Tỷ lệ và yếu tố nguy cơ sinh gien carbapenemase ở vi khuẩn gram âm kháng carbapenem trên bệnh nhân hồi sức cấp cứu

Một nghiên cứu khác về một đợt bùng phát của Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem trên 40 bệnh nhân tại khu vực phía Tây Luân Đôn – Anh ghi nhận chi phí tăng thêm để điều trị cho những

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Ở VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM

TRÊN BỆNH NHÂN H I SỨC CẤP CỨU

LUẬN VĂN CHU ÊN KHOA CẤP II

THÀNH PH H CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Ở VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM

TRÊN BỆNH NHÂN H I SỨC CẤP CỨU

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU

MÃ SỐ: CK 62 72 31 01

LUẬN VĂN CHU ÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS HOÀNG LAN PHƯƠNG

THÀNH PH H CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Trang Hồng Thùy Dương

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM 5

1.1.1 Vi khuẩn Gram âm 5

1.1.2 Kháng sinh carbapenem 6

1.1.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem của vi khuẩn Gram âm 7

1.2 CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH BẰNG CÁCH SINH GIEN CARBAPENEMASE 8

1.2.1 Phân loại theo chức năng 9

1.2.2 Phân loại theo cấu trúc phân tử 10

1.2.3 Carbapenemase 10

1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ SINH GIEN CARBAPENEMASE TRÊN VI KHUẨN GRAM ÂM 15

1.4 KỸ THUẬT PHÁT HIỆN VI KHUẨN GRAM ÂM SINH GIEN CARBAPENEMASE 16

1.4.1 Phương pháp phát hiện carbapenemase dựa trên kiểu hình 17

1.4.2 Phương pháp phát hiện carbapenemase dựa trên kiểu gien: 19 1.5 THÁCH THỨC ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM21

1.6 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM VI

KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM 24

1.7 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ TỶ LỆ ĐỀ KHÁNG CARBAPENEM VÀ SINH GIEN CARBAPENEMASE 25

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 28

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu 28

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 29

2.2.4 Định nghĩa biến số 35

2.2.5 Xử lý số liệu 38

2.2.6 Vấn đề y đức 39

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 41

3.1.1 Giới tính 41

3.1.2 Tuổi 41

3.1.3 Chỉ số khối cơ thể 42

3.1.4 Bệnh nền 42

3.1.5 Điểm Charlson 43

3.1.6 Độ nặng của bệnh 43

3.1.7 Tiền căn nằm viện 3 tháng trước, tiền căn suy giảm miễn dịch 44

3.1.8 Nơi chuyển đến 44

3.1.9 Xử trí tuyến trước 45

3.1.10 Khoa chuyển đến 45

3.1.11 Điều trị tại khoa Hồi sức 46

3.1.12 Kết cục điều trị 46

3.2 TỶ LỆ SINH GIEN CARBAPENEMASE Ở VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM 47

3.2.1 Mẫu bệnh phẩm 47

3.2.2 Vi khuẩn phân lập 48

3.2.3 Thời gian phát hiện vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem từ khi nhập viện 48 3.2.4 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase trong nhóm vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem 48

3.2.5 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase của Acinetobacter baumannii 49

3.2.6 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase của Klebsiella pneumoniae 49

3.2.7 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase của Pseudomonas aeruginosa 50

3.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG SINH GIEN CARBAPENEMASE 51

3.3.1 Đặc điểm dân số ở 2 nhóm sinh gien và không sinh gien carbapenemase 51

3.3.2 Kết cục điều trị ở 2 nhóm sinh gien và không sinh gien carbapenemase 53

3.3.3 Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sinh gien carbapenemase 53

3.3.4 Hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sinh gien carbapenemase 55

3.4 MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM VỚI CÁC KHÁNG SINH KHÁC NGOÀI NHÓM CARBAPENEM 56

3.4.1 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của A baumannii kháng carbapenem 56

3.4.2 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K pneumoniae kháng carbapenem 57

3.4.3 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P aeruginosa kháng carbapenem 58

3.4.4 Kháng sinh sử dụng trước và sau khi có kết quả vi sinh 58

3.4.5 Mối liên quan giữa gien carbapenemase và đề kháng kháng sinh 60

3.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỬ VONG CỦA VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM 61

3.5.1 Đặc điểm dân số ở 2 nhóm tử vong và nhóm sống 61

3.5.2 Đặc điểm vi sinh ở 2 nhóm sống và tử vong 62

3.5.3 Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong 64

3.5.4 Hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong 65

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 68

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 68

4.1.1 Giới 68

4.1.2 Tuổi 69

4.1.3 Chỉ số khối cơ thể 69

4.1.4 Bệnh nền 70

4.1.5 Điểm Charlson 70

4.1.6 Độ nặng của bệnh tại thời điểm nhập khoa 70

4.1.7 Tiền căn từng nằm viện 3 tháng trước, tiền căn suy giảm miễn dịch 71

4.1.8 Nơi chuyển đến 72

4.1.9 Xử trí của tuyến trước 72

4.1.10 Khoa chuyển đến 72

4.1.11 Điều trị tại khoa Hồi sức 72

4.1.12 Kết cục điều trị 73

4.2 TỶ LỆ SINH GIEN CARBAPENEMASE Ở VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM 74

4.2.1 Mẫu bệnh phẩm 74

4.2.2 Vi khuẩn phân lập 75

4.2.3 Thời gian phát hiện vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem từ khi nhập viện 76 4.2.4 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase trong nhóm vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem 76

4.2.5 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase của A baumannii 77

4.2.6 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase của K pneumoniae 77

4.2.7 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase của P aeruginosa 78

4.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG SINH GIEN

CARBAPENEMASE 79

4.3.1 Đặc điểm chung của dân số ở 2 nhóm sinh gien và không sinh gien carbapenemase 79

4.3.2 Kết cục điều trị ở 2 nhóm sinh gien và không sinh gien carbapenemase 81

4.3.3 Yếu tố nguy cơ ảnh hưởng khả năng sinh gien carbapenemase ở vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem 82

4.4 MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM VỚI CÁC KHÁNG SINH KHÁC NGOÀI NHÓM CARBAPENEM 83

4.4.1 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của A baumannii kháng carbapenem 83

4.4.2 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K pneumoniae kháng carbapenem 84

4.4.3 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P aeruginosa kháng carbapenem 85

4.4.4 Kháng sinh sử dụng trước và sau khi có kết quả vi sinh 86

4.4.5 Mối liên quan giữa gien carbapenemase và đề kháng kháng sinh 87

4.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM 88

4.5.1 Đặc điểm dân số ở 2 nhóm tử vong và nhóm sống 88

4.5.2 Đặc điểm vi sinh ở 2 nhóm sống và tử vong 89

4.5.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong trong hồi quy đơn biến và đa biến 91

KẾT LUẬN 93

HẠN CHẾ 95

KIẾN NGHỊ 96

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt

TIẾNG ANH

Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

Chronic Health Evaluation II

Thang điểm lượng giábệnh lý cấp tính vàmạn tính

Oxygenation

Oxy hoá máu quamàng ngoài cơ thể

EUCAST

the European Committee onAntimicrobial SusceptibilityTesting

Uỷ ban châu u vềthử nghiệm hángsinh đồ

Phương pháp hối phổion hóa mẫu hấp thụdựa trên sự hỗ trợ củacác chất nền và nănglượng laser

Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

Methicillin

Score II

score

Thang điểm lƣợng giásuy cơ quan theo thờigian

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Chất nền và chất ức chế của carbapenemase 9

Bảng 1.2 Yếu tố nguy cơ vi huẩn Gram âm sinh gien carbapenemase 16

Bảng 1.3 Yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tử vong ở bệnh nhân nhiễm huẩn Gram âm kháng carbapenem 24

Bảng 1.4 Tần suất sinh carbapenemase theo chủng vi huẩn 25

Bảng 3.1 Chỉ số hối cơ thể dân số nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Điểm Charlson 43

Bảng 3.3 Điểm APACHE II và SOFA 43

Bảng 3.4 Kết cục điều trị 46

Bảng 3.5 Mẫu bệnh phẩm chứa vi huẩn Gram âm háng carbapenem 47

Bảng 3.6 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase trong nhóm vi huẩn Gram âm háng carbapenem 48

Bảng 3.7 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase của Acinetobacter baumannii 49

Bảng 3.8 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase của Klebsiella pneumoniae 49

Bảng 3.9 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase của Pseudomonas aeruginosa 50

Bảng 3.10 Đặc điểm dân số ở nhóm sinh gien và không sinh gien carbapenemase 51 Bảng 3.11 Kết cục điều trị ở nhóm sinh gien và hông sinh gien carbapenemase 53

Bảng 3.12 Hồi quy đơn biến yếu tố ảnh hưởng hả năng sinh gien carbapenemase 53 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa gien carbapenemase và đề háng háng sinh 60

Bảng 3.14 Đặc điểm dân số ở 2 nhóm sống và tử vong 61

Bảng 3.15 Đặc điểm vi sinh ở 2 nhóm sống và tử vong 62

Bảng 3.16 Đặc điểm gien carbapenemase của vi huẩn Gram âm ở 2 nhóm sống và tử vong 63

Bảng 3.17 Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong 64

Bảng 3.18 Mô hình hồi quy logistic đa biến trong tiên lượng tử vong và xác suất hậu định 66

Bảng 3.19 Hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong 66

Bảng 4.1 Phân bố giới tính trong các nghiên cứu về nhiễm huẩn đa háng tại bệnhviện Chợ Rẫy 68Bảng 4.2 Tuổi trong các nghiên cứu về nhiễm huẩn 69Bảng 4.3 Điểm APACHE II, SOFA trong các nghiên cứu nhiễm huẩn huyết tạibệnh viện Chợ Rẫy 71Bảng 4.4 Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức trong nghiên cứu tại bệnh việnChợ Rẫy 73Bảng 4.5 Vi huẩn phân lập trong các nghiên cứu tại hoa Hồi sức bệnh viện ChợRẫy 75Bảng 4.6 Tỷ lệ sinh gien carbapenemase ở vi huẩn Gram âm trong các nghiên cứutrong nước 76

Bảng 4.7 Mức độ nhạy cảm háng sinh của A.baumannii trong các nghiên cứu tại

bệnh viện Chợ Rẫy 84

Bảng 4.8 Mức độ nhạy cảm háng sinh của K pneumoniae trong các nghiên cứu

tại bệnh viện Chợ Rẫy 85

Bảng 4.9 Mức độ nhạy cảm háng sinh của P aeruginosa trong các nghiên cứu tại

bệnh viện Chợ Rẫy 86Bảng 4.10 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu về vihuẩn Gram âm đa háng 91

DANH MỤC CÁC BIỂU Đ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố tần số tuổi của dân số nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.3 Bệnh nền dân số nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.4 Tiền căn nằm viện 3 tháng trước 44

Biểu đồ 3.5 Nơi chuyển đến 44

Biểu đồ 3.6 Điều trị ở tuyến trước 45

Biểu đồ 3.7 Khoa chuyển đến Hồi sức 45

Biểu đồ 3.8 Điều trị tại hoa Hồi sức 46

Biểu đồ 3.9 Vi huẩn phân lập 48

Biểu đồ 3.10 Các mô hình hồi quy logistic đa biến tiên đoán hả năng sinh gien 55

Biểu đồ 3.11 Độ nhạy cảm háng sinh của A baumannii kháng carbapenem 56

Biểu đồ 3.12 Độ nhạy cảm háng sinh của K pneumoniae kháng carbapenem 57

Biểu đồ 3.13 Độ nhạy cảm háng sinh của P aeruginosa kháng carbapenem 58

Biểu đồ 3.14 Kháng sinh sử dụng trước và sau hi có ết quả vi sinh 59

Biểu đồ 3.15 Các mô hình hồi quy logistic đa biến tiên lượng tử vong 66

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo màng tế bào vi huẩn Gram âm 6

Hình 1.2 Cấu trúc hoá học chung của háng sinh thuộc nhóm carbapenem 7

Hình 1.3 Phân loại carbapenemase/-lactamase dựa trên vị trí tác động chính 11

Hình 2.1 Máy SaMag-24 TM 31

Hình 2.2 Máy SaCycler-96 31

Hình 2.3 Các ênh màu gien háng thuốc 34

Hình 2.4 Kết quả phát hiện các ênh màu gien háng thuốc tại hoa vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy 34

Hình 2.5 Kết quả RT-PCR các gien háng thuốc tại hoa Vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy 35

DANH MỤC CÁC SƠ Đ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 40

gây bệnh nguy hiểm hàng đầu Nhiễm khuẩn gây ra bởi những vi khuẩn này thường

có thời gian nằm viện kéo dài, tỷ lệ tử vong cao, qua đó góp phần tạo nên một gánhnặng nghiêm trọng cho hệ thống y tế [72] Năm 2016, một phân tích gộp gồm 10

nghiên cứu với 1806 bệnh nhân nhiễm Enterobacteriaceae kháng carbapenem cho

thấy tất cả bệnh nhân đều có thời gian nằm viện kéo dài (có 2 nghiên cứu cho thấythời gian nằm viện gấp 2 lần so với không nhiễm) và tỷ lệ tử vong ở những bệnhnhân này lên tới 30-75% [98] Một nghiên cứu khác về một đợt bùng phát của

Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem trên 40 bệnh nhân tại khu vực phía Tây

Luân Đôn – Anh ghi nhận chi phí tăng thêm để điều trị cho những bệnh nhân này là1,1 triệu Euro [74].Nguy hiểm hơn nữa, một số nghiên cứu khác còn cho thấy khảnăng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn này có thể lây truyền ngang một cáchrộng rãi thông qua các yếu tố di truyền [96]

Sự đề kháng carbapenem trong nhóm vi khuẩn Gram âm chủ yếu do sản xuất

gien carbapenemase có khả năng ức chế hầu hết các loại kháng sinh nhóm -lactam.Mặc dù gien carbapenemase được báo cáo là đặc trưng cho loài vào những năm

1990 nhưng nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra sự đa dạng ngày càng tăng cùng vớikiểu hình kháng phức tạp thông qua sự chuyển vị giữa các plasmid của chúng - mộtnguy cơ được gọi tên là "Stormy waters ahead" (cơn bão hủng hoảng phía trước)[79] Các gien carbapenemase này bao gồm Imipenemase metallo--lactamase(IMP), Veron integron metallo--lactamase (VIM), New Delhi metallo--lactamase_1 (NDM-1) thuộc phân loại Ambler lớp B; Klebsiella pneumoniaecarbapenemase (KPC) thuộc Ambler lớp A; Oxacillinase-48 (OXA-48) thuộcAmbler lớp D [23],[26]

Tỷ lệ xuất hiện và sự phân bố của các gien carbapenemase rất khác nhau giữacác khu vực trên thế giới Một nghiên cứu lấy mẫu tại các trung tâm y tế công cộng

ở vùng Frankfurt/Main – Đức từ năm 2012 đến 2015 trên 827 mẫu vi khuẩn Gram

âm kháng carbapenem ghi nhận có 251 mẫu (30,3%) sinh gien carbapenemase.Gien chiếm tỷ lệ cao nhất là OXA với 155 mẫu (61,7% trong số sinh gien), kế đến

là 56 mẫu NDM (22,3%), 24 mẫu VIM (9,5%) và cuối cùng là 21 mẫu KPC (8,3%);

có 13 mẫu bệnh phẩm mang cùng lúc 2 gien carbapenemase [47].Cũng năm 2015,trong một phân tích gộp gồm 83 nghiên cứu, tác giả Manenzhe và cộng sự đã đưa ra

tỷ lệ phân lập carbapenemase trong môi trường bệnh viện dao động từ 2,3% đến67,7% ở Bắc Phi và từ 9% đến 60% ở châu Phi cận Sahara [58] Năm 2017, mộtnghiên cứu hồi cứu đa quốc gia ở châu Âu – nghiên cứu EuSCAPE – trên 2703 mẫu

vi khuẩn cho thấy 37% K pneumoniae và 19% E coli có sản sinh gien

carbapenemase [44]

Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ đề kháng kháng sinh thuộc loạicao nhất trong khu vực châu Á với số lượng tử vong do vi khuẩn đa háng lên đếnhàng ngàn trường hợp mỗi năm Gần đây cũng đã có một số nghiên cứu về tỷ lệxuất hiện của gien carbapenemase trên các vi khuẩn Gram âm kháng carbapenemtại các bệnh viện Năm 2017, trong một báo cáo của tác giả Trần Diệu Linh trên 622mẫu vi khuẩn gồm từ bệnh viện Việt Đức và bệnh viện 108 cho thấy tỷ lệ sinh giencarbapenemase là 69,23% (431/622) Nếu sắp xếp riêng theo từng loại vi khuẩn thì

tỷ lệ này là 92,12% (304/330) ở A baumannii, 54,32% (88/162) ở K pneumoniae

và 30% (39/130) ở E coli [7].

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, theo dữ liệu báo cáo vi sinh hàng năm thì tỷ lệ đềkháng kháng sinh carbapenem của các vi khuẩn Gram âm ngày càng tăng cao, điềunày tạo nên nhiều áp lực cho những bác sĩ lâm sàng Việc hiểu biết về tỷ lệ sinhgien, sự phân bố của các gien cũng như các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới khả năngsinh gien trên vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem sẽ giúp cho các thầy thuốc lựachọn kháng sinh hợp lý với liều dùng phù hợp, tối ưu hoá việc sử dụng thuốc trongthực hành lâm sàng Tuy nhiên cho tới thời điểm hiện tại vẫn chưa có một nghiên

cứu đầy đủ nào về vấn đề này Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Tỷ lệ và yếu

tố nguy cơ sinh gien carbapenemase ở vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem trênbệnh nhân Hồi sức cấp cứu"

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát tỷ lệ sinh gien KPC, IMP, NDM, VIM và OXA-48 của vi khuẩn Gram

âm kháng carbapenem bằng phương pháp RT-PCR

2 Khảo sát yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng sinh gien carbapenemase ở vikhuẩn Gram âm kháng carbapenem

3 Khảo sát mức độ nhạy cảm của vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem với khángsinh ngoài nhóm carbapenem và các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong ở bệnh nhânnhiễm vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vi khuẩn gram âm kháng carbapenem

1.1.1 Vi khuẩn Gram âm

Tế bào vi huẩn hác với tế bào động vật ở chỗ có thành tế bào Thành tế bàobao gồm những phân tử đường (glycan) gắn ết với những phân tử protein (peptid)tạo thành peptidoglycan Vi huẩn có thể có một hoặc nhiều lớp thành tế bào ởngoài màng bào tương Việc ức chế tổng hợp peptidoglycan dẫn đến mất áp lựcthẩm thấu và gây chết vi huẩn Chính vì vậy thành tế bào vi huẩn là mục tiêu chocác loại thuốc háng sinh để hông ảnh hưởng đến tế bào của con người [88]

Vi huẩn Gram âm có cấu trúc vỏ bọc gồm 3 lớp: lớp màng ngoài chứalipopolysaccharide (nội độc tố), lớp thành tế bào cấu tạo bởi peptidoglycan và lớpmàng bào tương hay còn gọi là màng trong (Hình 1.1) Lớp màng ngoài thường chỉgặp ở vi huẩn Gram âm, gồm lớp lipid ép hông đối xứng với lớp lipid ngoài làlipopolysaccharide thường đóng vai trò háng nguyên ích hoạt miễn dịch cơ thể vàlớp lipid trong là glycerol phospholipid Ngoài việc bảo vệ vi huẩn trước độc chất,háng sinh hoặc những loài vi sinh vật hác, lớp màng ngoài còn có kênh proteinthu nhận chất dinh dưỡng hoà tan gọi là porin Kèm theo đó trên lớp này còn cónhiều bơm đẩy hi được điều hoà hướng lên sẽ làm giảm sự xâm nhập của các chất

có hại vào trong tế bào Lớp màng ngoài còn có thể được điều hoà bởi các tín hiệumôi trường bên ngoài, được cảm nhận, sửa chữa hi bị tổn hại và là yếu tố chínhquyết định tính đề háng nội tại của vi huẩn Gram âm với háng sinh[41],[60],[66]

Hình 1.1 Cấu tạo màng tế bào vi khuẩn Gram âm

Có nhiều gien quan trọng nằm trên những ADN vòng tách biệt, rải rác trongnguyên sinh chất của vi huẩn gọi là các plasmid Thường plasmid chứa từ 2 đến

400 gien hoặc hơn Plasmid chứa các gien đề kháng với kháng sinh, kim loại nặngnhư bạc, crôm, thuỷ ngân và một số gien quyết định độc lực của vi khuẩn Plasmidcho thấy tính chất linh hoạt với nhiều đột biến chèn đoạn, mất đoạn tái sắp xếp

ADN Hầu hết các gien đề kháng -lactamase, ampicillin chromosomalcephalosporinase (AmpC), carbapenemase đều nằm trên plasmid Plasmid là công

cụ giúp vận chuyển ADN từ vi huẩn này sang vi huẩn hác, đây cũng là yếu tốquyết định tính đề kháng ngoại sinh (mắc phải) của vi khuẩn đối với kháng sinh[89]

1.1.2 Kháng sinh carbapenem

Kháng sinh carbapenem thuộc nhóm β-lactam với vòng β-lactam trong cấutrúc Đại diện các kháng sinh trong nhóm gồm có: imipenem, meropenem,ertapenem và doripenem (Hình 1.2) Carbapenem khác biệt với penicillin ở chỗchứa nguyên tử carbon không bão hoà thay vì nguyên tử lưu huỳnh trên vòng β-lactam Với cấu trúc như vậy không những carbapenem có phổ rộng hơn β-lactamkhác mà còn là kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng nhất từng được biết đến, baophủ cả Gram âm, Gram dương ể cả kỵ khí và là một trong những thuốc cuối cùngtrong các phác đồ điều trị Gram âm đa háng Giống như các háng sinh trong họ,carbapenem ức chế bước cuối cùng hình thành peptidoglycan của vách tế bào vi

khuẩn bằng cách ức chế hoạt động của men transpeptidase Carbapenem có thểchống lại hầu hết các β-lactamase bao gồm AmpC và ESBLs [34],[45].

Hình 1.2 Cấu trúc hoá học chung của kháng sinh thuộc nhóm carbapenem [70]

Imipenem/cilastatin và meropenem đã được nghiên cứu hiệu quả điều trị trênnhiều loại nhiễm khuẩn hác nhau như nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn da niêm,viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn niệu có biến chứng, viêmmàng não (meropenem) và sốt giảm bạch cầu hạt Còn doripenem tuy bền với menphân huỷ β lactamase nhất nhưng lại có nồng độ ức chế tối thiểu cao hơn imipenem

và meropenem đối với A baumannii và P aeruginosa [34].

1.1.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem của vi khuẩn Gram âm

Sự phát triển đề kháng với carbapenem có thể do cơ chế kháng thuốc nội sinh,mắc phải hoặc cả hai Một số loại vi khuẩn hội sinh hoặc gây bệnh có xu hướng đềkháng tự nhiên với một số loại kháng sinh gọi là kháng thuốc nội sinh Điều nàylàm giới hạn và phức tạp các lựa chọn thuốc để điều trị và tăng nguy cơ phát triểnkháng thuốc mắc phải dựa trên cơ chế trao đổi gien kháng thuốc qua trung gianplasmid giữa vi khuẩn hội sinh và vi khuẩn gây bệnh Forsberg và cộng sự đã chothấy quá trình truyền gien kháng thuốc từ những vi khuẩn cổ xưa trong đất sang vikhuẩn gây bệnh [34],[42] Các enzym MBL được tìm thấy trên những nhiễm sắc thểtrong tự nhiên chủ yếu ở những vi khuẩn gây bệnh cơ hội trong môi trường như

Stenotrophomonas maltophilia, Bacillus cerecus và Aeromonas Tuy nhiên đến giữa

thập niên 90 gien MBL lại được tìm thấy ở hầu hết các vi khuẩn kháng carbapenem

như P aeruginosa hay chủng Acinetobacter và gần đây là Enterobacteriaceae [34].

Ngoài ra, đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem còn được phân loại theo cótiết enzym carbapenemase hay không [63] Các cơ chế không tiết enzymcarbapenemase bao gồm mất biểu hiện gien mã hoá cho porin OprD hoặc tăng biểuhiện gien mã hoá cho bơm đẩy như MexAB-OprM, MexXY-OprM hoặc MexCD-

Opr đặc biệt hay gặp ở P aeruginosa. Hệ thống bơm đẩy gồm 3 thành phần: mộtprotein vận chuyển của màng bào tương, một protein liên kết của tế bào chất và mộtprotein màng ngoài hình dạng hàng rào Những hệ thống này sử dụng năng lượngdạng động lực proton để vận chuyển các thuốc và một số chất ra khỏi tế bào vikhuẩn Sự hoạt động quá mức của những bơm đẩy này để loại trừ carbapenem, nhất

là meropenem sẽ đưa tới tình trạng đề kháng carbapenem tạo ra những vi khuẩn đakháng thuốc bởi vì các kháng sinh hác như quinolone, penicillin, cephalosporin vàaminoglycoside cũng bị đẩy ra khỏi vi khuẩn qua hệ thống bơm đẩy này [63] Đềkháng với carbapenem còn do đột biến vị trí gắn kết hoặc thay đổi ái lực với cácprotein gắn kết penicillin (Penicillin-binding proteins), tuy nhiên ít được tìm thấy

trên E coli , P aeruginosa và A baumannii [71]. Mặt khác, sự kháng thuốccarbapenem là do sản xuất β-lactamase có khả năng làm bất hoạt carbapenem cùngvới các kháng sinh β-lactam khác, điều này rất quan trọng trên lâm sàng vì tạo ranồng độ ức chế tối thiểu (MIC) carbapenem cao Ngoài ra, cơ chế khángcarbapenem này được mã hóa bởi các gien có thể chuyển vị theo chiều ngang bởiplasmid hoặc các yếu tố di truyền và nhìn chung thường được liên kết các yếu tốquyết định kháng thuốc khác [100]

1.2 Cơ chế đề kháng kháng sinh bằng cách sinh gien Carbapenemase

Một cơ chế quan trọng trong đề kháng carbapenem là sinh ra carbapenemasethủy phân carbapenem Các enzym này được mã hoá chủ yếu trên plasmid với tốc

độ lây truyền rất cao Mặc dù được biết đến với tên gọi là carbapenemase nhưngnhiều loại enzym này nhận ra và thủy phân hầu hết tất cả nhóm -lactam khác.Chính vì điều này mà một số nhà nghiên cứu đã ưu tiên sử dụng "các gien thủyphân carbapenem" thay cho thuật ngữ "carbapenemase" nhằm gợi ý rằngcarbapenem chỉ là một phân đoạn trong phổ cơ chất của chúng Tuy nhiên, thuật

ngữ carbapenemase đã trở nên hằng định trong suốt nhiều tài liệu đề cập về lactamase và được sử dụng cho đến ngày nay [85].

-1.2.1 Phân loại theo chức năng

Bảng phân loại đầu tiên của β-lactamase là phân loại về mặt chức năng dựatrên những đặc điểm về hoá sinh của từng loại enzym Năm 1968, Sawai đã phânchia β-lactamase đặc trưng cho từng chủng vi khuẩn Gram âm đường ruột dựa trênhoạt tính của enzym đối với penicillin và cephalosporin Richmond và Sykes tiếpnối nghiên cứu trên nhằm giúp phân loại β-lactamase dựa trên enzym hoạt động(chất nền) và enzym ức chế vào năm 1973 và 1989 Đến năm 2010, Bush và cộng

sự đã cập nhật phân loại chức năng dựa trên những hiểu biết thêm về cấu trúc phân

tử cũng như gien mã hoá cũng như hoàn thiện sự kết nối giữa phân loại nhóm chứcnăng lẫn nhóm phân tử của β-lactamase Chất nền được sử dụng bao gồm penicillin,cephalosporin, monobactam và carbapenem Chất ức chế bao gồm EDTA vàclavulanic acid [31],[32] (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Chất nền và chất ức chế của carbapenemase [31]

Phân loại theo

phân tử

Phân loại theo chức năng

Enzyme Enzym có khả năng

thuỷ phân a

Enzym có khả năng bị ức chế b

PEN CEP ATM CAB EDTA Clavulanic

-NDM + + ± + +

PEN: penicillin, CEP: cephalosporin, ATM: aztreonam, CAB: carbapenem

a + : thủy phân mạnh, ± thủy phân yếu, - không có ghi nhận thủy phân

b

+ : bị ức chế mạnh, ± bị ức chế khác nhau giữa các thành viên gia đình nhóm lactamase, - không ghi nhận bị ức chế)

-1.2.2 Phân loại theo cấu trúc phân tử

Phân loại theo cấu trúc phân tử bắt đầu vào năm 1980 hi trình tự protein của

4 β-lactamase được phân tích Penicillinase từ Staphylococcus aureus PC1, Bacillus cereus 569/H, Bacillus licheniformis 749/C, và Escherichia coli/R6K, R-TEM đóng

vai trò nền tảng cho định nghĩa lactamase lớp A Việc giải trình tự một phần lactamase II chứa kẽm đã giúp cho Ambler định nghĩa lớp B, nhóm cấu trúc thứ 2của β-lactamase mặc dù đến tận năm 1985 mới giải mã được trình tự acid amin củaMBL Dựa trên định nghĩa của Ambler về cấu trúc, Jaurin và Grundtrom đã nhanhchóng giải trình tự gien ampC từ E coli K12 khác với 2 nhóm trên và gọi là lớp C.Lớp cuối cùng trong bảng phân loại này, lớp D được Huovinen mô tả PSE-2 serinβ-lactamase (OXA-10)

β-Trong tương lai nếu chỉ dựa vào phân nhóm chức năng (sinh hoá và động họcenzym), các nhà lâm sàng khó có thể ứng phó nổi trước tình trạng đa háng hángsinh ngày càng tăng Việc phối hợp giữa vi sinh, hoá sinh và giải trình tự gien sẽcho biết một cách đầy đủ hơn về đặc điểm của một enzym mới cả về cấu trúc vàchức năng đồng thời sẽ cho phép biết thuộc tính của một β-lactamase mới sau khi

đã biết được cấu trúc phân tử (Bảng 1.1) [31]

1.2.3 Carbapenemase

Carbapenemase thuộc lớp Ambler A, B hoặc D Trong đó, lớp A và D có cơchế thủy phân dựa trên serine; lớp B cần 1 hoặc 2 ion kẽm cho hoạt động xúc táccủa chúng [71] (Hình 1.3) Các carbapenemase đầu tiên được mô tả là từ trực khuẩn

Gram dương Không giống như -lactamase hác được biết đến vào thời điểm đó,các enzym mới phát hiện này bị ức chế bởi EDTA, do đó chúng được xem là các

metalloenzyme Sau đó các nghiên cứu cho thấy những enzym carbapenemase này đều chứa ít nhất một nguyên tử kẽm tại vị trí hoạt động nhằmtạo điều kiện thuận lợi cho quá trình thủy phân vòng β-lactam hai vòng [43] Đếncuối những năm 1980, một nhóm enzym carbapenemase hác được phát hiện từ họ

metallo-vi khuẩn Enterobacteriaceae nhưng EDTA hông ức chế được hoạt động của nhómenzym này Các nghiên cứu sau đó cho thấy các enzym nhóm 2 này sử dụng serinetại vị trí hoạt động và chúng bị bất hoạt bởi các chất ức chế β-lactamase acidclavulanic và tazobactam [86] Cho đến đầu những năm 1990, tất cả cáccarbapenemase vẫn được xem như là các β-lactamase đặc trưng cho từng loại vikhuẩn, mỗi loại có một bộ đặc điểm được xác định rõ Tuy nhiên, sau đó việc xác

định IMP-1 được mã hóa bằng plasmid, một metallo-beta-lactamase ở P aeruginosa [103], ARI-1 (OXA-23) là loại carbapenemase lớp D trong A baumannii [80], và KPC-1 là một carbapenemase lớp A trong K pneumoniae đã

thay đổi nền tảng hiểu biết trước đó [104] Vấn đề carbapenemase chỉ lây truyềntrong từng chủng vi khuẩn trước đây nay trở thành một nguy cơ rộng hơn với sự lantruyền ngang giữa các chủng vi khuẩn [45]

CMY: cephamycin-hydrolyzing lactamase; CTX-M: cefotaxime-hydrolyzing lactamase–Munich; FOX: plasmid-mediated class C β-lactamase; GES: Guiana extended-spectrum β-lactamase; IMI: imipenem-hydrolyzing β-lactamase; IMP: imipenemase metallo-β-lactamase; KPC: Klebsiella pneumoniae carbapenemase;

carbapenemase/oxacillinase; SHV: sulfhydryl variant of the TEM enzyme; SME: Serratia marcescens enzyme; TEM: Temoneira class A extended-spectrum β- lactamase; VIM: Verona integron-encoded metallo-β-lactamase.

số này gien mã hoá KPC xuất hiện nhiều nhất, chỉ trong vòng vài năm đã lan rộng

và bùng phát tại các quốc gia ở Bắc Mỹ, châu Á, châu Âu, châu Phi [34]

Gien mã hóa KPC có vai trò quan trọng nhất trong nhóm A vì khả năng tăngtrưởng và lan truyền giữa các vi khuẩn qua trung gian các plasmid gây đề kháng

nhanh chóng thường thấy nhất ở vi khuẩn K pneumoniae hay Enterobacteriaceae khác, P aeruginosa và A baumannii Việc điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi tác nhân

này thường rất hó hăn và tỷ lệ tử vong cao bởi vì khả năng đa háng của nókhông chỉ với carbapenem mà còn với hầu hết các β-lactam khác bao gồm cảcephalosporin phổ rộng, quinolone, aminoglycoside và chỉ ức chế một phần bởiacid clavulanic hay tazobactam [24], [29] Gien mã hóa KPC được xác định vàonăm 1996 ở bờ biển phía đông Hoa Kỳ và kể từ đó, một loạt các biến thể đã đượcxác định nhưng KPC-2 vẫn là phổ biến nhất [104]

1.2.3.2 Ambler lớp B

Những MBL đầu tiên được tìm ra là những enzym nằm trên nhiễm sắc thể

hiện diện ở những vi khuẩn trong môi trường và vi khuẩn cơ hội như Bacillus cerecus, Aeromonas spp, Stenotrophonmonas maltophilia Ngoại trừ S maltophilia, các vi khuẩn này ít gây ra các nhiễm khuẩn nặng nề, do chúng chỉ là vi

khuẩn cơ hội và các gien MBLnằm trên nhiễm sắc thể cũng hó bị lây truyền Khácvới những MBL nằm trên nhiễm sắc thể vốn chỉ liên quan trực tiếp tới tỷ lệ hiện

hành của vi khuẩn sinh gien, người ta ghi nhận thấy ngày càng nhiều MBL có khảnăng lây truyền, nằm trên những cấu trúc integron khác nhau [65] MBL thuộcnhóm này phổ biến nhất bao gồm NDM-1, IMP, VIM, GIM và SIM Ngoàicarbapenem, chúng còn thủy phân được cephalosporin và penicillin nhưng hôngthủy phân được aztreonam Cơ chế thủy phân của nhóm enzym này tùy thuộc vàotương tác của β-lactam với ion kẽm tại vị trí hoạt động của enzym đưa đến đặc tínhkhá riêng biệt của chúng là bị ức chế bởi EDTA, một phức chất tạo bởi Zn2+ và cáccation hóa trị 2 khác [34].

Gien IMP lần đầu tiên được ghi nhận vào năm 1990 tại Nhật Bản ở chủng P aeruginosa, tiếp theo đó hàng loạt gien IMP được phát hiện trên chủng Enterobacteriaceae trong những năm còn lại của thập niên 90 Vào năm 1997 các

gien IMP cũng đã được tìm thấy ở Brazil và Canada sau các báo cáo đầu tiên từchâu u sau đó lan truyền từ từ đến các quốc gia khác ở Viễn Đông đến Hoa Kỳ và

Úc [34],[65] Cho đến nay đã có hơn 30 gien IMP được phát hiện, tuy nhiên chỉ gây

ra những đợt dịch lẻ tẻ chủ yếu tại Nhật Bản và các nước châu Á [26]

Các gien VIM hiếm khi gặp ở Enterobacteriaceae nhưng lại phổ biến nhất trong P aeruginosa, P putida, được phân lập lần đầu tiên ở Verona - Ý vào năm

1997 Các gien VIM, IMP có một số điểm tương đồng về các plasmid và có liênquan đến integron [34] Hiện có khoảng 25 loại VIM được phát hiện Trong đó nổi

trội nhất là VIM-2 đã được tìm thấy ở cả 5 châu lục, chủ yếu ở chủng P aeruginosa

gây viêm phổi liên quan đến thở máy [100]

Vào năm 2008 một loại MBL mới xuất hiện tại Ấn Độ và Pakistan làm dấylên mối lo ngại nhất kể từ lúc bắt đầu thời đại kháng sinh của Fleming Chỉ trongvòng 2 năm, gien háng thuốc NDM-1 đã lan nhanh trên toàn thế giới Nhiềunguyên nhân hác nhau đã được quy kết như việc sử dụng kháng sinh không hợp lýtại cộng đồng, khí hậu nóng, nguồn nước nhiễm khuẩn và tình trạng thiếu kiểm soátnhiễm khuẩn bệnh viện Các plasmid mang gien NDM-1 đồng thời cũng tạo nên đềkháng với macrolide, aminoglycoside, rifampicin, sulfamethoxazole và aztreonam

Chủng Enterobacteriaceae chứa gien NDM-1 có nồng độ ức chế tối thiểu cao với

carbapenem Ngoài ra ở một số chủng phân lập tại Ấn Độ còn cho thấy tính đềkháng với colistin và tigecycline [100].

Đến giữa năm 2010, gien NDM-1 được ghi nhận mắc phải từ cộng đồng và

du lịch đến các quốc gia khác bao gồm Châu Âu và Hoa Kỳ Trong khi ở các chủngtương tự đã tìm thấy trong các mẫu môi trường ở Ấn Độ [50] Ít nhất, 8 biến thể đãđược mô tả và xác định trong nhóm này Các gien NDM chiếm ưu thế trong các

chủng vi khuẩn K pneumoniae và E coli nhưng cũng đã được tìm thấy trong mối liên hệ với các vi khuẩn hác như A baumannii và P aeruginosa [26], [82] Hiện

tại gien NDM-1 có thể được phát hiện ở khắp nơi trên thế giới như Anh, Hoa Kỳ,Canada, Úc, Châu u, Trung Đông, Châu Phi và một số nước Đông Nam Á [100]

1.2.3.3 Ambler lớp D

Ambler lớp D là serine β-lactamase bị ức chế kém bởi EDTA hoặc axitclavulanic Những carbapenemase này thuộc loại enzym OXA, có thể nằm trênnhiễm sắc thể hoặc plasmid của vi khuẩn Chúng có hoạt tính yếu đối với

carbapenem, được tìm thấy nhiều ở các vi khuẩn không lên men như A baumannii,

P aeruginosa và hiếm gặp ở chủng Enterobacteriaceae OXA β-lactamase với hoạt

tính kháng carbapenem lần đầu tiên được mô tả bởi Paton và cộng sự vào năm 1993

dựa trên mẫu cấy máu phân lập vi khuẩn A baumannii từ một bệnh nhân ở Scotland

năm 1985 [80] Mối quan tâm chính với OXA carbapenemase là khả năng đột biến

và mở rộng phổ hoạt động của chúng Nghiên cứu của Mathers ghi nhận việc phát

hiện carbapenemase lớp D trong chủng Enterobacteriaceae khiến điều này trở

thành mối đe dọa và là một vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới [61] Hiện

nay, OXA-48 là phổ biến nhất ở K pneumoniae ở Thổ Nhĩ Kỳ, Trung Đông, Bắc

Phi và Châu Âu Enzym này có khả năng thuỷ phân penicillin nhưng có hoạt tínhyếu đối với carbapenem, cephalosporin thế hệ 3, aztreonam Gien OXA-48 nằm trênplasmid tự tiếp hợp 62 kb và cũng là một trong những gien carbapenemase khó xácđịnh nhất do các điểm tương đồng đột biến điểm của chúng với β-lactamase phổrộng nên tần suất lưu hành thực sự rất hó ước tính Trong những năm qua đã có

102 trình tự OXA được xác định trong đó có 9 gien tổng hợp β-lactamase phổ rộng

và ít nhất 37 gien carbapenemase [34],[45]

1.3 Yếu tố nguy cơ sinh gien carbapenemase trên vi khuẩn gram âm

Vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem có thể gây ra một loạt các bệnh nhiễmkhuẩn nặng bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn vếtthương, nhiễm khuẩn tiết niệu và viêm phổi bệnh viện

Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với vi huẩn Gram âm sinh giencarbapenemase, các yếu tố này có thể hác nhau đối với từng loại vi huẩn Gram

âm và từng loại enzym Các yếu tố nguy cơ nhiễm huẩn sinh gien carbapenemasebao gồm tuổi cao, bệnh nền nghiêm trọng với điểm số APACHE II cao, liên quanthở máy, ghép tế bào hoặc tế bào gốc và thời gian nằm viện dài Mặc dù việc sửdụng carbapenem trước đây được xem là thủ phạm chính nhưng việc sử dụng bất ỳloại háng sinh nào hác bao gồm quinolone, ết hợp thuốc ức chế -lactamase,cephalosporin và glycopeptide cũng cho thấy là một yếu tố nguy cơ đối với nhiễm

vi huẩn sinh carbapenemase [23]

Năm 2009 một nghiên cứu phân tích 56 bệnh nhân nhiễm vi huẩn K pneumoniae ở hai bệnh viện Hy Lạp cho thấy các yếu tố như tuổi trẻ, đa chấn

thương, nhập hoa Hồi sức, thời gian nằm viện éo dài và điều trị trước đó bằngcarbapenem, quinolone hoặc cephalosporin liên quan đến sản xuất gien VIM-1trong phân tích hồi qui đơn biến [36] Nghiên cứu trên được thực hiện tiếp vào năm

2010 với 178 bệnh nhân cho thấy tiếp xúc với hơn ba nhóm kháng sinh khác nhautrong Hồi sức và sử dụng carbapenem trước đó là những yếu tố dự đoán độc lập chonhiễm huẩn [37]

Trong nghiên cứu năm 2017 của tác giả Papadimitriou-Olivgeris trên 1390

bệnh nhân với 139 ca nhiễm K pneumoniae sinh gien carbapenemase cho thấy việc

sử dụng kháng sinh tigecycline và số lượng háng sinh trước đó là yếu tố nguy cơ

độc lập sinh gien carbapenemase ở K pneumoniae [75] Gần đây trong nghiên cứu của tác giả Lusignani trên 58 ca nhiễm Enterobacteriaceae sinh carbapenemase (KPC, NDM, VIM, OXA-48) với 177 ca Enterobacteriaceae hông sinh gien cho

thấy nhóm sinh gien carbapenemase có tỷ lệ bệnh đồng mắc nhiều hơn, tiền căn sửdụng háng sinh trên 10 ngày, tiền căn sử dụng carbapenem trong 90 ngày trước,thở máy, các thủ thuật xâm lấn, phẫu thuật đều nhiều hơn nhóm còn lại [57].

Tuy nhiên đối với các vi khuẩn gram âm đã háng với carbapenem, các yếu tốnguy cơ sinh gien carbapenemase rất hó đánh giá Nghiên cứu của Tamma 2016được xem là nghiên cứu đầu tiên đánh giá yếu tố nguy cơ sinh gien carbapenemase

ở nhóm đã háng carbapenem cho thấy hông có sự hác biệt về tuổi, giới, chủngtộc, bệnh nền cũng như tiền căn suy giảm miễn dịch [95] Nghiên cứu của Simnernăm 2018 với thiết kế tương tự cũng cho thấy hông hác biệt về tuổi, giới, chủngtộc, bệnh nền, tiền căn nhập viện, tiền căn sử dụng háng sinh 3 tháng trước, tiềncăn suy giảm miễn dịch cũng như các thủ thuật xâm lấn trong hồi sức ở 2 nhóm[90] Điều này có thể thấy yếu tố nguy cơ háng carbapenem cũng như yếu tố nguy

cơ sinh gien carbapenemase há tương đồng

Bảng 1.2 ếu tố nguy cơ vi khuẩn Gram âm sinh gien carbapenemase

[23]

ếu tố nguy cơ

Tiền căn phơi nhiễm hoặc hiện tại sử dụng kháng sinh

Sử dụng kháng sinh fluoroquinoloneBệnh lý ác tính

Tình trạng suy yếu chức năng cơ bảnThủ thuật xâm lấn mà không liên quan phẫu thuậtThời gian nằm viện kéo dài

Nhập viện vào các đơn vị Hồi sứcNằm điều trị tại khoa hậu Hồi sứcĐiều trị cùng phòng với người mang mầm bệnh kháng thuốc

1.4 Kỹ thuật phát hiện vi khuẩn gram âm sinh gien carbapenemase

Sự hiện diện của carbapenemase có thể phát hiện bằng nhiều phương phápkhác nhau Các phương pháp được chia làm 2 nhóm chính: dựa trên kiểu hình vàdựa trên kiểu gien

1.4.1 Phương pháp phát hiện carbapenemase dựa trên kiểu hình

1.4.1.1 Kháng sinh đồ

Phương pháp cơ bản nhất để xác định vi khuẩn có sinh carbapenemase là dựatrên đĩa huếch tán hoặc sử dụng hệ thống tự động Chủng vi khuẩn cần được xácđịnh trước hi đánh giá độ nhạy cảm, thường sẽ mất khoảng 2 ngày cho các tácnhân phổ biến

Đối với đĩa huếch tán: những đĩa chứa nồng độ chuẩn kháng sinh đặt trên bềmặt thạch chứa loại vi khuẩn cần thử nghiệm Sau hi nuôi cấy qua đêm (16-18giờ), kết quả sẽ được đọc khi vi huẩn thử nghiệm mọc đồng đều trên mặt thạch.Vùng ức chế tạo ra quanh đĩa háng sinh có hình tròn đều Đường ính vùng ức chếtính ra mm được so sánh với các giá trị điểm gãy trong tài liệu Viện Chuẩn thức vềLâm sàng và xét nghiệm (CLSI) hoặc Uỷ ban châu u về thử nghiệm háng sinh đồ(EUCAST) để nhận định là nhạy cảm (S), đề kháng trung gian (I) hay đề háng (R)[2], [34]

Đối với hệ thống tự động: nguyên l của háng sinh đồ trên hệ thống tự độngcũng giống như nguyên l của ỹ thuật kháng sinh đồ pha loãng Hệ thống tự động

sẽ đo độ đục của canh huẩn hoặc đo tín hiệu huỳnh quang biến đổi có trong môitrường nuôi cấy để xác định giá trị MIC Hệ thống tự động còn có thể có thêm phầnmềm hỗ trợ phiên giải ết quả và có thể rút ngắn thời gian thực hiện háng sinh đồxuống còn 5 -15 giờ tuỳ theo từng loài vi huẩn Hơn nữa, hệ thống tự động có thể

ết nối với phần mềm quản l của phòng xét nghiệm để chuyển trực tiếp ết quả từ

hệ thống tự động sang hệ thống phần mềm quản l Hiện nay, có 4 hệ thống tự động

có thể làm háng sinh đồ là hệ thống BD Phoenix (BD Diagnostic Systems, Spar s,Md.), MicroScan WalkAway SI (Siemans Healthcare Diagnostics, Sacramento,Calif.), TTEK Sensititre (ARIS 2X, TREK Diagnostic Systems) và Vitek 2Compact (Biomerieux, Vitek, Hazelwood, Mo) [2]

Việc sử dụng thạch màu đang nổi bật trong việc tìm vi khuẩn đa háng thuốc

từ những môi trường nuôi cấy như CHROMagar KPC, CHROMagar Acinetobacter.Môi trường nuôi cấy được chọn lọc bằng cách thêm chất nền sinh màu và tác nhân

ức chế sự phát triển của vi khuẩn Gram âm, Gram dương và nấm Trước đây môitrường này được thiết kế để tầm soát bệnh nhân trong Hồi sức và sau đó được thiết

kế lại cho chủng Acinetobacter Với công thức mới thêm vào trong môi trường cấy

―thành phần carbapenemase của K pneumoniae‖ giúp phát hiện chủng Acinetobacter và các chủng kháng carbapenem khác Theo Arnold và cộng sự

CHROMagar KPC có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 98,4% khi so với kỹ thuật phảnứng chuỗi polymerase (PCR) [25], [34]

1.4.1.2 Xét nghiệm Hodge được cải biên (the modified Hodge test: MHT)

Xét nghiệm này được sử dụng nhiều cho Enterobacteriaceae, có độ nhạy

chấp nhận được với hầu hết carbapenemase nhất là KPC nhưng chỉ có độ nhạy thấpvới chủng NDM Bên cạnh đó xét nghiệm lại có giá thành rẻ và dễ dàng thực hiện

Do đó, xét nghiệm này được khuyến cáo trong CLSI năm 2009 Tuy nhiên sau đóxét nghiệm lại bị phát hiện là dương tính giả cao với tác nhân sinh ESBL có độtbiến mất porin Hơn nữa, quy trình xét nghiệm phải cần thêm 24 giờ sau khi xácđịnh độ nhạy cảm kháng sinh Chính vì vậy phương pháp này đã được đưa ra hỏikhuyến cáo của CLSI năm 2018 [28],[34],[40]

1.4.1.3 Phương pháp bất hoạt carbapenem (carbapenem inactivation method: CIM)

Phương pháp này đánh giá sự phát triển của một chủng nhạy cảm đã biếtquanh đĩa carbapenem trước khi cấy với một chủng nghi ngờ sinh carbapenemase.Nếu chủng thử nghiệm sinh carbapenemase, háng sinh trong đĩa sẽ bị bất hoạt vàcho phép chủng nhạy cảm đã biết tiến vào trong bờ của đĩa háng sinh Trái lại, nếuvẫn còn vòng vô khuẩn cho thấy chủng thử nghiệm không sinh carbapenemase.Phương pháp cho thấy độ nhạy cảm lên đến 98 – 100%, nhưng vẫn cần cấy quađêm Một phương pháp cải biên hác được nghiên cứu đa trung tâm cho thấy độnhạy 97% và độ đặc hiệu 99% trong việc phát hiện carbapenemase trong chủng

Enterobacteriaceae Do đó CLSI đánh giá đây là phương pháp đáng tin cậy trong phát hiện carbapenemase do Enterobacteriaceae [28].

1.4.1.4 Phương pháp Carba Nordmann-Poirel (Carba NP)

Việc thuỷ phân imipenem do carbapenemase sẽ làm giảm độ pH, điều nàylàm thay đổi chất chỉ thị màu phenol chuyển từ đỏ sang cam và vàng Phương pháp

này hữu ích trong phát hiện carbapenemase sinh từ Enterobacteriaceae và P aeruginosa Kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90% trong việc phát hiện

KPC, NDM, VIM, IMP nhưng có độ nhạy thấp đối với OXA-48

1.4.1.5 Phương pháp khối phổ ion hóa mẫu hấp thụ dựa trên sự hỗ trợ của các chất nền và năng lượng laser (matrix-assisted laser desorption ionization time

of flight mass spectrometry MALDI-TOF MS)

Kỹ thuật khối phổ là kỹ thuật đo phổ về hối lượng của các phân tử tích điện

hi chúng di chuyển trong điện trường Khi carbapenem bị bẽ gãy cấu trúc docarbapenemase sẽ thay đổi về hối lượng và được ghi nhận bới MALDI-TOF MS,sau đó ết quả sẽ trả về trong 4 đến 5 giờ Năm 2011, Hrabá và cộng sự đề xuất có

thể sử dụng phương pháp MALDI-TOF MS để tìm Enterobacteriaceae sinh

carbapenemase bằng cách tìm sản phẩm thuỷ phân của carbapenem Kể từ đó nhiềunhóm nghiên cứu đã phát triển nhiều kỹ thuật khác nhau dựa trên MALDI-TOF đểcải thiện độ nhạy, giảm thời gian phát hiện và dễ diễn giải kết quả [34],[35].Papagiannitsis giúp cải thiện độ nhạy từ 76% lên 98% để phát hiện OXA-48 bằngcách thêm vào chất đệm phản ứng NH4HCO3 [77] Lasserre phát triển kỹ thuật có

thể phát hiện chủng Enterobacteriaceae sinh carbapenemase từ khi có mẫu cấy đầu

dương tính dưới 30 phút mà vẫn đảm bảo độ nhạy và độ đặc hiệu cao [52] Mặc dù

kỹ thuật xét nghiệm rẻ tiền nhưng thiết bị dụng cụ đắt đỏ nên hạn chế việc áp dụngrộng rãi trong các cơ sở y tế [35]

1.4.2 Phương pháp phát hiện carbapenemase dựa trên kiểu gien:

Các kỹ thuật phân tử đã trở thành một công cụ hiệu quả để phát hiệncarbapenemase và được xem như là tiêu chuẩn vàng để phát hiện tính khángcarbapenem

1.4.2.1 Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain reaction: PCR)

PCR là một kỹ thuật sinh học phân tử được sử dụng rộng rãi hiện nay để nhânbản ADN mà không sử dụng sinh vật sống Kỹ thuật cho phép khuếch đại một

lượng nhỏ ADN lên nhiều lần trong khoảng thời gian ngắn Được phát triển bởiKary Mullis từ năm 1983, ngày nay kỹ thuật này được ứng dụng rất nhiều trong lĩnhvực y hoa như trong chẩn đoán bệnh lý di truyền, định gien, dò tìm và chẩn đoáncác bệnh lý nhiễm khuẩn [84].

PCR thường được sử dụng để khuếch đại một chuỗi ADN đã biết với kíchthước dao động từ 10.000 cặp base đến 40.000 cặp base bao gồm những thành phầncăn bản như sau:

+ Dung dịch mẫu chứa đoạn ADN cụ thể đã được tinh sạch để nhân bản+ Hai đoạn mồi để định vị điểm bắt đầu và điểm kết thúc của ADN mẫu+ Taq polymerase: Enzym có khả năng chịu nhiệt, nhiệm vụ tổng hợp ADNmới từ ADN ban đầu

+ Nucleotides: nguyên liệu tổng hợp ADN+ Dung dịch đệm: cung cấp môi trường phù hợp cho phản ứng tổng hợpADN

Phản ứng PCR được thực hiện trong một chu kỳ nhiệt gồm 20 đến 35 chu kỳ.Mỗi chu kỳ gồm 3 bước:

+ Chuỗi đôi ADN được đun nóng đến 94 – 96oC bẻ gãy liên kết hydrogenphân tách thành sợi đơn

+ Sau khi tách chuỗi ADN, nhiệt độ được hạ thấp để mồi bám vào sợi đơnADN Nhiệt độ giai đoạn này phụ thuộc đoạn mồi thường thấp hơn 5oC sovới nhiệt độ nóng chảy (45 – 60oC)

+ Cuối cùng ADN polymerase (Taq polymerase) tham gia tổng hợp sửdụng nucleotides éo dài đoạn mồi tạo ra sợi ADN mới

Sản phẩm PCR được nhận biết bằng sắc gel agarose được thực hiện bằngcách nhỏ mẫu PCR của ADN vào gel agarose và sau đó chạy điện di trên gel ĐoạnADN ích thước nhỏ hơn sẽ chạy nhanh hơn các đoạn lớn qua gel từ cực âm đếncực dương Kích thước của sản phẩm PCR có thể được xác định bằng việc so sánhvới thang ADN , thang này có chứa các ADN đã biết trước ích thước cũng nằmtrong gel [84]

Trong lĩnh vực chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn, PCR được thực hiện trên cáckhúm vi khuẩn phân lập hoặc trực tiếp từ bệnh phẩm, có thể cho kết quả trong vòng

4 đến 6 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao [34] PCR truyền thống với một đoạnmồi dần dần được thay thế bởi PCR đa mồi giúp tiết kiệm thời gian trong việc xácđịnh gien kháng thuốc Từ năm 2006 đến 2012, kỹ thuật PCR đa mồi thời gian thực(the multiplex realtime PCR) được ứng dụng để tìm kiếm nhanh giencarbapenemase như KPC, OXA-48, VIM, IMP và NDM [35] Tác giả Wang vàcộng sự báo cáo kỹ thuật RT- PCR với độ đặc hiệu và độ nhạy ở mức 100% so vớimức 90% của phương pháp Hodge cải biên (MHT) đối với gien KPC [101] Cácnghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung nguồn lực của họ vào việc phát hiện gienKPC Cùng với sự xuất hiện và lan truyền rộng rãi trên plasmid của các gien NDM,VIM, IMP và OXA-48 vốn dĩ được phát hiện yếu bằng các phương pháp iểu hình

đã cách mạng hóa cho kỹ thuật phân tử Tuy nhiên PCR chỉ có thể xác định mộtgien carbapenemase đã biết nhưng hó xác định gien carbapenemase ít gặp hoặckhông thể ứng phó khẩn cấp với một carbapenemase mới [28], [34]

1.4.2.2 Giải trình tự bộ gien

Công nghệ giải trình tự gien cung cấp toàn bộ thông tin về bộ gien của vikhuẩn trên nhiễm sắc thể hoặc ngoài nhiễm sắc thể cũng như các cơ chế đề khángthuốc Không chỉ giúp phát hiện carbapenemase, kỹ thuật này còn cung cấp thôngtin như chủng liên quan, loại plasmid mã hoá cho carbapenemase, các cơ chế đềkháng khác phối hợp (đột biến ở kênh porin) Tuy nhiên kỹ thuật này có giá thànhcao, cần chuyên gia đào tạo để thực hiện và diễn giải kết quả Hy vọng trong tươnglai với việc cải tiến kỹ thuật, thương mại hoá tối ưu giá thành, ỹ thuật sẽ được ápdụng rộng rãi hơn trong các cơ sở nghiên cứu [28]

1.5 Thách thức điều trị vi khuẩn gram âm kháng carbapenem

Kháng carbapenem ở vi khuẩn Gram âm, đặc biệt có liên quan đếncarbapenamse là yếu tố đóng góp chính cho việc đề kháng kháng sinh ngày một

phức tạp của vi khuẩn Gram âm cũng như việc xuất hiện các chủng P aeruginosa,

A baumannii, K pneumoniae và E coli toàn kháng Hơn nữa, các nhà nghiên cứu

đã chứng minh rằng mầm bệnh nhiễm khuẩn Gram âm kháng carbapenem sẽ tiếptục phát triển hơn nữa về cơ chế kháng carbapenem với nhiều hơn một gien mã hóacarbapenemase Việc lựa chọn phác đồ đối với vi khuẩn Gram âm ngày càng trởnên đầy thách thức [64] Đặc biệt khả năng thâm nhập để đạt nồng độ điều trị củakháng sinh tại mô, cơ quan nhiễm khuẩn trở thành một yếu tố quan trọng trong lựachọn kháng sinh Độ nặng của bệnh, tình trạng các cơ quan đặc biệt là chức năngthận cũng như độ nhạy cảm của các háng sinh ngoài nhóm carbapenem cũng cầnđược cân nhắc [39].

Dựa trên báo cáo độ nhạy cảm với kháng sinh của phòng thí nghiệm, các bác

sĩ lâm sàng phải lựa chọn giữa các phương pháp sau: (a) đơn trị liệu bằng cách sửdụng một trong những kháng sinh có thể còn hoạt động trong trong phòng xétnghiệm có thể là colistin, gentamycin, tigecycline và fosfomycin; (b) điều trị kếthợp mà hông có carbapenem; (c) điều trị kết hợp với hai hoặc nhiều loại thuốc baogồm ít nhất một carbapenem, tốt nhất là hi carbapenem có MIC là ≤ 4 µg /mL [67][99]; (d) sử dụng các tổ hợp kháng sinh mới xuất hiện trên thị trường nhưceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactamhoặc cefiderocol (tuy nhiên các háng sinh này chưa có mặt ở Việt Nam) [94]

Vi khuẩn Gram âm sản xuất carbapenemase có khả năng háng tất cả hoặc

gần như tất cả các -lactam bên cạnh đó chúng cũng thường mang gien đồng thời

mã hóa cho các cơ chế kháng lại fluoroquinolones và aminoglycoside Do đó, cácnhóm háng sinh cũ hơn, chẳng hạn như polymyxin và fosfomycin hiếm hi được

sử dụng trong quá khứ vì lo ngại về hiệu quả hoặc độc tính, cùng với tigecycline lạitrở thành những lựa chọn cuối cùng hiện nay Rõ ràng, việc đưa các háng sinh gầnnhư bị bỏ rơi trước đây vào điều trị là hông l tưởng [62]

Colistin (hay polymyxin E) có hoạt tính kháng sinh chống lại các loại vi

khuẩn Gram âm như Enterobacteriaceae, P aeruginosa và A baumannii Mặc dù

độc tính trên thận (có báo cáo lên đến 40%) và độc tính thần inh đã được ghi nhậnnhưng do phổ kháng sinh rộng nên ngày càng được sử dụng rộng rãi Tuy có ítnghiên cứu đối đầu nhưng những quan sát lâm sàng cho thấy việc đơn trị liệu

colistin không mang lại kết quả khả quan hơn Do đó trong thực hành lâm sàng,colistin thường được phối hợp cùng với một kháng sinh khác nhóm khác[39],[62],[105].

Tigecycline là một glycylcyline được tạo ra để kháng lại cơ chế đề khángtetracyclin (bảo vệ ribosome và bơm đẩy) do đó có phổ rộng với cả Gram âm lẫmGram dương Trong các tác nhân Gram âm kháng carbapenem, tigecycline có hiệu

quả đối với Enterobacteriaceae, A baumannii và S maltophilia Liều tigecycline

gấp đôi thường được dùng trên lâm sàng cho nhiễm khuẩn nặng như viêm phổi thởmáy, tuy nhiên dữ liệu lâm sàng còn ít và bệnh nhân thường xuất hiện tác dụng phụđường tiêu hoá Cũng giống như colistin, tigecyline thường được sử dụng ở dạngphối hợp hi điều trị vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem [39]

Fosfomycin là một đồng vận của phosphoenolpyruvate ức chế hoạt động của

vi khuẩn thông qua việc ức chế bước đầu tiên tổng hợp peptidoglycan Kháng sinh

có hiệu quả đối với vi khuẩn Gram âm đặc biệt là E coli và P aeruginosa, tuy nhiên lại không nhạy với A baumannii Fosfomycin đạt nồng độ nước tiểu cao

trong thời gian dài và có thể được sử dụng để chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu.Hiện tại việc xác định tính nhạy cảm của fosfomycin bằng hệ thống tự động cũngnhư bằng đĩa huếch tán còn nhiều hạn chế hi xác định nồng độ ức chế tối thiểu

đối với E coli và K pneumoniae Trong nghiên cứu ZEUS so sánh fosfomycin và

piperacillin/tazobactam trong chữa trị nhiễm khuẩn tiểu và viêm đài bể thận chothấy hiệu quả điều trị cao tương tự giữa 2 nhóm và được xem là một lựa chọn mớicho nhiễm khuẩn từ đường niệu [49] Ở một số quốc gia, fosfomycin truyền tĩnhmạch có sẵn và nằm trong phác đồ phối hợp với các háng sinh hác trong điều trịnhiễm khuẩn Gram âm [39]

Rõ ràng tác nhân Gram âm háng carbapenem đã trở thành một gánh nặng sứckhoẻ trong thế kỷ 21, những kháng sinh trước đây như colistin, tigecycline với độctính, và tác dụng phụ nhiều đã được sử dụng lại để chống lại các tác nhân này trongcác phác đồ phối hợp Tuy nhiên với sự xuất hiện một số kháng sinh mới cùng với

chương trình quản lý kháng sinh hiệu quả thì hy vọng đây sẽ là thành trì cuối cùngtrong cuộc chiến chống lại tác nhân nhiễm khuẩn Gram âm đa háng [39].

1.6 yếu tố ảnh hưởng đến tử vong trên bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gram

âm kháng carbapenem

Bệnh nhân nhiễm khuẩn Gram âm kháng carbapenem thường đi èm với kếtcục xấu như làm tăng thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ tửvong [30], [38],[78] Trong tổng kết của tác giả Brin năm 2019 cho thấy tỷ lệ tử

vong đối với nhiễm P aeruginosa tăng 2 lần trong trường hợp đa háng và tăng 24% cho bất kỳ tình trạng kháng thuốc nào của vi khuẩn này Tương tự, đối với A baumannii tỷ lệ tử vong tăng 2,2 lần hi có háng carbapenem Đối với vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae, việc kháng carbapenem phân lập được trong máu dẫn

đến tăng tỷ lệ tử vong nội viện 75%, tăng thời gian nằm viện thêm 3,7 ngày Điềunày phù hợp với một nghiên cứu tổng hợp trước đó của tác giả Kohler năm 2017

trên 15 nghiên cứu với 1019 bệnh nhân nhiễm K pneumoniae kháng carbapenem và

1148 bệnh nhân nhiễm K pneumoniae nhạy carbapenem Kết quả cho thấy tỷ lệ tử

vong ở nhóm kháng carbapenem gấp 2,2 lần so với nhóm nhạy cảm và trong đa sốcác nghiên cứu, yếu tố kháng carbapenem là một yếu tố độc lập tiên đoán tử vong[51]

Số liệu cụ thể ghi nhận tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Gram âmháng carbapenem dao động từ khoảng từ 30% đến 60 % [53],[54],[75],[76]

Nghiên cứu của tác giả Liu năm 2014 trên 182 ca nhiễm A baumannii kháng

carbapenem cho thấy tỷ lệ tử vong là 58,2% [53] Nghiên cứu của tác giả Liu năm

2020 cũng trên 229 bệnh nhân nhiễm A baumannii kháng carbapenem thì tỷ lệ tử

vong là 29,7% [54] Trong 2 nghiên cứu của tác giả Papadimitriou-Olivgeris năm

2017, tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân nhiễm A baumannii kháng carbapenem là 39,5%, còn vi khuẩn P aeruginosa, K pneumoniae lần lượt là 45,2% và 35,97%

[75],[76]

Bảng 1.3 ếu tố nguy cơ ảnh hưởng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn

Gram âm kháng carbapenem [59], [75], [76], [54], [102]