Ứng dụng bảng câu hỏi oab ss trong chẩn đoán và điều trị bàng quang tăng hoạt

ĐẶT VẤN ĐỀBàng quang tăng hoạt là một hội chứng đặc trưng bởi triệu chứng tiểu gấp,thường đi kèm với tiểu nhiều lần và tiểu đêm, có thể có hoặc không có tiểu khôngkiểm soát gấp và không

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



LÊ TRƯƠNG TUẤN ĐẠT

ỨNG DỤNG BẢNG CÂU HỎI OAB-SS TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BÀNG QUANG TĂNG HOẠT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



LÊ TRƯƠNG TUẤN ĐẠT

ỨNG DỤNG BẢNG CÂU HỎI OAB-SS TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG TĂNG HOẠT

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI – TIẾT NIỆU

MÃ SỐ: NT 62 72 07 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGUYỄN VĂN ÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tác giả

Lê Trương Tuấn Đạt

MỤC LỤC

Danh mục từ viết tắt i

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ii

Danh mục bảng iii

Danh mục biểu đồ v

Danh mục sơ đồ vi

Danh mục hình vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu – Sinh lý của đường tiết niệu dưới và phân bố thần kinh chi phối 4

1.2 Đại cương về bàng quang tăng hoạt 9

1.3 Tổng quan về các bảng câu hỏi triệu chứng đánh giá bàng quang tăng hoạt 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.3 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 38

2.4 Qui trình nghiên cứu 38

2.5 Lợi ích mong đợi 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Chọn mẫu nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm bệnh nhân 43

3.3 Đặc điểm lâm sàng 46

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 54

3.5 Điều trị 55

3.6 Theo dõi điều trị 56

3.7 Kết quả điều trị 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 61

4.2 Đặc điểm lâm sàng 65

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 77

4.4 Chọn lựa phương pháp điều trị 78

4.5 Theo dõi điều trị 80

4.6 Kết quả điều trị 82

4.7 Bàn luận về mẫu nghiên cứu 84

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

AUA American Urological Association Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ

CUA Canadian Urological Association Hiệp hội Tiết niệu Canada

DO Detrusor Overactivity Tăng hoạt cơ chóp bàng quang

EAU European Association of Urology Hiệp hội Tiết niệu châu Âu

ICS International Continence Society Hiệp hội tiêu tiểu tự chủ quốc tế

IPSS The International Prostate Symptom

Score

Điểm số quốc tế triệu chứng tuyến

tiền liệt

IUGA International Urogynecological

Association Hiệp hội Tiết niệu-Phụ khoa quốc tế

IUSS Indevus Urgency Severity Scale

Thang đo Indevus về mức độnghiêm trọng của triệu chứng tiểu

gấp

KHQ King’s Health Questionnaire Bảng câu hỏi sức khỏe hoàng gia

LUTS Lower Urinary Tract Symptoms Triệu chứng đường tiết niệu dưới

OAB-q Overactive Bladder Questionnaire Bảng câu hỏi bàng quang tăng hoạt

OAB-SS Overactive Bladder Symptom Score Điểm số triệu chứng bàng quang

tăng hoạt

OAB-SCS Overactive Blader Symptom

Composite Score

Điểm số tổng hợp triệu chứng bàng

quang tăng hoạt

PPBC Patient Perception of Bladder

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân bố thần kinh chủ yếu của đường tiết niệu dưới 6

Bảng 1.2 Bảng câu hỏi OAB-q 26

Bảng 1.3 Điểm số IUSS 27

Bảng 1.4 Điểm số IUSS cho mỗi lần đi tiểu hoặc tiểu không kiểm soát gấp và điểm số OAB-SCS tương ứng 28

Bảng 1.5 Câu hỏi PPBC 29

Bảng 1.6 Bảng câu hỏi OAB-SS của Homma 30

Bảng 1.7 Bảng câu hỏi OAB-SS của Blaivas 31

Bảng 2.8 Các biến số nghiên cứu cần thu thập 39

Bảng 3.9 Độ tuổi trung bình theo giới tính 44

Bảng 3.10 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân 44

Bảng 3.11 Thời gian mắc triệu chứng theo giới tính 46

Bảng 3.12 Thời gian mắc triệu chứng theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.13 Giới tính, tuổi và thời gian mắc triệu chứng theo dạng lâm sàng 47

Bảng 3.14 Điểm số từng triệu chứng và tổng điểm OAB-SS theo giới tính 49

Bảng 3.15 Điểm số từng triệu chứng và tổng điểm OAB-SS theo nhóm tuổi 49

Bảng 3.16 Tương quan giữa tuổi với điểm số từng triệu chứng, tổng điểm OAB-SS và thời gian mắc triệu chứng 50

Bảng 3.17 Điểm số từng triệu chứng và tổng điểm OAB-SS theo dạng lâm sàng 50

Bảng 3.18 Điểm số QoL trung bình theo giới tính và theo dạng lâm sàng 51

Bảng 3.19 Điểm số QoL trung bình theo nhóm tuổi 51

Bảng 3.20 Điểm số QoL trong từng mức điểm số OAB-SS 52

Bảng 3.21 Sự khác biệt QoL cụ thể giữa từng mức điểm OAB-SS 52

Bảng 3.22 Tương quan giữa QoL với từng triệu chứng, tổng điểm OAB-SS và thời gian mắc triệu chứng 53

Bảng 3.23 Sự thay đổi điểm số triệu chứng và QoL sau 4 tuần điều trị 56

Bảng 3.24 Sự thay đổi điểm số triệu chứng và QoL sau 12 tuần điều trị 57

Bảng 4.25 So sánh phân bố giới tính với một số nghiên cứu khác 61

Bảng 4.26 So sánh tuổi trung bình với một số nghiên cứu khác 62Bảng 4.27 Thời gian trung bình mắc triệu chứng so với một số nghiên cứu khác 65Bảng 4.28 So sánh tỷ lệ mắc OAB ướt và OAB khô theo giới tính với một số

nghiên cứu khác 68Bảng 4.29 So sánh điểm số từng triệu chứng và tổng điểm OAB-SS với một số

nghiên cứu khác 70Bảng 4.30 So sánh tổng điểm OAB-SS theo dạng lâm sàng với một số nghiên cứu

khác 71Bảng 4.31 Câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống (IPSS QoL) 73Bảng 4.32 So sánh mối tương quan giữa tổng điểm OAB-SS và QoL so với một số

nghiên cứu khác 74Bảng 4.33 Phiên bản OAB-SS của Việt Nam 76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Mối quan hệ giữa tần suất triệu chứng và mức độ ảnh hưởng bởi các

triệu chứng 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân 43

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các tiền căn khác 45

Biểu đồ 3.5 Tần suất xuất hiện từng triệu chứng 47

Biểu đồ 3.6 Tần suất xuất hiện từng triệu chứng (nhóm 373 TH) 47

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ sử dụng nhật ký bàng quang 48

Biểu đồ 3.8 Phân bố nhóm thuốc sử dụng 55

Biểu đồ 3.9 Kết quả điều trị triệu chứng tiểu nhiều lần 59

Biểu đồ 3.10 Kết quả điều trị triệu chứng tiểu đêm 59

Biểu đồ 3.11 Kết quả điều trị triệu chứng tiểu gấp 59

Biểu đồ 3.12 Kết quả điều trị triệu chứng tiểu không kiểm soát gấp 60

Biểu đồ 3.13 Kết quả điều trị tổng thể và gánh nặng bệnh nhân phải chịu 60

Biểu đồ 4.14 So sánh tần suất triệu chứng với một số nghiên cứu khác 66

Biểu đồ 4.15 So sánh tỷ lệ OAB khô và OAB ướt so với một số nghiên cứu 68

Biểu đồ 4.16 Sự thay đổi điểm số OAB-SS theo nhóm tuổi 71

Biểu đồ 4.17 So sánh kết quả điều trị với một số nghiên cứu khác 83

Biểu đồ 4.18 So sánh sự thay đổi điểm số QoL sau điều trị với một số nghiên cứu khác 83

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế của phản xạ chứa đựng và phản xạ đi tiểu 9

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Kiểm soát thần kinh của đường tiết niệu dưới 5Hình 1.2 Ảnh hưởng của bàng quang tăng hoạt lên chất lượng cuộc sống 12Hình 1.3 Hình ảnh biểu diễn bàng quang trong giai đoạn chứa đựng 16Hình 1.4 Mối tương quan giữa chẩn đoán bàng quang tăng hoạt dựa trên triệu

chứng và tăng hoạt cơ chóp bàng quang dựa trên niệu động lực học 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

thường đi kèm với tiểu nhiều lần và tiểu đêm, có thể có hoặc không có tiểu khôngkiểm soát gấp và không ghi nhận NKĐTN hoặc các bệnh lý rõ ràng khác của đườngtiết niệu [13],[54]

Theo các nghiên cứu trên thế giới như EPIC (2006), NOBLE (2006), Milsom(2001) và OAB-POLL (2013), tần suất mắc OAB dao động từ 11,8-23,2%[31],[64],[88],[107] Tại Việt Nam, 12,2% dân số (khoảng 12 triệu người) mắcOAB Trong đó OAB ướt chiếm 2,5% Tỷ lệ mắc OAB ở nữ cao hơn nam (khoảng1,46/1) [5]

OAB tuy không nguy hiểm tới tính mạng nhưng gây suy giảm đáng kể chấtlượng cuộc sống, ảnh hưởng lớn đến thể chất và chức năng xã hội của bệnh nhân[32],[72],[98] Tiểu đêm và tiểu không kiểm soát gấp gián tiếp ảnh hưởng đến sốngcòn của bệnh nhân [121] OAB gây ảnh hưởng xấu đến công việc như tăng thời giannghỉ việc và giảm năng suất lao động [98],[122]

Gánh nặng của OAB còn về khía cạnh kinh tế, phản ánh bởi chi phí điều trịvượt xa những chi phí liên quan đến thuốc [98], có xu hướng dành cho chăm sócthông thường, như tã lót và giặt đồ, nói chung phản ánh gánh nặng của tiểu khôngkiểm soát gấp [109]

Chẩn đoán OAB bao gồm đánh giá ban đầu và đánh giá chuyên sâu Đánhgiá ban đầu bao gồm khai thác bệnh sử đầy đủ, thăm khám thực thể cẩn thận, thựchiện tổng phân tích nước tiểu và cuối cùng là sử dụng bảng câu hỏi triệu chứngvà/hoặc nhật ký bàng quang nếu khả thi [7],[27],[42],[43],[77],[98],[123] Cácphương tiện đánh giá chuyên sâu sẽ được sử dụng khi cần thiết

Điều trị OAB bao gồm các liệu pháp thay đổi hành vi, dùng thuốc, tiêm

BTx-A vào cơ bàng quang, kích thích thần kinh chày, điều hòa thần kinh cùng và mởrộng bàng quang bằng ruột/chuyển lưu nước tiểu [7],[27],[42],[43],[77],[123]

Thời gian tối thiểu để đánh giá hiệu quả của liệu pháp hành vi cũng như điềutrị thuốc được báo cáo thường từ 4 – 12 tuần [115]

Về chẩn đoán, nếu chỉ dựa trên định nghĩa OAB của ICS thì khó lượng giá

được mức độ nặng nhẹ của OAB Chẳng hạn, một bệnh nhân tiểu gấp 1 – 2lần/ngày khác bệnh nhân tiểu gấp 10 lần/ngày, một bệnh nhân tiểu 10 lần/ngày khácbệnh nhân tiểu 20 – 30 lần/ngày

Đánh giá hiệu quả điều trị OAB mang tính chủ quan, dựa trên cảm giác của

bệnh nhân trên từng triệu chứng Chẳng hạn, khi tái khám bệnh nhân khai triệuchứng không cải thiện, nhưng khi đánh giá kĩ thì trước điều trị bệnh nhân tiểu đêm

10 lần, sau điều trị tiểu đêm còn 2 – 3 lần nghĩa là bệnh nhân đã có hiệu quả điều trị

dù triệu chứng vẫn còn Bên cạnh đó, OAB là một hội chứng và sự phức tạp khôngthể được đánh giá đầy đủ bằng cách chỉ đếm từng triệu chứng riêng lẻ Một số bệnhnhân có thể có những thay đổi hỗn hợp, với một triệu chứng cải thiện và một triệuchứng trở nên tệ hơn [60] Ngoài ra, do phác đồ điều trị kéo dài, bệnh nhân bỏ trị dochưa đáp ứng kì vọng, do tác dụng phụ liên quan đến điều trị cũng như chi phí điềutrị tương đối cao [102] đòi hỏi phải có một công cụ khách quan để đánh giá hiệuquả điều trị, giúp bác sĩ lâm sàng tư vấn và thuyết phục bệnh nhân

Đã có nhiều bảng câu hỏi đánh giá triệu chứng giúp thuận lợi cho việc nắmbắt quan điểm của bệnh nhân (về triệu chứng và ảnh hưởng của các triệu chứng củaOAB lên chất lượng cuộc sống) cũng như đánh giá hiệu quả điều trị đã được giớithiệu Ví dụ: bảng câu hỏi OAB-q [29], 2 phiên bản OAB-SS khác nhau củaHomma [60] và Blaivas [19], câu hỏi PPBC [30], bảng câu hỏi OAB-SCS[126]…Tuy nhiên, chưa có bảng câu hỏi nào đạt được thống nhất và sử dụng rộngrãi trên toàn thế giới

Bảng câu hỏi OAB-SS của Homma đã được phát triển và xác nhận là mộtcông cụ đánh giá triệu chứng của OAB, đã được sử dụng tại nhiều quốc gia OAB-

SS tích hợp bốn triệu chứng vào một điểm số duy nhất và có thể là một công cụ hữuích cho nghiên cứu và thực hành lâm sàng [60] Tại Việt Nam, bảng câu hỏi OAB-

SS của Homma đã bước đầu được giới thiệu [1] nhưng chưa có nghiên cứu nào vềviệc ứng dụng bảng câu hỏi OAB-SS trên bệnh nhân OAB dù số lượng bệnh nhân làrất nhiều và việc sử dụng bảng câu hỏi OAB-SS là rất đơn giản nhưng có tính khách

quan Vì vậy, để có thêm luận cứ cho việc trả lời câu hỏi nghiên cứu: “Áp dụngbảng câu hỏi OAB-SS trong chẩn đoán và điều trị bàng quang tăng hoạt trên lâm

sàng có hiệu quả như thế nào?”, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu “Ứng dụng bảng câu hỏi OAB-SS trong chẩn đoán và điều trị bàng quang tăng hoạt”

với các mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát

Áp dụng bảng câu hỏi OAB-SS trong chẩn đoán và điều trị bàng quang tănghoạt

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được chẩn đoán bàng quang tănghoạt tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

2 Xác định kết quả điều trị bàng quang tăng hoạt tại Bệnh viện Đại học Y Dược

TP HCM dựa vào bảng câu hỏi OAB-SS

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu – Sinh lý của đường tiết niệu dưới và phân bố thần kinh chi phối

1.1.1 Giải phẫu – Sinh lý của đường tiết niệu dưới

Hoạt động chức năng của đường tiết niệu dưới gồm 2 giai đoạn riêng biệt:

• Giai đoạn chứa đựng: nước tiểu từ niệu quản dần đổ đầy bàng quang, dung

tích bàng quang tăng dần, có thể đạt 300 – 400 ml mà không tăng đáng kể áplực trong bàng quang [8],[12] Cơ bàng quang căng dần, cơ chóp không cobóp, cổ bàng quang và niệu đạo đóng kín, các cơ sàn chậu co lại Giai đoạnnày chiếm hơn 99% thời gian [44]

• Giai đoạn tống xuất (đi tiểu): cổ bàng quang và niệu đạo mở ra, các cơ sàn

chậu thư giãn, cơ chế hình phễu của cổ bàng quang tạo điều kiện cho nước tiểuchảy vào niệu đạo, cơ chóp bàng quang co bóp làm tăng áp lực trong bàngquang (có thể lên đến 100 cmH2O [12]) giúp đẩy mạnh nước tiểu ra ngoài.Vào cuối giai đoạn tống xuất, niệu đạo và cổ bàng quang đóng lại, bàng quangtrở lại trạng thái thư giãn bắt đầu giai đoạn chứa đựng tiếp theo [24]

Đi tiểu là một hiện tượng sinh lý tuy rằng phức tạp, nhưng thật dễ dàng,không đau đớn mà ngược lại đem lại sự thoải mái cho cơ thể [8] Đi tiểu có hiệu quả

là khi còn tối thiểu hoặc không còn nước tiểu trong bàng quang [24]

1.1.2 Phân bố thần kinh chi phối

1.1.2.1 Kiểm soát thần kinh của đường tiết niệu dưới

Chức năng của đường tiết niệu dưới thể hiện sự tương tác phức tạp của hệthần kinh tự động và hệ thần kinh bản thể với mục tiêu duy trì áp lực thấp trongbàng quang trong quá trình làm đầy và làm trống bàng quang định kỳ một cách tựchủ thông qua các con đường [24],[112]:

• phối hợp các hoạt động của bàng quang và niệu đạo/cơ thắt

• kiểm soát sự thư giãn của bàng quang

• nhận thức cảm giác đầy bàng quang

• duy trì sự tự chủ với sự gia tăng đổ đầy của bàng quang

• bắt đầu đi tiểu một cách tự chủ

Hệ thần kinh bình thường cho phép một cá nhân có thể tự ý chuyển đổi giữa

2 giai đoạn chứa đựng và tống xuất, dựa trên nhận thức cảm giác đầy của bàngquang và đánh giá sự phù hợp về hoàn cảnh để bắt đầu đi tiểu [94]

Hình 1.1 Kiểm soát thần kinh của đường tiết niệu dưới

“Nguồn: Chapple C R., Hillary C J., Patel A., et al (2019), "Basic structure, function and control of the lower urinary tract", Urodynamics made easy, 4th

edition, Elsevier, Philadelphia, pp 7-18” [24]

Hệ thống thần kinh tự động bao gồm thần kinh giao cảm và phó giao cảm.Các sợi giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy sống ngực – thắt lưng T10 – L2, đi qua thầnkinh hạ vị Thần kinh giao cảm hậu hạch giải phóng noradrenaline, chất này kíchhoạt: (1) thụ thể β-adrenergic, gây thư giãn cơ chóp bàng quang, giúp bàng quang

đổ đầy nước tiểu; (2) thụ thể α-adrenergic ở bàng quang và cổ bàng quang, gây ra

co thắt đường ra bàng quang; và (3) thụ thể β-adrenergic trong hạch bàng quang[10],[16],[112]

Thần kinh phó giao cảm bắt nguồn từ các đoạn tủy sống S2 – S4, là các sợithần kinh tiền hạch hội tụ vào dây thần kinh chậu Kích thích các sợi phó giao cảmgây co bóp cơ chóp bàng quang do giải phóng acetylcholine liên kết với các thụ thểmuscarinic M2 và M3 Đồng thời, hệ phó giao cảm tiết ra nitric oxide, có tác dụng

ức chế cơ trơn niệu đạo, giúp thúc đẩy quá trình đi tiểu [10],[45],[112]

Hệ thần kinh bản thể chi phối đường tiết niệu dưới phát sinh từ các tế bàothần kinh vận động ở sừng trước đoạn tủy sống S2 – S4 (còn được gọi là nhânOnuf) và đi đến cơ thắt niệu đạo ngoài qua dây thần kinh thẹn [47] Các dây thầnkinh bản thể vận động cholinergic chi phối cho cơ thắt niệu đạo ngoài (cơ thắt vân)

và có thể kiểm soát theo ý muốn Sự dãn có chủ ý của cơ thắt ngoài rất cần thiết đểkhởi động cung phản xạ cùng và khởi động việc đi tiểu [10],[112]

Bảng 1.1 Phân bố thần kinh chủ yếu của đường tiết niệu dưới

“Nguồn: Chapple C R., Hillary C J., Patel A., et al (2019), "Basic structure, function and control of the lower urinary tract", Urodynamics made easy, 4th

edition, Elsevier, Philadelphia, pp 7-18” [24]

Phân bố thần kinh chủ yếu của đường tiết niệu dưới

Cơ chóp bàng quang

Cơ thắt

Chất dẫn truyền thần kinh chủ yếu

Hạ vị Giao cảm T10 – L2 Thư giãn Co cơ thắt trơn(cơ thắt trong) Noradrenaline

Chậu Phó giao

cảm

S2 – S4(trung tâm Budge –trung tâm đi tiểu ởtủy sống)

Co thắt Thư giãn đường

ra bàng quang* Acetylcholine

Thẹn Bản thể S2 – S4

(nhân Onuf)

Co cơ thắt vân(cơ thắt ngoài)

và cơ sàn chậu

Acetylcholine

*Thư giãn đường ra bàng quang do tác dụng ức chế cơ trơn niệu đạo của hệ thầnkinh phó giao cảm thông qua chất dẫn truyền nitric oxide

1.1.2.2 Kiểm soát cảm giác hướng tâm

Thông tin hướng tâm từ đường tiết niệu dưới liên quan đến sự đổ đầy củabàng quang, sự hiện diện của bất kỳ kích thích độc hại (hóa học hoặc lạnh) đượcdẫn truyền dọc theo các dây thần kinh hạ vị, thần kinh chậu và thần kinh thẹn, cóliên quan đến [24]:

• phản xạ chứa đựng không tự chủ

• nhận thức cảm giác đầy của bàng quang

1.1.2.3 Kiểm soát vận động ly tâm

Giai đoạn chứa đựng chủ yếu dưới sự kiểm soát của hệ giao cảm [24]

Giai đoạn tống xuất chủ yếu dưới sự kiểm soát của hệ phó giao cảm [24]

1.1.2.4 Phản xạ chứa đựng không tự chủ

Có một số phản xạ không tự chủ, chủ yếu nằm ở tủy sống thắt lưng – cùng.Trong quá trình làm đầy bàng quang bình thường, các phản xạ này sẽ làm tăng hoạtđộng giao cảm và ức chế hoạt động phó giao cảm, kích hoạt các tế bào thần kinhthẹn, qua đó giúp tăng chứa đựng bằng cách thư giãn bàng quang và duy trì tự chủbằng cách tăng co thắt của cơ thắt niệu đạo (phản xạ bảo vệ) [24],[45]

1.1.2.5 Mong muốn đi tiểu

Sau thời thơ ấu, chúng ta có thể kiểm soát đi tiểu tự chủ, do đó cho phép đitiểu chỉ được bắt đầu trong những hoàn cảnh thích hợp Thông tin liên quan đến sựđầy của bàng quang được gửi đến não Tại một hoàn cảnh thích hợp để đi tiểu, não

bỏ qua các phản xạ chứa đựng ngoại vi và “chuyển đổi” đường tiết niệu dưới vàogiai đoạn tống xuất [24],[94]

Một khi đạt ngưỡng đầy của bàng quang (tùy vào hoàn cảnh tại chỗ và mỗi

cá nhân) sẽ làm tăng hoạt động hướng tâm phát ra từ các tế bào thần kinh cảm giáctrong đám rối thần kinh dưới niệu mạc của các dây thần kinh liên kết với thành bàngquang Tín hiệu phó giao cảm hướng tâm trong dây thần kinh chậu sẽ truyền hoạtđộng này thông qua tủy sống đến chất xám quanh cống não Thông tin về sự đầycủa bàng quang được xử lý tại đây, và từ đây, các tín hiệu được gửi đến trung tâm đitiểu ở cầu não và các vùng trên cầu não [24],[45]

Các vùng trên cầu não bao gồm vỏ não trước, vùng dưới đồi, tiểu thùy cạnhtrung tâm, hệ viền và hồi đai Đây là những thành phần quan trọng trong sự kiểmsoát có ý thức và vô thức của trung tâm đi tiểu ở cầu não Chúng có vai trò trong trìhoãn đi tiểu, ức chế các cơn co thắt sớm cơ chóp bàng quang và bắt đầu đi tiểu vàomột thời điểm thích hợp [24],[45].

cơ sàn chậu Các cơ chế này dẫn đến thắt chặt đường ra bàng quang và do đó duy trì

sự tự chủ cho đến khi tìm thấy thời điểm và địa điểm thích hợp [24],[45]

Nếu bàng quang được cảm nhận là đầy và cá nhân quyết định rằng đã đến lúcthích hợp để đi tiểu, trung tâm đi tiểu ở cầu não được giải phóng khỏi trương lựckiểm soát ức chế của các trung tâm vỏ não và dưới vỏ cao hơn sẽ chuyển đổi đườngtiết niệu dưới vào giai đoạn tống xuất bằng cách gửi các tín hiệu xuống để tăng hoạtđộng phó giao cảm, ức chế hoạt động giao cảm và thần kinh thẹn gây ra co thắt cơchóp bàng quang và thư giãn của cơ vùng chậu và các cơ thắt niệu đạo trong vàngoài [24],[45],[94]

Khi bắt đầu đi tiểu, các phản xạ thứ phát trong niệu đạo, được kích hoạt bởidòng nước tiểu, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho việc làm trống bàng quang [24]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế của phản xạ chứa đựng và phản xạ đi tiểu

“Nguồn: Chai T C., Birder L A (2020), "Physiology and Pharmacology of the Bladder and Urethra", Campbell-Walsh Urology 12th edition, Elsevier,

Philadelphia, pp 2461-2513” [22]

1.2 Đại cương về bàng quang tăng hoạt

1.2.1 Định nghĩa và các thuật ngữ liên quan

Theo định nghĩa của ICS (2002, cập nhật 2010) và IUGA (2010), bàng quangtăng hoạt là một hội chứng đặc trưng bởi triệu chứng tiểu gấp, thường đi kèm vớitiểu nhiều lần và tiểu đêm, có thể có hoặc không có tiểu không kiểm soát gấp vàkhông ghi nhận nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc các bệnh lý rõ ràng khác củađường tiết niệu [13],[54]

Do đó OAB là một chẩn đoán dựa trên triệu chứng [98], bao gồm một hoặcnhiều triệu chứng chứa đựng của bàng quang liên quan đến đi tiểu quá nhiều lầnhoặc cảm giác muốn đi tiểu mạnh mẽ khác thường, bao gồm:

• Tiểu nhiều lần: bệnh nhân than phiền phải đi tiểu quá nhiều lần trong ngày

(≥8 lần/ngày, gần như tương đương với đi tiểu mỗi 2 giờ hoặc ít hơn)[13],[54],[79]

• Tiểu đêm: bệnh nhân than phiền phải thức dậy ≥1 lần vào ban đêm để đi tiểu

[13],[54]

• Tiểu gấp: bệnh nhân than phiền có cảm giác mắc tiểu đột ngột, mạnh mẽ thôi

thúc bệnh nhân đi tiểu mà khó nín được [13],[54]

• Tiểu không kiểm soát gấp: bệnh nhân than phiền rỉ nước tiểu không tự chủ

liên quan đến hoặc ngay sau tiểu gấp [13],[54]

Bàng quang tăng hoạt khô: là dạng lâm sàng không có triệu chứng tiểu

không kiểm soát gấp [7],[98]

Bàng quang tăng hoạt ướt: là dạng lâm sàng có triệu chứng tiểu không

kiểm soát gấp [7],[98]

Tăng hoạt cơ chóp bàng quang: là một quan sát trên niệu động lực học,

được đặc trưng bởi các cơn co thắt không tự chủ của cơ chóp bàng quang trong giaiđoạn làm đầy, có thể do tự phát hoặc bị kích thích [13] Lưu ý rằng OAB và DO

không thể thay thế cho nhau bởi vì bệnh nhân OAB sau khi khảo sát niệu động

lực học có thể không có DO và ngược lại [14],[98]

Tăng nhạy cảm bàng quang: là một quan sát trên niệu động lực học, trong

giai đoạn làm đầy, bệnh nhân xuất hiện cảm giác mắc tiểu sớm và/hoặc cảm giácmắc tiểu quá mức khi dung tích bàng quang còn thấp và cảm giác đó kéo dài daidẳng [13]

1.2.2 Dịch tễ học

1.2.2.1 Tần suất mắc bệnh

Các nghiên cứu trên thế giới như EPIC, NOBLE, Milsom và OAB-POLLcho thấy tần suất mắc OAB dao động từ 11,8 – 23,2%, nữ giới mắc OAB cao hơnnam giới khoảng 1,2 – 2 lần [31],[64],[88],[107]

Tỷ lệ mắc OAB tại Việt Nam khoảng 12,2%, trong đó OAB ướt chiếm 2,5%

Tỷ lệ mắc OAB ở nữ cao hơn nam (tỷ lệ khoảng 1,46/1) [5]

Tại Hoa Kỳ, OAB chiếm tỷ lệ cao hơn cả những bệnh mạn tính thông thườngnhư viêm phế quản, hen suyễn, bệnh lý tim mạch, viêm xoang [118]

1.2.2.2 Gánh nặng của bàng quang tăng hoạt

OAB là bệnh lý phổ biến trong cộng đồng, tuy không nguy hiểm tới tínhmạng nhưng gây suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng lớn đến thểchất và chức năng xã hội, bao gồm cản trở các hoạt động hàng ngày; giảm sự tự tin,gây lo lắng, bối rối, xấu hổ, có thể dẫn đến trầm cảm; giảm khả năng tình dục; giảm

sự hòa nhập, suy giảm mối quan hệ giữa người với người; và gây suy giảm sức khỏenói chung [32],[72],[98]

Các triệu chứng của OAB, đặc biệt là tiểu gấp và tiểu không kiểm soát gấp

có ảnh hưởng tiêu cực nhất [89],[119] Tiểu đêm và tiểu không kiểm soát gấp, tuykhông trực tiếp gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng có mối tương quan đến chấtlượng giấc ngủ, và chất lượng giấc ngủ đã được chứng minh là có ảnh hưởng đếnsống còn [121]

Người mắc OAB có tỷ lệ thất nghiệp cao hơn [32] OAB gây ảnh hưởng xấuđến công việc như tăng thời gian nghỉ việc và giảm năng suất lao động [98],[122]

Hình 1.2 Ảnh hưởng của bàng quang tăng hoạt lên chất lượng cuộc sống

“Nguồn: Tubaro A (2004), "Defining overactive bladder: epidemiology and burden

of disease", Urology, 64 (6 Suppl 1), pp 2-6” [118]

Chi phí điều trị OAB vượt xa những chi phí liên quan đến thuốc [98], có xuhướng dành cho chăm sóc thông thường, như tã lót và giặt đồ, nói chung phản ánhgánh nặng của tiểu không kiểm soát gấp [109]

Chất lượng cuộc sống

Thể chất

• Giới hạnhoặc chấmdứt các hoạtđộng thể chất

Tâm lý

• Trầm cảm

• Mất tự trọng

• Nỗi sợ trởthành gánhnặng

Xã hội

• Giảm tương tác

xã hội

• Tìm nơi gầnnhà vệ sinh

Gia đình

• Yêu cầu đồ lót,giường ngủchuyên dụng

• Sự chuẩn bịtrước quần áo

Tổng chi phí dành cho OAB tại Hoa Kỳ, bao gồm chi phí trực tiếp (y tế vàngoài y tế) và chi phí gián tiếp (mất năng suất lao động), từ 12,6 tỷ đô la Mỹ năm

2000, đạt mức 65,9 tỷ đô la trong năm 2007, và dự kiến lên đến 76,2 và 82,6 tỷ đô

la trong năm 2015 và 2020 [46] Chi tiêu cá nhân của bệnh nhân OAB từ 8000

-15000 đô la/năm, gấp 2 lần so với người không mắc OAB [96]

Trong một nghiên cứu tại 6 quốc gia phương Tây, tổng chi phí trực tiếp mỗinăm dành cho OAB ở cả 6 quốc gia này ước tính khoảng 3,9 tỷ euro (dao động từ

333 triệu euro ở Thụy Điển đến 1,2 tỷ euro ở Đức) Thêm vào đó, chi phí gián tiếpmỗi năm dành cho chăm sóc trong viện dưỡng lão và liên quan đến mất năng suấtlao động lần lượt là 4,7 và 1,1 tỷ euro [65]

Tại châu Á, cụ thể là Nhật Bản và Hàn Quốc, tổng chi phí mỗi năm dành choOAB lần lượt là 956,2 tỷ yên Nhật (trung bình mỗi bệnh nhân khoảng 112000 yên)

và 145 tỷ won Hàn Quốc [63],[111]

Dù vậy, những người mắc OAB thường trì hoãn tìm kiếm sự điều trị hay traođổi về triệu chứng với bác sĩ Đa số họ nghĩ những triệu chứng đó không quan trọnghoặc cam chịu và không biết phải làm gì, càng làm tăng gánh nặng của OAB [37]

1.2.3 Bệnh nguyên và các yếu tố nguy cơ

Hầu hết OAB chưa biết nguyên nhân và có khả năng là đa yếu tố [98] Cácyếu tố nguy cơ có thể bắt đầu hoặc làm trầm trọng thêm OAB [98]

Tuổi tác có liên quan đến gia tăng LUTS, bao gồm OAB[31],[64],[88],[107]

OAB xảy ra ở cả nam và nữ, dù hầu hết các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắccao hơn ở nữ, đặc biệt là nữ trẻ và tỷ lệ tiểu không kiểm soát gấp cũng cao hơn ở nữ[5],[31],[64],[88],[107]

Mặc dù không rõ ràng, tắc nghẽn đường ra bàng quang từ lâu đã được coi làyếu tố nguyên nhân trong việc tạo ra DO và/hoặc OAB [92],[98]

Các bệnh tâm lý có mối liên hệ mạnh mẽ và có thể tác động đến OAB [28],bởi vì nó có thể liên quan đến các cơ chế serotonergic trên hệ thần kinh trung ươngvà/hoặc rối loạn điều hòa trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận [119] Thật vậy,

tình trạng căng thẳng tinh thần dường như ảnh hưởng đến OAB thông qua tuyếnđường này [106].

Các yếu tố khác như tình trạng liên quan đến chức năng ruột như hội chứngruột kích thích [36],[83], hội chứng chuyển hóa [74] và nội tiết tố như suy giảmestrogen [99] cũng góp phần làm xuất hiện OAB Ngoài ra, OAB đã được chứngminh có liên quan đến hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn [124]

1.2.4 Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của OAB biểu hiện đa yếu tố và đa tầng trên tất cả các cấp độkiểm soát thần kinh [98] Theo lý thuyết, tăng hoạt động nhận cảm có thể làm tăngcảm giác, và gây nên OAB Do đó, các yếu tố hướng tâm của bàng quang và yếu tốảnh hướng đến các yếu tố đó có liên quan cao trong OAB

Thần kinh hướng tâm ở bàng quang chủ yếu là sợi A-delta myelin hóa cỡnhỏ chịu trách nhiệm chính cho việc cảm nhận dung tích bàng quang và tình trạng

co bóp cơ chóp bàng quang [18] Các sợi C cỡ lớn, không myelin hóa cũng có mặt

và thường chỉ đáp ứng với kích thích cường độ cao (như bàng quang căng nhiều,lạnh, nóng hoặc kích thích hóa học) [18],[23]

Sinh lý bệnh của OAB có thể được phân loại thành các cơ chế dẫn đến tăngbất thường tín hiệu hướng tâm từ bàng quang hoặc giảm khả năng điều chỉnh tínhiệu hướng tâm trong hệ thần kinh trung ương [23]

1.2.4.1 Cơ chế của tăng hoạt động hướng tâm

 Giả thuyết niệu mạc

Niệu mạc chủ động đáp ứng với các kích thích tại chỗ (cơ học, thẩm thấu,viêm và hóa học ) với sự thay đổi biểu hiện và/hoặc độ nhạy các thụ thể và kênhcủa màng tế bào và giải phóng các chất trung gian hóa học hoạt động trên các tế bàothần kinh lân cận, truyền tín hiệu kích thích đến các dây thần kinh hướng tâm[18],[69]

Có thể nói rằng trong OAB, sai lệch nội tại trong quá trình cân bằng nội môi

ở mức độ của niệu mạc/dưới niệu mạc, có lẽ để đáp ứng với các kích thích cục bộkhông xác định, kích hoạt tín hiệu thần kinh hướng tâm nói chung vượt quá mức

bình thường Tăng hoạt động hướng tâm này sau đó làm tăng kích thích hướng tâmtạo ra do sự đầy của bàng quang để tạo ra tiểu gấp và kích hoạt phản xạ đi tiểu [98].

 Giả thuyết cơ

Các cơn co thắt do DO là kết hợp của việc tăng khả năng kích thích tự pháttrong cơ trơn của bàng quang và tăng cường sự lan truyền của hoạt động này ảnhhưởng đến tỷ lệ hoạt động quá mức của thành bàng quang [20] Một tế bào cơ trơnmất tín hiệu thần kinh cho thấy sự điều hòa lên của các thụ thể màng ở bề mặt và cóthể đã làm thay đổi tiềm năng màng, làm tăng khả năng co thắt tự phát trong tế bào

đó [98]

DO cũng liên quan đến những thay đổi cấu trúc [86], có thể tạo điều kiện cho

sự lan rộng quá mức của các cơn co thắt tự phát trong một tỷ lệ rộng hơn của bàngquang so với bình thường [98]

Hơn nữa, giả thuyết cơ cho thấy rằng một loạt các yếu tố kích hoạt có thể tạo

ra các cơn co thắt cục bộ cơ chóp bàng quang, có thể lan rộng trong thành bàngquang thông qua các con đường truyền khác nhau [98] Các cơn co thắt cục bộ (vivận động) này được coi là cơ sở cho tình trạng tiểu gấp [26], đã được báo cáo rộngrãi ở động vật và con người bình thường Điều quan trọng là các vi vận động nhưvậy được phóng đại trong các mô hình DO và OAB ở người [38]

Các biến dạng nhỏ thông thường gây ra bởi vi vận động có thể được pháthiện bởi các tín hiệu hướng tâm, do đó tạo ra cảm giác đầy bàng quang mà khôngthay đổi áp lực cơ chóp bàng quang Trong OAB, các biến dạng có thể là quá mức

do sự tăng quá mức các vi vận động Chúng sẽ được liên kết với tiểu gấp và có thể

là DO trên niệu động lực học nếu các vận động cùng xảy ra trên một tỷ lệ đáng kểcủa bàng quang [39]

Hình 1.3 Hình ảnh biểu diễn bàng quang trong giai đoạn chứa đựng Bên trái: Người bình thường Bên phải: Bệnh nhân OAB

“Nguồn: Reynolds W S., Cohn J A (2020), "Overactive Bladder", Walsh Urology 12th edition, Elsevier, Philadelphia, pp 2637-2649” [98]

Campbell-1.2.4.2 Các cơ chế khác của tăng tín hiệu hướng tâm

Ngoài các cơ chế tăng tín hiệu hướng tâm phát sinh từ bàng quang (giảthuyết niệu mạc và cơ), các cơ chế bổ sung có thể dẫn đến tăng tín hiệu hướng tâmliên quan đến bàng quang có thể phát sinh độc lập với bàng quang Cụ thể, OAB cóthể là kết quả của các tín hiệu kích thích phát sinh tách biệt với bàng quang nhưnghoạt động trên bàng quang thông qua các con đường hướng tâm chung [68]

Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh sự liên quan giữa chức năng bàngquang và ruột [50],[83]

1.2.4.3 Bất thường xử lý các tín hiệu hướng tâm

Ngay cả ở trạng thái không có bệnh, hoạt động hướng tâm của bàng quangliên tục trong suốt chu kỳ đi tiểu mang lại vô số tín hiệu đau, cơ học, nhạy cảm hóahọc, và chức năng vận động và/hoặc cảm giác cho hệ thần kinh trung ương xử lý[48] Chỉ có một phần nhỏ trong số các tín hiệu này tạo ra cảm giác, mặc dù hầu hếtcác thành phần góp phần vào phản xạ phối hợp làm đầy bàng quang, chức năng cơthắt và đi tiểu [98]

Thần kinh trung ương chịu trách nhiệm điều chỉnh các tín hiệu này để triệttiêu các cảm giác bàng quang không cần thiết và/hoặc vô thức và để tạo điều kiệncho các tín hiệu hướng tâm cần thiết cho cân bằng nội môi Nếu nó không thể điềuchỉnh các tín hiệu này một cách thích hợp vì bệnh hoặc rối loạn chức năng, thìnhững cảm giác bàng quang vô thức bình thường này có thể trở thành tiểu gấp [98].

1.2.5 Chẩn đoán

1.2.5.1 Đánh giá ban đầu

Bao gồm khai thác bệnh sử đầy đủ, thăm khám thực thể cẩn thận, thực hiệntổng phân tích nước tiểu và cuối cùng là sử dụng bảng câu hỏi triệu chứng và/hoặcnhật ký bàng quang nếu khả thi [7],[27],[42],[43],[77],[98],[123]

a) Bệnh sử

Khai thác bệnh sử là bước đầu tiên trong đánh giá bệnh nhân OAB

Bác sĩ lâm sàng nên xác định 4 triệu chứng chính tạo nên OAB và loại trừcác rối loạn khác có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của bệnh nhân Hơnnữa, cần thu thập thêm về mức độ các triệu chứng và thời gian mắc các triệu chứngcũng như ảnh hưởng của chúng lên cuộc sống của bệnh nhân

Ngoài ra, các triệu chứng chứa đựng khác (như tiểu không kiểm soát khigắng sức), triệu chứng tống xuất của LUTS (mà sự hiện diện của nó có thể gợi ý tắcnghẽn đường ra bàng quang), triệu chứng sau đi tiểu của LUTS và các triệu chứngkhác như tiểu gắt buốt, tiểu máu cũng nên được đánh giá

Khai thác thói quen uống nước của bệnh nhân, loại nước và lượng nước uốngvào, sử dụng đồ uống kích thích như trà, cà phê hoặc rượu, bia

Sử dụng bảng câu hỏi triệu chứng là phương pháp phù hợp nhất để đánh giáquan điểm của bệnh nhân về các triệu chứng một cách khách quan, được nhiều hiệphội trên thế giới khuyến khích thực hiện trên lâm sàng [7],[27],[42],[43],[77],[123]

Nhật ký bàng quang (≥3 ngày): rất cần thiết cho đánh giá tiểu đêm và xác định đa niệu về đêm, là phương pháp đơn giản và thiết thực để thu được những chi tiết khách quan về loại và lượng nước uống, số lần đi tiểu cũng như hiện diện của tiểu gấp và

[4],[42],[43].

Khai thác tiền căn bệnh lý liên quan như bệnh lý thần kinh (Parkinson, tổnthương tủy sống…), nội tiết (đái tháo đường, đái tháo nhạt…), tiết niệu (viêm bàngquang, tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt…), hô hấp (hội chứng ngưng thở khi ngủ

do tắc nghẽn…), tiêu hóa (hội chứng ruột kích thích…), rối loạn tâm thần (trầmcảm, lo lắng kéo dài…), tiền căn sản phụ khoa, phẫu thuật và/hoặc xạ trị vùng chậu,phẫu thuật cột sống và tiền căn sử dụng thuốc (thuốc lợi tiểu, thuốc chống trầmcảm…)

Khai thác các chống chỉ định tương đối của thuốc kháng muscarinic (tăngnhãn áp góc đóng kiểm soát kém, suy giảm nhận thức, tiền căn bí tiểu, suy giảmlàm trống dạ dày) và/hoặc thuốc đồng vận β3-adrenergic (tăng huyết áp kiểm soátkém, rối loạn nhịp)

Nuôi cấy nước tiểu và kháng sinh đồ, nếu nghi ngờ NKĐTN dựa trên biểuhiện lâm sàng và tổng phân tích nước tiểu

Đo thể tích nước tiểu tồn lưu không bắt buộc đối với bệnh nhân OAB đơnthuần, không có yếu tố nguy cơ hoặc tiền căn bí tiểu [87],[95] Tuy nhiên, nước tiểutồn lưu nên được đánh giá ở bệnh nhân có triệu chứng tống xuất, liên quan nguyênnhân thần kinh, tiền căn phẫu thuật tuyến tiền liệt hoặc phẫu thuật điều trị tiểukhông kiểm soát Ở những bệnh nhân này, nên đo thể tích nước tiểu tồn lưu trướckhi điều trị thuốc kháng muscarinic.

1.2.5.2 Đánh giá chuyên sâu

AUA khuyến cáo không nên sử dụng niệu động lực học và nội soi bàngquang để đánh giá ban đầu bệnh nhân OAB [77]

Hầu hết bệnh nhân không cần khảo sát niệu động lực học Do đó, chỉ địnhkhảo sát niệu động lực học khi chẩn đoán vẫn không chắc chắn sau đánh giá banđầu, khi triệu chứng không phù hợp với các thông tin trên lâm sàng (sau thămkhám, xét nghiệm) hoặc thất bại với điều trị thay đổi lối sống và dùng thuốc đơnthuần (trung bình 6 – 12 tuần sau khi điều trị) hoặc bệnh nhân có nước tiểu tồn lưuđáng kể (>75 – 100 ml ở bệnh nhân dưới 65 tuổi hoặc >150 ml ở bệnh nhân lớn tuổihơn) [15],[100]

Hai chẩn đoán chính trên niệu động lực học liên quan đến OAB là DO vàtăng nhạy cảm bàng quang [98]

DO có thể vắng mặt ở nhiều bệnh nhân mắc OAB, nhưng sự hiện diện của nóliên quan đến gia tăng mức độ nghiêm trọng của tiểu gấp và sự hiện diện của tiểukhông kiểm soát gấp [15],[53]

Hình 1.4 Mối tương quan giữa chẩn đoán bàng quang tăng hoạt dựa trên triệu chứng và tăng hoạt cơ chóp bàng quang dựa trên niệu động lực học

“Nguồn: Reynolds W S., Cohn J A (2020), "Overactive Bladder", Walsh Urology 12th edition, Elsevier, Philadelphia, pp 2637-2649” [98]

Campbell-Nội soi bàng quang không có tác dụng chẩn đoán OAB nhưng giúp phân biệt

và loại trừ các nguyên nhân khác cũng gây ra các triệu chứng liên quan đến OAB(bướu bàng quang, sỏi bàng quang…) và được khuyến cáo ở những bệnh nhân bịNKĐTN tái phát, tiểu mủ dai dẳng, tiểu máu, hội chứng đau bàng quang, tiền căntiểu không kiểm soát khi gắng sức hoặc phẫu thuật vùng chậu, những người nghingờ có lỗ rò tiết niệu, túi thừa niệu đạo, hoặc dị dạng đường tiết niệu hoặc nghi ngờbệnh lý hẹp

1.2.6 Điều trị

1.2.6.1 Điều trị bước 1

Theo khuyến cáo của EAU và AUA, điều trị bước 1 bao gồm các liệu pháphành vi như tập luyện bàng quang, chiến lược kiểm soát bàng quang, vật lý trị liệusàn chậu, giảm cân và quản lý lượng nước uống [43],[77]

Giảm lượng nước tiêu thụ có thể cải thiện điểm số triệu chứng OAB [62],mặc dù phải trả giá bằng khát nước và các tác động bất lợi khác của mất nước Việcgiảm 25% lượng chất lỏng tiêu thụ có thể được dự kiến sẽ làm giảm các triệu chứngOAB một cách có ý nghĩa và nên được khuyến khích khi khả thi [52] Giảm tiêu thụ

caffein không được chứng minh một cách nhất quán giúp giảm tiểu không kiểm soátgấp nhưng cải thiện các triệu chứng OAB khác như tiểu gấp và tiểu nhiều lần [114].Giảm cân có thể làm giảm đáng kể tiểu không kiểm soát gấp [108] Các liệu pháphành vi như tập luyện cơ sàn chậu và tập bàng quang có thể cải thiện đáng kể tìnhtrạng tiểu gấp và tiểu không kiểm soát gấp [98] Các liệu pháp hành vi cải thiện sốlần tiểu không kiểm soát gấp thường là 50 – 80% và được xem là điều trị đầu taybởi cả EAU, AUA và CUA [27],[43],[77].

Liệu pháp hành vi có thể được cung cấp đồng thời với điều trị thuốc theo ưutiên và triệu chứng của bệnh nhân [98]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của T T K Tâm (2013) cho thấy thuốc khángmuscarinic (Solifenacin) có hiệu quả cải thiện triệu chứng cũng như chất lượngcuộc sống, an toàn trên tim mạch và tác dụng phụ thường gặp là khô miệng [11]

Thuốc đồng vận β3-adrenergic (Mirabegron) đã trở thành một lựa chọn điềutrị chính của OAB do giảm nguy cơ khô miệng và hiệu quả tương đương khángmuscarinic [90]

Ở những người đàn ông mắc LUTS gợi ý về OAB (cả triệu chứng tống xuất

và chứa đựng), kết hợp thuốc chẹn α và thuốc kháng muscarinic có thể phù hợp[9],[42],[43] Cần thận trọng khi bắt đầu điều trị OAB khi thể tích nước tiểu tồn lưutăng, đặc biệt là khi vượt quá 250 mL [85]

Ở những bệnh nhân OAB mà tiểu đêm có đa niệu về đêm (thể tích nước tiểuban đêm sau khi ngủ so với thể tích nước tiểu 24h >20% ở người trẻ hoặc >33% ở

người trên 65 tuổi [13]), có thể phối hợp thuốc kháng muscarinic và Demopressin.Tác dụng của Demopressin là gây tái hấp thu nước ở ống thận Tác dụng phụ trầmtrọng nhất khi dùng Demopressin là ngộ độc nước (nguyên nhân bởi giảm Natrimáu do pha loãng) và tác dụng phụ này thường xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân trên

65 tuổi Do đó nên chú ý theo dõi nồng độ Natri máu khi sử dụng Demopressin, đặcbiệt là ở bệnh nhân trên 65 tuổi [6]

Sử dụng Flavoxate có thể cải thiện các triệu chứng tiểu gấp, tiểu nhiều lần,tiểu đêm đã được báo cáo từ rất lâu Ngược lại với tác dụng phụ của thuốc khángmuscarinic cũng như chẹn α, Flavoxate hầu như không có một phản ứng phụ nào vàhoạt động trực tiếp như một thuốc giãn cơ trơn tại chỗ [101],[123] Với sự hiệu quả,mức độ an toàn và khả năng dung nạp thuốc tốt, Sweeney P và cs (2016) cho rằngFlavoxate nên được coi là một lựa chọn để điều trị OAB [113]

Ở những bệnh nhân thất bại điều trị thuốc ban đầu, thay đổi liều thuốc, loạithuốc khác hoặc điều trị phối hợp có thể đạt được sự cải thiện đầy đủ để tránh sựcần thiết phải xem xét đánh giá và điều trị xâm hại hơn [98]

1.2.6.3 Điều trị bước 3

Điều trị bước 3 cho OAB chủ yếu bao gồm tiêm BTx-A vào cơ bàng quang,kích thích thần kinh chày, điều hòa thần kinh cùng

Mangera A và cs (2014) đã chỉ ra tiêm BTx-A vào cơ bàng quang làm giảm

số lần tiểu 29%, tiểu gấp 38% và tiểu không kiểm soát gấp hằng ngày 59% [81].Theo Osborn D J và cs (2015), những rủi ro chính của tiêm BTx-A bao gồmNKĐTN có triệu chứng trong khoảng 20% và đặt thông tiểu ngắt quãng từ 25 –30% [93]

Tại Việt Nam, báo cáo của N V Ân (2011) ghi nhận tiêm BTx-A trong điều trị

vô căn có hiệu quả khả quan với tỷ lệ thành công khoảng 70%

và thời gian hiệu quả kéo dài khoảng 6 tháng [2].

Theo AUA, kích thích thần kinh chày có thể dẫn đến đáp ứng lâm sàng ởkhoảng 60 – 80% bệnh nhân mắc OAB không đáp ứng thuốc với hạn chế nguy cơtác dụng phụ [51],[77] Gánh nặng liên quan đến việc điều trị hàng tuần trong giai

đoạn khởi phát 12 tuần và đáp ứng chậm cho đến tuần thứ 8 – 10 có thể hạn chế sựtuân thủ điều trị [104].

Điều hòa thần kinh cùng có tỷ lệ thành công trong điều trị 5 năm khoảng 70– 80% theo Siegel S và cs (2018) [103] Một số nhược điểm nhất định của điều hòathần kinh cùng được Goldman H B và cs (2018) nêu ra, bao gồm tỷ lệ điều chỉnhthiết bị vượt quá 30% sau 5 năm do các tác dụng phụ như thay đổi kích thích khôngmong muốn, đau hoặc không hiệu quả Hơn nữa, tất cả các bệnh nhân muốn duy trìhiệu quả cuối cùng đều phải thay pin ngay cả khi hiệu quả vẫn được duy trì [49]

Trong một số trường hợp rất hiếm, phẫu thuật là một lựa chọn, bao gồm phẫuthuật mở rộng bàng quang bằng ruột hoặc chuyển lưu nước tiểu Hầu hết các báocáo đều cho thấy phẫu thuật này được lựa chọn trong điều trị nhóm bệnh nhân trẻ

em và bệnh nhân OAB do nguyên nhân thần kinh, và không phù hợp để đưa ra kếtluận cho bệnh nhân người lớn, không do nguyên nhân thần kinh Theo CUA, phẫuthuật mở rộng bàng quang bằng ruột được chỉ định trong những trường hợp bàngquang có dung tích co nhỏ, rối loạn chức năng bàng quang với độ dãn nở kém[7],[27]

AUA khuyến cáo trong những trường hợp các triệu chứng OAB đủ nghiêmtrọng, kháng trị với các bước điều trị 1 và 2, không áp dụng được hoặc áp dụngkhông thành công với điều trị bước 3 mà bệnh nhân quá khổ sở vì các triệu chứngảnh hưởng nặng nề lên sinh hoạt thì nên xem xét tới việc mở rộng bàng quang bằngruột hoặc chuyển lưu nước tiểu [7],[77],[98].

Tại Việt Nam, N V Ân và cs (2004) đã báo cáo về 67 TH mở rộng bàngquang bằng ruột, trong đó có 18 TH không do nguyên nhân thần kinh, chủ yếu là dohậu quả của tình trạng biến thể thành bàng quang gây bàng quang co nhỏ kém dãn

nở, làm giảm dung tích và tăng áp lực trong bàng quang, gây các triệu chứng củaOAB như tiểu gấp, tiểu nhiều lần [3]

Can thiệp phẫu thuật có lẽ nên dành cho những bệnh nhân mà các phươngpháp điều trị khác thất bại hoặc dẫn đến chất lượng cuộc sống không thể chấp nhậnđược Mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ tiềm ẩn của can thiệp phẫu thuậtphải được cân nhắc với lợi ích về chất lượng cuộc sống có thể đạt được [27]

1.2.7 Theo dõi

Tại mỗi bậc điều trị, các triệu chứng, tác dụng phụ và ý muốn của bệnh nhân

để tiếp tục hoặc thay đổi trong điều trị phải được đánh giá [98]

Syan R và cs (2016) đã nêu ra thời gian tối thiểu để đánh giá hiệu quả củaliệu pháp hành vi cũng như điều trị thuốc được báo cáo thường từ 4 – 12 tuần [115].Không có thời gian cụ thể được khuyến cáo để đánh giá hiệu quả điều trị một cáchthường quy ở bệnh nhân trải qua tiêm BTx-A vào cơ bàng quang và mở rộng bàngquang bằng ruột

Để đánh giá hiệu quả điều trị, việc sử dụng lặp lại bảng câu hỏi đánh giátriệu chứng là có giá trị vì nhận thức chủ quan và hồi ức của LUTS có thể khôngđáng tin cậy [98]

Trong quá trình theo dõi, sự tiến triển đến điều trị bước 3 thường sau khi thấtbại trong liệu pháp hành vi và điều trị thuốc, dù mức độ nghiêm trọng của triệuchứng và bệnh đi kèm của bệnh nhân có thể làm cho việc điều trị thuốc kéo dài

không khả thi Trong những trường hợp như vậy, tiến triển sớm hơn để điều trịbước 3 có thể phù hợp [98].

1.3 Tổng quan về các bảng câu hỏi triệu chứng đánh giá bàng quang tăng hoạt

Chẩn đoán OAB là chẩn đoán chỉ bằng triệu chứng mà không có các dấu ấnsinh học, nên việc khai thác quan điểm của bệnh nhân về các triệu chứng rất quantrọng để đánh giá và điều trị OAB [60]

Để thuận lợi cho việc nắm bắt quan điểm của bệnh nhân (về triệu chứng vàảnh hưởng của các triệu chứng của OAB lên chất lượng cuộc sống) cũng như đánhgiá hiệu quả điều trị, nhiều bảng câu hỏi đánh giá triệu chứng đã được giới thiệu Vídụ: bảng câu hỏi OAB-q [29], 2 phiên bản OAB-SS khác nhau của Homma [60] vàBlaivas [19], câu hỏi PPBC [30], bảng câu hỏi OAB-SCS [126]…

Nhiều hiệp hội trên thế giới như EAU, AUA, CUA đã khuyến cáo sử dụngbảng câu hỏi triệu chứng trên lâm sàng để đánh giá quan điểm của bệnh nhân về cáctriệu chứng một cách khách quan [7],[27],[42],[43],[77],[123], tuy nhiên hiện tạivẫn thiếu sự sử dụng rộng rãi các bảng câu hỏi để đánh giá OAB [78]

Tại Việt Nam, N V Ân (2021) đã bước đầu giới thiệu những bảng câu hỏitriệu chứng giúp hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị OAB [1]

1.3.1 Một số công cụ dùng để đánh giá bàng quang tăng hoạt

1.3.1.1 OAB-q (2002)

Coyne K và cs (2002) đã phát triển bảng câu hỏi OAB-q [29] Bảng câu hỏi

đã trở thành một công cụ được sử dụng rộng rãi để đo lường các triệu chứng OAB

và ảnh hưởng triệu chứng đến cuộc sống bệnh nhân

Phiên bản OAB-q cuối cùng bao gồm 33 câu hỏi (8 để đánh giá sự bận tâm

do các triệu chứng và 25 để đánh giá tác động lên QoL) [29]

Theo báo cáo của Coyne, OAB-q thích hợp để phân biệt bệnh nhân OAB vớingười bình thường [29]

Bảng 1.2 Bảng câu hỏi OAB-q

“Nguồn: Coyne K., Revicki D., Hunt T., et al (2002), "Psychometric validation of

an overactive bladder symptom and health-related quality of life questionnaire: the

OAB-q", Qual Life Res, 11 (6), pp 563-74” [29]

Trong 4 tuần vừa qua, có khi nào ông/bà bị ảnh hưởng bởi các

triệu chứng:

1 Tiểu nhiều lần vào ban ngày

2 Mắc tiểu gấp gây khó chịu

3 Đột ngột mắc tiểu gấp mà không có triệu chứng báo trước

4 Đột ngột bị rỉ ít nước tiểu ra ngoài

5 Đi tiểu ban đêm

6 Thức giấc vào ban đêm vì phải đi tiểu khó ngủ lại

7 Mắc tiểu gấp không thể kiểm soát

8 Són tiểu do mắc tiểu gấp

Trong suốt 4 tuần qua, ông/bà có bao giờ bị các triệu chứng bàng

quang làm ảnh hưởng đến các hoạt động:

1 Phải thận trọng lên kế hoạch cho việc di chuyển

2 Cảm thấy buồn ngủ hoặc ngủ suốt ngày

3 Luôn phải tìm đường đến nhà vệ sinh tại nơi công cộng

4 Cảm thấy căng thẳng

5 Cảm thấy thất vọng, chán nản

6 Nghĩ rằng mình mắc 1 bệnh nào đó

7 Gây trở ngại cho giấc ngủ vào ban đêm

8 Hạn chế các hoạt động thể chất (tập thể dục, chơi thể thao)

9 Không có cảm giác thoải mái khi đi bộ vào buổi sáng

10 Làm Gia đình và mọi người xung quanh lo lắng

11 Làm ông/bà lo lắng

12 Phải ở nhà nhiều hơn

13 Phải điều chỉnh kế hoạch đi du lịch vì thường xuyên đi tiểu

14 Không thể làm những việc cách xa nhà vệ sinh

15 Chán nản vì phải dành quá nhiều thời gian cho việc đi tiểu

16 Phải thức giấc khi đang ngủ

17 Lo lắng vì cảm thấy cơ thể “có mùi”

18 Không thoải mái khi đi du lịch vì cần phải dừng lại để đi tiểu

19 Ảnh hưởng đến mối quan hệ với mọi người xung quanh

20 Giảm các họat động giao tiếp trong xã hội

21 Cảm thấy ngượng, lúng túng

22 Gây cản trở giấc ngủ

23 Xảy ra vấn đề với bạn tình hoặc vợ/chồng

24 Thận trọng khi xây dựng kế hoạch làm việc

25 Lúc nào cũng phải ở gần nhà vệ sinh

Điểm bất lợi của OAB-q là rõ ràng: tốn quá nhiều thời gian để bệnh nhânhoàn thành 33 câu hỏi Thêm vào đó, các câu trả lời trong bảng câu hỏi OAB-q củaCoyne có nhiều lựa chọn mang tính định tính, khiến cho rất khó định nghĩa và giảithích để bệnh nhân hiểu các câu trả lời để đánh giá chính xác và đồng bộ giữa cácbệnh nhân [78] Ngoài ra bệnh nhân có thể cảm thấy không thoải mái khi phải trảlời tất cả câu hỏi Những bất lợi đó đã hạn chế việc ứng dụng OAB-q trong thựchành lâm sàng [30].

1.3.1.2 OAB-SCS (2005)

Điểm số OAB-SCS là sự kết hợp của điểm số IUSS với số lần đi tiểu trong

24 giờ và những lần tiểu không kiểm soát gấp [126]

Bệnh nhân sẽ tự đánh giá và ghi nhận điểm số IUSS cho mỗi lần họ đi tiểuhoặc trải qua tiểu không kiểm soát gấp Điểm IUSS cho mỗi lần đi tiểu được gánđiểm số OAB-SCS tương ứng Tính tổng điểm OAB-SCS cho tất cả các lần đi tiểu

và tiểu không kiểm soát gấp (nếu có) trong ngày cho mỗi bệnh nhân trong thời gianthu thập nhật ký bàng quang 7 ngày Điểm số OAB-SCS trung bình mỗi ngày sau 7ngày chính là điểm số OAB-SCS để đánh giá [126]

2 Vừa Tiểu gấp đủ khó chịu để cản trở và/hoặc rút ngắn hoạt

động và công việc thông thường của bệnh nhân

3 Nghiêm trọng Cực kì khó chịu đến nỗi bệnh nhân phải bỏ ngang hoạt

động và công việc thông thường

Bảng 1.4 Điểm số IUSS cho mỗi lần đi tiểu hoặc tiểu không kiểm soát gấp và

điểm số OAB-SCS tương ứng

“Nguồn: Zinner N., Harnett M., Sabounjian L., et al (2005), "The overactive bladder-symptom composite score: a composite symptom score of toilet voids, urgency severity and urge urinary incontinence in patients with overactive

Tuy nhiên, việc chấm điểm OAB-SCS không hề đơn giản Bệnh nhân phảighi lại mức độ nghiêm trọng của triệu chứng tiểu gấp cho mỗi lần đi tiểu trong suốtthời gian thu thập nhật ký bàng quang [126] Điều đó gần như là không thể thựchiện trong thực hành lâm sàng vì không phải lúc nào bệnh nhân cũng nhớ để ghinhận và không phải lúc nào cũng có nhật ký bàng quang bên cạnh bệnh nhân Ngoài

ra, điểm số OAB-SCS không có giới hạn trên, điều này có thể dẫn đến sự phân bốđiểm số không phù hợp [126]

1.3.1.3 PPBC (2006)

PPBC là một câu hỏi duy nhất cho vấn đề liên quan đến tình trạng bàngquang [84] Bệnh nhân được hỏi để đánh giá nhận thức về tình trạng bàng quangcủa họ trên thang 6 điểm từ 1 đến 6 Thay đổi điểm số thường từ -2 đến +2, với giátrị âm cho thấy sự cải thiện của bệnh nhân

Theo báo cáo của Coyne, PPBC đáp ứng tốt với sự cải thiện của số lần đitiểu, các đợt tiểu gấp, tiểu không kiểm soát gấp và QoL [30]

Lợi ích của PPBC là mang tính thực hành do ngắn gọn, đơn giản, dễ dàng sửdụng và giải thích [105] Tuy nhiên hạn chế của PPBC là một câu hỏi chung khôngthể cung cấp thông tin đủ sâu và rộng khi so với bảng câu hỏi nhiều câu hỏi thành