Rối loạn nhịp tim trong viêm cơ tim tại bệnh viện nhi đồng 1 thành phố hồ chí minh

Hiện nay điều trị rối loạn nhịp trênbệnh nhân viêm cơ tim đã có nhiều tiến bộ, các phương pháp thường được sửdụng như sốc điện, đặt máy tạo nhịp, thuốc chống loạn nhịp.. Chẩn đoán chủ yế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

PHAN NGỌC PHÁT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG VIÊM CƠ TIM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu nghiêm túc vàtrung thực Tất cả các số liệu và kết quả trong luận án này chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Học viên

BS Phan Ngọc Phát

MỤC LỤC

Danh mục từ viết tắt i

Danh mục đối chiếu Anh Việt ii

Danh mục bảng iv

Danh mục sơ đồ vi

Danh mục hình vi

Đặt vấn đề 1

Mục tiêu nghiên cứu 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa 4

1.2 Dịch tễ học 4

1.3 Tác nhân gây viêm cơ tim 5

1.4 Sinh bệnh học 5

1.5 Giải phẫu bệnh 6

1.6 Chẩn đoán 8

1.7 Các hội chứng tim mạch 18

1.8 Điều trị 21

1.9 Tiên lượng 26

1.10 Tổng quan các nghiên cứu khoa học 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3 Biến sô nghiên cứu và định nghĩa biến số 31

2.4 Thu thập số liệu 39

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 39

2.6 Vấn đề y đức 39

2.7 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu lúc nhập viện 41

3.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim và các loại rối loạn nhịp tim tại các thời điểm 48

3.3 Điều trị và đáp ứng điều trị rối loạn nhịp tim tại các thời điểm 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu lúc nhập viện 564.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim và các loại rối loạn nhịp tim tại các thời điểm 684.3 Điều trị và đáp ứng điều trị rối loạn nhịp tim tại các thời điểm 71KẾT LUẬN 75KIẾN NGHỊ 77TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Từ viết tắt TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT

ACC American College of Cardiology Học viện Tim mạch Hoa kỳ AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ALCAPA Anomalous left coronary artery

from the pulmonary artery

Động mạch vành trái xuất phát bất thường từ động mạch phổi

BNP B – type natriuretic peptide Peptide gây lợi niệu típ B CAVB Complete atrioventricular block Blốc nhĩ thất hoàn toàn CMRI Cardiac magnetic resonance

mạch

oxygenation

Oxy hóa màng ngoài cơ thể

EMB Endomyocardial biopsy Sinh thiết cơ tim và nội tâm

mạc ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch châu Âu HIV Human immunodeficiency virus Siêu vi gây suy giảm miễn

dịch ở người Holter ECG Holter electrocardiography Điện tâm đồ 24 giờ

ISFC International Society Federation

of Cardiology

Hiệp hội tim mạch thế giới

IVIG Intravenous Immune Globulin Globulin miễn dịch đường

tĩnh mạch

LMWH Low molecular weight heparin Heparin trọng lượng phân tử

thấp LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái NPV Negative predictive value Giá trị tiên đoán âm

NYHA New York Heart Association Hiệp hội Tim New York

PALS Pediatric Advanced Life Support Cấp cứu Nhi nâng cao PCR Polymerase chain reaction Phản ứng khuếch đại gen PPV Positive predictive value Giá trị tiên đoán dương RBBB Right bundle branch block Blốc nhánh phải

VAD Ventricular Assist Device Thiết bị hỗ trợ tâm thất

WHO World Health Organisation Tổ chức Y tế thế giới

95% CI 95% Confidence Interval Khoảng tin cậy 95%

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim 9

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn Lake Louise chẩn đoán viêm cơ tim 13

Bảng 1.3: Phân loại chẩn đoán viêm cơ tim 16

Bảng 2.1 Các biến số thu thập trong nghiên cứu 31

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, bạch cầu và huyết áp 35

Bảng 2.3: Giới hạn men gan bình thường theo tuổi 36

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ 41

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng – triệu chứng cơ năng 42

Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng – triệu chứng thực thể tại tim 42

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng – triệu chứng thực thể ở đại tuần hoàn 43

Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng – triệu chứng thực thể ở tiểu tuần hoàn 43

Bảng 3.6: Các đặc điểm lâm sàng khác 44

Bảng 3.7: Tỷ lệ tử vong của dân số nghiên cứu 44

Bảng 3.8: Biểu hiện lâm sàng liên quan đến tử vong 44

Bảng 3.9: Đặc điểm cận lâm sàng – phản ứng viêm 45

Bảng 3.10: Đặc điểm cận lâm sàng – sinh hóa máu 45

Bảng 3.11: Đặc điểm sinh hóa máu liên quan đến tử vong 46

Bảng 3.12: Đặc điểm cận lâm sàng – X quang ngực 46

Bảng 3.13: Đặc điểm cận lâm sàng – siêu âm tim 47

Bảng 3.14: Đặc điểm cận lâm sàng – dãn buồng tim trên siêu âm tim 47

Bảng 3.15: Đặc điểm siêu âm tim liên quan đến tử vong 48

Bảng 3.16: Điện tâm đồ các trường hợp viêm cơ tim 48

Bảng 3.17: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim tại các thời điểm 49

Bảng 3.18: Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim lúc nhập viện 49

Bảng 3.19: Đặc điểm lâm sàng liên quan đến rối loạn nhịp tim 50

Bảng 3.20: Đặc điểm sinh hóa liên quan đến rối loạn nhịp tim 50

Bảng 3.21: Đặc điểm siêu âm tim liên quan đến rối loạn nhịp tim 51

Bảng 3.22: Các đặc điểm khác liên quan đến rối loạn nhịp tim 51

Bảng 3.23: Tử vong giữa nhóm nhịp nhanh thất với nhóm blốc nhĩ thất 51

Bảng 3.24: Đáp ứng điều trị của 11 trường hợp blốc nhĩ thất hoàn 52

Bảng 3.25: Điều trị và tử vong của 11 trường hợp blốc nhĩ thất………53

Bảng 3.26: Đáp ứng điều trị của 9 trường hợp nhịp nhanh thất 53

Bảng 3.27: Điều trị cụ thể và tử vong của 9 trường hợp nhịp nhanh thất 54

Bảng 4.1: Bất thường trên ECG giữa các nghiên cứu 69

Bảng 4.2: Đáp ứng điều trị blốc nhĩ thất hoàn toàn giữa các nghiên cứu 72

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Lưu đồ thực hiện nghiên cứu 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.2: Đại thể (nhìn từ ngoài): 7

Hình 1.3: Đại thể (nhìn từ trong): 7

Hình 1.4: Vi thể: thâm nhiễm tế bào viêm và tế bào cơ tim bị phá hủy 8

Hình 1.5: X quang ngực của một bệnh nhân viêm cơ tim cấp 11

Hình 1.6: Nhịp nhanh xoang với thay đổi đoạn ST không đặc hiệu 11

Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm tim ở bệnh nhân viêm cơ tim 12

Hình 1.8: Hình ảnh MRI tim ở 1 bệnh nhân 16 tuổi 14

Hình 1.9: Quan sát dưới kính hiển vi quang học của một sinh thiết cơ tim 15 Hình 1.10: Sinh thiết cơ tim tâm thất phải 15

số bệnh nhân mắc bệnh dưới lâm sàng, ngoài ra, chẩn đoán gặp khó khăn bởi

sự đa dạng của triệu chứng và thiếu các xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệuthích hợp

Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim rất khác nhau, từ những triệu chứngnhẹ, không đặc hiệu như đau bụng, nôn ói, nhiễm siêu vi hô hấp trên đến cáctình trạng nặng nề như sốc tim, rối loạn nhịp tim, đột tử Trong đó, rối loạnnhịp tim là biến chứng thường gặp với tỉ lệ 29 – 100% trường hợp Các dạngrối loạn nhịp thường gặp nhất gồm nhịp nhanh thất, rung thất, blốc dẫn truyềnnhĩ thất [69] Chẩn đoán rối loạn nhịp chủ yếu dựa vào điện tâm đồ (ECG),điện tâm đồ 24 giờ (Holter ECG) Bệnh nhân kèm rối loạn nhịp có thời giannằm viện kéo dài hơn và kết cục xấu [60] Hiện nay điều trị rối loạn nhịp trênbệnh nhân viêm cơ tim đã có nhiều tiến bộ, các phương pháp thường được sửdụng như sốc điện, đặt máy tạo nhịp, thuốc chống loạn nhịp

Ngoài ra, việc theo dõi bệnh nhân sau xuất viện là thực sự cần thiết Cácnhà lâm sàng trên thế giới nhận thấy nhiều trường hợp viêm cơ tim cần tiếp

tục sử dụng thuốc chống loạn nhịp kéo dài, hoặc rối loạn nhịp tim xuất hiệnmuộn gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, thậm chí đột tử Theo nghiêncứu của Christina Y Miyake (2014) trên 85 trẻ viêm cơ tim, 38 (45%) bệnhnhân kèm rối loạn nhịp, trong đó 5 bệnh nhân (13%) tử vong, 4 bệnh nhân(11%) được ghép tim, 29 bệnh nhân (76%) xuất viện không biến chứng 29bệnh nhân tiếp tục được theo dõi sau khoảng thời gian trung bình 1 năm, 23bệnh nhân (79%) hồi phục hoàn toàn, 5 bệnh nhân (17%) tiếp tục sử dụngthuốc chống loạn nhịp, 1 bệnh nhân (4%) phải ghép tim Trong 23 bệnh nhânhồi phục hoàn toàn, có 3 trường hợp rối loạn nhịp tim nặng tái phát [69].Tại Việt Nam nói chung và Bệnh viện Nhi Đồng 1 nói riêng, gần đâybệnh viêm cơ tim xuất hiện nhiều hơn, và rối loạn nhịp là biến chứng gây tửvong hàng đầu Tuy nhiên, chưa có thống kê cụ thể nào về phân loại, theo dõi,hiệu quả điều trị rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân này Do đó, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu “Rối loạn nhịp tim trong viêm cơ tim tại bệnh viện Nhi đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh” trong khoảng thời gian từ năm 2016 – 2021,

để có cái nhìn tổng quan, từ đó làm cơ sở để xây dựng chiến lược điều trị,theo dõi và quản lý bệnh nhân tốt hơn trong tương lai

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ rối loạn nhịp tim và các loại rối loạn nhịp tim trong viêm

cơ tim tại các thời điểm: nhập viện, ngay sau xuất viện, sau xuất viện 1tháng và 3 tháng

2 Xác định tỷ lệ các kết cục điều trị rối loạn nhịp tim tại các thời điểm trên

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

Thuật ngữ viêm cơ tim dùng để chỉ tình trạng viêm của cơ tim Năm

1984, các nhà bệnh học tim mạch họp ở Dallas đã đưa ra định nghĩa “viêm cơtim” là một tiến trình thâm nhiễm tế bào viêm ở cơ tim, kèm theo tình trạnghoại tử và, hoặc thoái hóa của các tế bào cơ tim lân cận, không giống nhữngtổn thương dạng thiếu máu cục bộ trong bệnh lý mạch vành” Định nghĩa nàykhông đề cập đến các nguyên nhân của viêm cơ tim

Năm 1995, WHO và ISFC cùng nhau đưa ra một định nghĩa mới đầy đủhơn về viêm cơ tim bằng việc bổ sung thêm các tiêu chuẩn mô học, miễn dịchhọc và hóa mô miễn dịch như sau: “viêm cơ tim là một bệnh viêm của cơ tim,liên quan đến rối loạn chức năng tim và được chẩn đoán xác định bằng tiêuchuẩn mô học, miễn dịch học, hóa mô miễn dịch Vô căn, tự miễn và các dạngnhiễm trùng của viêm cơ tim đã được nhận thấy Chú ý rằng quá trình viêmxảy ra khi không có thiếu máu cục bộ cơ tim” [82]

1.2.4 Di truyền

Chưa tìm thấy mối liên quan giữa tần suất bệnh và yếu tố di truyền

1.3 Tác nhân gây viêm cơ tim

Thường do các loại siêu vi hướng tim gây ra [17] Ở các nước phát triển,enterovirus được coi là tác nhân phổ biến nhất gây viêm cơ tim cấp tính, vàtrong nhóm này, coxsackie B đã được chứng minh liên quan nhiều nhất [97].Gần đây, parvovirus B19 là một tác nhân thường được tìm thấy ở các ca nghingờ viêm cơ tim [75] Tuy nhiên, nhiều nguyên nhân siêu vi khác gây viêm cơtim đã được mô tả ở trẻ em bao gồm cúm, cytomegalovirus, viêm gan,rubella, herpes simplex virus, varicella, quai bị, HIV và vi rút hô hấp hợp bào[15]

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim [9]

1.4.2 Miễn dịch học trong viêm cơ tim siêu vi

Viêm cơ tim bao gồm 3 giai đoạn bệnh học: (1) nhiễm trùng, (2) phảnứng tự miễn, (3) bệnh cơ tim giãn nở, với các sự kiện miễn dịch khác nhau.Trong giai đoạn 1, siêu vi đi vào cơ tim thông qua thụ thể tương ứng, kíchhoạt đáp ứng miễn dịch bẩm sinh, sau đó là đáp ứng miễn dịch thích nghi.Trong giai đoạn 2, sau khi siêu vi được trình diện bởi các tế bào đuôi gai, tếbào T đặc hiệu kháng nguyên là chìa khóa gây tổn thương tim Các tế bào T-helper thúc đẩy tiến trình giãn nở cơ tim bằng cách kích thích nguyên bào sợitim (giai đoạn 3) [64]

1.4.3 Vai trò của Cytokine

Trong các mô hình động vật, sự tiến triển từ viêm cơ tim sang bệnh cơtim giãn nở (DCM) được đặc trưng bởi sự thay đổi biểu hiện cytokine [66].Các cytokine Th1, bao gồm interleukin-2, interferon gamma và interleukin-1-

β, được biểu hiện sớm trong các tổn thương [73] Sự chuyển đổi sang xơ hóa

và DCM được dự báo bởi sự sụt giảm các cytokine Th1 và sự gia tănginterleukin-10, một cytokine Th2 [95]

Sự sản xuất cytokine này bởi các tế bào cơ tim là đủ để gây ra bệnh timnghiêm trọng, gồm viêm cơ tim xuyên thành và cuối cùng là xơ hóa hai thất,giãn buồng tim và rối loạn chức năng thất trái Ngoài ra, có một mối quan hệtuyến tính mạnh mẽ giữa tỷ lệ tử vong và TNF-α trong mô hình chuột viêm cơtim do siêu vi [87]

1.5 Giải phẫu bệnh

Tổn thương mô học thường không đặc hiệu, cơ tim mềm nhão, nhợt nhạt,

có những vùng hóa sẹo Thường thấy các chấm xuất huyết trên bề mặt ngoại

và nội tâm mạc Dày và tràn dịch màng ngoài tim có thể gặp nếu có viêm

màng ngoài tim kết hợp Trong giai đoạn cấp, chủ yếu thâm nhiễm bạch cầuđơn nhân, ái toan, tương bào, có khá ít bạch cầu đa nhân Sau đó là hiện tượnghoại tử, hóa sợi và hình thành các tế bào khồng lồ [2].

Hình 1.2: Đại thể (nhìn từ ngoài): cơ tim nhợt nhạt, có vùng hóa sẹo [2]

Hình 1.3: Đại thể (nhìn từ trong): cơ tim nhợt nhạt, có vùng hóa sẹo [2]

Hình 1.4: Vi thể: thâm nhiễm tế bào viêm và tế bào cơ tim bị phá hủy [9]

1.6 Chẩn đoán

1.6.1 Lâm sàng

Lâm sàng của viêm cơ tim cấp rất khác nhau Thường bắt đầu với triệuchứng giống nhiễm cúm (sốt nhẹ, ho, chảy mũi, ) đến các biểu hiện suy timnhư chán ăn, bỏ bú, đau bụng, nôn ói, vã mồ hôi, tiểu ít [37],[88] Bệnh nhân

có thể nhập khoa cấp cứu với tình trạng ngất, đau ngực, đánh trống ngực [42].Thở nhanh, ran phổi 2 bên, mạch nhanh là các triệu chứng thực thể thườnggặp Ngoài ra, gan to, tim to, tiếng tim mờ, âm thổi, gallop T3 giúp ta địnhhướng chẩn đoán, dù tần suất xuất hiện thấp hơn [23]

Các bệnh cảnh nặng như sốc tim (mạch nhanh, nhẹ, huyết áp thấp, xanhtái), phù phổi cấp (ho bọt hồng, ran ẩm 2 đáy phổi), rối loạn nhịp nặng, đột tử

có thể xảy ra [16]

Rối loạn nhịp là bệnh cảnh thường gặp trong viêm cơ tim [69] Bệnh nhânnhập viện với than phiền chính như ngất, hồi hộp, đánh trống ngực, mệt khi

gắng sức hay nặng nề hơn là đột tử, sốc tim Chẩn đoán chủ yếu dựa vàoECG, Holter ECG, mà ta sẽ tìm hiểu kỹ hơn ở các phần tiếp theo.

Bảng 1.1: Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim

Mệt khi gắng sức

Đau ngực

Nhịp nhanh xoang không giải thích được

T3, T4, gallop T3, T4

Bất thường trên điện tâm đồ (ECG)

Bất thường trên siêu âm tim

Tim to mới xuất hiện trên x quang ngực

Rối loạn nhịp trên thất, thất

Chẹn dẫn truyền tim

Suy tim nặng lên hoặc mới xuất hiện

Viêm màng ngoài tim cấp

dấu hiệu không đặc hiệu và nên được giải thích kết hợp với các triệu chứnglâm sàng và cận lâm sàng khác [23] Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nhiviêm cơ tim, bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thất nhẹ có nồng độtroponin I cao hơn đáng kể so với những trường hợp rối loạn chức năng tâmthất trung bình hoặc nặng [21] Vì vậy, troponin nên được sử dụng cho chẩnđoán viêm cơ tim và không nên dùng để phân loại mức độ nghiêm trọng hoặctiên lượng bệnh.

Troponin có thể dùng để phân biệt viêm cơ tim cấp và bệnh cơ tim giãn nở.Theo nghiên cứu của Soongswang và cộng sự (2002), nồng độ troponin tăngcao hơn có ý nghĩa ở nhóm viêm cơ tim cấp so với nhóm bệnh cơ tim giãn nở.Tuy nhiên, có sự chồng lắp giữa 2 nhóm bệnh nhân, vì vậy không thể xácđịnh ngưỡng chính xác để phân biệt 2 bệnh trên [89]

- Natriuretic peptides (BNP) và N – terminal – proBNP (NT – proBNP)

BNP và NT – proBNP có thể tăng trong viêm cơ tim, giúp cho việc phân biệttriệu chứng hô hấp do tim hay không do tim ở trẻ em [55],[84]

 X quang ngực thẳng

Các bất thường trên X quang ngực đã được báo cáo trong hầu hết các trườnghợp viêm cơ tim (69 – 90%), với bóng tim to là dấu hiệu thường gặp nhất (56– 60%) [37],[59] Sung huyết tĩnh mạch phổi cũng là triệu chứng hay gặp.Ngoài ra, vài trường hợp cho thấy có tràn dịch màng phổi kèm theo

Hình 1.5: X quang ngực của một bệnh nhân viêm cơ tim cấp, trước (A) và sau(B) điều trị Hình A cho thấy hình ảnh bóng tim to, sung huyết tĩnh mạch phổi

 Điện tâm đồ (ECG)

ECG hầu như luôn bất thường ở trẻ bị viêm cơ tim, nhưng một ECG bìnhthường không dùng để loại trừ bệnh [25] Những thay đổi phổ biến trên ECG

là nhịp nhanh xoang (46%), thay đổi ST – T (32 – 60%), lệch trục (53%), phìđại tâm thất (46%), rối loạn nhịp nhanh, rối loạn nhịp chậm (bao gồm cả chẹndẫn truyền nhĩ thất hoàn toàn) [22],[93]

Hình 1.6: Nhịp nhanh xoang với thay đổi đoạn ST không đặc hiệu

 Siêu âm tim

Dấu hiệu thường gặp là giãn buồng tim, hở van 2 lá, giảm phân suất tốngmáu [41] Rối loạn vận động vùng bắt chước bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cóthể được quan sát thấy [8] Tràn dịch màng ngoài tim kèm theo gợi ý tìnhtrạng viêm cơ màng ngoài tim Siêu âm tim giúp loại trừ các bệnh tim không

do viêm như động mạch vành trái xuất phát từ động mạch phổi (ALCAPA)[52], bệnh lý có biểu hiện lâm sàng khá giống viêm cơ tim Viêm cơ tim tốicấp, một thể phức tạp khác với viêm cơ tim cấp, có hình ảnh siêu âm tim đặctrưng ở cả người lớn và trẻ em là giảm phân suất tống máu thất trái, kíchthước thất trái bình thường và dày vách liên thất, có tiên lượng tốt hơn về việcphục hồi chức năng tim sau này [40]

Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm tim ở bệnh nhân viêm cơ tim (A) (Mặt cắt cạnh

ức trục dọc): tràn dịch màng ngoài tim, giãn thất trái (B) (Mặt cắt cạnh ứctrục ngang): tràn dịch màng ngoài tim, thất trái giãn, các cơ nhú bình thường.(C) (M – mode): giảm chức năng tâm thu

 Cộng hưởng từ tim (MRI tim)

Là công cụ hình ảnh hữu ích nhất để chẩn đoán viêm cơ tim, cMRI cóthể khoanh vùng tổn thương mô, bao gồm phù, sung huyết và xơ hóa [44].Đánh giá phù cơ tim được thực hiện với ảnh T2 – weighted (T2W) [4] Hiệntượng sung huyết có thể được đánh giá bằng việc sử dụng chuỗi xung T1 thuđược trong vài phút sau khi tiêm gadolinium (tăng tín hiệu sớm) [45] Tăngtín hiệu sớm bình thường hóa khoảng 4 tuần sau khi xuất hiện triệu chứng lâmsàng, vì vậy có thể được sử dụng như một chỉ dấu tin cậy trong tổn thương cơtim [56] Sự hiện diện của xơ hóa cơ tim được phát hiện bởi tăng tín hiệumuộn trên MRI thường gặp hơn ở bệnh nhân nam, trẻ

Một hội nghị đồng thuận mới đây xác định rằng cMRI có thể được sửdụng tối ưu trong chẩn đoán viêm cơ tim nếu sự kết hợp của 3 tiêu chí trên(phù, sung huyết, xơ hóa cơ tim) được sử dụng (tiêu chuẩn Lake Louise).Bảng 1.2: Tiêu chuẩn Lake Louise chẩn đoán viêm cơ tim dựa trên cMRI [41]

Hình ảnh MRI phù hợp viêm cơ tim nếu ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau hiện diện

1/ Tăng tín hiệu khu trú hay lan tỏa toàn bộ cơ tim trên T2W

2/ Tăng tỷ lệ tăng tín hiệu sớm giữa cơ tim và cơ vân trên T1W

3/ Có ít nhất 1 tổn thương khu trú thuộc khu vực không thiếu máu cục bộ trênT1W (tăng tín hiệu muộn)

Tiêu chuẩn 3 là hình ảnh tổn thương tế bào cơ tim hoặc sẹo do viêm cơ timgây ra

Lặp lại MRI tim 1 đến 2 tuần sau lần chụp đầu nếu

1/ Không thỏa tiêu chuẩn nào ở trên nhưng có bằng chứng lâm sàng mạnh chochẩn đoán viêm cơ tim

2/ Chỉ thỏa 1 trong 3 tiêu chuẩn ở trên

Sự hiện diện của rối loạn chức năng thất trái hoặc tràn dịch màng ngoài tim làbằng chứng hỗ trợ cho viêm cơ tim

Hình 1.8: Hình ảnh MRI tim ở 1 bệnh nhân 16 tuổi với chẩn đoán viêm cơ timcho thấy sự tăng tín hiệu ở giữa thành và dưới ngoại tâm mạc thất trái (mũitên) (A) T2W, (B) T1W tăng tín hiệu sớm, (C) tăng tín hiệu muộn [13]

 Sinh thiết cơ tim (EMB)

Được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ tim Các chẩn đoán môbệnh học viêm cơ tim trước đây đã được thực hiện dưới kính hiển vi quanghọc dựa trên tiêu chuẩn Dallas Tuy nhiên, cách tiếp cận này bị hạn chể bởi độnhạy kém Các xét nghiệm bổ sung (hóa mô miễn dịch, phân tích bộ gen siêuvi) đã tăng cường tiềm năng chẩn đoán của EMB [22],[34] Trong một nghiêncứu hồi cứu về 41 trẻ em được sinh thiết cơ tim tại 5 trung tâm ở Ý từ năm

2009 đến 2011, EMB (bao gồm kiểm tra mô học và xét nghiệm phân tử)mang lại chẩn đoán nguyên nhân ở 63% trường hợp, nhưng dẫn đến thay đổiđiều trị chỉ trong 29% ca Tỷ lệ biến chứng liên quan đến EMB là 16% [18]

Tiêu chuẩn mô học Dallas được phát triển bởi hội đồng các nhà bệnh

học tim mạch vào năm 1986 để thiết lập các tiêu chuẩn mô bệnh học sử dụngkính hiển vị quang học cho viêm cơ tim [10] Các tiêu chí này được sử dụngbởi hầu hết các nhà lâm sàng để xác định bệnh như sau:

Viêm cơ tim hoạt động được định nghĩa là “sự thâm nhiễm cơ tim kèm

hoại tử và/hoặc thoái hóa của các tế bào cơ tim lân cận không điển hình nhưtổn thương do thiếu máu cục bộ liên quan đến bệnh động mạch vành gây ra”

Các tế bào thâm nhiễm thường là bạch cầu đơn nhân nhưng có thể là bạch cầu

đa nhân trung tính hoặc, đôi khi, bạch cầu ái toan

Viêm cơ tim dạng ranh giới là thuật ngữ được sử dụng nếu có tình trạng

thâm nhiễm tế bào lympho mà không kèm sự phá hủy tế bào cơ tim

Hình 1.9: Quan sát dưới kính hiển vi quang học của một sinh thiết cơ tim bình

- Mới khởi phát suy tim (< 2 tuần) với rối loạn huyết động, có thể kèmtheo giãn thất trái

- Suy tim kéo dài từ 2 tuần đến 3 tháng, cộng với 1 trong các tiêu chísau:

 Giãn thất trái

 Rối loạn nhịp thất

 Chẹn dẫn truyền nhĩ thất cao độ (Mobitz 2 hoặc độ 3)

 Không đáp ứng với điều trị sau 1 đến 2 tuầnTác giả Sagar đã đề xuất cách phân loại 3 tầng để chẩn đoán viêm cơ tim[85] Viêm cơ tim xác định đòi hỏi phải có bằng chứng mô học hoặc hóa mômiễn dịch Viêm cơ tim cấp dưới lâm sàng mô tả một trạng thái lâm sàng vớitổn thương cơ tim có thể xảy ra mà không có triệu chứng tim mạch, kèm theo

1 trong các dấu hiệu như tăng các chỉ dấu sinh học tổn thương cơ tim, bấtthường ECG hoặc rối loạn chức năng tim trên siêu âm/cMRI Viêm cơ timcấp được chẩn đoán với tình trạng giống như viêm cơ tim dưới lâm sàng và có

sự hiện diện của các triệu chứng tim mạch

Bảng 1.3: Phân loại chẩn đoán viêm cơ tim [85]

chứng bệnh học

ECG hay các hình ảnh khác

1 trong các dấu hiệu sau:

1 Tăng các chỉ dấu sinh học củatổn thương cơ tim

2 ECG gợi ý tổn thương tim

3 Bất thường chức năng tim trênsiêu âm/cMRI

Thiếu Cần thiết

Viêm cơ

tim cấp

Lâm sàng nghi ngờ tổn thươngtim, với triệu chứng tim mạch,kèm theo ít nhất 1 trong các dấuhiệu sau:

1 Tăng các chỉ dấu sinh học củatổn thương cơ tim

2 ECG gợi ý tổn thương tim

3 Bất thường chức năng tim trênsiêu âm/cMRI

bị nghi ngờ viêm cơ tim, chỉ có 8 trẻ bị thâm nhiễm tế bào viêm và hoại tử tếbào cơ tim phù hợp với chẩn đoán [96] Những bệnh nhân này đều có thờigian biểu hiện triệu chứng dưới 6 tuần Tất cả 4 bệnh nhân bị sốc tim đều cókết quả sinh thiết dương tính

Tỷ lệ biến chứng của EMB ở trẻ em được báo cáo vào khoảng 1 – 16%[18],[68],[77], riêng đối với trẻ sơ sinh là 30 – 40% [100] Thủng tim phải làbiến chứng nghiêm trọng thường gặp nhất Ngoài ra, một số biến chứngthường gặp khác là rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi, sa van 3 lá [77]

 Các xét nghiệm khác: Một số xét nghiệm giúp cải thiện độ nhạy và độ

đặc hiệu của EMB, bao gồm:

- Kỹ thuật sinh học phân tử: Sử dụng các kỹ thuật như lai phân tử và

PCR tìm DNA siêu vi có lẽ là phương pháp hữu ích nhất Adenovirus vàEnterovirus là các siêu vi phổ biến nhất được phát hiện Việc bổ sung các kỹ

thuật phân tử đã làm tăng khả năng chẩn đoán EMB từ 41 lên 64%, mặc dùEMB chỉ thay đổi điều trị trong một phần ba trường hợp [18].

- Kỹ thuật hóa mô miễn dịch: Có thể phát hiện tình trạng viêm ở EMB

bằng cách sử dụng kháng thể đơn dòng và đa dòng chống lại các tế bào bạchcầu, bao gồm kháng CD3, tế bào lympho T, kháng CD68, đại thực bào vàkháng nguyên bạch cầu của người

- Nuôi cấy siêu vi: Phân lập siêu vi trong các mẫu sinh thiết có khả năng

xác định nguyên nhân của viêm cơ tim Tuy nhiên, các mẫu cấy ít khi dươngtính, đặc biệt nếu được lấy muộn sau khi khởi phát bệnh

1.7 Các hội chứng tim mạch đƣợc quan sát thấy ở bệnh nhân viêm cơ tim

1.7.1 Đột tử

Đột tử trong nhi khoa thường liên quan đến viêm cơ tim, xảy ra ở 57% bệnhnhân được khám nghiệm tử thi với chẩn đoán viêm cơ tim tại một trung tâmnhi khoa trong hơn 10 năm ở độ tuổi trung bình là 10 tháng (khoảng 10 ngày -

16 tuổi) [96] Các nghiên cứu về hội chứng đột tử ở trẻ em cho thấy có sự liênquan giữa nhiễm siêu vi như Enterovirus, Adenovirus, Parvovirus B19,Epstein-Barr và viêm cơ tim với hội chứng này [35],[79]

1.7.2 Đau ngực/nhồi máu cơ tim

Hơn 20 năm trước, người ta đã nhận ra rằng viêm cơ tim có thể bắt chướcnhồi máu cơ tim với biểu hiện đau ngực nghiêm trọng [50], thay đổi ECG đặctrưng và tăng creatinine kinase huyết thanh với hình ảnh động mạch vànhbình thường Parvovirus B19 đã được tìm thấy trong cơ tim của những bệnhnhân này, cũng như Adenovirus và Epstein-Barr [57] Một nghiên cứu gầnđây trên bệnh nhi viêm cơ tim bị đau ngực cho thấy tất cả đều có tăngtroponin I (6,54 – 64,59 ng/mL) với tốc độ máu lắng và protein phản ứng Ckhông tăng Siêu âm tim cho thấy giảm nhẹ chức năng tâm thu thất trái ở 57%

bệnh nhân và 5 trong số 6 bệnh nhân cho thấy kết quả cMRI phù hợp vớiviêm cơ tim Tiên lượng tốt với sự phục hồi các bất thường tim trong vòng vàituần [53].

1.7.3 Suy tim cấp với kiểu hình bệnh cơ tim giãn nở

Bệnh cảnh lâm sàng kinh điển của viêm cơ tim là sự tiến triển của cáctriệu chứng suy tim với kiểu hình bệnh cơ tim giãn nở một vài tuần sau khi cótiền sử nhiễm siêu vi, bao gồm sốt, đau cơ và các triệu chứng về đường hôhấp hoặc đường tiêu hóa Viêm cơ tim gây ra 30% đến 35% trẻ em có bệnh cơtim giãn nở ở Úc [31] và Bắc Mỹ [91] và 22% các rối loạn chức năng thất tráimới khởi phát ở Vương quốc Anh [7]

Viêm cơ tim tối cấp là một thể khác biệt của viêm cơ tim cấp đặc trưngbởi tình trạng suy tim, rối loạn huyết động nghiêm trọng cần thuốc vận mạchhoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học, kèm theo ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau:sốt, khởi phát rõ rệt các triệu chứng suy tim trong vòng 1 đến 2 ngày trước, vàmột tiền sử phù hợp với bệnh nhiễm siêu vi trong vòng 2 tuần trước khi nhậpviện [67] Mặc dù biểu hiện lâm sàng rất nghiêm trọng, dự hậu của nó tốt hơnđáng kể so với viêm cơ tim cấp tính nếu được điều trị kịp thời Nếu viêm cơtim cấp có kèm suy tim nặng, rối loạn nhịp tim và kém đáp ứng với điều trị hỗtrợ sau 1 đến 2 tuần nên nghĩ đến viêm cơ tim tế bào khổng lồ, có thể đượcchẩn đoán bằng sinh thiết và có một tiên lượng xấu, mặc dù đáp ứng với ứcchế miễn dịch [27]

Viêm cơ tim ở trẻ em có liên quan đến tỷ lệ suy tim sung huyết cao, cầnnhập viện, nhập đơn vị chăm sóc tích cực và sử dụng vận mạch ngay tại thờiđiểm chẩn đoán so với trẻ em mắc bệnh cơ tim giãn nở vô căn [41] Mộtnghiên cứu gần đây về bệnh nhân nhập viện ở Hoa Kỳ cho thấy rằng gần mộtnửa số bệnh nhân viêm cơ tim cần hỗ trợ điều trị bằng vận mạch, 37,5% phảithở máy và 7,4% cần hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) [54] Viêm cơ

tim tối cấp ở trẻ em có tỷ lệ tử vong thay đổi từ 9% ở Pháp [5] đến 48,4% ởNhật Bản [86].

và nhịp nhanh thất ở vận động viên có thể liên quan đến viêm cơ tim [33].Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của nhóm tác giả LeonardoLiberman (2014) trên 2148 trẻ viêm cơ tim [60] 411 (19%) bệnh nhi có dựhậu xấu (11% ngưng tim, 13% cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học, 8,5% chết) Thờigian nằm viện trung bình là 8 ngày Nhóm bệnh nhân kèm rối loạn nhịp nhanh

có thời gian nằm viện, thời gian nằm đơn vị chăm sóc tích cực dài hơn và việnphí cao hơn nhóm không có rối loạn nhịp Nhịp nhanh thất là rối loạn nhịpnhanh nặng thường gặp nhất (11%), sau đó là nhịp nhanh nhĩ (1,6%), cuồngnhĩ (1%), nhịp nhanh trên thất (0,9%) Những bệnh nhân kèm rối loạn nhịp có

dự hậu nặng nề

Chẩn đoán rối loạn nhịp chủ yếu dựa vào điện tâm đồ (ECG), điện tâm

đồ 24 giờ (Holter ECG) Trong đó ECG cho kết quả nhanh chóng, giúp pháthiện sớm, Holter ECG có nhiều ưu điểm như ghi dữ liệu trong thời gian dài và

đo liên tục kể cả lúc cơ thể hoạt động, tránh bỏ sót

1.8 Điều trị

1.8.1 Giai đoạn cấp

Do nguy cơ rối loạn nhịp tim và rối loạn huyết động cao trong giai đoạncấp của bệnh, trẻ bị viêm cơ tim có chức năng tâm thất suy giảm nặng hoặcrối loạn nhịp nên được chăm sóc tại đơn vị chăm sóc tích cực Tất cả các bệnhnhân đều phải được theo dõi sinh hiệu liên tục, vì tình trạng huyết động củabệnh nhân có thể nhanh chóng xấu đi ngay cả khi chức năng tim ban đầu cònnguyên vẹn Điều trị viêm cơ tim trong giai đoạn cấp bao gồm các mục tiêusau:

- Chăm sóc hỗ trợ để duy trì ổn định huyết động và đảm bảo tưới máuđầy đủ Trong trường hợp bệnh diễn tiến tối cấp, có thể cần phải sửdụng các phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học như tuần hoàn ngoài

cơ thể (ECMO) hoặc thiết bị hỗ trợ tâm thất (VAD), sau đó là ghéptim

- Phát hiện và điều trị rối loạn nhịp tim

- Điều hòa miễn dịch thường được sử dụng, mặc dù thiếu bằng chứngthuyết phục về lợi ích

 Hỗ trợ huyết động : Trẻ sơ sinh và trẻ em bị viêm cơ tim thường có các

dấu hiệu và triệu chứng của suy tim Can thiệp chăm sóc hỗ trợ tùy thuộc vàomức độ của triệu chứng:

- Điều trị hỗ trợ ban đầu bao gồm thở oxy và truyền dịch hồi sức mộtcách cẩn thận

- Trẻ em có triệu chứng nhẹ thường có thể được kiểm soát bằng thuốclợi tiểu đường uống và các thuốc giảm hậu tải (ví dụ, thuốc ức chế menchuyển)

- Trẻ em có các triệu chứng nghiêm trọng hơn (nghĩa là suy tim mất bùhoặc sốc tim) có thể cần hỗ trợ điều trị bằng thuốc vận mạch đường tĩnhmạch, thở máy hoặc thậm chí hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

 Suy tim mất bù/sốc tim: Bệnh nhân có nguy cơ bị sụp đổ hoàn toàn chức

năng tuần hoàn Điều trị cho những bệnh nhân này bao gồm:

- Điều trị suy tim tích cực: bao gồm thuốc lợi tiểu, vận mạch và tăng cobóp cơ tim như milrinone, dopamine và dobutamine

- Thông khí áp lực dương: thông khí áp lực dương có thể cải thiện chứcnăng tim bằng cách giảm công hô hấp, giảm hậu tải thất trái và tăng nồng độoxy toàn thân Thông khí áp lực dương có thể được cung cấp bằng phươngpháp không xâm lấn hoặc qua ống nội khí quản Đặt nội khí quản và an thần

có thêm lợi ích là làm giảm thêm nhu cầu trao đổi chất, có thể có lợi cho bệnhnhân bị sốc tim Mặc dù thông khí áp lực dương có thể mang lại lợi ích về mặthuyết động, tuy nhiên gây mê và đặt nội khí quản ở bệnh nhân có chức năngtâm thất giảm nghiêm trọng có nguy cơ gây rối loạn huyết động nặng hơn vàthậm chí là ngưng tim Nên lựa chọn các thuốc với tác dụng ức chế tim hoặcgiãn mạch tối thiểu và nên chuẩn bị các phương án hồi sức, bao gồm hỗ trợtuần hoàn cơ học với ECMO nếu có

 Hỗ trợ cơ học: Bệnh nhi viêm cơ tim bị suy giảm chức năng tuần hoàn

nặng dù đã điều trị nội khoa tối ưu cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời bằngECMO hoặc VAD [23],[32] ECMO được sử dụng thường xuyên hơn VADcho viêm cơ tim cấp ở trẻ em [47] Hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời được sửdụng cho phép cơ tim có thời gian phục hồi chức năng Đôi khi, nó được dùngtrong thời gian chờ ghép tim [36],[48] Bệnh nhân cần hỗ trợ cơ học thường lànhững trường hợp có rối loạn nhịp thất, nhịp chậm và, hoặc có bằng chứng vềrối loạn chức năng cơ quan khác (ví dụ, tổn thương thận cấp, transaminasetăng cao) tại thời điểm nhập viện [90],[98]

 Quản lý rối loạn nhịp tim

Người bác sĩ lâm sàng cần cảnh giác cao với nguy cơ rối loạn nhịp tim ởbệnh nhân viêm cơ tim Mất nhịp xoang có thể làm thay đổi hoặc làm nặngthêm các triệu chứng suy tim Rối loạn nhịp cũng là một yếu tố tiên lượng choviệc suy giảm nghiêm trọng chức năng tâm thất kèm với dự hậu xấu Vì hầuhết các thuốc chống loạn nhịp không có tác dụng vận mạch và có khả nănggây mất ổn định huyết động, những thuốc này chỉ nên được sử dụng khi lợiích dự kiến vượt qua nguy cơ Nên tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch nhi khoahoặc bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trong việc kiểm soát rối loạn nhịp tim ởtrẻ em.

- Rối loạn nhịp trên thất hoặc tại thất gây rối loạn huyết động nên đượcsốc điện chuyển nhịp ngay lập tức

- Rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt khi đi kèm với đáp ứng thất nhanh, cóthể gây ra hoặc làm nặng thêm suy tim Những rối loạn nhịp này nên đượcchuyển nhịp kịp thời, bằng thuốc hoặc bằng sốc điện nếu điều trị nội khoakhông thành công Tiếp cận theo từng cá nhân là rất cần thiết bởi vì các cơchế rối loạn nhịp nhĩ trong viêm cơ tim cấp rất đa dạng (có thể do tăng tựđộng tính hoặc do vòng vào lại), và do đó một chiến lược điều trị đơn độc sẽkhông hiệu quả với tất cả bệnh nhân Sốc điện và adenosine thường ít hiệuquả hơn trong rối loạn nhịp nhĩ do tăng tự động tính (ví dụ, nhịp nhanh nhĩ đa

ổ, …) so với rối loạn nhịp do vòng vào lại Các liệu pháp kích thích phản xạvagal (valsalva) có thể được sử dụng ở những bệnh nhân ổn định, hợp tác

- Ngoại tâm thu thất cao độ nên được điều trị thận trọng bằng thuốcchống loạn nhịp tim Lựa chọn điều trị chống loạn nhịp nên được cá nhân hóadựa trên đặc điểm của mỗi bệnh nhân Lidocaine là thuốc được ưa chuộng đểđiều trị ngoại tâm thu thất trong bối cảnh này Mặc dù amiodarone tiêm tĩnhmạch đã được sử dụng rộng rãi để điều trị ngoại tâm thu ở người lớn và đượcđưa vào như một biện pháp đầu tiên trong các hướng dẫn của PALS, khả nănggây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng của nó bao gồm hạ huyết áp và chẹn

dẫn truyền nhĩ thất là đáng kể Vì vậy, cần hết sức thận trọng khi sử dụngthuốc này, đặc biệt ở những bệnh nhân nhỏ tuổi.

- Chẹn dẫn truyền tim hoàn toàn gây giảm cung lượng tim là một chỉđịnh cho đặt máy tạo nhịp tạm thời Bất thường dẫn truyền này thường thoángqua Vì vậy, sử dụng máy tạo nhịp tạm thời nên được nghĩ đến đầu tiên

Cung cấp hỗ trợ cơ học hoàn toàn cho chức năng tuần hoàn với ECMOhoặc VAD có thể cứu cánh ở trẻ bị viêm cơ tim tối cấp, cấp tính có rối loạnnhịp gây rối loạn huyết động nặng Vì nhiều bệnh nhân có thể hồi phục hoàntoàn nếu họ được hỗ trợ tuần hoàn qua giai đoạn nguy hiểm ECMO nên đượcdùng để điều trị trong các tình huống có rối loạn nhịp tim nặng và kéo dàinhằm cho phép cơ tim phục hồi và giúp việc điều trị thuốc chống loạn nhịpđược an toàn hơn

 Thuốc kháng đông: Sử dụng thuốc kháng đông ở bệnh nhân viêm cơ

tim trên thực hành lâm sàng là rất khác nhau Đối với hầu hết bệnh nhân viêm

cơ tim nhẹ, kháng đông để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch là không cần thiếttrừ khi có chỉ định hoặc các yếu tố nguy cơ (ví dụ: béo phì, sử dụng thuốctránh thai) Tuy nhiên, những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thấtnghiêm trọng có nguy cơ hình thành huyết khối và việc chống đông bằngaspirin, heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp(LMWH), hoặc warfarin có thể được xem xét Hiện không có hướng dẫn tiêuchuẩn cho việc này Trong thực tế, người ta thường sử dụng UFH trong giaiđoạn cấp tính khi bệnh nhân nằm trong đơn vị chăm sóc tích cực và sau đóchuyển sang dùng aspirin khi tình trạng lâm sàng đã được cải thiện Aspirinđược tiếp tục cho đến khi chức năng tâm thất được cải thiện (ví dụ, phân suấttống máu thất trái [LVEF]> 40%) Nếu huyết khối được ghi nhận, chúng tôithường điều trị bằng LMWH (trẻ ≤1 tuổi) hoặc warfarin (trẻ > 1 tuổi)

 Liệu pháp điều hòa miễn dịch: Sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch

trong viêm cơ tim vẫn còn đang bàn cãi Vì dữ liệu còn hạn chế và không có

bằng chứng rõ ràng về lợi ích của việc sử dụng IVIG hay corticoid đường tĩnhmạch [23] Tuy nhiên, IVIG thường được sử dụng vì viêm cơ tim thường liênquan đến tử vong và bệnh tật đáng kể Các nguy cơ liên quan đến IVIGthường thấp.

 IVIG: Dựa trên các dữ liệu hạn chế, chúng tôi khuyến cáo sử dụng

IVIG liều cao (2 g/kg/ngày) cho trẻ bị viêm cơ tim cấp (được chẩn đoán dựatrên các dấu hiệu lâm sàng, cMRI hay EMB) Chúng tôi cân nhắc giữa nguy

cơ tử vong, bệnh tật của viêm cơ tim với tác dụng phụ tiềm ẩn liên quan đếnIVIG, thì việc sử dụng thuốc trong bối cảnh này là hợp lý

 Corticoid: Không sử dụng thường quy corticoid để điều trị viêm cơ

tim cấp ở trẻ em Ngoại trừ viêm cơ tim liên quan đến bệnh tự miễn

 Thuốc kháng siêu vi: Mặc dù siêu vi là nguyên nhân phổ biến nhất

được xác định gây viêm cơ tim ở trẻ em, nhưng hiệu quả của liệu pháp khángsiêu vi đối với viêm cơ tim là không chắc chắn Điều trị bằng thuốc khángsiêu vi có thể có hiệu quả trong giai đoạn sớm của bệnh Hầu hết các bệnhnhân bị viêm cơ tim cấp được chẩn đoán vài tuần sau khi nhiễm siêu vi, khiếnngười ta đặt câu hỏi rằng liệu pháp này có được sử dụng đủ sớm hay không

Do đó, liệu pháp này không phải là một phần thường quy trong điều trị viêm

cơ tim ở trẻ em

1.8.2 Giai đoạn mạn

 Bệnh tim mạn: đối với những bệnh nhân tiến triển từ viêm cơ tim cấp

đến suy tim mạn tính, thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, digoxin, thuốc chẹnbeta và thuốc kháng aldosterone (ví dụ, spironolactone) là những liệu phápđược chấp nhận

 Viêm cơ tim tái phát: một số bệnh nhân có thể tái phát viêm cơ tim sau

đó nhiều năm [22] Viêm cơ tim tái phát nên được điều trị tương tự như lầnđầu

1.8.3 Chăm sóc sức khỏe thường quy sau xuất viện

 Hoạt động thể lực: các chuyên gia khuyên nên hạn chế hoạt động thể

lực ít nhất 6 tháng tính từ lúc phát hiện bệnh ở những bệnh nhân viêm cơ timhồi phục hoàn toàn [22] Việc sàng lọc thể lực nên được thực hiện trước khitiếp tục thi đấu thể thao

 Tiêm chủng: Vắc xin sống có thể giảm khả năng tạo miễn dịch khi

được tiêm cho một đứa trẻ trước đó đã được tiêm globulin miễn dịch (IVIG).Dựa trên các khuyến cáo của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ, chúng tôi đề nghị trìhoãn tiêm chủng bằng vắc xin sống trong 11 tháng đối với trẻ em đã được sửdụng IVIG cho điều trị viêm cơ tim Đối với bệnh nhân được ghép tim, nêntiêm vắc xin sống trước khi ghép Vắc xin sống bị chống chỉ định khi sử dụngliệu pháp ức chế miễn dịch sau ghép tim

1.9 Tiên lƣợng

Tử vong: tỷ lệ tử vong được báo cáo trong giai đoạn cấp ở trẻ bị viêm cơ

tim dao động từ 6 đến 14% [6],[46] Tử vong muộn không phổ biến, xảy ra ở

< 5% bệnh nhân [41] Hầu hết các trường hợp tử vong muộn là do rối loạnchức năng tâm thất kéo dài, suy tim hoặc các biến chứng sau ghép tim[41]

Các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong [41],[84], bao gồm: thể tối cấp,

giảm chức năng thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái < 30%), cần hỗ trợ

cơ học (ECMO hay VAD), cần đến thuốc vận mạch (dopamine, dobutamine,milrinone), có rối loạn nhịp chậm, BNP > 10.000 pg/mL

Ghép tim: Khoảng 5 đến 20% trẻ em bị viêm cơ tim cần ghép tim

[41],[47] Các bệnh nhân này cần được hỗ trợ cơ học (ECMO hoặc VAD)trước khi ghép tim Chưa có nghiên cứu nào so sánh kết cục giữa 2 nhómbệnh nhân được ghép tim do viêm cơ tim và những trẻ được ghép tim vì lý dokhác (ví dụ: bệnh cơ tim giãn nở, bệnh tim bẩm sinh) So với trẻ em bị bệnh

cơ tim giãn nở vô căn, bệnh nhân bị viêm cơ tim có thể bị suy tim nặng hơn

và cần hỗ trợ huyết động tại thời điểm ghép (bao gồm cả vận mạch và hỗ trợ

cơ học trong một số trường hợp)

Biến chứng lâu dài: mặc dù hầu hết trẻ phục hồi hoàn toàn hoặc một

phần chức năng tâm thu thất trái, một nhóm bệnh nhân phát triển thành bệnh

cơ tim giãn nở mạn tính Phục hồi chức năng tim có xu hướng chậm, xảy ratrong nhiều tháng đến nhiều năm Hầu hết bệnh nhân có bằng chứng về rốiloạn chức năng thất trái tiếp diễn tại thời điểm xuất viện Bệnh nhân khôngphục hồi hoàn toàn chức năng tim có thể phát triển thành bệnh cơ tim giãn nỡ.Bệnh cơ tim giãn nỡ bị gây ra bởi viêm cơ tim gặp ở 27 đến 40% các trườnghợp ở trẻ em [61],[72]

1.10 Tổng quan các nghiên cứu khoa học

Gần đây, các nghiên cứu về rối loạn nhịp trong viêm cơ tim ở trẻ em đã đượcthực hiện, trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng Theo trình tự thờigian, chúng ta có một số nghiên cứu nổi bật sau:

1.10.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Năm 2000, J N Wang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về kết cục rốiloạn nhịp ở 9 bệnh nhi viêm cơ tim cấp kèm chẹn dẫn truyền nhĩ thất hoàntoàn (CAVB)[94] Trong 9 bệnh nhân, 7 có triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấptrên trước đó, 5 có cơn Adams – Stokes 3 tác nhân đã được phân lập ở 4 bệnhnhân là adenovirus, herpes simplex virus, mycoplasma Tất cả bệnh nhân đều

có triệu chứng suy tim, cần thuốc vận mạch đường tĩnh mạch và đặt máy tạonhịp cấp cứu (có 1 bệnh nhân cần máy tạo nhịp kéo dài) Khoảng thời giantheo dõi từ 9 – 36 tháng Kết quả là tất cả bệnh nhân đều hết các triệu chứng

và ngưng uống thuốc tại nhà X quang ngực thẳng và phân suất tống máu thấttrái đều trở về bình thường Bệnh nhân cần máy tạo nhịp kéo dài, nhịp tim trở

về nhịp xoang với chẹn dẫn truyền nhánh phải (RBBB) sau 3 năm theo dõi 8

bệnh nhân còn lại đều trở về nhịp xoang, trong đó 4 có phức bộ QRS bìnhthường, 3 có RBBB, 1 có chẹn dẫn truyền phân nhánh trái trước.

Năm 2014, Christina Y Miyake và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu vềvấn đề phát triển rối loạn nhịp và dự hậu của chúng ở 85 bệnh nhi viêm cơ timcấp [69] Kết quả, rối loạn nhịp xảy ra trên 38 bệnh nhân (45%), trong đó rốiloạn nhịp cấp tính (16), bán cấp (12), vừa cấp vừa bán cấp (9), không rõ thờiđiểm khởi phát (1) 50% bệnh nhân có tiến triển tối cấp, 80% được điều trịvới IVIG, 21% kết hợp IVIG với steroids Thời gian nằm viện trung bình là

11 ngày (1 – 244), trong đó nhóm bệnh nhân kèm rối loạn nhịp có thời giannằm viện kéo dài hơn nhóm không rối loạn nhịp 29 trong 38 bệnh nhân xuấtviện với trái tim tự nhiên của họ (4 ghép tim, 5 tử vong) Với thời gian theodõi trung bình là 1 năm (7 ngày – 14 năm), 23 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn,

5 bệnh nhân phải uống thuốc chống loạn nhịp kéo dài, 1 bệnh nhân cần ghéptim sau đó

Năm 2014, Anderson và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu “Đánh giá hiệuquả của việc sử dụng triệu chứng rối loạn nhịp như một yếu tố tiên lượng tửvong và sự cần thiết của việc hỗ trợ cơ học” [6] Nghiên cứu hồi cứu đa trungtâm trên 2041 bệnh nhân được chẩn đoán viêm cơ tim, với định nghĩa rối loạnnhịp nhanh là các loại nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ,nhanh thất, rung thất cần sử dụng thuốc hay sốc điện Sau khi đã xem xét sựảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ lâm sàng và điều trị, tỉ lệ tử vong ở nhómbệnh nhân có rối loạn nhịp nhanh tăng 2.3 lần (với khoảng tin cậy 95% là 1.6– 3.3, p < 0.001), tăng thời gian nằm viện lên đến 58% (với khoảng tin cậy95% là 38% – 82%, p < 0.001) và tăng 28% chi phí điều trị (với khoảng tincậy 95% là 15 – 43%), p < 0.001) Trong khi đó, rối loạn nhịp chậm (gồmchẹn dẫn truyền nhĩ thất từ độ 2 trở lên) lại không ảnh hưởng có ý nghĩa thông

kê trên tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện và chi phí điều trị

1.10.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2016, Trịnh Hữu Tùng và cộng sự đã công bố nghiên cứu hồi cứu mô tảhàng loạt ca được thực hiện ở những bệnh nhân viêm cơ tim nhập viện NhiĐồng 2 từ tháng 01/01/2007 đến 31/12/2014 [3] Kết quả là có tất cả 44 trẻthỏa tiêu chuẩn viêm cơ tim nhập Nhi Đồng 2 từ 01/01/2007 đến 31/12/2014,trong tổng số 665.518 bệnh nhi nhập viện, chiếm tỉ lệ 0,66/10000; tỉ lệ nam

nữ 1,5:1, tuổi trung bình là 6,6 tuổi Lý do nhập viện thường gặp nhất là do cócác triệu chứng tim mạch và hô hấp Bệnh sử diễn ra đều là cấp và tối cấp,trung bình 3,5 ± 0,6 ngày Thời điểm chẩn đoán trung bình 14 ± 4,8 giờ saunhập viện Có 45,5% được chẩn đoán viêm cơ tim và nhập cấp cứu ngay khinhập viện Thời gian điều trị trung bình 10,9 ± 1,5 ngày Tại thời điểm xuấtviện, có 36,4% tử vong – nặng xin về, 18,2% di chứng bệnh cơ tim giãn nở và45,4% ổn định hoàn toàn và xuất viện Những bệnh nhân có trụy tuần hoàn(OR = 11,3; khoảng tin cậy 95% là 1,3 – 97,3; P = 0,01), có dùng vận mạchnhư adrenaline (OR 5,5; khoảng tin cậy 95% là 1,4 – 20,9; P =0,01), vàdobutamin (OR = 6,1; khoảng tin cậy 95% là 1,2 – 31,8; P = 0,02) có nguy

cơ tử vong cao hơn