Gần đây nhất, nghiên cứu của tác giả Smans và cộng sự năm 2016 chothấy tần suất suy thượng thận cấp trên bệnh nhân suy thượng thận mạn do sử dụngglucocorticoid là 15,1 / 100 bệnh nhân -
Sinh lý tuyến thượng thận
Các hormon vỏ thượng thận
Từ ngoài vào trong, vỏ thượng thận có 3 lớp là lớp cầu, lớp bó và lớp lưới:
- Lớp cầu: sản xuất aldosteron, là hormon mineralocorticoid, có chức năng điều hòa nồng độ Natri, Kali huyết tương.
Lớp bó của tuyến thượng thận sản xuất cortisol, hormon glucocorticoid quan trọng nhất ở người, có vai trò thiết yếu trong việc điều hòa và hỗ trợ nhiều chức năng sinh lý Glucocorticoid, thuộc nhóm hormon steroid, được đặt tên theo chức năng của chúng trong việc điều chỉnh chuyển hóa glucose.
- Lớp lưới: bài tiết androstenedione, là tiền thân của các hormon sinh dục [8].
Sinh tổng hợp và chuyển hóa cortisol
Cortisol is synthesized from cholesterol in the adrenal cortex, a process stimulated by adrenocorticotropic hormone (ACTH) from the anterior pituitary ACTH increases cholesterol levels in the inner mitochondrial membrane by regulating the steroidogenic acute regulatory protein (STAR) and simultaneously promotes the conversion of cholesterol to pregnenolone, catalyzed by cytochrome P450SCC.
Cholesterol chủ yếu được cung cấp từ lipoprotein, trong khi vỏ thượng thận cũng tổng hợp một lượng nhỏ cholesterol từ acetat Một lượng cholesterol tự do nhỏ được dự trữ trong tuyến thượng thận để có thể tổng hợp nhanh chóng khi cần thiết Khi thượng thận bị kích thích, cholesterol ester dự trữ sẽ được thủy phân thành cholesterol tự do, dẫn đến việc tăng cường thu nạp cholesterol từ lipoprotein trong huyết tương và tăng tổng hợp cholesterol tại tuyến thượng thận.
Cortisol trong huyết tương tồn tại dưới ba dạng: 10% ở dạng tự do, 75% gắn với corticosteroid binding globulin (CBG), và 15% gắn với albumin Chỉ có cortisol tự do mới có hoạt tính sinh học và tác động trực tiếp lên các mô đích, được điều hòa bởi ACTH Nồng độ cortisol tự do trong huyết tương khoảng 1 àg/dL, và quá trình gắn cortisol với protein huyết tương là có thể đảo ngược Cortisol gắn với CBG có ái lực cao nhưng khả năng gắn thấp, trong khi gắn với albumin có ái lực thấp nhưng khả năng gắn cao CBG được sản xuất ở gan và nồng độ của nó tăng trong các trường hợp như mang thai, sử dụng estrogen, cường giáp, đái tháo đường, một số rối loạn huyết học và bệnh lý di truyền Ngược lại, nồng độ CBG giảm trong bệnh thiếu CBG gia đình, suy giáp và thiếu đạm Bình thường, CBG có khả năng gắn khoảng 25 àg/dL cortisol; khi nồng độ cortisol vượt quá mức này, cortisol tự do sẽ tăng nhanh và vượt quá 10% tổng lượng cortisol Các glucocorticoid tổng hợp như dexamethasone chủ yếu gắn với albumin, với khoảng 75% dexamethasone trong huyết tương gắn với albumin.
Cortisol được chuyển hóa tại mô đích bởi hệ thống enzyme 11-β HSD, bao gồm 11-β HSD1 và 11-β HSD2 Enzyme 11-β HSD1 xúc tác chuyển đổi cortisone thành cortisol có hoạt tính sinh học, trong khi 11-β HSD2 bất hoạt cortisol thành cortisone Sự thay đổi hoạt động của 11-β HSD1 có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa Cortisol hoạt động tại tế bào đích thông qua hai cơ chế: tác động chậm trên gen qua thụ thể nhân và tác động nhanh ngoài gen qua thụ thể màng.
Cortisol, sau khi tác dụng lên mô đích, sẽ bị phá hủy trong khoảng 1-2 giờ Là một hormon tan trong lipid, cortisol không được thải trực tiếp qua thận mà phải được chuyển đổi thành dạng tan trong nước tại gan thông qua việc gắn với acid glucuronic hoặc sulfat Khoảng 25% các sản phẩm chuyển hóa sẽ được bài xuất qua mật, trong khi 75% còn lại được thải qua nước tiểu.
Điều hòa bài tiết cortisol
Trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận
Trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa hormone, duy trì cân bằng nội môi Khi cơ thể gặp stress, tín hiệu thần kinh kích thích hạ đồi giải phóng CRH, dẫn đến việc tuyến yên tiết ACTH ACTH kích thích vỏ thượng thận sản xuất cortisol, tác động đến các mô đích Hoạt động của trục này được điều hòa bởi cơ chế điều hòa ngược âm, trong đó nồng độ cortisol cao ức chế tổng hợp và giải phóng ACTH, từ đó kiểm soát nồng độ cortisol trong máu.
Hình 1.1: Điều hòa bài tiết cortisol Nguồn: Burford, 2017 [23]
Cortisol ức chế hạ đồi và tuyến yên thông qua hai cơ chế chính Cơ chế ức chế ngược nhanh xảy ra trong vài phút và không phụ thuộc vào liều lượng glucocorticoid, trong khi cơ chế ức chế ngược chậm phụ thuộc vào cả tốc độ tăng và liều glucocorticoid Khi nồng độ glucocorticoid tăng kéo dài, ACTH sẽ tiếp tục giảm và không tăng khi có kích thích Việc sử dụng glucocorticoid lâu dài sẽ dẫn đến ức chế tiết CRH và ACTH, gây teo vùng bó và lưới của vỏ thượng thận Kết quả là trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận bị ức chế, không còn khả năng đáp ứng với kích thích.
Nhịp sinh học bài tiết cortisol
Nghiên cứu về sự biến thiên nồng độ ACTH và cortisol trong huyết tương của một người đàn ông trẻ khỏe mạnh cho thấy nồng độ ACTH và cortisol đạt đỉnh vào buổi sáng sớm, sau đó giảm dần trong suốt cả ngày, thấp nhất vào nửa đêm và tăng đột ngột trong giai đoạn cuối của giấc ngủ, đạt mức tối đa vào sáng sớm Hình 1.2 minh họa sự biến thiên này trong 24 giờ với mẫu máu được lấy mỗi 15 phút.
Hình 1.2: Sự biến thiên nồng độ ACTH và cortisol trong 24 giờ ở một thanh niên khỏe mạnh trong điều kiện bình thường, được lấy mẫu mỗi 15 phút
Hormon CRH là yếu tố chính điều hòa tiết ACTH, cùng với nồng độ cortisol tự do trong huyết tương, stress và chu kỳ thức ngủ ACTH có tác động đến vùng bó và vùng lưới của vỏ thượng thận, từ đó điều chỉnh việc tiết cortisol và androgen Tăng ACTH mạn tính dẫn đến phì đại và tăng sinh vỏ thượng thận, trong khi giảm ACTH gây teo vỏ thượng thận và giảm tiết cortisol.
Nồng độ cortisol trong huyết tương thay đổi theo chu kỳ sinh học trong ngày, với mức khoảng 6 - 23 àg/dL vào lúc 8 giờ sáng và 9 àg/dL vào lúc 8 giờ tối Bên cạnh đó, lượng cortisol bài xuất qua nước tiểu dao động từ 20 - 70 àg/24 giờ.
Sự tiết cortisol không chỉ thay đổi theo chu kỳ thức ngủ và sáng tối mà còn phụ thuộc vào từng cá nhân và nhiều yếu tố khác Các yếu tố này bao gồm stress thể chất như bệnh nặng, chấn thương, phẫu thuật và đói, cũng như stress tâm lý như lo lắng và trầm cảm Ngoài ra, rối loạn hệ thần kinh trung ương, tuyến yên, bệnh gan, thận mạn tính và nghiện rượu cũng ảnh hưởng đến mức cortisol.
Tác dụng của cortisol
Cortisol không chỉ là hormone phản ứng với stress thể chất và tinh thần, mà còn ảnh hưởng đến các hoạt động chuyển hóa, đáp ứng viêm và sự trưởng thành phổi của thai nhi.
Tác dụng của cortisol trên đáp ứng với stress:
Cortisol là hormone quan trọng trong pha chậm của phản ứng với stress Khi gặp stress, vùng hạ đồi sẽ giải phóng CRH, kích thích tuyến yên tiết ACTH ACTH sau đó kích thích vỏ thượng thận sản xuất cortisol, giúp huy động nhanh chóng glucose, acid béo và acid amin vào máu, cung cấp năng lượng cho các cơ quan và hỗ trợ tạo ra tế bào mới.
Tác dụng của cortisol trên hoạt động chuyển hóa:
Cortisol tăng tân tạo glucose tại gan, ức chế sự thu nạp glucose ở mô cơ và mô mỡ làm tăng đường huyết.
Trên mô mỡ, cortisol gây tăng ly giải lipid ở mô mỡ làm tăng phóng thích glycerol và acid béo tự do.
Cortisol tăng ly giải protein ở cơ, giảm thu nạp acid amin ở mô ngoại vi làm giảm tổng hợp chất đạm, acid amin được dùng cho sự tân sinh đường.
Cortisol gây tăng đề kháng insulin của tuyến tụy.
Trên mô xương, cortisol ức chế sản sinh osteocalcin gây loãng xương.
Cortisol đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa chuyển hóa canxi, làm giảm hấp thu canxi ở ruột và dẫn đến giảm nồng độ canxi trong máu Điều này kích thích sự tăng cường sản xuất hormone cận giáp (PTH), gây ra sự tiêu hủy xương để duy trì nồng độ canxi máu ở mức bình thường Ngoài ra, cortisol cũng làm tăng thải canxi qua nước tiểu và giảm tái hấp thu phosphat ở ống thận.
Tác dụng của cortisol trên đáp ứng viêm:
Glucocorticoid ức chế sản xuất prostaglandin gây viêm bằng cách kích thích các gen kháng viêm và ức chế các gen gây viêm Đồng thời, glucocorticoid cũng tăng cường huy động glucose, acid amin và acid béo để cung cấp năng lượng và nguyên liệu cho việc tái tạo các mô bị tổn thương trong quá trình đáp ứng viêm.
Tác dụng của cortisol trên đáp ứng miễn dịch:
Khi cortisol được tiết ra ở mức vừa phải, nó ức chế sự sản xuất interleukin 12, interferon γ, interferon α và TNF α từ các tế bào trình diện kháng nguyên và lympho Th1 Đồng thời, cortisol cũng kích thích sự sản sinh IL-4, IL-10 và IL-13 từ lympho Th2, giúp tăng cường đáp ứng miễn dịch và ngăn chặn sự hình thành đáp ứng viêm quá mức.
Khi nồng độ cortisol tăng cao kéo dài, nó sẽ ức chế sự sản xuất IL-1, IL-2 và IFN γ, dẫn đến giảm cả đáp ứng miễn dịch dịch thể của lympho B và miễn dịch tế bào của lympho T.
Tác dụng của cortisol trên sự trưởng thành phổi của thai nhi:
Cortisol được tiết ra nhiều hơn từ tuần thứ 30 đến 32 của thai kỳ, đánh dấu sự khởi đầu của quá trình sản xuất surfactant tại các tế bào phế nang type II trong phổi Surfactant đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sức căng bề mặt phế nang và thúc đẩy sự trưởng thành của phổi trước khi sinh Do đó, glucocorticoid thường được sử dụng để kích thích sự trưởng thành của phổi thai nhi trong trường hợp có nguy cơ sinh non.
Sử dụng glucocorticoid
Từ năm 1948, glucocorticoid đã được sử dụng trong lâm sàng, với 8 loại được giới thiệu vào năm 1958 Các nhà khoa học đã nỗ lực phát triển glucocorticoid với ít tác dụng phụ hơn và khuyến nghị các phương pháp sử dụng để tối ưu hóa lợi ích Thay đổi cấu trúc của steroid cơ bản đã dẫn đến các loại glucocorticoid khác nhau về thời gian tác dụng, khả năng chống viêm, giữ muối và nước, cũng như ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận Hydrocortisone, một dẫn xuất của cortisone, có tác dụng ngắn và ít tác dụng kháng viêm Trong khi đó, dexamethasone và bethamethasone là các glucocorticoid tác dụng dài, có khả năng kháng viêm mạnh và ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận hiệu quả nhất.
Phân nhóm Liều tương đương
Thời gian tác dụng (giờ)
Tác dụng giữ muối nước
Glucocorticoid được chuyển hóa qua gan nhờ hệ thống enzym cytochrom P450,chủ yếu bởi iso - enzym cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) thành chất bất hoạt [35].
Concurrent use of glucocorticoids with cytochrome P450 3A4 inhibitors such as voriconazole, itraconazole, ketoconazole, clarithromycin, lopinavir, nefazodone, posaconazole, ritonavir, saquinavir, telaprevir, telithromycin, and conivaptan can reduce the metabolism of glucocorticoids This interaction may lead to increased serum glucocorticoid levels, heightening the risk of Cushing's syndrome and further suppressing the hypothalamic-pituitary axis.
Sử dụng glucocorticoid cùng với các thuốc kích thích cytochrome P450 3A4 như avasimibe, carbamazepine, rifampicin và phenytoin có thể làm tăng chuyển hóa glucocorticoid, dẫn đến giảm nồng độ glucocorticoid trong huyết thanh Do đó, cần điều chỉnh tăng liều glucocorticoid cho bệnh nhân suy tuyến thượng thận Việc sử dụng các thuốc này ở những bệnh nhân có dự trữ tuyến thượng thận hạn chế hoặc suy thượng thận chưa được chẩn đoán và điều trị có thể gây ra cơn suy thượng thận cấp.
Khả năng đáp ứng với glucocorticoid của mỗi cá nhân khác nhau do đặc điểm di truyền, bên cạnh ảnh hưởng của các thuốc dùng đồng thời Khoảng 30% dân số có mức độ kháng glucocorticoid nhất định.
1.2.3 Chỉ định điều trị của glucocorticoid
Glucocorticoid có chỉ định điều trị rất đa dạng, từ liều sinh lý cho suy thượng thận mạn đến liều dược lý cho nhiều bệnh lý ở các hệ cơ quan như da, khớp, hô hấp, huyết học, tiêu hóa và mắt, với khả năng ức chế miễn dịch ở liều cao và hầu như không có chống chỉ định tuyệt đối Các đường dùng glucocorticoid cũng phong phú, bao gồm đường uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm vào ổ khớp, qua da, nhỏ mũi và khí dung Mặc dù glucocorticoid có thể được kê toa và theo dõi bởi bác sĩ, nhưng người bệnh cũng có thể dễ dàng tự mua mà không cần toa và không được hướng dẫn sử dụng Hơn nữa, glucocorticoid còn có trong nhiều loại thuốc gia truyền mà người dùng có thể không nhận thức được.
Suy thượng thận mạn do glucocorticoid
Đánh giá suy thượng thận do glucocorticoid
Đánh giá suy thượng thận thứ phát do glucocorticoid được chỉ định cho bệnh nhân đã sử dụng glucocorticoid toàn thân liên tục trên 2 tuần hoặc tích lũy trên 3 tuần trong 6 tháng qua Ngoài ra, bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng như mệt mỏi, khó chịu, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, sụt cân, chậm tăng trưởng ở trẻ em, đau cơ, đau khớp và các triệu chứng tâm thần cũng cần được xem xét.
- Phương pháp đánh giá: giảm dần liều glucocorticoid về liều sinh lý (tương đương
5 - 7,5 mg prednisone/ ngày hoặc 15 - 20 mg hydrocortisone/ ngày), ngưng thuốc hết thời gian bán hủy, sau đó xét nghiệm cortisol huyết tương buổi sáng trước 8 giờ.
Nếu nồng độ cortisol dưới 3 àg/dL (81 nmol/L), trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận vẫn bị ức chế Cần tiếp tục điều trị bằng liều glucocorticoid sinh lý trong 4 - 6 tuần và sau đó tiến hành đánh giá lại.
+ Nếu nồng độ cortisol > 20 àg/ dL (> 540 nmol/L): trục hạ đồi - tuyến yờn - tuyến thượng thận hồi phục, có thể ngưng glucocorticoid.
Nếu nồng độ cortisol nằm trong khoảng 3 - 20 àg/dL (81 - 540 nmol/L), cơ thể có đủ cortisol cơ bản trong điều kiện sinh lý bình thường, nhưng có thể không đáp ứng đủ khi gặp stress Trong trường hợp này, cần thực hiện thêm các nghiệm pháp động như nghiệm pháp kích thích bằng Synacthen hoặc nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin để đánh giá sự hồi phục của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận.
Nghiệm pháp kích thích bằng Synacthen (ACTH) là một phương pháp đơn giản và an toàn, thường được áp dụng trong lâm sàng để đánh giá khả năng đáp ứng của tuyến thượng thận Tuy nhiên, nghiệm pháp này có thể cho kết quả âm tính giả trong trường hợp suy thượng thận trung ương mới khởi phát, khi tuyến thượng thận chưa teo.
- Đo cortisol máu vào 3 thời điểm: 0 phút (ngay trước khi tiêm ACTH), và 30 phút,
60 phút sau khi tiêm ACTH
-Tiờm mạch hoặc tiờm bắp 250àg ACTH
- Nếu nồng độ cortisol đỉnh vào thời điểm 30 hoặc 60 phút > 500 nmo/L: thượng thận đáp ứng bình thường
- Nếu nồng độ cortisol đỉnh vào thời điểm 30 hoặc 60 phút < 500 nmo/L: chẩn đoán xác định suy thượng thận
Nghiệm pháp Synacthen chỉ đánh giá trực tiếp vỏ thượng thận Nếu bệnh nhân có triệu chứng suy thượng thận nhưng kết quả nghiệm pháp này bình thường, cần thực hiện thêm các nghiệm pháp để đánh giá chức năng của vùng tuyến yên và hạ đồi.
Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát Quá trình thực hiện nghiệm pháp cần được theo dõi chặt chẽ Nghiệm pháp này chống chỉ định đối với bệnh nhân có tiền sử co giật, tai biến mạch máu não hoặc bệnh tim mạch.
- Đánh giá trực tiếp vùng hạ đồi - tuyến yên
- Tiêm tĩnh mạch insulin tác dụng nhanh liều 0,1- 0,15 đơn vị/ kg
- Đo đường huyết mao mạch và cortisol máu lúc 0 phút (ngay trước tiêm insulin),
15, 30, 45 và 60 phút sau khi tiêm insulin.
Khi đường huyết giảm xuống dưới 40 mg/dL, cơ thể sẽ trải qua một trạng thái stress nặng, dẫn đến việc kích thích trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận để tiết ra cortisol Trong điều kiện bình thường, mức cortisol trong máu cần phải tăng lên trên 500 nmol/L.
- Nếu cortisol máu < 500 nmol/L thì xem như trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận không đáp ứng với kích thích [27].
Nếu không thể thực hiện các xét nghiệm cần thiết, một phương pháp thay thế là giảm dần liều glucocorticoid và thông báo cho bệnh nhân về việc cần tăng liều glucocorticoid trong các tình huống căng thẳng như bệnh cấp tính hoặc chấn thương trong vòng một năm sau khi ngừng sử dụng glucocorticoid Sơ đồ 1.1 cung cấp hướng dẫn về cách ngừng glucocorticoid khi điều trị kéo dài.
Sơ đồ 1.1 Hướng dẫn ngưng glucocorticoid khi điều trị glucocorticoid kéo dài
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận
Các glucocorticoid có thời gian tác dụng dài sẽ ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận nhiều hơn Trong số đó, hydrocortisone và cortisone ít gây ức chế nhất, trong khi prednisone, prednisolone, methylprednisolone và triamcinolone có mức độ ức chế trung bình Dexamethasone là loại glucocorticoid ức chế mạnh nhất và lâu nhất đối với trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận.
Glucocorticoid toàn thân, đặc biệt là khi tiêm, có khả năng ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận cao hơn Các phương pháp sử dụng khác như qua da cũng có thể gây ức chế tương tự Ngoài ra, glucocorticoid khí dung có thể dẫn đến suy thượng thận, thường xảy ra khi sử dụng liều cao hoặc khi có sự tương tác với các loại thuốc khác, và có thể xuất hiện kèm theo triệu chứng của hội chứng Cushing.
Một phân tích gộp cho thấy tỷ lệ suy thượng thận sau khi sử dụng glucocorticoid qua các phương thức khác nhau là 4,2% đối với đường mũi, 4,7% tại chỗ, 7,8% qua khí dung, 48,7% đường uống và 52,2% khi tiêm vào khớp.
Thời điểm dùng glucocorticoid trong ngày:
Sử dụng glucocorticoid vào buổi tối có thể ức chế sự tăng tiết ACTH bình thường vào sáng sớm, dẫn đến ức chế tuyến thượng thận nhiều hơn Do đó, các glucocorticoid tác dụng trung bình như prednisone và triamcinolone, cũng như glucocorticoid tác dụng kéo dài như dexamethasone, nên được dùng một lần vào buổi sáng Trong khi đó, các glucocorticoid tác dụng ngắn như hydrocortisone và cortisone acetate nên được sử dụng hai lần một ngày, với liều buổi sáng chiếm 2/3 tổng liều và liều buổi chiều chiếm 1/3 tổng liều hàng ngày, nhằm phù hợp với nhịp tiết cortisol bình thường.
Thời gian điều trị và liều tích lũy glucocorticoid:
Nghiên cứu của tác giả Henzen và cộng sự vào năm 2000 trên 75 bệnh nhân sử dụng ít nhất 25 mg prednisone mỗi ngày trong khoảng thời gian từ 5 đến 30 ngày cho thấy không có mối liên hệ giữa nồng độ cortisol huyết tương với thời gian hoặc liều glucocorticoid Điều này chỉ ra rằng trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận có thể bị ức chế chỉ sau 5 ngày sử dụng glucocorticoid liều cao.
Năm 2013, nghiên cứu của tác giả Jamilloux và cộng sự chỉ ra rằng ở những bệnh nhân sử dụng glucocorticoid dài hạn, liều tích lũy cao và thời gian sử dụng kéo dài làm tăng nguy cơ ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận.
Nghiên cứu năm 2017 tại Đan Mạch cho thấy, trong số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp sử dụng prednisone 5mg/ngày trong hơn 6 tháng, có khoảng 1/3 trường hợp bị ức chế tuyến thượng thận.
Phân tích cho thấy tỷ lệ suy thượng thận do sử dụng glucocorticoid ở liều thấp, trung bình và cao lần lượt là 2,4%, 8,5% và 21,5% Ngoài ra, tỷ lệ suy thượng thận theo thời gian sử dụng ngắn, trung bình và dài hạn lần lượt là 1,4%, 11,9% và 27,4%.
Hồi phục trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận khi ngưng
1.3.3 Hồi phục trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận khi ngưng glucocorticoid
Khi ngừng sử dụng glucocorticoid, cần thời gian để trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận hồi phục, và thời gian này có sự khác biệt lớn Đặc biệt, bệnh nhân sử dụng glucocorticoid liều cao, ít nhất 25 mg prednisone mỗi ngày, trong thời gian ngắn sẽ cần chú ý đến quá trình hồi phục này.
Hầu hết bệnh nhân phục hồi chức năng tuyến thượng thận trong vòng 14 ngày, nhưng một số trường hợp có thể kéo dài từ vài tháng đến 3 năm, đặc biệt là ở những người sử dụng glucocorticoid dài hạn Đáng lưu ý, có khoảng 5% bệnh nhân không hồi phục, dẫn đến suy thượng thận vĩnh viễn.
Suy thượng thận cấp
Phân loại suy thượng thận cấp
Suy thượng thận cấp có thể phát sinh từ suy thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát Nguyên nhân chính của suy thượng thận nguyên phát trước đây là lao tuyến thượng thận, nhưng hiện nay thường do bệnh tự miễn, đặc biệt phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi từ 30.
Suy thượng thận thứ phát thường gặp hơn suy thượng thận nguyên phát, đặc biệt ở người lớn tuổi sử dụng glucocorticoid trong thời gian dài Ngoài ra, suy thượng thận cấp cũng có thể xảy ra ở những người có tuyến thượng thận bình thường trước đó.
Bảng 1.2: Phân loại suy thượng thận cấp
Suy thượng thận cấp trên nền suy thượng thận nguyên phát
- Viêm tuyến thượng thận tự miễn
- Nhiễm trùng, lao, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch mắc phải, giang mai
- Di căn hai tuyến thượng thận từ phổi, vú, dạ dày, đại tràng
- Thâm nhiễm thượng thận hai bên do lymphoma, amyloidosis, haemochromatosis
- Cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên
- Tăng sản thượng thận bẩm sinh
- Các rối loạn về gen
- Do thuốc ketoconazole, fluconazole, etomidate, phenobarbital, phenytoin, rifampicin
Suy thượng thận cấp trên nền suy thượng thận thứ phát
- Tổn thương tuyến yên do khối u, phẫu thuật, xạ trị, nhiễm trùng, thâm nhiễm, đột quỵ tuyến yên, hội chứng Sheehan.
- Tổn thương tại hạ đồi do khối u, phẫu thuật, xạ trị, nhiễm trùng, thâm nhiễm, chấn thương
Suy thượng thận cấp trên tuyến thượng thận trước đó bình thường
- Hội chứng Waterhouse-Friderichsen: xuất huyết thượng thận do nhiễm trùng huyết não mô cầu
- Xuất huyết thượng thận do thuốc kháng đông
- Chụp động mạch, tĩnh mạch thượng thận cản quang
Sinh lý bệnh của suy thượng thận cấp
Suy thượng thận cấp là một tình trạng khẩn cấp xảy ra do thiếu hụt cortisol, có thể là tuyệt đối hoặc tương đối khi nhu cầu hormone vượt quá khả năng sản xuất của vỏ thượng thận Ngoài ra, tình trạng này cũng có thể do giảm nhạy cảm của cortisol với các thụ thể ở mô.
Tuyến thượng thận hàng ngày sản xuất khoảng 10 - 20 mg cortisol, và lượng cortisol này sẽ gia tăng đáng kể trong các tình huống căng thẳng như nhiễm trùng, bệnh cấp tính, chấn thương, phẫu thuật, hạ đường huyết và stress tinh thần.
Bệnh nhân suy thượng thận gặp khó khăn trong việc sản xuất cortisol, dẫn đến việc cơ thể không nhận đủ hormone này để đáp ứng nhu cầu Thời gian bán hủy của cortisol trong huyết tương khoảng
90 phút, nên nồng độ cortisol trong các mô của cơ thể sẽ giảm trầm trọng vài giờ sau khi thiếu cortisol [96].
Thiếu cortisol dẫn đến việc mất khả năng ức chế các cytokine, làm gia tăng nhanh chóng nồng độ cytokine gây ra các triệu chứng như sốt, mệt mỏi, buồn nôn và đau nhức cơ thể Ngoài ra, tình trạng thiếu cortisol còn ảnh hưởng đến các tế bào miễn dịch, làm giảm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính, trong khi tăng cường bạch cầu đa nhân ái toan và lympho bào, từ đó làm giảm khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào.
Cortisol có vai trò quan trọng trong chuyển norepinephrine thành epinephrine, thiếu cortisol sẽ làm giảm nồng độ catecholamin [118] Độ nhạy cảm của thụ thể beta
Thiếu cortisol dẫn đến giảm catecholamin trên tim mạch, gây dãn mạch, giảm sức co bóp cơ tim và tụt huyết áp Điều này giải thích tại sao tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch Ngoài ra, tụt huyết áp còn do giảm thể tích tuần hoàn, trong khi nôn và tiêu chảy làm tình trạng mất nước trở nên nghiêm trọng hơn Thiếu cortisol cũng gây hạ đường huyết do gan giảm khả năng tân sinh đường.
Trong suy thượng thận nguyên phát, tuyến thượng thận giảm tiết mineralocorticoid, dẫn đến mất Natri, giữ Kali, làm tăng Kali và hạ Natri máu, cùng với mất nước làm trầm trọng thêm tình trạng suy thượng thận cấp Ngược lại, ở bệnh nhân suy thượng thận thứ phát, tuyến thượng thận chỉ giảm tiết cortisol, do đó không gây tăng Kali máu Hạ natri máu trong suy thượng thận thứ phát xảy ra do giảm ngưỡng thẩm thấu kích thích bài tiết vasopressin, kết hợp với sự thiếu khả năng bài tiết nước tự do.
Bệnh nhân sử dụng glucocorticoid sẽ ức chế hạ đồi và tuyến yên, dẫn đến giảm tiết ACTH và làm giảm sản xuất cortisol từ vỏ thượng thận Nếu tình trạng thiếu ACTH kéo dài, vỏ thượng thận có thể teo lại và mất khả năng tiết cortisol Trong thời gian dùng glucocorticoid, bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng, mặc dù khả năng dự trữ của tuyến thượng thận đã giảm Khi ngừng glucocorticoid đột ngột hoặc gặp stress như nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, hoặc bệnh lý cấp tính, tuyến thượng thận không thể sản xuất đủ cortisol, dẫn đến suy thượng thận cấp.
Mức độ ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, phụ thuộc vào nhiều yếu tố Suy thượng thận thứ phát do glucocorticoid chỉ làm giảm tiết cortisol mà không ảnh hưởng đến mineralocorticoid Do đó, suy thượng thận cấp do glucocorticoid thường ít xảy ra và nhẹ hơn so với suy thượng thận cấp nguyên phát do tổn thương tại tuyến thượng thận hoặc thứ phát do tổn thương tại hạ đồi, tuyến yên, vì những tổn thương này là hoàn toàn và không hồi phục.
Triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận cấp
Triệu chứng lâm sàng chính của suy thượng thận cấp bao gồm tụt huyết áp, có thể dẫn đến sốc nặng Bệnh nhân thường trong tình trạng suy sụp, mệt mỏi, kèm theo các triệu chứng tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy và đau bụng, dễ bị chẩn đoán nhầm với viêm dạ dày ruột hoặc các tình trạng bụng ngoại khoa Ngoài ra, bệnh nhân có thể trải qua chóng mặt và thay đổi tri giác.
Sốt thường gặp do nhiễm trùng là yếu tố khởi phát suy thượng thận cấp, nhưng cũng có thể xảy ra sốt không rõ nguyên nhân Ở trẻ em, hạ đường huyết, thay đổi tri giác, hôn mê và co giật thường xuất hiện nhiều hơn so với người lớn.
Bệnh nhân suy thượng thận cấp do glucocorticoid có thể xuất hiện các triệu chứng như kiểu hình Cushing, bao gồm mặt tròn, bướu mỡ sau gáy và trên đòn, da mỏng, mãng xuất huyết dưới da, vết rạn da màu đỏ tím, cùng với teo cơ tứ chi Những biểu hiện này là đặc trưng của hội chứng Cushing do glucocorticoid.
Đặc điểm cận lâm sàng của suy thượng thận cấp
Trong suy thượng thận cấp do glucocorticoid không đặc hiệu, các thay đổi sinh hóa bao gồm giảm natri máu, mặc dù có thể ở mức bình thường Mức kali máu thường không tăng, trong khi hạ đường huyết là tình trạng thường gặp và có thể trở nên nghiêm trọng.
Xét nghiệm cortisol huyết tương là phương pháp đơn giản để đánh giá chức năng tuyến thượng thận Ở bệnh nhân ổn định, nếu mức cortisol nền buổi sáng (từ 6 - 8 giờ sáng) dưới 3 àg/dL, điều này cho thấy tuyến thượng thận bị suy Ngược lại, nếu mức cortisol nền buổi sáng trên 19 àg/dL, chức năng tuyến thượng thận được coi là bình thường và không cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác.
Trong trường hợp bệnh nhân nhập viện cấp cứu với tình trạng nghiêm trọng, việc đo cortisol huyết tương ngẫu nhiên có thể hỗ trợ đánh giá chức năng tuyến thượng thận khi không có thời gian chờ đợi Nồng độ cortisol huyết tương ở bệnh nhân nặng rất khác nhau, với các nghiên cứu cho thấy nồng độ cortisol ngẫu nhiên ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa là 20 àg/dL, ở bệnh nhân suy hô hấp là 40 àg/dL, và ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng là 45 àg/dL Đối với bệnh nhân bệnh nghiêm trọng, nồng độ cortisol ngẫu nhiên < 5 àg/dL cho thấy chắc chắn suy thượng thận, < 13 àg/dL có khả năng suy thượng thận và cần điều trị glucocorticoid để giảm tỷ lệ tử vong Nếu nồng độ cortisol nằm trong khoảng 13 - 18 àg/dL, cần tạm thời điều trị glucocorticoid và thực hiện thêm nghiệm pháp để chẩn đoán xác định.
Nồng độ ACTH huyết tương là yếu tố quan trọng để phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát và thứ phát Ở bệnh nhân suy thượng thận do glucocorticoid, nồng độ ACTH huyết tương thường thấp Đối với suy thượng thận nguyên phát, nồng độ ACTH huyết tương thường lớn hơn 100 pg/mL Do thời gian bán hủy của ACTH ngắn, nồng độ này có thể giảm sau khi sử dụng glucocorticoid, vì vậy cần lấy mẫu máu xét nghiệm ACTH cùng với cortisol huyết tương trước khi dùng glucocorticoid và gửi ngay đến phòng xét nghiệm để đảm bảo độ chính xác của kết quả.
Chẩn đoán suy thượng thận cấp
Hiện tại, chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán suy thượng thận cấp thống nhất, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh này khác nhau giữa các nghiên cứu do sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán và dân số nghiên cứu.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết Châu Âu năm 2016, bệnh nhân có triệu chứng suy thượng thận nặng hoặc suy thượng thận cấp cần được điều trị ngay bằng hydrocortisone tĩnh mạch với liều phù hợp trước khi có chẩn đoán xác định Suy thượng thận cấp được coi là tình trạng cấp cứu, đi kèm với tụt huyết áp, triệu chứng tiêu hóa và các bất thường xét nghiệm, đòi hỏi phải điều trị khẩn cấp.
Chẩn đoán suy thượng thận cấp chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, không có xét nghiệm cận lâm sàng nào xác định Triệu chứng này không đặc hiệu và có thể xuất hiện trong nhiều bệnh khác, cũng như là dấu hiệu của các bệnh gây khởi phát suy thượng thận cấp Do đó, việc chẩn đoán thường bị trì hoãn, ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng của bệnh nhân.
Trước bệnh nhân chẩn đoán suy thượng thận mạn hoặc có yếu tố nguy cơ, cần lưu ý đến triệu chứng nghi ngờ suy thượng thận cấp, đặc biệt trong trường hợp sốc giảm thể tích nặng và tụt huyết áp không tương xứng với mức độ bệnh Việc điều trị cần được thực hiện ngay cả trước khi có chẩn đoán xác định Hỏi kỹ về tiền sử dùng thuốc, bao gồm glucocorticoid, ngưng thuốc đột ngột và các thuốc đồng thời, cũng như tiền sử bệnh lý có thể liên quan đến glucocorticoid là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán.
Chẩn đoán suy thượng thận cấp do glucocorticoid cần xem xét khi bệnh nhân có triệu chứng suy thượng thận cấp và biểu hiện kiểu hình Cushing Các triệu chứng khác có thể do tác dụng phụ của glucocorticoid, và tiền sử sử dụng glucocorticoid có thể không rõ ràng Đặc biệt, nồng độ cortisol huyết tương thấp và ACTH máu bị ức chế là những yếu tố quan trọng Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, cần thực hiện nghiệm pháp động khi tình trạng bệnh nhân ổn định để xác định chính xác.
Chẩn đoán suy thượng thận cấp theo một số tác giả được trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3: Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy thượng thận cấp
Allolio [11] Suy giảm sức khỏe nghiêm trọng và ≥ 2 triệu chứng:
-Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 100mmHg) -Buồn nôn, nôn
-Mệt mỏi nghiêm trọng -Sốt
-Lơ mơ -Hạ Natri máu (≤ 132 mmol/L) hoặc tăng Kali máu -Hạ đường huyết
Bệnh nhân hồi phục huyết áp sau khi điều trị hydrocortisone tiêm tĩnh mạch.
Smans [104] Một tình trạng suy giảm sức khỏe cấp tính nói chung, cần nhập viện truyền dịch và tiêm glucocorticoid ở bệnh nhân suy thượng thận.
Rushworth [97] cho biết rằng sức khỏe cấp tính có thể bị suy giảm kèm theo tụt huyết áp, với huyết áp tâm thu dưới 100 mmHg hoặc giảm hơn 20 mmHg so với mức huyết áp bình thường của bệnh nhân Huyết áp sẽ hồi phục sau 1 giờ, và triệu chứng lâm sàng sẽ cải thiện sau 2 giờ điều trị bằng glucocorticoid.
Các triệu chứng kèm theo như: đau bụng cấp, rối loạn tri giác, hạ Natri, tăng Kali, hạ đường huyết, sốt.
Yếu tố thúc đẩy suy thượng thận cấp
Suy thượng thận cấp thường có các yếu tố thúc đẩy, trong đó bệnh lý dạ dày ruột là nguyên nhân phổ biến nhất, do nôn và tiêu chảy làm giảm khả năng hấp thu glucocorticoid Stress từ phẫu thuật cũng là một yếu tố quan trọng, vì vậy cần tăng liều glucocorticoid và theo dõi chặt chẽ Ngoài ra, stress tâm lý, mất nước, đau nửa đầu nặng, chuyến bay dài, rung nhĩ, ngộ độc rượu, hóa trị và mang thai cũng có thể góp phần vào tình trạng này Nhiều trường hợp suy thượng thận cấp không xác định được nguyên nhân cụ thể.
Bảng 1.4: Các yếu thúc đẩy suy thượng thận cấp trong một số nghiên cứu
Yếu tố thúc đẩy suy thượng thận cấp
Bệnh lý dạ dày ruột 56% 23%
Suy thượng thận cấp do glucocorticoid ít được nghiên cứu, với số lượng ca lâm sàng báo cáo hạn chế Nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy phổ biến nhất, bên cạnh đó, phẫu thuật, ngưng sử dụng glucocorticoid đột ngột và việc sử dụng đồng thời các thuốc làm tăng chuyển hóa cortisol cũng được ghi nhận là những yếu tố thúc đẩy quan trọng.
Các biểu hiện khác của hội chứng Cushing do glucocorticoid
Ngoài suy chức năng tuyến thượng thận, bệnh nhân hội chứng Cushing do glucocorticoid còn có các biểu hiện khác do tác dụng phụ của glucocorticoid.
Bệnh nhân thường có kiểu hình Cushing với triệu chứng béo phì là phổ biến nhất, thể hiện qua việc tụ mỡ ở cổ, mặt, trên đòn, thân người và bụng, dẫn đến tăng cân Ngoài ra, teo cơ và yếu cơ, đặc biệt là ở cơ gốc chi, có thể trở nên nghiêm trọng hơn do hạ kali máu Da và mô dưới da cũng bị teo, khiến da trở nên mỏng, dễ bầm tím, dễ bị nhiễm nấm và khó lành vết thương Bệnh nhân có thể xuất hiện vết rạn da màu đỏ tím ở bụng dưới, đùi và thân, cùng với tình trạng rậm lông, mọc râu và mụn trứng cá ở nữ giới.
Hội chứng Cushing do glucocorticoid có những khác biệt rõ rệt so với hội chứng Cushing nội sinh, với biểu hiện lâm sàng thường nổi bật hơn Tăng huyết áp và hạ Kali máu ít gặp hơn do glucocorticoid thường có hoạt tính giữ muối và nước thấp Triệu chứng rậm lông và mụn trứng cá cũng ít hơn do glucocorticoid ngoại sinh hầu như không có hoạt tính androgen Ngoài ra, tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể dưới bao sau có thể xảy ra trong hội chứng Cushing ngoại sinh Hoại tử chỏm xương đùi cũng thường gặp hơn so với hội chứng Cushing nội sinh.
Trạng thái tâm thần hưng phấn thường xuất hiện trong hội chứng Cushing ngoại sinh, trong khi hội chứng Cushing nội sinh lại liên quan đến trầm cảm và nguy cơ tự tử Bệnh nhân mắc hội chứng Cushing ngoại sinh cũng có nguy cơ cao hơn về biến cố tim mạch và rối loạn chuyển hóa.
Loãng xương là một tác dụng phụ nghiêm trọng thường gặp ở bệnh nhân sử dụng glucocorticoid, làm tăng nguy cơ gãy xương Tình trạng này thường dẫn đến mất xương ở các vùng như đốt sống và xương sườn, thay vì ở xương vỏ.
Glucocorticoid gây ra rối loạn chuyển hóa, dẫn đến tăng đường huyết và đái tháo đường do tăng tổng hợp glucose, giảm tổng hợp glycogen tại gan, và tăng đề kháng insulin Tình trạng tăng đường huyết này thường xảy ra chỉ vài giờ sau khi sử dụng glucocorticoid Đường huyết thường cải thiện hoặc trở về mức bình thường khi giảm liều hoặc ngưng sử dụng thuốc, tuy nhiên, một số trường hợp có thể phát triển thành đái tháo đường thực sự.
Mối liên quan giữa sử dụng glucocorticoid và rối loạn lipid máu chưa thống nhất.
Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng glucocorticoid ở bệnh nhân Lupus có thể dẫn đến tăng cholesterol toàn phần, tăng LDLc, tăng triglycerid và giảm HDLc Tuy nhiên, một khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏe chỉ ra rằng glucocorticoid có thể mang lại lợi ích cho lipid ở người lớn từ 60 tuổi trở lên Hơn nữa, một nghiên cứu năm 2007 cho thấy những người bị loạn dưỡng mỡ do glucocorticoid có rối loạn lipid máu nhiều hơn so với những người sử dụng glucocorticoid với liều tương đương nhưng không bị loạn dưỡng mỡ.
Glucocorticoid có tác dụng ức chế miễn dịch, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng nặng và nhiễm trùng cơ hội do vi khuẩn, virus và nấm Mặc dù glucocorticoid rất hiệu quả trong điều trị các bệnh viêm và tự miễn, nhưng việc sử dụng glucocorticoid đường toàn thân với liều cao, cùng với các yếu tố như tuổi tác, bệnh lý đi kèm và việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch đồng thời, đều làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng Nghiên cứu cho thấy nguy cơ nhiễm trùng tăng theo liều glucocorticoid tích lũy, bao gồm cả nguy cơ nhiễm Herpes Zoster.
Bệnh nhân điều trị bằng glucocorticoid có nguy cơ cao phát triển bệnh lao, không phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác như thể trạng gầy, đái tháo đường, hút thuốc lá, hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Do đó, trước khi sử dụng glucocorticoid dài hạn, cần tầm soát các bệnh nhiễm trùng tiềm ẩn như lao và tiêm ngừa một số bệnh như viêm phổi do phế cầu.
Sử dụng glucocorticoid cũng gia tăng biến cố tim mạch [44], [117], tăng huyết áp
[43], [79],[91], tăng nguy cơ rung nhĩ [31], huyết khối tĩnh mạch [63], thuyên tắc phổi [108].
Việc ngưng sử dụng glucocorticoid có thể gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là đối với những bệnh nhân đã sử dụng lâu dài trong các bệnh lý mạn tính Có ba vấn đề chính có thể xảy ra khi ngừng thuốc: Thứ nhất, tình trạng bệnh lý nền có thể trở nên nghiêm trọng hơn Thứ hai, bệnh nhân có thể trải qua hội chứng ngưng thuốc, với các triệu chứng khó chịu mặc dù trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận vẫn hoạt động bình thường Cuối cùng, việc ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận có thể dẫn đến suy thượng thận cấp, một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng.
Tình hình nghiên cứu trong nước và nước ngoài
Một số nghiên cứu nước ngoài:
Nghiên cứu hồi cứu năm 2003 của tác giả Omori và cộng sự từ hồ sơ y tế của 137 bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát và thứ phát cho thấy 29% bệnh nhân đã trải qua ít nhất một cơn suy thượng thận cấp Suy thượng thận cấp được xác định khi có các đặc điểm như hạ Natri máu (≤ 134 mmol/L), hạ đường huyết (≤ 50mg/dl), hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 80 mmHg) hoặc rối loạn ý thức Các yếu tố nguy cơ liên quan đến suy thượng thận cấp bao gồm việc sử dụng glucocorticoid thay thế trên 4 năm, rối loạn tâm thần và thiếu hormon sinh dục.
Một cuộc khảo sát qua đường bưu điện vào năm 2003 với hơn 1000 bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát từ Anh, Canada, Úc và New Zealand cho thấy tần suất suy thượng thận cấp hàng năm khoảng 8% Tần suất này cao hơn ở những bệnh nhân có các bệnh đồng thời như đái tháo đường type 1 và type 2, hen phế quản, cũng như suy buồng trứng sớm Ngoài ra, viêm dạ dày ruột được xác định là yếu tố dự báo suy thượng thận cấp.
Nghiên cứu của tác giả Hahner và cộng sự, được công bố vào năm 2010, là một nghiên cứu cắt ngang nhằm đánh giá tần suất, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ liên quan đến suy thượng thận cấp.
Nghiên cứu trên 254 bệnh nhân suy thượng thận mạn nguyên phát và 190 bệnh nhân suy thượng thận mạn thứ phát cho thấy tần suất suy thượng thận cấp là 6,3/100 bệnh nhân - năm, với yếu tố thúc đẩy chủ yếu là nhiễm trùng tiêu hóa và sốt (45%) Ngoài ra, 6,6% bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát và 12,7% bệnh nhân suy thượng thận thứ phát khởi phát suy thượng thận cấp mà không rõ yếu tố thúc đẩy Kết quả cũng chỉ ra rằng bệnh nhân suy thượng thận mạn nguyên phát có tỷ lệ suy thượng thận cấp cao hơn so với bệnh nhân suy thượng thận mạn thứ phát (42,5% so với 28,4%, p = 0,003) Tỷ lệ suy thượng thận cấp không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tình trạng giáo dục, chỉ số khối cơ thể, liều glucocorticoid, điều trị bằng DHEA, tuổi chẩn đoán, suy sinh dục, suy giáp hoặc thiếu hormone tăng trưởng.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa suy thượng thận cấp và suy thượng thận nguyên phát cũng như thứ phát Tuy nhiên, suy thượng thận cấp do sử dụng glucocorticoid thường chỉ được ghi nhận qua các ca lâm sàng hoặc loạt ca lâm sàng.
Một nghiên cứu năm 2002 đã khảo sát tình trạng suy thượng thận cấp ở 33 bệnh nhân, bao gồm 28 trẻ em và 5 người lớn, liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid đường hít Tiêu chí chẩn đoán suy thượng thận cấp được xác định khi bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng lâm sàng như mệt mỏi, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, tụt huyết áp, đau bụng, hạ đường huyết không giải thích được, hoặc co giật, cùng với ít nhất một đặc điểm cận lâm sàng là mức cortisol máu trong tình huống bệnh nặng.
Khi thực hiện xét nghiệm kích thích bằng 250 µg Synacthen, nếu đỉnh cortisol máu dưới 500 nmol/L hoặc tăng dưới 200 nmol/L so với mức cơ bản, hoặc đỉnh cortisol máu dưới 500 nmol/L khi kích thích bằng 500 µg glucagon, có thể thấy biểu hiện lâm sàng ở trẻ em thường là hạ đường huyết, kèm theo thay đổi tri giác, hôn mê và co giật Ở người lớn, triệu chứng thường không rõ ràng, chủ yếu là lơ mơ và buồn nôn.
Một nghiên cứu hồi cứu của Smans và cộng sự năm 2016 cho thấy tỷ lệ suy thượng thận cấp là 15,1/100 bệnh nhân - năm trong nhóm bệnh nhân suy thượng thận do glucocorticoid Trong khi đó, tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát và thứ phát lần lượt là 5,2/100 và 3,6/100 bệnh nhân - năm Suy thượng thận cấp được xác định là tình trạng suy giảm sức khỏe nghiêm trọng, cần nhập viện và điều trị bằng dịch truyền cùng glucocorticoid tĩnh mạch Yếu tố nguy cơ chính là các bệnh đồng mắc, với viêm dạ dày ruột và nhiễm trùng khác là những yếu tố phổ biến nhất.
Tình hình nghiên cứu trong nước:
Chúng tôi chỉ tìm thấy nghiên cứu về suy thượng thận mạn trên bệnh nhân dùng glucocorticoid.
Nghiên cứu của Trần Quang Nam cho thấy 71% bệnh nhân sử dụng glucocorticoid dài hạn có nguy cơ suy thượng thận thứ phát, được đánh giá qua nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin Nếu cortisol huyết tương nền buổi sáng dưới 4,8 µg/dL, có thể chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận, trong khi nếu cortisol huyết tương nền trên 17,4 µg/dL, thượng thận hoạt động bình thường mà không cần thêm nghiệm pháp động.
Nghiên cứu của Lê Thị Tâm Thảo cho thấy bệnh nhân hội chứng Cushing do glucocorticoid có biểu hiện suy thượng thận mạn với các triệu chứng như mệt mỏi, buồn nôn, nôn, tiêu lỏng, sốt và tụt huyết áp Tỷ lệ hạ đường huyết là 11,3% và hạ Natri máu là 16,4%, trong khi không ghi nhận trường hợp tăng Kali máu Tỷ lệ ức chế tuyến thượng thận dựa vào nồng độ cortisol huyết tương nền và nghiệm pháp synacthen đạt 74,6%.
Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào được công bố về suy thượng thận cấp ở bệnh nhân hội chứng Cushing do glucocorticoid Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy tình trạng suy thượng thận cấp do glucocorticoid đang gia tăng Do đó, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này để làm sáng tỏ vấn đề.
Định nghĩa các biến số
- Tuổi: bằng năm nhập viện trừ năm sinh Biến định lượng
- Nhóm tuổi: chia thành 4 nhóm tuổi 18- 50, 51-60, 61 - 70, ≥ 71 Biến thứ tự.
- Giới tính: nam hoặc nữ Biến định tính.
- BMI (Body max index): chỉ số khối cơ thể tính bằng cân nặng (kilogram) chia cho bình phương chiều cao (m) (kg/m 2 ) Biến định lượng.
- Phân nhóm BMI: có 4 giá trị, theo tiêu chuẩn của WHO (world health organization) dành cho người châu Á, năm 2004 [68] Biến thứ tự.
Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án.
Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án.
- Tiền sử có chẩn đoán hội chứng Cushing do glucocorticoid: có 2 giá trị có hoặc không.
- Tiền sử có chẩn đoán suy thượng thận mạn do glucocorticoid: có 2 giá trị có hoặc không.
Tiền sử sử dụng glucocorticoid được phân loại thành bốn nhóm: không có tiền sử dùng glucocorticoid, có tiền sử dùng glucocorticoid, không rõ tiền sử dùng glucocorticoid, và đã ngưng sử dụng glucocorticoid.
Tiền sử dùng thuốc gia truyền được phân loại thành bốn nhóm: không có tiền sử dùng thuốc gia truyền, có tiền sử dùng thuốc gia truyền, không rõ tiền sử dùng thuốc gia truyền, và đã ngưng sử dụng thuốc gia truyền.
Tiền sử điều trị glucocorticoid liều sinh lý có thể được phân loại thành ba nhóm: không có, có, hoặc không rõ, đặc biệt trong trường hợp chẩn đoán hội chứng Cushing do glucocorticoid hoặc suy thượng thận mạn do glucocorticoid.
Ngưng điều trị glucocorticoid liều sinh lý: có 3 giá trị không, có, không rõ.
- Bệnh lý có chỉ định dùng glucocorticoid:
Tiền sử bệnh lý có chỉ định dùng glucocorticoid: có 3 giá trị không, có, không rõ.
Bệnh khớp, thoái hóa khớp, viêm đa khớp, Gout, bệnh khớp khác: có 2 giá trị có hoặc không.
Bệnh hô hấp: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản Có 2 giá trị có hoặc không.
Bệnh tự miễn điều trị glucocorticoid: có 2 giá trị có hoặc không.
Hội chứng thận hư, Lupus, bệnh tự miễn khác: có 2 giá trị có hoặc không.
Bệnh da: chàm, vẩy nến, viêm da cơ địa, bệnh da khác: có 2 giá trị có hoặc không.
2.4.4 Chẩn đoán suy thượng thận cấp do glucocorticoid:
Chẩn đoán suy thượng thận cấp do glucocorticoid khi bệnh nhân thỏa cùng lúc 2 đặc điểm sau:
1) Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thượng thận cấp của tác giả Rushworth [97]:
Bệnh nhân cần đáp ứng tiêu chuẩn bắt buộc khi có tình trạng sức khỏe xấu đi đột ngột, kèm theo tụt huyết áp (huyết áp tâm thu dưới 100 mmHg hoặc giảm hơn 20 mmHg so với mức huyết áp bình thường) Huyết áp phải hồi phục sau 1 giờ và triệu chứng lâm sàng cần cải thiện sau 2 giờ điều trị bằng glucocorticoid.
Các đặc điểm bổ sung: đau bụng cấp, rối loạn tri giác, hạ Natri, hạ đường huyết, sốt.
2) Có chẩn đoán hội chứng Cushing do glucocorticoid: có biểu hiện kiểu hình Cushing, tiền sử dùng glucocorticoid, cortisol máu thấp.
2.4.5 Chẩn đoán hội chứng Cushing do glucocorticoid [3], [4]
Béo phì, tụ mỡ ở cổ, mặt, trên đòn, thân, bụng
Teo da và mô dưới da: da mỏng, dễ bầm máu, dễ bị nhiễm nấm, khó lành vết thương, vết rạn da màu đỏ tím ở bụng dưới, đùi, thân.
Teo cơ, yếu cơ, nhất là cơ gốc chi
- Xét nghiệm cortisol máu thấp, ACTH bị ức chế
2.4.6 Các bệnh lý đi kèm:
-Tăng huyết áp: tiền sử có chẩn đoán, đang dùng thuốc hạ áp hoặc mới được chẩn đoán lần nhập viện này theo bác sĩ chuyên khoa.
Bệnh mạch vành, bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim, thường được chẩn đoán qua tiền sử bệnh nhân Việc điều trị có thể đã được thực hiện trước đó hoặc có thể là lần đầu tiên được chẩn đoán trong lần nhập viện này theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.
- Rung nhĩ: tiền sử có chẩn đoán, đang điều trị, hoặc mới được chẩn đoán lần nhập viện này theo dựa vào điện tâm đồ:
- Sóng P biến mất được thay thế bởi những sóng lăn tăn gọi là sóng f (fibrillation). Các sóng f này làm cho đường đẳng điện thành một đường sóng lăn tăn.
Tần số không đều từ 300 – 600 chu kỳ/phút.
Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian.
Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) và các chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL, V5, V6) thường khó thấy.
Nhịp thất không đều về tần số với các khoảng RR dài ngắn khác nhau, đồng thời cũng không đều về biên độ khi biên độ sóng R thay đổi một cách ngẫu nhiên Đây là biểu hiện rõ ràng của loạn nhịp.
Tần số thất nhanh hay chậm phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ thất.
Hình dạng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyển đạo có thể có khác nhau chút ít về biên độ, thời gian
Đột quỵ, bao gồm đột quỵ thiếu máu não, đột quỵ xuất huyết não và cơn thiếu máu não thoáng qua, có thể là tiền sử bệnh hoặc mới được chẩn đoán bởi bác sĩ chuyên khoa.
- Rối loạn tâm thần: tiền sử có chẩn đoán, đang điều trị, hoặc mới được chẩn đoán lần nhập viện này theo bác sĩ chuyên khoa.
Đái tháo đường là tình trạng bệnh lý mà người bệnh có tiền sử chẩn đoán, đang trong quá trình điều trị, hoặc mới được chẩn đoán trong lần nhập viện này, theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2018.
Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (nhịn đói tối thiểu 8 giờ)
Hoặc đường huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg/dL (uống 75g glucose theo tiêu chuẩn của WHO)
Hoặc bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết cấp và đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL
Chẩn đoán đái tháo đường được thực hiện khi có 2 xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu máu, ngay cả khi không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết.
- Rối loạn lipid máu: tiền sử đã được chẩn đoán, đang điều trị, hoặc mới được chẩn đóan lần này:
Chẩn đoán rối loạn lipid máu được thực hiện khi cholesterol toàn phần trong máu vượt quá 5,2 mmol/L (200 mg/dL), triglycerid lớn hơn 1,7 mmol/L (150 mg/dL), LDL-cholesterol cao hơn 2,58 mmol/L (100 mg/dL), và/hoặc HDL-cholesterol thấp hơn 1,03 mmol/L (40 mg/dL) ở nam giới và dưới 50 mg/dL ở nữ giới.
- Loãng xương: tiền sử loãng xương, đang điều trị, hoặc mới chẩn đoán lần này
- Hoại tử chỏm xương đùi: tiền sử đã được chẩn đoán, hoặc mới được chẩn đoán lần này theo bác sĩ chuyên khoa
- Bệnh mắt (đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp): tiền sử đã được chẩn đoán, hoặc mới được chẩn đoán lần này theo bác sĩ chuyên khoa
- Viêm, loét dạ dày - hành tá tràng: tiền sử đã được chẩn đoán, hoặc mới được chẩn đoán lần này dựa vào nội soi dạ dày
- Tụt huyết áp: huyết áp tâm thu < 100 mmHg Có 2 giá trị có hoặc không
- Thời điểm tụt huyết áp: tại khoa cấp cứu hay tại khoa điều trị
Nguyên nhân tụt huyết áp được xác định thông qua việc phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân, cùng với chẩn đoán trong hồ sơ bệnh án Một số nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng này bao gồm
Tụt huyết áp do suy thượng thận cấp: bệnh nhân có các đặc điểm của suy thượng thận cấp như đã mô tả ở trên
Tụt huyết áp do thiếu dịch xảy ra khi bệnh nhân mắc các bệnh lý hoặc triệu chứng dẫn đến mất nước, và tình trạng này có thể cải thiện khi được bù dịch, đồng thời không có nguyên nhân khác gây ra tụt huyết áp.
Tụt huyết áp do xuất huyết tiêu hóa xảy ra khi bệnh nhân được chẩn đoán xác định có xuất huyết tiêu hóa, kèm theo mất máu với mức độ nặng tương ứng, và không có nguyên nhân khác gây ra tình trạng tụt huyết áp.
Tụt huyết áp có thể xảy ra do nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhưng huyết áp sẽ hồi phục sau khi điều trị cơn nhịp nhanh, miễn là không có nguyên nhân khác gây ra tình trạng tụt huyết áp.
Tụt huyết áp có thể xảy ra do nhồi máu cơ tim hoặc sốc tim, đặc biệt ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu cơ tim với mức độ nặng tương ứng Trong trường hợp này, cần xác định rằng không có nguyên nhân khác gây ra tình trạng tụt huyết áp.
- Các triệu chứng lâm sàng: sốt (nhiệt độ > 37 o C), rối loạn tri giác, đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, mệt mỏi, chóng mặt Có 2 giá trị có hoặc không
Phương pháp xử lý số liệu
- Nhập số liệu bằng phần mềm epidata 3.1, phân tích số liệu bằng phần mềm Stata
Biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm, bao gồm các yếu tố như giới tính, nhóm tuổi, chỉ số BMI, lý do nhập viện, triệu chứng lâm sàng, bệnh đi kèm, tụt huyết áp, suy thượng thận cấp, tăng bạch cầu, hạ đường huyết, hạ natri máu và các nhóm cortisol huyết tương.
- Biến định lượng phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn
- Biến định lượng không phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị, khoảng tứ phân vị
Khi so sánh tỉ lệ phần trăm giữa hai nhóm, cần sử dụng kiểm định chi bình phương nếu có hơn 80% số ô có vọng trị lớn hơn 5 Nếu không thỏa mãn điều kiện này, nên áp dụng kiểm định chính xác Fisher Sự khác biệt giữa các nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0,05.
Để so sánh trung bình của hai biến định lượng, chúng ta sử dụng phép kiểm t cho biến có phân phối chuẩn và phép kiểm Mann-Whitney cho biến không có phân phối chuẩn Sự khác biệt giữa hai biến được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0.05.
- Sử dụng hồi qui logistic để tính OR và khoảng tin cậy 95%
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Lấy danh sách bệnh nhân xuất viện có chẩn đoán hội chứng Cushing do glucocorticoid từ 01/01/2019 – 30/09/2019
Chọn bệnh nhân nhập viện từ khoa cấp cứu, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
Có suy thượng thận cấp Đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, diễn tiến
Không suy thượng thận cấp Đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, diễn tiến
Các yếu tố liên quan đến suy thượng thận cấp
Từ ngày 01/01/2019 đến 30/9/2019, khoa cấp cứu bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh đã tiếp nhận 317 bệnh nhân với 345 lần nhập viện do chẩn đoán hội chứng Cushing do glucocorticoid Phân tích cho thấy những đặc điểm đáng chú ý liên quan đến tình trạng này.
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm dân số học
Bảng 3.1: Đặc điểm của bệnh nhân hội chứng Cushing do glucocorticoid Đặc điểm Kết quả
Tuổi (năm) (trung bình ± độ lệch chuẩn) 70,6 ± 12,6 Nhóm tuổi (năm) (n, %)
BMI* (kg/m 2 ) (n 9) (trung bình ± độ lệch chuẩn)
* BMI: Body mass Index (chỉ số khối cơ thể) = kg/ m 2
Tần suất hội chứng Cushing do glucocorticoid gia tăng theo độ tuổi, với nhóm tuổi trên 70 chiếm tỷ lệ cao nhất Đa số bệnh nhân có cân nặng bình thường hoặc thừa cân, béo phì.
Trong nghiên cứu chúng tôi bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 25, tuổi cao nhất là 96
Trong số 169 bệnh nhân, có 49% được ghi nhận chỉ số BMI Tuy nhiên, các bệnh nhân nhập viện và xuất viện tại khoa cấp cứu lại không có thông tin về chỉ số BMI trong hồ sơ.
Bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi hầu hết có địa chỉ ở tỉnh (73,6%), bệnh nhân ở thành phố là 26,4% Đa số bệnh nhân có bảo hiểm y tế (87,8%)
3.1.2 Tiền sử dùng thuốc và các bệnh lý có chỉ định dùng glucocorticoid
Chúng tôi đã ghi nhận tiền sử sử dụng glucocorticoid, thuốc gia truyền, và điều trị glucocorticoid liều sinh lý của bệnh nhân, cùng với các bệnh lý có chỉ định sử dụng glucocorticoid, dựa trên hồ sơ bệnh án và toa thuốc kèm theo.
Bảng 3.2: Tiền sử dùng thuốc có glucocorticoid của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (n, %)
Tiền sử dùng thuốc gia truyền 28 (8,1)
Không rõ tiền sử dùng thuốc có glucocorticoid 287 (83,2)
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dùng glucocorticoid rất thấp Hầu hết bệnh nhân không rõ tiền sử dùng thuốc có glucocorticoid
Bảng 3.3: Tiền sử điều trị glucocorticoid liều sinh lý của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử điều trị glucocorticoid liều sinh lý Kết quả (n, %), n = 345
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử có điều trị glucocorticoid liều sinh lý rất thấp (13%)
Các bệnh lý có chỉ định dùng glucocorticoid của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3.4: Các bệnh lý có chỉ định dùng glucocorticoid của đối tượng nghiên cứu
Bệnh lý có chỉ định dùng glucocorticoid Kết quả (n, %)
Bệnh tự miễn điều trị glucocorticoid 10 (2,9)
Gỉam tiểu cầu vô căn 2 (20)
Không rõ bệnh lý có chỉ định dùng glucocorticoid 70 (20,3)
*COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Bệnh da gồm: viêm da cơ địa, chàm, vẩy nến
Bệnh lý có chỉ định sử dụng glucocorticoid phổ biến nhất là bệnh khớp, chiếm 63,2%, trong đó thoái hóa khớp là loại bệnh chủ yếu Ngoài ra, bệnh hô hấp cũng là một nhóm bệnh có chỉ định sử dụng glucocorticoid Tuy nhiên, vẫn có nhiều bệnh nhân không rõ về bệnh lý của mình có chỉ định dùng glucocorticoid hay không.
Bệnh nhân hội chứng Cushing do glucocorticoid thường nhập viện vào khoa cấp cứu với nhiều lý do khác nhau, bao gồm triệu chứng do tác dụng phụ của glucocorticoid hoặc bệnh nguyên nhân sử dụng glucocorticoid Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể nhập viện do các bệnh lý đi kèm Một trường hợp đặc biệt là bệnh nhân hôn mê do hạ đường huyết nặng liên quan đến thuốc điều trị đái tháo đường.
Lý do nhập viện của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.5
Bảng 3.5: Lý do nhập viện của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (n, %)
Mệt mỏi 54 (15,7) Đau khớp 54 (15,7) Đau bụng 50 (14,5)
Chán ăn 6 (1,7) Ói ra máu 3 (0,8)
Hôn mê hạ đường huyết 1 (0,3)
Lý do nhập viện phổ biến nhất là triệu chứng tiêu hóa, chiếm 29,2%, bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn và tiêu chảy Tiếp theo là triệu chứng mệt mỏi và đau khớp, mỗi loại chiếm 15,7%.
3.1.4 Các triệu chứng lâm sàng
Chúng tôi ghi nhận các triệu chứng lâm sàng liên quan đến suy thượng thận và hội chứng Cushing do glucocorticoid
Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.6
Bảng 3.6: Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (n, %)
Buồn nôn, nôn (n, %) 108 (31,3) Đau bụng (n, %) 99 (28,7)
Huyết áp tâm thu lúc nhập viện (mmHg)
(trung bình ± độ lệch chuẩn)
Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 100 mmHg) (n, %) 47 (13,6)
Nhận xét: triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là mệt mỏi (40,9%), kế đến là buồn nôn, nôn (31,3%) và đau bụng (28,7%)
Bảng 3.7: Thời điểm và nguyên nhân tụt huyết áp của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (n, %), n = 47)
Thời điểm tụt huyết áp:
- Tụt huyết áp tại khoa cấp cứu 39 (83)
- Tụt huyết áp tại khoa điều trị 8 (17) Nguyên nhân tụt huyết áp:
- Do suy thượng thận cấp 21 (44,7)
- Do xuất huyết tiêu hóa 3 (6,4)
- Do nhịp nhanh kịch phát trên thất 2 (4,3)
- Do nhồi máu cơ tim, sốc tim 1 (2,1)
Tụt huyết áp thường xảy ra chủ yếu tại khoa cấp cứu khi bệnh nhân nhập viện, với hai nguyên nhân phổ biến nhất là suy thượng thận cấp và thiếu dịch Bên cạnh đó, còn tồn tại nhiều nguyên nhân khác dẫn đến tình trạng này.
3.1.5 Các bệnh lý đi kèm
Bảng 3.8: Các bệnh lý đi kèm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (n, %)
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ 126 (50,6)
- Huyết khối tĩnh mạch chi dưới 9 (3,6)
- Tắc động mạch chi dưới 1 (0,4)
- Hen phế quản bội nhiễm 14 (7,7) Đái tháo đường type 2 154 (44,6) Đột quỵ: 40 (11,6)
- Đột quỵ thiếu máu não 38 (95)
- Đột quỵ xuất huyết não 2 (5)
Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày 5 (1,4) Thủng túi thừa đại tràng 1 (0,3)
COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Bệnh lý đi kèm phổ biến nhất là bệnh tim mạch, chiếm 72,2%, chủ yếu là tăng huyết áp và bệnh tim thiếu máu cục bộ Tiếp theo là bệnh nhiễm trùng, với tỷ lệ 52,5%, chủ yếu là nhiễm trùng đường hô hấp Cuối cùng, bệnh lý thường gặp thứ ba là đái tháo đường type.
Một số bệnh lý như loãng xương, gãy xương, rối loạn lipid máu, viêm loét dạ dày, bệnh tâm thần kinh và đục thủy tinh thể không được khảo sát trên tất cả đối tượng nghiên cứu, dẫn đến việc thiếu số liệu cần thiết để phân tích.
3.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng
Nồng độ cortisol huyết tương của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 182 bệnh nhân (52,8%) đã được xét nghiệm cortisol huyết tương ngay khi nhập viện tại khoa cấp cứu Ngoài ra, 125 bệnh nhân đã được xét nghiệm cortisol huyết tương vào buổi sáng trong các ngày tiếp theo tại khoa điều trị Đặc biệt, trong số này, có 28 bệnh nhân được xét nghiệm cortisol huyết tương ngay lúc nhập viện và sau đó tiếp tục xét nghiệm vào buổi sáng tại khoa điều trị.
Bảng 3.9: Nồng độ cortisol của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Kết quả
Nồng độ cortisol lúc nhập viện (n = 182) (nmol/L)
- Trung vị, khoảng tứ phân vị (25 - 75) 157 (58,7 - 283)
Nồng độ cortisol buổi sáng (n = 125) (nmol/L)
- Trung vị, khoảng tứ phân vị (25 - 75) 133 (48,8 - 271)
Dựa vào nồng độ cortisol huyết tương, có 105 bệnh nhân (30,4%) cho thấy sự ức chế của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, trong khi chỉ có 18 bệnh nhân (6,5%) có nồng độ cortisol huyết tương vượt quá 540 nmol/L Những đặc điểm sinh hóa này là những yếu tố quan trọng trong nghiên cứu đối tượng.
Bảng 3.10: Đặc điểm sinh hóa của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Kết quả
Tăng bạch cầu trong máu (>10000/mL) (n = 339) (n, %) 167 (49,2)
Tăng CRP (> 5mg/L) (n = 257) (n, %) 198 (77) Đường huyết (n = 338) (mg/dL)
- Trung vị, khoảng tứ phân vị (25 -75) 117(94 -157)
- Hạ đường huyết (đường huyết < 70 mg/dL) (n, %) 10 (3)
- Hạ đường huyết nặng (do thuốc) (n, %) 1 (0,3)
- Natri máu (mmol/L) (TB ± ĐLC) 133,2 ± 6,2
- Hạ Natri máu (Na < 135 mmol/L) (n, %) 210 (61,8) Kali máu (n = 340)
- Kali máu (mmol/L) (TB ± ĐLC) 3,5 ± 0,6
CRP: C reactive protein; TB ± ĐLC: trung bình ± độ lệch chuẩn
Trong số 11 bệnh nhân hạ đường huyết, có 3 bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường và không sử dụng thuốc hạ đường huyết Trong khi đó, 8 bệnh nhân còn lại mắc bệnh đái tháo đường và hạ đường huyết do thuốc, trong đó có 1 bệnh nhân gặp tình trạng hạ đường huyết nặng dẫn đến hôn mê.
Tỷ lệ bạch cầu trong máu tăng cao (49,2%) tương đương với tỷ lệ nhiễm trùng (52,5%) Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 2 đạt 44,6%, mặc dù đường huyết lúc nhập viện không cao Ngoài ra, tỷ lệ hạ Natri và hạ Kali ở bệnh nhân hội chứng Cushing do glucocorticoid cũng rất cao.
3.1.7 Đặc điểm điều trị của đối tượng nghiên cứu
Trong số 216 bệnh nhân, có 62,6% được điều trị bằng glucocorticoid trong thời gian nằm viện Liều glucocorticoid tĩnh mạch (tương đương hydrocortisone) dao động từ 50 mg/24 giờ đến 400 mg/24 giờ, trong khi liều glucocorticoid uống (tương đương prednisone) từ 2,5 mg/24 giờ đến 60 mg/24 giờ Trong 82 bệnh nhân được điều trị bằng hydrocortisone tĩnh mạch, 21 bệnh nhân được chỉ định do suy thượng thận cấp, và 61 bệnh nhân được chỉ định khi có triệu chứng buồn nôn, nôn Đặc điểm điều trị glucocorticoid được trình bày chi tiết trong bảng 3.11.
Bảng 3.11: Đặc điểm điều trị glucocorticoid trong thời gian nằm viện Đặc điểm Kết quả
- Liều tương đương hydrocortisone (mg/24 giờ)
(trung vị, khoảng tứ phân vị)
- Liều tương đương prednisone (mg/24 giờ)
TB ± ĐLC: trung bình ± độ lệch chuẩn
Nhận xét: glucocorticoid tĩnh mạch thường dùng là hydrocortisone Glucocorticoid uống thường dùng là prednisolone
Chúng tôi đã ghi nhận việc sử dụng glucocorticoid tĩnh mạch cùng với các chỉ định điều trị tương ứng Thông tin chi tiết về loại glucocorticoid tĩnh mạch và các chỉ định điều trị cho đối tượng nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.12.
Bảng 3.12: Loại glucocorticoid tĩnh mạch và chỉ định điều trị của đối tượng nghiên cứu
Loại glucocorticoid tĩnh mạch Chỉ định (n, %), n = 116
Hydrocortisone Suy thượng thận cấp 21(18,1)
*COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Nhận xét: buồn nôn, nôn là chỉ định điều trị glucocorticoid tĩnh mạch nhiều nhất ở bệnh nhân hội chứng Cushing do glucocorticoid nhập viện tại khoa cấp cứu
3.1.8 Diễn tiến của đối tượng nghiên cứu