Tỷ lệ và các yếu tố liên quan rối loạn đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không can thiệp động mạch vành

Can thiệp mạch vành qua da PCI được chỉ định cho tất cả nhữngbệnh nhân NMCT cấp khởi phát triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim ≤ 12 giờ và ST chênh lên kéo dài, hoặc bệnh nhân có các biểu

-VÕ ĐÌNH BẢO VĂN

TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

-VÕ ĐÌNH BẢO VĂN

TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT

MÃ SỐ: NT 62 72 20 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS TRẦN QUANG KHÁNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, có sự hướngdẫn hỗ trợ từ người hướng dẫn khoa học là Tiến sĩ Trần Quang Khánh Các sốliệu, kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, kháchquan

Tác giả luận văn

Võ Đình Bảo Văn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Đại cương 5

1.2 Định nghĩa và chẩn đoán các rối loạn đường huyết 6

Đái tháo đường 6

Tiền đái tháo đường 7

Tăng đường huyết do stress 8

1.3 Tình hình các rối loạn đường huyết trong NMCT cấp 8

Đái tháo đường và nhồi máu cơ tim 8

Tiền đái tháo đường và nhồi máu cơ tim 15

Tăng đường huyết do stress và nhồi máu cơ tim 19

1.4 Các nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp 24

Thế giới 24

Việt Nam 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Cỡ mẫu 28

2.4 Phương pháp chọn mẫu 29

2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu 29

2.6 Định nghĩa biến số 29

Biến số nhân trắc 29

Biến số lâm sàng 30

Biến số cận lâm sàng 32

Biến số liên quan đến nhồi máu cơ tim 34

Biến số liên quan đến đường huyết 35

Biến số kết cục tim mạch 36

2.7 Thu thập số liệu 37

2.8 Xử lí số liệu 38

2.9 Y đức trong nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Phác thảo kết quả nghiên cứu 40

3.2 Đặc điểm dân số nghiên cứu 41

Đặc điểm nhân trắc và tiền căn bệnh lý 41

Đặc điểm lâm sàng 42

Đặc điểm cận lâm sàng 43

Đặc điểm về nhồi máu cơ tim và kết cục tim mạch 44

Các nhóm rối loạn đường huyết 46

3.3 So sánh giữa các nhóm rối loạn đường huyết 46

So sánh đặc điểm nhân trắc và tiền căn bệnh lý 47

So sánh đặc điểm lâm sàng 48

So sánh đặc điểm cận lâm sàng 49

So sánh đặc điểm nhồi máu cơ tim và kết cục tim mạch 51

3.4 Tăng đường huyết do stress 54

So sánh đặc điểm nhân trắc và tiền căn bệnh lý 54

So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55

So sánh đặc điểm nhồi máu cơ tim và kết cục tim mạch 56

3.5 Mối liên quan giữa các giá trị đường huyết và kết cục tim mạch 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 61

4.2 Tỷ lệ các rối loạn đường huyết 68

4.3 Sự khác nhau giữa các nhóm rối loạn đường huyết 69

4.4 Mối liên quan giữa các giá trị đường huyết và kết cục tim mạch 76

4.5 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 78

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO 81

PHỤ LỤC 1 89

PHỤ LỤC 2 91

TIẾNG ANH

AACE American Association of Clinical Endocrinology

FFA Free fatty acids

HDL-C High-density lipoprotein cholesterol

IDF International Diabetes Federation

LDL-C Low-density lipoprotein cholesterol

NGSP National Glycohemoglobin Standardiazation Program

NSTEMI Non – ST Elevation Myocardial Infarction

PCI Percutaneous Coronary Intervention

STEMI ST Elevation Myocardial Infarction

ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

American Association of Clinical

European Society of Cardiology Hội Tim châu Âu

International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường quốc tếNon-ST Elevation Myocardial

Infarction

NMCT không ST chênh lên

Percutaneous Coronary Intervention Can thiệp động mạch vành qua da

ST Elevation Myocardial Infarction NMCT ST chênh lên

World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ [11] 6

Bảng 1.2: Tiêu chí chẩn đoán tiền ĐTĐ [11] 7

Bảng 3.1: Đặc điểm về nhân trắc học và tiền căn bệnh lý của dân số nghiên cứu 41

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu 42

Bảng 3.3: Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu 43

Bảng 3.4: Đặc điểm về NMCT và kết cục tim mạch của dân số nghiên cứu 44

Bảng 3.5: Đặc điểm nhân trắc và tiền căn bệnh lý giữa các nhóm rối loạn đường huyết 47

Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng giữa giữa các nhóm rối loạn đường huyết 48

Bảng 3.7: Đặc điểm cận lâm sàng giữa các nhóm rối loạn đường huyết 49

Bảng 3.8: Đặc điểm về NMCT giữa các nhóm rối loạn đường huyết 51

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa các nhóm rối loạn đường huyết với kết cục tim mạch 53

Bảng 3.10: Đặc điểm nhân trắc và tiền căn bệnh lý giữa 2 nhóm có và không tăng ĐH do stress 54

Bảng 3.11: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm có và không tăng ĐH do stress 55

Bảng 3.12: Đặc điểm về NMCT giữa 2 nhóm có và không tăng ĐH do stress 56 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tăng ĐH do stress với kết cục tim mạch 58

Bảng 3.14: Các giá trị đường huyết và phân độ Killip 59

Bảng 3.15: Các giá trị đường huyết và biến cố tim mạch gộp 59Bảng 3.16: Các giá trị đường huyết và tỷ lệ tử vong 60Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch giữa các nghiên cứu 67Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ rối loạn đường huyết giữa các nghiên cứu 69Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ tăng ĐH do stress giữa các nghiên cứu 74

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Sự khác biệt (Δ) về tỷ lệ tử vong sớm ở bệnh nhân NMCT cấp có

và không kèm theo ĐTĐ qua nhiều thập kỷ, từ thời kỳ có đơn vị chăm sóc mạchvành (CCU) đến thời kỳ can thiệp mạch vành qua da (PCI) 15Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các rối loạn đường huyết trong dân số nghiên cứu 46Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các kết cục tim mạch giữa các nhóm rối loạn đường huyết 52Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các kết cục tim mạch giữa 2 nhóm có và không tăng ĐH dostress 57

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu 38

Sơ đồ 3.1: Phác thảo kết quả nghiên cứu 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các biến chứng mạch máu lớn được ghi nhận có liên quan với tiền đáitháo đường 17

Hình 1.2: Cơ chế tăng đường huyết trong giai đoạn cấp tính của NMCT 21

Hình 1.3: Ảnh hưởng lên tim mạch của tăng đường huyết trong giai đoạn cấptính của nhồi máu cơ tim 22

MỞ ĐẦU

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một cấp cứu tim mạch phổ biến với nguy

cơ tử vong cao Theo thống kê của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA) về bệnh timmạch và đột quỵ năm 2020, tỷ lệ bệnh nhân NMCT cấp lên đến 4,2% Cũngtheo báo cáo này, có khoảng 605.000 người bị NMCT lần đầu và 200.000 ngườiNMCT tái phát mỗi năm Ước tính hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 365.000người tử vong do bệnh mạch vành (BMV) và 110.000 người tử vong do NMCTcấp [98] Tại Việt Nam, số trường hợp NMCT phát triển tăng vọt và ngày càngnhiều hơn, trung bình năm sau cao hơn năm trước từ 15% đến 20% [7] Theobáo cáo từ số liệu điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời giannăm 2003-2007, số bệnh nhân NMCT cấp nội viện là 3.662 trường hợp, chiếm

tỷ lệ cao nhất trong nhóm BMV với 37,9% [3]

Trong thực hành lâm sàng, NMCT cấp được chia làm 2 loại là NMCT cấp STchênh lên (STEMI) và NMCT cấp không ST chênh lên (NSTEMI) Ngày nay,can thiệp mạch vành đang là lựa chọn điều trị được ưu tiên ở những bệnh nhânNMCT cấp Can thiệp mạch vành qua da (PCI) được chỉ định cho tất cả nhữngbệnh nhân NMCT cấp khởi phát triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim ≤ 12 giờ

và ST chênh lên kéo dài, hoặc bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng như: huyếtđộng không ổn định, choáng tim, đau ngực dai dẳng hoặc tái phát không đáp ứngvới điều trị nội khoa, ngừng tim hoặc rối loạn nhịp đe dọa tính mạng, xuất hiệnbiến chứng cơ học, suy tim cấp, có sự biến đổi động học tái phát đoạn ST hoặcsóng T, đặc biệt có ST chênh lên từng lúc Tuy nhiên cũng có không ít nhữngyếu tố làm cho bệnh nhân NMCT cấp không thích hợp để can thiệp tái thôngmạch vành như nhập viện trễ và không có triệu chứng, kỳ vọng sống thấp, suythận nặng, ung thư, lão suy, nguy cơ chảy máu và tử vong cao khi can thiệp mạch

vành hoặc người nhà hay bệnh nhân không đồng ý can thiệp mạch vành [27],[49].

Mặc dù các nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân NMCT cấp được can thiệptái thông mạch vành có tiên lượng tốt hơn những bệnh nhân không được canthiệp Tuy nhiên, theo một nghiên cứu sổ bộ của Hội Tim châu Âu (ESC) năm

2002 tiến hành trên 10.484 bệnh nhân hội chứng vành cấp từ 103 bệnh việntrên 25 quốc gia, PCI chỉ được tiến hành trên 40,4% bệnh nhân STEMI, và trênbệnh nhân NSTEMI con số này chỉ là 25,4% [46] Tại Việt Nam, nghiên cứu

của Phạm Nguyễn Vinh và cs năm 2011 trên 483 bệnh nhân hội chứng vành

cấp cho thấy chỉ có 48% bệnh nhân được điều trị bằng PCI [4]

Rối loạn đường huyết (ĐH) chiếm hơn 50% ở những bệnh nhân NMCT cấpnhập viện bao gồm đái tháo đường (ĐTĐ), tiền ĐTĐ cũng như tăng ĐH dostress [14], [39], [74] Ở bệnh nhân NMCT cấp, tăng ĐH làm tăng diện tíchvùng nhồi máu, tăng tiết catecholamine, tăng đông máu và tăng phản ứng viêm,dẫn đến mạch nhanh, huyết áp tăng, tăng nguy cơ tạo huyết khối và nhiễmtrùng Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rối loạn ĐH là một yếu tố tiên lượng mạnh

về nguy cơ biến cố tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhânNMCT cấp Năm 2010, phân tích tổng hợp của tác giả Angeli từ 24 nghiên cứulâm sàng cho thấy tăng ĐH mới xuất hiện làm tăng nguy cơ tử vong trong thờigian nằm viện 3,6 lần (OR 3,62, CI 95%: 3,09-4,24; p< 0,0001) so với khôngtăng ĐH Tương tự, tăng ĐH mới khởi phát có liên quan đến tăng nguy cơ tửvong trong thời gian theo dõi 30 ngày (OR 4,81, CI 95%: 2,18-10,61; p <

0,0001) [12] Năm 2016, Chen-Chun Wei và cs đã thực hiện một nghiên cứu

trên 3183 bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp tại Đài Loan đã cho thấy bệnhnhân ĐTĐ tăng có ý nghĩa nguy cơ các kết cục chính như tái nhồi máu, đột quỵ

và tử vong (OR: 1,9, 95% CI: 1,2-3,0; p = 0,006) và tăng tỷ lệ tử vong do mọi

nguyên nhân sau 1 năm (OR 1,6, 95% CI: 1,2-2,2; p = 0,005) khi so với bệnhnhân không ĐTĐ [103].

Tại Việt Nam, tỷ lệ rối loạn ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp cũng đã được nhiềunghiên cứu quan tâm, chủ yếu trên nhóm bệnh nhân được chụp và can thiệpđộng mạch vành như các nghiên cứu của tác giả Huỳnh Chí Hùng, tác giảHuỳnh Lê Trọng Tường và tác giả Võ Thị Bảo Ngọc [1], [2], [6] Chúng tôichưa tìm được nghiên cứu tiến hành trên nhóm bệnh nhân NMCT cấp khôngcan thiệp động mạch vành Riêng trong nghiên cứu của tác giả Trần Viết Thắngnăm 2005, với tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp mạch vành khá thấp đã chỉ ra tỷ

lệ ĐTĐ là 40,59%, tiền ĐTĐ là 34,7% nhưng không cho thấy mối liên quangiữa các rối loạn ĐH với biến cố tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong nội viện [5].Trong bối cảnh NMCT cấp ở nước ta đang ngày càng tăng [7], và không ítnhững bệnh nhân không được can thiệp động mạch vành [4], chúng tôi quantâm và đặt ra câu hỏi về tỷ lệ các rối loạn ĐH cũng như mối liên quan giữa cácrối loạn ĐH với kết cục tim mạch ở nhóm bệnh nhân này, từ đó có cái nhìn tổngquan về tầm quan trọng của ĐH trên những bệnh nhân NMCT cấp không canthiệp động mạch vành

Từ những lý do kể trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để tìm tỷ lệ cácrối loạn ĐH cũng như ảnh hưởng của tình trạng tăng ĐH do stress, tiền ĐTĐ,ĐTĐ lên tỷ lệ tử vong và kết cục tim mạch ở bệnh nhân NMCT cấp không canthiệp động mạch vành trong lúc nằm viện

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch và gây biến chứngNMCT cấp Trên thế giới, năm 2019 có 463 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, và dựđoán tăng lên đến 700 triệu người vào năm 2045 [85], trong đó ĐTĐ típ 1 vàĐTĐ típ 2 là hai dạng điển hình thường gặp NMCT cấp là biểu hiện lâm sàngnặng, cấp tính của bệnh động mạch vành và là một trong những nguyên nhân

tử vong hàng đầu của các bệnh lý tim mạch Mỗi năm, có hơn 3 triệu bệnh nhânmắc STEMI và hơn 4 triệu bệnh nhân mắc NSTEMI [105] Trên thế giới, năm

2015 có khoảng 15,9 triệu trường hợp NMCT [99] Từ lâu ĐTĐ và NMCT cấp

đã được chứng minh có mối liên hệ mật thiết với nhau Một mặt, ĐTĐ làm tăngnguy cơ NMCT cấp lên 2-4 lần dựa trên việc theo dõi 20 năm từ nghiên cứuđoàn hệ Framingham khi so với những bệnh nhân không mắc ĐTĐ [54] Mặtkhác, NMCT cấp cũng làm tăng mạnh các bất thường trong chuyển hóa đườngcủa cơ thể, từ đó tác động xấu lên các kết cục tim mạch ở bệnh nhân NMCT

Về mối liên quan giữa ĐTĐ và các biến cố tim mạch xuất hiện sau NMCT cấp,các nghiên cứu cho thấy có tăng cả tỷ lệ biến cố ngắn hạn và dài hạn ở nhómbệnh nhân ĐTĐ so với nhóm không ĐTĐ [28] Bên cạnh đó, tình trạng rối loạn

ĐH nhẹ như tiền ĐTĐ cũng cho thấy có làm tăng biến cố và tử vong tim mạch

so với nhóm ĐH bình thường ở bệnh nhân NMCT cấp [80] Không những vậy,nhiều nghiên cứu đã cho thấy không chỉ tăng ĐH mạn tính (như ĐTĐ và tiềnĐTĐ) mà tăng ĐH cấp tính do stress cũng làm tăng đáng kể tỷ lệ biến cố và tửvong nội viện ở bệnh nhân NMCT cấp không có ĐTĐ [12]

Phân loại các rối loạn ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp nhập viện:

- Đái tháo đường đã biết

- Đái tháo đường mới chẩn đoán

- Tiền đái tháo đường

- Tăng đường huyết do stress

1.2 Định nghĩa và chẩn đoán các rối loạn đường huyết

Đái tháo đường

ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi sự tăng ĐH do khiếmkhuyết trong bài tiết insulin, giảm hoạt động của insulin tại các mô đích hoặckết hợp cả hai Tình trạng tăng ĐH mạn tính trong bệnh ĐTĐ có liên quan đến

sự suy giảm, rối loạn chức năng và tổn thương trong thời gian dài của các cơquan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [10]

Hiện nay có nhiều hiệp hội về ĐTĐ trên thế giới như Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ(ADA), Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE), Liên đoàn ĐTĐquốc tế (IDF) Ở Việt Nam có Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam, Hội ĐTĐ và Nộitiết Thành phố Hồ Chí Minh Đa số các hiệp hội đều thống nhất với tiêu chíchẩn đoán ĐTĐ theo ADA:

Bảng 1.1: Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ [11]

Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL Đường huyết đói được định nghĩa là nhịn ăn ít

nhất 8 giờ trước khi bệnh nhân lấy máu xét nghiệm.*

HoặcHbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm nên được thực hiện ở những phòngxét nghiệm đã được chứng nhận NGSP và được chuẩn hóa theo xét nghiệm trong

Tiền đái tháo đường

Tiền ĐTĐ là tình trạng bệnh lý khi nồng độ ĐH cao hơn mức bình thườngnhưng chưa đạt tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ [87], [89], bao gồm rối loạn đườnghuyết đói và/hoặc rối loạn dung nạp glucose và/hoặc HbA1c từ 5,7-6,4% TiềnĐTĐ là giai đoạn trung gian giữa người bình thường và ĐTĐ típ 2 Khoảng 5-10% bệnh nhân tiền ĐTĐ sẽ trở thành ĐTĐ hàng năm và tổng cộng 70% bệnhnhân tiền ĐTĐ sẽ trở thành ĐTĐ thực sự [15]

Bảng 1.2: Tiêu chí chẩn đoán tiền ĐTĐ [11]

ĐH đói từ 100-125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L) (Rối loạn đường huyết đói)

Hoặc

ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose từ 140-199 mg/dL

(7,8-11 mmol/L) (Rối loạn dung nạp glucose)

HoặcHbA1c từ 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol)

Tăng đường huyết do stress

Tăng ĐH do stress là tình trạng tăng ĐH thoáng qua trong thời gian mắcbệnh và thường được giới hạn ở những bệnh nhân không có tiền căn ĐTĐ [30].Khác với ĐTĐ và tiền ĐTĐ đã có các tiêu chí chẩn đoán rõ ràng và được ápdụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, tiêu chí chẩn đoán tăng ĐH do stressvẫn chưa có sự đồng thuận giữa các hiệp hội Một số tác giả sử dụng ngưỡngchẩn đoán tăng ĐH do stress là ĐH đói ≥ 126 mg/dL hoặc ĐH bất kì ≥ 200mg/dL ở bệnh nhân không có tiền căn ĐTĐ [30], số khác lại dùng ngưỡngĐHMM tại giường ≥ 180 mg/dL để chẩn đoán [76] Theo đồng thuận củaAACE và ADA về kiểm soát đường huyết nội viện, tăng ĐH do stress đượcđịnh nghĩa khi ĐH bất kì ≥ 140 mg/dL ở bệnh nhân không có tiền căn ĐTĐ và

đo HbA1c < 6,5% để xác định chẩn đoán [73]

1.3 Tình hình các rối loạn đường huyết trong NMCT cấp

Đái tháo đường và nhồi máu cơ tim

1.3.1.1 Tỷ lệ ĐTĐ ở bệnh nhân NMCT cấp

Tỷ lệ ĐTĐ ở những bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp ngày càng tăng trongnhững thập kỷ qua song song với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong dân sốchung và tuổi thọ của những bệnh nhân ĐTĐ ngày càng được cải thiện Tỷ lệnày dao động từ 20% - 40% qua nhiều nghiên cứu trước đây và trong đó cókhoảng 16% - 18% bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán [14], [19], [35], [55],[84], [94]

1.3.1.2 Cơ chế bệnh sinh các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

Biến chứng ĐTĐ là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở bệnh nhânĐTĐ Biến chứng mạch máu nhỏ gồm bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận, bệnh lýthần kinh có thể dẫn đến mù lòa, suy thận mạn giai đoạn cuối, đau do thần kinh

Biến chứng mạch máu lớn là những bệnh lý liên quan đến xơ vữa mạch máunhư bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên và đột quỵ Đây là kếtquả của sự tương tác giữa những thay đổi chuyển hóa của cơ thể, bao gồm tăng

ĐH mạn tính, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin

a) Tăng đường huyết mạn tính

Tăng ĐH kéo dài đã được công nhận là một yếu tố chính trong cơ chế bệnhsinh của bệnh mạch máu do ĐTĐ Kết hợp với các yếu tố khác, tăng ĐH có thểgây ra sự tiến triển nhanh chóng của xơ vữa động mạch ở những bệnh nhânĐTĐ Mức ĐH cao có liên quan đến tăng stress oxy hóa [18]; tăng cường tươngtác giữa bạch cầu - nội mô mạch máu [75] Hơn nữa, tăng ĐH làm tăng sảnxuất các gốc oxy hóa tự do, làm bất hoạt nitric oxide [81], dẫn đến rối loạn chứcnăng nội mô mạch máu Mặt khác, tăng sản xuất các gốc oxy hóa tự do gópphần vào các biến chứng tim mạch bằng cách kích hoạt sự hoạt hóa của proteinkinase C gây ảnh hưởng lên sự trưởng thành của tế bào mạch máu, sự chết tếbào theo chương trình, tính thấm thành mạch, tổng hợp chất nền ngoại bào vàsản xuất các cytokine [37] Hoạt hóa protein kinase C dẫn đến thay đổi cânbằng nội môi mạch máu và dễ dẫn đến các biến chứng mạch máu Sau đó,protein kinase C lại tạo ra các gốc oxy hóa tự do trong các tế bào mạch máu,kéo dài vòng luẩn quẩn [50] Protein kinase C cũng ảnh hưởng lên tế bào nộimạc mạch máu ở các khía cạnh phân tử khác nhau, bao gồm bất hoạt nitricoxide và sản xuất quá mức các chất co mạch

Tăng ĐH và sản xuất các gốc oxy hóa tự do thông qua việc hoạt hóa proteinkinase C gây ra những thay đổi về hiện tượng viêm trong nội mô mạch máu.Cùng với việc nồng độ các gốc oxy hóa tự do tăng lên, sự biểu hiện của yếu tốnhân NF- 𝜅B tiểu đơn vị p65 và sự chuyển đoạn của nhân được điều hòa hướnglên, dẫn đến tăng phiên mã các gen mã hóa các yếu tố gây viêm [38] Sự gia

tăng sản xuất các chất trung gian gây viêm dẫn đến kết tập bạch cầu đơn nhân,thoát mạch và hình thành các tế bào bọt, góp phần thêm vào sự phát triển của

xơ vữa động mạch Tăng ĐH mạn tính cũng là nguyên nhân gây ra tổn thươngtim mạch thông qua việc kích hoạt các con đường sinh hóa chính khác bao gồmcon đường polyol, tăng hình thành các sản phẩm glycat bền vững, tăng biểuhiện thụ thể của các sản phẩm glycat bền vững, và đẩy mạnh hoạt động của conđường hexosamine [44] Những yếu tố trên kết hợp làm giảm sự ổn định cơ họccủa mảng xơ vữa, dẫn đến sự nứt mảng xơ vữa một cách thường xuyên hơn vàsau đó hình thành huyết khối trên bề mặt, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng củahội chứng vành cấp

b) Đề kháng insulin

Đề kháng insulin là một dấu hiệu kết hợp phổ biến của ĐTĐ típ 2 và bệnh lýtim mạch, xuất hiện ở 80% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và là một yếu tố nguy cơ độclập của bệnh tim mạch Mức độ đề kháng insulin liên quan trực tiếp đến việcgia tăng tỷ lệ NMCT [17] và đột quỵ [107] Đề kháng insulin dẫn đến rối loạnchức năng nội mô, xuất hiện trước sự phát triển của bệnh ĐTĐ típ 2 và có liênquan đến việc tăng nồng độ endothelin và yếu tố Von-Willebrand trong huyếttương, ngay cả khi không mắc ĐTĐ [32]

Bệnh nhân đề kháng insulin sản xuất ít nitric oxide và quá nhiều các chất comạch là angiotensin và endothelin-1 [69] Họ cũng biểu hiện quá mức thụ thểangiotensin II và men chuyển Insulin gây giãn mạch bằng cách kích thíchphóng thích nitric oxide, làm tăng hấp thu glucose Bệnh nhân đề kháng insulin

bị rối loạn chuyển hóa glucose, chất béo và protein Đề kháng insulin tại mạchmáu dẫn đến giảm lưu lượng máu đến cơ xương, chiếm khoảng 25% tình trạng

đề kháng insulin toàn cơ thể [69] Đề kháng insulin cũng thúc đẩy quá trình xơvữa động mạch và suy giảm chức năng mạch máu do quá trình tiêu sợi huyết

bị suy giảm vì nồng độ plasminogen-1 dư thừa [70] Bệnh nhân đề khánginsulin có nồng độ CRP cao, từ đó ức chế nitric oxide trong tế bào nội mô vàkích thích endothelin-1 và interleukin-6 [97].

c) Những biến đổi trong bilan lipid máu

Chuyển hóa lipid liên quan đến các triệu chứng và biến chứng ngắn hạn cũngnhư dài hạn của bệnh nhân ĐTĐ như bệnh lý mạch máu lớn Rối loạn lipid máutrên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm tăng cholesterol toàn phần và LDL-C, giảmHDL-C và nồng độ triglyceride tăng cao [101] LDL-C và các lipoprotein khác

có thể bị biến đổi bởi tình trạng oxy hóa, glycat hóa, kết tập, liên kết với cácproteoglycan hoặc kết hợp với các phức hợp miễn dịch Các phân tử LDL-Cđược biến đổi oxy hóa tại khoảng dưới nội mạc thành các gốc oxy hóa tự dođược tạo ra bởi các đại thực bào, tế bào nội mô và tế bào cơ trơn mạch máu[43], [83] LDL-C bị oxy hóa tạo điều kiện thuận lợi hơn nữa cho việc thu nhậnbạch cầu đơn nhân vào khoảng dưới nội mạc Bạch cầu đơn nhân trải qua quátrình hoạt hóa, biệt hóa và sau đó trở thành đại thực bào Sau đó, các đại thựcbào gắn vào và nội hóa các phần tử LDL-C bị oxy hóa cùng với sự tích tụ estercholesteryl và do đó tạo ra tế bào bọt [59]

Tiếp đó, các tế bào bọt lại kích thích một loạt các chất trung gian gây viêm

và các yếu tố tăng trưởng [31] LDL-C bị oxy hóa tiếp tục được tích lũy trong

tế bào, gây độc cho tế bào nội mạc và làm thay đổi cả cấu trúc và chức năngcủa tế bào nội mạc [95] LDL-C bị oxy hóa làm tăng sự kết dính của các bạchcầu đơn nhân trong tuần hoàn với lớp nội mạc bị tổn thương, làm tăng sự dichuyển của chúng vào nội mạc mạch máu Ngoài ra, LDL-C bị oxy hóa cũnglàm giảm sản xuất nitric oxide bằng cách giảm tổng hợp nitric oxide, do đó gópphần làm khiếm khuyết khả năng giãn mạch [102]

Ngoài ra, ĐTĐ cũng ảnh hưởng đến hoạt động của các cytokine tiền viêm,yếu tố tăng trưởng, hoạt hóa protein kinase C, gia tăng stress oxy hóa, làm thayđổi chức năng của nhiều tế bào bao gồm tế bào nội mạc mạch máu, tế bào cơtrơn, tiểu cầu và kết tập bạch cầu, gây rối loạn đông máu và tăng nguy cơ huyếtkhối Tất cả những thay đổi trên chỉ ra mức độ nghiêm trọng trong rối loạnmạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ.

1.3.1.3 Ảnh hưởng của ĐTĐ lên biểu hiện lâm sàng của NMCT cấp

Bệnh nhân ĐTĐ có thể có các triệu chứng nhẹ hoặc không điển hình khi bịNMCT cấp, có lẽ là do biến chứng thần kinh tự chủ và thần kinh cảm giác Biếnchứng thần kinh tự chủ làm giảm khả năng nhận biết cơn đau thắt ngực; từ đócác triệu chứng thiếu máu cục bộ không điển hình như khó thở, buồn nôn, nôn,mệt mỏi, vã mồ hôi thường chiếm ưu thế trong biểu hiện lâm sàng của NMCTcấp ở bệnh nhân ĐTĐ Hậu quả là tỷ lệ NMCT yên lặng ở bệnh nhân ĐTĐ cao.Trong một nghiên cứu đoàn hệ, hơn 60% bệnh nhân thiếu máu cục bộ im lặngmắc ĐTĐ và tất cả đều có biến chứng hệ thần kinh tự chủ mặc dù chưa có biếnchứng mạch máu do ĐTĐ rõ trên lâm sàng [65] Ngoài ra, bệnh nhân ĐTĐthường có bất thường làm trống dạ dày, do đó thường gây đau ngực không dotim

Giảm cảm giác đau ngực do thiếu máu cục bộ ở nhiều bệnh nhân ĐTĐ cóthể góp phần làm chậm trễ điều trị Trong thử nghiệm GUSTO-1 (GlobalUtilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for OccludedCoronary Arteries), bệnh nhân ĐTĐ bị STEMI thường có thời gian điều trịchậm trễ hơn 15 phút so với bệnh nhân không ĐTĐ [63] Điều này cực kỳ quantrọng, vì cứ mỗi giờ chậm trễ trong điều trị sẽ tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhânNMCT cấp lên 1%

Ngoài ra, việc diễn giải kết quả điện tâm đồ ở bệnh nhân ĐTĐ bị NMCT cấp cũng có thể bị nhầm lẫn do ảnh hưởng của việc sử dụng thuốc viên hạ đường huyết, làm giảm độ nhạy của điện tâm đồ trong việc phát hiện những thay đổi đặc hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim Một số nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng Sulphonylureas có liên quan đến việc giảm độ chênh của đoạn ST và đỉnh sóng T trong giai đoạn sớm của NMCT cấp [60]

1.3.1.4 Tiên lượng bệnh nhân đái tháo đường bị NMCT cấp

Vai trò của ĐTĐ trong sinh bệnh học của BMV vẫn còn chưa rõ ràng cho

đến năm 1979 khi Kannel và cs sử dụng dữ liệu từ nghiên cứu Framingham

Heart để chỉ ra ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính ĐTĐ được chorằng làm tăng nguy cơ NMCT lên 2-4 lần dựa trên việc theo dõi 20 năm từnghiên cứu đoàn hệ Framingham Và đây cũng là nghiên cứu đầu tiên chỉ ranguy cơ BMV ở nữ giới mắc ĐTĐ cao hơn ở nam mắc ĐTĐ [54] Năm 2004,một nghiên cứu về ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được liênquan đến NMCT ở 52 quốc gia (INTERHEART) một lần nữa xác nhận nguy

cơ cao của NMCT cấp trên quy mô toàn cầu đối với bệnh nhân ĐTĐ [109].Mặc dù trong những thập kỷ qua, tỷ lệ NMCT ở bệnh nhân ĐTĐ đã giảm gần70%, so với mức giảm 30% ở những người không bị ĐTĐ [42], nhưng gánhnặng về NMCT trong dân số ĐTĐ vẫn tiếp tục tăng do sự gia tăng đáng kể vềmức độ phổ biến của bệnh ĐTĐ

Trong NMCT cấp, nồng độ ĐH tăng đã được chứng minh có khả năng gây

ra những biến đổi điện sinh lý dẫn đến sự xuất hiện của tình trạng rối loạn nhịptim, tăng kích thước vùng nhồi máu, kéo dài thời gian QT, có thể dẫn đến nguy

cơ tử vong và tàn phế cao [24] Tình trạng tăng ĐH ở bệnh nhân ĐTĐ gây ranhiều tác động xấu cho hệ thống tim mạch ở bệnh nhân NMCT cấp, làm suyyếu khả năng bảo vệ của cơ tim khi có tình trạng thiếu máu cơ tim và làm cản

trở tình trạng tưới máu cho các tế bào cơ tim bị tổn thương, làm tăng nguy cơchết tế bào cơ tim Ngoài ra, tăng ĐH còn gây khó khăn trong việc kiểm soáthuyết áp, gây mạch nhanh do tăng nồng độ catecholamine máu Do đó, nhiềunghiên cứu đã chứng minh ĐTĐ làm tăng tỷ lệ tử vong cũng như biến cố timmạch nội viện ở bệnh nhân NMCT cấp Cụ thể, ở bệnh nhân ĐTĐ tỷ lệ suy timcấp và choáng tim chịu trách nhiệm cho hơn 80% trường hợp tử vong nội viện,trong khi rối loạn nhịp và các khiếm khuyết dẫn truyền chiếm tỷ lệ khoảng 20%các trường hợp tử vong [86].

Năm 2004, nghiên cứu sổ bộ GRACE đã báo cáo tỷ lệ tử vong nội viện caohơn gần gấp đôi đối với bệnh nhân STEMI có ĐTĐ [35] Đến năm 2014, một

nghiên cứu sổ bộ của Rousan và cs thực hiện trên 243.861 bệnh nhân NMCT

cấp tại Hoa Kỳ đã cho thấy ĐTĐ có liên quan với nguy cơ cao tử vong nội việnsau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu ở cả 2 nhóm bệnh nhân NSTEMI (OR1,14, 95% CI: 1,06-1,22) và STEMI (OR 1,17, 95% CI: 1,07-1,27) [84]

Năm 2016, trong một nghiên cứu tiến cứu sổ bộ tại Đài Loan trên 3183 bệnh

nhân mắc hội chứng vành cấp, Chen-Chun Wei và cs đã cho thấy bệnh nhân

ĐTĐ tăng có ý nghĩa nguy cơ các kết cục chính như tái nhồi máu, đột quỵ và

tử vong (OR 1,9, 95% CI: 1,2-3,0; p = 0,006) và tăng tỷ lệ tử vong do mọinguyên nhân sau 1 năm (OR 1,6, 95% CI: 1,2-2,2; p = 0,005) khi so với bệnhnhân không ĐTĐ [103]

Gần đây hơn - năm 2019, một nghiên cứu đoàn hệ trên 5.152 bệnh nhânSTEMI được điều trị với PCI cấp cứu, lại một lần nữa xác nhận tỷ lệ tử vongnội viện cao hơn ở bệnh nhân ĐTĐ so với không ĐTĐ (OR 1,81, 95% CI: 1,31-2,49; p < 0,001) [66]

Từ các nghiên cứu nói trên, chúng ta thấy mặc dù có nhiều bằng chứng về

sự cải thiện kết cục trong dân số NMCT cấp cũng như ở bệnh nhân ĐTĐ trong

30 năm qua, tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao gấp 2 lần ở bệnh nhân ĐTĐ mắc NMCTcấp đã được báo cáo liên tục trong nhiều thập kỷ.

Biểu đồ 1.1: Sự khác biệt (Δ) về tỷ lệ tử vong sớm ở bệnh nhân NMCT cấp có

và không kèm theo ĐTĐ qua nhiều thập kỷ, từ thời kỳ có đơn vị chăm sócmạch vành (CCU) đến thời kỳ can thiệp mạch vành qua da (PCI)

“Nguồn: Valentiano Milazzo, et al 2020” [72]

Tiền đái tháo đường và nhồi máu cơ tim

1.3.2.1 Tỷ lệ tiền ĐTĐ ở bệnh nhân NMCT cấp

Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế năm 2019, toàn thế giới có 373,9 triệu ngườitrong độ tuổi từ 20-79 có rối loạn dung nạp glucose (tương ứng với 7,5%) Dựbáo đến năm 2045, con số này sẽ tăng lên 548,4 triệu (8,6%), trong đó gần mộtnửa (48,1%) dưới 50 tuổi [85]

Tiền ĐTĐ mới được chẩn đoán, bao gồm rối loạn ĐH đói và rối loạn dungnạp glucose, rất thường gặp ở những bệnh nhân sau hội chứng vành cấp hoặcNMCT [58], [80] Tỷ lệ tiền ĐTĐ ở những bệnh nhân NMCT cấp dao độngkhá nhiều qua các nghiên cứu Năm 2020, một phân tích gộp từ 19 nghiên cứucho thấy tỷ lệ này khoảng 35,4% (28,9%-42%) [62]

1.3.2.2 Cơ chế bệnh sinh các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tiền ĐTĐ

Các khiếm khuyết đã biết về sinh lý bệnh ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ngày càngđược nhận ra ở bệnh nhân tiền ĐTĐ [29], [34], [45] Sự tiến triển tự nhiên củarối loạn ĐH liên quan đến việc tăng đề kháng insulin và mất chức năng tế bàobeta tụy Những bệnh nhân tiền ĐTĐ có tình trạng đề kháng tối đa hoặc gần tối

đa với insulin và tăng nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch [25], [47] Họ cũng biểuhiện suy giảm chức năng tế bào beta , mặc dù khiếm khuyết trong bài tiết insulinkhông nghiêm trọng như ở những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [29] Một số nghiêncứu cắt ngang và cắt dọc đã xác định các khiếm khuyết khác nhau dẫn đến tiềnĐTĐ [22], [71]

Một nghiên cứu cắt dọc mang tính bước ngoặt theo dõi những người có nguy

cơ cao từ giai đoạn dung nạp glucose bình thường đến tiền ĐTĐ chỉ ra rằng quátrình chuyển sang giai đoạn tiền ĐTĐ có liên quan đến sự gia tăng trọng lượng

cơ thể, tăng đề kháng insulin và giảm bài tiết insulin nội sinh (rối loạn chứcnăng tế bào beta) [104] Nghiên cứu đã chứng minh thêm rằng sự tiến triển từtiền ĐTĐ đến ĐTĐ típ 2 đi kèm với tăng cân, đề kháng insulin và rối loạn chứcnăng tế bào beta ở mức độ trầm trọng hơn Do đó, phát hiện nổi bật từ quan sátnày là tình trạng đề kháng insulin và suy giảm tế bào beta xảy ra đồng thời thay

vì tuần tự như đã biết trước đây Những cá nhân dung nạp glucose bình thường,mặc dù tăng cân và kết hợp với đề kháng insulin nhưng có sự bài tiết insulinnội sinh mạnh mẽ [104] Do đó, nếu tế bào beta không thể vượt qua tình trạng

đề kháng insulin, thì rối loạn ĐH sẽ xảy ra Một nghiên cứu sau khi khámnghiệm tử thi cho thấy có sự thiếu hụt khoảng 40% thể tích tế bào beta ở nhữngbệnh nhân tiền ĐTĐ so với những người có nồng độ ĐH đói bình thường [22].Các khiếm khuyết khác trong tình trạng tiền ĐTĐ bao gồm tăng ly giải lipid,giảm nồng độ GLP-1 (glucagon-like peptide 1) và suy giảm khả năng ức chế

bài tiết glucagon sau ăn của các tế bào alpha của tuyến tụy [53], [67] Ngoài ra,biểu hiện bất thường của các cytokine tiền viêm làm nặng lên tình trạng tiềnĐTĐ Ví dụ, nồng độ adiponectin thấp đã được chứng minh là có khả năng dựbáo sự tiến triển từ dung nạp glucose bình thường thành tiền ĐTĐ và từ tiềnĐTĐ đến ĐTĐ típ 2 [52], [67] Đã có báo cáo về sự gia tăng nồng độ của cácdấu chỉ phân tử như phân tử kết dính gian bào và TNF-α (tumor necrosis factor-α) [9].

Từ những cơ chế bệnh sinh kể trên ta thấy được hậu quả rõ ràng nhất củatiền ĐTĐ là nguy cơ trở thành ĐTĐ thật sự Hơn nữa, những biến chứng mạchmáu lớn như BMV, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên thường gặp ở bệnhnhân ĐTĐ típ 2 nhưng sự khởi phát và tiến triển của chúng được biết là xảy ratrong giai đoạn tiền ĐTĐ [78], [88]

Hình 1.1: Các biến chứng mạch máu lớn được ghi nhận có liên quan với tiền

đái tháo đường

Nguồn: “Ben Brannick, Sam Dagogo-Jack (2018)” [20]

1.3.2.3 Ảnh hưởng của tiền đái tháo đường lên nhồi máu cơ tim cấp

Đái tháo đường chưa được chẩn đoán và rối loạn dung nạp glucose là nhữngbệnh lý thường gặp ở bệnh nhân NMCT cấp Hơn nữa, kết quả của một sốnghiên cứu đoàn hệ lớn chỉ ra rằng những bệnh nhân tiền ĐTĐ có nguy cơ mắcbệnh tim mạch cao hơn ĐH bình thường [8], [36]

Năm 2005, nghiên cứu của R Ottet và cs trên 1955 bệnh nhân đau thắt ngực

không ổn định và NMCT cấp chỉ ra nguy cơ các kết cục tim mạch chính (baogồm: tử vong, tái nhồi máu, đột quỵ, choáng tim, phù phổi cấp, ngưng tim vàrối loạn nhịp nhĩ) ở những bệnh nhân tiền ĐTĐ tăng 66% (OR 1,66, 95% CI:1,05-2,61) khi so với những bệnh nhân ĐH bình thường [80]

Năm 2019, nghiên cứu của Chattopadhyay và cs trên 1056 bệnh nhân

NMCT cấp sau khi theo dõi trung bình 2,8 năm cho thấy tỷ lệ xuất hiện cácbiến cố tim mạch chính ở bệnh nhân tiền ĐTĐ cao hơn những bệnh nhân có

ĐH bình thường (25,1 % so với 16,4%; HR 1,56; 95% CI: 1,17-2,08; p = 0,003)

và kết luận rằng tiền ĐTĐ là một yếu tố tiên lượng cho các biến cố tim mạchchính sau NMCT cấp [26]

Tiếp theo đó vào năm 2020, một phân tích tổng hợp của Laichuthai bao gồm

19 nghiên cứu với 41.509 bệnh nhân NMCT cấp và theo dõi 3,1 năm đã chothấy rằng tỷ lệ rối loạn ĐH mới được phát hiện (bao gồm tiền ĐTĐ và ĐTĐ) ởbệnh nhân NMCT cấp là 48,4 % (95% CI 40,2-56,6) [62] Hơn nữa, những cánhân mới được chẩn đoán rối loạn ĐH và NMCT cấp có nguy cơ tử vong domọi nguyên nhân tăng gấp 1,5 lần và nguy cơ tái phát các kết cục tim mạchchính tăng gấp 1,4 lần Tăng nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân tiền ĐTĐcũng cao như ở ĐTĐ típ 2

Cũng trong năm 2020, một phân tích tổng hợp của tác giả Xiaoyan Cai từ

129 nghiên cứu với hơn 10 triệu bệnh nhân cho thấy trong phân nhóm bệnh

nhân có bệnh lý tim mạch do xơ vữa, tiền ĐTĐ kết hợp với tăng nguy cơ tửvong do mọi nguyên nhân (RR 1,36, 95% CI 1,21-1,54), kết cục tim mạch gộp(1,37, 95% CI 1,23-1,53) và BMV (1,15, 95% CI 1,02-1,29) sau khi theo dõi3,2 năm [23].

Tuy nhiên cũng có những mâu thuẫn khi một phân tích tổng hợp của Ford và

cs từ 8 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được thực hiện năm 2010 cho thấy không

có sự gia tăng nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân rối loạn ĐH đói hoặc rốiloạn dung nạp glucose Các tác giả cũng đề nghị cần có nhiều các nghiên cứu

về rối loạn đường huyết đói và rối loạn dung nạp glucose hơn nữa để làm sáng

tỏ mối quan hệ của tiền ĐTĐ với bệnh lý tim mạch [34] Tương tự vậy, một

một phân tích từ công trình EARLY ACS của Giraldez và cs năm 2013 trên

8795 bệnh nhân NSTEMI cũng cho thấy những bệnh nhân tiền ĐTĐ có tỷ lệ tửvong hoặc biến cố tim mạch 30 ngày sau NMCT cấp tương đương với nhữngbệnh nhân có ĐH bình thường [39]

Từ những nghiên cứu trên ta thấy, tiền ĐTĐ có thật sự là một nguy cơ chocác biến cố tim mạch ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa nóichung cũng như NMCT cấp nói riêng hay không vẫn còn nhiều điểm chưathống nhất Do đó, vẫn cần được theo dõi, nghiên cứu thêm để có câu trả lờichính xác nhất

Tăng đường huyết do stress và nhồi máu cơ tim

1.3.3.1 Tỷ lệ tăng đường huyết do stress ở bệnh nhân NMCT cấp

Tăng ĐH do stress là tình trạng thường gặp và chiếm tỷ lệ khá cao ở nhữngbệnh nhân NMCT cấp Tình trạng tăng ĐH xảy ra khoảng 50% tổng số bệnhnhân STEMI, trong khi bệnh nhân có tiền căn ĐTĐ chỉ xuất hiện ở 20% đến25% [100]

1.3.3.2 Cơ chế bệnh sinh của tăng ĐH do stress trên bệnh nhân NMCT

Tăng ĐH do stress là kết quả của sự kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và trục

hạ đồi - tuyến yên với việc sản xuất catecholamine và cortisol tăng lên, do đókích thích các quá trình tân tạo đường, ly giải glycogen và ly giải mỡ [48], [68].(Hình 1.2)

Khi động mạch vành bị tắc nghẽn cấp tính sẽ dẫn đến các triệu chứng lâmsàng mặc dù điều này không phải lúc nào cũng xảy ra, khi đó các đầu tận củathần kinh giao cảm hậu hạch sẽ phóng thích norepinephrine và tủy thượng thận

sẽ phóng thích epinephrine Cả hai catecholamine này đều có nồng độ cao tronghuyết tương và nước tiểu trong vòng 24-48 giờ đầu tiên sau khi khởi phát triệuchứng Nồng độ của các catecholamine này đạt đỉnh trong vài giờ đầu tiên saukhi khởi phát triệu chứng và sau đó sự xuất hiện của nó có liên quan đến mức

độ nghiêm trọng của NMCT Norepinephrine hoạt động thông qua các thụ thểbeta giao cảm, để kích hoạt hệ thống adenylcyclase trong mô mỡ gây ra chuyểnđổi adenosine triphosphate (ATP) thành adenosine monophosphate (AMP)vòng Tiếp đó, AMP vòng kích hoạt hệ thống ly giải mỡ dẫn đến thủy phân cáctriglyceride dự trữ thành diglyceride, acid béo tự do (FFA), glycerol và đượcphóng thích vào máu Trong NMCT cấp, nồng độ FFA trong huyết tương tăngcao trong vòng 4 giờ kể từ khi khởi phát các triệu chứng Các giá trị cao nhấtđược tìm thấy vào ngày đầu tiên và trở về bình thường vào ngày thứ sáu Cómối quan hệ chặt chẽ giữa giá trị catecholamine và FFA trong NMCT

Epinephrine có tác dụng yếu đối với quá trình ly giải mô mỡ nhưng tác dụngchính là kích thích quá trình ly giải glycogen ở gan và cơ gây ra tăng ĐH.Epinephrine cũng ức chế hoạt động của tế bào beta tụy làm giảm bài tiết insulindẫn đến nồng độ ĐH tăng thêm Do đó, tăng ĐH xảy ra sau NMCT cấp, và hơnmột nửa số bệnh nhân này có xét nghiệm dung nạp glucose bất thường trong

72 giờ đầu tiên Giảm tiết insulin đã được chứng minh ở những bệnh nhân sauNMCT cấp sau truyền glucose tĩnh mạch và test tolbutamide tĩnh mạch Mức

độ suy giảm trong các phản ứng này có tương quan thuận với mức độ nghiêmtrọng của bệnh và sự hiện diện của choáng tim

Sự bài tiết cortisol và nồng độ hormone tăng trưởng trong huyết tương cũngtăng lên trong 24 giờ đầu tiên sau khi khởi phát NMCT cấp Khi tình trạng lâmsàng được cải thiện, mức độ không dung nạp glucose giảm dần và bài tiếtinsulin tăng lên Vào tuần thứ hai, nồng độ insulin trong huyết tương cao hơnmức bình thường, và ở giai đoạn này, tác dụng đồng hóa của insulin trong việctăng cường vận chuyển các acid amin vào tế bào và sự kết hợp của chúng vàoprotein là rất quan trọng để sửa chữa cơ tim bị tổn thương Cortisol kích thích

sự phân hủy protein cho mục đích tân tạo đường và cũng là các enzyme quantrọng trong quá trình này, nhưng liệu những tác động này có hoạt động sau phacấp của NMCT hay không vẫn còn nghi ngờ [79]

Hình 1.2: Cơ chế tăng đường huyết trong giai đoạn cấp tính của NMCT

“Nguồn: Fabio Angeli, et al (2015)” [13]

1.3.3.3 Ảnh hưởng của tăng đường huyết do stress lên nhồi máu cơ tim

Mặc dù các cơ chế của mối liên hệ giữa tăng ĐH cấp và tử vong ở bệnh nhânhội chứng vành cấp chưa được hiểu đầy đủ, nhưng bằng chứng cho thấy việc

sử dụng insulin để giảm ĐH tại thời điểm bị hội chứng vành cấp làm giảm tỷ

lệ tử vong, từ đó cho thấy rằng tăng ĐH không chỉ đơn giản là biểu hiện củađáp ứng với stress qua trung gian cortisol và norepinephrine [48], [90]

Nhiều bằng chứng đã chứng minh rằng tăng ĐH làm tăng phóng thích cácyếu tố viêm và co mạch, làm suy giảm chức năng nội mô mạch vành, góp phầnsản xuất các gốc oxy hóa tự do với hậu quả là tăng tình trạng stress oxy hóa, vàtăng kết tập tiểu cầu [108] Ngoài ra, tăng ĐH do stress gây ra khoảng QT kéodài, làm giảm biểu hiện cơ tim chuẩn bị trước (preconditioning), không tái tướimáu và gây ra đề kháng insulin (rối loạn sử dụng glucose có thể làm trầm trọngthêm tình trạng thiếu máu cục bộ do nhu cầu oxy tăng lên) [16], [110] Hơnnữa, tình trạng bất thường chuyển hóa đi kèm với tăng ĐH làm thay đổi chứcnăng của nhiều loại tế bào, bao gồm cả tiểu cầu [33] (Hình 1.3)

Hình 1.3: Ảnh hưởng lên tim mạch của tăng đường huyết trong giai đoạn

cấp tính của nhồi máu cơ tim

“Nguồn: Fabio Angeli, et al (2015)” [13]

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã tập trung vào giá trị tiênlượng của tăng ĐH trong hội chứng vành cấp, không phụ thuộc vào việc bệnhnhân có ĐTĐ hay không [40] Nồng độ ĐH và HbA1c tăng khi nhập viện lànhững yếu tố tiên lượng độc lập cho cả kết cục nội viện và lâu dài bất kể tiềncăn ĐTĐ [24], [64] Ở những bệnh nhân không ĐTĐ, ĐH tăng mỗi 18 mg/dL,

tỷ lệ tử vong tăng 4% [92] Ở những bệnh nhân NMCT cấp, khi mức ĐH lúcnhập viện vượt quá 200 mg/dL, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ và khôngĐTĐ là như nhau ĐH lúc nhập viện đã được xác định là một yếu tố tiên lượngđộc lập của cả suy tim sung huyết và tử vong tại bệnh viện ở những bệnh nhânSTEMI

Năm 2005, nghiên cứu Cooperative Cardiovascular Project bao gồm 141.680bệnh nhân NMCT cấp đã chỉ ra tỷ lệ tử vong 30 ngày và 1 năm tăng tuyến tínhvới nồng độ ĐH lúc nhập viện Điều quan trọng là, nồng độ ĐH càng cao cóliên quan đến nguy cơ tử vong càng cao ở những bệnh nhân không mắc ĐTĐ

so với bệnh nhân ĐTĐ [61]

Năm 2006, Goyal và cs đã chứng minh rằng ĐH lúc nhập viện và sự thay

đổi mức ĐH trong vòng 24 giờ đầu giúp tiên đoán nguy cơ tử vong sau 30 ngày

ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không có tiền căn ĐTĐ và nguy cơ này giảm9% với mỗi 11 mg/dL trong việc giảm nồng độ ĐH [40]

Năm 2010, một phân tích tổng hợp từ 24 nghiên cứu lâm sàng cho thấy tăng

ĐH mới xuất hiện gây tăng nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện 3,6 lần(OR 3,62, CI 95%: 3,09-4,24; p< 0,0001) so với không tăng ĐH Tương tự,tăng ĐH mới khởi phát có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong trong thời giantheo dõi 30 ngày (OR 4,81, CI 95%: 2,18-10,61; p < 0,0001) [12]

1.4 Các nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp

Thế giới

Năm 2001, Tenerz và cs đã thực hiện một nghiên cứu tiến cứu trên 305 bệnh

nhân NMCT cấp tại Thụy Điển Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ khoảng25% [94]

Năm 2004, nghiên cứu sổ bộ GRACE tiến hành trên 16.116 bệnh nhân hộichứng vành cấp cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp (STEMI vàNSTEMI) là 23,8% Nghiên cứu cũng cho thấy, bất kể phân loại NMCT, bệnhnhân ĐTĐ đều tăng nguy cơ suy tim, suy thận, choáng tim, tử vong nội việnkhi so với bệnh nhân không ĐTĐ Nghiên cứu không đề cập đến tỷ lệ tiền ĐTĐcũng như tăng ĐH do stress [35]

Đến năm 2013, một phân tích từ công trình EARLY ACS của Giraldez và

cs trên 8795 bệnh nhân NSTEMI đưa ra tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ là 44,7%, tỷ lệ

tiền ĐTĐ là 10,8% và tỷ lệ bệnh nhân có ĐH bình thường là 44,5% Về kết cụctim mạch, nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 30 ngày ởbệnh nhân ĐTĐ cao hơn so với bệnh nhân không ĐTĐ, tuy nhiên trên bệnhnhân tiền ĐTĐ, tỷ lệ tử vong hoặc biến cố sau 30 ngày tương đương với bệnhnhân có ĐH bình thường [39]

Năm 2014, Suzanne V Arnold và cs đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ

hồi cứu trên 2853 bệnh nhân NMCT cấp tại Hoa Kỳ Kết quả cho thấy tỷ lệĐTĐ trên nhóm dân số này là 38%, tỷ lệ tiền ĐTĐ là 31% và tỷ lệ bệnh nhân

có ĐH bình thường là 31% Thêm vào đó, nghiên cứu chỉ ra những bệnh nhânrối loạn ĐH tăng tỷ lệ tử vong sau 3 năm xuất hiện NMCT cấp (8,6% ở nhóm

ĐH bình thường, 10,6% ở nhóm tiền ĐTĐ, 11,3% ở nhóm ĐTĐ mới được chẩnđoán và 20,3% ở nhóm có tiền căn ĐTĐ; p < 0,001) [14]

Cũng trong năm 2014, Rousan và cs đã thực hiện một nghiên cứu sổ bộ trên

243.861 bệnh nhân NMCT cấp tại Hoa Kỳ Kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ trênnhóm dân số này là 30,6%, trong đó 35% bệnh nhân mắc ĐTĐ ở nhómNSTEMI, 23% bệnh nhân mắc ĐTĐ ở nhóm STEMI Đồng thời, nghiên cứucũng chỉ ra bệnh nhân ĐTĐ có liên quan với nguy cơ cao tử vong nội viện saukhi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu ở cả 2 nhóm bệnh nhân NSTEMI (OR 1,14,95% CI: 1,06-1,22) và STEMI (OR 1,17, 95% CI: 1,07-1,27), tuy nhiên nghiêncứu không đề cập đến tỷ lệ tiền ĐTĐ cũng như tăng ĐH do stress [84]

Tại khu vực các nước châu Á kế cận Việt Nam, vào năm 2013, Zhang và cs.

đã tiến hành một nghiên cứu trên 853 bệnh nhân STEMI được can thiệp mạchvành và không có tiền căn ĐTĐ tại Bắc Kinh, Trung Quốc Kết quả cho thấy

tỷ lệ tăng ĐH do stress là 20,2% Đồng thời nghiên cứu chỉ ra tăng ĐH do stress

là yếu tố nguy cơ độc lập với tỷ lệ tử vong nội viện (OR 1,83; 95% CI: 2,14; p = 0,024), biến cố tim mạch gộp (OR 1,73; 95% CI: 1,48-2,06; p< 0,016)

1,52-và thời gian nằm viện (OR 1,91; 95% CI: 1,72-2,12; p < 0,001)

Năm 2015, Imran Khan và cs đã thực hiện một nghiên cứu trên 200 bệnh

nhân NMCT cấp tại Ấn Độ Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ là 31%, tỷ

lệ bệnh nhân tiền ĐTĐ là 32,5% và tỷ lệ bệnh nhân có ĐH bình thường là36,5% Về biến cố tim mạch, nhóm bệnh nhân tiền ĐTĐ có tỷ lệ suy tim và rốiloạn nhịp (45,5%) tương đương nhóm ĐTĐ (54,5%) và cao hơn nhóm ĐH bìnhthường (35%), tuy nhiên nghiên cứu không so sánh sự khác biệt giữa các nhóm[55]

Năm 2016, Mohanty và cs đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang mô tả trên

104 bệnh nhân NMCT cấp cũng tại Ấn Độ Kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ trênnhóm bệnh nhân này là 38,5%, tỷ lệ tăng ĐH do stress là 4,8% Tuy nhiên,nghiên cứu không đề cập đến kết cục tim mạch nội viện [74]

Cũng trong năm 2016, Chen-Chun Wei và cs đã thực hiện một nghiên cứu

tiến cứu sổ bộ tại Đài Loan trên 3183 bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp Kếtquả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp là 36,5% [103]

Tiếp theo đó, năm 2017 công trình nghiên cứu của Kim và cs trên 12.625

bệnh nhân NMCT cấp tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ là 34,6%

Về khía cạnh tăng ĐH do stress, nghiên cứu cho thấy ĐH nhập viện > 200mg/dL tăng nguy cơ tử vong lên 2,4 lần ở bệnh nhân không ĐTĐ [57]

Gần đây hơn - năm 2018, Mengge Zhou và cs đã thực hiện một nghiên cứu

trên 63.450 bệnh nhân NMCT cấp tại Trung Quốc Kết quả cho thấy tỷ lệĐTĐ/có khả năng ĐTĐ là 37,6% (29,7% ĐTĐ, 7,9% có khả năng ĐTĐ) Trong

đó bệnh nhân có khả năng ĐTĐ được định nghĩa là có ĐH đói ≥ 126mg/dLnhưng không được đo HbA1c Và ở nhóm bệnh nhân này, tỷ lệ tử vong do mọinguyên nhân cao gấp 2 lần, tỷ lệ xảy ra biến cố tim mạch và mạch máu não caogấp 1,5 lần khi so với nhóm bệnh nhân không ĐTĐ [112]

Việt Nam

Tại Việt Nam, chúng tôi tìm được một số nghiên cứu khảo sát tỷ lệ rối loạn

ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp Năm 2017, nghiên cứu của tác giả Huỳnh Lê TrọngTường trên những bệnh nhân NMCT cấp báo cáo tỷ lệ tăng ĐH do stress là36,6%, không đề cập đến tỷ lệ ĐTĐ và tiền ĐTĐ Tác giả cũng chỉ ra biến cốtim mạch và tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm tăng ĐH do stress đều cao hơn khi sovới nhóm không tăng ĐH do stress (p < 0,001) [2] Năm 2018, nghiên cứu củatác giả Võ Thị Bảo Ngọc tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho thấy tỷ lệ ĐTĐ

là 42,1%, tiền ĐTĐ là 30,4% và tăng ĐH do stress là 35,4% [6] Gần đây nhất,vào năm 2019, nghiên cứu của tác giả Huỳnh Chí Hùng cũng cho thấy rối loạn

ĐH chiếm tỷ lệ khá cao trong dân số NMCT cấp với 45,6% [1] Tuy nhiên, bệnh