Điều trị suy TM nông chi dưới bao gồm các phương pháp điều trị nhưthay đổi lối sống, mang vớ áp lực, dùng các thuốc trợ TM, phẫu thuật và canthiệp nội mạch với nguyên tắc là loại bỏ dòng
Hình 2.1 Máy siêu âm mạch máu tại phòng mổ
Các thuật ngữ
Trước năm 2008, các thuật ngữ chuyên khoa về tĩnh mạch (TM) chưa được thống nhất, dẫn đến việc sử dụng nhiều thuật ngữ khác nhau trong các báo cáo Vào ngày 16/01/2008, một hội nghị đã diễn ra với sự tham gia của các chuyên gia từ Diễn Đàn Tĩnh Mạch Hoa Kỳ, Hội Tĩnh Mạch Châu Âu, Hội Tĩnh Mạch Thế Giới và Hội Hình Ảnh Học Thế Giới, nhằm thống nhất cách sử dụng và ý nghĩa của một số thuật ngữ trong lĩnh vực tĩnh mạch học Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi áp dụng một số thuật ngữ đã được thống nhất này.
Rối loạn tĩnh mạch mạn tính (chronic venous disorder) là thuật ngữ chỉ các bất thường về hình thái và chức năng của hệ thống tĩnh mạch, không phụ thuộc vào việc có triệu chứng hay không.
Bệnh tĩnh mạch mạn tính (chronic venous disease) là thuật ngữ chỉ những bất thường về hình thái hoặc chức năng kéo dài trong hệ thống tĩnh mạch, gây ra các triệu chứng và dấu hiệu cần được chẩn đoán và điều trị.
Suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous insufficiency) là giai đoạn tiến triển của bệnh tĩnh mạch mạn tính (C3-C6 theo CEAP), gây ra bởi các bất thường chức năng, dẫn đến tình trạng phù nề, biến đổi da hoặc loét.
Tĩnh mạch mạng nhện (telangiectasia, spider veins, hypen webs, thread veins): sự hợp lưu của các TM giãn trong da có kích thước dưới 1mm
Tĩnh mạch dạng lưới (reticular veins, blue veins, subdermal varices, venulectasias): các TM giãn dưới da kích thước từ 1mm đến dưới
3mm, thường quanh co và có màu xanh nhạt (C1 theo CEAP) [23].
Tĩnh mạch giãn, hay còn gọi là varicose veins, là các tĩnh mạch dưới da có kích thước từ 3mm trở lên khi đo ở tư thế đứng Thuật ngữ này bao gồm tĩnh mạch hiển, các nhánh của nó và các tĩnh mạch nông khác Tĩnh mạch giãn thường có hình dạng quanh co, hoặc có thể thẳng nhưng nếu có dòng trào ngược thì vẫn được xem là tĩnh mạch giãn.
TM giãn (C2 theo phân độ CEAP) [23].
Hình 1.1 Hình ảnh cắt ngang tuần hoàn tĩnh mạch dưới da
Giải phẫu ứng dụng và chức năng sinh lý của tĩnh mạch chi dưới
Hệ thống tĩnh mạch chi dưới được chia thành ba phần: hệ tĩnh mạch nông, hệ tĩnh mạch sâu và hệ tĩnh mạch xuyên Trong đó, hệ tĩnh mạch nông bao gồm hai tĩnh mạch chính là tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch hiển bé.
TM sâu bao gồm các TM đùi, khoeo, chày trước, chày sau và TM mác [71].
Các TM gan chân tạo thành cung TM gan chân Ở phía ngƣợc lại, các
TM mu chân tạo thành cung TM mu chân Hai cung này nối với nhau bởi các
TM xuyên không van Từ hệ thống này xuất phát thành hai hệ TM nông và sâu [71].
Dòng máu từ hệ tĩnh mạch nông chảy vào tĩnh mạch sâu qua hệ tĩnh mạch xuyên, ngoại trừ ở bàn chân, nơi mà máu từ tĩnh mạch sâu chảy vào tĩnh mạch nông do áp lực từ việc đi bộ Cấu trúc này dẫn đến tình trạng ứ trệ và tăng áp lực tĩnh mạch, chủ yếu ảnh hưởng đến vùng mắt cá chân.
Hệ tĩnh mạch nông: hệ TM nông chi dưới hình thành từ mạng lưới các
TM mu chân nông và các TM gan chân sâu Cung TM mu chân sẽ nối với
TM hiển lớn tại mắt cá trong và TM hiển bé tại mắt cá ngoài.
Tĩnh mạch hiển lớn bắt nguồn từ mặt trước mắt cá trong, chạy dọc theo bờ trong cẳng chân và hướng về bẹn, nơi nó chui qua hố bầu dục để đổ vào tĩnh mạch đùi ở vị trí 4cm dưới nếp bẹn Trước khi kết nối với tĩnh mạch đùi (hệ tĩnh mạch sâu), tĩnh mạch hiển lớn nhận máu từ các nhánh nhỏ như tĩnh mạch hiển phụ, tĩnh mạch mũ chậu nông, tĩnh mạch thượng vị nông và tĩnh mạch thẹn ngoài Trên đoạn đường từ mắt cá trong đến 1/3 trên cẳng chân, tĩnh mạch hiển lớn đi sát với thần kinh hiển.
Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ phía sau mắt cá ngoài, đi lên giữa cẳng chân, chạy dọc theo cung cân cơ dép, xuyên qua cân sâu cẳng chân và đổ vào tĩnh mạch khoeo tại vùng khoeo.
Mạng tĩnh mạch Giacomini là một hệ thống tĩnh mạch nông nằm dưới da, chủ yếu ở mặt sau đùi, có cấu trúc dạng mạng lưới với nhiều nhánh kết nối giữa hai hệ tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé.
Hệ tĩnh mạch sâu bao gồm các tĩnh mạch gan bàn chân, chảy vào cặp tĩnh mạch chày sau và các tĩnh mạch mu chân, đổ vào cặp tĩnh mạch mác Cặp tĩnh mạch chày sau chạy cùng động mạch chày sau, nằm dưới lớp cân của khoang sâu, tiếp nhận máu từ tĩnh mạch chày trước và tĩnh mạch mác trước khi đổ vào tĩnh mạch khoeo Tĩnh mạch khoeo, sau khi nhận máu từ tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch hiển bé, tiếp tục đi lên thành tĩnh mạch đùi Tĩnh mạch đùi tiếp tục nhận máu từ tĩnh mạch đùi sâu và đi dưới dây chằng bẹn để trở thành tĩnh mạch chậu ngoài.
Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch chi dưới
Hệ tĩnh mạch xuyên là các tĩnh mạch nối từ hệ tĩnh mạch nông, đi qua lớp cân chi dưới và dẫn máu về hệ tĩnh mạch sâu Số lượng tĩnh mạch xuyên có thể thay đổi, nhưng thường có khoảng 100 tĩnh mạch xuyên ở chi dưới, được sắp xếp theo hướng thẳng góc với hệ tĩnh mạch nông và sâu.
Về chức năng, 90% lƣợng máu đƣợc dẫn về bởi hệ TM sâu, 10% còn lại đƣợc đảm nhiệm bởi hệ TM nông [15].
Về cấu tạo mô học, thành TM gồm 3 lớp [6], [44]:
- Lớp trong: cấu tạo bởi các tế bào nội mạc.
- Lớp giữa: cấu tạo bởi các tế bào cơ trơn, mô liên kết và mô đàn hồi.
- Lớp ngoài: cấu tạo bởi mô liên kết, có các nhánh mạch máu nuôi TM, mạch bạch huyết, tận cùng thần kinh giao cảm kích thích co mạch.
Thành tĩnh mạch (TM) được nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấu máu từ bên trong và nhận máu từ hệ thống vasa vasorum ở lớp áo ngoài Tĩnh mạch có các van, là những phần dày lên của lớp nội mạc, giúp ngăn chặn máu chảy ngược Số lượng van trong hệ thống tĩnh mạch sâu nhiều hơn so với hệ thống tĩnh mạch nông, và nhiều hơn ở các nhánh nhỏ xa so với các nhánh lớn gần Đặc biệt, tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới hầu như không có van.
Thần kinh hiển, một nhánh của thần kinh đùi, chạy dọc theo bên cạnh TM hiển lớn và càng xuống thấp ở cẳng chân thì càng sát với TM hiển lớn Do đó, trong các can thiệp nhiệt nội TM hay phẫu thuật, cần tránh can thiệp quá thấp để bảo vệ thần kinh hiển, nhằm ngăn ngừa cảm giác tê và dị cảm ở vùng da do thần kinh hiển chi phối.
TM chi dưới đảm bảo các chức năng sau đây trong cơ thể:
- Hồi lưu máu từ chân về tâm thất phải.
- Bể chứa máu (65 - 75% lƣợng máu cơ thể).
- Điều hòa cung lƣợng tim.
- Điều hòa nhiệt độ da dưới các điều kiện thời tiết.
Hoạt động hồi lưu máu tĩnh mạch được đảm bảo bởi hai nhóm lực: lực đẩy và lực hút Lực đẩy bao gồm áp lực máu từ hệ động mạch, lực tác động từ nhịp đập động mạch lên thành tĩnh mạch, áp lực từ gan bàn chân và lực ép của các cơ ở chi dưới, trong đó hai lực cuối là quan trọng nhất Lực hút bao gồm hoạt động của cơ hoành khi hô hấp, lực hút của tim trong thời kỳ tâm trương và áp suất âm của trung thất Mặc dù hai nhóm lực này giúp đẩy và kéo máu về tim, hệ thống van trong lòng tĩnh mạch chi dưới đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì dòng máu “một chiều” từ dưới lên trên và từ nông vào sâu.
Hình 1.4 Các lực hút máu về tim
Cơ chế bệnh sinh
Hình 1.5 Cơ chế bệnh sinh của bệnh tĩnh mạch mạn tính
Tăng áp tĩnh mạch, suy van tĩnh mạch, thay đổi cấu trúc thành tĩnh mạch, viêm và biến đổi ứng suất cắt là những cơ chế sinh lý bệnh chính gây ra tình trạng giãn tĩnh mạch.
Tăng áp tĩnh mạch là hệ quả của dòng trào ngược do suy van tĩnh mạch, tắc nghẽn đường về của tĩnh mạch hoặc suy bơm cơ bắp chân Dòng trào ngược này có thể xảy ra ở cả hai hệ thống tĩnh mạch nông và sâu, dẫn đến tình trạng tăng áp.
TM bên dưới vị trí của van TM bị suy Ở những bệnh nhân (BN) bị suy van
Áp lực tĩnh mạch cao trong quá trình co cơ bắp chân có thể truyền đến hệ thống tĩnh mạch nông, dẫn đến tăng áp mao mạch và gia tăng lượng hồng cầu, dịch và fibrin thoát mạch Bạch cầu và các sản phẩm thoái hóa gây phóng thích men tiêu hủy protein, kết hợp với lắng đọng fibrin quanh mao mạch, gây viêm, phù nề và xơ hóa, dẫn đến thay đổi cấu trúc mô dưới da và cuối cùng là loét Sự thay đổi ứng suất cắt do áp lực tĩnh mạch cao được cảm nhận bởi tế bào nội mô, kích thích giải phóng các yếu tố tăng trưởng như VEGF, yếu tố tăng trưởng tiểu cầu và TGF-beta 1, từ đó kích thích tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu Nghiên cứu mô học cho thấy sự sản xuất quá mức collagen loại I, giảm tổng hợp collagen loại III và sự phá vỡ trật tự của tế bào cơ trơn và sợi elastin trong các đoạn tĩnh mạch bị giãn.
Sự gia tăng nồng độ của các men phân hủy protein và các yếu tố tăng trưởng β1, β đã được ghi nhận trong thành của van tim (TM) giãn, góp phần vào sự suy thoái cấu trúc của chúng Nồng độ bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào lympho và metalloproteinase cũng tăng lên khi van TM tiếp xúc với áp suất cao trong thời gian dài Qua thời gian, van TM sẽ tái cấu trúc, dẫn đến sự suy giảm chiều dài và độ dày của lá van Hơn nữa, dòng chảy rối và giảm ứng suất cắt gây ra các thay đổi viêm và huyết khối, làm mất tính toàn vẹn cấu trúc và chức năng của thành TM và các lá van.
Các yếu tố nguy cơ [4], [78]:
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến suy tĩnh mạch, với tần suất gia tăng theo độ tuổi Thành mạch của người lớn tuổi dễ bị tổn thương, và 70% dân số mắc suy tĩnh mạch ở độ tuổi 70.
Di truyền đóng vai trò quan trọng trong việc tăng tần suất mắc bệnh suy tĩnh mạch chi dưới Theo nghiên cứu của Cornu Thenard, trẻ em có nguy cơ mắc bệnh lên đến 89% nếu cả cha và mẹ đều bị ảnh hưởng, 47% nếu chỉ một trong hai người bị bệnh, và 20% nếu cả cha lẫn mẹ đều không mắc bệnh.
Nghiên cứu dịch tễ cho thấy tần suất bệnh ở phụ nữ cao hơn nam giới, với tỷ lệ nam/nữ khoảng 1/2 đến 1/3 Sự khác biệt này có thể liên quan đến các yếu tố như hormone, thai nghén, thói quen đứng lâu, khối lượng cơ thấp và việc sử dụng giày không phù hợp.
Thói quen sinh hoạt và các hoạt động trong công việc có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe Việc đứng lâu hoặc ngồi lâu trong công việc làm tăng nguy cơ mắc bệnh, và nguy cơ này gia tăng theo thời gian làm việc Ngoài ra, làm việc trong môi trường nóng, nâng vật nặng, hoặc ngồi nhiều cũng góp phần làm tăng thêm nguy cơ sức khỏe.
Béo phì làm tăng nguy cơ mắc bệnh, đặc biệt ở phụ nữ Phụ nữ mang thai nhiều lần cũng có nguy cơ cao hơn mắc bệnh suy tĩnh mạch Mặc dù chưa có bằng chứng rõ ràng về mối liên hệ giữa số lần mang thai và tình trạng giãn tĩnh mạch, nhưng khoảng cách giữa các lần mang thai ngắn lại có thể làm tăng yếu tố nguy cơ.
Chẩn đoán
BN thường đến khám với những than phiền [4]:
- Cảm giác đau nhức, có thể kèm tê, nóng rát, ngứa nhất là về chiều tối, sau một ngày làm việc có đứng ngồi lâu.
- Phù chân nhẹ, thường là ở vùng cổ chân, nặng dần về cuối ngày, giảm khi nằm kê chân cao, tiếp xúc với lạnh hoặc mang vớ thun băng ép.
- Một số triệu chứng khác có thể gặp nhƣ vọp bẻ vào ban đêm, cảm giác mỏi chân, nặng chân.
Giãn tĩnh mạch ở chân, bao gồm giãn tĩnh mạch trong da, dạng lưới và các búi tĩnh mạch dưới da, không chỉ gây mất thẩm mỹ mà còn làm giảm sự tự tin của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày.
- Một số trường hợp (TH) đến khám vì những biến chứng của suy - giãn TM nhƣ: đau do huyết khối, chảy máu búi TM, loét chân…
Tƣ thế BN khi khám: đứng trên bục cao và nằm ngửa Khi thăm khám, người khám chú ý quan sát các dấu hiệu sau [4]:
Sự hiện diện của các nhánh tĩnh mạch giãn và nhận diện về mặt giải phẫu học là rất quan trọng Các tĩnh mạch này nằm trong đường đi của tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé, bao gồm các nhánh phụ, nhánh thông nối và nhánh bàng hệ.
Dấu hiệu phù chân có thể xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể đối xứng hoặc không Vị trí phù thường nằm ở bàn chân, cẳng chân hoặc đùi Trong trường hợp phù kín đáo, việc sử dụng thước dây để đo và so sánh kích thước của hai chân là cần thiết.
Các thay đổi trên da do biến dưỡng có thể bao gồm rối loạn sắc tố, viêm da hạ bì, chàm hóa, teo da và loét Để đánh giá độ chắc của vùng chi dưới, đặc biệt là bắp chân, bệnh nhân nên nằm ngửa và co gối để làm mềm khối cơ Người khám sẽ vỗ nhẹ vào khối cơ vùng đùi và cẳng chân để so sánh sự khác biệt giữa hai chân Mức độ phù được đánh giá qua độ lõm khi ấn vào vùng phù, cùng với việc cảm nhận nhiệt độ tại khu vực đó Khi bệnh nhân đứng thẳng, người khám sẽ gõ nhẹ các ngón tay để kiểm tra độ căng của các tĩnh mạch giãn, từ đó có thể phát hiện huyết khối trong trường hợp có huyết khối.
Trong thăm khám, người khám còn có thể sử dụng một số nghiệm pháp chuyên biệt để phát hiện sự mất chức năng của các van TM nông [4]:
Nghiệm pháp gõ sóng (nghiệm pháp Schwartz) được sử dụng để xác định tình trạng suy van tĩnh mạch hiển Bệnh nhân đứng, và người khám sẽ đặt đầu ngón tay của hai bàn tay lên đoạn tĩnh mạch hiển giãn, với khoảng cách giữa hai bàn tay khoảng 10 cm Ngón tay phía trên sẽ gõ vào đoạn tĩnh mạch giãn, trong khi ngón tay phía dưới cảm nhận xung động của dòng phụt ngược từ trên truyền tới Nếu có xung động cảm nhận được, nghiệm pháp được coi là dương tính, cho thấy có suy van tĩnh mạch hiển.
Nghiệm pháp ho được sử dụng để xác định suy van tĩnh mạch hiển - đùi Bệnh nhân đứng, và người khám đặt ngón tay tại điểm tĩnh mạch hiển lớn để vào tĩnh mạch đùi Có thể sử dụng máy siêu âm Doppler bỏ túi, đặt đầu dò tại điểm trên, sau đó yêu cầu bệnh nhân ho để tăng áp lực đột ngột trong bụng, gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và tạo ra dòng phụt ngược Nghiệm pháp được coi là dương tính khi người khám cảm nhận được dòng phụt ngược hoặc nghe thấy âm thanh phụt ngược trên máy siêu âm Doppler.
Nghiệm pháp Trendelenburg: nghiệm pháp này nhằm xác định suy van
TM hiển và suy van TM xuyên BN nằm ngửa, nâng cao chân để máu trong
Khi thực hiện nghiệm pháp TM, cần dồn hết vào TM sâu và đặt garô ở sát nếp bẹn Sau đó, cho bệnh nhân đứng dậy quan sát trước khi mở garô Nếu các quai TM giãn xuất hiện lại trong vòng 30 giây từ dưới lên, điều này cho thấy có suy van TM xuyên Khi mở garô, nếu van TM hiển lớn bị suy, các quai TM giãn sẽ xuất hiện trở lại từ trên xuống trong vòng 30 giây, được coi là nghiệm pháp dương tính Ngược lại, nếu TM giãn trở lại từ dưới lên với thời gian trên 30 giây, thì đó là nghiệm pháp âm tính.
Nghiệm pháp Perthes được sử dụng để xác định sự tắc nghẽn tĩnh mạch sâu và tình trạng suy van tĩnh mạch xuyên Trong quá trình thực hiện, bệnh nhân sẽ được buộc garo ở khoảng 1/3 giữa đùi, sau đó đi tại chỗ trong 3-5 phút Quan sát các tĩnh mạch nông ở chân, nếu thấy chúng giãn to ra và bệnh nhân cảm thấy đau tức chân, thì nghiệm pháp được coi là dương tính, cho thấy tĩnh mạch sâu có thể bị tắc hoặc cản trở và có dấu hiệu suy van.
Một số nghiệm pháp khác nhƣ Pratt, Linton không còn đƣợc áp dụng thường quy nữa sau khi thăm dò bằng siêu âm mạch máu ngày càng phát triển [4].
Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán đầu tiên được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc bệnh tĩnh mạch mạn tính, nhờ vào tính an toàn, không xâm lấn, chi phí thấp và độ chính xác cao Phương pháp này cung cấp thông tin về kích thước, sự tắc nghẽn, dòng máu trào ngược và chức năng của các van tĩnh mạch Dòng trào ngược lớn hơn 0,5 giây được coi là có ý nghĩa trên tĩnh mạch hiển, chày và đùi sâu, trong khi đối với tĩnh mạch đùi và khoeo là lớn hơn 1 giây, và tĩnh mạch xuyên là lớn hơn 0,35 giây Việc đo dung tích tĩnh mạch khi vận động để đánh giá chức năng bơm của khối cơ và các van hệ sâu và nông hiện nay ít được sử dụng.
Chụp tĩnh mạch cản quang: là phương pháp xâm lấn, ít được sử dụng.
Sử dụng thuốc cản quang tan trong nước để bơm vào đầu dưới tĩnh mạch hiển trong ở trước mắt cá trong, và vào đầu dưới tĩnh mạch hiển ngoài để chụp tĩnh mạch hiển ngoài Ngoài ra, bơm thuốc vào xương gót hoặc tĩnh mạch ở mu chân (kết hợp với garo ép tĩnh mạch nông ở cổ chân) để chụp hệ thống tĩnh mạch sâu Chụp tĩnh mạch cản quang giúp xác định hình thái, vị trí và mức độ giãn của các tĩnh mạch, đặc biệt là xác định vị trí các chỗ tắc nghẽn trong tĩnh mạch.
Phân loại CEAP
Phân loại CEAP, được giới thiệu vào năm 1994, cung cấp một mô tả chi tiết về các biểu hiện lâm sàng của bệnh tĩnh mạch mạn tính Phân loại này kết hợp các yếu tố như căn nguyên, sinh lý bệnh và vị trí giải phẫu cụ thể, giúp hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh.
TM chi dưới, hay CEAP, là viết tắt của bốn yếu tố trong phân loại: độ nặng lâm sàng (Clinical severity), căn nguyên (Etiology), giải phẫu (Anatomy) và sinh lý bệnh (Pathophysiology).
Hệ thống phân loại này cung cấp cái nhìn toàn diện về trạng thái bệnh lý của TM, với các chi tiết có thể thay đổi theo thời gian do diễn biến tự nhiên của bệnh hoặc nhờ vào các phương pháp điều trị Các nhà lâm sàng có thể theo dõi sự thay đổi này qua thời gian bằng cách ghi nhận lại các thông tin liên quan.
Hệ thống phân loại này cải thiện khả năng chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh Kể từ năm 1995, nó đã trở thành tiêu chuẩn báo cáo cập nhật cho bệnh TM, được biết đến với tên gọi phân loại.
Phân loại CEAP đã được các hiệp hội về bệnh tĩnh mạch trên toàn thế giới công nhận và xuất bản bằng hầu hết các ngôn ngữ.
Năm 2004, sau 10 năm áp dụng, phân loại CEAP đã được đánh giá lần đầu tiên để thực hiện các sửa đổi cần thiết bởi tiểu ban quốc tế của Diễn Đàn Tĩnh Mạch Hoa Kỳ, do giáo sư Bo Eklöf chủ trì Sau nhiều lần điều chỉnh để bổ sung chi tiết, bảng phân độ CEAP đã được sử dụng cho đến năm 2017.
Phân loại theo lâm sàng:
C0: không thấy hoặc không sờ đƣợc TM giãn
C1: giãn TM dạng mạng nhện (kích thước nhỏ hơn 1mm) hoặc dạng lưới (kích thước từ 1mm đến 3mm)
C2: giãn thân TM có kích thước lớn hơn 3mm
C4: loạn dƣỡng da (thay đổi sắc tố da, viêm da, xơ mỡ da )
Phân loại theo căn nguyên:
Es: thứ phát (hậu huyết khối)
En: không xác định đƣợc nguyên nhân
Phân loại theo giải phẫu:
An: không xác định đƣợc
Phân loại theo sinh lý bệnh:
Pr,o: trào ngƣợc và tắc nghẽn
Pn: không xác định đƣợc
Một nhƣợc điểm của phân loại CEAP là khá phức tạp Trong nghiên cứu này chúng tôi sử chỉ sử dụng phân loại lâm sàng theo CEAP (C0-C6).
Điều trị
Mục tiêu điều trị là loại bỏ trào ngược và khắc phục các biến chứng liên quan Phương pháp điều trị bao gồm cả nội khoa và ngoại khoa, luôn được kết hợp và bổ sung cho nhau.
Hướng dẫn về lối sống, tư thế và rèn luyện thể thao
Biện pháp này nhằm mục đích ngăn cản dòng máu trào ngƣợc và làm cải thiện lƣợng máu trở về tim, bao gồm [4]:
- Tƣ thế: gác chân cao khi nghỉ ngơi (chân cao hơn ngực).
- Đi bộ: cơ co bóp tạo ra lực đẩy máu TM trở về tim.
- Tránh ngồi lâu hay đứng lâu.
- Dùng băng thun hoặc vớ TM.
- Điều chỉnh lực ép lên gan bàn chân: chọn giày dép phù hợp.
- Vận động hô hấp: tăng lực hút máu về tim.
Việc băng ép nhằm mục đích:
- Phục hồi lại độ chênh áp suất giữa tuần hoàn của hệ TM nông và sâu thông qua các nhánh TM xuyên.
- Làm giảm đường kính của lòng mạch để làm tăng sức chịu đựng TM vào lúc nghỉ ngơi và trong suốt quá trình làm việc.
Có thể sử dụng băng thun hoặc vớ TM với các áp lực khác nhau [4]:
- Ép mức độ nhẹ (độ 1: 18-25mmHg): phòng ngừa huyết khối TM sâu, suy TM triệu chứng nhẹ.
Ép mức độ trung bình (độ 2: 26-34mmHg) được áp dụng sau phẫu thuật hoặc chích xơ tĩnh mạch, trong trường hợp viêm tắc tĩnh mạch, và khi đã lành sẹo loét Phương pháp này cũng được sử dụng để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
- Ép mức độ mạnh (độ 3: 37-49mmHg): suy TM tiến triển nặng, phù nhiều nhƣng có khả năng hồi phục.
- Ép mức độ cực mạnh (độ 4: >50mmHg): phù bạch huyết, suy TM nặng, phù không thể hồi phục.
BN nên sử dụng băng ép hoặc mang vớ TM khi di chuyển và làm việc Tuy nhiên, cần lưu ý rằng băng thun và vớ TM không được khuyến cáo cho những trường hợp suy tim nặng, thiếu máu chân mạn tính độ 3, độ 4, và những trường hợp có tổn thương da chưa lành.
Các chất dược liệu hiện nay để điều trị bệnh bao gồm flavonoids sinh học, cùng với các trích xuất, sản phẩm tổng hợp và pha trộn, có tác dụng tăng cường sự trao đổi chất giữa máu và mô Thuốc hướng tĩnh mạch giúp tối ưu hóa trương lực thành tĩnh mạch, cải thiện dẫn lưu bạch huyết và bảo vệ vi tuần hoàn cho bệnh nhân Một số thuốc phổ biến hiện nay là Daflon 500mg và Ginkor fort Chiến lược điều trị bằng thuốc thường kéo dài, nhưng khi triệu chứng cải thiện, bệnh nhân có thể tạm ngừng thuốc trong khi vẫn duy trì các biện pháp như băng ép hoặc mang vớ, nhằm tạo tâm lý lạc quan Cần lưu ý rằng thuốc chỉ giảm triệu chứng mà không thể thay thế thay đổi lối sống, và không thể điều trị dứt điểm như phẫu thuật hay can thiệp nội mạch, với khoảng 5% bệnh nhân có thể gặp tác dụng phụ.
1.6.2.1 Phẫu thuật rút bỏ TM hiển (stripping)
Dòng trào ngược ở tĩnh mạch hiển lớn là dạng phổ biến nhất ở bệnh nhân mắc bệnh tĩnh mạch mạn tính và là nguyên nhân chính gây suy tĩnh mạch Mục tiêu hàng đầu trong điều trị suy tĩnh mạch là loại bỏ dòng trào ngược trong tĩnh mạch hiển lớn bằng cách cắt bỏ tĩnh mạch này khỏi tuần hoàn Trong hơn một thế kỷ qua, phẫu thuật đã là tiêu chuẩn vàng trước khi có các phương pháp nội tĩnh mạch, và hiện nay, nhiều quốc gia vẫn tiếp tục áp dụng phương pháp phẫu thuật stripping.
Phẫu thuật rút bỏ tĩnh mạch hiển lớn được thực hiện qua một vết rạch nhỏ ở nếp gấp bẹn và một vết rạch khác tại gối hoặc dưới gối Trong quá trình này, tĩnh mạch hiển lớn được bộc lộ tại vị trí nối hiển đùi và cột cắt sát gốc Vị trí rạch da còn lại cũng được bộc lộ tĩnh mạch hiển Một dây được sử dụng để tuốt tĩnh mạch.
TM, dụng cụ đặc biệt dành cho phẫu thuật stripping đƣợc luồn vào trong lòng
TM hiển Phần gốc TM hiển bị cắt rời đƣợc buộc vào phần cuối của dây và
TM được tuốt về phía gối và đoạn TM hiển được lộn ngược lại, sau đó lấy ra qua vết rạch da phía dưới Biến chứng thường gặp sau phẫu thuật stripping bao gồm tổn thương thần kinh hiển và tụ máu dọc theo đường đi của TM.
Kể từ năm 1999, phẫu thuật stripping đã giảm dần do sự phát triển của các phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch, nổi bật với ưu điểm ít đau, thời gian hồi phục nhanh, ít biến chứng và tính thẩm mỹ cao Tuy nhiên, phẫu thuật stripping vẫn có khả năng thực hiện cho tất cả các đường kính tĩnh mạch, bao gồm cả những tĩnh mạch giãn lớn trên 15mm, điều này tạo ra lợi thế so với các phương pháp can thiệp nội mạch khác.
1.6.2.2 Phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch giãn (Muller) Định nghĩa
Cắt bỏ tĩnh mạch giãn, theo định nghĩa của bác sĩ Muller, là quy trình loại bỏ các tĩnh mạch giãn bằng cách gây tê tại chỗ thông qua những lỗ nhỏ trên da bằng móc.
Vào năm 400 trước Công Nguyên, Hippocrates là người đầu tiên hình thành khái niệm phẫu thuật cắt bỏ TM; ông thực hiện một số vết thủng trên
Aulus Cornelius Celsus, bác sĩ phẫu thuật đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch (TM), đã ghi nhận rằng "các TM giãn được điều trị bằng cách lấy ra ngoài bằng móc tù." Việc loại bỏ "máu xấu" đã nuôi dưỡng vết loét ở chân là một phương pháp quan trọng trong điều trị.
Kỹ thuật cắt bỏ tĩnh mạch, lần đầu tiên được mô tả bởi bác sĩ da liễu Robert Muller từ Thụy Sĩ, đã được cải tiến sau những kết quả không như mong đợi từ liệu pháp xơ hóa tĩnh mạch lớn Muller nhận thấy rằng viêm tĩnh mạch có thể phát triển sau khi chích xơ, dẫn đến tái phát và huyết khối Do đó, ông đã từ bỏ liệu pháp xơ hóa và chuyển sang phương pháp loại bỏ tĩnh mạch giãn trực tiếp Ông bắt đầu bằng cách sử dụng các móc nhỏ để loại bỏ tĩnh mạch qua những vết rạch nhỏ Đến năm 1956, kỹ thuật này đã được hoàn thiện và được trình bày tại Hội Tĩnh Mạch Pháp năm 1967 và Hội Tĩnh Mạch Thế Giới năm 1968, sau đó dần được chấp nhận rộng rãi trên toàn cầu.
Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ TM giãn phụ thuộc vào kỹ năng và kỹ thuật của bác sĩ, có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi và vị trí trên cơ thể Mục đích của phẫu thuật có thể là thẩm mỹ hoặc nhằm cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống.
Phương pháp cắt bỏ tĩnh mạch giãn không có chống chỉ định tuyệt đối Tuy nhiên, có một số chống chỉ định tương đối cần lưu ý, bao gồm viêm da nhiễm trùng, viêm mô tế bào tại vùng phẫu thuật, phù ngoại biên nặng, thiếu máu chi nặng, bệnh lý toàn thân nghiêm trọng, rối loạn đông máu và tình trạng mang thai.
Các biến chứng xảy ra với tần suất thấp và thường không nghiêm trọng, bao gồm chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh cảm giác, thay đổi sắc tố da và huyết khối tĩnh mạch sâu.
Khuyến cáo về phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch giãn
Diễn Đàn Tĩnh Mạch Hoa Kỳ khuyến cáo rằng phương pháp cắt bỏ tĩnh mạch giãn là giải pháp hiệu quả và cuối cùng cho tình trạng giãn tĩnh mạch Phương pháp này có thể được thực hiện ngay sau khi đốt nhiệt nội tĩnh mạch, trong cùng một lần phẫu thuật hoặc vào thời điểm sau đó.
Khuyến cáo của Hội Phẫu Thuật Mạch Máu Châu Âu [76]:
- Khi dùng phương pháp nhiệt nội TM điều trị dòng trào ngược của TM hiển, phẫu thuật cắt bỏ TM giãn kèm theo nên đƣợc xem xét (IIa-B).
- Để điều trị các nhánh TM giãn, phẫu thuật cắt bỏ TM giãn (Muller) nên đƣợc xem xét (IIa-C).
1.6.2.3 Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire)
Thang điểm CIVIQ-14 đánh giá chất lƣợng cuộc sống ở bệnh nhân bệnh tĩnh mạch mạn tính
1.7.1 Đánh giá chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân Để đánh giá kết quả của một phương pháp điều trị trên BN các nhà nghiên cứu thường đánh giá sự thành công về mặt kỹ thuật và lâm sàng thông qua các chỉ số do các bác sĩ lâm sàng báo cáo Tuy nhiên, điều này sẽ bỏ qua các tác động tiêu cực và ảnh hưởng nghiêm trọng khác của bệnh tật lên đời sống của BN Để đánh giá toàn diện ngoài các đánh giá của bác sĩ, đánh giá về tác động của phương pháp điều trị lên chất lượng cuộc sống của BN cũng cần phải đƣợc thực hiện [41] Chất lƣợng cuộc sống là một đánh giá rộng mang tính chủ quan về nhiều vấn đề, do chính BN nhận xét về hiệu quả của điều trị.
1.7.2 Các công cụ đánh giá chất lƣợng cuộc sống ở bệnh nhân bệnh tĩnh mạch mạn tính
Hiện nay, có hai nhóm công cụ để đánh giá chất lượng cuộc sống: bộ câu hỏi chung và bộ câu hỏi đặc hiệu cho từng bệnh Bộ câu hỏi chung thường được sử dụng để đánh giá tình trạng chức năng và cung cấp nhận xét chủ quan của bệnh nhân về hiệu quả điều trị, phù hợp với nhiều bệnh lý khác nhau Trong số đó, bộ câu hỏi SF-36 (Short Form 36-Item health survey) đã được chứng minh là công cụ hiệu quả để đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân.
Bộ câu hỏi SF-36, được phát triển qua nhiều năm, đánh giá sức khỏe mạn tính thông qua hai lĩnh vực chính: sức khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần Hai lĩnh vực này được chia thành tám mục nhỏ, bao gồm chức năng vận động, chức năng xã hội, các hạn chế do vấn đề thể chất hoặc tâm lý, sức khỏe tâm thần, mức độ đau, sức sống và nhận thức về sức khỏe Điểm số từ 0 đến 100 cho thấy sức khỏe chung, với điểm cao hơn tương ứng với sức khỏe tốt hơn.
Bộ câu hỏi đặc hiệu cho từng bệnh giúp tăng độ nhạy với xu hướng và kết quả điều trị Đặc biệt, bệnh TM mạn tính chi dưới cần công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống riêng vì đây là bệnh thường gặp và bác sĩ thường đánh giá thấp tác động tiêu cực của bệnh lên cuộc sống hàng ngày.
BN, (3) yếu tố thẩm mỹ ảnh hưởng nhiều đến tâm lý và hoạt động xã hội của
Bệnh nhân mắc bệnh tĩnh mạch mạn tính, đặc biệt là phụ nữ, cần được đánh giá chất lượng cuộc sống thông qua các bộ câu hỏi chuyên biệt Diễn Đàn Tĩnh Mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng các bộ câu hỏi này với mức độ I-B Hiện tại, có bốn bộ câu hỏi đã được xác nhận và sử dụng trong những năm gần đây, trong đó bộ câu hỏi CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Quality of Life Questionnaire) là một trong những công cụ quan trọng.
Questionnaire) và VEINES (Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Study) đánh giá tổng thể bệnh TM, trong khi 2 bộ câu hỏi còn lại là AVVQ (Aberdeen Varicose
Vein Questionnaire) và CXVUQ (Charing Cross Venous Ulceration Questionnaire), đánh giá một số mặt cụ thể của bệnh TM.
Báo cáo của Launois năm 2015 chỉ ra rằng trong số các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bệnh lý tĩnh mạch, bộ câu hỏi CIVIQ và VEINES là những công cụ ưu việt nhất, với CIVIQ được chứng minh có tính ổn định cao hơn so với VEINES.
Bộ câu hỏi CIVIQ, được phát triển bởi giáo sư Launois và cộng sự, lần đầu tiên được áp dụng tại Pháp vào năm 1996 Hiện tại, CIVIQ có hai phiên bản, trong đó có CIVIQ-20.
CIVIQ-20 bao gồm 20 câu hỏi, trong khi phiên bản cải tiến CIVIQ-14 chỉ có 14 câu hỏi Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng cả hai bộ câu hỏi này đáp ứng đầy đủ các tiêu chí xác thực như mức độ liên quan, khả năng chấp nhận, độ tin cậy, cấu trúc và tính nhạy cảm Cả CIVIQ-20 và CIVIQ-14 đều được đánh giá là hiệu quả và có giá trị toàn cầu, đã được dịch ra 24 ngôn ngữ và phổ biến tại 28 quốc gia, bao gồm cả Việt Nam.
Phiên bản CIVIQ-20 bao gồm 20 câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân qua 4 phương diện: đau, thể chất, tâm lý và xã hội Tuy nhiên, sau khi áp dụng trên nhiều quần thể nghiên cứu, các nhà nghiên cứu nhận thấy một số câu hỏi không phù hợp do sự khác biệt về văn hóa, kinh tế và xã hội Do đó, phiên bản CIVIQ-14 đã được phát triển bằng cách điều chỉnh và kết hợp một số câu hỏi từ CIVIQ-20, rút gọn còn 3 phương diện: đau (3 câu hỏi), thể chất (5 câu hỏi) và tâm lý (6 câu hỏi) Các nhà nghiên cứu có thể lựa chọn giữa CIVIQ-20 và CIVIQ-14 tùy thuộc vào sự phù hợp của bộ câu hỏi với quần thể nghiên cứu.
Bảng câu hỏi CIVIQ-14 đã được dịch sang tiếng Việt vào năm 2013 và hiện có bản quyền thuộc công ty Sevier, miễn phí cho người sử dụng Chúng tôi nhận thấy rằng CIVIQ-14 dễ áp dụng và phù hợp với bối cảnh Việt Nam, vì vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn sử dụng bộ câu hỏi này Bộ câu hỏi CIVIQ-14 đánh giá ba phương diện, trong đó có đau.
+ Suy giảm khả năng làm việc
+ Leo lên nhiều tầng lầu
+ Ngồi xổm hoặc quỳ gối
+ Đi bộ ở tốc độ nhanh
+ Thực hiện các hoạt động thể thao
+ Cảm thấy lo lắng/ căng thẳng
+ Cảm thấy là gánh nặng cho mọi người
+ Xấu hổ khi để lộ chân
+ Cảm giác bị tàn tật
Bộ câu hỏi CIVIQ-14 có điểm số từ 1 đến 5 cho mỗi câu hỏi, với tổng điểm thấp nhất là 14 và cao nhất là 70.
Những nghiên cứu về hiệu quả điều trị suy tĩnh mạch chi dưới
Về hiệu quả gây tắc tĩnh mạch
Kết quả nghiên cứu đầu tiên về việc sử dụng laser sóng ngắn 810nm trên 40 bệnh nhân được Navarro và cộng sự công bố vào năm 2001, cho thấy tỷ lệ gây tắc tĩnh mạch là 100% Đến năm 2002, FDA đã cấp phép cho việc sử dụng laser sóng ngắn trong điều trị các bệnh lý suy.
Việc sử dụng liệu pháp LSNTM đã nhanh chóng lan rộng trên toàn cầu chỉ sau vài tháng Min và cộng sự đã công bố kết quả điều trị 499 chân với LSNTM, cho thấy tỉ lệ tắc TM đạt 93% Ngoài ra, nghiên cứu của Georgios Vourliotakis và cộng sự cũng cho thấy tỉ lệ tắc TM sau 12 tháng khi sử dụng bước sóng 1470nm với đầu dây hướng tâm.
Nghiên cứu của Mundy và cộng sự cho thấy rằng sau 24 tháng, tỷ lệ tắc trong điều trị suy tĩnh mạch bằng liệu pháp LSNTM đạt 100% và 98%.
So sánh với phẫu thuật truyền thống (stripping)
Nghiên cứu của Darwood và cộng sự đã so sánh hiệu quả của liệu pháp LSNTM với phẫu thuật trong điều trị bệnh lý suy tĩnh mạch Kết quả cho thấy cả hai phương pháp đều có hiệu quả tương đương trong việc loại bỏ dòng trào ngược và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Tuy nhiên, thời gian phục hồi đi lại trung bình là 2 ngày (0-7 ngày) sau khi thực hiện LSNTM, trong khi thời gian này là 7 ngày (2-26 ngày) sau phẫu thuật Ngoài ra, nhóm LSNTM cũng cho thấy xu hướng ít bầm tím và đau hơn so với nhóm phẫu thuật.
Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, de Medeiros và Luccas đã so sánh hiệu quả của liệu pháp laser (LSNTM) và phẫu thuật stripping trên bệnh nhân can thiệp ở cả hai chân Kết quả cho thấy rằng phù nề và bầm tím sau thủ thuật laser thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật stripping Tuy nhiên, sau 2 năm, không có sự khác biệt nào được ghi nhận về mức độ đau, thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân.
Nghiên cứu ngẫu nhiên của Vuylsteke và cộng sự trên 164 bệnh nhân, bao gồm 80 bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp nội soi không phẫu thuật (LSNTM) và 84 bệnh nhân phẫu thuật stripping, cho thấy thời gian phục hồi làm việc ngắn hơn ở nhóm LSNTM, với trung bình 8,6 ngày so với 22,4 ngày ở nhóm phẫu thuật, sau thời gian theo dõi trung bình 9 tháng.
Theo báo cáo tổng hợp của Kabnick năm 2006, trong số 3696 chân được điều trị bằng liệu pháp nội mạch, tỷ lệ dị cảm là 3%, viêm tĩnh mạch huyết khối 1,87%, bỏng da 0,46% và huyết khối tĩnh mạch sâu 0,27% Chỉ có một bệnh nhân gặp phải thuyên tắc phổi Tương tự, trong nghiên cứu của Myers và Jolley với 509 bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp nội mạch, tỷ lệ thuyên tắc huyết khối cũng là 3%.
Nghiên cứu của Knipp và cộng sự cho thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu (TM sâu) là 2,2% ở bệnh nhân thực hiện liệu pháp nội mạch tĩnh mạch (LSNTM) kết hợp với cắt bỏ tĩnh mạch giãn hoặc cột thắt tĩnh mạch xuyên Trong khi đó, khi chỉ thực hiện liệu pháp LSNTM, tỉ lệ biến chứng huyết khối TM sâu giảm xuống còn 0%.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả loạt ca.
Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu:
= 0,9 Tỉ lệ gây tắc TM hiển của phương pháp LSNTM là 90 - 100% theo y văn [1], [5], [8], [11], [59], [65], [66], [72], [80].
= 0,05 là sai số tuyệt đối so với thực tế.
Vậy cỡ mẫu tối thiểu bằng 139.
Sơ đồ nghiên cứu
BN có chỉ định điều trị laser
- Can thiệp laser đơn thuần hoặc
Tái khám sau 1 tháng, đánh giá:
- Thời gian phục hồi đi lại
- Tai biến, biến chứng muộn
- Mức độ hài lòng (chung, thẩm mỹ) Đánh giá:
Hậu phẫu ngày 1, đánh giá:
- Tai biến, biến chứng sớm: chảy máu, huyết khối TM sâu…
Quy trình tiến hành thủ thuật
2.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật
Những BN có chỉ định điều trị can thiệp nội TM đều đƣợc chuẩn bị nhƣ một cuộc mổ, bao gồm:
- Bộ xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, đông cầm máu, chức năng thận, men gan, X quang ngực, điện tâm đồ.
- Giải thích cho BN và người nhà, cho ký cam kết.
- Làm vệ sinh chân cần can thiệp, nhịn ăn trước thủ thuật 6 tiếng.
- Siêu âm Doppler xác định: đường kính TM hiển, dòng trào ngược, loại trừ tắc TM sâu.
- Ở BN có kèm theo phẫu thuật Muller chúng tôi dùng bút đánh dấu những nhánh TM tại vị trí sẽ làm ở tƣ thế đứng.
- Kháng sinh trước mổ: trước khi thực hiện thủ thuật 30 phút.
- Máy siêu âm mạch máu với đầu dò tần số 10 MHz.
- Máy phát laser neoV với bước sóng 1470nm Dây đốt laser với đầu đốt dạng hướng tâm.
- Bộ dụng cụ can thiệp mạch máu:
+ Kim chọc TM + Dây dẫn (guidewire) + Ống dẫn (sheath)
- Bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản: dao số 11, kelly nhỏ, chỉ khâu da 4/0.
- Dung dịch đệm: NaCl 0.9% 445ml + lidocain 1%-adrenaline 1:100.000 50ml + NaHCO 3 8,4% 5ml.
- Bao dây siêu âm, dây dịch truyền, ống tiêm 20ml, lidocain 2%.
Hình 2.1 Máy siêu âm mạch máu tại phòng mổ
Hình 2.2 Máy phát laser neoV bước sóng 1470nm
Hình 2.3 Các dụng cụ sử dụng trong quá trình thực hiện
- Tê tại chỗ và dọc theo đường đi TM.
TH có thể thực hiện phẫu thuật Muller kèm theo Nếu việc sử dụng tê tại chỗ không khả thi do cần thực hiện ở nhiều vị trí hoặc diện tích rộng, chúng tôi sẽ kết hợp thêm mê mask thanh quản.
Thủ thuật laser nội tĩnh mạch:
- BN đƣợc chuẩn bị nhƣ một cuộc phẫu thuật: sát trùng toàn bộ chiều dài chân bằng betadine, trải khăn vô trùng.
- Bác sĩ rửa tay, mặc áo và mang găng vô trùng.
- Chỉnh bàn mổ cho BN về tƣ thế Trendelenburg ngƣợc để TM chân ứ máu và giãn to ra, tạo thuận lợi cho việc chọc kim.
- Tê tại chỗ vị trí đâm kim bằng lidocain 2%.
- Đâm kim vào TM hiển vị trí ngang gối hoặc 1/3 trên cẳng chân dưới siêu âm định vị.
- Luồn dây dẫn (guidewire), rút kim chọc dò ra ngoài.
- Tiếp tục đặt ống dẫn (sheath), sau đó rút dây dẫn.
Luồn dây laser vào ống dẫn dưới sự hướng dẫn của siêu âm, đưa đến vị trí cách chỗ nối hiển đùi 2cm Có thể kết hợp việc quan sát đầu dây laser thông qua đầu đèn.
Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, tiến hành tiêm dung dịch đệm xung quanh đoạn tĩnh mạch hiển cần can thiệp nhằm tách rời tĩnh mạch này khỏi da và các cấu trúc lân cận, đồng thời làm hẹp đường kính của tĩnh mạch hiển Liều lượng tiêm được khuyến nghị là 5-10ml cho mỗi 1cm đoạn tĩnh mạch cần can thiệp.
- Chuyển BN sang tƣ thế Trendelenburg.
- Khởi động máy, cài đặt thông số và phát sóng: chúng tôi dùng năng lƣợng 8W, phát sóng liên tục.
Dây laser được rút dần với tốc độ 1mm/s, trong suốt quá trình đốt laser, bác sĩ luôn theo dõi sắc mặt của bệnh nhân và hỏi về cảm giác đau, mức độ đau, vị trí đau cũng như các biểu hiện khác để có thể điều chỉnh kịp thời.
- Rút ống dẫn và đè ép tại chỗ đâm kim.
- Siêu âm tại chỗ kiểm tra lại TM hiển để xác định chắc chắn không còn dòng chảy trong lòng.
- Ở các BN có các nhánh TM giãn dưới da >3mm chúng tôi kết hợp phẫu thuật cắt bỏ TM giãn.
- Sau thủ thuật, BN đƣợc quấn băng thun ép hoặc mang vớ TM.
Hình 2.4 Đầu dây laser và chỗ nối hiển đùi
(Nguồn: BN Nguyễn Thị H Số hồ sơ: N13-0009616)
Hình 2.5 Dung dịch đệm quanh tĩnh mạch hiển lớn
(Nguồn: BN Nguyễn Thị H Số hồ sơ: N13-0009616)
Phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch giãn:
- BN đƣợc tê tại chỗ hoặc mê mask thanh quản.
- Rạch da khoảng 2-3mm vị trí sát bên TM giãn.
+ Dùng móc hoặc kelly nhỏ “bắt lấy” TM và kéo qua khỏi vết mổ.
+ Kẹp giữ bằng kelly, kéo và di chuyển nhẹ nhàng theo kiểu
“cần gạt nước của xe ô tô”.
Tiếp tục thực hiện các bước móc, kẹp giữ, kéo và di chuyển cho đến khi lấy ra được một vòng hoặc một đoạn tối đa của TM đã giãn Sau đó, sử dụng kéo để cắt bỏ đoạn TM đã được lấy ra.
+ Khâu da lại bằng chỉ 4/0.
- Tiếp tục làm ở những vị trí khác.
(Nguồn: BN Nguyễn Thị H Số hồ sơ: N13-0009616)
Theo dõi sau thủ thuật
- Thuốc giảm đau khi BN có triệu chứng đau, kháng viêm, kê cao chân.
- Nghỉ ngơi tại giường 4 tiếng, có thể xuất viện trong ngày, có thể đi lại nhẹ nhàng tuy nhiên tránh vận động mạnh trong 1 tuần đầu.
- Duy trì băng thun hoặc vớ áp lực 1 tuần.
Lưu ý các dấu hiệu cần tái khám ngay và cân nhắc nhập viện bao gồm: đau nhiều, sưng phù căng chân đột ngột, đau tức ngực, khó thở, tụ máu, chảy máu tại vị trí đâm kim, phồng rộp, và viêm tấy đỏ da dọc theo đường đi của tĩnh mạch.
Biến số nghiên cứu
- Chỉ số khối cơ thể (BMI)
- Tiền sử gia đình: cha mẹ, anh chị em ruột có mắc bệnh suy TM không.
2.6.2 Các biến số về chẩn đoán trước thủ thuật
Ghi nhận các triệu chứng cơ năng của BN:
- Vọp bẻ/chuột rút về đêm
Phân độ lâm sàng theo CEAP
- C0: chƣa có triệu chứng thực thể
- Cl: giãn TM dạng mạng nhện hay dạng lưới