HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 PHAN VĂN THUẬN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THAY VAN NHĨ THẤT CƠ HỌC TRÊN BỆNH NHÂN TIM MỘT THẤT CHỨC NĂNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ
THIẾT KẾ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Mô tả hàng loạt ca.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán tim một thất chức năng tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2016 đến tháng 08/2021.
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh tim bẩm sinh một thất với chức năng kém và hở van nhĩ thất từ trung bình đến nặng, cần phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học Chẩn đoán này được xác định thông qua siêu âm tim Doppler màu do bác sĩ chuyên khoa Tim mạch thực hiện.
- Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học.
- Đầy đủ hồ sơ bệnh án và hồ sơ bệnh án đáp ứng đƣợc yêu cầu nghiên cứu.
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu.
- Không theo dõi và tái khám đầy đủ.
Chúng tôi chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn bệnh.
Nghiên cứu đƣợc tiến hành từ tháng 01/2016 đến tháng 08/2021.
Khoa Phẫu thuật Tim mạch Trẻ Em và Phòng khám Ngoại tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh.
CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH PHẪU THUẬT THAY VAN NHĨ THẤT CƠ HỌC TRÊN BỆNH NHÂN TIM MỘT THẤT CHỨC NĂNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
2.3.1 Chỉ định thay van nhĩ thất cơ học
- Bệnh nhân có tim một thất chức năng có hở van nhĩ thất trung b nh đến nặng, van nhĩ thất không thể sửa chữa.
- Bệnh nhân có suy tim tiến triển hoặc tím tăng hơn.
2.3.2 Quy trình chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán tim một thất chức năng, có hở van nhĩ thất trung b nh đến nặng.
+ Tím môi và đầu chi, đo độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (Saturation of peripheral oxygen, SpO2) khi bệnh nhân thở khí trời.
+ Đánh giá các triệu chứng suy tim: bú ngắt quãng, vã mồ hôi khi bú, khó thở khi gắng sức, thở nhanh, thở co kéo cơ hô hấp phụ.
- Điện tâm đồ: nhịp tim, tần số tim.
Siêu âm Doppler tim được thực hiện bằng máy Epiq 7C hoặc Affinity 70G của Philips, với đầu dò S8-3 và X5-1 Quy trình này yêu cầu ít nhất hai bác sĩ có kinh nghiệm trên 5 năm trong lĩnh vực tim bẩm sinh Nếu kết quả siêu âm không nhất quán, trẻ sẽ được siêu âm bởi một bác sĩ siêu âm tim thứ ba bên ngoài Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chẩn đoán cuối cùng sẽ được thống nhất giữa bác sĩ Nhi tim mạch và phẫu thuật viên tim mạch Nhi trong buổi hội chẩn liên chuyên khoa.
Quy trình siêu âm tim được thực hiện theo Khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ, với các thông số chính cần đảm bảo.
+ Vị trí tim trong lồng ngực.
+ Chẩn đoán loại bệnh tim một thất chức năng bẩm sinh.
+ Các luồng thông trong tim: thông liên thất, thông liên nhĩ.
+ Đánh giá van nhĩ thất, mức độ hở, cơ chế hở van.
+ Đo chức năng co bóp thất (phân suất tống máu thất trái EF, phân suất diện tích thất phải RV FAC).
+ Đánh giá đường thoát tâm thất chính.
+ Đánh giá Glenn shunt hoặc ống ghép Fontan (nếu có).
+ Kích thước hai nhánh động mạch phổi.
- Thông tim (theo tuyên bố khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ) [21]:
+ Đo áp lực thất chính, áp lực động mạch chủ Chụp động mạch chủ xuống, đo kích thước động mạch chủ xuống ngang mức cơ hoành.
Đo áp lực động mạch phổi và chụp động mạch phổi là những phương pháp quan trọng để đánh giá sức khỏe tim mạch Việc đo kích thước các nhánh động mạch phổi và tính kháng lực mạch máu phổi giúp xác định tình trạng lưu thông máu Chỉ số Nakata, được tính bằng tổng diện tích mặt cắt ngang của động mạch phổi phải và trái chia cho diện tích da, là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá chức năng phổi.
+ Đánh giá h nh dạng, tình trạng Glenn shunt, ống ghép Fontan (nếu có).
+ Phát hiện tuần hoàn bàng hệ chủ phổi, thông nối tĩnh mạch- tĩnh mạch bất thường, can thiệp bít tắc nếu được.
- Chụp MSCT, CMR nếu cần.
2.3.3 Phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học
- Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê toàn thân qua nội khí quản.
- Đặt catheter đo động mạch xâm lấn vào động mạch quay hoặc động mạch cánh tay Đặt catheter tĩnh mạch trung ƣơng vào tĩnh mạch cảnh trong.
- Chạy máy tim phổi nhân tạo.
- Đánh giá tổn thương trên van tim.
- Tiến hành thay van nhĩ thất với kích cỡ phù hợp.
- Cho tim đập lại b nh thường, huyết động ổn định, ngưng máy tim phổi nhân tạo.
- Kiểm tra cầm máu các đường khâu và diện gỡ dính.
- Đặt dẫn lưu màng tim, sau xương ức, màng phổi.
- Đặt điện cực tâm thất và tâm nhĩ.
- Khép xương ức và đóng cân cơ, da theo giải phẫu.
2.3.4 Hồi sức sau phẫu thuật
- Bệnh nhân thở máy, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, áp lực động mạch phổi, theo dõi nước tiểu.
- Các thuốc sử dụng trong hồi sức:
Milrinone, Dobutamin, Dopamin, Noradrenaline, Adrenaline.
Thuốc chống đông như Heparin, Sintrom và Warfarin được sử dụng để điều trị Heparin bắt đầu được sử dụng sau 6 giờ từ khi nhập Hồi sức và dẫn lưu không chảy máu, với liều khởi đầu từ 10 – 12 UI/kg/giờ, nhằm duy trì aPTT trong khoảng 1,5 – 2 Warfarin hoặc Sintrom được chỉ định trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật để duy trì INR từ 2-3 Heparin sẽ được ngừng khi INR đạt mục tiêu.
- Đánh giá rút nội khí quản sớm.
- Theo dõi biến chứng: chảy máu, các rối loạn nhịp, hội chứng cung lƣợng tim thấp, nhiễm trùng.
2.3.5 Hậu phẫu tại bệnh phòng
- Theo dõi tình trạng vết mổ, xương ức.
- Điều chỉnh aPTT hoặc INR theo mục tiêu.
- Siêu âm tim trước xuất viện.
2.3.6 Tái khám sau xuất viện
- Bệnh nhân đƣợc hẹn tái khám sau 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng một lần ở các lần khám tiếp theo.
+ Khám lâm sàng: tím môi và đầu chi, đo SpO2/ khí trời, đánh giá tình trạng suy tim.
+ Siêu âm tim đánh giá chức năng tim, van tim, các miệng nối.
- Phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật:
+ Tử vong sau phẫu thuật.
+ Tai biến mạch máu não.
+ Huyết khối, kẹt van tim nhân tạo.
+ Hội chứng mất protein ruột: tràn dịch đa màng, phù toàn thân, albumin máu< 2,5 g/L.
+ Tuần hoàn bàng hệ chủ phổi.
+ Thất bại Fontan (tử vong, ghép tim, xuống thang Fontan, viêm phế quản plastic, bệnh ruột mất protein, suy tim NYHA III hoặc IV).
2.3.7 Quy trình thực hiện nghiên cứu
Khám lâm sàng, siêu âm tim, thông tim…
Phẫu thuật, theo dõi hậu phẫu
Tái khám: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Hoàn thành luận văn và báo cáo
H nh 2-1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu
Tỉ lệ các dạng tổn thương giải phẫu trước phẫu thuật
Có chỉ định thay van nhĩ thất
Bệnh nhân tim một thất chức năng có hở van nhĩ thất trung bình- nặng
Sự thay đổi chức năng co bóp cơ tim trước và sau phẫu thuật
Kết quả của phẫu thuật
BIẾN SỐ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ
2.4.1 Đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng trước mổ Đặc điểm của BN
- Cân nặng (kg), chiều cao (cm).
- Suy dinh dƣỡng: chỉ số cân nặng theo tuổi < -2SD so với quần thể tiêu chuẩn WHO-2006.
- Các phẫu thuật tim đã đƣợc tiến hành.
- Thời gian phẫu thuật Glenn hai hướng.
- Thời gian phẫu thuật Fontan.
- Tím môi và đầu chi.
- Đo SpO2 đầu chi (ngón tay hoặc ngón chân) thở khí trời (%).
- Mức độ suy tim theo phân độ ROSS đối với bệnh nhân dưới 6 tuổi, theo NYHA (New York Heart Association) đối với bệnh nhân trên 6 tuổi [72],[70],[15].
Bảng 2-1 trình bày mức độ suy tim theo ROSS, bao gồm các độ suy tim từ I đến IV Độ I không có triệu chứng, trong khi Độ II có triệu chứng như thở nhanh hoặc toát mồ hôi nhẹ khi ăn và khó thở nhẹ khi gắng sức ở trẻ lớn Độ III thể hiện thở nhanh hoặc toát mồ hôi rõ rệt khi ăn, khó thở rõ rệt khi gắng sức, và thời gian ăn kéo dài kèm theo chậm phát triển cân nặng Cuối cùng, Độ IV có những triệu chứng nghiêm trọng như thở nhanh, rút lõm ngực, thở rên hoặc toát mồ hôi ngay cả khi trẻ đang ngủ.
Bảng 2-2 trình bày mức độ suy tim theo phân loại NYHA Độ I không có hạn chế, người bệnh có thể vận động thể lực bình thường mà không gặp triệu chứng mệt mỏi, khó thở hay hồi hộp Độ II có hạn chế nhẹ, bệnh nhân cảm thấy khỏe khi nghỉ ngơi nhưng có thể gặp triệu chứng khi vận động thể lực thông thường như mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực Độ III có hạn chế nhiều hơn, ngay cả vận động nhẹ cũng có thể gây ra triệu chứng cơ năng Cuối cùng, Độ IV cho thấy triệu chứng cơ năng xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, và vận động nhẹ cũng làm triệu chứng trở nên nghiêm trọng hơn.
Xét nghiệm huyết học và sinh hóa
- Định lƣợng Hemoglobin (Hb): đơn vị g/L.
- Nồng độ Hematocrit (Hct): đơn vị %.
- Aspartate aminotransferase (AST), Alanine aminotransferase (ALT): đơn vị U/L.
- Creatinine: đơn vị mg/dL.
Nhịp xoang được xác định bởi các khoảng RR cố định và nhịp đều, với tần số nhĩ và thất bằng nhau Sóng P có dạng đơn giản và luôn có một sóng P đi trước mỗi phức bộ QRS Khoảng PR không đổi, nằm trong giới hạn 0,12 - 0,2 giây, trong khi độ dài phức bộ QRS nhỏ hơn 0,12 giây.
- Các rối loạn nhịp: nhịp chậm xoang, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất, block nhĩ thất các mức độ.
- Tần số tim (lần/phút).
Siêu âm Doppler tim: đƣợc thực hiện bởi hai bác sĩ siêu âm có kính nghiệm
Trong 5 năm qua, khi kết quả siêu âm tim không nhất quán, trẻ sẽ được siêu âm bởi một bác sĩ siêu âm tim thứ ba bên ngoài bệnh viện Đại Học Y Dược.
Chẩn đoán cuối cùng được đưa ra là sự thống nhất giữa bác sĩ Nhi tim mạch và phẫu thuật viên tim mạch Nhi trong buổi hội chẩn liên chuyên khoa tại TP Hồ Chí Minh.
Trong một số trường hợp, việc khảo sát các đại động mạch hoặc nhánh động mạch phổi có thể không thực hiện được Do đó, bác sĩ sẽ chỉ định chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tình trạng này.
- Phân loại thể bệnh tim bẩm sinh dạng một tâm thất:
Tim một thất chức năng dạng thất trái có đặc điểm là không có lỗ van ba lá và lỗ van động mạch phổi, với vách liên thất nguyên vẹn Thêm vào đó, thất trái có hai đường vào và có bất thường Ebstein của van ba lá thuộc nhóm D.
+ Tim một thất chức năng dạng thất phải: hội chứng thiểu sản tim trái, không lỗ van hai lá, hội chứng Shone, thất phải hai đường vào.
+ Thể không xác định là hội chứng đồng phân nhĩ, kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng.
- Tình trạng hở van nhĩ thất: b nh thường, nhẹ, trung bình, nặng, hở van các mức độ (dựa theo khuyến cáo của Hội Siêu Âm Hoa Kỳ) [96].
Bảng 2-3: Phân độ mức độ nặng của hở van nhĩ thất.
Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng
Hình thái van Không hoặc bất thường nhẹ
Bất thường lá van vừa Tổn thương lá van nặng (trôi lá van, co rút lá van nặng, đứt cơ nhú, thủng lá van, diện áp mép van kém)
Kích thước nhĩ và thất B nh thường B nh thường/ dãn nhẹ Dãn
Diện tích dòng hở Nhỏ, trung tâm, hẹp, thường ngắn
Trung gian Dòng hở trung tâm lớn (> 50% diện tích nhĩ) hoặc dòng xoáy lệch tâm, chạy dọc và chạm vào thành sau nhĩ
Phổ Doppler liên tục Mờ, dạng parabol Dày đặc, dạng parabol Dày đặc, toàn tâm thu, dạng tam giác
Trội thì tâm thu B nh thường hoặc tù thì tâm thu
Dạng phổ đảo ngƣợc thì tâm thu
Chức năng tim được đánh giá qua phân suất tống máu (EF) của thất trái và phân suất diện tích thất phải (RV FAC) của thất phải, theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Hoa Kỳ.
+ Chức năng tim b nh thường khi LV EF ≥ 50 % hoặc RV FAC ≥ 35%.
+ Chức năng tim giảm nặng rõ rệt khi khi nhận hình ảnh tim tái cấu trúc co bóp hạn chế, giảm động rõ.
+ Chức năng tim giảm khi LV EF < 50%, ≥ 30% và không ghi nhận hình ảnh của chức năng tim giảm nặng rõ rệt.
- Tình trạng hoạt động của Glenn shunt, ống ghép Fontan: thông thoáng hoặc có dòng rối màu, vận tốc dòng máu trong Glenn shunt và ống ghép Fontan (cm/s).
Chụp buồng tim và mạch máu đánh giá (theo tuyên bố khoa học của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ) [21].
- Tình trạng miệng nối Glenn, ống ghép Fontan: b nh thường, hẹp, xoắn.
Hình dạng và kích thước của hai nhánh động mạch phổi được đo bằng milimet (mm), trong đó chỉ số Nakata được tính bằng cách lấy tổng diện tích mặt cắt ngang của động mạch phổi phải và động mạch phổi trái, sau đó chia cho diện tích da.
- Đo áp lực trung bình động mạch phổi: đơn vị là mmHg.
- Phát hiện tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi.
- Phát hiện tuần hoàn bàng hệ động – tĩnh mạch trong phổi, tĩnh- tĩnh mạch trong phổi.
- Chỉ số kháng lực mạch máu phổi (Pulmonary Vascular Resistance Index, PVRI): đơn vị Wood.m2 (WU.m2).
2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu sau mổ
- Thời gian thở máy (giờ).
- Thời gian nằm phòng hồi sức (ngày).
- Thời gian hậu phẫu (ngày).
- Vận mạch sau mổ (có/ không, loại, số lƣợng, thời gian, liều cao nhất)
- Xét nghiệm sinh hóa máu và đông máu: AST, ALT, Creatinine, INR.
Chảy máu sau phẫu thuật có thể dẫn đến chỉ định mổ lại nếu lượng máu chảy qua dẫn lưu vượt quá 10ml/kg trong giờ đầu tiên hoặc trên 5ml/kg trong 3 giờ đầu sau phẫu thuật, khi không có rối loạn đông máu Ngoài ra, nếu chảy máu lớn hơn 100ml/giờ mà không có rối loạn đông máu kèm theo, cũng cần xem xét mổ lại.
- Tai biến thần kinh: hôn mê, liệt nửa người, có hình ảnh nhồi máu não hoặc xuất huyết não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não.
Thiểu niệu và vô niệu cần phải thực hiện thẩm phân phúc mạc Thiểu niệu được xác định khi lượng nước tiểu dưới 0.5 ml/kg/giờ kéo dài trên 4 giờ Vô niệu xảy ra khi không có nước tiểu trong vòng 2 giờ hoặc khi nồng độ creatinine máu vượt quá 75 µmol/l, bất chấp việc sử dụng thuốc lợi niệu mạnh hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim, hoặc cả hai loại thuốc này.
- Rối loạn nhịp sau mổ: nhịp chậm xoang, block nhĩ thất các cấp, nhịp nhanh trên thất, rung thất.
- Nhiễm trùng sau mổ: có/ không, danh định, kháng sinh, tác nhân.
- Tử vong sau mổ: thời gian, nguyên nhân.
2.4.3 Các chỉ số thu thập khi tái khám bệnh nhân định kỳ theo hẹn:
Các mốc thời gian lấy số liệu là tái khám 1 tháng, 6 tháng sau mổ.
+ Đo SpO2 đầu chi khi thở khí trời (%) So sánh kết quả trước và sau mổ theo thời gian.
+ Đánh giá t nh trạng Glenn shunt, ống ghép Fontan: thông thoáng hoặc có dòng rối màu, vận tốc dòng máu trong Glenn shunt và ống ghép Fontan (cm/s).
+ Chức năng tim: LV EF (%) hoặc RV FAC %.
Van nhân tạo có chức năng điều chỉnh hở cạnh van, kiểm soát sự đóng mở của các cánh van cơ học, đồng thời đo lường vận tốc tối đa và vận tốc trung bình qua van (cm/s) cũng như chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van (mmHg).
2.4.4 Các biến chứng cần theo dõi
- Tử vong: thời gian, nguyên nhân.
- Tai biến mạch não: hôn mê; liệt nửa người; liệt khu trú.
- Các loạn nhịp sau mổ.
- Huyết khối, kẹt van tim nhân tạo.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
- Hội chứng mất protein ruột.
THU THẬP VÀ XỬ LÝ DỮ LIỆU
- Công cụ thu thập dữ liệu : phiếu thu thập dữ liệu mẫu (phần phụ lục) Kết quả được nhập và lưu trữ trên phần mềm Excel 2016.
- Xử lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 22.0
- Sử dụng thống kê mô tả :
+ Biến số định tính : trình bày bằng tỷ lệ phần trăm.
+ Biến số định lượng : tr nh bày dưới dạng trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn.
- Sử dụng thống kê suy luận :
+ So sánh sự khác biệt giữa các biến số định tính : Khi b nh phương, Fisher test.
+ So sánh sự khác biệt giữa các biến số định lƣợng : Wilcoxon, Sign- Test.
- Đường cong Kaplan- Meier để mô tả xác suất sống còn của các bệnh nhân theo thởi gian.
VẤN ĐỀ Y ĐỨC
- Hội đồng khoa học chấm đề cương nghiên cứu của Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh thông qua.
- Hội đồng khoa học kỹ thuật của bệnh viện Đại học Y Dƣợc Tp Hồ Chí Minh cho phép tiến hành phẫu thuật và nghiên cứu.
- Hội đồng đạo đức Đại học Y Dƣợc Tp Hồ Chí Minh thông qua Mã số 21219-ĐHYD Ngày chấp thuận 15/04/2021.
- Những thông tin về người bệnh hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Từ ngày 1 tháng 1 năm 2016 đến ngày 1 tháng 8 năm 2021, 109 bệnh nhân với tim một thất chức năng đã đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện Đại học
Tại Y Dược Tp Hồ Chí Minh, có 30 bệnh nhân (27,5%) bị hở van nhĩ thất trung bình đến nặng, cần phẫu thuật sửa hoặc thay van nhĩ thất Trong số đó, 14 bệnh nhân (12,8%) đã được thực hiện thay van nhĩ thất cơ học do chức năng tim một thất.
Bảng 3-1: Đặc điểm của bệnh nhân tim một thất chức năng, hở van nhĩ thất nặng đƣợc phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học
Tuổi, giới, năm phẫu thuật Chẩn đoán Tiền sử phẫu thuật (thời điểm phẫu thuật) Phẫu thuật lần này Kết cục
1* 7 tuổi, nam, 2016 AVSD mất cân bằng, DORV, TGA, PS, AVVR nặng
Glenn shunt, sửa AVV (5 tuổi) Thay AVV cơ học Sống
2* 6 tuổi, nam, 2016 Teo van hai lá, tim một thất dạng thất phải,
DORV, PS, hở van ba lá nặng
Stent ống ĐM (1 tháng), Glennshunt, sửa 3 lá, mở rộng ĐM phổi phải (24 tháng)
Thay AVV cơ học, mở rộng ĐM phổi phải
3 9 tuổi, nam, 2017 AVSD mất cân bằng, DORV, TGA, PS, AVVR nặng
Glenn shunt (24 tháng), sửa AVV, xiết ĐM phổi (8 tuổi)
Thay AVV cơ học Tử vong
4 6 tuổi, nam, 2017 AVSD mất cân bằng, DORV, TGA, PS, AVVR nặng
Glenn shunt, xiết ĐM phổi (12 tháng) Thay AVV cơ học Tử vong
5** 36 tháng, nữ, 2017 AVSD mất cân bằng, DORV, TGA, PS, AVVR nặng
Glenn shunt (9 tháng) Thay AVV cơ học Sống
6** 40 tháng, nữ, 2017 AVSD mất cân bằng, DORV, TGA, PS, AVVR Glenn shunt, sửa AVV (15 tháng) Thay AVV cơ học Sống
7*** 41 tháng, nữ, 2018 TAPVR, AVSD mất cân bằng, DORV, PS,
Glenn shunt, sửa AVV, xiết ĐM phổi, chuyển hồi lưu TM phổi về nhĩ chung (26 tháng)
Thay AVV cơ học Sống
8 28 tuổi, nữ, 2018 Đứt đoạn TM chủ dưới liên tục TM đơn, teo van hai lá, DORV, PS, hở van ba lá nặng
Không Kawashima, xiết ĐM phổi, thay AVV cơ học
9 10 tuổi, nam, 2018 AVSD mất cân bằng, DORV, TGA, PS, AVVR nặng
Glenn shunt (36 tháng), Sửa AVV (8 tuổi) Thay AVV cơ học Sống
10 15 tuổi, nam, 2018 AVSD mất cân bằng, DORV, PA, AVVR nặng Không Glenn shunt, thay AVV cơ học Sống
11* 44 tháng, nữ, 2018 TAPVR, AVSD mất cân bằng, DORV, TGA,
Không Glenn shunt, chuyển hồi lưu TM phổi về nhĩ, thay AVV cơ học
12 48 tháng, nữ, 2018 AVSD mất cân bằng, DORV, TGA, PS, AVVR nặng
Glenn shunt, xiết ĐM phổi (33 tháng) Fontan, thay AVV cơ học Sống
13 15 tuổi, nam, 2019 ccTGA, thiểu sản van hai lá, VSD, PS, hở van ba lá nặng
Glenn shunt (36 tháng) Thay AVV cơ học Sống
14 48 tháng, nam, 2021 AVSD mất cân bằng, DORV, TGA, PS, AVVR nặng
Không Glenn shunt, thay AVV cơ học Sống
*: Bệnh nhân số 1, số 2 và số 11: đƣợc tiếp tục phẫu thuật Fontan sau đó.
**: Bệnh nhân số 5 và số 6: tử vong trong quá trình theo dõi.
***: Bệnh nhân số 7: kẹt van nhĩ thất cơ học do huyết khối, phải phẫu thuật thay van lần 2.
AVSD là kênh nhĩ thất, trong khi AVV đề cập đến van nhĩ thất Hở van nhĩ thất được ký hiệu là AVVR Chuyển vị đại động mạch có sửa chữa được gọi là ccTGA, và thất phải hai đường thoát được ký hiệu là DORV Cuối cùng, không lỗ van động mạch phổi được viết tắt là PA.
- Không có bệnh nhân nào dưới 2 tuổi, đa số bệnh nhân trên 4 tuổi (57,14%).
3.1.3 Cân nặng, chiều cao, diện tích da và tình trạng suy dinh dưỡng
Biểu đồ 3-1: Mức độ suy dinh dƣỡng.
- Tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dƣỡng vừa- nặng 35,72%.
- Cân nặng trung bình là 20,79 ± 11,32 kg Có 10 bệnh nhân (71,43%) có cân nặng từ 10 kg đến 20 kg Không có bệnh nhân nào dưới 10 kg.
- Chiều cao trung bình là 117,79 ± 26,78 cm Thấp nhất là 89 cm và cao nhất là 170 cm.
- Diện tích da trung bình 0,82 ± 0,31 m2 Nhỏ nhất là 0,52 m2, lớn nhất là 1,5 m2.
Bình thường Suy dinh dưỡng vừa Suy dinh dưỡng nặng
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ
Bảng 3-2: Tiền sử phẫu thuật của bệnh nhân trước phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học.
Chuyển hồi lưu tĩnh mạch phổi về nhĩ 1 (7,14%)
- Đa số bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật Glenn shunt (71,43%).
- Tỉ lệ bệnh nhân được phẫu thuật sửa van nhĩ thất trước đó khá cao (42,86%).
- Có 4 bệnh nhân (28,57%) chưa từng được phẫu thuật g trước đây.
3.2.2.1 Đặc điểm SpO2 trước phẫu thuật
Bảng 3-3: Đặc điểm SpO2 trước phẫu thuật. Đặc điểm
SpO2 (%) Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Đã phẫu thuật Glenn shunt (n) 77,90 ± 4,82 71 85
Chƣa phẫu thuật Glenn shunt (n = 4) 70,50 ± 5,91 66 75
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều có SpO2 thấp trước phẫu thuật.
3.2.2.2 Đánh giá mức độ suy tim
Biểu đồ 3-2: Phân bố mức độ suy tim trước mổ.
Nhận xét: Đa số bệnh nhân suy tim độ II (57,14%).
3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3-4: Đặc điểm công thức máu, sinh hóa máu trước phẫu thuật. Đặc điểm Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
ALT (U/L) 21,21 ± 18,94 6 83 eGFR (mL/phút/1,73m2 da) 107,79 ± 24,66 80,25 148,75
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân đều có đa hồng cầu (Hb, Hct tăng) Các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu trong giới hạn b nh thường.
0 Độ I Độ II Độ III Độ IV
3.2.4 Tổn thương tim một thất chức năng
Bảng 3-5: Đặc điểm tổn thương tim một thất chức năng.
Tổn thương giải phẫu tim một thất chức năng n (%)
Kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng/ Đồng phân nhĩ phải 11 (78,57)
Thiểu sản van hai lá 3 (21,43)
Nhận xét: Tổn thương chủ yếu là Kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng/ Đồng phân nhĩ phải (78,57%).
3.2.5 Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật
3.2.5.1 Hình thái van nhĩ thất
Biểu đồ 3-3: Đặc điểm van nhĩ thất chính.
Nhận xét: H nh thái van nhĩ thất chính là van nhĩ thất chung chiếm đa số (78,57%).
3.2.5.2 Mức độ hở van nhĩ thất: tất cả các van nhĩ thất đều hở nặng (100%).
3.2.5.3 Cơ chế hở van nhĩ thất:
Van ba lá Van nhĩ thất chung
Bảng 3-6: Cơ chế hở van nhĩ thất.
Cơ chế hở van nhĩ thất n (%)
Nhiều luồng hở, khó xác định cơ chế 6 (42,86)
Nhận xét: Van nhĩ thất hở nặng với nhiều luồng hở, khó xác định cơ chế chiếm nhiều nhất (42,86%), tiếp theo là sa lá van (35,71%).
Biểu đồ 3-4: Đặc điểm hình thái thất chính.
Nhận xét: Thất chính dạng thất chung chiếm đa số (64,29%).
3.2.5.5 Chức năng co bóp thất chính:
Biểu đồ 3-5: Chức năng co bóp thất chính.
Nhận xét: Chức năng co bóp thất chính giảm nhẹ trước phẫu thuật chiếm tỉ lệ khá cao (35,71%).
3.2.6 Thông tim trước phẫu thuật
Thông tim trước phẫu thuật được thực hiện ở 11 bệnh nhân.
Bảng 3-7: Các thông số thông tim trước phẫu thuật.
Biến số Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Áp lực động mạch phổi trung bình
Kháng lực động mạch phổi (WU.m2) 3,35 ± 2,88 1,06 6,59 Áp lực cuối tâm trương thất trái (mmHg) 9,58 ± 3,00 7 17
Nhận xét: Áp lực động mạch trung bình ở ngƣỡng cao (# 15 mmHg), 1 bệnh nhân có áp lực động mạch phổi trung bình cao 21 mmHg.
3.2.7 Rối loạn nhịp tim trước phẫu thuật
Bảng 3-8: Rối loạn nhịp trước phẫu thuật.
- Đa số bệnh nhân có nhịp xoang với tần số trong giới hạn b nh thường (85,71%).
- Có 2 bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất, thường xuyên phải nhập viện v cơn nhịp nhanh.
3.2.8 Điều trị nội khoa trước phẫu thuật
Bảng 3-9: Điều trị nội khoa trước phẫu thuật.
Lợi tiểu (Furosemide, Spirinolactone) 14 (100) Ức chế men chuyển (Captopril, Lisinopril) 8 (57,14)
- Thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển đƣợc sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân.
- Aspirin đƣợc sử dụng ở tất cả các bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật Glenn shunt trước đó.
ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT
3.3.1 Thời điểm phẫu thuật tương ứng với các thì phẫu thuật tim một thất chức năng
Bảng 3-10: Thời điểm phẫu thuật so với các thì phẫu thuật tim một thất chức năng.
Trước phẫu thuật Glenn shunt 0 (0,00)
Cùng lúc phẫu thuật Glenn shunt 4 (28,57)
Sau phẫu thuật Glenn shunt - trước Fontan 9 (64,28)
Cùng lúc phẫu thuật Fontan 1 (7,14)
Nhận xét: Thời điểm phẫu thuật chủ yếu là sau phẫu thuật Glenn shunt – trước phẫu thuật Fontan (64,28%), bệnh nhân đƣợc thay van nhĩ thất đơn thuần.
3.3.2 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ
Bảng 3-11: Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ.
Biến số Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút) 139,30 ± 37,56 80 200 Thời gian kẹp động mạch chủ (phút) 67,60 ± 22,02 44 108
Tuần hoàn ngoài cơ thể được áp dụng cho tất cả bệnh nhân với thời gian trung bình là 139,3 phút, dao động từ 80 đến 200 phút Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 67,6 phút, với khoảng thời gian từ 45 đến 108 phút Đáng chú ý, có một bệnh nhân có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài nhất lên đến 200 phút, sau phẫu thuật gặp phải tình trạng chức năng co bóp cơ tim kém và đã tử vong tại phòng Hồi Sức Tim.
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
3.4.1 Thời gian thở máy, thời gian tại hồi sức, thời gian hậu phẫu
Bảng 3-12: Thời gian thở máy, thời gian tại hồi sức, thời gian hậu phẫu.
Biến số Trung bình Ngắn nhất Lâu nhất
Thời gian thở máy (giờ) 23,08 ± 20,34 4 96
Thời gian nằm hồi sức (ngày) 8,08 ± 4,19 4 18
Thời gian hậu phẫu (ngày) 15,36 ± 6,49 8 25
Thời gian thở máy ngắn nhất thường ghi nhận ở bệnh nhân có chức năng co bóp thất tốt và van nhĩ thất hoạt động hiệu quả, với huyết động ổn định sau phẫu thuật Đối với bệnh nhân mắc bệnh lý tim một thất, việc rút nội khí quản sẽ được thực hiện sớm, tuy nhiên, một số bệnh nhân có tình trạng tim bóp kém, rối loạn nhịp và huyết động không ổn định sẽ phải kéo dài thời gian thở máy.
3.4.2 Các thuốc vận mạch được sử dụng trong hồi sức
Bảng 3-13: Các thuốc vận mạch đƣợc sử dụng trong hồi sức.
Thuốc vận mạch n (%) Liều lƣợng (mcg/kg/phút)
Trung bình Nhỏ nhất - lớn nhất
Nhận xét: Milrinone đƣợc sử dụng trong tất cả các bệnh nhân.
3.4.3 Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3-14: Biến chứng sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật, tỉ lệ bệnh nhân gặp rối loạn nhịp tim cao, đạt 64,29% Các loại rối loạn nhịp bao gồm rung nhĩ (7,14%), nhịp nhanh trên thất (21,43%), nhịp bộ nối (7,14%), rung thất (7,14%), và 28,57% bệnh nhân có block AV độ III Đặc biệt, có 1 bệnh nhân (7,1%) bị block AV độ III không hồi phục, buộc phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
3.4.4 Sự thay đổi SpO2 trước và sau phẫu thuật
Biểu đồ 3-6: Sự thay đổi SpO2 ở trước và sau phẫu thuật ở bệnh nhân được phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học.
Sau khi phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học kết hợp với phẫu thuật Glenn shunt hoặc Fontan, tất cả các bệnh nhân đều cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chỉ số SpO2 so với trước mổ Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,042 theo phép kiểm Wilcoxson.
Ở bệnh nhân thay van nhĩ thất cơ học đơn thuần, mức SpO2 có sự tăng nhẹ, nhưng sự thay đổi này không đạt ý nghĩa thống kê với p = 0,508 (theo phép kiểm Sign).
- Có 1 bệnh nhân thay van nhĩ thất đơn thuần có SpO2 thấp # 70 % sau phẫu thuật, bệnh nhân này tử vong sau đó do suy tim nặng.
3.4.5 Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu trước và sau phẫu thuật
Bảng 3-15: Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu trước và sau phẫu thuật.
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật
Trung bình Nhỏ nhất- Lớn nhất Trung bình Nhỏ nhất- Lớn nhất
- Sự tăng AST, ALT và giảm eGFR ở bệnh nhân sau phẫu thuật là có ý nghĩa thống kê với p lần lƣợt 0,001; 0,008 và 0,002 (phép kiểm Wilcoxson).
Hai bệnh nhân tử vong tại Hồi sức do suy tim nặng, dẫn đến tăng cao AST, ALT và giảm eGFR, gây ra suy gan và suy thận.
3.4.6 Sự thay đổi chức năng tâm thu thất trước, sau phẫu thuật và tại thời điểm tái khám 1 tháng, 6 tháng
Bảng 3-16: Sự thay đổi chức năng tâm thu thất trước, sau phẫu thuật và tại thời điểm tái khám 1 tháng, 6 tháng.
Chức năng tâm thu thất Bình thường n (%)
- Tại thời điểm sau mổ, chức năng tâm thu thất giảm nặng rõ rệt ở 4 (28,57%) bệnh nhân, trong đó 2 bệnh nhân đã tử vong tại hồi sức.
- Theo dõi 12 bệnh nhân còn lại, chức năng tim ở thời điểm 1 tháng và 6 tháng, tỉ lệ chức năng tâm thu thất giảm tăng lên.
Ở những bệnh nhân có giảm chức năng tâm thu thất nặng, siêu âm cho thấy hiện tượng tái cấu trúc thất với hình dạng thất dạng cầu, vùng mỏm không có sự co bóp và các thành tim co bóp bị hạn chế.
3.4.7 Tử vong sau phẫu thuật
Mô tả hai trường hợp (14,28%) tử vong tại bệnh viện trong nghiên cứu này.
- Bệnh nhân nữ, 9 tuổi, 17 kg, chẩn đoán: kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng, thất phải hai đường thoát dạng chuyển vị đại động mạch, hẹp phổi.
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật Glenn shunt khi 24 tháng tuổi và phẫu thuật sửa van nhĩ thất, xiết động mạch phổi lúc 8 tuổi Sau các phẫu thuật, bệnh nhân thường xuyên nhập viện do cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất Mặc dù đã thực hiện cắt đốt điện sinh lý nhưng không thành công, bệnh nhân hiện đang được điều trị bằng Cordaron.
Bệnh nhân nhập viện do cơn nhịp nhanh trên thất với tần số từ 180 đến 200 lần/phút, kèm theo triệu chứng khó thở và đánh trống ngực, trong khi huyết áp vẫn được duy trì ổn định trong cơn.
Bệnh nhân đang được theo dõi và điều trị tại khoa hồi sức tim, với việc điều chỉnh điện giải và tiếp tục sử dụng Cordaron Trong suốt quá trình điều trị, bệnh nhân ghi nhận 1 - 2 lần nhịp nhanh trên thất, tình trạng tím tăng dần, với SpO2 thấp nhất đạt 63% Kết quả siêu âm tim cho thấy có hở van nhĩ thất nặng, nhiều dòng hở, thất chính dãn và co bóp giảm.
- Phẫu thuật thuận lợi, tuy nhiên sau mổ ghi nhận áp lực động mạch phổi cao
Sau phẫu thuật, bệnh nhân có huyết áp 21 mmHg và tim co bóp kém Để điều trị, sử dụng thuốc vận mạch Milrinone với liều 0,5 mcg/kg/phút và Dobutamin 6 mcg/kg/phút Để hạ áp phổi, áp dụng Sildenafil và duy trì Amiodaron qua đường truyền tĩnh mạch.
Ngày đầu tiên tại hồi sức, bệnh nhân gặp cơn nhịp nhanh trên thất, cần dùng Cordaron liều tấn công Sau đó, bệnh nhân xuất hiện nhịp chậm block AV độ III, phụ thuộc máy tạo nhịp Sau 48 giờ, huyết động ổn định, bệnh nhân có thể tự thở và được rút nội khí quản Tuy nhiên, sau khi rút nội khí quản, bệnh nhân thở gắng sức với oxy mask bóng Hai ngày tiếp theo, tình trạng lâm sàng tạm ổn, nhưng sau đó bệnh nhân khó thở tăng, tím nhiều, phù, mạch nhanh, huyết áp giảm, buộc phải đặt lại nội khí quản Siêu âm tim cho thấy van nhĩ thất hoạt động tốt nhưng thất co bóp rất kém, do đó cần thêm vận mạch Dopamin 5 mcg/kg/phút.
Bệnh nhân trải qua diễn tiến nặng dần với tình trạng suy tim không hồi phục và suy đa cơ quan Đến ngày thứ 9 sau phẫu thuật, bệnh nhân đã ngừng tim và nỗ lực cấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn không thành công.
- Bệnh nhân nam, 6 tuổi, 19kg, chẩn đoán: kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng, thất phải hai đường thoát dạng chuyển vị đại động mạch, hẹp phổi
- Tiền sử: phẫu thuật Glenn shunt và xiết động mạch phổi lúc 12 tháng tuổi.
- Siêu âm tim trước mổ: hở van nhĩ thất nặng, thất chính co bóp tốt.
Phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học có thể gặp khó khăn do thời gian kẹp động mạch chủ và tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài Trong trường hợp thay van nhĩ thất lần đầu, có thể xảy ra thất bại do cơ nhú và dây chằng hạn chế cử động của cánh van, dẫn đến việc cần phải cắt lọc các cơ nhú trong lần thay van thứ hai Sau phẫu thuật, chức năng co bóp của tim bị hạn chế nghiêm trọng, với áp lực động mạch phổi cao lên tới 23 mmHg.
Trong quá trình hồi sức, bệnh nhân có nhịp tim nhanh 160 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg và SpO2 thấp 70%, kèm theo nội khí quản có đàm bọt hồng Để điều trị, bệnh nhân được sử dụng các thuốc vận mạch như Milrinone, Dopamin, Dobutamin và Adrenaline Trong ngày, bệnh nhân gặp nhiều cơn nhịp nhanh thất kéo dài, buộc phải sử dụng Amiodarone để cắt cơn.
- Bệnh nhân tử vong do suy tim nặng kèm rung thất.
3.4.8 Theo dõi bệnh nhân ngoại trú
Bảng 3-17: Biến chứng sau mổ ở bệnh nhân ngoại trú.
Biến chứng sau mổ (tái khám) n (%)
Sau khi xuất viện, bệnh nhân tái khám tại phòng khám Ngoại Tim Mạch, bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Tp Hồ Chí Minh, và trong 6 tháng đầu không ghi nhận trường hợp tử vong nào Tuy nhiên, sau 1 năm theo dõi, có hai trường hợp tử vong ngoại viện không rõ nguyên nhân, cả hai bệnh nhân này đều có rối loạn nhịp tim và chức năng co bóp tim giảm nặng Tỉ lệ tử vong cộng gộp đạt 28,57%, chủ yếu ở những bệnh nhân có chức năng co bóp thất giảm và rối loạn nhịp tim Đối với 10 bệnh nhân còn lại, thời gian theo dõi trung bình là 2,8 năm.
6 tháng đến 5 năm) Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc dùng thuốc chống đông hàng
Biểu đồ 3-7: Đường Kaplan- Meier thể hiện xác suất sống còn ở bệnh nhân tim một thất chức năng đƣợc phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học.
Mô tả bệnh nhân tắc nghẽn van nhĩ thất cơ học:
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1 Tuổi phẫu thuật: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,39 tuổi (nhỏ nhất là 36 tháng và lớn nhất là 28 tuổi), không có bệnh nhân nào nhỏ hơn 2 tuổi và đa số bệnh nhân lớn hơn 4 tuổi (57,14%) Theo nghiên cứu của Shughimoto, độ tuổi này là 2,1 tuổi (từ 10 tháng đến 10,5 tuổi) [82] Theo nghiên cứu của Nakata, độ tuổi trung bình là 2,1 tuổi ( từ 12 tháng đến 14,4 tuổi)
Độ tuổi phẫu thuật trung bình của bệnh nhân tại Việt Nam cao hơn so với các nghiên cứu quốc tế, chủ yếu do điều kiện y tế kém phát triển Trước đây, bệnh nhân thường được phát hiện muộn sau sinh với triệu chứng rõ rệt, nhưng nhờ sự phát triển của siêu âm tim bào thai, nhiều bệnh tim bẩm sinh phức tạp đã được phát hiện sớm hơn Mặc dù vậy, các can thiệp y tế ban đầu vẫn còn hạn chế, với nhiều trung tâm chỉ thực hiện điều trị nội khoa hoặc can thiệp đơn giản Việc quản lý và theo dõi trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh nặng cũng gặp khó khăn, dẫn đến tình trạng bệnh nhân tự ý bỏ tái khám do cải thiện lâm sàng hoặc thiếu khả năng tài chính Điều này khiến cho bệnh nhân phẫu thuật muộn hơn, với độ tuổi cao nhất lên đến 28 tuổi Nghiên cứu cho thấy, trẻ nhỏ hơn 2 tuổi có nguy cơ tử vong cao hơn sau phẫu thuật thay van nhĩ thất, do kích thước van nhân tạo không phù hợp Chúng tôi hy vọng trong tương lai sẽ có thể thực hiện nghiên cứu với nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi hơn khi khả năng chẩn đoán và điều trị được cải thiện.
4.1.2 Cân nặng và suy dinh dưỡng
Nhóm bệnh nhân của chúng tôi có cân nặng trung bình là 20,79 kg, với 71,43% bệnh nhân trong khoảng từ 10 kg đến 20 kg và không có bệnh nhân nào dưới 10 kg Nghiên cứu của Mahle và cộng sự ghi nhận cân nặng trung bình là 22,7 kg, dao động từ 2,6 kg đến 50,6 kg, trong khi nghiên cứu của Shigumoto cho thấy cân nặng trung bình là 8,7 kg Điều này cho thấy sự không đồng nhất về cân nặng giữa các nghiên cứu, cùng với cỡ mẫu nhỏ trong các nghiên cứu này.
Nghiên cứu của Nakata chỉ ra rằng diện tích da nhỏ hơn 0,28 cm² là yếu tố nguy cơ tử vong Kích thước van cơ học nhỏ nhất hiện tại là 16 mm, nhưng vẫn lớn hơn so với bệnh nhân nhỏ tuổi có cân nặng và diện tích da thấp Điều này dẫn đến nhiều tác động tiêu cực lên tim, làm tăng nguy cơ tử vong, bao gồm giảm chức năng co bóp cơ tim, tắc nghẽn đường thoát thất trái, tổn thương mạch vành và block nhĩ thất Tại Việt Nam, đặc biệt là tại bệnh viện Đại Học Y Dược, chưa có cỡ van cơ học phù hợp cho bệnh nhân dưới 10 kg và diện tích da nhỏ, cùng với điều kiện hồi sức hạn chế, do đó chúng tôi chưa thể tiến hành phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân này.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng ở bệnh nhân tim một thất chức năng, hở van nhĩ thất nặng là 35,72%, trong đó suy dinh dưỡng nặng chiếm 21,63% Suy dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân tim một thất do giảm oxy máu kéo dài, kết hợp với hở van nhĩ thất nặng, suy tim, nhịp tim và nhịp thở tăng, cùng với nhu cầu năng lượng cao hơn Trẻ em thường bú kém, biếng ăn, mệt mỏi và hấp thu kém do hệ tiêu hóa yếu Nghiên cứu của Anderson cho thấy thời gian nằm viện kéo dài ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng Do đó, cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân trước phẫu thuật là vấn đề quan trọng cần được chú trọng.
Trước đây, dinh dưỡng cho trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt là tim một thất chức năng, tại Việt Nam chưa được chú trọng Nhiều trẻ đến từ vùng khó khăn thường mắc các bệnh đồng mắc như viêm phổi tái diễn và các vấn đề tiêu hóa, dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng Tuy nhiên, với sự cải thiện kinh tế và nhận thức của cha mẹ về vai trò của dinh dưỡng, tỷ lệ suy dinh dưỡng đã dần được cải thiện Tại các bệnh viện lớn, những trường hợp suy dinh dưỡng nặng được nhập viện để bổ sung vitamin và chế phẩm sữa giàu năng lượng, giúp trẻ chuẩn bị tốt hơn cho phẫu thuật.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.2.1 Đặc điểm độ bão hòa oxy máu ngoại vi
Tất cả bệnh nhân trước phẫu thuật đều có dấu hiệu tím môi và đầu chi Những bệnh nhân chưa trải qua phẫu thuật Glenn shunt có mức SpO2 trung bình là 70,5% Trong khi đó, những trường hợp đã được phẫu thuật Glenn shunt hai hướng có mức SpO2 trung bình cao hơn, đạt 77,9% Theo các tác giả khác nhau, SpO2 trung bình của bệnh nhân đã phẫu thuật Glenn shunt hai hướng được ghi nhận là 83% của Ocello và 82% của Kotani.
Sinh lý của bệnh nhân tim một thất có sự phức tạp, với SpO2 phản ánh mối quan hệ giữa lưu lượng máu hệ thống và phổi Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến SpO2, bao gồm mức độ hẹp của đường thoát thất, dòng máu trộn trong tim, chức năng co bóp cơ tim, mức độ hở van nhĩ thất, sức cản mạch phổi, và tình trạng toan kiềm, thông khí phổi Mục tiêu SpO2 ở bệnh nhân tim một thất trước phẫu thuật Fontan thường là 75% đến 85% Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đều có hở van nhĩ thất nặng, dẫn đến tăng áp lực nhĩ và tĩnh mạch, gây ứ trễ máu phổi và tuần hoàn ngoại biên, làm giảm SpO2 Chức năng co bóp tim giảm ở bệnh nhân hở van nhĩ thất nặng cũng góp phần làm SpO2 thấp hơn mục tiêu.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân suy tim độ II và III đạt 78,57% Ngoài ra, tỉ lệ suy tim ở bệnh nhân có chức năng tim một thất trong các nghiên cứu toàn cầu dao động từ 25% đến 75%.
Suy tim ở bệnh nhân tim một thất chức năng có nhiều nguyên nhân kết hợp, bao gồm cả suy tim tâm thu và tâm trương Trong trái tim bình thường, thất phải và thất trái tương tác để tối ưu hóa chức năng tim Tuy nhiên, ở bệnh nhân tim một thất, chỉ có một thất đủ kích thước và chức năng để bơm máu, trong khi thất còn lại thường nhỏ và thô sơ, chỉ hỗ trợ một phần trong quá trình co bóp Đặc biệt, khi tâm thất chính là thất phải, suy tim thường gặp hơn do thất phải có thành mỏng và không thích hợp để chịu áp lực lớn của tuần hoàn hệ thống.
Thiếu tưới máu cơ tim là một nguyên nhân quan trọng gây suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân tim bẩm sinh tím Cơ thể sẽ tự thích nghi bằng cách tăng hemoglobin để duy trì lượng oxy cho cơ tim Tuy nhiên, khi có kích thích như stress hoặc vận động gắng sức, nhu cầu oxy tăng lên, dẫn đến tình trạng thiếu oxy cho cơ tim, đặc biệt ở những bệnh nhân tím nặng Về lâu dài, điều này có thể gây tổn thương và tái cấu trúc cơ tim Thêm vào đó, bất thường cấu trúc mạch vành thường gặp ở bệnh tim một thất chức năng cũng có thể gây thiếu tưới máu cơ tim.
Một nguyên nhân chính gây suy tim là quá tải tuần hoàn Ở nhóm bệnh nhân tim một thất, trước khi phẫu thuật Fontan, cung lượng tim thường lớn gấp nhiều lần so với mức bình thường.
Quá tải thể tích dẫn đến dãn và dày thất chung, gây tái cấu trúc thất và hở van nhĩ thất cơ năng, làm suy tim nặng hơn Hở van nhĩ thất, dù ở mức độ trung bình hay nặng, làm tăng tiền tải và giảm cung lượng tim hiệu quả Tuần hoàn bàng hệ chủ phổi thường gặp ở bệnh nhân tim một thất chức năng, tương tự như shunt trái-phải, là nguyên nhân gây quá tải tuần hoàn và suy tim Đối với bệnh nhân phẫu thuật Fontan, dòng máu về động mạch phổi phụ thuộc vào chênh áp xuyên phổi và kháng lực mạch máu phổi Kháng lực mạch máu phổi cao làm giảm lưu lượng máu về phổi, dẫn đến giảm tiền tải và cung lượng tim, với tỉ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân có áp lực động mạch phổi trung bình ≥ 15 mmHg và PVRI ≥ 2 WU.m².
Nghiên cứu của Mahle cho thấy tiên lượng phẫu thuật có thể được cải thiện nếu bệnh nhân được phẫu thuật khi chức năng thất còn tốt và chưa xuất hiện loạn nhịp nhĩ.
Nghiên cứu của Nakata chỉ ra rằng việc sử dụng vận mạch trước mổ là một yếu tố nguy cơ tử vong Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa phát hiện mối liên quan giữa suy tim trước mổ và kết quả phẫu thuật, có thể do kích thước mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn.
Suy tim và điều trị trước phẫu thuật là vấn đề quan trọng cần chú ý Tại bệnh viện Đại Học Y Dược, thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển được áp dụng cho hầu hết bệnh nhân để điều trị suy tim trước phẫu thuật Ngoài ra, Sildenafil được sử dụng cho những bệnh nhân có áp lực động mạch phổi tăng cao trước khi phẫu thuật.
4.3 ĐẶC ĐIỂM CÁC DẠNG TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG TIM
MỘT THẤT CHỨC NĂNG CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT THAY VAN NHĨ THẤT.
Dữ liệu cho thấy hai nhóm bệnh chính được thay AVV cơ học là: kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng/ đồng phân nhĩ phải (78,57%) và thiểu sản van hai lá, thiểu sản tim trái, van thất chính là van ba lá (21,43%) Trong quần thể bệnh tim một thất chức năng, tỉ lệ thiểu sản van hai lá là 15%, trong khi kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng chiếm từ 7,14 đến 11,49% Nghiên cứu của King cho thấy tỷ lệ giảm chức năng AVV là 46% ở hội chứng thiểu sản tim trái (HLHS) và 56% ở bệnh nhân kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng Daniel J Wong ghi nhận tỉ lệ hở van nhĩ thất cao nhất ở HLHS (36%) và kênh nhĩ thất mất cân bằng (18%) Nghiên cứu của Osami Honjo cho thấy tỉ lệ này ở bệnh nhân HLHS và kênh nhĩ thất mất cân bằng lần lượt là 59% và 19%.
Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi, hình thái thất chính là thất chung gặp ở
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 9 bệnh nhân (64,29%) có thất phải là thất chính, trong khi 5 bệnh nhân (35,71%) có thất chính là thất phải, không có bệnh nhân nào có thất trái là thất chính Tỉ lệ này tương tự như nghiên cứu của Sughimoto với 64% bệnh nhân có thất phải là thất chính Nghiên cứu của Wong cho thấy tỉ lệ thất chính là thất phải chiếm 62% Phẫu thuật trên AVV chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân có kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng, van nhĩ thất chung, và thất chính là thất phải hoặc thất chung Tổn thương thường đi kèm với thất phải hai đường thoát, có thể có đảo gốc đại động mạch, hẹp phổi hoặc teo động mạch phổi Bệnh nhân đồng phân nhĩ phải thường không có lách và có hai phổi phải, với 93% có bất thường đổ về của tĩnh mạch phổi Trong khi đó, bệnh nhân đồng phân nhĩ trái thường có đa lách và hai phổi trái, với tổn thương tim là hai nhĩ trái và đứt đoạn tĩnh mạch chủ dưới.
Bệnh nhân thiểu sản van hai lá thường có thiểu sản thất trái, nhưng trường hợp của chúng tôi không nằm trong hội chứng thiểu sản tim trái Tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân mắc hội chứng này thường tử vong trong giai đoạn sơ sinh hoặc nhũ nhi Trong giai đoạn sơ sinh, phẫu thuật Norwood là cần thiết, nhưng yêu cầu đội ngũ phẫu thuật viên và ekip hồi sức tim có trình độ cao, không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được, dẫn đến tỉ lệ thành công thấp Tất cả bệnh nhân thiểu sản van hai lá trong nghiên cứu này không có hẹp van động mạch chủ và có thể chờ phẫu thuật Glenn shunt Ở bệnh nhân kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng, loạn sản lá van và sa lá van thường gây ra AVVR Sau phẫu thuật Glenn shunt, cung lượng tim ở bệnh nhân tim một thất chức năng thường tăng, nhưng AVVR chức năng có thể xuất hiện do giãn vòng van và tái cấu trúc thất Các bất thường trên van ba lá như loạn sản và sa lá van làm giảm hiệu quả đóng van, trong khi hình dạng bất thường và sự giãn nở của thất phải có thể dẫn đến dịch chuyển các cơ nhú, kéo căng dây chằng và gây hạn chế vận động các lá van.
ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT
4.4.1 Thời điểm phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học
Thời điểm phẫu thuật thay van nhĩ thất chủ yếu diễn ra sau phẫu thuật Glenn shunt và trước phẫu thuật Fontan, chiếm 64,28% bệnh nhân Nghiên cứu của Sughimoto cho thấy 34% bệnh nhân được phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học tại thời điểm này, trong khi nghiên cứu của Nakata ghi nhận tỷ lệ 35,13% Phẫu thuật thay van nhĩ thất được thực hiện ở nhiều giai đoạn, nhưng thời điểm sau phẫu thuật Glenn shunt - trước phẫu thuật Fontan là phổ biến nhất Theo Wong và cộng sự, phẫu thuật ở giai đoạn I và II làm tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở bệnh nhân dưới 2 tuổi và nhẹ hơn 10 kg Hầu hết các phẫu thuật viên chọn thời điểm sửa hoặc thay van nhĩ thất trước phẫu thuật Fontan để giảm thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và các biến chứng Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 bệnh nhân đã phẫu thuật Fontan sau khi thay van nhĩ thất Mặc dù phẫu thuật thay van nhĩ thất cùng lúc với phẫu thuật Fontan là một lựa chọn, nhưng nghiên cứu của Pundi cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm này Cuối cùng, phẫu thuật trễ ở bệnh nhân có suy tim và rối loạn nhịp làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng sau mổ.
4.4.2 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật dưới tuần hoàn ngoài cơ thể với thời gian trung bình là 139,3 ± 37,56 phút và thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 67,6 ± 22,02 phút Nghiên cứu của Mahle cho thấy thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể là 103,5 phút và thời gian kẹp động mạch chủ là 42 phút Trong khi đó, nghiên cứu của Sughimoto ghi nhận thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể là 187 ± 74 phút và thời gian kẹp động mạch chủ là 83 ± 41 phút Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ khác nhau giữa các trung tâm, phụ thuộc vào độ khó của phẫu thuật và kinh nghiệm của ekip Mặc dù chưa có sự tương quan rõ ràng giữa thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ và kết quả phẫu thuật, nhưng có thể thấy rằng bệnh nhân có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài thường có tỉ lệ tử vong cao hơn, có thể do cơ tim bị tổn thương do thiếu tưới máu dẫn đến suy tim sau mổ.
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN NHĨ THẤT CƠ HỌC TRÊN BỆNH NHÂN TIM MỘT THẤT CHỨC NĂNG
4.5.1 Tử vong sau phẫu thuật
Tỉ lệ tử vong bệnh viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 14,3%, trong khi tỉ lệ tử vong cộng gộp đạt 28,5% So với nghiên cứu của Tomohiro Nakata và cộng sự, tỉ lệ tử vong bệnh viện là 29,7% và tử vong cộng gộp là 40% Nghiên cứu của Koichi Sughimoto cho thấy tỉ lệ tử vong sau 5 năm theo dõi là 35,7% Những kết quả này chỉ ra rằng phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học trên bệnh nhân tim một thất chức năng có tỉ lệ tử vong rất cao.
Trẻ nhỏ và chức năng tim giảm trước mổ là hai yếu tố chính liên quan đến tử vong Nghiên cứu của Nakata chỉ ra rằng bệnh nhân có diện tích da < 0,28 cm², sử dụng vận mạch trước mổ, và cần ECMO sau phẫu thuật có nguy cơ tử vong cao Sughimoto cũng nhấn mạnh rằng trẻ dưới 2 tuổi, sử dụng van nhỏ, và có suy tim với EF giảm là những yếu tố nguy cơ Nghiên cứu của Ohuchi cho thấy bệnh nhân tim một thất với EF thấp và áp lực cuối tâm trương thất trái cao cũng có nguy cơ tử vong Trẻ có cân nặng thấp và diện tích da nhỏ là thách thức lớn cho phẫu thuật viên, vì việc sử dụng van nhĩ thất cơ học gặp khó khăn và có thể gây cản trở cho tim Giảm chức năng tim trước mổ dẫn đến việc sử dụng vận mạch và tim co bóp kém sau mổ, làm giảm cung lượng tim và có thể dẫn đến tử vong nếu không hồi phục Sughimoto cũng phát hiện rằng bệnh nhân có tổn thương dạng kênh nhĩ thất toàn phần có tỷ lệ tử vong cao hơn.
Rối loạn nhịp và tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật là những yếu tố kết hợp làm gia tăng nguy cơ tử vong, như được ghi nhận trong nghiên cứu của Mahle và Sughimoto.
Nghiên cứu của chúng tôi phân tích các ca tử vong ở 4 bệnh nhân với chẩn đoán kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng và các vấn đề tim mạch nghiêm trọng Bệnh nhân đầu tiên, nữ 9 tuổi, có triệu chứng nhịp nhanh kịch phát và siêu âm tim cho thấy co bóp kém, dẫn đến tử vong do rối loạn nhịp và suy tim Bệnh nhân thứ hai, nam 6 tuổi, gặp khó khăn trong phẫu thuật thay van nhĩ thất, với tổn thương cơ tim nghiêm trọng và tử vong do nhịp nhanh thất kéo dài Hai bệnh nhân tử vong ngoại viện cũng ghi nhận tình trạng tim co bóp kém và rối loạn nhịp sau phẫu thuật Tỉ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trước, có thể do không có bệnh nhân nhỏ tuổi và chức năng tim giảm nặng trước mổ Mặc dù chưa chứng minh được mối liên hệ giữa tỉ lệ tử vong với chức năng tim, những quan sát này có thể gợi ý cho các nhà lâm sàng trong việc điều trị bệnh nhân tim một thất với hở van nhĩ thất nặng.
Tỉ lệ tử vong cao gây ra nhiều thách thức cho các nhà lâm sàng trong quyết định phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học Đối với bệnh nhân hở van nhĩ thất nặng, cần cân nhắc giữa phẫu thuật và điều trị nội khoa bảo tồn Hiện chưa có tiêu chuẩn thống nhất và nghiên cứu thuyết phục về vấn đề này Việc đánh giá lợi ích phẫu thuật so với nguy cơ là rất quan trọng Các yếu tố như tuổi nhỏ, cân nặng thấp, rối loạn nhịp, chức năng co bóp cơ tim giảm, và tăng áp lực động mạch phổi có thể làm tăng tỉ lệ tử vong Do đó, cần thận trọng trong việc đánh giá tiền phẫu thông qua thăm khám lâm sàng, siêu âm tim, thông tim, đo kháng lực mạch máu phổi, và các phương pháp như MSCT và CMR nếu cần thiết.
4.5.2 Biến chứng sau phẫu thuật
Phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học cho bệnh nhân tim một thất chức năng tiềm ẩn nhiều nguy cơ và có tỉ lệ tử vong cao Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể gặp nhiều biến chứng, trong đó rối loạn nhịp tim và huyết khối gây tắc van cơ học là những vấn đề cần được lưu ý.
Rối loạn nhịp sau mổ xuất hiện ở 9 bệnh nhân, chiếm 64,29%, với các loại rối loạn nhịp như rung nhĩ (7,14%), nhịp nhanh trên thất (21,43%), nhịp bộ nối (7,14%), rung thất (7,14%), và 4 bệnh nhân (28,57%) có block AV độ III, trong đó 1 bệnh nhân không hồi phục và phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Theo dõi sau phẫu thuật, có 1 bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn do block AV độ III sau phẫu thuật Fontan Nghiên cứu của Nakata cho thấy tỉ lệ bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp lần lượt là 21%, 28%, và 34% sau 1 năm, 5 năm và 10 năm, trong đó có 6 bệnh nhân bị block AV độ III và 3 bệnh nhân bị suy nút xoang Tỉ lệ bệnh nhân phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn do block AV độ III trong nghiên cứu của Koichi Sughimoto là 25%.
Rối loạn nhịp nhanh sau mổ thường gặp là nhịp nhanh kịch phát trên thất, thường do giảm chức năng co bóp cơ tim, rối loạn điện giải, sử dụng thuốc vận mạch, tổn thương cơ tim, hoặc do bệnh nhân đau và lo lắng Nhóm bệnh nhân có kênh nhĩ thất toàn phần mất cân bằng do giải phẫu bất thường của nút nhĩ thất có nguy cơ cao hơn Những rối loạn nhịp này thường khó kiểm soát bằng thuốc và có thể dẫn đến suy giảm huyết động nhanh chóng và suy tim nặng Việc sử dụng công cụ như thiết lập hệ thống bảng đồ 3 chiều và cắt đốt điện sinh lý có thể mang lại thành công, nhưng tỉ lệ tái phát vẫn còn cao.
Rối loạn nhịp chậm phổ biến nhất là block AV độ III, đặc biệt ở bệnh nhân kênh nhĩ thất toàn phần Tình trạng này chiếm tỉ lệ cao trong nhóm bệnh tim một thất cần phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học Đáng chú ý, tỉ lệ block AV độ III ở bệnh nhân kênh nhĩ thất toàn phần đã thay van nhĩ thất lên tới 37,5%.
Trong quá trình thay van nhân tạo, phẫu thuật viên gặp khó khăn trong việc tránh tổn thương đường dẫn nhĩ thất do nút nhĩ thất bị dịch chuyển xa và thấp hơn so với tam giác Koch, gần với xoang vành Tổn thương này càng dễ xảy ra khi phải cắt gọt mô cơ để mở rộng đường thoát thất trái, thường gặp ở bệnh lý kênh nhĩ thất Đối với bệnh nhân bị block AV độ III sau phẫu thuật không hồi phục, việc chỉ định máy tạo nhịp vĩnh viễn 2 buồng là cần thiết, và vị trí đặt các điện cực rất quan trọng để đảm bảo tim co bóp đồng bộ và hiệu quả.
4.5.2.2 Huyết khối gây kẹt van nhĩ thất cơ học
Huyết khối gây kẹt van nhĩ thất cơ học là một biến chứng phổ biến ở bệnh nhân tim một thất sau phẫu thuật thay van nhĩ thất Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân (7,1%) gặp phải tình trạng kẹt van cơ học sau một năm Nghiên cứu của Nakata cho thấy có 5 bệnh nhân (13,5%) phải phẫu thuật thay van nhĩ thất cơ học lần nữa do huyết khối.
Nghiên cứu của Sughimoto cho thấy tỉ lệ bệnh nhân là 9 (15,8%), trong khi nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ thấp hơn do cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn hơn so với các nghiên cứu khác.
Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều đƣợc sử dụng thuốc chống đông máu Sintrom (Acenocoumarol) hoặc Warfarin (Coumadine) với mục tiêu duy trì INR từ
Tỉ lệ huyết khối gây nghẹt van nhĩ thất cơ học ở bệnh nhân tim một thất vẫn cao do nhiều yếu tố tăng đông như vật liệu nhân tạo, dòng máu chảy chậm, rối loạn nhịp, suy tim, và các bất thường về yếu tố đông máu Huyết khối không chỉ làm tăng nguy cơ tử vong mà còn gây ra nhiều biến chứng khác Do đó, việc theo dõi lâm sàng, siêu âm tim, thông tim, kiểm tra IRN định kỳ và giáo dục bệnh nhân về sử dụng thuốc chống đông là rất quan trọng cho nhóm bệnh nhân này.
ĐÁNH GIÁ VỀ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT Ở BỆNH NHÂN THAY
Chức năng tâm thu thất trước phẫu thuật thường bình thường ở 64,29% bệnh nhân, trong khi 35,71% có chức năng giảm nhẹ Sau mổ, chỉ 14,29% bệnh nhân có chức năng tâm thu bình thường, 57,14% giảm nhẹ và 28,57% giảm nặng, trong đó có 2 bệnh nhân tử vong tại hồi sức Theo dõi 12 bệnh nhân còn lại cho thấy tỉ lệ giảm chức năng tâm thu tiếp tục gia tăng sau 1 tháng và 6 tháng Tỉ lệ giảm chức năng co bóp cơ tim ở bệnh nhân thay van động mạch chủ cơ học là cao, với nghiên cứu của A Miana cho thấy tỉ lệ suy chức năng bơm trước mổ là 2,5% và sau mổ là 34,6%, trong đó 3,7% bệnh nhân cần ghép tim hoặc sử dụng ECMO Nghiên cứu của Tomohiro Nakata cho thấy EF giảm từ 59% xuống 46% sau 1 tháng phẫu thuật thay van động mạch chủ cơ học (p < 0,001).
Nguyên nhân giảm chức năng tâm thu thất sau phẫu thuật bao gồm sự hiện diện của van nhân tạo, cắt bỏ dây chằng và cơ nhú, dẫn đến thay đổi cấu trúc thất và giảm sự đồng bộ co bóp, đặc biệt ở vùng đáy Thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài cũng có thể gây tổn thương cơ tim Ở trẻ nhỏ, các tế bào cơ tim có thể chưa đủ trưởng thành Nghiên cứu cho thấy cấu trúc thất ở bệnh nhân chủ yếu là thất chung hoặc thất phải, trong khi thất trái không đóng vai trò rõ rệt trong co bóp thất phải Cơ chế chính của thất phải là các sợi cơ di chuyển theo chiều dọc, ảnh hưởng đến vòng van hậu tải, mức độ co bóp, màng ngoài tim và nhịp tim Thành thất phải mỏng có vai trò quan trọng trong việc tống máu từ tĩnh mạch hệ thống vào tuần hoàn phổi Ở bệnh nhân có thất chính là thất phải, áp lực hệ thống và lượng máu từ tuần hoàn hệ thống tăng lên, dẫn đến tăng đồng thời tiền tải và hậu tải Qua thời gian, thất chính sẽ tái cấu trúc và suy tim có thể tiến triển nặng hơn.
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn chế
Nghiên cứu của chúng tôi, giống như nhiều nghiên cứu khác, gặp khó khăn trong việc đánh giá chức năng tâm thu thất ở bệnh nhân tim một thất do thiếu sự thống nhất trong phương pháp đánh giá Chúng tôi chọn siêu âm tim vì tính đơn giản, ít xâm lấn, chi phí thấp và khả năng cung cấp thông tin đa dạng về co bóp cơ tim và hoạt động của van nhĩ thất Tuy nhiên, phương pháp này phụ thuộc nhiều vào kỹ năng của người thực hiện và chưa có tiêu chuẩn đánh giá thống nhất do sự đa dạng trong hình thái thất Các phương pháp đánh giá co bóp cơ tim hiện có như LVEF theo Teicholz hoặc Simpson, và các phương pháp mới như Speckle Tracking, thông tim, CMR, hay NT-pro BNP cũng cần được xem xét Do đó, cần thiết phải thực hiện một nghiên cứu thiết kế tốt với cỡ mẫu lớn hơn và kết hợp nhiều phương pháp để có được đánh giá khách quan và chính xác hơn về chức năng co bóp cơ tim.
Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu không ngẫu nhiên với kích thước mẫu hạn chế, và thời gian theo dõi sau phẫu thuật không đủ dài để đưa ra kết luận thuyết phục.
Mẫu nghiên cứu không đồng nhất dẫn đến sự không nhất quán trong các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả Do đó, cần thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm với thiết kế tốt cho nhóm bệnh nhân này.