Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhi viêm tai giữa tiết dịch được nạo va tại bệnh viện tai mũi họng tp hồ chí minh từ tháng 8

Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nạo VA trong điều trị viêmtai giữa tiết dịch thông qua nội soi tai và nhĩ lượng đồ vẫn chưa được nghiêncứu nhiều trong vài năm trờ lại đây.Vì vậy, chúng tôi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



DƯƠNG KIM NGÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI VIÊM TAI GIỮA TIẾT DỊCH ĐƯỢC NẠO VA TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TP HỒ CHÍ MINH

TỪ THÁNG 8/2020 ĐẾN THÁNG 6/2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



DƯƠNG KIM NGÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI VIÊM TAI GIỮA TIẾT DỊCH ĐƯỢC NẠO VA TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TP HỒ CHÍ MINH

TỪ THÁNG 8/2020 ĐẾN THÁNG 6/2021

NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

MÃ SỐ: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS TRẦN PHAN CHUNG THỦY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Danh mục các chữ viết tắt ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục các hình iv

Danh mục các biểu đồ vi

Danh mục sơ đồ vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG TAI GIỮA 4

1.2 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA VA 14

1.3 VIÊM TAI GIỮA TIẾT DỊCH 17

1.4 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU 45

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 47

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Ở TRẺ VIÊM TAI GIỮA TIẾT DỊCH CÓ VA QUÁ PHÁT 47

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 49

3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 57

3.4 TÓM TẮT SO SÁNH NỘI SOI TAI, NHĨ LƯỢNG ĐỒ TRƯỚC VÀ SAU NẠO VA 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA VIÊM TAI GIỮA TIẾT DỊCH CÓ VA .

GIỮA TIẾT DỊCH CÓ VA QUÁ PHÁT 72

4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 78

4.4 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU: 81

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 83

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong luận văn này là trung thực, khách quan và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TP Hố Chí Minh, ngày 10 tháng 11 năm 2021

DƯƠNG KIM NGÂN

.

Danh mục các chữ viết tắt

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Otolaryngology-Head and Neck Surgery

Health Reseach

Danh mục các bảng

Bảng 2 1: Tóm tắt các biến số 40

Bảng 3 1 :Phân bố theo tuổi (năm) 48

Bảng 3 2: Hình ảnh nội soi tai lần đầu đến khám 53

Bảng 3 3: Nhĩ lượng đồ lần đầu đến khám 54

Bảng 3 4: Mối liên hệ độ quá phát VA và type nhĩ lượng đồ 57

Bảng 3 5 : So sánh nội soi tai trước và sau nạo VA 1 tháng 58

Bảng 3 6: So sánh nội soi tai trước và sau nạo VA 1 tháng, 3 tháng 66

Bảng 3 7: So sánh nhĩ lượng đồ trước và sau nạo VA 1 tháng, 3 tháng 67

Bảng 3 8 : So sánh tỉ lệ VTGTD trước và sau nạo VA 68

Bảng 4 1: Phân bố tuổi theo một số nghiên cứu 69

Bảng 4 2 : Phân bố theo giới theo một số nghiên cứu 71

Bảng 4 3: Lý do khám bệnh trong một số nghiên cứu 72

Bảng 4 4: Phân bố số tai bệnh theo một số nghiên cứu 73

Bảng 4 5: Độ quá phát VA theo một số nghiên cứu 74

Bảng 4 6: Nội soi tai theo một số nghiên cứu 75

Bảng 4 7: Các type nhĩ lượng đồ theo một số nghiên cứu 77

Bảng 4 8: Sự thay đổi nhĩ lượng đồ trong một số nghiên cứu 80

.

Danh mục các hình

Hình 1 1: Hình ảnh tai trên mặt cắt đứng ngang [21] 4

Hình 1 2: Mô tả các thành của hòm nhĩ [29] 6

Hình 1 3: Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào [21] 8

Hình 1 4: Hình thể vòi nhĩ [29] 9

Hình 1 5: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn [20] 11

Hình 1 6: Ba chức năng của vòi nhĩ [20] 12

Hình 1 7: Vị trí giải phẫu của VA 14

Hình 1 8: Vòng bạch huyết Waldayer 16

Hình 1 9: Họng mũi và V.A [21] 17

Hình 1 10: Mô tả nguyên lý hoạt động của đầu dò máy đo nhĩ lượng 24

Hình 1 11: Nhĩ đồ bình thường [2] 26

Hình 1 12: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger [9, 23] 27

Hình 1 13: Nhĩ đồ hình đồi [11] 28

Hình 1 14: Nhĩ đồ đỉnh nhọn, lệch âm [11] 28

Hình 1 15: Nhĩ đồ phẳng[11] 28

Hình 1 16: Hình ảnh viêm tai thanh dịch [4] 29

Hình 1 17: Hình ảnh viêm tai keo [6] 29

Hình 2 1 : Phân loại nhĩ đồ theo Jerger 39

Hình 2 2: Bộ nội soi Tai Mũi Họng 41

Hình 2 3 :Máy đo nhĩ lượng 42

Hình 2 4 : Nạo VA bằng dao plasma 43

Hình 3 1: Các mức độ quá phát VA 51

Hình 3 2: Màng nhĩ lõm, trong, có bóng khí 53

Hình 3 3 Màng nhĩ lõm, dày đục, mất nón sáng 53

Hình 3 4: Dịch keo, màu vàng mật ong 54

Hình 3 5 : Nhĩ lượng đồ Type A 55

Hình 3 6: Nhĩ lượng đồ type B 56

Hình 3 7: Hình ảnh nội soi tai trước và sau nạo VA 1 tháng 58

Hình 3 8: Nhĩ lượng đồ type C, type B sau nạo VA 1 tháng 59

Hình 3 9: Hình nhĩ lượng đồ sau nạo VA 1 tháng 60

Hình 3 10: Nhĩ lượng đồ type As 61

Hình 3 11: Hình nội soi tai trước và sau nạo VA 3 tháng 62

Hình 3 12:Hình nhĩ lượng đồ type A sau nạo VA 3 tháng 64

.

Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3 1: Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi 47

Biểu đồ 3 2: Phân bố giới tính 48

Biểu đồ 3 3: Phân bố theo địa phương 49

Biểu đồ 3 4: Lý do đến khám 50

Biểu đồ 3 5: Mức độ quá phát VA 50

Biểu đồ 3 6: So sánh nhĩ lượng đồ trước và sau nạo VA 1 tháng 60

Biểu đồ 3 7:So sánh nội soi tai trước và sau nạo VA 3 tháng 62

Biểu đồ 3 8: Các type nhĩ lượng đồ sau nạo VA 3 tháng 64

Biểu đồ 3 9: So sánh nhĩ lượng đồ trước và sau nạo VA 3 tháng 65

Danh mục sơ đồ

Sơ đồ 2 1 : Quy trình nghiên cứu 44 .

MỞ ĐẦU

Viêm tai giữa tiết dịch (VTGTD) là tình trạng có dịch trong tai giữa vớiđặc điểm màng nhĩ đóng kín và không có các biểu hiện của một tình trạng viêmcấp tính [30] Dịch hòm nhĩ được tiết ra do quá trình viêm của niêm mạc taigiữa, có thể là thanh dịch, dịch nhày keo hoặc nhày mủ

VTGTD là bệnh phổ biến trong các bệnh lý tai giữa đặc biệt ở trẻ em.Theo Alam MM, Ali MI và cộng sự nghiên cứu trên 60 trẻ viêm VA quá phát thấy

tỷ lệ mắc VTGTD là 53,3% VA quá phát ở độ tuổi 0-5 tuổi thì tỉ lệ VTGTD là67,86% , ở độ tuổi 6-15 tuổi thì tỉ lê VTGTD là 40,62% [17] Ở Việt Nam, theothống kê của Nguyễn Thị Hoài An ở lứa tuổi mẫu giáo và học đường có khoảng8,9% trẻ bị bệnh này Bệnh có xu hướng giảm khi tuổi càng lớn Nhóm trẻ có

VA tỷ lệ mắc VTGTD cao hơn nhóm trẻ không có VA quá phát (13,74% so với8,01%) [12]

Bệnh diễn tiến âm thầm, đa dạng qua các giai đoạn khác nhau và hậuquả có thể dẫn đến nhiều biến chứng, di chứng nặng nề như suy giảm sứcnghe, xẹp nhĩ, túi co kéo, thậm chí có thế dẫn tới hình thành cholestetoma.Theo Tos và Poulsen khoảng 34% trẻ em bị VTGTD hình thành túi co kéothượng nhĩ sau 3-8 năm [35] Hay tỷ lệ hình thành cholestetoma từ xẹp nhĩkhoảng 30% theo Magnan và Bremond Vì vậy để tránh biến chứng cho trẻ, bệnhcần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực

Nguyên nhân và bệnh sinh của VTGTD gồm nhiễm trùng, rối loạn chứcnăng vòi nhĩ, dị ứng, giảm khả năng miễn dịch và tất cả các yếu tố về xã hội,môi trường như điều kiện vệ sinh, sự ô nhiễm môi trường, khói thuốc lá…Trong các yếu tố này, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên đặc biệt là viêm VAđóng vai trò quan trọng trong bệnh nguyên của VTGTD [12] Theo tác giả Tos(1990), viêm VA là nguyên nhân gặp thường xuyên và quan trọng nhất củaVTGTD [34]

VA quá phát gây giảm chức năng vòi do VA to gây chèn ép cơ học ảnhhưởng đến hoạt động mở vòi nhĩ ở trẻ em [28] [38], đồng thời sự tắc nghẽnvòi nhĩ gây cản trở dẫn lưu và rối loạn tuần hoàn vi bạch mạch từ hòm nhĩ đếnhọng mũi cho nên càng gây ứ dịch ở tai giữa [28] [38] Có nhiều biện phápđiều trị VTGTD như đặt ống thông khí, trích rạch màng nhĩ, trong đó nạo VAđược tác giả Gates và cộng sự (1988) khuyên rằng nên là điều trị ngoại khoađầu tiên của VTGTD [22], tác giả S.Satish và cộng sự (2013) cũng cho rẳngnạo VA là biện pháp hiệu quả trong điều trị VTGTD ở trẻ em có VTGTD kèm

VA quá phát [31] Và theo hiệp hội Phẫu Thuật Đầu cổ Hoa Kỳ đã chỉ định bổsung cho phẫu thuật nạo VA là viêm tai giữa tiết dịch hai bên, viêm tai giữa cấptái phát (3 lần trong 6 tháng hoặc 4 lần trong 12 tháng) và rối loạn chức năngvòi nhĩ [50]

Những trẻ VTGTD kèm theo VA quá phát có chỉ định phẫu thuật thì nạo

VA là một phương pháp điều trị hiệu quả Mục đích của việc nạo VA là loại bỏ

ổ viêm nhiễm kế cận hay gặp nhất đồng thời giúp khôi phục lại chức năng vòinhĩ, giúp trẻ mau hết bệnh đồng thời hạn chế các di chứng của bệnh, cải thiệnđược sức nghe đối với trẻ có nghe kém Việc theo dõi, tái khám định kỳ giúpđánh giá kết quả điều trị bệnh VTGTD cũng như phát hiện kịp thời các biếnchứng là rất cần thiết Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nạo VA trong điều trị viêmtai giữa tiết dịch thông qua nội soi tai và nhĩ lượng đồ vẫn chưa được nghiêncứu nhiều trong vài năm trờ lại đây.Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhi viêm tai giữa tiết dịch được nạo

VA tại bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2020 đến tháng 6/2021''.

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Mục tiều tổng quát

Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhi viêm tai tiết dịch được nạo VA tại Bệnh việnTai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2020- 6/2021

 Mục tiêu cụ thể

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tai giữa tiết dịch có

VA quá phát qua hình ảnh nội soi, nhĩ lượng đồ

2 Đánh giá sự cải thiện viêm tai giữa tiết dịch sau nạo VA tại thời điểm 1tháng, 3 tháng thông qua nội soi tai và đo nhĩ lượng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG TAI GIỮA

Hình 1 1: Hình ảnh tai trên mặt cắt đứng ngang [21]

Tai vừa là cơ quan thính giác, vừa là cơ quan điều chỉnh thăng bằng cho

cơ thể gồm tai ngoài, tai giữa và tai trong Tai giữa là bộ phận chủ yếu dẫntruyền âm thanh và điều chỉnh âm thanh từ màng nhĩ đến tai trong Tai giữagồm: hòm nhĩ nằm trong hòm đá xương thái dương, vòi nhĩ và các tế bào xươngchũm Nó là một phần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng vàhốc mũi Niêm mạc phủ hòm nhĩ liên tiếp với niêm mạc mũi họng, vì vậy bệnh

lý của tai, mũi, họng liên quan mật thiết với nhau [7]

.

1.1.1 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là khoảng trống chứa không khí nằm trong xương thái dương,gồm 2 phần: phần nằm ngang với màng nhĩ là hòm nhĩ thật sự và phần trênmàng nhĩ là ngách thượng nhĩ Trong hòm nhĩ có chứa các thành phần sau :Chuỗi xương con ; các cơ búa, cơ bàn đạp, các dây chằng treo xương ; mạngmạch máu, thần kinh phân bố ở niêm mạc

Hòm nhĩ giống như một cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành nằm theomặt phẳng đứng dọc chếch từ trước ra sau Phía trước thông với thành bên họng

- mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với thông bào xương chũm bởi sào đạo.Hòm nhĩ chứa hệ thống xương con và thành trong của hòm nhĩ còn có 2cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, đóng vai trò trong việc dẫn truyền và tăng nănglượng sóng âm

Thành mê đạo: liên quan trực tiếp đến hệ thống mê đạo của tai trong gồm :

Ụ nhô: do phần nền của ốc tai tạo thành Trên ụ nhô có đám rối nhĩ, là thànhphần của thần kinh nhĩ thuộc thần kinh thiệt hầu.Cửa sổ ốc tai (cửa sổ tròn)nằm dưới và sau ụ nhô, được đậy bởi màng nhĩ phụ.Cửa sổ tiền đình (cửa sổbầu dục) nằm ngay sau và trên ụ nhô, được đậy bởi đế của xương bàn đạp.Lồiống thần kinh mặt: chứa dây thần kinh mặt, nằm trên cửa sổ tiền đình và đi từthành mê đạo cong xuống thành chũm Hòm nhĩ liên quan rất chặt chẽ với dâythần kinh mặt Do đó khi viêm tai giữa thần kinh mặt có thể bị tổn thương và

làm liệt mặt Lồi ống bán khuyên ngoài: nằm trên lồi ống thần kinh mặt, do ốngbán khuyên ngoài của tai trong đẩy lồi lên.

Hình 1 2: Mô tả các thành của hòm nhĩ [29]

Thành chũm (thành sau ) của hòm nhĩ có:

 Ống thông hang: hay gọi là sào đạo, thông từ hòm nhĩ đến hang chũm

 Hang chũm là một phòng lớn nằm trong mỏm chũm xương thái dương,thông với phía sau và phía dưới với các xoang chũm hay còn gọi là thông bào,xếp rải rác trong mỏm chũm Do có sự thông thương này mà trong viêm taigiữa, mủ hay vi trùng có thể đi vào mỏm chũm và làm hủy xương chũm làmchảy mủ ra ngoài (viêm tai xương chũm xuất ngoại)

 Lồi ống thần kinh mặt

 Gò tháp: nằm dưới ống thông hang, trong gò tháp có cân cơ bàn đạp

 Lỗ ống thừng nhĩ: nằm ngoài gò tháp, có thừng nhĩ chạy qua để vào hòmnhĩ

Thành động mạch cảnh: hay thành trước, trên rộng hơn ở dưới Thành nàyphía trên là ống chứa cơ căng màng nhĩ, phía dưới là lỗ nhĩ của ống vòi nhĩ

.

Dưới lỗ là một vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ và động mạch cảnh trong.

Vì vậy, khi bị viêm tai giữa có thể bị đau tai theo nhịp mạch đập

Thành màng: còn gọi là thành ngoài, được tạo nên chủ yếu bởi màng nhĩgắn vào vòng nhĩ của xương nhĩ tại rãnh nhĩ Thành ngoài của hòm nhĩ gồm 2phần : phần trên xương gọi là tường thượng nhĩ, phần dưới là màng nhĩ

1.1.2 Màng nhĩ

Màng nhĩ thuộc thành ngoài của hòm nhĩ, ngăn cách ống tai ngoài và hòmnhĩ Màng nhĩ hình tròn hoặc hình bầu dục đường kính thẳng đứng khoảng 9-10mm, lõm ở giữa và hơi ngả về phía trước và phía ngoài, chỗ lõm nhiều nhất

là rốn nhĩ Màng nhĩ là 1 màng mỏng, dai, chắc, có màu hơi xám, sáng bóng

và trong, chia làm hai phần: phần trên là màng chùng chiếm 1/4 diện tích,phía dưới là màng căng chiếm 3/4 diện tích

Màng nhĩ liên quan đến chẩn đoán viêm tai giữa, chẩn đoán áp lực âmtrong tai giữa, bệnh sinh của túi co kéo và cholestetoma mắc phải Màng nhĩgồm 2 phần: phần trên là màng chùng Shrapnel liên hệ trực tiếp với túi Prussak,phần dưới là màng căng Độ mềm của màng nhĩ thay đổi ở những vùng khácnhau Phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màng căng là khu vực mềmnhất Khi đánh giá độ di động của màng nhĩ qua soi tai có bơm khí, phần tư sautrên di động nhanh, nhạy hơn so với các phần khác của màng căng Phần màngchùng di động nhưng khó đánh giá do vị trí khó quan sát và do diện tích khá bécủa nó Khi một VTGTD xuất hiện, hai phần này trở nên đầy, phồng lên Tráilại khi có áp suất âm trong tai giữa, hai phần này sẽ co lõm vào dẫn tới hìnhthành túi co kéo và cholestetoma

Hình 1 3: Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào [21]

1.1.3 Các xương con

Đi từ ngoài vào trong gồm : xương búa, xương đe, xương bàn đạp, khớpvới nhau thành hệ thống xương con đảm bảo tiếp nhận được toàn bộ rung độngcủa màng nhĩ [4]

1.1.4 Xương chũm

Là các thông bào xương chũm bao gồm sào đạo, sào bào thông với hòmnhĩ và các thông bào xương chũm, đều được lót bởi một lớp niêm mạc liên tiếpvới niêm mạc hòm nhĩ, là đệm khí và cũng là đường lan tràn bệnh tích từ hòmnhĩ tới xương chũm và các cơ quan kế cận [4] Hang chũm là tế bào chũm lớnnhất nằm ở trung tâm Hang chũm thông với hòm nhĩ qua ống thông hang, do

đó nhiễm trùng tai giữa có thể đi vào hang chũm gây viêm xương chũm

1.1.5 Vòi nhĩ

1.1.5.1 Giải phẫu

Vòi nhĩ là một ống sụn - xương nhỏ nối liền hòm nhĩ với thành bên vòmmũi họng đi từ trên xuống dưới, từ sau ra trước Hòm nhĩ đổ vào thành bênhọng bằng loa vòi Vòi nhĩ đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dướitạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 450 ở người lớn và 100 ở trẻ em Độ

.

nghiêng khác nhau giữa trẻ em và người lớn liên quan đến hoạt động kém hiệuquả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em.

Chiều dài vòi nhĩ khác nhau tùy theo lứa tuổi: khoảng 15mm ở trẻ <9 thángtuổi, 30mm ở trẻ < 4 tuổi, khoảng 30-38mm ở người trưởng thành

Hình 1 4: Hình thể vòi nhĩ [29]

Vòi nhĩ gồm 2 phần: phần xương và phần sụn:

 Phần xương ( dài 11-14mm):1/3 trên, nằm trong phần đá xương thái dương

và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ, nằm ngay dưới ống cơ búa,thành trong liên quan đến động mạch cảnh trong

 Phần sụn: 2/3 dưới, gồm có sụn, cơ, màng Phần sụn tạo nên thành trêntrong, phần màng tạo nên thành dưới ngoài Các sợi của cơ căng màn hầubám vào lớp màng

 Eo vòi là nơi nối phần xương và phần sụn; cao khoảng 2mm, rộng khoảng1mm

Lỗ vòi phía dưới luôn đóng kín do hai thành sụn khép lại, mở ra khi cơbao màn hầu co lại (khi nuốt), quanh lỗ vòi có tổ chức lympho vòi

Các cơ vòi nhĩ gồm 4 cơ :cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu, cơ vòi nhĩ

và cơ căng màn khẩu cái Các cơ này liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến chứcnăng vòi nhĩ Trong điều kiện bình thường, vòi nhĩ đóng khi nghỉ ; mở ra khi

0

nuốt nước bọt, hắt hơi hoặc ngáp cho không khí ở mũi vào hòm nhĩ Vòi mởlàm cân bằng áp suất tai giữa và môi trường xung quanh Hoạt động mở củavòi được điều khiển bởi cơ căng màn khẩu cái Còn sự đóng vòi là thụ động do

sự co lại của các mô xung quanh hoặc sự chun lại của các sợi elastin trong thànhvòi hoặc cả hai cơ chế

Cơ căng màn khẩu cái gồm 2 bó tách biệt nhau, phân ra bởi lớp sợi elastin

Bó bên là bó căng màn hầu, bám vào gờ xương bên rãnh vòi nhĩ Bó giữa bám1/3 sau của thành màng (thành bên) vòi nhĩ, đây là cơ mở vòi khi co vì nó kéothành bên vòi xuống dưới, sang bên Hai bó này đi xuống ra trước nhập vàomột gân vòng quanh Hamular Sau đó các sợi đi xuống gắn vào màn khẩu cáimềm, vào bờ sau mảnh ngang của xương khẩu cái

Góc giữa cơ căng màn khẩu cái và sụn vòi ở trẻ em rộng hơn trong phầnmũi họng của vòi, giảm dần ra sau và về phía tai giữa của vòi Ở người lớn thì

ổn định trong toàn bộ chiều dài vòi Sự khác biệt này liên quan đến việc kémhiệu quả chức năng vòi ở trẻ em

Bản lề elastin: phần mái nối giữa thành giữa và bên của sụn vòi giàu sợielastin tạo thành bản lề, có tác dụng giữ cho vòi nhĩ đóng khi các cơ giãn ra.Lớp mỡ Ostmann: nằm ở dưới phần màng của vòi nhĩ Nó cũng giúp cho

sự đóng vòi nhĩ đồng thời bảo vệ sự trào dịch từ mũi họng vào vòi nhĩ

Niêm mạc của vòi nhĩ : được bao phủ bởi lớp biểu mô trụ giả tầng có lôngchuyển chế tiết nhày liên tiếp với niêm mạc đường hô hấp trên và niêm mạchòm nhĩ Lưới bạch huyết phong phú nằm trong lớp dưới niêm mạc của vòi nhĩ,đặc biệt nhiều ở phần sụn Đổ vào các hạch ở thành sau họng hoặc các hạchnằm sâu ở cổ bên Gần miệng loa vòi, niêm mạc có nhiều tổ chức lympho Đôikhi tổ chức này phát triển thành đám gọi là amidan vòi hay amidan Gerlach

1.1.5.2 Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn

.

Vòi nhĩ trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn và nằm ngang hơn, nhữngđặc điểm này tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai giữa thậmchí cả sữa nếu trẻ không được cho ăn ở tư thế đầu cao.

Hình 1 5: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn [20]

- Chiều dài: Vòi nhĩ trẻ em ngắn hơn, chiều dài khi mới đẻ 15mm (13 – 18mm)

bằng khoảng 1/2 người trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, khi 4 tuổi là 30mm

- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang là 100

Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn

- Eo: Vòi nhĩ trẻ em thẳng, hầu như không có eo

- Sụn vòi: Mềm hơn do đó dễ xảy ra quá trình trào ngược dịch mũi họng vào

vòi nhĩ Trong khi đó sụn vòi của người lớn hầu như cứng giúp cho việc đóngvòi nhĩ và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch mũi họng

- Mật độ elastin: Vòi nhĩ người lớn có mật độ elastin cao hơn trẻ em, ngược lại

mật độ tế bào sụn của vòi nhĩ trẻ em lại lớn hơn người lớn, đặc điểm này làmcho vòi nhĩ trẻ em mềm hơn, hoạt động kém hiệu quả hơn người lớn Ở ngườilớn khi cơ căng màn hầu co do sụn vòi cứng nên vòi mở ra còn ở trẻ em sụnvòi mềm nên việc mở vòi khó hơn

- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi là khác nhau giữa trẻ em và người

lớn Ở người lớn, góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi còn ở trẻ em

2

góc này rộng hơn ở phần họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần tai giữacủa vòi Sự khác biệt này có thể liên quan đến chức năng vòi kém hiệu quả ởtrẻ em, do đó viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em

1.1.5.3 Chức năng vòi nhĩ: có 3 chức năng cơ bản

MN: Màng nhĩ OTN: Ống tai ngoài HT: Hòm tai

Hình 1 6: Ba chức năng của vòi nhĩ [20]

- Bảo vệ, chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ

- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào mũi họng

- Thông khí làm cân bằng áp lực tai giữa tai giữa và bên ngoài, đổi mới và bùlại lượng oxy đã vị hấp thụ ở tai giữa Trong đó, chức năng thông khí là quantrọng nhất

1.1.5.4 Rối loạn chức năng vòi nhĩ (RLCVN)

 Khái niệm

Rối loạn chức năng vòi nhĩ là một hội chứng bao gồm các triệu chứng gợi

ý tình trạng RLCNV[32] Dựa theo chức năng của vòi nhĩ, RLCNV được địnhnghĩa là không thực hiện được ít nhất một trong ba chức năng của vòi nhĩ Tuynhiên, trong thực hành lâm sàng, RLCNV thường được đề cập đến là các vấn

đề liên quan đến thông khí của tai giữa Như vây, RLCNV được định nghĩa làcác triệu chứng của sự rối loạn cân bằng áp lực trong tai giữa [32]

THÔNG KHÍ

 Phân loại

Theo một nghiên cứu tổng quát được thực hiện bởi UK NIHR (UnitedKingdom National Institute for Health Reseach) và HTA (Health TechnologyAssessement) RLCNV được phân lọai thành [32]:

RLCNV do đóng, mở vòi nhĩ được chẩn đoán khi soi tai có túi co kéo ởmàng nhĩ và/hoặc trên nhĩ lượng gợi ý có áp lực âm trong tai giữa, chia thành

3 loại :

+ Rối loạn tắc nghẽn giải phẫu: là các rối loạn do tắc nghẽn tại vòi nhĩ hoặc 2đầu vòi nhĩ Nguyên nhân từ trong vòi nhĩ có thể do nhiễm trùng hoặc dị ứng.Nguyên nhân từ bên ngoài có thể do chèn ép bởi VA quá phát hoặc u vòm mũihọng Tại hòm nhĩ có thể gặp do polyp, cholestetome hoặc u

+ Rối loạn do tắc nghẽn chức năng: thường gặp nhất là phần sụn vòi không mở

ra khi nuốt Điều này có thể giải thích do cấu tạo sụn quá mềm, các cơ tham giakhông mở được vòi nhĩ hoặc cả hai, hay gặp ở trẻ em

+ Rối loạn chức năng hoạt động của cơ

RLCNV liên quan đến áp lực: Triệu chứng thường gặp là cảm giác đầy ócách, khó chịu, hoặc đau trong tai khi áp lực không khí thay đổi

+Ở mũi họng: u xơ vòm mũi họng, ung thư vòm…

+Ở tai giữa: polyp hòm nhĩ, u xương, ung thư tai,…

-Chấn thương hàm mặt và xương thái dương

4

-Dị tật bẩm sinh: khe hở môi – vòm miệng

 Hậu quả của rối loạn chức năng vòi

Tắc vòi nhĩ nếu không được theo dõi và điều trị đúng mức sẽ dẫn đến một

số hậu quả: Túi co kéo màng nhĩ, hình thành cholestetoma, xẹp màng nhĩ, cốđịnh chuỗi xương con, hình thành mô hạt, điếc tiếp nhận…

1.2 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA VA

1.2.1 Sự hình thành và phát triển của VA

VA được tạo thành từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 7 ở thai nhi và khi sinh ra

đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần lễ đầutiên của trẻ sơ sinh[10] Sự quá phát của VA trong suốt kỳ đầu và giữa của tuổithiếu niên Sự quá phát này đạt đến mức tối đa vào khoảng hai đến sáu tuổi.Trong đa số trường hợp VA thoái triển ở tuổi dậy thì và thời kỳ đầu của tuổitrưởng thành[15]

1.2.2 Vị trí giải phẫu , hình thái học của VA

Hình 1 7: Vị trí giải phẫu của VA

Họng được chia thành 3 phần: Họng mũi – Họng miệng – Họng thanhquản [10] Họng mũi là phần mũi của họng nằm ngay sau hố mũi và phía trênmàn hầu (khẩu cái mềm) bao gồm: vòm họng (thành trên), thành trước là lỗmũi sau, hai thành bên, thành sau và thành dưới

.

Vòm họng: tận cùng trên, kín, trông tựa như nóc nhà vòm Nó nằm ngaydưới thân xương bướm và dưới nền của xương chẩm.

Thành trước: Thành trước của họng mũi là 2 lỗ mũi sau, phần tận cùngcủa hố mũi, qua đây họng thông qua mũi

Thành bên: Từ đuôi cuốn dưới di ra phía bên-sau khoảng 1cm ngang mứckhẩu cái cứng là lỗ vòi (lỗ hầu của vòi nhĩ) Lỗ vòi hình tam giác, là nơi thông

ra họng của vòi nhĩ Qua lỗ vòi, vòi nhĩ đảm nhiệm thông khí từ họng mũi lêntai giữa và dẫn lưu từ hòm nhĩ xuống họng mũi Nhiễm khuẩn có thể từ họngmũi qua lỗ vòi theo vòi nhĩ vào tai giữa Bờ sau lỗ vòi lồi lên gọi là gờ vòi dophần sụn của vòi nhĩ lồi vào thành bên họng mũi tạo thành Bờ dưới lỗ vòi cũnglồi lên gọi là gờ nâng do cơ nâng màn hầu đội lên Bờ trước lỗ vòi có nếp vòi-khẩu Bờ sau lỗ vòi có nếp vòi hầu Ở trẻ nhỏ, quanh lỗ vòi có nhiều mô bạchhuyết gọi là amiđan vòi Tận sau cùng của thành bên có hố Rosenmuller.Thành sau: là phần niêm mạc trải dọc từ nền xương chẩm xuống đến cungtrước đốt đội Ở đường giữa trên cùng ngang chỗ bám của cơ khít hầu trênhướng về phía xương chẩm có túi cùng nhỏ gọi là túi họng, từ đây túi có thểphát triển thành nang Thornwald

Thành dưới: không phải là một thành ngăn cách thực sự Phía trước mặttrên màn hầu mềm tạo nên phần trước sàn họng mũi.Chỉ khi nuốt, màn hầunâng lên tạo nên toàn bộ sàn họng mũi, xuất hiện sự ngăn cách hoàn toàn vàtạm thời giữa họng mũi và họng miệng

VA ( hay hạnh nhân hầu) là khối mô lympho hình tam giác dày khoảng2mm VA chỉ có một nằm ở vòm họng nằm ở thành trên sau họng mũi Đỉnhcủa nó khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, nó phát triển chiếm hết vòm họng vàphát triển dần xuống thành sau họng mũi và sang 2 bên lỗ vòi Trên bề mặt VAphủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp[10], các nếp này chạy từ sau ra trước và hướng vào một chỗ lõm ở giữa nóc

1.2.3 Chức năng của VA

VA được tạo thành do các nang lympho, biểu mô phủ bề mặt và các hốckhe và vùng ngoài nang Các nang này là những trung tâm ở đó có các loại tếbào lympho non và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm Những trungtâm này chứa các lympho B tăng sinh với khối lượng lớn, các tế bào trung tâm

và một vùng vỏ với các lympho B nguyên thủy Ở trung tâm mầm còn có tươngtác giữa lympho T và B, mà lympho T hỗ trợ đóng vai trò điều hòa quan trọngtrong quá trình tạo miễn dịch Chính trung tâm mầm là nơi sản xuất ra khángthể của VA Tùy theo sự xâm nhập của kháng nguyên, các trung tâm mầm sẽgia tăng thể tích VA Vùng ngoài nang chứa nhiều tế bào lympho T, ngoài racòn có tế bào nhánh, đại thực bào và các tiểu tĩnh mạch đặc biệt Các tiểu tĩnhmạch rất cần thiết cho sự xâm nhập của lympho B và T từ máu Vùng ngoài

.

nang còn là nơi tập luyện chuyên biệt những tế bào sản xuất cytokine và cáckháng thể.Các kháng thể do VA tạo ra gồm IgA, IgG, IgM, IgD và IgE Sựkhuyếch tán của các kháng thể này theo cơ chế thụ động.

Do đó sự phì đại của VA là hậu quả bình thường của sự trưởng thành miễndịch và điều này thường gặp ở trẻ em từ năm đầu tiên cho đến lứa tuổi từ 8 đến

10 tuổi.Thời gian hoạt động miễn dịch mạnh nhất của VA là 2 tuổi Từ 3 tuổitrở đi, chức năng miễn dịch giảm dần, VA nhỏ lại rồi teo hết vào lúc 12 tuổi.Tất

cả những chức năng bảo vệ và miễn dịch đó của VA sẽ bị ảnh hưởng xấu bởi

sự miễn trùng mạn tính của VA

Cuốn giữa

Cuốn dưới

8

Bệnh có thể xuất hiện sau một đợt viêm tai giữa cấp trước đó và tồn tạimột thời gian dài Sự hiện diện của dịch hoàn toàn không có triệu chứng rõ rệt.Dựa vào thời gian tồn tại dịch ta có thể chia thành các giai đoạn

Cấp ( dịch tồn tại < 3 tuần)Bán cấp (3 tuần ≤ dịch tồn tại ≤ 3 tháng)Mạn ( dịch tồn tại > 3 tháng)

Dịch trong tai giữa có thể là thanh dịch, dịch nhầy hay mủ Dịch tai giữakhông do viêm có thể bắt nguồn từ sự thay đổi áp suất không khí, chấn thươngđầu hoặc thoát dịch não tủy Dịch tai giữa do viêm không rõ thời điểm tồn tạithường được biết với thuật ngữ viêm tai giữa tiết dịch hay còn gọi là ứ dịchmạn

Theo Teele và cộng sự, sau đợt viêm tai giữa cấp trẻ em, có 70% diễn tiến

ứ dịch sau 2 tuần, 40% còn dịch sau 1 tháng, 20% sau 2 tháng và 10% sau 3tháng [53] Theo Shurin P.A và cộng sự, thời gian dịch tồn tại trung bình là 50ngày [51]

1.3.2 Đặc điểm dịch tễ học

-Tuổi : Bệnh thường gặp nhất ở trẻ 1-7 tuổi, tần suất đỉnh lúc trẻ được

6-11 tháng tuổi và 4-5 tuổi Khoảng 70% trẻ dưới 3 tuổi bị viêm tai giữa ít nhất 1lần trong đời [53]

-Giới :Khan và cộng sự nhận xét nam ( 66,6%) nhiều hơn nữ (33,3%) Tuynhiên các nghiên cứu khác chưa thấy sự khác biệt rõ rệt

-Điều kiện sống :Kinh tế thấp, sống đông đúc, chăm sóc sức khỏe cộngđồng yếu kém, trang thiết bị y tế không đầy đủ làm cho tỷ lệ bệnh tăng

-Mùa trong năm :Tỉ lệ bệnh viêm tai giữa tiết dịch tăng cùng với tỉ lệ viêmnhiễm hô hấp, đỉnh cao vào mùa đông, xuân Nguyễn Tường Thi (2014) nhậnxét tỉ lệ mắc bệnh 29,03% mùa xuân, 45,16% mùa đông [14]

1.3.3 Bệnh nguyên [39, 43, 51]

.

Chia thành 2 nhóm: cơ học và cơ năng.

- Nhóm nguyên nhân cơ học:

+ Khối từ ngoài chèn ép loa vòi: VA – Amidan quá phát, polyp mũiphát triển ra vùng vòm họng, các khối u vùng vòm họng,

+ Nguyên nhân nội tại vòi nhĩ: viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêm mũixoang, viêm V.A mạn tính ) hoặc chấn thương áp lực dẫn đến tình trạng phù

nề, sung huyết, giảm hoạt động lông chuyển, dị sản niêm mạc vòi nhĩ hìnhthành tổ chức hạt

+ Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: thường gặp sau phẫu thuật nạoV.A có làm tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình màn hầu lưỡi gà -Nhóm nguyên nhân chức năng:

+ Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down ảnh hưởng đến sự co

cơ căng màn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi

+ Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

+ Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vi khuẩn,hoặc bất thường cấu trúc lông chuyển di truyền

- Các yếu tố thuận lợi: Dị ứng và các bệnh lý miễn dịch bẩm sinh hoặc

mắc phải

1.3.4 Bệnh sinh [39, 43, 51]

Ở trạng thái bình thường, niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ liên tục tiết dịch.Dịch này được vận chuyển qua vòi nhĩ xuống họng mũi nhờ hoạt động của hệthống lông chuyển niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ Tất cả các yếu tố gây tiết dịchquá mức của niêm mạc tai giữa hoặc ảnh hưởng đến sự vận chuyển dịch hoặc kếthợp cả hai yếu tố sẽ gây nên tình trạng ứ dịch trong hòm nhĩ

Bình thường, tai giữa luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm do hoạtđộng trao đổi và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa Xu hướng này được cânbằng bởi hoạt động mở của vòi nhĩ, mỗi khi vòi nhĩ mở thì một phần không khí

từ họng mũi lại đi vào trong hòm nhĩ làm cân bằng với môi trường bên ngoài.Khi cơ chế cân bằng này bị phá vỡ sẽ hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ.Rối loạn chức năng vòi đóng vai trò trung tâm trong VTGTD Hậu quảcủa rối loạn chức năng vòi dẫn đến:

+ Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ gây nên sự xuất tiết dịch quámức của niêm mạc hòm nhĩ, đồng thời còn hút ngược dịch từ vùng mũi họngvào hòm nhĩ khi vòi tai mở

+ Sự hẹp lòng của vòi nhĩ, giảm khả năng hoạt động của lông chuyển

và rối loạn tuần hoàn vi mạch tại chỗ làm cho khả năng đào thải dịch từ hòmnhĩ xuống họng mũi kém đi

Viêm đường hô hấp trên cấp tính (hay gặp nhất là viêm VA) làm phù nề,sung huyết của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ, làm tăng hấp thụ oxy của niêmmạc hòm nhĩ và hẹp lòng của vòi nhĩ, dẫn đến tăng áp lực âm trong hòm nhĩ.Phản ứng viêm lúc đầu gồm phù nề niêm mạc, ứ trệ tuần hoàn mao mạch,thâm nhiễm bạch cầu đa nhân Nếu không được điều trị kịp thời, đúng cách thìphản ứng viêm sẽ trở thành mạn tính Khi đó niêm mạc hòm nhĩ bị dị sản thâmnhiễm tế bào lympho, tăng sinh tế bào biểu mô và các tuyến ở lớp biểu mô,dưới biểu mô Các men phân giải protein, collagen, elastin, men tiêu hủy xươngđược tiết ra đồng thời với quá trình viêm Cuối cùng tổ chức hạt được hìnhthành, đặc biệt là ở dưới lớp đệm niêm mạc vòi nhĩ làm cho tình trạng tắc vòitrầm trọng thêm và khả năng thông khí tai giữa, vòi nhĩ kém hơn Vì vậy áp lực

âm trong hòm nhĩ càng tăng và phản ứng viêm càng mạnh hơn Đó chính làvòng xoắn bệnh lý của VTGTD

Quá trình viêm mạn tính tái phát nhiều đợt làm cho dịch trong hòm tai lúcđầu là thanh dịch sau đó trở thành dịch quánh nhày Khi đó viêm tai thanh dịchtrở thành viêm tai keo hay viêm tai nhày

Áp lực âm trong hòm nhĩ hút màng nhĩ vào trong hòm tai đồng thời cácmen tiêu protein trong dịch hòm tai làm tiêu lớp sợi màng nhĩ làm màng nhĩ bịBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

suy yếu Khi đó viêm tai keo trở thành túi co kéo màng nhĩ hoặc xẹp nhĩ, tiêuhủy các cấu trúc xương của hòm tai như xương con, tường thượng nhĩ dẫn tớisuy giảm sức nghe trầm trọng Theo Tos và Poulsen, khoảng 34% trẻ em bịVTGTD hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm [35].

Nếu bệnh không được điều trị, cuối cùng màng nhĩ dính sát vào thànhtrong ống tai, mất đi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô Malpighi dính vào tổ chứcliên kết của thành trong hòm tai Hòm nhĩ không còn nữa Ống tai ngoài kéodài tới tận thành mê đạo Niêm mạc hòm nhĩ bị thay thế bởi một lớp màng 2lớp: lớp biểu bì bên ngoài và lớp tổ chức liên kết bên trong, dính vào tất cả cáccấu trúc trong hòm tai, lan lên thượng nhĩ, sào đạo, sào bào cuối cùng hìnhthành cholestetoma

1.3.5 Chẩn đoán

1.3.5.1 Lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng

- Nghe kém: Là triệu chứng phổ biến nhất, tiến triển từ từ tăng dần Ở trẻlớn có thể tự phát hiện ra nghe kém và nói với bố mẹ Còn trẻ nhỏ chưa thể tựphát hiện và diễn đạt triệu chứng của mình nên nghe kém biểu hiện gián tiếpthông qua các triệu chứng: không tập trung; không chú ý; không đáp ứng vớikích thích âm thanh; kéo, gãi tai; rối loạn giấc ngủ; bứt rứt; thay đổi tínhtình;nghễnh ngãng; kết quả học tập giảm sút

- Cảm giác đầy tai, nước vào tai

- Ù tai tiếng trầm: liên tục hoặc từng lúc

- Tiếng tự vang trong tai

cờ qua thăm khám sức khỏe định kỳ

- Hai triệu chứng cần chú ý khi hỏi bệnh VTGTD là:

+ Màu sắc màng nhĩ: mờ , dầy, mất độ trong suốt, đổi màu từ màu trắngsang hổ phách, trắng đục, xám đục kém tăng sinh mạch máu, có thể màu vànghoặc màu xanh

+ Màng nhĩ lõm hoặc hơi phồng, mấu ngắn xương búa nhô rõ, cán búangắn lại Khi màng nhĩ bị lõm nhiều thì nó bị dính sát vào thành trong hòm nhĩ

+ Màng nhĩ kém di động: là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán.Đánh giá bằng cách sử dụng nghiệm pháp Valsava hoặc ống soi tai có bơm khí.Ngoài ra nội soi mũi họng để phát hiện các bệnh lý đi kèm có thể gây tắcvòi: viêm VA, viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng

1.3.5.2 Cận lâm sàng

 Thính lực đơn âm

Trong VTGTD thính lực đồ thường thể hiện tình trạng nghe kém dẫntruyền ở mức độ nhẹ, với ngưỡng nghe đường khí tăng trên 15dB.Tuy nhiênthính lực đồ không phải là phương pháp sàng lọc chính xác để xác định dịch taigiữa vì nghe kém do viêm tai giữa tiết dịch thường dao động

 Nhĩ lượng [43, 44, 47]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Đo nhĩ lượng là phương pháp khách quan, đơn giản, nhanh chóng giúpđánh giá những tổn thương tai giữa như mức độ bít tắc của vòi nhĩ, sự tồn tạidịch trong hòm nhĩ và mức độ liên kết của hệ thống màng nhĩ xương con, làmột nghiệm pháp đo sự phản hồi âm thanh trong ống tai ngoài bằng cách thayđổi áp suất trong ống tai.

Đo nhĩ lượng là một trong những phương tiện đo lường hữu ích trong chẩnđoán VTGTD [16] mà không đòi hỏi trẻ phải hợp tác Đo nhĩ lượng đồ làphương tiện xác định ứ dịch tai giữa mang tính chính xác rất cao được khuyếncáo sử dụng khi nghi ngờ viêm tai giữa tiết dịch sau khi nội soi tai [49] Nhĩlượng đồ type B trong chẩn đoán viêm tai giữa tiết dịch có độ nhạy và độ chuyênbiệt cao (90% và 79%) [48]

Cấu tạo của máy đo nhĩ lượng: gồm 2 phần chính là thân máy và chụp tai.Thân máy: gồm 3 bộ phận chính là bộ phận phát âm thanh, bộ phận microphone,

bộ phận bơm làm thay đổi áp lực Cả 3 bộ phận này đều nối tới chụp tai thôngqua các dây ống thông và lắp vào tai bệnh nhân thông qua núm tai

 Bộ phận phát âm thanh với các cường độ và tần số khác nhau Với thăm

dò trở kháng tai giữa thì tần số cố định là 226Hz

 Bộ phận microphone ghi lại các âm thanh phản hồi từ màng nhĩ, để không

bị sai số cùng thời gian sử dụng thì máy phải được chuẩn hóa thườngxuyên với hộp chuẩn 2cc và cường độ âm thanh là 85 dB SPL

 Bộ phận bơm có tác dụng làm thay đổi áp lực của ống tai ngoài so với áplực khí quyển bên ngoài qua đó làm thay đổi trở kháng của màng nhĩ

Hình 1 10: Mô tả nguyên lý hoạt động của đầu dò máy đo nhĩ lượng

Nguyên lý đo: tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụngmột áp lực thay đổi từ - 400 đến +200 daPa Áp lực này tạo ra sự phản hồi khácnhau của màng nhĩ với một âm cố định 226Hz Sự phản hồi này được ghi lạibằng một đồ thị gọi là nhĩ lượng đồ

Để xác định trở kháng hay độ thông thuận của tai, người ta đo những trạngthái khác nhau của màng nhĩ, lúc tĩnh ( C1) và lúc động (C2)

Đầu tiên, người ta đo thể tích C1 bằng cách nén hơi (áp suất không khítrong ống tai ngoài là 200mmHg), màng nhĩ lõm vào trong, cứng nhắc, âm phảnhồi tối đa, xác định được thể tích (cm3, ml) hay độ thông thuận

Sau đó đo thể tích C2 khi màng nhĩ ở trạng thái thông thuận nhất (áp suấtkhông khí tai giữa cân bằng với ống tai ngoài) bằng cách giảm dần áp suất tới

0, đến lúc trở kháng bắt đầu trở lại Tại đây màng nhĩ di động nhất, âm đượchấp thu tốt nhất, độ thông thuận cao nhất, gọi là đỉnh độ thông thuận Nếu giảmxuống âm sẽ tạo một sức hút trong ống tai ngoài, màng nhĩ bị kéo ra và bị dínhcứng dần, biểu hiện bởi sự giảm trị số thông thuận trên nhĩ lượng đồ

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Đo nhĩ lượng bắt đầu ở mức +200daPa (1daPa= 1,02 mmH2O), lúc này độthông thuận là nhỏ nhất Khi áp suất bắt đầu giảm thì biểu đồ nhĩ lượng bắt đầutăng, nghĩa là độ thông thuận bắt đầu tăng lên Áp suất giảm dần đến -400daPa,nhĩ lượng tăng dần cho đến giá trị tuyệt đối thì chuyển hướng, bắt đầu giảmdần, độ thông thuận giảm dần đến thấp nhất Độ thông thuận đạt cực đại tạiđiểm nhĩ đồ chuyển hướng Điểm chuyển hướng này gọi là đỉnh của nhĩ đồ Tạiđây, áp suất hai bên màng nhĩ bằng nhau và bằng khí trời là bằng 1 atmosphere(1 atm), khi đó áp kế của máy đo chỉ 0 daPa Khi có rối loạn áp suất trong hòmnhĩ (cao hoặc thấp hơn áp suất khí trời), vị trí đỉnh của nhĩ đồ sẽ lệch sang phầndương hoặc âm của biểu đồ áp suất, tương đương với áp suất của hòm nhĩ.

o Kết quả đo nhĩ lượng đồ

Đường cong nhĩ lượng đồ bình thường chỉ có 1 đỉnh Có nhiều phân loạikhác nhau được giới thiệu nhưng hiện nay phân loại của Jerger 1970 được ápdụng nhiều [23] Trên kết quả nhĩ lượng đồ có các thông số sau :

 Độ cao của đỉnh (C) : phản ánh mức độ thông thuận và di động của màngnhĩ tại thời điểm MEP, tương ứng đỉnh nhĩ lượng Bình thường nhĩ đồ ởkhoảng giữa của thang đo Đỉnh thấp là do giảm độ thông thuận hoặcgiảm di động của màng nhĩ và ngược lại Đơn vị đo là mmHg, cc hay ml;

3 đơn vị này được coi là tương đương nhau Độ thông thuận bình thường

từ 0,3 đến 1,6ml, trẻ em từ 3-5 tuổi 0,2 – 0,9 ml

 Áp lực đỉnh nhĩ đồ (P) : là áp lực khí trong tai giữa Điều này dựa trênnguyên tắc độ thông thuận của màng nhĩ đạt mức tối đa khi áp lực 2 bênmàng nhĩ bằng nhau [54] Đơn vị đo: decaPascal (daPa) hoặc mmH2O.Thông số này được đo để đánh giá tình trạng bệnh lý tai giữa và chứcnăng vòi nhĩ MEP bình thường từ -50daPa đến +50daPa [24, 25]

 Độ dốc của nhĩ đồ (G) : thường nhọn hoặc tù Đó là sự khác biệt về trởkháng (tỉ số) tại vị trí đỉnh và khoảng cách 50 daPa hai bên đỉnh

 Thể tích ống tai ngoài (V) : là thể tích khí trong ống tai ngoài Ở trẻ cómàng nhĩ nguyên vẹn thì thể tích ống tai ngoài từ 0,4-1 ml [56]

o Nhĩ lượng đồ và phân loại

Dựa vào hình dạng, áp lực của đỉnh nhĩ đồ, biên độ của đỉnh nhĩ đồ đểphân ra các loại nhĩ đồ khác nhau

* Phân loại nhĩ đồ theo tác giả Jerger (1970):

Nhĩ đồ được chia ra các dạng sau [9, 23]:

 Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh, độthông thuận bình thường

 Nhĩ đồ dạng As: thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bình thường,

độ thông thuận thấp Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai

 Nhĩ đồ dạng AD: đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ thôngthuận cao Gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ quámỏng,…

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

 Nhĩ đồ dạng B: nhĩ đồ là đường thẳng hoặc dạng hình đồi không có đỉnh.Khi diễn giải dạng này phải tùy theo thể tích ống tai (ECV) ECV ở trẻ

em là 0,4 – 1ml, người lớn là 0,5 – 1,5ml

+ Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai

+ Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai, do đầu do chạm thành ống tai

+ Nếu ECV lớn: màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí

Hình 1 12: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger [9, 23]

 Nhĩ đồ dạng C: đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, độ thông thuận có thểcao, bình thường, thấp tùy trường hợp Thể hiện áp lực âm trong hòm tai

do rối loạn chức năng vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch tronghòm tai

o Nhĩ lượng đồ trong VTGTD

- Theo phân loại nhĩ lượng của tác giả Jerger: trong bệnh VTGTD thườnggặp nhất là type B khi ECV bình thường, ngoài ra còn gặp type C và type As.-Nhĩ lượng đồ có dạng C gặp trong giai đoạn sớm và dạng B gặp tronggiai đoạn sau [11]

- Hình dạng nhĩ đồ thường gặp trong bệnh VTGTD:

+ Nhĩ đồ hình đồi

 Viêm tai thanh dịch

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Hình 1 16: Hình ảnh viêm tai thanh dịch [4]

- Màng nhĩ: thường trong, có mức hơi hoặc bóng khí

- Dịch trong hòm nhĩ thường là dịch loãng, trong

 Viêm tai keo

Hình 1 17: Hình ảnh viêm tai keo [6]

-Màng nhĩ có màu vàng mật ong hoặc nâu thẫm

-Không có khí trong hòm tai do quá trình tắc vòi kéo dài