Vùng hạ đặt nằm ở vùng 0, phẫu thuật chuyển vị các nhánh động mạch trên quai vào động mạch chủ ngực đoạn lên.. Để có được vùng hạ đặt ống ghép thích hợp trong một số trường hợp canthiệp
TỔNG QUAN
Giải phẫu
Động mạch chủ ngực là thân động mạch chính của hệ tuần hoàn xuất phát từ tâm thất trái, chạy lên trên ngang mức đốt sống ngực số 4 thì vòng sang trái rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sống ngực, qua cơ hoành xuống ổ bụng đổi tên thành động mạch chủ bụng Động mạch chủ ngực đƣợc chia làm ba đoạn: động mạch chủ ngực đoạn lên, quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực đoạn xuống Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh cũng nhƣ bệnh lý đặc trƣng khác nhau [2]. Động mạch chủ ngực đoạn lên là đoạn đầu tiên của động mạch chủ, chạy từ tâm thất trái chạy lên trên sang phải, đến ngang mức góc xương ức tương ứng đốt sống ngực 4 Động mạch chủ ngực đoạn lên nằm trong trung thất giữa và đƣợc màng ngoài tim bao bọc cùng với thân động mạch phổi Phần đầu động mạch chủ ngực đoạn lên nằm trước tiểu nhĩ trái, phình ra tạo thành xoang động mạch chủ, liên quan với các van bán nguyệt và thân động mạch phổi. Phần cuối động mạch chủ ngực đoạn lên nằm trước động mạch phổi và phế quản chính phải Động mạch chủ ngực đoạn lên có hai nhánh bên là động mạch vành phải và động mạch vành trái Ở người Việt Nam, động mạch chủ ngực đoạn lên có đường kính trung bình là 27 mm [2].
Quai động mạch chủ nối tiếp với động mạch chủ ngực đoạn lên, quai động mạch chủ chạy cong sang trái và hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản chính trái Quai động mạch chủ nằm ở trung thất trên,ngang mức đốt sống ngực số 4, phía trước có dây thần kinh hoành trái, thần kinh lang thang trái và các nhánh tim của thần kinh lang thang trái Phía sau quai động mạch chủ là khí quản và thực quản, phía dưới liên quan với chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, dây chằng động mạch, phế quản chính trái và thần kinh quặt ngược thanh quản trái, phía trên là các nhánh bên và trước các nhánh bên này là tĩnh mạch tay đầu trái Ở người Việt Nam, quai động mạch chủ có đường kính trung bình là 24 mm [2] Quai động mạch chủ cho ba nhánh bên lớn là động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Động mạch thân cánh tay đầu: là động mạch đầu tiên phân nhánh từ quai động mạch chủ, động mạch đi lên trên, sang phải rồi chia thành động mạch cảnh chung phải và động mạch dưới đòn phải Động mạch cảnh chung trái: là nhánh tiếp theo phân nhánh từ quai động mạch chủ, động mạch đi lên trên, sang trái rồi chia thành 2 động mạch cảnh trong bên trái và động mạch cảnh ngoài bên trái. Động mạch dưới đòn trái: là nhánh lớn thứ 3 phân nhánh từ quai động mạch chủ, động mạch cấp máu chủ yếu cho tay trái. Động mạch chủ ngực xuống là đoạn tiếp nối từ quai động mạch chủ, đường kính nhỏ hơn hai đoạn đầu Ngay từ sau động mạch dưới đòn trái, động mạch chủ ngực đoạn xuống chạy hướng xuống đến lỗ động mạch chủ của cơ hoành ngang mức đốt sống ngực 12 Động mạch chủ ngực đoạn xuống chạy trong trung thất sau, lúc đầu nằm sát bên trái thân các đốt sống ngực, dần dần động mạch chạy ngay trước cột sống Sau khi chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành, động mạch đổi tên thành động mạch chủ bụng Động mạch chủ ngực đoạn xuống liên quan phía trước với cuống phổi trái và thực quản, phía sau với cột sống ngực, bên phải liên quan với ống ngực và tĩnh mạch đơn, bên trái liên quan với tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ Các nhánh bên của động mạch chủ ngực đoạn xuống thường nhỏ bao gồm các nhánh tạng cấp máu cho màng ngoài tim, màng phổi, phế quản, thực quản và cơ hoành Ngoài ra,động mạch chủ ngực đoạn xuống thường cho 9 cặp động mạch gian sườn sau xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ ngực đi vào 9 khoảng gian sườn cuối. Ở người Việt Nam, đường kính trung bình động mạch chủ ngực đoạn xuống là
Hình 1 Giải phẫu động mạch chủ ngực
Nguồn: Atlas giải phẫu người – Nhà xuất bản y học [1]
Trong các nhánh động mạch gian sườn cấp máu cho tủy sống, có một động mạch rất quan trọng là động mạch Adamkewicz Động mạch này xuất phát từ đốt sống ngực số 9 đến số 12, cấp máu cho phần lớn tủy thắt lƣng phía trước và thường nằm bên trái Khi phẫu thuật hoặc can thiệp đặt ống ghép nội mạch, động mạch liên sườn cấp máu cho động mạch Adamkewicz có thể bị che phủ, gây thiếu máu cho phần tủy trước Phần tủy trước chi phối vận động nên biểu hiện lâm sàng là yếu hoặc liệt hai chi dưới Vì có một trí rất quan trọng nên các nhà phẫu thuật và can thiệp khuyến cáo nên bảo tồn động mạchAdamkewicz để tránh biến chứng liệt tủy sau mổ Một số tác giả đề nghị chụp cộng hưởng từ dựng hình mạch máu để xác định rõ vị trí của động mạch Adamkewicz trước mổ [44].
Nguồn: Atlas giải phẫu người – Nhà xuất bản y học [1]
Mô học
Hình 3 Mô học thành động mạch
Cũng nhƣ thành của các động mạch khác trong cơ thể, thành động mạch chủ ngực cũng đƣợc chia thành 3 lớp [26] Từ ngoài vào trong lần lƣợt là: Lớp áo ngoài chứa mô liên kết.
Lớp áo giữa chứa các sợi collagen, elastin và cơ trơn mạch máu.
Lớp trong đƣợc cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào nội mô.
Dịch tễ học
Dự án gánh nặng bệnh tật toàn cầu 2010 đã báo cáo rằng tỷ lệ tử vong chung trên do phình động mạch chủ và bóc tách động mạch chủ tăng từ 2,49/100000 lên 2,78/100000 tính từ 1990 đến 2010 [54],[53] Tỷ lệ này tăng dần theo tuổi và cao hơn ở nam giới. Đối với phình động mạch chủ ngực, tỷ lệ ước tính khoảng 6/100000 người – năm Trong một phân tích tổng hợp về tỷ lệ mắc và độ phổ biến của phình động mạch trong 22 nghiên cứu dựa trên dân số, Melo và cộng sự nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh chung là 5,3/100000 người – năm và tỷ lệ hiện mắc là 0,16% [32]. Mặc dù kết quả nghiên cứu từ khám nghiệm tử thi rất khác nhau, tỷ lệ phổ biến của phình động mạch chủ dao động 3 – 4% ở những người trên 65 tuổi
[34] Phình động mạch chủ phổ biến ở nam giới hơn phụ nữ và thường gặp ở những người bị bệnh phổi tắc nghẽn hơn những người không bị bệnh phổi
[34] Tử vong do vỡ túi phình là một trong 15 nguyên nhân tử vong hàng đầu Ngoài ra, tỷ lệ phổ biến chung của phình động mạch chủ đã tăng lên đáng kể trong 30 năm qua Điều này một phần là do sự gia tăng chẩn đoán dựa trên việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và không tử vong cũng tăng lên, cho thấy tỷ lệ này đã tăng thực sự. Đối với bóc tách động mạch chủ ngực, khó ƣớc tính chính xác đƣợc tỷ lệ mắc trong cộng đồng, hầu hết các nghiên cứu đƣợc dựa trên khám nghiệm tử thi và số liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên khác Bóc tách động mạch chủ có tỷ lệ 1 – 3% trong các cuộc khám nghiệm tử thi [16] Tỷ lệ mắc bóc tách động mạch chủ được ước tính là 5 – 30 trường hợp trên 1 triệu người mỗi năm. Khoảng 2000 trường hợp mới được báo cáo mỗi năm ở Hoa Kỳ Và chiếm tỷ lệ 1/10000 bệnh nhân nhập viện Bóc tách động mạch chủ phổ biến ở người da đen hơn người da trắng và ít hơn ở người châu Á Phổ biến hơn ở nam hơn so với nữ, tỷ lệ 2 – 3 nam/1 nữ Khoảng 75% bóc tách động mạch chủ xảy ra trong độ tuổi 40 – 70, cao nhất nằm trong khoảng 50 – 65 tuổi [16] Bệnh nhân mắc các bệnh lý di truyền và mô liên kết thường xuất hiện sớm hơn.
Sinh lý bệnh
Tăng huyết áp là một yếu tố quan trọng trong bệnh lý động mạch chủ đặc biệt là bóc tách động mạch chủ Trong số những bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ, 70% có tăng huyết áp [49] Tăng huyết áp hoặc huyết áp không ổn định có thể làm lan truyền quá trình bóc tách Tăng huyết áp gây tổn thương thành động mạch, góp phần hình thành túi phình và làm tăng tốc độ phát triển của các túi phình đã có Thành động mạch chủ chịu áp suất cao và dao động, làm cho động mạch chủ đặc biệt dễ bị chấn thương hơn.
Càng lớn tuổi, những thay đổi trong cấu trúc dẫn đến thoái hóa và phá vỡ collagen, elastin và cơ trơn, kèm theo đó là sự gia tăng chất nền ƣa bazơ Ngoài ra, hoạt động và số lƣợng của các enzym đƣợc tăng lên, dẫn đến sự phân hủy của các protein cấu trúc này Đều này biểu hiện rõ nhất ở động mạch chủ của người lớn tuổi, có thể giải thích được tần suất mắc bệnh cao ở nhóm người này,đặc biệt là phình động mạch chủ Lớp giữa của động mạch chịu trách nhiệm chính về độ bền chắc và độ đàn hồi Nhiều protein cấu trúc tạo nên lớp giữa bình thường của động mạch chủ Trong số này collagen và elastin là quan trọng nhất Hàm lƣợng elastin giảm dần từ động mạch chủ đoạn lên đến động mạch chủ bụng Động mạch chủ đoạn dưới thượng thận có số lượng sợi elastin và collagen tương đối ít có thể là nguyên nhân làm tăng tần suất phình động mạch ở đoạn này.
Các nhà nghiên cứu đồng ý rằng di truyền cũng đóng vai trò trong việc hình thành bệnh lý động mạch chủ động mạch chủ [46] Trong số những người có quan hệ cấp một của bệnh nhân bị phình động mạch chủ, 15% có phình động mạch chủ Điều này đặc biệt đúng ở những người có quan hệ cấp một của bệnh nhân nữ mắc phình động mạch chủ Rối loạn di truyền của mô liên kết cũng góp góp phần hình thành phình động mạch chủ Hội chứng Marfan là một bệnh mô liên kết đặc trưng bởi các bất thường về xương, van tim và mắt Những người mắc bệnh này có nguy cơ bị mắc túi phình cao hơn, đặc biệt là ở động mạch chủ ngực Hội chứng Ehlers-Danlos loại IV dẫn đến sự thiếu hụt trong việc sản xuất collagen loại III và những người mắc bệnh này có thể phát triển phình động mạch ở bất kỳ phần nào của động mạch chủ [46].
Xơ vữa động mạch cũng đóng một vai trò quan trọng Các nguyên nhân mắc phải khác bao gồm nhiễm trùng, viêm động mạch, sau phẫu thuật can thiệp tim mạch và chấn thương Viêm mạch do bệnh u hạt hiếm gặp, nhưng nó có thể dẫn đến hình thành động mạch chủ và đôi khi là phình động mạch phổi Viêm mạch do giang mai có thể gây ra sự phá hủy các lớp giữa của động mạch chủ, sau đó là sự hình thành của túi phình Mang thai cũng có thể là một yếu tố nguy cơ của bóc tách động mạch chủ, đặc biệt ở những bệnh nhân có bất thường bẩm sinh đi kèm như hội chứng Marfan Ước tính có khoảng 50% các trường hợp bóc tách động mạch chủ xảy ra ở phụ nữ dưới 40 tuổi có liên quan đến thai kỳ Hầu hết các trường hợp xảy ra trong tam cá nguyệt thứ ba hoặc sau sinh [46].
Vào cuối năm 2018, FDA đã đƣa ra cảnh báo rằng việc sử dụngFluoroquinolon có thể làm tăng nguy cơ mắc phình và bóc tách động mạch chủ Khuyến cáo rằng tránh kê đơn thuốc kháng sinh này cho những bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao mắc bệnh lý động mạch chủ như những người mắc bệnh xơ vữa động mạch, tăng huyết áp hoặc một số bệnh tình trạng di truyền, cũng như người cao tuổi [48].
Bệnh học
1.5.1 Phình động mạch chủ ngực
Phình động mạch chủ ngực là tình trạng dãn thường xuyên và khu trú làm cho động mạch chủ ngực trở nên yếu và phình ra Có nhiều phương pháp định nghĩa phình động mạch chủ ngực nhƣng định nghĩa đƣợc sử dụng rộng rãi hiện nay là định nghĩa theo Johnston và Rutherford [12], khi đường kính động mạch chủ ngực lớn hơn gấp 1,5 lần đường kính động mạch chủ ngực bình thường. Phình động mạch chủ ngực có nhiều nguyên nhân, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là xơ vữa động mạch chiếm hơn 90% các trường hợp.
Người ta nhận thấy rằng ở sang thương xơ vữa gây ra túi phình, lớp trung mạc bị thoái hoá và phá huỷ, các sợi đàn hồi biến mất, có sự gia tăng men collagenase và elastinase làm phá huỷ collagen, elastine góp phần tạo nên sự khởi phát của phình động mạch chủ ngực, điều này khiến cho thành động mạch chủ ngực không còn mềm mại nữa Với áp lực thành mạch tăng, động mạch chủ ngực dần dần sẽ bị dãn, hình thành túi phình và dẫn tới vỡ động mạch Về mặt sinh lý, tốc độ thoái hoá lớp trung mạc tăng theo tuổi nhƣng có thể sẽ nhanh hơn bình thường nếu có tăng huyết áp đi kèm Hiện nay với sự phát triển của kỹ thuật sinh học phân tử, yếu tố di truyền liên quan tới việc thoái hóa thành động mạch chủ đƣợc biết đến nhiều hơn nhƣ gen ACTA2, MYH11,
TGFBR, SMAD3… trong đó đột biến gen ACTA2 gây biến đổi cấu trúc sợi alpha – actin đƣợc biết đến nhiều nhất [12].
Ngoài nguyên nhân do xơ vữa động mạch, phình động mạch chủ ngực có thể có các nguyên nhân khác ít gặp hơn nhƣ: nhiễm trùng, viêm động mạch, bệnh lý mô liên kết di truyền, chấn thương…
Nhiễm trùng: Phình động mạch chủ ngực liên quan tới yếu tố nhiễm trùng có nguyên nhân từ viêm mủ màng phổi, hạch lympho hay nguồn vi trùng từ ngay các mảng xơ vữa Các vi khuẩn đƣợc cho là nguyên nhân nhƣ Salmonella, Haemophilus influenza, Staphylococcus, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum Phình động mạch chủ ngực liên quan tới yếu tố nhiễm trùng thường có dạng túi và nguy cơ vỡ cao [57].
Bệnh lý mô liên kết di truyền: nhƣ hội chứng Marfan do đột biến protein fibrillin-1 mã hoá bởi gen FBN1, hội chứng Loyes – Dietz, Ehler – Danlos, Turner,…[25].
Chấn thương: Phình động mạch chủ ngực do chấn thương thường xảy ra sau một cơ chế chấn thương giảm tốc độ đột ngột, vị trí hay gặp nhất là ngay sau động mạch dưới đòn trái và hầu hết có dạng túi [21].
Phân loại phình động mạch chủ ngực
- Phình giả và phình thật: phình thật có thành túi phình bao gồm cả 3 lớp của thành động mạch, phình giả có thành túi phình chỉ có lớp ngoại mạc hoặc chỉ là các mô bao xung quanh động mạch.
- Hình thái túi phình: phình dạng thoi gặp trong hầu hết các trường hợp, do tình trạng dãn ra cả 3 lớp của 1 đoạn động mạch chủ Phình dạng túi do tình trạng yếu đi 1 điểm của thành động mạch tạo ra túi phình không đồng tâm Phình dạng túi đa số do chấn thương hoặc nhiễm trùng, nguy cơ vỡ cao hơn phình dạng thoi Vì vậy một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phình dạng túi vỡ phải can thiệp cấp cứu có xu hướng nhiều hơn phình dạng thoi [55].
- Nguyên nhân túi phình: phình động mạch chủ ngực có thể phân loại thành phình do thoái hoá chủ yếu do xơ vữa, do viêm động mạch, phình sau bóc tách, phình do chấn thương, do nhiễm trùng hay phình bẩm sinh.
1.5.2 Bóc tách động mạch chủ ngực
Bóc tách động mạch chủ là sự xuất hiện dòng máu chảy qua vết rách lớp áo trong động mạch chủ với sự phân tách lớp áo trong và áo giữa tạo ra một lòng giả Vết rách này có thể là nguyên phát hoặc thứ phát do huyết khối trong thành động mạch chủ Bóc tách động mạch chủ thường xảy ra ở những bệnh nhân có thoái hóa lớp áo giữa động mạch từ trước Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh lý rối loạn mô liên kết, bệnh xơ vữa động mạch và chấn thương Tăng huyết áp đóng vai trò quan trọng trong hình thành và phát triển của quá trình bóc tách.
Bóc tách có thể xảy ra ở bất cứ điểm nào dọc theo động mạch chủ và mở rộng đầu gần hoặc phía xa vào các động mạch khác.
Phân loại bóc tách động mạch chủ
Bóc tách động mạch chủ đƣợc phân loại theo giải phẫu, trong đó hệ thống phân loại DeBakey đƣợc sử dụng rộng rãi nhất.
Loại I: chiếm 50%, tổn thương bóc tách này bắt đầu từ động mạch chủ ngực lên và kéo dài ít nhất đến quai động mạch chủ và đôi khi vƣợt quá quai động mạch chủ.
Loại II: chiếm 35%, tổn thương bóc tách bắt đầu và nằm trong động mạch chủ lên, gần với thân động mạch cách tay đầu.
Loại III: chiếm 15%, bóc tách bắt đầu từ động mạch chủ ngực đoạn xuống ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái và có thể kéo dài xuống phía dưới, một số ít trường hợp tiến triển lan về phía đầu gần Bóc tách loại IIIa bắt đầu từ dưới chỗ chia nhánh động mạch dưới đòn và tổn thương chỉ ở động mạch chủ ngực Bóc tách động mạch chủ loại IIIb bắt đầu từ dưới chỗ chia ra động mạch dưới đòn trái và kéo dài xuống dưới cơ hoành.
Loại A: Bóc tách ở động mạch chủ ngực đoạn lên.
Loại B: Bóc tách giới hạn ở động mạch chủ ngực đoạn xuống, sau động mạch dưới đòn trái.
Chẩn đoán
Bệnh lý động mạch chủ có thể im lặng không có triệu chứng hoặc biểu hiện lâm sàng đa dạng, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán chính xác và theo dõi quá trình điều trị.
Hình 4 Phim X – quang phình động mạch chủ ngực [34]
Mặc dù chụp X – quang ngực không phải là kỹ thuật hình ảnh chính xác để chẩn đoán bệnh lý động mạch chủ, nhƣng đây là kỹ thuật hình ảnh ban đầu có sẵn tại các cơ sở y tế Phim x – quang có thể cung cấp một số thông tin hữu ích giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý lồng ngực khác Ngoài ra, đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có bệnh lý hô hấp hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giúp đánh giá chức năng hô hấp tiền phẫu Dữ liệu nghiên cứu trên
464 bệnh nhân bóc tách động mạch chủ ngực, cho thấy trung thất giãn rộng ở khoảng 62% bệnh nhân Hơn 12% phim chụp x – quang phổi của bệnh nhân bóc tách động mạch chủ có kết quả bình thường Tuy nhiên phim x – quang phổi cũng có thể cho kết quả bình thường [34] Các bất thường x – quang có thể thấy đƣợc bao gồm: trung thất giãn rộng trong phình động mạch chủ lên, phình quai động mạch chủ có thể thấy bóng mờ từ trước và hơi sang trái, vôi hóa túi phình, đẩy lệch khí quản, tràn dịch màng phổi,…
Siêu âm tim qua thành ngực không phải là kỹ thuật đƣợc lựa chọn để đánh giá toàn bộ động mạch chủ, nó hữu ích cho việc chẩn đoán và theo dõi điều trị một số đoạn động mạch chủ, đặc biệt là động mạch chủ lên đoạn gần Nó có thể được sử dụng tại giường bệnh, hữu ích khi tình trạng huyết động của bệnh nhân không ổn định, đây là kỹ thuật chẩn đoán nhanh và không xâm lấn Siêu âm tim cung cấp thông tin về dòng chảy của động mạch, sự tưới máu của lòng giả và lòng thật trong bóc tách động mạch chủ, vị trí đường vào, tình trạng các nhánh Siêu âm tim là một phương thức hình ảnh quan trọng để phát hiện bóc tách động mạch chủ và các biến chứng [23],[45] Siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy 97 – 99% cao hơn so với siêu âm tim qua thành ngực là 80% và độ đặc hiệu 97 – 100% so với 90% của siêu âm tim qua thành ngực [45] Siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự như chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.
Hạn chế chính của siêu âm là phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện, tình trạng béo phì, hẹp khoang liên sườn, khí phế thũng và đang sử dụng máy thở cũng làm giảm độ chính xác của siêu âm tim.
Chụp động mạch chủ từng là kỹ thuật hình ảnh tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý động mạch chủ Chụp động mạch chủ giúp chẩn đoán chính xác tình trạng bóc tách của động mạch chủ ở hơn 95% bệnh nhân và hỗ trợ bác sĩ lên kế hoạch điều trị [47] Lợi ích của chụp động mạch có thể cung cấp hình ảnh của lòng thật và lòng giả, vị trí đường vào bóc tách, lưu lượng, tình trạng các nhánh ở quai động mạch chủ và động mạch vành Chụp động mạch chủ có thể giúp xác định mức độ của phình động mạch chủ, liên quan với các mạch nhánh và tình trạng của các mạch nhánh Đối với những bệnh nhân trên 40 tuổi hoặc những người có tiền sử bệnh mạch vành, chụp động mạch còn giúp đánh giá giải phẫu mạch vành, chức năng tâm thất Tuy nhiên nó không giúp ích trong việc xác định kích thước của túi phình [47].
Những bất lợi bao gồm việc sử dụng chất cản quang có thể gây độc cho thận và bức xạ Các biến chứng khác có thể gặp nhƣ thuyên tắc do huyết khối và nguy cơ đột quỵ Hiện nay chụp động mạch chủ đƣợc thay thế bằng những kỹ thuật hiện đại hơn.
1.6.4 Chụp cắt lớp vi tính
Hình 5 Chụp cắt lớp vi tính bóc tách động mạch chủ ngực (A) và phình động mạch chủ ngực (B) [30]
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu có cản quang đã trở thành phương tiện chẩn đoán bệnh lý mạch máu đƣợc sử dụng phổ biến hiện nay Chụp cắt lớp vi tính nên đƣợc thực hiện ở hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý động mạch chủ Phương pháp giúp đánh giá nhanh chóng và chính xác bệnh lý động mạch chủ, xác định vị trí, tình trạng động mạch bệnh lý, mối liên quan với các mạch nhánh và các cấu trúc xung quanh Ngoài ra còn có thể đánh giá khả năng bóc tách, huyết khối, Hình ảnh thu đƣợc có thể tái tạo ba chiều, thuận lợi cho phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị và phẫu thuật sửa chữa Các nghiên cứu tiền cứu cho thấy chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy từ 83 – 94% và độ đặc hiệu là
Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính không cung cấp thông tin về lưu lượng.Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính cần phải sử dụng chất cản quang có thể gây phản ứng dị ứng hoặc suy thận Kỹ thuật yêu cầu bệnh nhân phải có tình trạng huyết động ổn định, việc sử dụng tia xạ có thể hạn chế ở những người trẻ tuổi hay phụ nữ mang thai và hạn chế sử dụng để theo dõi trong quá trình điều trị.
Hình 6 Chụp cộng hưởng từ bóc tách động mạch chủ ngực và phình động mạch chủ ngực [47]
Có độ nhạy và độ đặc hiệu nhƣ chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các bệnh lý động mạch chủ Lợi ích của phương pháp là không cần sử dụng thuốc cản quang và tia xạ Đây là phương pháp được ưu tiên cho bệnh nhân suy thận và những người bị dị ứng với thuốc cản quang và dùng để theo dõi sau phẫu thuật Một nghiên cứu trên 53 bệnh nhân nghi ngờ bóc tách động mạch chủ trên lâm sàng Đối với bóc tách loại A, chụp cộng hưởng từ có độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 78% Đối với bệnh nhân bóc tách loại B, chụp cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% [47].
Hạn chế bao gồm: cộng hưởng từ là không phổ biến ở các cơ sở y tế, bệnh nhân phải có tình trạng huyết động ổn định, chụp cộng hưởng từ cần nhiều thời gian hơn để ghi hình ảnh hơn so với chụp cắt lớp vi tính, không thực hiện đƣợc ở những bệnh nhân đang đƣợc đặt máy tạo nhịp.
1.6.7 Cận lâm sàng khác Điện tâm đồ: tất cả bệnh nhân cần đƣợc thực hiện điện tâm đồ 12 chuyển đạo, đặc biệt ở những bệnh nhân nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ngực Tuy nhiên, phần lớn điện tâm đồ thường cho kết quả bất thường không đặc hiệu hoặc kết quả bình thường Trong bóc tách động mạch chủ ngực cấp tính, những thay đổi điện tâm đồ có thể giống những thay đổi đƣợc thấy trong thiếu máu cục bộ tim cơ tim Khi có đau ngực kèm những dấu hiệu này làm cho việc chẩn đoán phân biệt với nhồi máu cơ tim cấp tính trở nên khó khăn Tỷ lệ bất thường trên điện tâm đồ ở bóc tách loại A cao hơn vì việc bóc tách ở đoạn này thường làm gián đoạn dòng máu đến động mạch vành Điện tâm đồ cơ bản còn được thực hiện để đánh giá bất thường chức năng tim và chuẩn bị cho cuộc mổ.
Xét nghiệm đóng một vai trò nhỏ trong chẩn đoán bệnh lý động mạch chủ nhƣng rất hữu ích cho các chẩn đoán phân biệt Đo các dấu ấn sinh học sau khi xuất hiện các triệu chứng có thể giúp đƣa ra chẩn đoán sớm Công thức máu: có thể gặp tăng bạch cầu, giảm hemoglobin và hemantocrit Sinh hóa máu: có thể có tăng nồng độ nitơ urê và creatinin trong máu, tăng troponin I và T của cơ tim nếu bóc tách liên quan đến động mạch vành, tăng lactate dehydrogenase nếu kèm theo tán huyết trong lòng mạch Nồng độ myosin cơ trơn tăng trong
24 giờ đầu có độ nhạy 90% và đặc hiệu 97% đối với bóc tách động mạch chủ, tăng sản phẩm phân hủy fibrin [47] Các xét nghiệm khác bao gồm: điện giải đồ, thời gian prothrombin, INR, thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa,nhóm máu, xét nghiệm chức năng gan và amylase ở những bệnh nhân kèm theo bị bóc tách cấp tính hoặc có nguy cơ thuyên tắc xa Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nên đƣợc đánh giá bằng các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp và khí máu động mạch.
Điều trị nội khoa
Các chiến lƣợc điều trị và phòng ngừa phải dựa trên cơ địa từng bệnh nhân Kiểm soát huyết áp, giảm sức co bóp cơ tim và kiểm soát cơn đau là mục tiêu điều trị nội khoa ban đầu Điều trị nội khoa bệnh lý động mạch chủ ngực nhằm 2 mục đích: làm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch và làm chậm quá trình diễn tiến của bệnh lý.
Bỏ thuốc lá: nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan mật thiết của việc hút thuốc với bệnh phình động mạch chủ ngực và những bệnh lý tim mạch khác Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao đối với phình động mạch chủ ngực nên việc bỏ thuốc lá được đề nghị trước tiên đối với các bệnh nhân phình động mạch chủ ngực. Điều trị rối loạn lipid máu: rối loạn lipid máu hình thành mảng xơ vữa động mạch, là nguyên nhân góp phần gây thoái hoá lớp trung mạc động mạch.
Vì vậy, điều trị rối loạn lipid máu rất quan trọng do làm chậm quá trình thoái hoá lớp trung mạc Trong số các thuốc điều trị rối loạn lipid máu, nhóm statin đƣợc khuyến cáo là thuốc ƣu tiên sử dụng Statin đƣợc xem là hòn đá tảng trong điều trị bệnh lý tim mạch do làm ổn định mảng xơ vữa động mạch và cải thiện kết quả lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy rằng statin có thể làm giảm sự mở rộng của phình động mạch [37],[58] Sử dụng statin có liên quan đến việc cải thiện khả năng sống sót sau khi phẫu thuật [20] Ngoài tác dụng làm giảm cholesterol máu đã đƣợc chứng minh, nhóm statin còn có những tác dụng khác nhƣ: cải thiện chức năng nội mạc, chống oxy hoá, ức chế tăng sinh và di trú tế bào cơ trơn, kích thích tế bào gốc nội mạc, tác dụng chống huyết khối và ổn định mảng xơ vữa. Điều trị tăng huyết áp: tăng huyết áp không những liên quan đến sự phát triển phình động mạch chủ ngực do làm tăng tốc độ thoái triển lớp trung mạc mà còn làm tăng các nguy cơ tim mạch Điều trị tăng huyết áp là cần thiết trong chiến lƣợc điều trị phình động mạch chủ ngực, với hy vọng làm giảm nguy cơ tim mạch và giảm tốc độ phát triển của túi phình Tuy nhiên, qua những nghiên cứu về các thuốc ức chế beta, ức chế men chuyển và kháng thụ thể angiotensin, không có bằng chứng nào đủ mạnh để chứng minh các thuốc này làm chậm quá trình tăng kích thước của túi phình do xơ vữa động mạch.
Kiểm soát chặt chẽ huyết áp đƣợc thực hiện ở tất cả các bệnh nhân, bất kể kích thước túi phình động mạch chủ Trong trường hợp bóc tách động mạch chủ, điều trị bằng thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch giúp giảm nhịp tim và hạ huyết áp tâm thu, mục tiêu huyết áp 100–120mmHg, hoặc có thể thấp hơn nhƣng vẫn đảm bảo tưới máu các cơ quan quan trọng Trong trường hợp mạn tính, huyết áp có thể duy trì ở mức dưới 140/90mmHg Ở những bệnh nhân bị hội chứng Marfan, sử dụng dự phòng thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể làm giảm sự tiến triển của sự giãn nở động mạch chủ hoặc sự xuất hiện của các biến chứng [15],[33],[56] Mặc dù vậy, trong một số nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân phình động mạch chủ ngực có kèm theo hội chứng Marfan, nhóm ức chế beta làm giảm tốc độ dãn của động mạch chủ ngực [39]. Điều trị với nhóm thuốc Tetracycline/Macrolide: Gần đây nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập đến vai trò của Matrix Metalloproteinase (MMPs)
[52], một họ các enzyme tiêu protein, đóng vai trò trong việc phân huỷ chất nền ngoại bào và màng cơ bản Trong đó MMP-9 đƣợc xem nhƣ enzyme chủ chốt trong quá trình này do chúng có khả năng phân huỷ mạnh collagen típ IV,một trong những thành phần quan trọng của chất nền và màng đáy Khi collagen bị phân huỷ sẽ dẫn đến thoái hoá nhanh lớp trung mạc và hình thành phình động mạch chủ ngực Trong một số nghiên cứu nhỏ bước đầu được thực hiện, Tetracycline và Macrolide có tác dụng ức chế MMPs và làm chậm quá trình dãn động mạch chủ Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu với số lƣợng lớn hơn đang đƣợc tiếp tục thực hiện để chứng minh thêm về hiệu quả của hai nhóm thuốc này trong việc làm chậm quá trình phát triển của túi phình [39]. Để ngăn ngừa các đợt kịch phát của tăng nhịp tim và tăng huyết áp, điều trị cho bệnh nhân bằng morphin sulfat tiêm tĩnh mạch Điều này làm giảm sức co bóp của tim và giảm áp lực của động mạch chủ Góp phần làm chậm quá trình bóc tách tiến triển và làm giảm tỷ lệ vỡ.
Điều trị ngoại khoa
Năm 1950, DeBakey và Cooley đã thực hiện thành công ca phẫu thuật phình ĐMNC đoạn xuống đầu tiên bằng ống ghép nhân tạo Sau đó, cùng với sự phát triển của ngành gây mê hồi sức và sự ra đời của máy tim phổi nhân tạo, số lƣợng bệnh nhân phình ĐMCN ngày càng nhiều Phẫu thuật phình ĐMCN luôn đƣợc thực hiện với gây mê toàn thân qua nội khí quản hai nòng để thông khí chọn lọc một phổi Phẫu thuật viên tiến hành cắt bỏ túi phình, ghép bằng ống ghép mạch máu nhân tạo (thường bằng Dacron) Ống dẫn lưu màng phổi được đặt để theo dõi chảy máu sau mổ Với những trường hợp phình động mạch chủ ngực đoạn xuống vỡ, ống dẫn lưu màng phổi giúp dẫn lưu, tránh biến chứng máu đông màng phổi, cải thiện chức năng hô hấp [69] Theo báo cáo của nhiều trung tâm phẫu thuật mạch máu có kinh nghiệm trên thế giới, phẫu thuật trong tình trạng cấp cứu có tỷ lệ tử vong chu phẫu cao từ 25 - 35%, trong khi phẫu thuật chương trình có tỷ lệ tử vong chu phẫu từ 2,8 - 12% [69]. Theo nhiều nghiên cứu, yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là tuổi, độ dài của thương tổn, thời gian kẹp động mạch chủ ngực, phẫu thuật có sự hỗ trợ của máy tim phổi và dẫn lưu dịch não tuỷ trong khi phẫu thuật Mặc dù hiện nay ngành gây mê hồi sức đã phát triển rất nhiều nhƣng nhìn chung phẫu thuật trong điều trị phình bệnh lý động mạch chủ ngực vẫn là một cuộc phẫu thuật lớn, đường mổ dài, tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cao, thời gian cuộc mổ kéo dài, thời gian nằm hồi sức và nằm viện lâu [69].
Can thiệp nội mạch và phẫu thuật chuyển vị các nhánh động mạch trên quai Năm 1990, Juan C.Parodi và cộng sự đã giới thiệu trường hợp đầu tiên đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng tại Buenos Aires Sau đó, bác sĩ Michael Dake và cộng sự tại đại học Stanford, Hoa Kỳ đã thực hiện những ca can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực đoạn xuống đầu tiên vào tháng 12/1994 Trong nghiên cứu này, Dake đã thực hiện can thiệp nội mạch trên 13 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 11,6 tháng Nghiên cứu này không nghi nhận trường hợp nào tử vong chu phẫu, liệt sau mổ, nhiễm trùng ống ghép, cho kết quả chu phẫu và ngắn hạn rất khả quan
[19] Từ đó tới nay đã có nhiều nghiên cứu cho thấy can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực có nhiều ƣu điểm giảm tần suất tử vong và biến chứng ngắn hạn, trung hạn [8],[28] Ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực là loại ống ghép làm bằng polytetrafluoroethylene (ePTFE), được tăng cường thêm một lớp fluorinethylene propylene (FEP) và stent tự bung làm bằng Nitinol Cục quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Mỹ (FDA) đã công nhận thế hệ ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực đầu tiên vào tháng 3/2005 sau nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp này an toàn và ưu điểm hơn phương pháp phẫu thuật kinh điển.
Bảng 1 Tóm tắt chỉ định đặt Stent – Graft động mạch chủ ngực theo khuyến cáo của
Hội Phẫu Thuật Lồng Ngực [59]:
Bệnh lý thực thể Phân loại Mức chứng cứ
Loét/tụ máu thành động mạch
Không có triệu chứng III C
Chấn thương mạn tính IIa C
Bóc tách bán cấp IIb B
Bóc tách mạn tính IIb B
>5,5 cm, có bệnh kèm theo
>5,5 cm, không có bệnh kèm theo
Bệnh quai động mạch chủ
Nguy cơ mổ trung bình III A
Bệnh đi kèm nặng IIb C
1.8.2 Kỹ thuật đặt ông ghép nội mạch
Theo quan điểm của các nhà phẫu thuật và can thiệp nội mạch, động mạch chủ ngực đƣợc chia làm 6 vùng đƣợc đánh số từ 0 đến 5 Vùng 0 là phần động mạch chủ ngực từ đoạn lên đến ngay phía sau động mạch thân tay đầu Vùng 1 từ ngay sau động mạch thân tay đầu đến ngay sau động mạch cảnh chung trái.Vùng 2 từ ngay sau động mạch cảnh chung trái đến ngay sau động mạch dưới đòn trái Vùng 3 là phần động mạch chủ ngực đoạn xuống dài 2 cm từ ngay sau động mạch dưới đòn trái Vùng 4 từ ngay sau vùng 3 đến điểm giữa của động mạch chủ ngực đoạn xuống Vùng 5 là phần động mạch chủ ngực đoạn xuống còn lại [41].
Trước khi đặt ống ghép nội mạch, việc phân tích hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp điện toán hoặc chụp cộng hưởng từ rất quan trọng Việc phân tích hình ảnh nhằm đƣa ra những thông số kỹ thuật cần thiết cho việc đặt ống ghép nội mạch, những thông số đó là: Động mạch: đường kính, chiều dài, hình dạng, độ dày huyết khối thành. Đầu gần: khoảng cách từ đầu gần đến động mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái, động mạch thân cánh tay đầu, đường kính đầu gần, độ dày huyết khối thành Khi có đƣợc những thông số này sẽ xác định vùng hạ đặt ống ghép nội mạch thích hợp. Đầu xa: chiều dài từ đầu xa đến động mạch thân tạng, đường kính đầu xa. Chiều dài che phủ động mạch chủ ngực: là chiều dài đoạn động mạch từ vùng hạ đặt ống ghép đến đầu xa. Đường kính động mạch đường vào: đường kính của động mạch chậu ngoài và động mạch đùi hai bên.
Mức độ vôi hoá và gấp khúc của động mạch chủ ngực, bụng.
Hình 7 Phân chia các vùng động mạch chủ ngực.
Khi xác định đƣợc những thông số trên, chúng ta sẽ tính toán đƣợc chiều dài ống ghép nội mạch dự kiến để che phủ, vùng hạ đặt ống ghép, động mạch đường vào của dụng cụ, đặc điểm giải phẫu động mạch chủ ngực của bệnh nhân có thích hợp cho đặt ống ghép nội mạch hay không Về kỹ thuật, đặc điểm giải phẫu động mạch chủ ngực thích hợp cho ống ghép nội mạch khi bao gồm các tiêu chí sau [24]:
Vùng hạ đặt ống ghép nội mạch phải dài ít nhất là 20 mm tính từ cổ gần và không có huyết khối thành dày trên 3mm. Đường kính đầu gần từ 18 – 42 mm. Đường kính động mạch đường vào để đưa dụng cụ ít nhất là 7 mm. Động mạch chủ ngực, bụng không đƣợc quá ngoằn ngoèo.
Trong một số trường hợp cấp cứu hoặc nguy cơ phẫu thuật cao, đặt ống ghép nội mạch che phủ động mạch dưới đòn trái không kèm chuyển vị có thể chấp nhận được nhưng sẽ tăng nguy cơ đột quỵ hoặc yếu liệt hai chi dưới. Vùng hạ đặt ống ghép nằm ở vùng 3, 4 thì điều trị bệnh lý động mạch chủ ngực không cần phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai.
Hình 8 Can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ ngực vùng 3, 4.
Sau khi đo đạc và tính toán được kích thước, vùng hạ đặt của ống ghép, bệnh nhân được can thiệp nội mạch theo các bước kỹ thuật sau:
1 Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản Bộc lộ động mạch đùi chung bên phải và chọc kim đặt ống dẫn vào động mạch đùi trái Kỹ thuật này đƣợc thực hiện với máy chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền.
2 Đƣa ống thông pigtail 5F có đánh dấu lên đến động mạch chủ ngực đoạn lên qua ống dẫn ở ĐM đùi trái và chụp động mạch chủ ngực ở tƣ thế chếch trái trước 45 độ.
3 Đƣa ống ghép qua chỗ mở của động mạch đùi phải lên đến quai động mạch chủ.
4 Xác định chính xác vị trí của lỗ động mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái, động mạch thân cánh tay đầu và tiến hành bung ống ghép nội mạch Chú ý duy trì huyết áp tâm thu 90mmHg.
5 Kéo ống thông pigtail xuống bên dưới ống ghép nội mạch, sau đó đưa lên lại quai động mạch chủ để chụp mạch kiểm tra. i i n ng ình n hi p đ ng gh p nội ạ h:
Những tai biến có thể xảy ra tại đường vào (động mạch chậu, động mạch đùi),
Bóc tách động mạch: thường xảy ra ở động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài hay động mạch đùi chung Bóc tách có thể do sử dụng dây dẫn, ống dẫn cứng hay bệnh nhân bị xơ vữa động mạch chậu, động mạch đùi Phòng ngừa bóc tách động mạch bằng việc sử dụng dây dẫn và ống dẫn có kích thước và độ cứng phù hợp, động tác nhẹ nhàng và đi theo giải phẫu động mạch thích hợp Khi xảy ra bóc tách, quan trọng phải đánh giá mức độ lưu thông máu trong lòng động mạch Hậu quả của bóc tách là thiếu máu nuôi chi do tắc động mạch hoặc gây ra thủng động mạch nơi bóc tách.
Vỡ động mạch: là tai biến nguy hiểm vì gây ra mất máu cấp tính cho bệnh nhân Nguyên nhân có thể do dây dẫn, ống dẫn chọc xuyên cả 3 lớp động mạch trong quá trình can thiệp hay do bung ống ghép kích thước quá lớn so với động mạch Các yếu tố bất lợi là xơ vữa động mạch nặng, động mạch chậu đùi quá hoặc ngoằn ngoèo Để phòng tránh biến chứng này, cần đánh giá cẩn thận tình trạng và kích thước các động mạch trước khi can thiệp để chọn lựa các dụng cụ thích hợp Khi xảy ra biến chứng, có thể xử trí qua can thiệp đặt giá đỡ có lớp phủ hoặc chuyển mổ mở.
Tắc mạch: có thể do huyết khối hình thành trong ống ghép hoặc do bong tróc các mảng xơ vữa động mạch gây thiếu máu tạng và chi dưới Các bệnh lý rối loạn đông máu, tăng đông và xơ vữa động mạch là yếu tố thuận lợi cho biến chứng này Khi xảy ra biến chứng, cần can thiệp lấy huyết khối và mảng bong tróc để tái thông mạch máu kịp thời, đồng thời sử dụng thuốc kháng đông thích hợp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
Khoa phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân đƣợc đặt ống ghép nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ ngực, để có đƣợc vùng hạ đặt ống ghép thích hợp bệnh nhân đƣợc phẫu thuật chuyển vị các nhánh động mạch trên quai động mạch chủ.
Bệnh nhân có tiền căn mổ mở hoặc đã đƣợc can thiệp động mạch chủ ngực trước đây.
Phương pháp thu thập số liệu
Sử dụng bệnh án của bệnh viện, thu thập các dữ liệu về lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, hình ảnh can thiệp trong quá trình đặt ống ghép,liên lạc với thân nhân và bệnh nhân qua điện thoại để thu thập số liệu theo mẫu sau khi tái khám ở các mốc thời gian nghiên cứu.
1.2.1 Đánh giá trước can thiệp
Các thông tin hành chính: họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp và số điện thoại liên lạc.
Lý do vào viện, bệnh sử, khám lâm sàng.
Tiền sử và các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, suy gan, suy thận, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, đặt stent mạch vành và các bệnh lý khác.
Hình thái học của động mạch chủ ngực: sử dụng hình ảnh cắt lớp vi tính mạch máu có cản quang, chụp cộng hưởng từ hoặc phần mềm Osirix 5.8.2 để xác định các đặc điểm : Đầu gần: khoảng cách từ cổ gần đến động mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái và động mạch thân tay đầu, đường kính, mức độ vôi hoá. Đầu xa: đường kính, khoảng cách từ cổ xa đến động mạch thân tạng. Đoạn bệnh lý: chiều dài, đường kính lớn nhất. Đường vào bóc tách: zone 0, 1, 2, 3, 4, 5
Hình dạng túi phình: dạng thoi, dạng túi. Đường kính nhỏ nhất của động mạch chủ bụng, đường kính của động mạch chậu ngoài và động mạch đùi hai bên.
Mức độ vôi hoá mạch vành.
Những kết quả cận lâm sàng khác: công thức máu, creatinin máu, men tim, men gan, siêu âm tim, siêu âm mạch cảnh, điện tim và chụp mạch vành nếu có.
1.2.2 Đánh giá trong can thiệp
Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản hay tê tại chỗ.
Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da đến lúc kết thúc khâu da.
Số lƣợng máu mất và số lƣợng thuốc cản quang sử dụng trong can thiệp. Các biến chứng can thiệp: vỡ động mạch, bóc tách động mạch, tổn thương động mạch chậu đùi, tắc mạch đoạn xa, rò ống ghép và cách xử trí nếu có. Phương pháp chuyển vị các nhánh động mạch trên quai: chuyển vị, bắc cầu, số nhánh đƣợc phẫu thuật chuyển vị. Đặt ống ghép nội mạch vào động mạch chủ ngực: vị trí đặt, số lƣợng và kích thước ống ghép.
1.2.3 Đánh giá sau can thiệp đến lúc xuất viện
Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
Những biến chứng sau phẫu thuật.
Cận lâm sàng sau mổ: Xquang ngực, creatinin máu, men gan, men tim, công thức máu, ion đồ.
1.2.4 Đánh giá theo dõi sau xuất viện
Các biến cố xảy ra trong quá trình theo dõi tại thời điểm 1 tháng, 6 tháng: tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận, yếu liệt hai chi dưới và các biến cố liên quan đến kỹ thuật.
Hình thái học của động mạch chủ ngực sau can thiệp qua hình ảnh cắt lớp vi tính:
Rò ống ghép và các loại rò ống ghép.
Sự di lệch ống ghép.
Sự lưu thông máu trong lòng ống ghép. Độ bền ống ghép: xác định có hay không sự gãy, xoắn, gập ống ghép. Bệnh lý động mạch chủ ngực: sự thay đổi so với trước can thiệp.
Hình thái học của các nhánh chuyển vị sau can thiệp qua hình ảnh cắt lớp vi tính:
Lưu thông tốt, không tắc/hẹp.
Bảng 2 Biến số đặc điểm nhóm dân số nghiên cứu:
Tuổi Định lƣợng Năm bệnh nhân đƣợc can thiệp trừ năm sinh.
Nhóm tuổi Định tính 0: nhỏ hơn tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu
1: lớn hơn hoặc bằng tuổi trung bình của mẫu Giới Định tính 0: Nam
1: Nữ Hút thuốc lá Định tính 0: chƣa từng hút thuốc lá
1: Đã và hoặc đang hút thuốc lá Bệnh động mạch vành Định tính 0: không có tiền căn và các thăm dò không phát hiện hẹp mạch vành 1: hẹp mạch vành phát hiện qua chụp mạch vành nhƣng chƣa có chỉ định can thiệp
2: tiền căn nhồi máu cơ tim hoặc đã từng can thiệp mạch vành
Bệnh động mạch cảnh Định tính 0: không có tiền căn hẹp động mạch cảnh hoặc hẹp chưa cần can thiệp qua các phương tiện thăm dò 1: hẹp động mạch cảnh ngoài sọ cần can thiệp (nong đặt stent hoặc mổ hở bóc nội mạc)
Rối loạn lipid máu Định tính 0: xét nghiệm mỡ máu trong giới hạn bình thường
1: rối loạn mỡ máu với các trường hợp tăng triglyceride > 160 mg dL , tăng Cholesterol > 240 mg/Dl Đái tháo đường Định tính 0: không có đái tháo đường
1: có đái tháo đường đang điều trị thuốc uống hoặc insulin chích
Bệnh thận mạn Định tính 0: không có bệnh thận mạn
1: bệnh thận mạn có hay không điều trị thay thế thận Bệnh phổi mạn Định tính 0: không có tiền căn bệnh phổi mạn tính cần điều trị
1: có bệnh phổi mạn tính điều trị Bệnh lý động mạch chủ ngực Định tính 0 : phình động mạch chủ ngực
1: bóc tách động mạch chủ ngực
Bảng 3 Biến số hình thái động mạch chủ ngực:
Chiều dài đầu gần đến động mạch dưới đòn
(mm) Định lƣợng Chiều dài đoạn động mạch chủ từ ngay sau động mạch dưới đòn trái đến cổ gần
Chiều dài đầu gần đến động mạch cảnh chung trái (mm) Định lƣợng Chiều dài đoạn động mạch chủ từ ngay sau động mạch cảnh chung trái đến cổ gần
Chiều dài đầu gần đến động mạch thân tay đầu (mm) Định lƣợng Chiều dài đoạn động mạch chủ từ ngay sau động mạch thân tay đầu đến cổ gần
Vùng hạ đặt của Định tính 0: vùng 0 ống ghép 1: vùng 1
2: vùng 2 3: vùng 3,4,5 Chiều dài động mạch bệnh lý
(mm) Định lƣợng Chiều dài từ đầu gần đến đầu xa động mạch bệnh lý
Chiều dài đầu xa (mm) Định lƣợng Chiều dài từ cổ xa đến động mạch thân tạng
Hình dạng túi phình Định tính 0: dạng thoi
Vị trí đường vào bóc tách Định tính 0: vùng 0
1: vùng 1 2: vùng 2 3: vùng 3,4,5 Mức độ vôi hoá hoặc huyết khối đầu gần Định tính 0: không có vôi hoá hoặc huyết khối thành trên 3 mm ở đầu gần 1: vôi hoá hoặc huyết khối thành trên 3 mm ở đầu gần Đường kính động mạch đường vào
(mm) Định lượng Đường kính nhỏ nhất của động mạch chậu đùi và động mạch chậu ngoài hai bên
Bảng 4 Biến số về phương pháp can thiệp
Phương pháp vô cảm Định tính
0: mê nội khí quản 1: tê tại chỗ
3: mê tĩnh mạch Phương pháp can thiệp Định tính
0: Đặt ống ghép nội mạch kèm theo phẫu thuật chuyển vị động mạch dưới đòn trái – động mạch cảnh chung trái.
1: Đặt ống ghép nội mạch kèm theo phẫu thuật chuyển vị động mạch dưới đòn trái – động mạch cảnh chung trái – động mạch thân cánh tay đầu. 2: Đặt ống ghép nội mạch kèm theo phẫu thuật chuyển vị cả 3 nhánh động mạch trên quai đến động mạch chủ ngực đoạn lên.
Thời gian can thiệp (phút) Định lƣợng
Thời gian tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi kết thúc khâu da vết mổ
Truyền máu khi can thiệp Định tính
0: không có truyền máu trong và sau can thiệp 1: có truyền máu trong và sau can thiệp
Số lƣợng cản quang (ml) Định lƣợng
Số lƣợng chất cản quang đƣợc bơm vào động mạch bệnh nhân trong quá trình can thiệp
Thời gian nằm viện sau can thiệp
Thời gian từ sau khi can thiệp đến lúc xuất viện
Dẫn lưu màng phổi sau can thiệp Định tính
0: không dẫn lưu1: có dẫn lưu màng phổi sau mổ
Bảng 5 Biến số tử vong và biến chứng
Tử vong do mọi nguyên nhân Định tính 0: không tử vong
1: tử vong do bất kỳ nguyên nhân bệnh lý nào (loại trừ tử vong do tai nạn)
30 ngày Định tính 0: không tử vong trong vòng 30 ngày sau can thiệp
1: tử vong trong vòng 30 ngày sau can thiệp do bất kỳ nguyên nhân bệnh lý nào (loại trừ tử vong do tai nạn) Đột quỵ Định tính 0: không có đột quỵ
1: đột quỵ do nguyên nhân nhồi máu não hoặc xuất huyết não
Nhồi máu cơ tim Định tính 0: không có nhồi máu cơ tim
Vấn đề y đức
3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Từ tháng 01/2015 đến 01/2021, chúng tôi ghi nhận có 37 bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch chủ ngực Tất cả 37 bệnh nhân này đƣợc điều trị bằng can thiệp nội mạch và phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai tại khoa Phẫu thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy Trong 37 bệnh nhân có 7 trường hợp phẫu thuật Chimney không nằm trong mẫu nghiên cứu Trong 30 bệnh nhânTrong đó có 16 nam (53,3%) , tuổi trung bình là 67,2 ± 11,2 tuổi, lớn nhất là 86 tuổi, nhỏ nhất là 32 tuổi.
Bảng 7 Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân
Phình bóc tách ĐM chủ bụng đi kèm
Bệnh mạch máu ngoại biên
Rối loạn lipid máu Đái tháo đường
Phình động mạch chủ ngực
