BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI ĐỨC THỊNH KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI VỚI KỸ THUẬT THỰC HIỆN MIỆNG NỐI BÊN TRONG Ổ BỤNG Đ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu báo cáo loạt ca.
2.2.2 Thời gian – địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Tổng quát 1 BV Bình Dân
2.2.3 Kỹ thuật mổ [1] a Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải
Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng là một kỹ thuật phức tạp, bao gồm nhiều bước quan trọng như phẫu tích mạch máu, di động đại tràng và mạc treo đại tràng, cũng như thực hiện miệng nối.
Bó mạch hồi đại tràng
Vén mạc nối lớn và đại tràng ngang v phía đầu, bộc lộ tá tràng, đầu tuỵ và bó mạch hồi đại tràng
Mở phúc mạc dọc theo bờ dưới bó mạch hồi đại tràng và phẫu tích phía bó mạch mạc treo tràng trên để bộc lộ gốc bó mạch hồi đại tràng.
Phẫu tích và thắt bó mạch hồi đại tràng tận gốc cần chú ý đến hai biến thể giải phẫu quan trọng: động mạch hồi đại tràng có thể bắt chéo phía trước hoặc phía sau tĩnh mạch mạc treo tràng trên Đặc biệt, tá tràng D3 nằm ngay bên dưới bó mạch này, điều này cần được lưu ý trong quá trình phẫu thuật.
Bó mạch đại tràng phải
Sau khi thắt bó mạch hồi đại tràng, tiến hành phẫu tích dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên để bộc lộ gốc bó mạch đại tràng phải Cần thận trọng khi phẫu tích dọc theo bó mạch mạc treo tràng trên vì tĩnh mạch mạc treo tràng trên rất mỏng và dễ bị rách.
Bó mạch đại tràng giữ v tĩnh mạch đại tràng phải phụ
Mở phúc mạc sâu tại rễ mạc treo đại tràng ngang vùng đầu tuỵ để lộ các tĩnh mạch vùng đầu tuỵ Đồng thời, bộc lộ thân chung tĩnh mạch vị tràng và các nhánh, thực hiện thắt tĩnh mạch đại tràng phải phụ chủ động.
Di động đại tràng và mạc treo đại tràng
Phẫu tích từ trong ra
Sau khi thực hiện thắt bó mạch hồi đại tràng và bó mạch đại tràng phải, tiến hành phẫu tích vào khoang vô mạch, di chuyển về phía đầu đến gần gối trên tá tràng Mục tiêu là tách mạc treo đại tràng ra khỏi đầu tu, tá tràng và thành bụng sau.
Phẫu tích từ ngoài vào
Sau khi tiếp cận mặt phẳng Toldt và di động đại tràng xuống, cần duy trì mặt phẳng này cho đến khi di động một phần đại tràng ở góc gan.
Phẫu tích từ trên xuống
Cắt mạc chằng vị tràng vào hậu cung mạc nối và phẫu tích di động đại tràng ngang khỏi dạ dày Tiếp tục mở phúc mạc để thông với cửa sổ gối trên tá tràng, di động hoàn toàn đại tràng góc gan Cuối cùng, thực hiện miệng nối hồi đại tràng bên trong ổ bụng.
Hình 2.1: Dụng cụ khâu nối tự động
Hình 2.2: Chỉ phẫu thuật có gai
Các bước tiến hành thực hiện miệng nối bên trong ổ bụng
Sau khi sử dụng máy khâu nối tự động để cắt đoạn đại tràng có u và đoạn cuối hồi tràng, đoạn hồi tràng còn lại được kéo gần đến đại tràng ngang Cần kiểm tra mạc treo ruột non và đại tràng để đảm bảo không bị xoắn, đồng thời đặt thuận chi u nhu động ruột.
Sử dụng dao siêu âm để tạo lỗ mở nhỏ khoảng 1 cm trên bờ tự do của ruột non và đại tràng, cách đầu tận hồi tràng 2-3 cm, sau đó cắt đầu tận đại tràng ngang 8-10 cm Tiếp theo, đặt 2 ngành của máy khâu nối tự động vào lỗ mở đã tạo và bấm máy để thực hiện miệng nối.
Lỗ mở nhỏ cạnh miệng nối được đóng lại nội soi bằng chỉ V-loc 1 hoặc 2 lớp.
Đóng lại lỗ mạc treo nội soi bằng chỉ Vloc 1 lớp.
Hình 2.3: Hình thực tế trong mổ- Đặt stapler vào lòng hồi tràng và đại tràng ngang thực hiện nối hồi - đại tràng nội soi (bên – bên)
Hình 2.4: Đóng lại lỗ stapler bằng chỉ phẫu thuật có gai
2.2.4 Thu thập và xử lý số liệu
- Dụng cụ thu thập số liệu: hồ sơ bệnh án.
- Các biến số được ghi nhận: như trên.
Bước 1: Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không có trong tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu.
Bước 2: Mẫu nghiên cứu này được thu thập số liệu và xử lý số liệu qua 1 quy trình thống nhất.
Bước 3: Xử lý và đánh giá các kết quả thu thập được, hoàn chỉnh luận văn.
Số liệu được thu thập và xử lý theo chương trình SPSS 20.0
Tỉ lệ được tính cho các biến số định tính.
Trung bình và độ lệch chuẩn được tính cho các biến số định lượng
Y đức
Đây là nghiên cứu hồi cứu, không tiếp xúc bệnh nhân, không can thiệp trên bệnh nhân, số liệu thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án.
Nghiên cứu được tiến hành với sự tôn trọng và bảo mật thông tin của người tham gia Tất cả dữ liệu đều được mã hóa và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Nghiên cứu được thực hiện khi được phép của Hội đồng Y Đức Đại Học
Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Hội đồng duyệt đ cương của bộ mônNgoại Tổng Quát, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh việnBình Dân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Tổng quan: Trong thời gian từ 06/2019 đến 12/2020 nghiên cứu thu thập được tổng cộng 36 trường hợp.
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 60,69 ± 12.68 tuổi, nhỏ nhất là 27 tuổi, lớn nhất là 84 tuổi Có tổng cộng 22 bệnh nhân trên 60 tuổi, chiếm 61,11%.
Tỉ lệ các nhóm tuổi được trình bày trong biểu đồ 1.
Biểu đồ 3 1: Phân bố tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu
Trong số 36 bệnh nhân trong nghiên cứu, có 12 bệnh nhân nam (33.33%) và 24 bệnh nhõn nữ (66,67%) Tỉ số nam/nữ là ẵ
Bảng 3 1: Phân bố giới tính Giới tính bệnh nhân Số lƣợng (n) Tỉ lệ (%)
Biểu đồ 3 2: Phân bố giới tính trong nghiên cứu
Chỉ số BMI Số lƣợng (n) Tỉ lệ (%)
BMI trung bình là 21,49 ± 3,41 trong đó người có BMI thấp nhất với BMI là 15,4 và người có BMI cao nhất là 29,6.
3.1.4 Thang điểm dinh dưỡng theo NRS
Có 24 bệnh nhân 2 điểm (66,7%), 6 bệnh nhân 3 điểm(16,7%), 6 bệnh nhân 4 điểm(16,7%).
Số bệnh nhân suy dinh dưỡng (có điểm NRS >=3) là 12 bệnh nhân chiếm 33,3%
Biểu đồ 3 3: Phân bố điểm dinh dƣỡng NRS
Có 1 bệnh nhân (2,8%) được đánh giá ASA I, 32 bệnh nhân (88,9%) được đánh giá ASA II và 3 bệnh nhân (8,3%) được đánh giá ASA III
Bảng 3 2: Phân bố theo thang điểm ASA Đánh giá ASA Số lƣợng (n) Tỉ lệ (%)
Biểu đồ 3 4: Phân bố thang điểm ASA
3.1.6 Bệnh lý nội khoa đi kèm
Có 16 bệnh nhân có bệnh tim mạch (44,4%), 5 bệnh nhân có bệnh đái tháo đường (13,9%), 1 bệnh nhân có bệnh hô hấp mạn tính (2,8%), 4 bệnh nhân có rối loạn điện giải tại thời điểm nhập viện (11,1%).
Bảng 3 3: Tỷ lệ bệnh lý nội khoa đi kèm
Bệnh mắc phải Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Rối loạn nhịp tim 1 2,8% Đái tháo đường 5 13,9%
Trong số 36 bệnh nhân, có 6 bệnh nhân mắc u manh tràng (16,7%), 16 bệnh nhân bị u đại tràng lên (44,4%), 10 bệnh nhân có u đại tràng góc gan (27,8%) và 4 bệnh nhân bị u đại tràng ngang gần góc gan (11,1%).
Biểu đồ 3 5: Phân bố vị trí u
Kết quả của phẫu thuật
Thời gian mổ trung bình của phẫu thuật cắt đại tràng với kỹ thuật thực hiện miệng nối trong ổ bụng là 206,81 ± 46,78 phút.
Thời gian nhanh nhất 110 phút.
Thời gian lâu nhất 300 phút
Lượng máu mất trung bình phẫu thuật thì hai là 68.61 ± 27,89 ml.
Máu mất ít nhất là 20 ml.
Máu mất nhi u nhất là 100 ml
Không ghi nhận tai biến tổn thương tạng, tổn thương mạch máu lớn hay tử vong trong mổ.
3.2.4 Chuyển đổi phương pháp mổ
Trong tất cả các trường hợp thực hiện miệng nối trong ổ bụng của chúng tôi, không có trường hợp phải chuyển mổ mở
3.2.5 Phục hồi lưu thông ruột sau mổ
Thời gian trung tiện được sau mổ là từ 2 đến 3 ngày, trung bình 2,83 ± 0,97 ngày.
Có 2 ca nhiễm trùng vết mổ nông chiếm tỉ lệ 5,55 %, đi u trị bằng kháng sinh đường uống và rửa vết mổ, thay băng mỗi ngày.
Có 1 ca rò miệng nối, chiếm tỉ lệ 2,8 %, đi u trị nội thành công.
Không có ca nào liệt ruột, viêm phổi sau mổ.
Chi u dài vết mổ trung bình là 4,65 ± 1,21 cm.
Vế mổ dài nhất 8 cm, vết mổ ngắn nhất 3 cm
Hình 3.1: Vết mổ lấy bệnh phẩm 3.5 cm đường giữa
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8,06 ± 3,51 ngày
Ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 26 ngày
Trong 36 trường hợp có 32 trường hợp được PTNS cắt đại tràng phải(88,9%) và 4 trường hợp (11,1%) được PTNS cắt đại tràng phải mở rộng.
Biểu đồ 3 6: Phương pháp phẫu thuật 3.3 Kết quả ng thƣ học
3.3.1 Số hạch lympho nạo vét được
Số hạch nạo vét được trung bình là 19,16 ± 7,11.
Số hạch ít nhất là 12 hạch, số hạch nhi u nhất là 42 hạch.
Số trường hợp có hạch di căn là 17 ca.
Chi u dài bệnh phẩm trùng bình là 30,3 ± 6,15 cm Chi u dài bệnh phẩm ngắn nhất là 20 cm
Bệnh phẩm dài nhất là 45cm.
3.3.3 Diện cắt trên và diện cắt dưới
Tất cả các trường hợp đ u có diện cắt trên dưới không có tế bào ung thư (tỉ lệ 100%).
3.3.4 Độ xâm lấn khối u và giai đoạn bệnh
Có 3 trường hợp u T3 chiếm 8,3%, 25 trường hợp u T4a chiếm 69,4%, có 8 trường hợp u T4b chiếm 22,2%.
Bảng 3 4: Phân bố giai đoạn bệnh
Giai đoạn TNM Số lượng Tỉ lệ
Hình 3.2: Bệnh phẩm một trường hợp cắt đại tràng phải nội soi trong nghiên cứu
Kết quả ung thư học
Từ tháng 06/2019 đến tháng 12/2020, nghiên cứu đã thu thập được 36 trường hợp Các đặc điểm chung của bệnh nhân được tóm tắt trong bảng dưới đây với tỷ lệ phần trăm tương ứng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,69 ± 12,68 tuổi, với bệnh nhân trẻ nhất là 27 tuổi Có 14 bệnh nhân (38,88%) trong độ tuổi từ 30-60, trong khi 22 bệnh nhân (61,11%) từ 60 tuổi trở lên, nhóm tuổi này thường liên quan đến các bệnh lý nội khoa, ảnh hưởng đến điều trị và tiên lượng.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả từ các nghiên cứu trong nước, cụ thể là 61,5 ± 15,1 tuổi theo tác giả Dương Bá Lập và 56,7 ± 15,5 tuổi theo Nguyễn Văn Hải.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Từ tháng 06/2019 đến tháng 12/2020, nghiên cứu đã thu thập được 36 trường hợp Các đặc điểm chung của bệnh nhân được tóm tắt trong bảng dưới đây với tỷ lệ phần trăm tương ứng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,69 ± 12,68 tuổi, với bệnh nhân trẻ nhất là 27 tuổi Có 14 bệnh nhân (38,88%) trong độ tuổi từ 30-60, trong khi 22 bệnh nhân (61,11%) từ 60 tuổi trở lên, nhóm tuổi này thường liên quan đến các bệnh lý nội khoa, ảnh hưởng đến điều trị và tiên lượng.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trong nước, cụ thể là 61,5 ± 15,1 tuổi theo tác giả Dương Bá Lập và 56,7 ± 15,5 tuổi theo tác giả Nguyễn Văn Hải.
Tuổi trung bình phát hiện UTĐTT trên thế giới hiện tại theo thống kê của Globocan vẫn chiếm phần lớn ở những người trên 60 tuổi.[84]
Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) và SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 2004 – 2013), nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng tăng theo lứa tuổi, với tuổi trung bình chẩn đoán là 68 cho nam và 72 cho nữ Tuy nhiên, tỉ lệ ung thư đại trực tràng ở người trẻ tuổi đang gia tăng, đặc biệt trong nhóm từ 30 đến 40 tuổi tại các quốc gia có thu nhập cao, trong khi tỉ lệ này có xu hướng giảm ở những người trên 50 tuổi Tại Việt Nam, các báo cáo hiện tại cho thấy độ tuổi phát hiện ung thư đại trực tràng vẫn chủ yếu ở trên 50.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 36 bệnh nhân, có 12 bệnh nhân nam (33,33%) và 24 bệnh nhân nữ (66,67%), với tỉ số nam/nữ là 1:2 Kết quả này khác biệt so với các nghiên cứu khác trong nước, như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Vũ Quang tại Bệnh viện Bình Dân với tỉ lệ nam 67,9% và nữ 22,1%, hay nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định với tỉ lệ nam 55,9% và nữ 44,1% Đặc biệt, trong phẫu thuật cắt bỏ đại tràng phải, giới tính không phải là yếu tố nguy cơ cho các biến chứng nặng như xì miệng nối và chảy máu, và quá trình phẫu thuật giữa hai giới hầu như không có sự khác biệt.
Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, nam giới có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới khoảng 30% và tỉ lệ tử vong cũng cao hơn khoảng 40% Nguyên nhân của sự khác biệt này vẫn chưa được làm rõ, nhưng có thể liên quan đến sự phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ như thuốc lá và hóc môn giới tính Đồng thời, tỉ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng ở cả hai giới đã giảm trong vài thập kỷ qua.
Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới, theo các tác giả Kyu-won Jung, Gu X và Stewart.
4.1.3 Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index)
Chỉ số khối cơ thể trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 21,49 ± 3,41 Số lượng người có thể trạng gầy chiếm 19,4%, tương đương với số lượng người có thể trạng thừa cân.
Nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ giữa chỉ số BMI và tổng thời gian phẫu thuật khi thực hiện miệng nối bên trong cơ thể Tuy nhiên, ở bệnh nhân béo phì, miệng nối hồi đại tràng bên trong cơ thể cho thấy ưu thế hơn trong thao tác phẫu thuật so với miệng nối bên ngoài Sự dày của thành bụng và mạc treo đại tràng ngắn ở bệnh nhân béo phì làm cho thao tác khó khăn hơn khi thực hiện miệng nối bên ngoài, dẫn đến đường mổ dài hơn và khó khăn trong việc phục hồi lưu thông ruột Nghiên cứu của I Raftopoulos cũng khuyến nghị thực hiện miệng nối bên trong cơ thể cho bệnh nhân béo phì có chỉ định mổ cắt đại tràng.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) là yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt (UTĐTT), nhưng kết quả điều trị chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Thừa cân có thể làm phức tạp quá trình phẫu thuật, trong khi bệnh nhân gầy thường có tiên lượng điều trị kém hơn đáng kể.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bên cạnh việc đánh giá chỉ số BMI, tất cả bệnh nhân nhập viện đều được đánh giá nguy cơ dinh dưỡng thông qua thang điểm NRS (Nutrition Risk Score) Đối với những bệnh nhân có điểm NRS
Trong số 7 bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng, chiếm 19,44%, chúng tôi đã thực hiện bổ sung dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và tiến hành hội chẩn với chuyên khoa dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật trong thời gian nằm viện Đối với các trường hợp này, chúng tôi không thường quy trì hoãn phẫu thuật.
Chế độ dinh dưỡng không đầy đủ thường gặp ở bệnh nhân phẫu thuật điều trị bệnh lý ác tính đường tiêu hóa, với tỷ lệ lên đến 50% Dinh dưỡng kém gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng như tăng nguy cơ nhiễm trùng, chậm lành vết mổ, và mất dinh dưỡng qua phân Đặc biệt, bệnh nhân thiếu năng lượng từ đạm có nguy cơ cao hơn về việc chậm lành thương Do đó, những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng nên được trì hoãn phẫu thuật để bổ sung dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và tĩnh mạch.
Trong 36 bệnh nhân ở nghiên cứu của chúng tôi, có 3 bệnh nhân có bệnh nặng, dược đánh giá ASA III (chiếm 8,3%), đa phần là các bệnh nhân được đánh giá ASA II với 32 trường hợp, chiếm 88,9%.
Nghiên cứu toàn cầu chủ yếu tập trung vào bệnh nhân thuộc nhóm ASA II và ASA III Theo tác giả Shapiro năm 2015, trong số 91 bệnh nhân UTĐTP được phẫu thuật cắt đại tràng phải và thực hiện miệng nối bên trong ổ bụng, chỉ có 1 trường hợp thuộc nhóm ASA I, chiếm 1,1%.
ASA IV ( 3,3%) Nghiên cứu của tác giả Milone 2014[72] có số bệnh nhân ASA II cao hơn với 182 trong 286 trường hợp chiếm 63,6%, ASA III chỉ có
78 trường hợp chiếm 27,2%, ASA I có 25 trường hợp (8,7%) và 1 trường hợp ASA IV( 0,3%).
Kết quả phẫu thuật
Bảng 4.2: Thời gian phẫu thuật
Cam [2] Chúng tôi Thời gian
Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 206,81 ± 46,78 phút, tương đồng với nghiên cứu của Đào Văn Cam về kỹ thuật miệng nối bên trong ổ bụng cho đại tràng phải và trái, cũng như với nghiên cứu của Magistro, cho thấy tính nhất quán trong các phương pháp phẫu thuật này.
Nghiên cứu của Feroci và các cộng sự cho thấy không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa hai kỹ thuật thực hiện miệng nối bên trong và bên ngoài ổ bụng, điều này cho thấy phẫu thuật an toàn và khả thi Tương tự, nghiên cứu của Blumberg cũng chỉ ra rằng thời gian phẫu thuật không khác biệt giữa bệnh nhân gầy và béo phì, điều này mang lại lợi thế lớn vì việc thực hiện miệng nối bên ngoài cơ thể thường khó khăn và tốn thời gian đối với bệnh nhân béo phì.
Phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho ung thư đại tràng phải Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng các kỹ thuật cắt đại tràng phải nội soi thông thường, với điểm khác biệt ở bước cuối là thực hiện nối hồi – đại tràng ngang bên trong ổ bụng Mặc dù việc thực hiện miệng nối bên trong ổ bụng được đánh giá là khó hơn so với miệng nối bên ngoài, nhưng các phẫu thuật viên có kinh nghiệm đã nhanh chóng triển khai kỹ thuật này Kỹ thuật nối bên trong ổ bụng đã trở thành quy trình thường quy và được áp dụng cho tất cả bệnh nhân tại bệnh viện Bình Dân.
Hình 4.2: Đánh giá độ khó của mười hai quy trình phẫu thuật [47]
4.2.2 Lượng máu mất trung bình
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung bình là 68,61 ± 27,89ml Chỉ có 2 bệnh nhân thiếu máu mạn cần truyền máu trước mổ, và không có bệnh nhân nào cần truyền máu trong và sau mổ Không ghi nhận trường hợp chảy máu miệng nối trong và sau mổ, và việc khâu tăng cường miệng nối không được thực hiện thường xuyên So với các nghiên cứu trước đây, lượng máu mất ghi nhận thấp hơn so với tác giả Đào Văn Cam (81ml) và Vignali (90,2ml).
So sánh giữa miệng nối thực hiện bên trong và bên ngoài cơ thể cho thấy lượng máu mất không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Lượng máu mất trong phẫu thuật không chỉ phản ánh tính an toàn và khả thi của phương pháp trong ngắn hạn, mà còn ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phẫu thuật điều trị ung thư đường tiêu hóa Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng giúp giảm đáng kể lượng máu mất so với phẫu thuật mở.
Lượng máu mất trong nghiên cứu được xác định dựa vào ước lượng của phẫu thuật viên, nhu cầu truyền máu sau mổ và sự sụt giảm hemoglobin Chúng tôi áp dụng kỹ thuật phẫu tích từ trong ra, kẹp cắt các mạch máu chính trước, theo khoang vô mạch giữa mạc Told và cân Gerota, nhằm giảm thiểu lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật.
4.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật a) Xì miệng nối hồi – đại tràng ngang
Bảng 4.3: Tỉ lệ xì miệng nối hồi – đại tràng ngang với kỹ thuật thực hiện miệng nối bên trong cơ thể
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận một trường hợp xì miệng nối vào ngày thứ 5 hậu phẫu, với triệu chứng lâm sàng là chướng bụng và sốt cao 39.5 o C Bệnh nhân được theo dõi tích cực, với xét nghiệm bạch cầu 21k/uL và CRP 311,74mg/dL Chụp CT-scan có thuốc cản quang phát hiện ổ tụ dịch cạnh miệng nối Bệnh nhân được điều trị nội khoa tích cực bằng kháng sinh bậc ba, dinh dưỡng tĩnh mạch, và điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết Không cần phẫu thuật lại, bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 27 hậu phẫu, đây cũng là trường hợp nằm viện lâu nhất trong nghiên cứu.
Hậu quả nghiêm trọng nhất của xì miệng nối đại tràng là nhiễm trùng huyết và có thể dẫn đến tử vong Việc chẩn đoán và can thiệp chậm trễ khi xảy ra xì miệng nối ở mức độ nặng có thể trực tiếp gây ra cái chết cho bệnh nhân.
Vấn đề liệu miệng nối thực hiện bên trong cơ thể có làm giảm tỉ lệ biến chứng xì rò vẫn đang gây tranh cãi Nghiên cứu của Abrisqueta và Milone cho thấy tỉ lệ xì miệng nối ở nhóm thực hiện bên ngoài tương đương với các phẫu thuật tiêu chuẩn trước đây Tuy nhiên, một nghiên cứu phân tích tổng hợp trên 4450 bệnh nhân cho thấy miệng nối thực hiện bên trong cơ thể có tỉ lệ xì rò (1.3%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với miệng nối ngoài cơ thể (2.9%), với p = 0.003.
Việc theo dõi chặt chẽ để chẩn đoán xì miệng nối tiêu hóa sớm là rất quan trọng nhằm ngăn ngừa tình trạng bệnh nhân xấu đi Mặc dù có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp chẩn đoán vẫn chưa cao Các yếu tố như phẫu thuật cắt trước nối thấp có mở hồi tràng ra da cũng gây khó khăn trong việc chẩn đoán Cần nghi ngờ xì miệng nối đại tràng khi bệnh nhân có nhịp tim nhanh, nhịp thở tăng, sốt, bạch cầu và mức độ C-reactive protein (CRP) tăng Chẩn đoán xì miệng nối có thể xác định qua hình ảnh cho thấy chất cản quang bên ngoài lòng ống tiêu hóa hoặc tụ dịch cạnh miệng nối, với độ nhạy đạt 79,9% và độ đặc hiệu 95,4%.
Bảng 4.4: Tỉ lệ xì nhiễm trùng vết mổ
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hai trường hợp nhiễm trùng vết mổ, bao gồm một trường hợp rò tiêu hóa Tỷ lệ nhiễm trùng này tương đồng với các nghiên cứu đã được thực hiện trong nước và quốc tế.
So với miệng nối bên ngoài, miệng nối bên trong ổ bụng trong trường hợp nhiễm trùng vết mổ không có sự khác biệt Việc thực hiện miệng nối hồi – đại tràng nội soi không làm tăng khả năng “vấy bẩn” vùng mổ, điều này cho thấy phẫu thuật này an toàn và hiệu quả.
Nghiên cứu cho thấy việc chuẩn bị ruột trước khi thực hiện miệng nối đại tràng thường quy không làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, theo kết luận từ thử nghiệm lâm sàng của Pena-soria Nhiễm trùng vùng mổ được phân loại thành nhiễm trùng vết mổ nông, sâu và nhiễm trùng ổ bụng, với tỉ lệ xảy ra từ dưới 1% đến 30% trong các phẫu thuật đại trực tràng Mặc dù phẫu thuật đại trực tràng có nguy cơ cao về nhiễm trùng, phẫu thuật nội soi đã chứng minh khả năng giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ đáng kể Xu hướng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, như thực hiện miệng nối qua nội soi, không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, giúp phẫu thuật viên yên tâm hơn trong việc cải tiến kỹ thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung tiện lâu nhất ghi nhận là 5 ngày, và không có trường hợp nào được chẩn đoán liệt ruột sau phẫu thuật Theo hiểu biết của chúng tôi, các nghiên cứu hiện tại cũng không cung cấp bằng chứng cho thấy việc thực hiện miệng nối bên trong ổ bụng có tác dụng giảm thiểu liệt ruột hay tắc ruột do dính sau mổ cắt đại tràng phải trong điều trị ung thư đại trực tràng.
Kết quả ung thư học
Việc thực hiện miệng nối bên trong hoặc bên ngoài ổ bụng không làm ảnh hưởng đến chiều dài của bệnh phẩm Tuy nhiên, khi bệnh phẩm dài và mạc treo được lấy rộng rãi, cùng với thành bụng dày, thao tác thực hiện miệng nối nội soi sẽ trở nên thuận lợi hơn.