Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ MINH CƯỜNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ MINH CƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở

NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ MINH CƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở

NGƯỜI CAO TUỔI

Chuyên ngành: NỘI KHOA (LÃO KHOA)

Mã số:8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TẠ VĂN TRẦM

TP Hồ Chí Minh - Năm 2020

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 :TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa xuất huyết tiêu hóa 4

1.2 Đặc điểm dịch tễ học của xuất huyết tiêu hóa trên 4

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của xhth do loét dd tt 5

1.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa trên 8

1.5 Các yếu tố liên quan 14

1.6 Xuất huyết tiêu hóa ở người cao tuổi 16

1.7 Một số nghiên cứu liên quan 20

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 24

2.4 Xử lý và phân tích số liệu: 30

2.5 Vấn đề y đức: 34

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm nhân khẩu học 36

3.2 Đặc điểm tình trạng lâm sàng 38

3.3 Đặc điểm về tiền sử 39

3.4 Đặc điểm về cận lâm sàng 40

3.5 Đặc điểm về mức độ mất máu xuất huyết tiêu hóa 41

3.6 Đặc điểm kết quả nội soi 41

3.7 Các yếu tố liên quan 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm nhân khẩu học 61

4.2 Tiền sử 64

4.3 Lâm sàng 69

4.4 Cận lâm sàng 71

4.5 Các yếu tố liên quan 76

KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 :Mô tả phân loại Forrest 13

Bảng 1 2: Phân độ mất máu 15

Bảng 1.3 Điểm khác biệt về lâm sàng về XHTH trên ở người cao tuổi và người trẻ 18

Bảng 1.4: Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên ở NCT 19

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số xã hội 36

Bảng 3.2.Phân nhóm giới tính tính theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng 38

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 40

Bảng 3.5 Đặc điểm loét dạ dày - tá tràng 42

Bảng 3.6 Đặc điểm loét dạ dày 43

Bảng 3.7 Đặc điểm loét tá tràng 44

Bảng 3.8 Phân loại Forrest 45

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa đặc điểm dân số xã hội với XHTH do loét dạ dày 46 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với XHTH do DD 48

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa XHTH do loét dạ dày với đặc điểm tiền sử bệnh 50

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa XHTH do loét dạ dày với đặc điểm cận lâm sàng 51

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đặc điểm dân số xã hội với XHTH do loét TT 52

Bảng 3.14 Mối yếu tố liên quan giữa XHTH do loét tá tràng với đặc điểm LS 53 Bảng 3.15.Mối yếu tố liên quan giữa XHTH do loét TT với tiền sử bệnh 54

Bảng 3.16 Mối yếu tố liên quan giữa XHTH do loét tá tràng với đặc điểm cận lâm sàng 55 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa mức độ mất máu do xuất huyết tiêu hóa và giới tính 56 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mức độ mất máu do xuất huyết tiêu hóa với nhóm tuổi 56 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mức độ mất máu do XHTH với tình trạng LS 57 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa mức độ mất máu do xuất huyết tiêu hóa với tiền

sử bệnh 59 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa mức độ mất máu do XHTH với vị trí loét DD TT

và số lượng ổ loét DD TT 60 Bảng 4.1 Mức độ XH ở một số nghiên cứu 78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm các dạng tiền sử 39 Biểu đồ 3.2.Mức độ mất máu do xuất huyết tiêu hóa 41

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh các độ Forrest qua nội soi 14

NSAID (Non- steroidal

anti- inflammatory drug)

Thuốc kháng viêm không steroid

PPI (Proton pump inhibitor) Thuốc ức chế bơm proton

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa(XHTH) là một trong những trường hợp cấp cứuthường gặp nhất nhưng lại rất khó tiên lượng và luôn có nguy cơ đe dọa tínhmạng của bệnh nhân Hàng năm, tại các nước phương Tây có 60 ca/100.000dân nhập viện vì XHTH [50] với tỉ lệ tử vong 4-14% [46] Những trường hợp

tử vong chủ yếu tập trung trên bệnh nhân (BN) lớn tuổi, thường có bệnh nặngkèm theo hoặc xuất huyết (XH) tái phát Loét dạ dày tá tràng (loét DD TT)được ghi nhận là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến XHTH [52] Tần suất XHTHnhập viện hàng năm ở Mỹ ước tính khoảng 150/100.000 dân, trong đó nguyênnhân do loét DD TT là thường gặp nhất, khoảng 50% trường hợp[62] ỞAnh, tần suất này trong khoảng 50-190/100.000 dân mỗi năm và 30- 35% doloét DD TT [37]

Tần suất mắc XHTH ở Việt Nam chiếm tỷ lệ khá cao trong số các bệnhnội khoa nhập viện cấp cứu (56,9%) [13] Theo một nghiên cứu khác ghi nhậnđối tượng bị XHTH chiếm tỷ lệ cao ở nhóm người cao tuổi (NCT) ( 66,6%)[22] Trong khi đó, số NCT ở nhiều nước trên thế giới tính nói chung và tạiViệt Nam nói riêng, đang có chiều hướng gia tăng nhanh Ở Việt nam, sốNCT chiếm tỷ lệ 9,9% (2011), năm 2019 là 11,95% [35], dự kiến đến năm

2038 sẽ tăng lên 20% XHTH ở NCT là trường hợp cấp cứu y tế đe dọa tínhmạng bệnh nhân (BN) [72] bởi nhiều nguyên nhân Thứ nhất, XHTH ở NCTđặc trưng bởi sự ít ỏi của các triệu chứng hoặc những than phiền không đặchiệu dẫn đến việc chẩn đoán chậm hoặc sai lầm làm tăng đáng kể tỷ lệ tửvong Thứ hai, ở NCT có sự thay đổi về huyết động, mắc các bệnh tiềm ẩncũng như sử dụng nhiều thuốc là các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến XHTH Thứ

ba, mức độ XH ở NCT thường nghiêm trọng do chức năng đông máu và khả

năng hồi phục của các cơ quan đều có xu hướng thuyên giảm, nếu không canthiệp sẽ làm cho tình trạng chảy máu kéo dài, người bệnh có thể đối diện vớinhiều biến chứng nặng nề, thậm chí tử vong Do đó XHTH ở NCT cần thiếtphải được đánh giá tối ưu và can thiệp thích hợp [72] Mặc dù hiện nay cácphương pháp điều trị nội khoa, nội soi và phẩu thuật có hiệu quả cao trongđiều trị nhưng XHTH vẫn là thách thức lâm sàng lớn đối với BN cao tuổi bởi

tỷ lệ tử vong và thương tật tăng cao theo sự tăng độ tuổi [41] [44] [47]

Bệnh viện Đa khoa Trung Tâm Tiền Giang mỗi năm tiếp nhận điều trịnhiều trường hợp XHTH do loét DD TT ở NCT Việc biết rõ đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân XHTH do loét DD

TT là cần thiết để giúp bác sĩ điều trị có cái nhìn đúng đắn về tình trạng ngườibệnh, từ đó đưa ra được chẩn đoán phù hợp, kịp thời giúp việc điều trị cho

BN đặc biệt là đối tượng NCT đạt hiệu quả cao nhất Trước đây cũng cónhững nghiên cứu về XHTH trên nhiều đối tượng, nhưng nghiên cứu vềXHTH do loét DD TT ở NCT thì rất ít.Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng ở người cao tuổi ” tại bệnh viện đa khoa trung

tâm Tiền Giang năm 2019-2020

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Để tiến hành thực hiện đề tài, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu:

“ Ở người cao tuổi lâm sàng, cận lâm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có đặc điểm như thế nào?”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết tiêuhóa do loét dạ dày tá tràng ở người cao tuổi

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến xuất huyết tiêu hóa do loét dạdày tá tràng ở người cao tuổi

CHƯƠNG 1 :TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạchchảy vào đường tiêu hóa và được thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hoặctiêu ra máu Xuất huyết có thể từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng [11] XHTH

là một cấp cứu vừa nội khoa vừa ngoại khoa, rất thường gặp

1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Theo Joseph J.Y Sung (2009) báo cáo trong hội thảo quốc tế về XHTHtrên tại Hà Nội, mỗi năm trên thế giới tính có trên 20/100.000 dân phải nhậpviện bởi XHTH do loét DD TT với tử vong là 5 - 15% [40] Nhiều tài liệucho biết, ở Mỹ hàng năm có khoảng 300.000 BN bị XHTH trên phải nhậpviện điều trị [33] [57], trong đó, có 50 - 70% là do loét DD TT [61]

Tại Việt Nam, theo một khảo sát gần đây tại 17 bệnh viện lớn ở cả 3miền Bắc, Trung, Nam với số lượng là 1.061 BN bị XHTH trên không dotăng áp lực tĩnh mạch cửa cho thấy độ tuổi trung bình là 54,8 tuổi Trongnghiên cứu này, nam chiếm tỷ lệ 72,6%, nữ là 27,4%, những BN tuổi trên 65thì nguy cơ bị XH tăng, tỷ lệ phải phẫu thuật là 2,2%, và tỷ lệ tử vong là0,5% [20] Một nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tỉnhĐồng Nai trong hai năm 2010- 2011, có 645 bệnh XHTH trên, trong đó có56,9% trường hợp là do loét DD TT [16]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA XHTH DO LOÉT DD TT

1.3.1 Nguyên nhân

Loét dạ dày tá tràng là bệnh do nhiều nguyên nhân, là sự mất cân bằnggiữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố tấn công Các nguyên nhân thường gặp

trong bệnh lý loét DD TT là nhiễm Helicobacter pylori (HP), sử dụng các

thuốc kích thích tiết pepsinogen và acid clohydrid như thuốc lá, corticoids,aspirin, đặc biệt là các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) Trong đó,hai nguyên nhân chính làm suy giảm yếu tố bảo vệ dẫn đến loét DD TT vàbiến chứng XHTH là nhiễm HP và dùng KVNS hoặc cả hai [11] [26] [55]

Tình trạng nhiễm H.pylori ở bệnh lý loét DD TT và loét có biến chứng

XH chiếm tỷ lệ cao Có khoảng 80% dân số bị nhiễm H.pylori ở các nướcđang phát triển và 20-50 % dân số ở các nước phát triển Theo nghiên cứucủa Phạm Thanh Bình, tỷ lệ nhiễm H.pylori ở NB loét dạ dày, loét tá tràng vàloét DD TT là 62,3%, 75,86% và 50% [19] Trong nghiên cứu của Holster,

bệnh nhân XHTH do loét DD TT có tỷ lệ nhiễm HP là 43-56% [59] Theo Gralnek, tỷ lệ bệnh nhân loét DD TT nhiễm HP là 72%[77]

Một nguyên nhân thường gặp khác của bệnh lý loét DD TT và loét cóbiến chứng XH là sử dụng thường xuyên các NSAIDs, có khoảng 4- 5%bệnh nhân bị loét DD TT sử dụng các thuốc này sau một năm và 1,5%trường hợp có biến chứng XH, thủng mỗi năm [76] Tỷ lệ các bệnh nhân sửdụng NSAIDs có biến chứng XH có khác nhau có thể do sự khác biệt vềphương pháp nghiên cứu Theo Lê Thị Thu Hiền, bệnh nhân loét DD TT vàloét có biến chứng XH có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ khá cao 90% và88,2% [13], Trong khi đó, nghiên cứu của các tác giả khác như Trần Duy

Ninh, Ngô Văn Thuyền, Đặng Ngọc Quý Huệ cho thấy các bệnh nhân XH có

sử dụng NSAIDs thấp hơn chiếm tỷ lệ 15,1%, 8,7% và 8,1% [16] [30] [7]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng biến chứng xuất huyết tiêu hóa

Loét dạ dày tá tràng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa 2 yếu tố: yếu

tố phá hủy và yếu tố bảo vệ tác động lên niêm mạc DDTT:

Yếu tố phá hủy: các yếu tố làm phá hủy niêm mạc DDTT, gồm hai

yếu tố cổ điển là acid clohydric, pepsin và một số yếu tố khác đã được ghi

nhận, trong đó, Helicobacter pylori là yếu tố quan trọng nhất [33] [26].

Men Pepsin: Khi pH dạ dày ≤ 6, pepsinogen hoạt hóa thành pepsin, cóhoạt tính tiêu đạm Tác dụng phân hủy đạm của pepsin cùng với việc kíchthích tiết acid dạ dày gây nên ổ loét [70]

Acid clorhydric: Men pepsin là chất có thể phân hủy protein niêm mạc

dạ dày nhưng chỉ là tác nhân phụ vì phải có a xít clohydric thì pepsinogenmới được hoạt hóa thành pepsin [45]

Helicobacter Pylori: Là một xoắn khuẩn gram âm, tồn tại và gây bệnh

viêm dạ dày mạn tính kéo dài suốt đời và có thể tiến triển thành loét DD TT

HP hiện diện trong 90 % các trường hợp loét dạ dày và 95 % các trường hợploét tá tràng [11] [25]

Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs), aspirin, thuốc lá, rượu: Lànhững yếu tố làm suy yếu hệ thống bảo vệ, tạo tiền đề cho sự hình thành ổloét [53] [81]

Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài sẽ làm các tế bàonhầy ở niêm mạc DDTT giảm bài tiết HCO3 [26].

Yếu tố bảo vệ: các yếu tổ bảo vệ đảm bảo sự nguyên vẹn của thành

DD TT là nhờ vào hàng rào nhầy và lớp tế bào niêm mạc DD TT

Chất nhầy: Được chia làm hai loại, dạng hòa tan trong dịch vị và dạngkhông hòa tan che phủ trên bề mặt niêm mạc dạ dày Như vậy, dưới tác dụngbảo vệ của chất nhầy, niêm mạc dạ dày không bị tiêu hóa bởi a xít và pepsin.Khi tiết nhầy bị giảm, niêm mạc DD TT dễ bị ăn mòn và phá hủy [33] [78]

Bicarbonate (HCO

-3): Được tiết từ tế bào biểu mô có tác dụng duy trì

pH lớp chất nhầy Chúng trung hòa a xít khuếch tán vào lớp nhầy trước khi axít có thể “chạm tới” tế bào biểu mô Hơn nữa nếu pepsin “chui vào” lớpnhầy nầy nó sẽ bị bất hoạt vì đây là môi trường kiềm (nồng độ HCO-3 cao)[33] [78]

Các tế bào biểu mô bề mặt: Là hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày, dướitác động a xít mật, salisylate, ethanol, các tế bào này có thể bị hư hại và giảiphóng histamin từ tế bào ECL [25] [80]

Prostaglandins: Có nhiều ở niêm mạc dạ dày, đặc biệt là nhóm E.Chúng làm ổn định tính toàn vẹn của tế bào niêm mạc và tái lập tế bào mớikhi bị tổn thương Việc ức chế tổng hợp prostaglandins nội sinh là một trongnhững cơ chế bệnh sinh gây loét của NSAIDs [48] [65] [66]

Trên cơ sở này, bất cứ một tác nhân nào làm gia tăng lực tấn công,hoặc làm giảm lực bảo vệ đều có thể gây ra bệnh loét DD TT

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của XHTH do loét DD TT là nôn ra máu, tiêu phânđen, vừa nôn ra máu và tiêu phân đen và một số triệu chứng khác [56]

Nôn ra máu là lý do khiến bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu Số lượngchất nôn, màu sắc chất nôn có thể giúp thầy thuốc hướng tới chẩn đoánnguyên nhân và tiên lượng bệnh Triệu chứng này gặp trong 40 – 50% các

BN Đây được coi là triệu chứng quan trọng nhất để xác định là XHTH trên[20] Nôn ra máu đỏ tươi, đen lẫn máu cục, có thể lẫn với thức ăn và dịch vị,

số lượng và màu sắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất máuchảy và thời gian máu lưu giữ trong dạ dày Nếu chảy máu ít và nôn ngay thìmáu thường có màu hồng, nếu chảy máu ít và nôn muộn thì máu thường cómàu đen và loãng, nếu chảy máu nhiều và cấp thì thường nôn ra ngay do đómáu có màu đỏ tươi Tuy nhiên, dưới tác động của acid chlohydrid trong dạdày nên máu được phân hủy rất nhanh, thường chuyển thành màu đen [15][26]

Đại tiện phân đen hoặc máu đỏ trong XHTH trên, nhất là từ dạ dày trởlên và số lượng nhiều bệnh nhân thường có biểu hiện nôn và sau đó đại tiệnphân đen Tuy nhiên, trong trường hợp XH rỉ rả và nhất là XH sau môn vịthường chỉ biểu hiện đại tiện phân đen Tính chất của phân cũng thay đổi ítnhiều tùy theo số lượng máu chảy và thời gian lưu giữ trong ruột Chỉ cần60ml máu ở trong đường tiêu hóa trong 8 giờ sẽ gây ra đại tiện phân đen dotác động của acid chlohydrid, pepsin và vi khuẩn đường ruột, thường phân cómàu đen tuyền như hắc ín hoặc bã cà phê, phân nát, bóng có mùi rất thối,

khắm Nếu XH ít, phân chỉ có màu nâu cần xem kỹ hoặc xét nghiệm tìm máu

ẩn trong phân mới phân biệt được Nếu XH nhiều và cấp làm rút ngắn thờigian vận chuyển phân nên máu có thể có màu đỏ bầm hoặc đỏ tươi Đại tiệnphân đen thông thường là biểu hiện của XHTH trên, từ góc Treitz trở lên,phân của bệnh nhân XHTH có màu đen là do sự biến đổi của hemoglobinthành hematin bởi sự tác động của vi khuẩn đường ruột [15] [26]

Theo Albeldawi M và cs, có khoảng 30% bệnh nhân có biểu hiện nôn

ra máu, 20% đại tiện phân đen và 50% bệnh nhân vừa nôn ra máu vừa đạitiện phân đen [68] Trong nghiên cứu của tác giả Trần Duy Ninh trên 126bệnh nhân XHTH do loét DD TT, biểu hiện nôn ra máu chiếm tỷ lệ 22,6%,đại tiện phân đen 28,6%, trong khi đó bệnh nhân vừa nôn và đại tiện phânđen chiếm tỷ lệ cao 43,6% [6]

1.4.1.2 Tình trạng huyết động và các biểu hiện toàn thân

Tình trạng huyết động được đánh giá chính xác bao gồm theo dõimạch, huyết áp cẩn thận ngay cả ở tư thế đứng Bệnh nhân XHTH trên cấptính có biểu hiện nặng khi mạch ≥100 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤100mmHghoặc làm nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tư thế khi cho bệnh nhân thay

đổi tư thế từ nằm sang ngồi thõng chân xuống giường nếu mạch tăng ≥20nhịp/phút hoặc huyết áp tâm thu giảm ≥20mmHg so với lúc trước khi thayđổi tư thế thì được xem là nghiệm pháp dương tính với ý nghĩa là bệnh nhânmất ≥1000ml máu Tuy nhiên, nghiệm pháp này có thể dương tính giả trongcác trường hợp bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có huyết áp thay đổi theo tưthế tự phát, hạ huyết áp tư thế do thuốc [43] [37].

Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy và thường tỷ lệ với lượngmáu mất, nhưng cần chú ý ở người có mạch chậm do block nhĩ-thất hoặcmạch nhanh do các nguyên nhân khác như rối loạn thần kinh thực vật,cường giáp thì triệu chứng này có thể không trung thực Trong trường hợp

XH cấp, nặng nhất là khi có choáng thì mạch nhanh nhỏ, nhiều lúc khôngbắt được mạch [76]

Huyết áp hạ, nhất là thấp và kẹp là một dấu hiệu của tình trạng XHnặng, nhưng cần phân biệt ở bệnh nhân có bệnh lý tăng huyết áp thì huyết

áp có thể còn trong giới tính hạn bình thường hoặc giảm nhẹ vì vậy cần phải

so sánh với huyết áp của bệnh nhân lúc bình thường So với mạch thì huyết

áp giảm chậm hơn, nhưng khi đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừcủa cơ thể nên sẽ rơi vào choáng và nguy hiểm [76]

Màu sắc da chỉ phản ảnh khi XH nặng Da, niêm mạc nhợt nhạt, vã

mồ hôi và tay chân lạnh cũng là một triệu chứng mất máu cấp nặng do comạch ngoại biên và rối loạn vận mạch Dấu hiệu thiếu máu não thường làchậm như là ngất hoặc nặng hơn là hôn mê Lượng nước tiểu thường khótheo dõi vì cần phải đặt ống thông tiểu và cũng chỉ phản ảnh gián tiếp sự tướimáu qua thận nên cũng chỉ xảy ra khi XH nặng [43] [76]

Đánh giá bệnh nhân XHTH nặng, bước đầu tiên là xác định tìnhtrạng nặng, cấp cứu được biểu hiện bằng sự bức rức, da, niêm mạc nhợt, tụthuyết áp, nhịp tim nhanh gợi ý một tình trạng choáng cần phải tái lập thể tíchtuần hoàn ngay Bệnh nhân với tình trạng mất máu nặng dẫn đến choáng khilượng máu mất trên 1/5 đến 1/4 thể tích máu của cơ thể Trái lại, khi khôngcó bằng chứng tụt huyết áp, các dấu hiệu sinh tồn ở tư thế đứng không thayđổi có thể giúp ích cho việc xác định mức độ mất máu ở mức độ nhẹ hơn,trong trường hợp huyết áp tâm thu ở tư thế đứng giảm không quá 10mmHggợi ý bệnh nhân mất không quá 10% thể tích máu của cơ thể [38].

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.2.1 Xét nghiệm

Công thức máu

Dung tích hồng cầu (DTHC) giảm Tuy nhiên nếu đo DTHC ngaytrong lúc xuất huyết hoặc ngay sau đó thì không phản ánh trung thực sốlượng máu mất, vì cần phải có thời gian từ 24 giờ trở lên để cơ thể điều chỉnhnước từ gian bào vào mao mạch bổ sung cho thể tích máu lưu hành, lúc đóDTHC mới giảm, do đó phải theo dõi DTHC nhiều lần trong ngày [11].Trung bình cứ mất 500 ml máu thì DTHC sẽ giảm đi 3%.Số lượng hồng cầugiảm, hồng cầu lưới tăng trong những ngày sau Nên chú ý Hemoglobin(Hb), vì Hb phản ánh đúng tình trạng thiếu máu Tuy nhiên, Hb và số lượnghồng cầu có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu máu mạn trước đó [11]

Số lượng bạch cầu tăng trong 41 % BN nhưng thường không vượt quá15.000 BC/mm3, điều này thường gặp trong viêm loét DDTT và ít gặp trong

vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [11]

Sinh hóa

BUN tăng thường gặp trong XHTH trên do tăng azote máu trước thận(do giảm tưới máu thận) và do tiêu hóa các protein của máu vì máu trongđường tiêu hóa sẽ bị vi khuẩn đường ruột phân hủy thành nitrogen, nitrogenđược hấp thu theo chu trình ruột gan đi vào máu tạo ure, làm tăng nồng độure trong máu (BUN = ure/2) [11]

1.4.2.2 Nội soi chẩn đoán

Đây là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán XHTH do loét DDTT.Ngoài ra còn giúp tiên lượng nguy cơ xuất huyết tái phát để can thiệp kịpthời Nên thực hiện nội soi trong vòng 24 giờ đối với tất cả BN XHTH giúpphát hiện tổn thương chính xác hơn [39] [60] [61] Tuy nhiên, trong một sốtrường hợp người ta khuyên nên thực hiện nội soi sớm hơn (dưới 12 giờ) nhưsốc, tuổi > 60, Hb < 8g/dL, nôn máu, có bệnh nặng kèm theo [20] [39] [60]

Đánh giá khả năng xuất huyết tái phát của ổ loét theo phân loại Forrest

Các ổ loét DDTT xuất huyết được chia ra thành hai nhóm nguy cơtheo bảng phân loại Forrest (bảng 1.1) Dựa vào hình ảnh xuất huyết của ổloét, phân loại Forrest chia thành hai nhóm, nguy cơ cao và nguy cơ thấp

Bảng 1 1 :Mô tả phân loại Forrest [74]

Ia Máu phun thành tia Máu từ động mạch

Nguy cơ xuất huyết tái phát cao

dòng

Máu từ tĩnh mạch

Nguy cơ xuất huyết tái phát cao

IIa Mạch máu nhìn thấy

(mạch máu lộ) Nguy cơ xuất huyết tái phát cao.

(cục máu dính) Nguy cơ xuất huyết tái phát cao.IIc Cặn máu đen Nguy cơ xuất huyết tái phát thấp.III Đáy ổ loét sạch Nguy cơ xuất huyết tái phát thấp

Hình 1.1: Hình ảnh các độ Forrest qua nội soi [58]

1.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

1.5.1 Các yếu tố liên quan đến mức độ mất máu

Đánh giá mức độ mất máu lúc đầu dựa vào tri giác, dấu hiệu sinh tồnnhư mạch, huyết áp, tình trạng da niêm và DTHC Ngoài ra cũng có thể dựavào bệnh sử, ước lượng số lần xuất huyết và lượng máu mất

Dựa vào tính chất nôn máu hay tiêu máu đánh giá tốc độ xuất huyếtnhư nôn máu đỏ tươi là đang xuất huyết nhanh hơn nôn máu bầm đen Tiêuphân có máu bầm là đang xuất huyết nhanh hơn tiêu phân đen Tuy nhiên,lượng máu xác định được khi ra ngoài không tương ứng với tình trạng mất máuthật sự [11]

Hiện nay trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam chúng ta đánh giá độnặng của XHTH dựa vào bảng phân độ mất máu [20] [25]

Nhẹ (độ 1) Trung bình (độ 2) Nặng(độ

3)

Lượng máu mất(% V tuần hoàn)

Acid và pepsin là yếu tố nguyên nhân có vai trò quan trọng trong bệnhsinh của loét DDTT

Helicobacter pylori (HP) đã được chứng minh là nguyên nhân gây loét

Hút thuốc lá làm tăng loét và làm giảm đáp ứng với điều trị loét [51].Thuốc lá làm tăng bài tiết a xít và làm giảm bài tiết natribicarbonat của

dạ dày [20]

Rượu cũng là nguyên nhân trực tiếp gây tổn thương niêm mạc dạ dàyvới dạng viêm xuất huyết, viêm chợt hay loét cấp tính Rượu kích thích tiết axít dạ dày [25]

Stress: Những người hay bị căng thẳng, lo lắng sẽ có nguy cơ mắc bệnhloét dạ dày tá tràng, bởi các căng thẳng kéo dài có ảnh hưởng lớn đến quátrình bài tiết acid trong dạ dày Căng thẳng thần kinh, sang chấn tâm lí, tìnhcảm cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị loét DD TT

1.6 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Ở NGƯỜI CAO TUỔI

1.6.1 Khái niệm người cao tuổi

Hiện nay khái niệm về NCT vẫn chưa được thống nhất Theo WHO[82] định nghĩa NCT là người phải từ 60 tuổi trở lên Tuy nhiên ở một sốnước phát triển như Đức, Hoa Kỳ [71] [54]… lại quy định NCT là nhữngngười từ 65 tuổi trở lên Quy định ở mỗi nước có sự khác biệt là do sự khácnhau về lứa tuổi có các biểu hiện về lão hóa của người dân ở các nước đókhác nhau [67] Những nước có hệ thống y tế, chăm sóc sức khỏe tốt thì tuổithọ và sức khỏe của người dân cũng được nâng cao Do đó, các biểu hiện củatuổi già thường đến muộn hơn, nên việc quy định về tuổi của các nước đócũng khác nhau

Ở Việt Nam, theo Luật người cao tuổi quy đinh NCT là công dân ViệtNam từ đủ 60 tuổi trở lên

Trong y học lão khoa, NCT được phân ra [27]

• 60-69 tuổi: sơ lão

• 70-79 tuổi: trung lão

• ≥80 tuổi: đại lão

1.6.2 Những thay đổi hệ tiêu hóa ở người cao tuổi:

1.6.2.1 Ở miệng

Ở NCT thường có 2 tổn thương chính là răng bị hư hỏng nhiều, rụngdần và teo các tuyến nước bọt do đó làm giảm sức nhai, khó tiêu hóa thức ăncứng Thêm vào đó, các men trong tuyến nước bọt giảm nên càng làm khótiêu hóa

1.6.2.2 Ở dạ dày

Tuổi càng tăng thì niêm mạc dạ dày càng dễ teo và giảm tiết dịch vị.Nhìn chung ở tuổi ≥ 60 có đến hơn 75% dạ dày bất thường về mặt tổ chứchọc và không được một nửa trong đó còn tiết dịch vị

Teo niêm mạc dạ dày là tổn thương lớn nhất, niêm mạc dạ dày lão hóa,teo sớm có thể ở tuổi 40 Nguyên nhân do tuổi càng lớn, hệ thống mạch máuthưa dần và nhỏ đi Dịch vị dạ dày giảm về số lượng và chất lượng Bài tiết

bị rối loạn, acid Clohydric và men tiêu hóa như pepsin giảm, ngược lại kiềmlại tăng Teo niêm mạc dạ dày cũng với giảm acid clohydric làm cho khảnăng tiêu hóa protein giảm, đồng thời giảm sinh sản vitamin B12, gây nêntình trạng thiếu máu Biermer ở người cao tuổi [17]

1.6.3 Xuất huyết tiêu hóa ở người cao tuổi:

XHTH là một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong thườnggặp ở người cao tuổi, tần suất gia tăng theo tuổi và hay gặp ở nam giới tính[32] Tình trạng nặng của bệnh không chỉ liên quan đến mức độ XHTH màcòn phối hợp với các bệnh nội khoa sẵn có ở người cao tuổi, hoặc do sử dụngnhững thuốc đặc biệt như Aspirin, NSAID, thuốc chống kết tập tiểu cầu vàkháng đông XHTH ở người cao tuổi thường khó cầm, hay tái phát, phải

truyền máu nhiều lần và thường dẫn đến suy đa cơ quan nếu không đượcđánh giá đầy đủ và xử lý kịp thời[32].

Các biểu hiện lâm sàng của XHTH ở người cao tuổi

Bảng 1.3 Điểm khác biệt về lâm sàng về XHTH trên ở người cao tuổi và

người trẻ [32].

- Các biểu hiện XHTH: nôn

ra máu (50%), tiêu phânđen (30%), vừa nôn ra máu(20%)

- Loét DD TT là nguyênnhân thường gặp nhất

- Nội soi can thiệp an toàn

và hiệu quả

- Ít có các triệu chứng báotrước (đau bụng, khó tiêu, ợnóng)

- Có dùng aspirin và NSAIDtrước đó

- Có nhiều bệnh nội khoa đikèm

- Tỷ lệ nhập viện cao hơn

- Tỷ lệ tái XH cao hơn

- Tỷ lệ tử vong cao hơn

Việc hỏi bệnh sử ở NCT đôi khi gặp khó khăn do họ thường có tìnhtrạng lú lẫn, giảm nhận thức, nhìn kém, nghe kém nên có thể không mô tảchính xác triệu chứng Do vậy cần kết hợp khai thác thông tin từ người thân,chú ý tiền sử XHTH trước đây và tiền sử dùng các thuốc aspirin, NSAID…

Khi đánh giá lâm sàng cần đánh giá tình trạng huyết động của BN, khi

có tụt huyết áp tiên lượng tử vong cao, đặc biệt ở BN lớn tuổi có XHTH doloét dạ dày

Ở NCT, sốc giảm thể tích xuất hiện ngay từ đầu có thể gợi ý đến XHlượng nhiều, thường có tiên lượng xấu Những BN lớn tuổi có đường kính ổloét > 2cm sẽ có nguy cơ chảy máu tái phát và tỷ lệ tử vong cao

Loét DD TT là nguyên nhân thường gặp nhất ở NCT

Bảng 1.4: Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên ở NCT

Nguyên nhân

thường gặp

Nghiên cứu Segal& Cello

(% bệnh nhân) Loét DD TT 73 44 38

Ung thư đường

tiêu hóa trên

1.7 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.7.1 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Kha Hữu Nhân [17] về đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng của XHTH trên ở NCT với đối tượng nghiên cứu là người trên 60 tuổi vàXHTH bao gồm tất cả bệnh cảnh xuất huyết thực quản và dạ dày, tá tràng.Trong nghiên cứu này, tác giả đi sâu vào đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,yếu tố tiên lượng nặng của tất cả các trường hợp XHTH trên ở NCT nhưngcũng chưa khảo sát sâu vai trò của các tác nhân là yếu tố nguy cơ gây xuấthuyết ổ loét

Nghiên cứu về đặc điểm xuất huyết tiêu hóa trên của NCT tại bệnh việnChợ Rẫy của tác giả Ngô Văn Thuyền năm 2011 [29] tiến hành trên 173 BNXHTH ghi nhận nhập viện muộn là đặc điểm hay gặp ở NCT XHTH và là yếu

tố tiên lượng nặng, lý do vào viện thường không điển hình (chóng mặt, mệt,đau bụng, ngất…), tỷ lệ BN cần truyền máu cao, sốc ngay lúc nhập viện vàlúc đang nằm viện là yếu tố tiên lượng tử vong Qua nghiên cứu tác giả đãđưa ra đặc điểm các yếu tố nguy cơ XHTH gồm tuổi càng cao nguy cơ XHTHcàng nhiều, tiền sử có bệnh lý DD TT hoặc XHTH trước đây, BN có tiền sử

sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau và/ hoặc các thuốc chống kết tập tiểucầu, kháng đông, đa số các BN có nhiều bệnh lý kết hợp như bệnh lý timmạch, huyết áp, cơ xương khớp BN tuổi càng lớn XHTH dp TMTQ càng ítnhưng bệnh lý ác tính đường tiêu hóa gia tăng nhất là ung thư dạ dày Ngoài

ra tác giả đưa ra các đặc điểm liên quan XH tái phát và tử vong như kíchthước ổ loét càng to càng dễ tái phát, nhóm XHTH do TMTQ dễ tái phát hơnXHTH do loét DD TT

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang phân tích về đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng, kết quả điều trị và đánh giá tiên lượng tái xuất huyết và tử vong ởbệnh nhân XHTH trên bằng thang điểm Rockall và Blatchford của tác giảLâm Thị Kim Chi [5] năm 2014 ghi nhận đặc điểm lâm sàng chung của cácđối tượng XHTH: đa số BN có triệu chứng cơ năng là nôn máu và tiêu phânđen (95,2%), nguyên nhân XHTH không giãn vỡ TMTQ là chủ yếu (74,3%),

vị trí tổn thương phần lớn ở dạ dày chiếm 47,6%, kết quả nội soi có kết quảloét đường tiêu hóa trên chiếm đến 81,3% trong đó loét có phân độ ForrestFIII là 59,8% Kết quả điều trị các BN XHTH trên đa số ổn và xuất việnchiếm 97,3%, tỷ lệ tử vong thấp và tỷ lệ tái phát ở nhóm XHTH trên chiếm16,6% Qua nghiên cứu tác giả đưa ra kết luận thang điểm Blatchford vàRockall có giá trị tiên lượng tái XH và tử vong cao hơn bảng đánh giá mức độmất máu Tuy nhiên nghiên cứu còn hạn chế là nghiên cứu trên cỡ mẫu chưa

đủ lớn để khẳng định các vấn đề

Nguyễn Thị Thu Trang, Phan Quốc Hùng, Nguyễn Ngọc Tuấn và cộng

sự nghiên cứu về “Yếu tố nguy cơ XHTH cấp do viêm loét DDTT tại khoanội tổng hợp, bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang” [31] Trong nghiêncứu này, các tác giả đã đánh giá vai trò của tuổi, giới tính và các tác nhân nhưrượu, thuốc lá, NSAIDs trong bệnh cảnh xuất huyết ổ loét DDTT

1.7.2 Nghiên cứu ngoài nước

Một nghiên cứu của Mahajan và Chandail [64] năm 2017 về căn nguyênbệnh và kết quả nội soi ở người trung niên và người cao tuổi XHTH trên ởmột bệnh viện hàng III ở Bắc Ấn Độ trên 1790 BN, bằng phương pháp hồicứu ghi nhận được kết quả như sau: đa số BN trên 40 tuổi, trong đó tỷ lệ namlớn hơn nữ, nguyên nhân phổ biến nhất của XHTH trên trong nghiên cứu này

là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa chiếm 53,62%, tiếp theo là loét DD TT17,56%.

Nghiên cứu của tác giả Thongbai [75]và cộng sự năm 2017 về các yếu

tố dự đoán tử vong ở BN NCT bị XHTH trên cấp tính ghi nhận kết quả nhưsau: tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân cao tuổi mắc UGIB là 9%.Nguyên nhân phổ biến nhất là chảy máu do loét DD TT Các yếu tố dự đoán

tỷ lệ tử vong được tìm thấy là nhịp trên 100 lần/ phút trong lần khám đầu tiên,các tế bào hồng cầu trong dịch dạ dày và các bệnh đi kèm, chẳng hạn như cómức creatinine hơn 1,5 mg / dL Những yếu tố này cần được xem xét khiphân tích bệnh nhân nguy cơ cao để được chú ý ngay lập tức, hồi sức, theodõi chặt chẽ và điều trị sớm

Một nghiên cứu đoàn hệ về dự đoán tỷ lệ tử vong ở BN NCT bị XHTHtrên cấp tính của tác giả Elsebaey [42] và cộng sự: nguyên nhân phổ biếnnhất của UGIB ở bệnh nhân cao tuổi là chảy máu tĩnh mạch Tỷ lệ tử vongkhi nhập viện là 8,74% và các yếu tố dự báo tử vong khi nhập viện của nhữngbệnh nhân cao tuổi đó là: tuổi cao, huyết động không ổn định lúc xuất viện,các bệnh lý mắc kèm (đặc biệt là xơ gan kèm theo các bệnh đồng mắc khác)

và không kiểm soát được chảy máu Các thông số này cần được lưu ý khi tiếnhành hồi sức ngay lập tức, theo dõi chặt chẽ và điều trị sớm cho những bệnhnhân có nguy cơ cao này Vì lợi ích của người bệnh, giảm chi phí và tối ưuhóa nguồn lực y tế của bệnh viện Hạn chế của nghiên cứu quy mô chưa đủlớn để làm sáng tỏ ứng dụng lâm sàng của các thông số này như công cụ phântầng nguy cơ của bệnh nhân, nhằm quản lý hiệu quả nhóm bệnh nhân cao tuổicó nguy cơ cao mắc UGIB

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Tất cả bệnh nhân cao tuổi được chẩn đoán XHTH do loét DD TT đượcđiều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ tháng 12/2019đến tháng 06/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào:

da niêm mạc, huyết áp, nhịp tim

− Nội soi dạ dày tá tràng có hình ảnh xuất huyết hoặc có nguy cơ xuấthuyết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

− Những trường hợp không có kết quả nội soi DD- TT

− Có tình trạng XHTH khác cùng kết hợp như XHTH do vỡ tĩnh mạchthực quản, ung thư dạ dày, sau phẫu thuật cắt dạ dày

− Có XHTH nhưng không do loét DD TT như hội chứng Malory Weiss,XHTH do viêm dạ dày tá tràng,XHTH do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản

− Không thu thập đủ số liệu phục vụ nghiên cứu như không có kết quả nộisoi dạ dày tá tràng, không có giá trị của các biến số lâm sàng và cận lâm sàngcần thu thập

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 12/2019 đến tháng 06/ 2020

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa cấp cứu Bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện không xác suất bao gồm tất cả các BN phù hợpvới tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, vào viện trong thời gian nghiên cứu từtháng 12/ 2019 đến tháng 06/ 2020

Z

Trong đó:

- n: Dung lượng mẫu

- Z: 1,96 (tương đương độ tin cậy mong muốn là 95%).

- p: Tỷ lệ xuất huyết do loét DDTT là 38%, tương đương với p = 0,38

[29]

- c: Sai số cho phép theo mức độ chính xác của nghiên cứu (5% - 10%).

Trong nghiên cứu này, chọn c = 0,1 tức sai số là 10%

Từ các thông số trên, chúng tôi có số cỡ mẫu n ≈ 91

2.3.4 Các biến số và định nghĩa biến số:

− Tuổi: được tính bằng cách lấy năm nghiên cứu trừ năm sinh của ngườibệnh Tuổi người bệnh chia thành các khoảng 60-69,70-79 và >79 tuổi Đây

là biến số thứ tự

− Giới tính tính: là biến số nhị giá gồm hai giá trị Nam và nữ

− Trình độ học vấn: là biến số thứ tự gồm 5 nhóm :+ Nhóm 1: người bệnh mù chữ, hoặc chỉ biết đọc, biết viết, hoặc họcđến cấp 1

6 điếu thuốc trở lên trong một ngày thì khả năng loét xuất huyết sẽ tăng caohơn người hút dưới 6 điếu thuốc hoặc không hút thuốc [79]

− Tiền sử nghiện rượu: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị Có và không:

+ Theo Tổ chức Y tế thế giới tính (căn cứ vào bảng phân loại MSSD/MSB/ 01.6a 2001), đơn vị cho một lần uống gọi tắt là đơn vị rượu Một đơn

vị rượu bằng một chai bia 330mL có 4,5% độ cồn, hoặc bằng một chai rượu120mL có 12,9% độ cồn, hoặc bằng một cốc rượu chưng cất 30ml có 80% độcồn.

+ Phụ nữ uống hơn 21 đơn vị rượu/tuần, hoặc hơn 3 đơn vị rượu/ngày(> 42g rượu/ ngày); nam giới tính uống nhiều hơn 35 đơn vị rượu/tuần, hoặcnhiều hơn 7 đơn vị rượu/ngày (> 90g rượu/ngày) Thời gian uống > 10 nămđối với nam và > 7 năm đối với nữ [79]

− Tiền sử loét DD TT: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị Có và không:

+ Có tiền sử loét DD TT khi người bệnh được chẩn đoán bằng nộisoi

+ Không có tiền sử loét DD TT

− Tiền sử XHTH: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị Có và Không+ Có tiền sử XHTH được chẩn đoán và điều trị ở bệnh viện+ Không có tiền sử XHTH

− Lý do nhập viện: là biến số danh định gồm các giá trị đau thượng vị;nôn ra máu; tiêu phân đen; nôn ra máu và tiêu phân đen; lý do khác

BN dùng ít nhất 3 ngày trong 1 tuần, ít nhất 2 tuần trong 1 tháng và ít nhất 3tháng trong 1 năm [81]

❖ Lâm sàng:

➢ Tiêu chuẩn chẩn đoán XHTH

− Ói ra máu: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị có và không

+ Xác định số BN có biểu hiện nôn ra máu và tính tỷ lệ trong nhómnghiên cứu Triệu chứng nôn ra máu được khai thác theo bệnh sử hoặc ghinhận khi BN đã vào viện Nôn ra máu đỏ tươi (lượng nhiều), như bã cà phê(lượng trung bình) hay màu nâu đen lẫn dịch dạ dày và thức ăn (lượng ít)

− Tiêu phân đen: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị có và không

+ Xác định số lượng BN có biểu hiện tiêu phân đen và tính tỷ lệtrong nhóm nghiên cứu Triệu chứng tiêu phân đen được khai thác theo bệnh

sử hoặc ghi nhận khi BN đã vào viện Xác định là máu đen như hắc ín

− Vừa nôn ra máu vừa tiêu phân đen: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị có vàkhông

+ Xác định số BN có biểu hiện vừa nôn ra máu vừa tiêu phân đen vàtính tỷ lệ trong nhóm nghiên cứu Triệu chứng vừa nôn ra máu vừa tiêu phânđen được khai thác theo bệnh sử hoặc ghi nhận khi BN đã vào viện

− Đau thượng vị: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị Có và không

− Mạch: là biến số thứ tự Xác định và tính tỷ lệ các BN theo ba nhómmạch: Mạch < 100 lần/phút ; 100 – 120 lần/phút và >120 lần/phút [13]

− Huyết áp: là biến số thứ tự Xác định và tính tỷ lệ các BN theo ba nhómhuyết áp tâm thu: Huyết áp tâm thu ≥ 100mmHg; 80<Huyết áp tâm thu <100mmHg và ≤ 80mmHg [13]

− Da và niêm mạc: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị da và niêm mạc hồng và

da và niêm mạc nhạt Xác định và tính tỷ lệ các BN theo tình trạng da xanhniêm nhợt hay bình thường

− Thời gian từ khi có triệu chứng của XHTH đến khi vào viện: Xác định tỷ

lệ BN theo từng khoảng thời gian tính từ khi BN có triệu chứng của XHTHđến khi BN vào Bệnh viện Đa khoa Trung Tâm Tiền Giang Các khoảng thờigian được chia thành 3 nhóm: dưới 12 giờ; từ 12 – 24 giờ và sau 24 giờ

− Hct: Bình thường ở nam là 37 - 48%, ở nữ là 34 - 44% Sự thay đổi giátrị bình thường cũng chia làm các mức độ mất máu: Giảm nhẹ khi Hct >30%, giảm trung bình khi Hct 20 – 30%, giảm nặng khi Hct < 20% [20]

− Hemoglobin (Hb): Trị số bình thường ở nam là 13,2 – 15,4g/dL, ở nữ là11,75 -13,91g/Dl [1] Giảm nhẹ khi Hb > 9g/dL, giảm trung bình khi Hb 6-9g/dL, giảm nặng khi Hb < 6g/dl [25]

− BUN: Được đánh giá tương tự tiêu chuẩn của Hb với các mức độ ≤8mmol/L, trên 8 đến ≤ 10mmol/L, trên 10 đến ≤ 24mmol/L và > 24mmol/L[11]

Các độ mất máu trên lâm sàng được chia làm 3 độ I, II và III( nhẹ, trungbình và nặng) Trong đó, tiêu chuẩn chính để chẩn đoán mức độ là các triệu

chứng lâm sàng, mạch, huyết áp, triệu chứng sốc mất máu và các xét nghiệm

HC, Hct, Hb, từ đó tính tỷ lệ BN của từng độ [20]

+ Độ I (nhẹ): Lượng máu mất (phần trăm thể tích tuần hoàn) < 20%.Lâm sàng kín đáo: mạch < 100 lần/phút, huyết áp tâm thu ≥ 100mmHg Xétnghiệm HC > 3 triệu/mm3, Hct > 30%, Hb> 9g/dL [20] [25]

+ Độ II (trung bình): lượng máu mất 20 – 30% Lâm sàng da xanh,niêm nhợt, chóng mặt, mạch 100 – 120 lần/phút, huyết áp tâm thu < 100mmHg Xét nghiệm HC 2 - 3 triệu/ mm3, Hct 20 – 30%, Hb 6 – 9 g/dL [20][25]

+ Độ III (nặng): lượng máu mất > 30% Lâm sàng bứt rứt, vật vã, hôn

mê, da xanh, niêm nhợt, mạch > 120 lần/phút, mạch nhẹ, khó bắt, huyết áptối đa < 80 mmHg Xét nghiệm HC < 2 triệu/ mm3, Hct < 20%, Hb < 6 g/dL[20] [25]

Nội soi: Khảo sát ổ loét qua nội soi

Khảo sát ổ loét qua nội soi nhằm xác định tỷ lệ BN trong nhóm nghiêncứu về vị trí, số lượng và kích thước ổ loét

+ Vị trí ổ loét: Ở dạ dày, tá tràng hoặc cả hai (ổ loét ở dạ dày đượctính từ lổ tâm vị đến lổ môn vị, ổ loét ở tá tràng tính từ lổ môn vị bao gồm

cả ống môn vị đến góc tá hổng tràng) Ở dạ dày và tá tràng, xác định vị trí

cụ thể của các ổ loét

+ Số lượng ổ loét: 1 ổ loét, 2 ổ loét và ≥ 3 ổ loét [66]

+ Kích thước ổ loét: Xác định tỷ lệ BN có kích thước ổ loét theo 3nhóm gồm < 1cm, 1 – 2 cm và > 2 cm [66]

− Phân loại ổ loét theo Forrest: là biến số thứ tự gồm các giá trị:

+ Ia: có máu phun thành tia từ ổ loét+ Ib: có máu chảy rỉ rả từ ổ loét+ IIa: có mạch máu lộ ở đáy ổ loét

+ IIb: có cục máu đông (đỏ) ở đáy ổ loét

+ IIc: có cặn máu đen ở đáy ổ loét

+ III: đáy ổ loét sạch

2.3.5 Công cụ thu thập dữ liệu:

− Dữ liệu sẽ được thu thập từ tháng 12/ 2019 đến tháng 6/ 2020

− Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án điều trị theo một mẫu bệnh ánthống nhất

− Dùng bảng câu hỏi để thu thập các biến số về triệu chứng lâm sàng , cậnlâm sàng và các yếu tố liên quan

2.3.7.Phương pháp tiến hành nghiên cứu :

Các BN thuộc đối tượng nghiên cứu sẽ được thu thập các biến về đặcđiểm chung và tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng thông qua:

+ Phỏng vấn thân nhân và BN qua phiếu thu thập thông tin (Phụ lục)

+ Khám lâm sàng, ghi nhận kết quả cận lâm sàng

(1) Phỏng vấn BN (hoặc thân nhân BN) Sử dụng phiếu thu thập thông tin đểphỏng vấn BN, thời gian phỏng vấn một BN không quá 30 phút Nhà nghiêncứu sử dụng câu hỏi dễ hiểu, ngắn gọn, đơn nghĩa để người bệnh có thể trả lờichính xác ý nghĩa từng câu hỏi

(2) Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn

Máy đo huyết áp đồng hồ hiệu YAMASU, Nhật Bản và ống nghe.

Cách đo huyết áp: Cho BN nằm nghỉ 5 phút, tay BN để tư thế ngang vớimức tim Băng cuốn máy đo huyết áp phải có chiều rộng phủ được 2/3 chiềudài cánh tay, chiều dài phải bao trọn cánh tay BN Đo BN tư thế nằm, quấnmáy đo vào cánh tay BN bờ dưới băng cuốn cách khuỷu tay 3cm, ống ngheđặt nơi động mạch cánh tay Bơm nhanh túi hơi vượt quá số tâm thu (nhậnbiết được bằng sự mất mạch) 20 – 30mmHg, xả túi hơi chậm mỗi3mmHg/giây Tiếng mạch đầu tiên ghi được là huyết áp tâm thu, tiếng mạchcuối cùng ghi được là huyết áp tâm trương [9] Huyết áp tâm thu được phânthành 3 mức độ: Huyết áp tâm thu ≥ 100mmHg; 80 - < 100mmHg và <80mmHg [11]

Kỹ thuật: Lấy máu tĩnh mạch cho vào hai ống nghiệm, mỗi ống 2ml máu

để làm xét nghiệm huyết học và sinh hóa; ống máu xét nghiệm huyết học phải

được nhẹ nhàng trộn lắc đều Các thiết bị xét nghiệm đều có hệ thống máytính để tính toán và xử lý số liệu.

Các thông số xét nghiệm là trị số HC, Hct, Hb, bạch cầu và BUN

(5) Nội soi thực quản, dạ dày tá tràng

Máy nội soi hiệu Pentax EMP – 300

Chỉ định nội soi sớm trong vòng 24 giờ sau nhập viện Thực hiện nội soi

do các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa tiến hành tại phòng nội soi tiêu hóa củabệnh viện Khi nội soi, nếu là xuất huyết do loét DDTT và không có yếu tốloại trừ sẽ đưa vào lô nghiên cứu BN thuộc Forrest nguy cơ cao sẽ tiến hànhcầm máu qua nội soi và điều trị PPIs đường tĩnh mạch

Tiến hành nội soi:

Gây tê vùng họng bằng dung dịch Xylocain 2% phun tại chỗ

Tư thế BN

- Nằm nghiêng trái hơi gập cổ về phía trước

- Đặt ống ngáng miệng giữa hai cung răng và bảo BN ngậm chặt

- Hướng dẫn BN nằm thoải mái, thở bụng, giải thích, trấn an để BNhợp tác

Cách cầm giữ máy soi:

- Giữ phần vận hành bằng tay trái

- Giữ đầu ống soi bằng tay phải bằng ngón cái và ngón trỏ

- Giữ đầu ống soi tư thế cong.

- Giữ ống soi tư thế nằm ngang khi đưa vào miệng BN

Đưa máy soi vào dạ dày:

- Kiểm tra lại hướng và tầm nhìn của máy

- Giữ nút xoay phải - trái ở vị trí tự nhiên

- Bôi Xylocain vào mặt sau và gần đầu ống soi

- Đưa ống soi vào miệng BN, quan sát đáy lưỡi, lưỡi gà và nắp thanhmôn, quan sát chỗ nối hầu - thực quản

- Đưa ống soi vào thực quản đồng thời bảo BN nuốt

- Bơm hơi quan sát thực quản, chổ nối thực quản với dạ dày

- Đưa ống soi vào dạ dày và quan sát dạ dày

- Quan sát tâm vị, phình vị, bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, hang vị, môn vị

- Đưa ống soi vào quan sát hành tá tràng và đưa máy xuống D2 tátràng kiểm tra bóng vater

- Phân loại Forrest trên nội soi: Dựa vào tiêu chuẩn của phân loại Forrest chiathành 2 nhóm: Nhóm nguy cơ cao (Ia, Ib, IIa, IIb) và nhóm nguy cơ thấp (IIc,III)

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU:

Tất cả các dữ liệu thu được qua bộ câu hỏi được đưa vào máy tính Các

số liệu được nhập, mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê STATA 13.0.Các biểu đồ được xử lý trên phần mềm Excel 2013