Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo cầu nối động tĩnh mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn có đường kính tĩnh mạch đầu cẳng tay nhỏ hơn 2,5mm

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHCAO HỮU TRÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO CẦU NỐIĐỘNG – TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CÓ ĐƯỜNG KÍNH TĨNH MẠCH ĐẦU CẲNG TAY NHỎ HƠN 2.5MM NGÀNH

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CAO HỮU TRÍ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO CẦU NỐIĐỘNG – TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

CÓ ĐƯỜNG KÍNH TĨNH MẠCH ĐẦU CẲNG TAY NHỎ HƠN 2.5MM

NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI LỒNG NGỰC)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn có tên “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo cầunối động – tĩnh mạch ở bệnh nhân có đường kính tĩnh mạch đầu nhỏ hơn2.5mm.” là công trình nghiên cứu cá nhân của tôi trong thời gian qua Mọi sốliệu sử dụng phân tích trong luận văn và kết quả nghiên cứu là do tôi tự tìmhiểu, phân tích một cách khách quan, trung thực, có nguồn gốc rõ ràng vàchưa được công bố dưới bất kỳ hình thức nào Tôi xin chịu hoàn toàn tráchnhiệm về mọi thông tin sử dụng trong công trình nghiên cứu này

Tác giả luận văn

CAO HỮU TRÍ

LỜI CAM ĐOAN i

1.2 KHẢO SÁT TĨNH MẠCH BẰNG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 8

1.3 PHẪU THUẬT TẠO CẦU NỐI ĐỘNG - TĨNH MẠCH BẰNG TĨNH

1.4 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 29

3.3 ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU VÙNG CẲNG TAY TRƯỚC PHẪU THUẬT

51

3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CHẠY THẬN NHÂN TẠO 56

3.5 SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA TĨNH MẠCH ĐẦU VỚI KẾT QUẢ PHẪU

Danh mục chữ viết tắt Tiếng Việt

Danh mục chữ viết tắt Tiếng Anh

DOPPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns StudyKDIGO Kidney Disease Improving Global OutcomeKDOQI Kidney Disease Outcome Quality InitiativeMDRD Modification of Diet in Renal Disease Study

Chương 1

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn bệnh thận mạn (triệu chứng tồn tại > 3 tháng) 4

Bảng 1.2 Các giai đoạn của bệnh thận mạn 5

Chương 3 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân có đái tháo đường 49

Bảng 3.2 Tỷ lệ suy tim 49

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ 50

Bảng 3.4 Tỷ lệ xơ vữa động mạch ngoại biên 50

Bảng 3.5 Tỷ lệ rối loạn lipid máu 50

Bảng 3.6 Thể trạng bệnh nhân 51

Bảng 3.7 Liên quan giữa đường kính tĩnh mạch đầu và giới tính 53

Bảng 3.8 Độ sâu của tĩnh mạch đầu ở đoạn 1/3 giữa cẳng tay 54

Bảng 3.9 Liên quan giữa đường kính động mạch quay và giới tính 54

Bảng 3.10 Liên quan giữa lưu lượng động mạch quay và giới tính 55

Bảng 3.11 So sánh đường kính tĩnh mạch đầu trên siêu âm Doppler với đo trong phẫu thuật 56

Bảng 3.12 Liên quan giữa đường kính tĩnh mạch đầu sau bơm thông / nong bóng và giới tính 57

Bảng 3.13 Lưu lượng dòng chảy sau phẫu thuật 8 tuần theo giới 60

Bảng 3.14 So sánh lưu lượng trung bình sau 8 tuần phẫu thuật giữa bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ 60

Bảng 3.15 Đường kính tĩnh mạch 8 tuần sau phẫu thuật 61

Bảng 3.16 Giới tính và kết quả CTNT 62

Bảng 3.17 Đái tháo đường và kết quả CTNT 63

Chương 1

Hình 1.1 Bản đồ và kích thước trung bình của tĩnh mạch ở chi trên 10

Hình 1.2 Bản đồ và kích thước trung bình của động mạch chi trên 11

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch nông ở chi trên 19

Hình 1.4 Các loại miệng nối làm CNĐM-TM 24

Hình 1.5 Giải thích dòng máu ĐM sau chỗ CNĐM-TM 25

Hình 1.6 TM trở về giãn lớn, ngoằn ngoèo 27

Hình 1.7 Phẫu thuật bóc khối phình CNĐM-TM ở cánh tay trái 27

Chương 2 Hình 2.1 Kết quả siêu âm Doppler dựng bản đồ tĩnh mạch 32

Hình 2.2 Đường rạch da 34

Hình 2.3 Đo đường kính tĩnh mạch 34

Hình 2.4 Thắt các nhánh bên 35

Hình 2.5 Bơm dung dịch Heparin kiểm tra sự thông suốt của TM đầu 35

Hình 2.6 Luồn guidewire và bóng đường kính 4.0 dài 5cm để nong TM 36 Hình 2.7 Bơm bóng bằng dụng cụ đo áp suất 36

Hình 2.8 Đo đường kính tĩnh mạch sau nong 37

Hình 2.9 Bộc lộ và đo đường kính động mạch quay 37

Hình 2.10 Đánh dấu và xẻ tĩnh mạch 38

Hình 2.11 Đánh giá sơ bộ miệng nối sau phẫu thuật 39

Hình 2.12 Thắt nhánh lớn trên đoạn tĩnh mạch đường về 39

Hình 2.13 Kết quả Doppler sau phẫu thuật 41

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Chương 3

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới tính 48

Biểu đồ 3.3 Tiền căn chạy thận nhân tạo cấp cứu bằng ống thông 48

Biểu đồ 3.4 Đường kính tĩnh mạch đầu trên siêu âm Doppler 52

Biểu đồ 3.5 Tình trạng âm thổi ngay sau nối mạch máu 57

Biểu đồ 3.6 Tình trạng âm thổi sau 24 giờ 58

Biểu đồ 3.7 Lưu lượng qua 5cm đầu tiên tĩnh mạch đầu, sau 8 tuần 59

Biểu đồ 3.8 Lưu lượng qua đoạn 8 – 10cm sau miệng nối, sau 8 tuần 59

Biểu đồ 3.9 Tình trạng chạy thận nhân tạo lần đầu tiên 61

Biểu đồ 3.10 Tình trạng chạy thận nhân tạo sau 03 tháng 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vào năm 1990, bệnh thận mạn là nguyên nhân gây tử vong thứ 17 trêntoàn cầu; tuy nhiên đến 2017 nó đã lên đến vị trí thứ 12 Số bệnh nhân bị bệnhthận mạn trên toàn cầu trong năm 2017 ước tính là 9,1% dân số, đạt 697,5triệu người, và trong đó bệnh thận mạn giai đoạn 5 hay giai đoạn cuối(BTMGĐC) chiếm 0.77% [18] Hơn 2,5 triệu người đã được chỉ định thay thếthận trong năm 2010 và con số này dự kiến sẽ tăng lên đáng kể vào năm 2030,đạt 5,4 triệu người [43] Vì vậy vấn đề điều trị thay thế thận bằng nhiềuphương pháp đang và sẽ là một mối quan tâm lớn của những bác sĩ lâm sàng.Các phương pháp hiện tại đang được áp dụng rộng rãi là: thẩm phân phúcmạc, lọc máu định kỳ (hay chạy thận nhân tạo), và ghép thận

Trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn đề cập đến phương pháp phẫuthuật tạo cầu nối động – tĩnh mạch (CNĐM-TM) để chạy thận nhân tạo(CTNT) bằng tĩnh mạch đầu tại vùng cổ tay Đây là phương pháp có tỷ lệnhiễm trùng tại chỗ và tỷ lệ lọc máu thất bại thấp hơn so với đặt ống thônghầm [46], là phương pháp ổn định về lâu dài cho người cao tuổi, không cókhác biệt về tỷ lệ sống còn nhưng lại tránh được vấn đề nhiễm trùng ổ bụngvốn là nguy cơ cao nhất của thẩm phân phúc mạc [10][43][48] Tại Việt Nam,với tình hình BTMGĐC có số mới mắc vào khoảng 100 ca/ 1 triệu dân/ năm[1], thì phẫu thuật tạo CNĐM-TM để chạy thận nhân tạo càng có tầm quantrọng hơn cả Về cơ bản, CNĐM-TM tạo bởi tĩnh mạch đầu và động mạchquay là phương pháp được chọn lựa đầu tiên đề điều trị suy thận mạn bởi:phẫu thuật được thực hiện đơn giản, thời gian sử dụng lâu dài, ít biến chứng,

và khi có tình trạng suy cầu nối làm giảm lưu lượng thì xử lý cũng tương đối

dễ dàng hơn

Phẫu thuật tạo CNĐM-TM của Quinton và Scribner được áp dụng choBTMGĐC từ năm 1960, nhờ có miệng nối đầu tiên ở cổ tay giữa động mạch(ĐM) quay và tĩnh mạch (TM) đầu bằng ống vật liệu teflon bên ngoài cơ thể.Chỉ sau đó 6 năm, Brescia, Cimino và Appel đã lần đầu tạo thành côngCNĐM-TM bằng cách nối bên – bên 2 mạch máu nói trên, và tiếp tục với tỷ

lệ thành công là 13/15 trường hợp [12] Qua nhiều thế kỉ phát triển về kĩthuật, ở thời điểm này chúng ta đều có thể dễ dàng hiểu được nguyên tắc phẫuthuật CNĐM-TM là thực hiện ở vùng xa tim nhất mà vẫn đảm bảo được lưulượng máu cho chạy thận nhân tạo (CTNT), sau đó là dễ dàng cho bệnh nhânbảo vệ vị trí phẫu thuật Chính vì vậy vùng cổ tay thường được sử dụng nhất;

và mặt khác, ở vùng này, tĩnh mạch đầu thường thằng, dài, ít chia nhánh, nằm

ở nông, và có khả năng đáp ứng về lưu lượng máu

Bệnh nhân tại Việt Nam thường vào viện khi bệnh thận đã ở giai đoạntrễ, tĩnh mạch được sử dụng để lấy máu hoặc tiêm truyền nhiều lần khiếnchúng bị viêm tắc hoặc xơ, teo nhỏ Một nghiên cứu năm 2009 cho kết quảrằng đường kính tĩnh mạch là yếu tố chính tiên lượng được sự trưởng thànhcủa CNĐM-TM [38] và con số này được một số tác giả đưa ra là trên 2.5mm[11], tuy nhiên, năm 2020, nhóm tác giả tại Pakistan đã cho thấy tỷ lệ thànhcông sớm của phẫu thuật này lên đến 92.1% dù đường kính của tĩnh mạch đầutrước phẫu thuật chỉ vào khoảng 1,6-2,2mm [28] Vì vậy chúng tôi đặt ra câuhỏi: “Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, việc tạo CNĐM-TM ở vùng cổ tayvới kích thước tĩnh mạch đầu nhỏ hơn 2,5 mm đạt kết quả như thế nào?”.Điều đó đã thúc đẩy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích:Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo cầu nối động – tĩnh mạch ở bệnh nhân có

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo cầu nối động – tĩnh mạch với đường kínhtĩnh mạch đầu cẳng tay nhỏ hơn 2.5mm trên bệnh nhân suy thận mạn giaiđoạn cuối

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

1.1.1 Bệnh thận mạn

1.1.1.1 Định nghĩa

Hội Thận Quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation - NKF) năm

2002 và Hội Đồng Cải Thiện Kết Quả Toàn Cầu Về Bệnh Thận (KidneyDisease Improving Global Outcome - KDIGO) năm 2012, đã đưa ra hướngdẫn định nghĩa bệnh thận mạn như sau:

Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chứcnăng, tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu hoặc các bất thường vềhình ảnh học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọccầu thận < 60 mL/phút/ 1,73 m2 [23] [43]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn bệnh thận mạn (triệu chứng tồn tại > 3 tháng) [23]

Dấu ấn tổn thương thận (≥ 1 dấu ấn) - Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30

mg/24 giờ; albumin/creatinin ≥ 30mg/g hoặc g/mmol)

- Tiền sử ghép thậnGiảm mức lọc cầu thận < 60 mL/phút/ 1,73 m2

1.1.1.2 Chẩn đoán các giai đoạn của bệnh thận mạn

Dựa vào mức lọc cầu thận bằng hệ số thanh thải creatinin ước đoán,Hội thận quốc gia Hoa Kỳ năm 2002 đã chia bệnh thận mạn thành 5 giaiđoạn

Bảng 1.2 Các giai đoạn của bệnh thận mạn [4] [49]

Mức lọc cầu thận tính toán bằng cách tính hệ số thanh thải những chấtngoại sinh được lọc qua cầu thận, nhưng không được tái hấp thu và khôngđược bài tiết ở ống thận Trong đó, thường được sử dụng trong thực hành nhất

là tính hệ số thanh thải ước tính bằng các thông số: creatinin huyết thanh, tuổi,cân nặng và chiều cao Một số công thức được áp dụng phổ biến trong thựchành lâm sàng như công thức Cockcroft Gault và công thức MDRD(Modification of Diet in Renal Disease Study), công thức Hợp tác về Dịch tễBệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration: CKD-EPI) năm 2009 Trong số các công thức này, công thức CKD-EPI 2009 hiệnnay được khuyến cáo sử dụng trên lâm sàng Thực chất, đây là công thức cảitiến từ MDRD, tuy nhiên công thức CKD-EPI lại có kết quả chính xác hơnMDRD đặc biệt là trong trường hợp mức lọc cầu thận > 60 mL/phút/1,73m2

Công thức CKD-EPI được tính như sau:

(mL/phút/1,73m2) = 141 x min(sCr/k,1)α x max(sCr/k,1)(-1,209) x 0,993tuổi

Nếu là nữ giới: x 1,018

Trong đó:

sCr: nồng độ creatinin máu (mg/dl)k: nữ = 0,7; nam = 0,9

α: nữ = -0,329; nam = -0,411min: số nhỏ nhất của sCr/k hoặc 1max: số lớn nhất của sCr/k hoặc 1 [23]

1.1.1.3 Các nguyên nhân của bệnh thận mạn

Theo Hội Thận Quốc gia Hoa Kỳ năm 2002, bệnh thận mạn được chiathành các nhóm sau:

- Bệnh thận do đái tháo đường

- Bệnh thận không do đái tháo đường:

+ Bệnh cầu thận: nguyên phát (viêm cầu thận khu trú từng ổ, từngđoạn; viêm cầu thận màng tăng sinh; bệnh cầu thận IgA…), do hậunhiễm, thuốc, ung thư, bệnh tự miễn

+ Bệnh mạch máu: bệnh mạch máu lớn, trung bình, nhỏ; bệnh vi mạchthận

+ Bệnh ống thận kẽ: nhiễm trùng đường tiểu, sỏi niệu, bệnh thận do tắcnghẽn, bệnh thận do ngộ độc thuốc

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 5(mức lọc cầu thận < 15 mL/phút/1,73m2) hoặc bệnh nhân đã được điều trịthay thế thận.

Trong trường hợp bệnh nhân lọc máu gọi là giai đoạn 5D (Dialysis),trường hợp ghép thận gọi là 5T (Transplantation)

1.1.2.2 Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối

- Điều trị bảo tồn [23]

+ Mục đích của điều trị bảo tồn là đảm bảo cho bệnh nhân giữ đượcchức năng thận còn lại với thời gian dài nhất có thể được nhờ vào giữ đượchằng định nội môi dù có giảm chức năng thận

+ Điều trị bảo tồn gồm biện pháp dinh dưỡng và thuốc Những biệnpháp này cần thực hiện ở giai đoạn sớm nhằm giúp bệnh nhân tránh các biếnchứng, trong đó:

Dinh dưỡng gồm: Hạn chế protein

Chọn lựa lipidKhẩu phần năng lượngBilan nước, natri, kaliThuốc gồm: Các thuốc hạ huyết áp

Lợi tiểu

Bổ sung canxi, sắt, vitaminErythropoietin người tái tổ hợpĐiều chỉnh liều lượng thuốc thích hợpThận trọng khi sử dụng thuốc cản quang có iod

- Điều trị thay thế thận suy

Tiêu chuẩn chung được chấp nhận ở nhiều nước trên thế giới là điều trịthay thế thận suy khi mức lọc cầu thận giảm từ 5 đến 10mL/phút, tương ứngvới nồng độ creatinin máu từ 600 đến 1000µmol/l tùy theo độ tuổi và cân

nặng bệnh nhân Lựa chọn biện pháp điều trị thay thế thận suy (lọc máu chu

kỳ, TPPM, ghép thận) phải được cân nhắc đến các yếu tố sau: tổng trạngchung, các bệnh lý kết hợp, ngoài ra còn lưu ý đến độ tuổi, hoạt động nghềnghiệp, điều kiện kinh tế và điều kiện sống của bệnh nhân [4]

1.2 KHẢO SÁT TĨNH MẠCH BẰNG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Ngày nay, có nhiều bằng chứng cho thấy siêu âm mạch máu thườngquy trước phẫu thuật không chỉ làm tăng tỷ lệ sử dụng được CNĐM-TM tựthân để lọc máu mà còn cho phép lựa chọn mạch máu có đường kính phù hợp

để cải thiện kết quả Đường kính động mạch tối thiểu là 2 mm có liên quanđến việc tạo CNĐM-TM thành công, tuy nhiên rất khó tìm được ngưỡng chođường kính tĩnh mạch tối thiểu Hầu hết các nghiên cứu lâm sàng sử dụng giátrị 2,5 mm đối với AVF và 4 mm đối với ống ghép Chụp mạch máu với cảnquang là bắt buộc khi nghi ngờ có hẹp tĩnh mạch trung tâm Ở những bệnhnhân chạy thận nhân tạo, có nguy cơ mắc bệnh thận cản quang, chụp tĩnhmạch cộng hưởng từ đang nổi lên như một giải pháp thay thế khả thi [60]

1.2.1 Giới thiệu

Tại nhiều trung tâm y tế, bệnh nhân thường được chỉ định tạo

CNĐM-TM sau khi khám lâm sàng, nếu có động mạch quay đủ yêu cầu và tĩnh mạch

ở vùng cẳng tay phù hợp thì có cơ hội thành công Các hướng dẫn thực hànhlâm sàng do NKF-DOQI cung cấp vào năm 1997 nêu rõ rằng chẩn đoán hìnhảnh chỉ cần thiết ở một số bệnh nhân nhất định Chụp tĩnh mạch được chỉ địnhkhi nghi ngờ hẹp tĩnh mạch trung tâm hoặc tiền căn có chấn thương, và ởnhững bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo CNĐM-TM nhiều lần trước đó Siêu

âm hoặc MRI được đề nghị trong một số trường hợp phức tạp hoặc ở nhữngbệnh nhân đã chạy thận trước với chức năng thận còn lại tối thiểu, có nguy cơnhiễm thuốc cản quang gây suy thận cấp Hiếm khi có chỉ định chụp độngmạch

Mặc dù các nhà thực hành lâm sàng đã tuân thủ các hướng dẫn này,một phần ba các CNĐM-TM sẽ thất bại hoặc không đủ trưởng thành để lọcmáu Việc sử dụng rộng rãi chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật có thể làmgiảm tỷ lệ thất bại đường rò nguyên phát và giảm số lần phẫu thuật không cầnthiết Chụp tĩnh mạch cản quang truyền thống, trong nhiều năm đã là tiêuchuẩn vàng, có một số hạn chế bao gồm xâm lấn tương đối, nguy cơ phản ứng

dị ứng, bệnh thận cản quang và chi phí Những hạn chế này ngăn cản sự ápdụng rộng rãi của nó Gần đây, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy siêu

âm hai chi trên trước phẫu thuật không chỉ cho phép lựa chọn mạch máu cóđường kính phù hợp để cải thiện kết quả mà còn làm tăng tỷ lệ sử dụngCNĐM-TM tự thân để lọc máu Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều hơn ởnhiều các cơ sở y tế, vì nó sẵn có và rẻ tiền nhưng hạn chế lớn của nó làkhông có khả năng đánh giá tình trạng của tĩnh mạch trung tâm, do đó vẫn cóthể cần chụp cản quang nếu nghi ngờ có hẹp hoặc tắc tĩnh mạch trung tâm Ởnhững bệnh nhân chống chỉ định dùng thuốc cản quang có i-ốt, phương phápchụp cộng hưởng từ tĩnh mạch và phương pháp chụp cắt lớp với carbondioxide gần đây đã trở thành những lựa chọn thay thế Chụp cộng hưởng từcũng có thể cung cấp các chi tiết giải phẫu chính xác của các tĩnh mạch ngoại

vi, dù rằng chi phí tương đối cao có thể ngăn cản sự áp dụng rộng rãi ở nhiềunơi [13]

1.2.2 Siêu âm hai chiều

giảm khả năng thành công của CNĐM-TM, thì việc khảo sát sẽ dừng lại Cáctĩnh mạch phải có thành mỏng, kích thước thay đổi theo hô hấp, xẹp hoàntoàn khi đè ép với đầu dò và phình to thêm khi đặt áp lực ở phía trên dòng.Các số liệu thiết yếu được đo bao gồm độ sâu của mạch, đường kính trong lúc

có và không có garô, tính liên tục với hệ thống tĩnh mạch sâu và sự hiện diệncủa bất kỳ chỗ hẹp hoặc huyết khối Các tĩnh mạch sẽ giãn ra khoảng 50%bằng cách sử dụng garô Ghi lại độ sâu và đường kính (có và không có garô)vào biểu đồ, để có thể mang theo khi bệnh nhân vào phòng phẫu thuật (Hình1.1)

Hình 1.1 Bản đồ và kích thước trung bình của tĩnh mạch ở chi trên

1.2.2.3 Khảo sát động mạch

Cánh tay lại được quét siêu âm từ gần đến xa Đường kính trong đượcghi lại ở các vị trí khác nhau, cũng như sự vôi hóa, và bề dày thành độngmạch nếu có bất thường (Hình 1.2) Bản vẽ cũng nên được thực hiện trên mộtbiểu đồ phù hợp

Hình 1.2 Bản đồ và kích thước trung bình của động mạch chi trên

Dạng sóng động mạch cũng nên được đánh giá cả ở gần và ở xa, đặcbiệt là tại vị trí của CNĐM-TM dự kiến Vận tốc tâm thu đỉnh nên được ghilại Dạng sóng bình thường phải là dòng sóng ba pha mà không có bằngchứng suy giảm, điều này có thể gợi ý có hẹp đoạn gần Sau khi tạo CNĐM-

TM, lưu lượng máu qua động mạch tăng lên và sức cản ngoại vi giảm do

dòng máu chuyển hướng sang tuần hoàn tĩnh mạch có sức cản nhỏ hơn Dạngsóng Doppler thay đổi từ dạng sóng ba pha thành dạng sóng thấp hai pha vớilưu lượng tâm trương tăng lên Sóng tăng phản ứng tái tưới máu thể hiện sựgiảm sức cản của mạch máu sau khi có CNĐM-TM và dạng sóng Dopplertrong quá trình tái tưới máu có thể được sử dụng như một bài kiểm tra khảnăng của động mạch để duy trì dòng chảy Sự tăng phản ứng tái tưới máu cóthể được tạo ra bằng cách nắm chặt bàn tay trong 2 phút sau đó duỗi cácngón Sự thay đổi dạng sóng có thể được ghi lại bằng cách đo những thay đổitrong vận tốc đỉnh tâm thu và cuối tâm trương.

1.2.2.4 Tiêu chí để tạo cầu nối động – tĩnh mạch thành công

1.2.2.4.1 Đường kính động mạch

Đường kính bình thường của động mạch quay từ 2 đến 3,5 mm Có rất

ít tài liệu đánh giá về ảnh hưởng của đường kính động mạch và chất lượngthành mạch đến tỷ lệ thành công của CNĐM-TM Wong và cộng sự cho thấyđường kính dưới 1,6 mm có liên quan đến tỷ lệ thất bại sớm [61] và Malovrhbáo cáo rằng đường kính dưới 1,5 mm có liên quan đến tỷ lệ thành công chỉ45% [47] Tương tự, Lemson và cộng sự đã quan sát thấy đường kính độngmạch quay trung bình trước phẫu thuật nhỏ hơn đáng kể ở những bệnh nhân

có CNĐM-TM vùng cẳng tay thất bại so với đường rò thành công (1,9 so với2,8 mm) [40] Đường kính tối thiểu của động mạch là 2 mm đã được đề xuấtbởi Silva và cộng sự [54]

1.2.2.4.2 Lưu lượng và vận tốc động mạch

Dòng chảy động mạch đầy đủ là rất quan trọng đối với sự trưởng thành

và thành công của CNĐM-TM cẳng tay

Tuy nhiên, tốc độ dòng chảy trước phẫu thuật chính xác rất khó đo dođường kính của động mạch hướng tâm nhỏ Yerdel và cộng sự báo cáo rằnglưu lượng động mạch trước phẫu thuật dưới 40 ml / phút có liên quan đến tỷ

lệ thất bại ngay sau phẫu thuật cao hơn mặc dù phát hiện này không có ýnghĩa thống kê [63] Malovrh cũng báo cáo tốc độ dòng chảy trước phẫu thuậttrung bình là 54,5 ml / phút trong các trường hợp thành công và tốc độ dòngchảy trung bình là 24,1 ml / phút ở những trường hợp thất bại [47]

Vận tốc tâm thu đỉnh của động mạch dễ đo hơn và cũng đã được đánhgiá là một yếu tố dự báo CNĐM-TM thành công Sedlach cho rằng vận tốcngưỡng ít nhất là 50 cm / s cho sự thành công trong khi Lockhart không tìmthấy sự khác biệt về vận tốc tâm thu đỉnh trước phẫu thuật giữa CNĐM-TM

đủ lưu lượng và không đủ lưu lượng, và không tăng tỷ lệ thất bại với vận tốcđỉnh tâm thu <50 cm / s Một lời giải thích được chấp nhận là việc Lockhard

đã loại trừ các động mạch có đường kính <2 mm trong nghiên cứu của mình.Nếu các chỉ số của bệnh nhân được đánh giá là trên ngưỡng này (đối vớiđường kính động mạch, lưu lượng động mạch và vận tốc tâm thu đỉnh), thì sự

so sánh có thể không quan trọng trong việc xác định kết quả của CNĐM-TM.1.2.2.4.3 Tái tưới máu phản ứng

Một trong những yếu tố dự báo rất tốt về sự trưởng thành của

CNĐM-TM có thể là khả năng tăng dòng chảy vào động mạch Lockhart phát hiện rarằng một số phụ nữ không thể tăng vận tốc tâm thu đỉnh trong quá trình nắmchặt bàn tay và CNĐM-TM được tạo ra ở những bệnh nhân này có kết quảkhông tốt Điều thú vị là, ở nam giới, thất bại trong việc tăng vận tốc tâm thutrong quá trình tái tưới máu không ảnh hưởng đến kết quả; do đó, sự trưởngthành của lỗ rò ở phụ nữ có thể phụ thuộc vào các biến số khác

Chỉ số kháng lực của động mạch là một thước đo khác để đánh giá khảnăng giãn ra của động mạch Khi lưu lượng tâm trương tăng lên ở trạng tháitái tưới máu sau khi nắm chặt bàn tay, chỉ số kháng lực sẽ giảm xuống.Malovrh nhận thấy rằng 95,3% các CNĐM-TM thành công nếu chỉ số khánglực của động mạch nuôi nhỏ hơn 0,7, nhưng chỉ thành công 38,7% khi kháng

lực lớn hơn 0,7 [47] Một báo cáo sơ bộ của Wiese và cộng sự cũng cho thấyrằng sự thành công không hoàn toàn dựa vào đường kính động mạch, mà làchất lượng cơ bản của thành động mạch và khả năng giãn ra sẽ ảnh hưởng đếnkết quả của phẫu thuật Ngược lại, Lockhart không tìm thấy sự khác biệt về sựthay đổi chỉ số kháng lực trước phẫu thuật giữa lỗ rò đủ và không đủ lưulượng, mặc dù các động mạch có đường kính <2 mm đã bị loại trừ Có vẻ nhưmặc dù khả năng giãn nở của động mạch là rất quan trọng trong việc xác địnhkết quả đối với các động mạch nhỏ, nhưng trên ngưỡng giá trị 2 mm thì điều

đó không còn quan trọng nữa

1.2.2.4.4 Đường kính tĩnh mạch

Hai nghiên cứu đã đánh giá trực tiếp đường kính tĩnh mạch và tầmquan trọng của nó trong việc xác định kết quả của lỗ rò Brimble đã thực hiệnmột nghiên cứu hồi cứu trên 106 bệnh nhân được siêu âm tĩnh mạch trước khitạo CNĐM-TM ở cẳng tay Chỉ 27,4% bệnh nhân có kết quả thành công khi

sử dụng các tiêu chí chọn lọc mạch máu nghiêm ngặt Đường kính tĩnh mạchtrung bình ở cẳng tay lần lượt là 2,52 và 2,23 mm đối với CNĐM-TM thànhcông và thất bại Kết quả chủ yếu là do sự khác biệt ở phụ nữ Một phân tíchcho thấy rằng điểm mốc 2.6 mm của đường kính tĩnh mạch tối thiểu có giá trị

dự báo lớn nhất về suy cầu nối ở phụ nữ Không có điểm mốc tương tự nàođược tìm thấy ở nam giới Các tác giả kết luận rằng nên xem xét tiếp cận khác

ở phụ nữ có đường kính tĩnh mạch cẳng tay tối thiểu dưới 2,6 mm nhưngkhông đưa ra khuyến cáo cụ thể cho nam giới Mendez đã phân tích 44 bệnhnhân được vẽ bản đồ tĩnh mạch trước phẫu thuật trước khi tạo CNĐM-TM ở

cổ tay Sự thành công được ghi nhận ở 22 bệnh nhân (50%) và cao hơn đáng

kể nếu đường kính tĩnh mạch trước phẫu thuật lớn hơn 2,0 mm Trong cácnghiên cứu này, các phép đo tĩnh mạch được thực hiện mà không cần garô,đòi hỏi đầu dò phải được ấn xuống với một áp lực thật chính xác trong quá

trình khảo sát để đạt được kết quả đúng Mặc dù giới hạn chính xác củađường kính tĩnh mạch tối thiểu để dẫn đến sự thành công của CNĐM-TMchưa được đồng thuận, nhưng hầu hết các nghiên cứu lâm sàng sử dụng giá trị2,5 mm cho CNĐM-TM và 4,0 mm cho ống ghép bằng vật liệu tổng hợp theo

đề xuất của Silva và cộng sự

Khả năng giãn nở của tĩnh mạch cũng là một yếu tố quan trọng dự báocho một đường rò thành công Các phép đo đường kính tĩnh mạch nên đượcthực hiện có và không có garô Malovrh nhận thấy rằng đường kính tĩnh mạchtăng trung bình 48% ở những bệnh nhân có CNĐM-TM thành công so với chỉtăng 11,8% ở những bệnh nhân có CNĐM-TM thất bại [47]

1.2.2.4.5 Dòng chảy trong lòng tĩnh mạch

Yerdel và cộng sự đã đánh giá dòng chảy trong tĩnh mạch dưới đòntrước khi tạo CNĐM-TM ở 32 bệnh nhân và tương quan điều này với kết quả.Tốc độ dòng chảy tĩnh mạch dưới đòn trước phẫu thuật nhỏ hơn 400 ml / phút

có liên quan đến tỷ lệ thất bại cao ngay sau phẫu thuật [63]

1.2.2.5 Bằng chứng về hiệu quả của siêu âm trước phẫu thuật

Một số nghiên cứu đã đánh giá tác động của siêu âm trước phẫu thuậtđối với việc sử dụng CNĐM-TM Siêu âm đặc biệt hữu ích trong việc đánhgiá các bệnh nhân thừa cân, béo phì mà các tĩnh mạch nông không thể thămkhám theo cách thông thường được Hầu hết các nghiên cứu yêu cầu đườngkính động mạch quay ở đoạn cổ tay từ 2 mm trở lên với sóng ba pha bìnhthường, cũng như tĩnh mạch có đường kính 2,5 mm hoặc lớn hơn trong suốtđường đi của nó đến khi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn Điều quan trọng làkhông được có hẹp nặng hoặc tắc trên tĩnh mạch Khi tĩnh mạch đầu có đườngkính lớn (> 2,5 mm) ở cẳng tay chia nhánh tĩnh mạch trung gian và tĩnh mạchcánh tay vẫn thì ta có thể chấp nhận được Các tĩnh mạch trung tâm hai bênphải bình thường Các phép đo lưu lượng, vận tốc đỉnh trong kì tâm thu hoặc

thay đổi kháng lực động mạch sau phản ứng tái tưới máu dường như khôngthường xuyên được sử dụng trong các nghiên cứu này.

Silva và cộng sự đã so sánh kết quả lọc máu ở 172 bệnh nhân được vẽbản đồ tĩnh mạch trước phẫu thuật với các kết quả nghiên cứu trước đó Siêu

âm thường quy trước phẫu thuật làm tăng tỷ lệ sử dụng mạch tự thân từ 14 lên63% (p <0,05) [54] Do tỷ lệ sử dụng CNĐM-TM tự thân tăng lên, tỷ lệ phẫuthuật lại hoặc đặt ống ghép cũng như các biến chứng lọc máu đã giảm đáng

kể Một nghiên cứu tương tự của Allon cho thấy tỷ lệ sử dụng mạch tự thântăng từ 34% trong quá khứ lên 64% khi bệnh nhân được siêu âm và vẽ bản đồtĩnh mạch trước phẫu thuật

Hai nghiên cứu tiền cứu cũng đã đánh giá hiệu quả của siêu âm trướcphẫu thuật Mihmanli và cộng sự đã chọn ngẫu nhiên 124 bệnh nhân và chia

họ ra thành hai nhóm: chỉ khám lâm sàng trước phẫu thuật hoặc chỉ đượcđánh giá bằng siêu âm Tỷ lệ thất bại nguyên phát là 5,6% ở nhóm siêu âm sovới 25% ở nhóm bệnh nhân được khám lâm sàng Không có dữ liệu theo dõidài hạn nào được ghi lại Robbins và cộng sự đã đánh giá 70 bệnh nhân bằngsiêu âm trước phẫu thuật Bác sĩ ghi lại hướng phẫu thuật dựa trên kết quảkhám lâm sàng trước khi xem xét kết quả siêu âm Quá trình phẫu thuật và kếtquả đã được ghi lại Việc lập bản đồ tĩnh mạch trước phẫu thuật đã dẫn đến sựthay đổi kế hoạch phẫu thuật ở 31% số bệnh nhân Hơn nữa, không có bệnhnhân nào cần phải trải qua phẫu thuật thám sát

Những nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thuyết phục cho việc sửdụng thường quy phương pháp siêu âm hai chiều, khả năng trở thành thóiquen để sàng lọc trước khi tạo CNĐM-TM Tuy nhiên, ở nhiều trung tâm,thiếu hụt nguồn lực sẵn có có thể hạn chế việc đánh giá trước phẫu thuật đốivới một số bệnh nhân nhất định

1.2.3 Chụp và dựng hình tĩnh mạch

Trong nhiều năm, chụp tĩnh mạch cản quang đã là phương pháp chẩnđoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng trước khi tạo CNĐM-TM Nó có một lợi thếđặc biệt là cung cấp cho ta một bản đồ tĩnh mạch rõ ràng và hữu dụng TheoDOQI, chụp tĩnh mạch là cần thiết ở những bệnh nhân có tiền sử đặt ốngthông để lọc máu ở tĩnh mạch trung tâm hai bên, phát triển tĩnh mạch bàng hệ,phù nề chi hoặc kích thước các chi khác nhau vì những kết quả này có thể chỉ

ra lưu lượng tĩnh mạch không đủ hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm Việcphẫu thuật tạo CNĐM-TM ở những bệnh nhân này có thể gây phù cánh tay vàlọc máu kém Cho đến gần đây các ống thông lọc máu tạm thời thường xuyênđược đặt vào các tĩnh mạch dưới đòn gây ra tỷ lệ hẹp tĩnh mạch gần vị trí đặtcatheter cao Surratt nhận thấy hẹp tĩnh mạch dưới đòn vừa hoặc nặng ở 40%bệnh nhân có tiền sử đã được đặt ống thông để CTNT tạm thời

Ngày nay, cách tiếp cận tốt nhất là tạo CNĐM-TM trước khi bắt đầuchạy thận và nếu không thể thực hiện được thì nên đặt hầm tĩnh mạch cảnhtrong bên phải Điều này sẽ làm giảm tỷ lệ hẹp tĩnh mạch trung tâm mặc dùviệc hẹp tĩnh mạch này vẫn đang còn là một vấn đề đáng lưu ý

Chụp tĩnh mạch với thuốc cản quang có i-ốt là một chống chỉ địnhtương đối ở bệnh nhân đã có chỉ định điều trị thay thế thận do thuốc cảnquang có thể dẫn đến suy thận cấp Siêu âm hai chiều là một phương phápthay thế ổn định nhưng đánh giá tình trạng hẹp tĩnh mạch trung tâm kém hơn.Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ có chất cản từ nổi lên như một giải pháp thaythế đầy hứa hẹn vì lượng ít của chất cản quang thuận từ được sử dụng sẽkhông ảnh hưởng đến chức năng thận Kỹ thuật thực hiện thì tương tự như kỹthuật chụp tĩnh mạch thông thường được sử dụng với chất cản quang đượctiêm ngược dòng tĩnh mạch để đánh giá Để tránh hiệu ứng rút ngắn xung T2gặp trong chụp dòng chảy mạch máu, chất cản từ nên được pha loãng bằng hệ

số trong khoảng 1: 10–20 Chụp cộng hưởng từ mạch máu không tương phản

sử dụng kỹ thuật “Time-of-Flight” (TOF) cũng đã được đánh giá để lập bản

đồ tĩnh mạch trước phẫu thuật vì không có rủi ro ảnh hưởng đến chức năngthận Bệnh nhân nằm sấp với cánh tay cần khảo sát được đưa vào một cuộndây trên bề mặt Laisey và cộng sự đã chứng minh kỹ thuật này có thể được

sử dụng thành công để lập bản đồ tĩnh mạch của cánh tay xa trên, khuỷu tay

và cẳng tay với các tĩnh mạch lớn hơn 2 mm được hình dung Hạn chế chínhcủa các kỹ thuật không cản quang là không có khả năng chứng minh các tĩnhmạch gần hoặc trung tâm

Menegazzo và cộng sự đã tiến hành so sánh kỹ thuật chụp cộng hưởng

từ tĩnh mạch và chụp tĩnh mạch thông thường ở 24 bệnh nhân trước khi tạoCNĐM-TM Kết quả thể hiện rõ các tĩnh mạch nông và đánh giá tốt đườngkính tĩnh mạch Mối tương quan giữa cấu trúc giải phẫu trong cuộc phẫu thuật

và chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch (κ = 0,78) cao hơn so với kết quả phẫuthuật và chụp tĩnh mạch thông thường (κ = 0,56) Những kết quả này rất đángkhích lệ nhưng cần nhiều dữ liệu hơn nữa trước khi các kỹ thuật chụp tĩnhmạch cộng hưởng từ có thể được khuyến cáo sử dụng thường quy để đánh giátrước phẫu thuật

Một kỹ thuật khảo sát tĩnh mạch khác có sẵn để đánh giá bệnh nhânchạy thận trước mà không ảnh hưởng đến chức năng thận Phương pháp chụptĩnh mạch bằng carbon dioxide (CO2) đã được sử dụng thành công để tạohình cả tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm nhưng có những hạn chế đáng kể baogồm đau tại chỗ khi tiêm, đánh giá sai lệch các đường rò tĩnh mạch và nguy

cơ biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra như suy tim phải cấp tính Về chiphí, kim tiêm để bơm CO2 đặc biệt đắt tiền Mặc dù có những hạn chế này,phương pháp dựng hình CO2 được sử dụng rộng rãi ở một số trung tâm y tế,đặc biệt là ở Pháp

1.3 PHẪU THUẬT TẠO CẦU NỐI ĐỘNG - TĨNH MẠCH BẰNG TĨNH MẠCH TỰ THÂN

1.3.1 Cấu trúc giải phẫu hệ tĩnh mạch ở vùng cẳng tay

Hệ thống tĩnh mạch sâu:

Hệ thống tĩnh mạch sâu gồm các tĩnh mạch đi kèm với các động mạchcùng tên, mỗi động mạch có 2 tĩnh mạch đi kèm, riêng động mạch nách có 1tĩnh mạch đi kèm Cung tĩnh mạch gan tay sâu đi kèm cung động mạch gantay sâu nhận các tĩnh mạch gan bàn tay sâu Không có tĩnh mạch sâu đi kèm 2động mạch bên mỗi ngón tay

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch nông ở chi trên

Hệ thống tĩnh mạch nông (Hình 1.3):

Phần lớn lượng máu được dẫn lưu theo hệ thống tĩnh mạch nông, trong

đó quan trọng nhất là tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền Các tĩnh mạch nônggan ngón tay chạy dọc 2 bên mặt gan mỗi ngón tay, lên tới kẽ các ngón tay thìchúng nối tiếp với tĩnh mạch nông gan ngón bên cạnh Chúng nhận thêm

những nhánh nhỏ từ gan tay, rồi chạy ra phía mu tay đến giữa các chỏmxương đốt bàn tay, đổ vào các tĩnh mạch mu ngón tay.

Ngoài ra còn có cung tĩnh mạch gan tay nông, cũng thu nhận máu từcác tĩnh mạch gan ngón tay

Các tĩnh mạch nông mu ngón tay cũng chạy 2 bên mặt mu mỗi ngóntay, chúng nối tiếp phong phú với nhau dọc đường đi, tới kẽ giữa các ngón taythì tĩnh mạch ở mỗi bên 2 ngón liền kề nhau chập lại với nhau, nhận thêm cáctĩnh mạch từ gan tay tới để tạo nên các tĩnh mạch mu bàn tay Các tĩnh mạchchạy tiếp lên vùng bàn tay, đến khoảng 2-3 cm phía dưới đầu gần xương bànngón có các nhánh nối tiếp với nhau tạo thành một mạng tĩnh mạch mu bàntay (còn gọi là cung tĩnh mạch mu tay nông) Ở phía ngoài, cung tĩnh mạch

mu tay liên tiếp với tĩnh mạch đầu (thường do tĩnh mạch bờ ngoài mu ngón II,các tĩnh mạch mu ngón I, tĩnh mạch bờ ngoài bàn tay và nhánh tĩnh mạchxuyên từ lớp sâu hợp lại) Ở phía trong, cung tĩnh mạch mu tay nhận tĩnhmạch bờ trong mu ngón V, tĩnh mạch bờ trong bàn tay và nhánh xuyên tĩnhmạch từ lớp sâu tạo nên tĩnh mạch nền

Tĩnh mạch đầu là tĩnh mạch tiếp tục cung tĩnh mạch mu tay ở phíangoài, nhận các tĩnh mạch mu ngón I và tĩnh mạch bờ ngoài mu ngón II, tĩnhmạch bờ ngoài bàn tay và nhánh tĩnh mạch xuyên từ lớp sâu Tĩnh mạchthường được hình thành từ phía dưới cổ tay và đi lên ở mặt sau bờ quay cổtay Tĩnh mạch đầu tiếp tục đi lên vùng cẳng tay theo đường định hướng từmỏm trâm quay đến điểm giữa 2 lồi cầu cánh tay Ở cẳng tay, tĩnh mạch đầuchạy mặt sau bên cẳng tay và ra phía trước cẳng tay tại 1/3 giữa cẳng tay và đilên khuỷu Tĩnh mạch đầu chạy song song cùng thần kinh bì cẳng tay ngoài vànhận các nhánh tĩnh mạch nông và nhánh xuyên tĩnh mạch sâu ở phía sau vàbên cẳng tay, đến đoạn 1/3 trên cẳng tay nhận tĩnh mạch đầu phụ, và tới trướckhuỷu nó thường tách một nhánh nối chạy lên trên tiếp nối với tĩnh mạch nền

và tĩnh mạch giữa cẳng tay, gọi là tĩnh mạch giữa khuỷu Tĩnh mạch này cótrong 70% các trường hợp và thường nhận thêm một nhánh nông từ phíatrước cẳng tay (tĩnh mạch giữa cẳng tay) và một nhánh thông nối từ các tĩnhmạch sâu của cẳng tay ở dưới nếp khuỷu Qua nếp khuỷu, tĩnh mạch đầu đilên trong rãnh nhị đầu ngoài rồi dọc theo bờ ngoài cơ nhị đầu đi vào rãnhdelta - ngực, sau đó xuyên qua mạc đòn - ngực đổ vào tĩnh mạch nách ngaydưới xương đòn.

Đôi khi có tĩnh mạch đầu phụ, nó xuất phát từ một đám rối tĩnh mạch ởmặt sau cẳng tay hoặc từ phía trụ của cung tĩnh mạch mu tay, chạy lên trênbắt chéo phía sau cẳng tay và đổ vào tĩnh mạch đầu ở dưới nếp khuỷu

Tĩnh mạch nền là tĩnh mạch tiếp tục cung tĩnh mạch mu tay ở phíatrong, nhận máu từ tĩnh mạch bờ trong mu ngón V, tĩnh mạch bờ trong bàntay và nhánh xuyên tĩnh mạch từ lớp sâu Tĩnh mạch thường được hình thành

từ phía dưới cổ tay và đi lên ở mặt sau bờ trụ cổ tay Tĩnh mạch nền tiếp tục

đi lên vùng cẳng tay theo đường định hướng từ mỏm trâm trụ đến điểm giữa 2lồi cầu cánh tay Ở cẳng tay, tĩnh mạch nền chạy mặt sau bên cẳng tay và raphía trước cẳng tay tại 1/3 giữa cẳng tay và đi lên khuỷu Tĩnh mạch nền chạysong song cùng thần kinh bì cẳng tay trong, nhận các nhánh trên đường đi, lênvùng khuỷu trước Khi tới trước khuỷu, nó thường tách một nhánh nối chạylên trên tiếp nối với tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch giữa cẳng tay Sau khi nhậntĩnh mạch giữa khuỷu từ tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền tiếp tục đi lên ở trongrãnh nhị đầu trong một đoạn ngắn rồi chọc qua mạc cánh tay, từ đó đi lêntrong ống cánh tay, lên tới nách nhập vào tĩnh mạch nách Trên đường đi nhậncác nhánh nối với tĩnh mạch đầu phụ tại mặt sau cẳng tay

Tĩnh mạch giữa cẳng tay là tĩnh mạch có thể có hoặc không Bắt nguồn

từ đám rối tĩnh mạch gan tay nông, đi lên giữa mặt trước cẳng tay và tận hết ởkhuỷu bằng cách đổ vào tĩnh mạch giữa khuỷu hoặc tĩnh mạch nền Đôi khi

lên tới hố khuỷu nó chia đôi thành tĩnh mạch giữa nền và tĩnh mạch giữa đầu,

đi chếch lên trên đổ vào tĩnh mạch nền và tĩnh mạch đầu tương ứng ở mặttrước hố khuỷu, tạo thành chữ M tĩnh mạch

Vòng nối của hệ tĩnh mạch cẳng tay:

Giữa hệ tĩnh mạch nông và sâu có các nhánh nối thông với nhau Giữacác tĩnh mạch nông lớn ở trên cũng nối tiếp với nhau bởi vô số các tĩnh mạchnhỏ mặt trước và sau cẳng tay tạo thành một mạng lưới tĩnh mạch dày đặcvùng mặt trước và sau cẳng tay Đặc biệt, mạng tĩnh mạch trước khuỷu đượcgọi là mạng nối tĩnh mạch chữ M vùng trước khuỷu, mạng tạo bởi nhánh giữacẳng tay của tĩnh mạch đầu, nền với tĩnh mạch giữa cẳng tay Tuy nhiên, biếnđổi giải phẫu có khi không tạo thành chữ M, có khi tĩnh mạch đầu hội lưucùng tĩnh mạch nền và tận hết, cho nhánh nhỏ tĩnh mạch đầu đi lên vùng cánhtay, tĩnh mạch giữa cẳng tay đổ thẳng tĩnh mạch nền Đôi khi, tĩnh mạch đầulại không cho nhánh đi lên cánh tay mà đổ thẳng vào tĩnh mạch nền, tĩnhmạch đầu phụ đi lên tạo thành tĩnh mạch đầu vùng cánh tay Hoặc là tĩnhmạch đầu không cho nhánh đi thẳng lên vùng cánh tay, tĩnh mạch giữa cẳngtay đổ thẳng vào tĩnh mạch nền tạo thành chữ N và chữ Y

1.3.2 Cấu trúc giải phẫu của CNĐM-TM để CTNT

CNĐM-TM để CTNT được hình thành bằng phẫu thuật tạo ra đườngthông trực tiếp từ ĐM sang TM Do vậy đặc điểm về cấu trúc và huyết độngcủa CNĐM-TM không giống như mạch máu sinh lý Một điều cần chú ý rằng,

đó không phải là một cấu trúc mạch máu có tuần hoàn bình thường, mà thực

tế thì đây là một dạng tuần hoàn bệnh lý, thông trực tiếp từ động mạch sangtĩnh mạch được chủ động tạo ra nhằm mục đích chạy thận nhân tạo

CNĐM-TM có thể có nhiều dạng khác nhau, nằm ở nhiều vị trí giảiphẫu khác nhau như vùng cổ tay, dưới khuỷu, trên khuỷu, nhưng tất cả đều cóchung cấu trúc cơ bản, bao gồm:

Động mạch đến: phần động mạch trước miệng nối.

Động mạch đi: phần động mạch sau miệng nối

Miệng nối: vi trí tạo ra sự thông thương trực tiếp giữa ĐM và TM

Đoạn chạy thận nhân tạo: đoạn tĩnh mạch sử dụng để cắm kim lọc máu

TM dẫn lưu: phần TM ngay sau đoạn chạy thận nhân tạo, có thể có mộthoặc nhiều kênh

Tĩnh mạch dẫn lưu trung tâm hay tĩnh mạch đường về trung tâm: phần

TM dẫn lưu gần gốc chi, thường đề cập đến TM dưới đòn, TM cánh tay đầu,

TM chủ trên [22]

Một khái niệm trong cấu trúc CNĐM-TM đó là dòng chảy đến giảiphẫu và dòng chảy đến chức năng Dòng chảy đến giải phẫu chính là dòngchảy trong động mạch đến, kết thúc tại vị trí miệng nối Dòng chảy đến chứcnăng bao gồm dòng chảy của động mạch đến, động mạch đi hợp lưu lại, đổ vềtĩnh mạch ngay sau miệng nối trên chiều dài khoảng 5cm, khoảng 30-55% cáctrường hợp hẹp cầu nối xảy ra ở đoạn tĩnh mạch này Để cầu nối có hiệu quảhoạt động tốt, đoạn chạy thận nhân tạo cần phải đảm bảo được một số đặcđiểm sau:

Chiều dài: khoảng cách giữa kim trích máu và kim trả máu đủ lớn,thường tối thiểu là 8 cm

Đường kính: đủ lớn để có thể dễ dàng chọc kim bởi điều dưỡng hoặc

kỹ thuật viên thận nhân tạo, thường khoảng 6mm

Độ sâu: thường không quá 6mm Nếu đoạn tĩnh mạch chạy thận nhântạo nằm sâu hơn 10mm thì có thể rất khó để chọc kim thực hiện chạy thậnnhân tạo

Độ thẳng: nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho chọc kim Với những đoạnmạch ngoằn nghoèo, có thể rất khó để có thể đặt kim được đúng vị trí tối ưu

Lưu lượng: khoảng 600mL/phút hoặc hơn

Động mạch hóa: thành dày cho phép thực hiện chọc kim nhiều lần [29].Hiện nay, dù có nhiều dạng cầu nối khác nhau được sử dụng như cầunối cánh ĐM cánh tay–TM nền, cầu nối ĐM cánh tay– TM đầu, cầu nối ĐMđùi – TM hiển lớn nhưng cầu nối động mạch quay – tĩnh mạch đầu tận - bên

đã được chứng minh là CNĐM-TM tự thân có nhiều đặc điểm tối ưu nhất vàđược sử dụng phổ biến nhất [51]

Hình 1.4 Các loại miệng nối làm CNĐM-TM 1.3.3 Phương pháp phẫu thuật

Tư thế bệnh nhân: như phẫu thuật vùng cổ tay nói chung: giang tay 90

độ so với thân

Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%

Các bước phẫu thuật tạo CNĐM-TM ở vùng cổ tay:

- Bước 1, rạch da: dài khoảng 4,0cm – 5,0cm, dọc bờ ngoài rãnh ĐMquay ở cổ tay, giữa đường đi của ĐM quay và TM đầu, cong nhẹ vào trongtạo thành hình chữ J

- Bước 2, bộc lộ TM đầu: giải phóng TM đầu một đoạn dài 5,0 cm, cắt

và buộc đầu ngoại biên Nếu phát hiện nhánh bên thì thắt bỏ và cắt để giảiphóng TM Bơm 25 ml dung dịch nước muối sinh lý chứa 2500 đơn vịHeparin vào lòng TM đầu để vừa chống đông máu, vừa nong và vừa thăm dò

sự thông suốt của TM

- Bước 3, bộc lộ ĐM quay: dài khoảng 3,0 cm, đoạn đi gần TM đầu Đođường kính dẹt Rạch ĐM ở mặt trước ngoài để làm miệng nối, thông thườngdài 0,8cm.

- Bước 4, tạo CNĐM-TM: nối đầu tận TM đầu với bên ĐM quay, gócnối khoảng 30 độ, bằng đường khâu vắt, chỉ Prolene 7.0, kỹ thuật khâu nốimạch máu thông thường Chú ý thao tác nhẹ nhàng, không làm tổn thương nộimạc, tránh xoắn vặn, gập góc TM tạo rò

- Bước 5, khâu phục hồi da: khâu đóng vết phẫu thuật một lớp toàn thểbằng chỉ Nylon 4.0, không đặt dẫn lưu

1.3.4 Quá trình trưởng thành của CNĐM-TM

CNĐM-TM được hình thành đều cần phải trải qua 4 giai đoạn khácnhau, bao gồm giai đoạn tiền phẫu, giai đoạn phẫu thuật, giai đoạn trưởngthành và giai đoạn sử dụng Trong đó, giai đoạn trưởng thành của cầu nối làgiai đoạn có tỷ lệ cao nhất trong việc thất bại hình thành cầu nối Các nguyênnhân thường gặp bao gồm: động mạch đến và đi không giãn, tĩnh mạch dẫnlưu không giãn (không đủ lưu lượng), tăng sản nội mạc mạch, các vấn đề liênquan đến kỹ thuật phẫu thuật mạch máu [29]

Hình 1.5 Giải thích dòng máu ĐM sau chỗ CNĐM-TM

xa động mạch

Áp lực miệng nối nhỏ hơn đầu xa động mạch Không có

dòng máu

Dòng máu ngược

Đầu xa

Nguyên lý cơ bản của chạy thận nhân tạo: máu được lấy ra khỏi vòngtuần hoàn của người bệnh để lọc trong máy lọc, sau đó đưa trở lại tuần hoàncủa người bệnh Trong chạy thận nhân tạo, dòng máu đi qua hệ thống lọc máuphải đảm bảo lưu lượng không nhỏ hơn 300 mL/phút.

Từ khi được tạo ra đến khi trưởng thành hoàn toàn, có thể sử dụng được thìthời gian trung bình khoảng 6 tuần Trong quá trình trưởng thành, lưu lượngdòng chảy qua miệng nối cũng thay đổi theo thời gian Theo một nghiên cứu,

TM có tỷ lệ trưởng thành cao hơn khi lưu lượng máu qua miệng nối ngày đầusau phẫu thuật là 200-500 mL/phút, và 500-900 mL/phút 1 tháng sau phẫuthuật [64] Tại thời điểm trưởng thành, CNĐM-TM bình thường sẽ đáp ứngđược yêu cầu chạy thận nhân tạo, dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của Hiệp hộiThận quốc gia Hoa kỳ và Châu Âu:

- Kết quả đường rò tốt khi: dễ chọc kim lấy máu, lưu lượng cho CTNTđạt từ 250 - 350 mL/phút, không có các biến chứng như phình mạch, hẹp lòngmạch, cục máu đông, thiếu máu nuôi dưỡng bàn ngón tay và lưu lượng qua

TM trở về đo được bằng siêu âm Doppler đạt 400 – 1000 mL/phút

- Kết quả đường rò là trung bình nếu: chọc kim lấy máu chạy CTNTtương đối dễ, lưu lượng cho TNT đạt từ 200 đến < 250 mL/phút, có biếnchứng nhẹ như phình mạch đường kính ≤ 1,5 cm, hẹp lòng mạch nhưng chưaảnh hưởng đến lưu lượng dòng máu, lưu lượng qua TM trở về đạt từ 300 đến

< 400 mL/phút hoặc từ trên 1000 đến 1500 mL/phút

- Kết quả đường rò xấu, hỏng khi: chọc kim lấy máu CTNT khó khăn,lưu lượng cho CTNT < 200 mL/phút, biến chứng chít hẹp lòng mạch làmgiảm lưu lượng, cục máu đông làm tắc mạch, thiếu máu nuôi bàn ngón tay,hoặc phình mạch với đường kính >1,5 cm, TM trở về giãn lớn, ngoằn ngoèo(Hình 1.6); lưu lượng TM trở về < 300 mL/phút hoặc > 1500 mL/phút [23]

Hình 1.6 Tĩnh mạch trở về giãn lớn, ngoằn ngoèo (ảnh bệnh nhân thực tế

tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương)

Hình 1.7 Phẫu thuật bóc khối phình CNĐM-TM ở cánh tay trái (ảnh

phẫu thuật thực tế tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương)

Trong toàn bộ quá trình phẫu thuật và trưởng thành, những yếu tố củabản thân bệnh nhân đều có thể gây ra sự ảnh hướng đến kết quả cuối cùng:CNĐM-TM có thể dùng CTNT được hay không Một số yếu tố đã được ghinhận là: tuổi, giới, một số bệnh lý đi kèm như: tiền căn có bệnh lý mạch vành,đái tháo đường, có bệnh lý mạch máu ngoại biên, vị trí của CNĐM-TM (với

vị trí càng xa trung tâm, ví dụ như cổ tay, thì nguy cơ thất bại càng cao hơn)[44]

Việc tập thể dục cẳng bàn tay trước và sau phẫu thuật đã được chứngminh làm tăng kích thước các mạch máu vùng, tuy nhiên chưa có nghiên cứunào xác định điều này làm tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật tạo CNĐM-

TM [32][37]

Về thuốc, có nghiên cứu chỉ ra rằng dùng clopidogrel có giảm tỷ lệhuyết khối ở miệng nối khoảng 19,5% đến 12,2% nhưng không hề tác độngtới tỷ lệ trưởng thành của CNĐM-TM [20] Hiện nay đang có một thử nghiệmlâm sàng đa trung tâm được tiến hành để đánh giá tác động của việc sử dụngdầu cá (chứa Omega-3) một mình hoặc kèm với aspirin có giảm tỷ lệ thất bạihay không [29]

Riêng về đường kính tĩnh mạch, rõ ràng rằng đường kính lớn hơn sẽcho phép nhiều máu lưu thông hơn Các nghiên cứu đã gợi ý rằng đường kínhtĩnh mạch đầu có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật [30], ví dụ như: trên2.0mm sẽ có khả năng tạo được một CNĐM-TM hoạt động [11] [59], nếu là2.5mm trở lên có khả năng thành công cao hơn [11], và dưới 2.0mm có tỷ lệthành công thấp [38], tuy nhiên không một nghiên cứu nào đưa ra khẳng định

về đường kính thấp nhất của tĩnh mạch đầu mà phẫu thuật viên có thể chấpnhận được Gần đây, đã có một nghiên cứu hồi cứu 38 trường hợp tạoCNĐM-TM với đường kính tĩnh mạch đầu nằm trong khoảng 1.6mm đến

2.2mm Phẫu thuật cho kết quả rù ngay sau phẫu thuật đến 92,1%, và sau 3tháng có 31 bệnh nhân CTNT ổn định, đạt 81.6% [28].

1.4 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC Trong nước:

Hiện nay vẫn có ít báo cáo thống kê các yếu tố có ảnh hưởng đến phẫuthuật tạo CNĐM-TM trong nước

1 Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Tất Thắng (2009) “Kích thước miệng nối

và lưu lượng trở về trong nối thông động – tĩnh mạch ở cổ tay để chạy thận

nhân tạo chu kỳ”, Tạp chí Y học thực hành, (694), 22-27 [1]: đánh giá được

kích thước miệng nối trung bình để có được lưu lượng tốt, song song với đóbệnh nhân đã được siêu âm để đảm bảo lưu lượng động mạch trước mổ làbình thường

2 Nguyễn Sanh Tùng (2010) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo ròđộng - tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ Luận án Tiến sỹ YKhoa, Học viện Quân Y [3]: Nghiên cứu có thời gian theo dõi dài, tuy nhiênkhông noói lên được tính chất của tĩnh mạch, nhất là kích thước tĩnh mạch cóthể tạo ra một cầu nối đạt đủ lưu lượng CTNT

BMC Nephrol, 10, 1 [29]: một thử nghiệm lâm sàng cho việc kết hợp viên

uống axit béo Omega-3 kèm với aspirin trong những nhóm bệnh nhân khácnhau Kết quả cho thấy có sự tiến triển tốt của cầu nối ở nhóm có dùng cácviên uống đã nêu

2 MacRae, J M., Dipchand, C., Oliver, M., Moist, L., Lok, C., Clark,E., Canadian Society of Nephrology Vascular Access Work, G (2016).

Thất bại, Hẹp, và huyết khối CNĐM-TM Can J Kidney Health Dis, 3 [46]:

Một nghiên cứu tập trung vào các yếu tố làm phẫu thuật thất bại Trong đó,bệnh xơ vữa động mạch, bệnh đái tháo đường và kích thước tĩnh mạch trước

mổ là các vấn đề được kết luận có ảnh hưởng đến chất lượng cầu nối

3 Momeni, A., Mardani, S., Kabiri, M., & Amiri, M (2017) So sánhbiến chứng của CNĐM-TM và đặt ống thông vĩnh viễn trong bệnh nhân

CTNT: Theo dõi 6 tháng Adv Biomed Res, 6, 106 [48]: Tái khẳng định mức

độ an toàn của phương pháp lọc máu định kỳ bằng cầu nối động – tĩnh mạch

so với đặt ống thông (catheter) ở tĩnh mạch cảnh trong

4 Hussain, T., Farooqui, F (2020) Kết quả của phẫu thuật tạo

CNĐM-TM với tĩnh mạch có đường kính <2.2mm, World J Surg, 44(8), 2813-2818

[28]: đây là nghiên cứu gợi ý về kích thước tĩnh mạch đầu vùng cẳng tay nếunhỏ hơn 2,2mm thì tỷ lệ thành công vẫn trong mức chấp nhận được

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tạo CNĐM-TM để chạy thận nhântạo từ tháng 08/2020 đến tháng 04/2021 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương

2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

Bệnh nhân được phẫu thuật tạo CNĐM-TM sử dụng tĩnh mạch đầu cóđường kính nhỏ hơn 2.5mm bởi đơn vị Lồng ngực – Mạch máu, Khoa NgoạiTổng Hợp, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 08/2020 đến hết tháng04/2021

2.4 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

Bệnh nhân có biến dạng hoặc bất thường về giải phẫu chi trên

Bệnh nhân có các dạng nối động-tĩnh mạch bằng vật liệu khác

Bệnh nhân phẫu thuật tạo CNĐM-TM dự phòng, chưa CTNT

2.5 CỠ MẪU

Không ước tính cỡ mẫu

2.6 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chọn các trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu và ghi đầy đủ các số liệutrên hồ sơ vào phiếu thu thập số liệu

Đặc điểm chung:

Tuổi, giới, tiền căn đã CTNT, đã phẫu thuật CNĐM-TM trước đó.Các bệnh đồng mắc: Đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, xơ vữađộng mạch ngoại biên, rối loạn lipid máu, suy dinh dưỡng / béo phì

Lâm sàng:

Bệnh nhân được xác định suy thận mạn theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế[4] cần điều trị thay thế chức năng thận