Đánh giá kết quả điều trị gãy xương sườn do chấn thương bằng phẫu thuật cố định xương sử dụng nẹp kim loại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---NGUYỄN VĂN HOẠCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG SƯỜN DO CHẤN THƯƠNG BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH XƯƠNG SỬ DỤNG NẸP KIM LOẠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN VĂN HOẠCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG SƯỜN DO CHẤN THƯƠNG BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH XƯƠNG SỬ DỤNG

NẸP KIM LOẠI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN VĂN HOẠCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG SƯỜN

DO CHẤN THƯƠNG BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH XƯƠNG

SỬ DỤNG NẸP KIM LOẠI

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực

Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS VŨ HỮU VĨNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào

Tác giả

Nguyễn Văn Hoạch

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các bảng, hình, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử chẩn đoán và điều trị 3

1.2 Giải phẫu 6

1.3 Giải phẫu – sinh lý hô hấp 15

1.4 Phân loại gãy xương sườn 16

1.5 Nguyên nhân 17

1.6 Sinh lý bệnh 18

1.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 19

1.8 Điều trị 22

1.9 Các phương tiện cố định xương sườn 26

1.10 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 31

1.11 Tình hình nghiên cứu trong nước 32

Chương 2 34

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3 Xác định các biến số 38

2.4 Thu thập, xử lý và phân tích số liệu 39

2.5 Vấn đề y đức 39

Chương 3 41

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng 43

3.3 Cận lâm sàng 46

3.4 Kết quả của phẫu thuật kết hợp xương sườn sử dụng nẹp kim loại 51

3.5 Vai trò của CT scan ngực cản quang có dựng hình xương sườn 63

Chương 4 BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 67

4.2 Đánh giá kết quả điều trị gãy xương sườn do chấn thương bằng phương pháp cố định xương sử dụng nẹp kim loại 71

4.3 Vai trò của CT scan ngực dựng hình xương sườn trong phẫu thuật cố định trong xương sườn gãy 75

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 80

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Chỉ định và tiêu chuẩn phẫu thuật của cố định xương sườn gãy 23

Bảng 1.2 So sánh bản cố định và bản thông thường 29

Bảng 3.1 Giới tính của nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Tiền căn của nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.3 Cơ chế chấn thương của nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.4 Chấn thương kèm theo của nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu 44

Bảng 3.6 Mức độ đau của bệnh nhân trước phẫu thuật 44

Bảng 3.7 Đặc điểm về khí máu động mạch của bệnh nhân trước phẫu thuật 45 Bảng 3.8 Xử trí lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.9 Tổn thương kèm theo ghi nhận trên các cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3.10 Số lượng xương sườn gãy của nhóm nghiên cứu trên X quang ngực thẳng 47

Bảng 3.11 Tổn thương kèm theo trong lồng ngực trên X quang ngực 47

Bảng 3.12 Số lượng xương sườn gãy của nhóm nghiên cứu trên CT scan 48

Bảng 3.13 Tổn thương kèm theo trong lồng ngực của nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.14 Đặc trưng gãy xương sườn của nhóm nghiên cứu trên CT scan ngực 50

Bảng 3.15 Tư thế phẫu thuật của nhóm nghiên cứu 51

Bảng 3.16 Số bên cố định xương sườn 51

Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật 52

Bảng 3.18 Lượng máu mất trong phẫu thuật 53

Bảng 3.19 Số nẹp xương sườn sử dụng 55

Bảng 3.20 Số vít sử dụng 55

Bảng 3.21 Số xương sườn được cố định 55

Bảng 3.22 Số nẹp xương sườn trên bệnh nhân 56

Bảng 3.23 Thời gian dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật 57

Bảng 3.24 Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật 58

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 58

Bảng 3.26 Mức độ sử dụng thuốc giảm đau trước và sau phẫu thuật 59

Bảng 3.27 Mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật 60

Bảng 3.28 Đặc điểm di lệch của xương sườn lựa chọn cố định trước phẫu thuật 61

Bảng 3.29 Tình trạng biến dạng thành ngực trước và sau phẫu thuật 61

Bảng 3.30 Số vị trí di lệch trên xương sườn trước và sau phẫu thuật 62

Bảng 3.31 Biến chứng sau phẫu thuật 63

Bảng 3.32 Đặc trưng xương sườn gãy giữa X quang ngực thẳng và CT scan ngực 63

Bảng 3.33 Tổn thương kèm theo trong lồng ngực 64

Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình phẫu thuật cố định xương sườn theo từng tác giả 67

Bảng 4.2 Bảng giới tính của các bệnh nhân được phẫu thuật 68

Bảng 4.3 Cơ chế chấn thương của các tác giả 69

Bảng 4.4 Số lượng xương sườn gãy và số lượng xương sườn được cố định

theo các tác giả 70

Bảng 4.5 Thời gian phẫu thuật theo từng tác giả 70

Bảng 4.6 Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật theo các tác giả 71

Bảng 4.7 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật của các tác giả 75

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Khung xương ngực 7

Hình 1.2 Xương sườn 8

Hình 1.3 Xương sườn 1 9

Hình 1.4 Xương sườn 2 9

Hình 1.5 Xương sườn 12 10

Hình 1.6 Xương ức nhìn phía trước và phía bên 10

Hình 1.7 X quang ngực thẳng 20

Hình 1.8 CT scan ngực bệnh nhân gãy xương sườn 21

Hình 1.9 CT scan ngực (A) thoát vị phổi và (B) gãy xương sườn 25

Hình 1.10 Cố định trong bằng Kirschner 26

Hình 1.11 Cắt vỏ xương trong cố định trong bằng Kirschner 27

Hình 1.12 Bản Judet 27

Hình 1.13 Implant tự hấp thu 28

Hình 2.1 Nẹp vít titan cho xương sườn 37

Hình 3.1 X quang bệnh nhân trước phẫu thuật (a) và sau phẫu thuật (b) 62

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.2 Vị trí xương sườn di lệch nhiều ghi nhận trên CT scan ngực 48

Biểu đồ 3.3 Vị trí cung sườn di lệch trên nhiều trên Ct scan ngực 49

Biểu đồ 3.4 Vị trí xương sườn được lựa chọn phẫu thuật 53

Biểu đồ 3.5 Vị trí cung sườn lựa chọn trong phẫu thuật 54

Biểu đồ 3.6 Tình trạng dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật 56

Biểu đồ 3.7 Tình trạng nằm hồi sức của bệnh nhân sau phẫu thuật 57

Biểu đồ 3.8 Đồ thị liên quan giữa số vị trí di lệch nhiều và số nẹp cố định xương sườn 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, năm 2013, khoảng 973 triệu người bị chấn thương vàtrong số đó khoảng 4,8 triệu người đã tử vong [7] Chấn thương ngực kín làmột chấn thương thường gặp và được ghi nhận khoảng 10 – 15% tại các trungtâm chấn thương thế giới [62], [99] Trong đó số trường hợp nhập viện sauchấn thương ngực kín gãy một hoặc nhiều xương xấp xỉ 10% [17] Gãy xươngsườn có thể là dấu hiệu gợi ý chấn thương nghiêm trọng Tỉ lệ tử vong càngcao nếu gãy càng nhiều xương sườn [99] Theo Flagel và cộng sự [41] đối vớinhóm bệnh nhân gãy trên 4 xương sườn thì tỉ lệ tử vong là 10% và tỉ lệ lên tới34% đối với nhóm bệnh nhân gãy từ 8 xương sườn trở lên

Vì vậy, vấn đề điều trị đối với gãy xương sườn cần phải được xem xétmột cách cẩn thận Trước đây, gãy xương sườn chủ yếu được điều trị bằng nộikhoa bao gồm kiểm soát đau cũng như hỗ trợ oxy và thông khí đầy đủ, vớithông khí áp lực dương khi cần thiết Tuy nhiên, điều trị nội khoa có thể dẫnđến biến chứng của thở máy kéo dài như viêm phổi, mủ màng phổi và đaumạn tính từ xương sườn không lành [66],[ 83],[ 85] Trên những bệnh nhânmảng sườn di động, được điều trị nội khoa, thì tiến triển đến viêm phổi trong27%-70% trường hợp và có tỉ lệ tử vong từ 25%-51% [105] Thương tật kéodài được báo cáo trong hơn 1/3 trong tổng số bệnh nhân [24],[ 67],[ 78],[ 83]

Song song với điều trị nội khoa, điều trị cố định xương sườn cũng được

đề cập Gần đây, lợi ích của phẫu thuật cố định xương sườn đã được báo cáotrong nhiều nhóm [12],[ 48],[ 69],[ 88],[ 93] Những báo cáo này đưa ra rằngphẫu thuật cố định xương giảm thời gian thở nội khí quản, giảm thời gian nằmhồi sức, giảm nguy cơ viêm phổi, cải thiện chức năng hô hấp, phục hồi sự liêntục của thành ngực và cho phép bệnh nhân quay trở lại làm việc sớm hơn

Tại Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Việt Đức phẫu thuật cấpcứu chấn thương ngực chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung và 7,1% cấp cứungoại chấn thương [5] Các trường hợp gãy xương sườn do chấn thương ngựctại nước ta chủ yếu điều trị bằng nội khoa, trừ các trường hợp tổn thương kèmtheo trong lồng ngực cần phải giải quyết như tình trạng tràn khí màng phổi,tràn dịch màng phổi hay các trường hợp mảng sườn di động cần phải điều trịcan thiệp thêm bên cạnh điều trị nội khoa Việc can thiệp đối với mảng sườn

di động thường là thở máy, hoặc cố định ngoài bằng kỹ thuật khâu treo cốđịnh kéo liên tục [6]

Tại khoa Ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật điều trịxương sườn gãy do chấn thương sử dụng nẹp kim loại được tiến hành từ tháng12/ 2015, những kết quả bước đầu đã được ghi nhận Tuy nhiên, ở nước ta,việc điều trị xương sườn gãy do chấn thương bằng phẫu thuật cố định xương

sử dụng nẹp kim loại vẫn chưa được báo cáo rộng rãi

Chính vì vậy, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “ Vậy kết quả điều trịgãy xương sườn do chấn thương bằng phẫu thuật cố định xương sử dụng nẹpkim loại là như thế nào?” Để trả lời cho câu hỏi này, tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài đánh giá kết quả điều trị gãy xương sườn do chấn thương bằng phươngpháp cố định xương sử dụng nẹp kim loại

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả sớm điều trị gãy xương sườn do chấn thương bằng

phẫu thuật cố định xương sử dụng nẹp kim loại

2 Đánh giá vai trò của CT scan ngực dựng hình khung sườn trong phẫu

thuật cố định xương sử dụng nẹp kim loại

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.2 Điều trị

Có thể được chia thành hai nhóm chính: hỗ trợ bên trong và hỗ trợ bênngoài Nhóm hỗ trợ bên ngoài thì được chia thành: bảo tồn, qua da và điều trịxâm lấn

1.1.2.1 Hỗ trợ bên trong

Năm 1954, Avery và cộng sự [8] là người đầu tiên sử dụng thông khí

cơ học liên tục trong điều trị chấn thương ngực

Năm 1967, Garzon [10] đã mở khí quản phối hợp với thông khí cơ họcliên tục

1.1.2.2 Hỗ trợ bên ngoài

Không phẫu thuật

Năm 1941, Bery và cộng sự đã báo cáo phương pháp hỗ trợ bên ngoàibằng cách băng ngực với băng dính [9],[ 11]

Ý tưởng cơ bản là hệ thống kéo sẽ dẫn đến sự nở ra của nhu mô phổi,

do đó sẽ tạo ra dung tích sống lớn hơn với ít kháng lực đường thở hơn, giảmnguy cơ xẹp phổi, viêm phổi và suy hô hấp

Năm 1926, Jones đã điều trị thành công bằng cách sử dụng hỗ trợ dưới

da bên ngoài ở trẻ em bằng dụng cụ kéo đặt vào kìm gắp đạn [56]

Năm 1946, Jaslow đã sử dụng móc treo quần áo, gài vào xương ức, sau

đó nối với một vật nặng, tạo nên một hệ thống treo [53]

Năm 1951, Heroy đã dùng ốc đặt vào xương ức và sau đó kéo liên tụctrên bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler [49]

Năm 1948, Williams [71] đã sử dụng kẹp khăn hoặc kìm

Năm 1946, Gardner [30] sử dụng dây kim loại đi xung quanh xươngsườn

Năm 1965, Constantinescu thiết kế móc sắc 900 có thể mở ra khi đượcđặt đúng vị trí vào ngực, tạo thành hình chữ T Sau đó, kéo liên tục bằng cáchđặt vào bản ở ngoài [87]

Phẫu thuật

- Hệ thống kéo xâm lấn

Năm 1967, Dor và cộng sự [39] đã cố định xương sườn gãy bằngKirschner

Beltrami (1978) và Guernelli (1979) mô tả kỹ thuật điều trị mảng sườn

di động bằng cách đặt dưới mảng sườn di động 2 dây Kirschner dài sau mởngực [25],[ 46]

Năm 1991, Landreneau và cộng sự [68] điều trị mảng sườn di động vớithanh giằng kim loại Thanh giằng được gài vào trong khi mở ngực và đượcgiữ đúng chỗ bằng thiết bị nối bên ngoài

Năm 2001, Glavas [43] mô tả kỹ thuật điều trị mảng sườn di động vớimảnh ghép xương xi măng Xương sườn được gắn vào mảnh ghép bằng cáchkhâu hoặc dây buộc

- Nắn xương hở và cố định bên trong

Năm 1949, Klassen mô tả thiết bị nội tủy và năm 1956 đối với Cruther

và Nolen [35],[ 63]

Năm 1961, Sillar báo cáo đầu tiên về sử dụng bản để làm ổn định lồngngực [110]

Năm 1975, Paris [88] mô tả kỹ thuật sử dụng bản tự làm Ông ta cũng

mô tả kỹ thuật kết hợp xương xâm lấn tối thiểu bằng bản

Năm 1981, Labitzke [65] công bố một bài báo mô tả việc sử dụng bảnDritterlrhor mà cuối cùng vỡ sau 12 giờ Điều này, thúc đẩy anh ta thiết kế vàphát triển một bản với cơ chế cầm nắm sau này được anh ta sử dụng, hay còngọi là bản Labitzke

Bản Judet (1975) hay Sanchez (1982) cũng tương tự như bản Labitzk[90],[ 96] Họ đều sử dụng nguyên lý cầm nắm vào xương mềm của xươngsườn với móc mỏng thay vì dùng ốc

Năm 2008, Sales và cộng sự đã báo cáo thiết kế bảng mới sử dụng cả

ốc và chức năng cầm nắm [95]

Năm 2007, Vodicka [109] công bố bản thảo mô tả 40 bệnh nhân anh tađiều trị trong 10 năm với bản Medin Bản này giống như bản Judet, khi màxương sườn được giữ với móc Phẫu thuật viên có thể thêm ốc vào thông quabản để cố định tốt hơn

Năm 2008, hệ thống Stratos được giới thiệu Nó được dùng để điều trịgãy xương sườn và dị dạng thành ngực Năm 2009, Ivancic [55] mô tả kỹthuật dựa vào việc sử dụng dây buộc K nhưng được gia cố thêm với tổngcộng 8 dây cerclage để tạo nên sự ổn định nhiều hơn Hệ thống gần đây nhấtđược giới thiệu bởi Syntheslà hệ thống cố định xương sườn Matrix

Hình 1.1 Khung xương ngực (Nguồn:Atlas of Human Anatomy, Sixth

Edition, 2014 - Frank H Netter, M.DNetter)

1.2.1 Xương sườn

1.2.1.1 Đặc điểm chung của các xương sườn

Mỗi xương sườn có một đầu, một cổ và một thân [4]

Đầu sườn: có một diện khớp gồm hai mặt chếch ngăn cách nhau bởi

một mào gọi là mào đầu sườn Diện này tiếp khớp với hố sườn ở mặt bên thânhai đốt sống kề nhau

Cổ sườn: là phần thắt lại nối từ đầu sườn tới củ sườn Bờ trên cổ xù xì

gọi là mào cổ sườn để cho dây chằng sườn ngang trên bám

A

B

Hình 1.2 Xương sườn A Mặt trước B.Mặt sau (Nguồn: Grays

Anatomy For Students, 3rd edition)

Thân sườn: dài, dẹt và rất cong Phần nối giữa đoạn sau và đoạn bên

như gập lại tạo thành góc sườn Từ chỗ góc này thân xương sườn như bị vặnlàm cho các mặt của thân xương ở phía sau hướng theo 2 mặt phẳng nằmngang và ở phía trước hướng theo hai mặt phẳng chếch.Mặt ngoài xươngsườn thì nhẵn và có cơ bám, còn mặt trong thì lõm và dọc theo phía bở dưới

có một rãnh gọi là rãnh sườn, trong có mạch gian sườn sau và nhánh trướccủa thần kinh gian sườn

1.2.1.2 Đặc điểm riêng của một vài xương sườn đặc biệt

Xương sườn I

Rộng nhất và ngắn nhất, không bị xoắn vặn và có hai mặt trên và dưới

Ở mặt trên có hai rãnh: rãnh trước gọi là rãnh tĩnh mạch dưới đòm và rãnh sau

gọi là rãnh động mạch dưới đòn Giữa 2 rãnh là củ cơ bậc thang trước Ở phíasau rãnh động mạch dưới đòn là chỗ bám của cơ bậc thang giữa và cơ răngtrước Mặt dưới không có rãnh sườn

Hình 1.3 Xương sườn 1 (Nguồn Gray's Anatomy - The Anatomical

Basis of Clinical Practice 41 edition)

Xương sườn II

Hình 1.4 Xương sườn 2 (Nguồn Gray's Anatomy - The Anatomical

Basis of Clinical Practice 41 edition)

Có hai mặt chếch trên ngoài và dưới trong Ở phần giữa mặt trên ngoài

có lồi củ cơ răng trước để cho cơ cùng tên bám vào

Xương sườn XI và XII

Hình 1.5 Xương sườn 12 (Nguồn Gray's Anatomy - The Anatomical

Basis of Clinical Practice 41 edition)

Đầu sườn chỉ có một mặt khớp Không có cổ sườn, củ sườn và gócsườn Xương sườn thứ mười hai có độ dài rất thay đổi

1.2.1.3 Sụn sườn

Sụn sườn tiếp nối với thân sườn ở phía trước để khớp với xương ức Cóhai mặt trước và sau Bảy sụn trên thì bám trực tiếp vào xương ức, còn ba sụnsườn VIII, IX, X thì bám vào xương ức gián tiếp qua sụn sườn VII Haixương sườn XI và XII không có sụn mà lơ lửng nên còn được gọi là xươngsườn cụt Các sụn sườn bám vào xương ức ở các khuyết sườn Sụn sườn Ibám vào xương ức ở cán ức Sụn sườn II ở chỗ nối giữa cán và thân ức Sụnsườn VII ở chỗ nối giữa thân và mỏm mũi kiếm

1.2.2 Xương ức

Hình 1.6 Xương ức nhìn phía trước và phía bên (Nguồn: Gray's

Anatomy - The Anatomical Basis of Clinical Practice 41 edition)

Xương ức là một xương dẹt nằm ở thành trước của lồng ngực và gồm

ba phần: cán ức, thân ức và mỏm mũi kiếm Cán ức và thân ức hợp nhauthành góc ức lồi ra phía trước Xương ức có hai mặt: trước và sau, hai bờ bên

và hai đầu: đầu trên hay đáy và đầu dưới hay đỉnh Mặt trước hơi cong lồi ratrước, có những mào ngang là vết tích của chỗ nối hai đốt ức với nhau Mặtsau nhẵn và cong lõm ra sau Bờ bên có bảy khuyết sườn để khớp với bảy sụnsườn Nền có khuyết tĩnh mạch cảnh ở giữa và khuyết đòn ở hai hên để khớpvới đầu ức của xương đòn Đỉnh mỏng và nhọn như một mũi kiếm nên gọi làmỏm mũi kiếm Đôi khi có thủng một lỗ gọi là lỗ mũi kiếm Thường được cấutạo bằng sụn

1.2.3 Cơ thành ngực

Các cơ ở thành ngực được sắp xếp thành 3 lớp Ở ngực, lớp ngoài là cơgian sườn ngoài, lớp giữa là cơ gian sườn trong, lớp trong là cơ gian sườntrong cùng, cơ dưới sườn, cơ ngang ngực và cơ nâng sườn

Các cơ gian sườn ngoài

Nguyên ủy, đường đi: từ bờ dưới của 11 xương sườn trên, các sợi cơchạy dọc xuống dưới và ra trước Bám tận: Bờ trên của các xương sườn ngaydưới Trong mỗi khoảng gian sườn, cơ gian sườn ngoài đi từ củ xương sườn ởphía sau tới gần khớp sụn – sườn ở phía trước, từ đây, các cơ được nối tiếpbởi màng gian sườn ngoài.Thần kinh vận động: là các thần kinh gian sườntương ứng Động tác: Nâng các xương sườn, do đó có tác dụng hít vào

Các cơ gian sườn trong

Nguyên ủy, đường đi: từ bờ dưới của các xương sườn, sụn sườn và đáycác rãnh sườn, các sợi cơ chạy dọc xuống dưới và ra sau Bám tận: bờ trêncủa xương sườn kế cận phía dưới Cơ gian sườn trong trải từ đầu ức của

khoảng gian sườn ở phía trước tới góc xương sườn ở phía sau, từ đây cơ đượctiếp nối bởi màng gian sườn trong Thần kinh vận động: là các thần kinh giansườn tương ứng Động tác: 4-5 cơ gian sườn phía trên có tác dụng hít vào(nâng sườn), các cơ gian sườn dưới có tác dụng thở ra (hạ sườn)

Cơ gian sườn trong cùng

Cơ này được xem như là một phần của cơ gian sườn trong, ngăn cácvới cơ gian sườn trong bởi bó mạch thần kinh gian sườn Cơ ít phát triển và

có thể không có ở các khoảng gian sườn trên Nguyên ủy, đường đi: cơ xuất

phát ở rãnh sườn của các xương sườn trên, các thớ đi song song với các thớ

của cơ gian sườn trong Bám tận: ở bờ trên xương sườn dưới Thần kinh vận động: là các thần kinh gian sườn Động tác: chưa rõ.

Các cơ dưới sườn

Số cơ thay đổi Thường phát triển ở phần dưới ngực Nguyên ủy: từ bờdưới các xương sườn Bám tận: bờ trên của xương sườn thứ hai hoặc thứ baphía dưới Thần kinh vận động: là các thần kinh gian sườn Động tác: trợ giúpcho động tác hít vào (nâng sườn)

Cơ ngang ngực

Nguyên ủy: ½ dưới mặt sau xương ức và mỏm mũi kiếm Bám tận: mặtsau các sụn sườn từ sụn sườn thứ hai (hoặc thứ ba) tới sụn sườn thứ sáu Thầnkinh vận động: là các thần kinh gian sườn Động tác: chưa rõ

Cơ nâng sườn

Cơ này thật ra thuộc nhóm cơ lưng, nhưng về chức năng thì tương tựnhư các cơ gian sườn Nguyên ủy: từ mỏm ngang các đốt sống ngực từ ngựcVII tới ngực XI Bám tận: vào mặt ngoài các xương kế cận phía dưới, ở phần

giữa củ sườn và góc sườn Thần kinh vận động: là nhánh sau của các thầnkinh gai sống từ cổ VIII đến ngực XI Động tác: cơ này được xem như cùnglớp với cơ gian sườn ngoài và có tác dụng nâng xương sườn lúc hít vào

1.2.4 Các cơ ở lưng

Các cơ ở lưng gồm các cơ thành sau ngực và thắt lưng được xếp thành

2 lớp: lớp nông và lớp sâu Các cơ lớp sâu gồm các cơ ở cạnh cột sống thườngliên tiếp nhau tạo nên những dải cơ trải dài từ xương chẩm đến xương cùng

Các cơ nông được xếp thành ba lớp từ nông đến sâu như sau: lớp thứnhất là cơ thang, cơ lưng rộng; lớp thứ hai là cơ nâng vai và cơ trám; lớp thứ

ba là cơ răng sau trên và dưới

Cơ thang

Là một cơ rộng, hình tam giác, dẹt và mỏng Nguyên ủy, đường đi:xuất phát ở đường gáy trên, ụ chẩm ngoài, mỏm gai các đốt sống từ cổ I đếnngực XII và dây chằng gian gai ở đoạn này, các thớ cơ đi ra ngoài và khépdần vào phần giữa Bám tận: ở 1/3 ngoài bờ sau xương đòn, bờ trong và mặttrên mỏm cùng vai, mép trên bờ sau gai vai Thần kinh vận động: gồm thầnkinh phụ và một nhánh của đám rối thần kinh cổ (C3) Động tác: xoay xươngvai vào gần cột sống, nâng và khép xương vai

Cơ lưng rộng

Là một cơ rộng, dẹt, phủ gần hết phần dưới lưng Nguyên ủy, đường đi:

bám nhiều nơi, gồm, mỏm gai các đốt sống từ ngực VI đến xương cùng vàdây chằng gian gai ở suốt đoạn này, cơ bám vào dây bởi một tấm gân dẹt; 1/3sau mào chậu; bốn xương sườn cuối cùng Nối tiếp với bản gân nguyên ủy,các thớ cơ đi chếch lên trên và ra ngoài, vặn dần từ sau ra trước tới xương

cánh tay Bám tận: rãnh gian củ xương cánh tay Thần kinh vận động: là thần

kinh ngực-lưng thuộc đám rối thần kinh cánh tay Động tác: duỗi, khép và

xoay trong xương cánh tay

Cơ nâng vai

Nguyên ủy: mỏm ngang các đốt sống từ cổ I đến cố IV Bám tận: bờtrong xương vai Thần kinh vận động: thần kinh lưng vai Động tác: nâng vàxoay xương vai, nghiêng cổ (khi xương vai cố định)

Cơ trám

Nguyên ủy: mỏm gai các đốt sống từ cổ VII đến ngực V, dây chằnggian gai ở đoạn này và dây chằng gáy Bám tận: các thớ đi xuống dưới và rangoài Có một bó ở phía trên tách riêng ra gọi là cơ trám bé, phần còn lại là cơtrám to Các thớ cơ bám tận ở bờ trong xương vai (phía dưới gai vai) Thầnkinh vận động: thần kinh lưng vai Động tác: nâng và kéo xương vai vàotrong

Cơ răng sau trên

Nguyên ủy: dây chằng gáy, mỏm gai các đốt sống từ cổ VI đến ngực II

và dây chằng gian gai ở đoạn này Bám tận: mặt ngoài bốn xương sườn trên.Thần kinh vận động: bốn thần kinh gian sườn trên Động tác: nâng các xươngsườn lúc hít vào

Cơ răng sau dưới

Nguyên ủy: mỏm gai các đốt sống từ ngực XI đến thắt lưng III và dâychằng gian gai tương ứng Bám tận: mặt ngoài bốn xương sườn cuối Thầnkinh vận động: bốn thần kinh gian sườn cuối Động tác: hạ các xương sườn

1.2.5 Một số cơ khác

Cơ ngực lớn

Nguyên ủy: có ba phần, phần đòn bám vào 2/3 trong bờ trước xươngđòn; phần ức sườn bám vào xương ức, sụn sườn 1 đến 6 và xương sườn 5 đến6; phần bụng bám vào bao cơ thẳng bụng Bám tận: vào mép ngoài rãnh gian

củ theo hình chữ U Thần kinh: các nhánh cơ ngực của đám rối cánh tay, cácnhánh này tạo nên một quai thần kinh gọi là quai ngực vòng phía trước độngmạch nách Động tác: khép cánh tay, xoay trong cánh tay; nếu tỳ vào xươngcánh tay thì nâng lồng ngực và toàn thân lên

Cơ răng trước

Bám vào mặt ngoài của mười xương sườn đầu tiên và tới bám tận vào

bờ sống xương vai Động tác: giữ xương vai áp vào lồng ngực; nếu tỳ vàolồng ngực, kéo xương vai ra ngoài và ra trước; nếu tỳ vào xương vai, kéoxương sườn lên và là cơ hít vào

1.3 Giải phẫu – sinh lý hô hấp

Hoạt động hít vào – thở ra chủ yếu dựa bốn yếu tố sau: hoạt động của

cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, nguyên lýkhông khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp

Ở thì hít vào, lồng ngực chủ động giãn ra kéo theo nhu mô phổi nở, làmgiãn và làm giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh

áp với áp suất khí quyển Lồng ngực thường giãn ra theo ba chiều:

- Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồngngực Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm; nhưng nếu hít vào gắngsức thì nó có thể thay đổi tới 7-8cm

- Chiều ngang và chiều trước – sau: sự co cơ của thành ngực làm cácxương sườn từ tư thế chếch xuống chuyển sang tư thế nằm ngang dẫn đếntăng thể tích trước – sau và ngang của lồng ngực Cơ liên sườn là cơ quantrọng nhất tham gia vào cơ chế này Khi hít vào gắng sức thì có thêm một sốcác cơ khác tham gia vào, như cơ ức đòn chũm, cơ ngực lớn

Ở thì thở ra, đây là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nên lồngngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi, và sức đối lại của cáctạng trong ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nânglên cao Việc làm giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng ápsuất so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài Như vậy, chúng ta cóthể thấy được việc đảm bảo áp lực âm trong khoang màng phổi và sự toàn vẹncủa thành ngực đóng vai trò rất quan trọng trong hoạt động sinh lý của sự thở

1.4 Phân loại gãy xương sườn

Gãy xương sườn thường được chia thành gãy xương sườn đơn giản vàgãy xương sườn phức tạp (theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ).Gãy xương sườn được gọi là đơn giản khi xương sườn gãy đơn lẻ và không có

di lệch Gãy xương sườn phức tạp khi gãy nhiều xương sườn và có thể có dilệch Trong gãy xương sườn phức tạp, có một tình trạng nghiêm trọng gọi là

“mảng sườn di động” Mảng sườn di động được định nghĩa khi có gãy 4xương sườn liên tục trở lên ở 1 bên ngực, với mỗi xương gãy từ 2 đoạn trở lên

Gãy xương sườn chấn thương có thể do hồi sức tim phổi trong 13% đến97% bệnh nhân Tuy nhiên, tỉ lệ mắc mới của gãy xương sườn ở trẻ em saukhi hồi sức tim phổi là nhỏ hơn 2% [51].

82% gãy xương ở trẻ em có thể là kết quả trực tiếp của tổn thươngkhông do tai nạn Trong tất cả các gãy xương ở trẻ em bị bạo hành, gãy xươngsườn chiếm tỉ lệ cao nhất [29],[ 61]

Di căn từ ung thư phổi, tuyến tiền liệt, vú và gan cũng có thể liên quanvới xương sườn, chiếm tỉ lệ 12.6% tổn thương di căn Ngoài ra, có nhiềubướu xương nguyên phát biểu hiện bằng gãy xương bệnh lý, bao gồmosteochondroma, enchondroma, plasmacytoma, chondrosarcoma, vàosteosarcoma , khoảng 37% tổn thương là ác tính [22],[ 111]

Gãy xương do “stress” có thể xảy ra bởi vì ho dữ dội và hoạt động thểthao gắng sức Điều này phổ biến trong vận động viên chơi golf, vận độngviên bóng chày hoặc vận động viên chèo thuyền [40] Gãy xương sườn do

“stress” xảy ra trong 2% đến 12% vận động viên chèo thuyền [101]

Khi tuổi tăng lên, bệnh nhân dễ bị gãy xương do mật độ khoảng xươngcủa bệnh nhân giảm đi, khoảng 27% gãy xương loại này xảy ra ở xương sườn[98]

1.6 Sinh lý bệnh [82]

Xương sườn gãy có thể làm tổn thương thông khí bởi nhiều cơ chếkhác nhau Đau từ xương sườn gãy có thể gây ra giảm khả năng hô hấp, kếtquả của tình trạng này là xẹp phổi và viêm phổi

Gãy nhiều xương sườn kề nhau (ví dụ trong trường hợp mảng sườn diđộng) gây cản trở sự vận động bình thường của cơ hoành và cơ sườn sống, cóthể dẫn đến hô hấp không đủ

Mảnh vỡ của xương sườn gãy cũng có thể gây ra tình trạng tràn khímàng phổi hay tràn máu màng phổi

Trong trường hợp mảng sườn di động, có sự chuyển động đảo ngượccủa mảng sườn di động, những chuyển động bất thường này dẫn đến nhữngrối loạn sinh lý nặng: [2]

- Hô hấp đảo ngược: khi bệnh nhân hít vào, mảng sườn di động lún vàotrong lồng ngực, phần không khí từ bên phổi bị tổn thương tràn qua phổi lành,trung thất cũng bị đẩy qua bên lành; khi bệnh nhân thở ra, mảng sườn di động

bị đẩy quá khỏi giới hạn bình thường làm cho phần ngực bên đó phình ra,không khí từ bên phổi lành tràn qua phổi có mảng sườn di động, trung thất bịđẩy sang bên đó Diện tích mảng sườn di động không quyết định tình trạngnặng của hô hấp đảo ngược Khi có hô hấp đảo ngược mà khí đạo khôngthông thoáng, có ứ đọng đờm dãi; hoặc phế quản bị co thắt dễ buộc bệnh nhânluôn phải gắng sức thở, gây nên một sự chênh lệch đáng kể về áp lực tronglồng ngực Sự chênh lệch áp lực ấy làm cho biên độ di động của mảng sườn diđộng cũng tăng thêm Vì khối không khí hai bên phổi bệnh nhân cứ lẩn quẩnqua – lại sau mỗi nhịp thở, khiến cho không khí trong các phế nang ít đượcthay đổi, dẫn đến tình trạng thiếu oxy; bệnh nhân càng phải gắng sức thởmạnh hơn, các cơ hô hấp phải tăng cường hoạt động làm cho biên độ chuyển

động của mảng sườn di động càng lớn Đó là cái vòng lẩn quẫn dẫn đến tìnhtrạng suy hô hấp nặng dần lên, nếu bệnh nhân không được xử trí đúng cách vàkịp thời

- Lắc lư trung thất: bình thường áp lực ở khoang màng phổi hai bên cân

bằng nên trung thất đứng yên tương đối Khi có mảng sườn di động, lồngngực có những tổn thương bất thường gây nên hiện tượng hô hấp đảo ngược,

áp lực khoang màng phổi hai bên không còn bân bằng nhau Sự chênh áp lựcnày làm trung thất vừa bị “hút” về một bên vừa bị “đẩy” sang bên đối diện;khiến nó không còn đứng yên nữa Chuyển động lắc lư trung thất này làm chocác cuống mạch máu lớn bị vặn đi vặn lại gây nên tình trạng choáng nặng.Nếu các tĩnh mạch chủ bất ngờ bị xoắn hẳn lại, máu không còn về tim, có thểlàm cho bệnh nhân tử vong đột ngột

1.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Dấu hiệu thiếu oxy

Hô hấp đảo ngược: khi hít vào hoặc thở ra là một dấu hiệu của mảngsườn di động

1.7.2 Cận lâm sàng

1.7.2.1 X quang ngực thẳng

Phối hợp với khám lâm sàng, X quang ngực thẳng tiêu chuẩn thường làcận lâm sàng đầu tiên để phát hiện gãy xương sườn Mặc dù độ nhạy của Xquang ngực thấp, có thể bỏ sót 50% gãy xương sườn [23] Xem xét lại 271

bệnh nhân hiện diện tại khoa cấp cứu tại một bệnh viện sau chấn thương nhẹ,cho thấy rằng không có sự khác biệt trong điều trị ( sử dụng giảm đau …)giữa bệnh nhân gãy hoặc không gãy xương sườn được chẩn đoán dựa vàokhám lâm sàng hoặc X quang [36] Trong một nghiên cứu 522 bệnh nhânchấn thương ngực kín và gãy xương sườn ( được chẩn đoán dựa vào lâm sànghoặc hình ảnh X quang), 93% bệnh nhân gãy xương sườn cuối cùng hồi phụclại hoạt động hàng ngày mà không có khiếm khuyết đáng kể nào [23] Xquang ngực có thể phát hiện ra biến chứng như là tràn khí màng phổi, trànmáu màng phổi, mảng sườn di động hoặc dập phổi [19],[ 23] Vai trò của Xquang ngực thẳng còn để định danh xương sườn gãy, vị trí xương gãy, sốlượng xương sườn gãy để từ đó đánh giá và theo dõi diễn tiến của tổn thươngbên trong [3]

Hình 1.7 X quang ngực thẳng (Nguồn: Johns Hopkins Textbook of

Cardiothoracic Surgery 2nd edition)

1.7.2.2 CT scan ngực

CT scan ngực nhạy hơn X quang ngực thẳng trong phát hiện gãy xươngsườn [72], mặc dù nó thường được sử dụng để đánh giá tổn thương phối hợptrong chấn thương nghiêm trọng

Hình 1.8 CT scan ngực bệnh nhân gãy xương sườn [17]

CT scan ngực cản quang có dựng hình 3D khung sườn có thể hữu íchtrong việc xác định chính xác xương sườn gãy và mức độ di lệch để hỗ trợ lên

kế hoạch phẫu thuật [42],[ 79],[ 94]

1.7.2.3 Siêu âm tại giường

Siêu âm tại giường có thể cho chẩn đoán chính xác không cần phải tiếpxúc tia X [102] Siêu âm thuận lợi trong chẩn đoán gãy xương ở trẻ em Mộtvài nghiên cứu sơ bộ đã đưa ra giả thuyết là siêu âm có thể nhạy hơn X quangngực thẳng trong chẩn đoán gãy xương sườn khi bác sĩ thành thạo sử dụng kỹthuật này [45],[ 52],[ 58],[ 91]

1.7.2.4 Chụp X quang mạch máu

Trong những trường hợp gãy xương sườn số 1 và số 2 thường liên quanđến tổn thương mạch máu, vì vậy cần xem xét chụp X quang mạch khi bệnhnhân có triệu chứng thần kinh mạch máu kèm theo [17]

1.8 Điều trị

1.8.1 Điều trị nội khoa

Kiểm soát đau: là cơ sở trong điều trị gãy xương sườn để giảm đauthành ngực và xẹp phế nang để làm sạch chất bài tiết trong phổi Trên nhữngbệnh nhân gãy xương sườn mà không có tổn thương các cơ quan khác kèmtheo, có thể được điều trị ngoại trú với thuốc giảm đau đường uống, bắt đầubằng NSAIDs nếu không có chống chỉ định và tăng dần đến nacrotics nếukhông giảm đau Miếng dán lidocaine để giảm đau cho bệnh nhân cũng đãtừng được sử dụng, tuy nhiên không có nghiên cứu nào đưa ra được hiệu quảcủa nó hơn giả dược [54] Trong một bài báo về điều trị đau cấp tính ở bệnhnhân gãy nhiều xương sườn không khuyến cáo bất kỳ phương pháp cụ thểnào điều trị đau đối với tất cả bệnh nhân, nhưng khuyến cáo điều trị cá thểhóa dựa vào tuổi, mức độ đau, và quy mô của vết thương [59]

Thông khí cơ học: Thông khí cơ học có thể cần thiết đối với nhữngbệnh nhân không ổn định Gãy xương sườn đơn giản hầu như không cầnthông khí cơ học nếu không có những tổn thương cơ quan khác đi kèm, như làdập phổi [50] Đối với bệnh nhân mảng sườn di động, thông khí cơ học chỉcần thiết nếu bệnh nhân sốc, chấn thương đầu, cần thiết phẫu thuật ngay lậptức, rối loạn chức năng hô hấp nghiêm trọng, hoặc tình trạng hô hấp suy giảm[50]

Vật lý trị liệu hô hấp: oxy suy giảm có thể vì suy giảm khả năng thôngkhí gắng sức sau đau ngực hoặc là do tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổihoặc dập phổi Xương sườn gãy làm suy giảm thông khí dẫn đến xẹp phổi,

1.8.3 Điều trị ngoại khoa bằng phẫu

thuật cố định xương sườn 1.8.3.1 Chỉ định phẫu thuật

Theo Nirula và cộng sự [85], họ đã nêu ra những chỉ định có thể phẫu thuật vàtiêu chuẩn bao gồm đối với gãy xương sườn

Bảng 1.1: Chỉ định và tiêu chuẩn phẫu thuật của cố định xương sườn gãy

1 Mảng sườn di độngBao gồm các tiêu chuẩn

a Cai máy thở thất bại

b Hô hấp đảo nghịch thấy được trong thời gian cai máy

c Không có dập phổi

d Không tổn thương não

2 Đau không giảm khi dùng thuốcBao gồm các tiêu chuẩn

a.Đau nhiều, xương sườn gãy di động khi vận động

b Không giảm đau khi dùng các thuốc nacrotics hoặc gây tê ngoàimàng cứng

c Ổ gãy di động làm tăng mức độ đau

d Ít tổn thương khác đi kèm (AIS ≤ 2)

3 Biến dạng thành ngực/khuyết thành ngực

Bao gồm các tiêu chuẩn

a Chấn thương ngực đè ép gây tình trạng “sập” các cấu trúc thành ngực

d Bệnh nhân có khả năng sống sót do các chấn thương khác phối hợp

4 Xương sườn gãy không lành gây triệu chứngBao gồm các tiêu chuẩn:

a CT scan có hình ảnh xương sườn không lành (>2 tháng sau chấnthương)

b Bệnh nhân có triệu chứng của xương không lành (cảm giác lục cục,đau khi chuyển động)

5 Mở ngực cho các chỉ định khác

Mảng sườn di động: Hai thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây chỉ ra rằng

những bệnh nhân mảng sườn di động được lựa chọn có thể có lợi ích từ nắnxương hở và cố định trong cả kết quả ngắn hạn và dài hạn [44],[ 105]

Biến dạng thành ngực hoặc khuyết thành ngực: Biến dạng/ khiếm

khuyết thành ngực xuất hiện do nhiều loại chấn thương và được phân độ theo

di lệch của các xương sườn gãy nhìn thấy được trên thành ngực có hay không

có tình trạng mất cơ thành ngực kèm theo Định nghĩa biến dạng thành ngực

còn chưa thống nhất tuy nhiên đa phần các tác giả đều đồng ý biến dạng thànhngực xuất hiện khi nhìn thấy được trên lâm sàng Ngoài xương sườn bị gãykèm theo mất cơ thành ngực, phục hồi thành ngực bao gồm cố định xươngsườn gãy và phục hồi cơ thành ngực, tái tạo lại hình dạng thành ngực và làmtăng thể tích phổi Nếu không tái tạo thành ngực có thể dẫn đến tình trạngthoát vị phổi [34] Thoát vị phổi được định nghĩa là sự nhô ra của nhu môphổi bao bởi màng phổi tạng và màng phổi thành, vượt quá phạm vi củakhoang ngực thông qua một chỗ hở bất thường ở thành ngực

Hình 1.9 CT scan ngực (A) thoát vị phổi và (B) gãy xương sườn [16].

Đau cấp tính và không kiểm soát được: Phần lớn xương sườn gãy sẽ

tự lành mà không có biến chứng hay đau mạn tính Nhiều nghiên cứu chorằng khi cố định xương sườn gãy sẽ làm bệnh nhân giảm đau khi cử động, khi

ho và hít thở [31],[ 34], tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu tiềncứu nào để chứng minh cho giả thuyết này Nếu đau được làm giảm nhẹ bởi

cố định trong xương sườn sớm, bệnh nhân có thể làm việc trở lại và làmnhững hoạt động thường ngày của họ sớm hơn [64]

Xương sườn gãy không lành gây triệu chứng: Sau gãy xương sườn

được điều trị nội khoa, có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân xuất hiện xương sườn

không liền tạo thành “khớp giả” sau vài tháng hay vài năm[84],[ 100],[77],đầu xương sườn gãy được bọc bởi các mô và hình thành bao xơ bọc quanhđầu xương sườn gãy khiến cho hai đầu xương gãy không liền được với nhau.Bệnh nhân có các triệu chứng cảm giác “lục cục” chỗ xương gãy khi hít thởsâu hay khi xoay sang một bên Phẫu thuật cố định lại hai đầu xương gãy chokết quả khả quan

Mở ngực cho các chỉ định khác: Bệnh nhân mở ngực do các chỉ định

khác như là tràn khí màng phổi, rách phổi, tràn máu kéo dài hoặc rách cơhoành có thể cố định xương sườn cùng lúc Bệnh nhân được chỉ định mởngực có cắt xương sườn hay cắt bỏ một đoạn xương sườn được phục hồi và

cố định xương sườn sau mổ khi phục hồi thành ngực

1.9 Các phương tiện cố định xương sườn [82]

Gồm 3 cơ chế: cố định bằng ốc, cố định nội tủy, cố định nắm chặt

1.9.1 Cố định nội tủy

Cố định nội tủy đối với gãy xương sườn với Kirschner wire đã đượcthực hiện thành công từ 50 năm trước [27]

Hình 1.10 Cố định trong bằng Kirschner

Dây Kirschner dùng như thanh nẹp để giữ xương gãy hoặc mảng sườn

di động trong tư thế giải phẫu và ngăn ngừa sự chuyển động nghịch thường sovới cố định cứng nhắc

Nhược điểm: Sự xoay kém, có thể dẫn đến cắt xuyên qua vỏ xương,đặc biệt trong những trường hợp loãng xương [14]

Hình 1.11 Cắt vỏ xương trong cố định trong bằng Kirschner.

Sai vị trí, hoặc lạc chỗ có thể gây ra khó chịu, thất bại trong việc cố

định xương hoặc làm tổn hại đối với bệnh nhân [12],[ 18],[ 108] Chính vì

vậy, cố định xương sườn bằng dây Kirschner được báo cáo vào năm 2012[81] và năm 2014 [112] và Albrecht và cộng sự báo cáo bỏ sử dụng dâyKirschner bởi vì nguy cơ lạc chỗ của nó và xu hướng cắt vỏ xương, mặc dù sự

dễ dàng sử dụng và khả năng cố định của nó

Rehbein (1972) đã thiết kế lại để cái thiện khả năng xoay của nó Tuynhiên, không có bằng chứng rõ ràng về việc đặt nó vào qua vị trí gãy xươngthông qua ống nội tủy

1.9.2 Bản Judet (cố định nắm chặt)

Kỹ thuật đơn giản, không cần phải khoan xương sườn Nhược điểm:

Khả năng chịu lực và bám dính không bằng tấm kim loại, có thể bị bung rasau mổ khi cử động mạnh

Hình 1.12 Bản Judet.

1.9.3 Implant tự hấp thu

Implant tự hấp thu được sử dụng dưới 2 dạng là Plate hoặc Mesh để cố

định xương sườn gãy Ưu điểm: Không cần phẫu thuật lần 2 để lấy ra; không

cản quang và khả năng đàn hồi cao, sẽ ngăn ngừa nguy cơ hiện tương loãng

xương và chậm lành vết thương Nhược điểm: Đắt tiền.

Hình 1.13 Implant tự hấp thu.

Ngoài ra, hiện nay, có nhiều hệ thống phối hợp giữa các cơ chế lại vớinhau Hệ thống MatrixRIB thì có sự phối hợp giữa cố định bằng ốc và cố địnhnội tủy Hệ thống bản RibLoc chữ U thì phối hợp giữa cố định nắm chặt và cốđịnh bằng ốc

1.9.4 Bản kim loại (cố định bằng ốc)

Đây là lựa chọn tiêu chuẩn cho phẫu thuật cố định xương sườn Miếng

cố định có các lỗ khoan bắt ốc 3,5mm và 2,7mm; có khả năng chịu lực chocác hoạt động trung bình Miếng cố định xương sườn được đặt ngay trênmàng ngoài xương và cố định vào xương sườn bằng ốc

Bản thông thường -Quen thuộc với phẫu

thuật viên

-Mềm dẻo và có thểuốn

-Giá thấp

-Chỗ bám kém trong xươngmềm

-Thiếu bản xương sườn uốnsẵn

-Thiếu cái chặn khoan để ngănngừa đâm vào phổi

-Đắt tiền

Bảng 1.2 So sánh bản cố định và bản thông thường [82].

1.9.4.1 Chỉ định phẫu thuật

Theo tác giả Vũ Hữu Vĩnh và cộng sự, phẫu thuật nẹp xương sườn gãy

do chấn thương bao gồm các chỉ định sau:

a/ Gãy tự 3 xương sườn trở lên, ở các vị trí bất kỳ, có di lệch chồng hoặc dilệch ngang 1 thân xương và kèm theo một trong các yếu tố sau:

- Gãy trên hàng loạt 6 xương sườn trở lên, liên tiếp.

- Có 2 vị trí gãy trên 1 xương sườn hoặc có mảnh rời.

- Có biến dạng khung sườn làm giảm thể tích khung sườn.

- Có máu đông màng phổi đã phẫu thuật nội soi bóc rửa dẫn lưu tiêu chuẩn

mà vẫn tái phát

- Đau nhiều ổ gãy (có thể áp dụng cho chỉ gãy 2 xương sườn)

b/ Có mảng sườn di động

c/ Khớp giả xương sườn

d/ Có thoát vị phổi qua ổ gãy

1.9.4.2 Đường mổ [106]

Mở ngực sau bên: tiếp cận xương sườn gãy ở phía sau, phía sau bên

và phía bên; với mở rộng đường ngang và đường chếch của bờ đường rạch da

để tiếp cận về phía trước Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng bên, với tay đượcđặt ổn định trên đồ kê tay

Mở ngực banh cơ: Mở ngực banh cơ để cắt phổi đã được đưa ra trong

nhiều nghiên cứu, tuy nhiên vẫn không có ưu điểm gì nhiều khi so sánh với

mổ ngực cắt cơ truyền thống [13],[ 21],[ 47],[ 86] .Sự khác biệt này vẫnkhông được xác định rõ trong điều trị cố định trong xương sườn Đường mổ

này tiếp cận xương sườn gãy ở phía sau, bên, phía trước Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng bên Đường rạch da xuống đến cơ thang và cơ lưng rộng, với vạt

da được nâng lên khỏi lớp cơ sâu để quan sát rõ lớp cơ bên trong

Mở ngực vùng nách: Tiếp cận xương sườn gãy phía trước bên Tư thế

bệnh nhân nằm nghiêng bên/ nghiêng 450 Đường rạch da, rạch dọc khoảng1,5cm từ phía bên đến giới hạn bên của xương bả vai, xuống dưới trên chỗcần cố định 1-2 xương sườn Đường mổ này giúp phẫu thuật viên tiếp xúc khárộng đối với ngực phía trước bên và trực tiếp quan sát thần kinh ngực dài