Do vậy, tồn tại một tỉ lệ BN nhất định trong dân số không được chẩn đoán cũng nhưđiều trị kịp thời, dẫn đến sự tiến triển thầm lặng của các biến chứng mạn tính theothời gian, bao gồm biế
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
BN ĐTĐ típ 2 đến khám Nội tiết tại Phòng khám Đa khoa Medic (Tên cũ: MedicHòa Hảo), trực thuộc Công ty trách nhiệm hữu hạn Y tế Hòa Hảo trong khoảng thời gian từ 01/01/1997 đến hết 31/12/2008 và được theo dõi tối đa đến 31/12/2018.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
BN thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 bởi bác sĩ chuyên khoa và đến khám trong khoảng thời gian từ 01/01/1997 (thời điểm phương pháp chụp hình đáy mắt bắt đầu được áp dụng tại phòng khám) đến hết 31/12/2008.
- Được chụp hình đáy mắt ít nhất 2 lần trong thời gian nghiên cứu, trong đó lần đầu kết luận “Không có BVMĐTĐ”.
BN có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Có BVM do nguyên nhân khác đã đư ợc chẩn đoán từ trước hay xuất hiện trong quá trình theo dõi.
- Có bệnh lý của các thành phần nhãn cầu nằm trước võng mạc dẫn đến không thể chụp hình võng mạc.
Quy trình theo dõi
Tất cả BN thỏa tiêu chuẩn nhận vào và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu được theo dõi cho đến khi gặp một trong các tình huống sau:
- Đủ 10 năm kể từ thời điểm nhận vào nghiên cứu.
- Mất dấu vì bất kỳ lý do và tại bất kỳ thời điểm trong quá trình theo dõi.
- Hạn theo dõi cuối cùng: đến hết ngày 31/12/2018.
Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu
Sơ đồ 2.1 thể hiện trình tự các bước trong nghiên cứu Chúng tôi lần lượt xem xét hồ sơ tại phòng khám Nội tiết với chẩn đoán ĐTĐ, sau đó loại trừ ra những trường hợp như ĐTĐ típ 1, đến khám lần đầu sau ngày 31/12/2018, thiếu dữ liệu về các biến số quan tâm hay vi phạm tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu Những trường hợp tham gia nghiên cứu chính thức được tiến hành chụp hình võng mạc mỗi năm để ghi nhận kết cục có hay không có BVMĐTĐ.
Sơ đồ 2.2: Quy trình tuyển bệnh và theo dõi nghiên cứu
Sơ đồ 2.2 thể hiện các tình huống có thể xảy ra trong quá trình theo dõi của phân tích sống còn, trong đó điểm cuối của mũi tên tương ứng với thời điểm mà BN được ngừng theo dõi.
Quy trình khám mắt
BN đến khám tại Phòng khám Nội tiết được chỉ định khám mắt hàng năm, đo thị lực và chụp hình võng mạc với máy Canon CR-DGi Non-Mydriatic Retina Camera ở mỗi mắt bởi bác sĩ chuyên khoa mắt Tiếp theo, bác sĩ chuyên khoa mắt tiến hành đọc kết quả chụp và mô tả tổn thương (nếu có) Cuối cùng, dữ liệu này được lưu trữ lại trong hồ sơ bệnh án của BN tại phòng khám Nội tiết một cách đồng bộ.
Cỡ mẫu tối thiểu
Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh một nhóm (dân số mẫu trong nghiên cứu) với dân số đã biết (theo y văn), biến kết cục là biến nhị giá (BVMĐTĐ/Không có BVMĐTĐ).
Trong đó: Sai lầm loại 1 (a) 2-đuôi = 0,05 => 𝑍 " = 1,96
Ti suất mới mắc trong dân số đã biết theo y văn 67% - 84,7% [21], [79]: Chọn p0 = 76% (trung bình)
Chúng tôi muốn khảo sát một mẫu dân số đủ lớn để đạt tỉ suất mới mắc p1 = 70%.
Chọn cỡ mẫu tối thiểu là 415 người.
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện đến khi đủ số lượng mẫu theo dự tính Người thực hiện đề tài hồi cứu hồ sơ vào các ngày phòng khám làm việc trong tuần, từ thứ 2 đến sáng chủ nhật.
Thu thập số liệu
Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án thống nhất để thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng khám Nội tiết thuộc Phòng khám Đa khoa Medic (Xem phụ lục 2). Thời gian thu thập số liệu: 01/01/2019 đến hết 30/06/2019.
Người thu thập số liệu: người thực hiện đề tài
Các đặc điểm được ghi nhận tại thời điểm nhận vào nghiên cứu:
- Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, thói quen hút thuốc lá.
- Bệnh lý nội khoa đồng mắc được quan tâm, bao gồm bệnh tim mạch xơ vữa, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn, thiếu máu.
- Thuốc đang sử dụng: thuốc hạ đường huyết, thuốc hạ áp, thuốc hạ lipid máu.
- Huyết áp (tâm thu và tâm trương).
- HbA1C, creatinine máu, cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglyceride, dung tích hồng cầu, tỉ số albumin/creatinine niệu.
- Kết quả chụp hình đáy mắt.
Các đặc điểm được tiếp tục theo dõi qua các lần khám:
- Huyết áp (tâm thu và tâm trương).
- HbA1C, creatinine máu, cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglyceride, dung tích hồng cầu, tỉ số albumin/creatinine niệu.
- Kết quả chụp hình đáy mắt.
Biến số nghiên cứu
2.9.1 Bi ế n đị nh l ượ ng
Tính tại thời điểm nhận vào nghiên cứu.
Tuổi = Năm nhận vào nghiên cứu – Năm sinh của BN.
- Thời gian mắc ĐTĐ (năm)
Tính từ lúc bắt đầu có chẩn đoán đến thời điểm nhận vào nghiên cứu.
Thời gian mắc = Năm nhận vào nghiên cứu – Năm chẩn đoán ĐTĐ.
Nếu BN chưa có tiền sử ĐTĐ, bác sĩ tại phòng khám Nội tiết chẩn đoán tại lần khám đầu tiên dựa vào bệnh sử và các trị số xét nghiệm thỏa tiêu chuẩn theo hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ tại thời điểm tương ứng Lúc này, BN được coi như ĐTĐ mới phát hiện và thời gian mắc ĐTĐ được quy ước là 0 (năm), tương tự như cách định nghĩa biến số của Tapp và cộng sự [88].
- Chỉ số khối cơ thể (kg/m 2 )
Cân nặng: Tất cả BN được đo cân nặng tại thời điểm nhận vào nghiên cứu bằng cùng một loại cân điện tử BN không mang theo các vật nặng như giày dép, áo khoác Kết quả được làm tròn đến chữ số thập phân thứ nhất.
Chiều cao: Tất cả BN được đo chiều cao tại thời điểm nhận vào nghiên cứu bằng cùng một loại thước đo ở tư thế đứng, với đầu, lưng, mông và hai gót chân áp sát tường Kết quả được làm tròn đến chữ số thập phân thứ hai.
Chỉ số khối cơ thể được tính bằng công thức Cân nặng/Chiều cao 2 với cân nặng tính bằng kilogram và chiều cao tính bằng mét Kết quả được làm tròn đến chữ số thập phân thứ nhất.
- Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương (mmHg) Đo huyết áp bằng huyết áp kế điện tử OMRON, vị trí vòng quấn đặt tại cánh tay trái, ngang tim, ở tư thế ngồi không bắt chéo chân, sau khi nghỉ ngơi ít nhất 5 phút Nếu nghi ngờ kết quả, BN được nghỉ ngơi thêm 15 phút và đo lại lần hai Kết quả thấp hơn được ghi nhận là trị số huyết áp tại lần khám đó.
- HbA1C (%) Đo bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp trên máy TOSOH G7 Kết quả được làm tròn đến chữ số thập phân thứ nhất.
Giá trị HbA1C bình thường theo khoảng tham chiếu của phòng xét nghiệm Medic: 4,1% - 6,5%.
- Độ lọc cầu thận ước đoán (ml/phút/1,73m 2 )
Creatinine huyết thanh đo bằng phương pháp alkaline picrate (Jaffe) đ ộng học 2 điểm bằng máy Cobas 6000, Architect Ci8200 và Olympus AU2700. Kết quả được làm tròn đến chữ số thập phân thứ hai. eGFR (CKD-EPI) = 141 x min (Cre/k, 1) a x max (Cre/k, 1) -1,209 x 0,993 tuổi x 1,018 (nếu là nữ) Kết quả được làm tròn đến hàng đơn vị.
Trong đó: Cre: creatinine máu tính theo mg/dl. k: 0,7 (nếu là nữ) hoặc 0,9 (nếu là nam). a: -0,329 (nếu là nữ) hoặc -0,411 (nếu là nam).
- Tỉ số albumin/creatinine niệu (mg/g)
Albumin niệu đo bằng phương pháp đo độ đục trên máy SERA-PARK.
Creatinine niệu đo bằng phương pháp Jaffe với nước tiểu pha loãng 1:50 đến 1:100 trên máy ALCYON 300i Analyser Hai trị số được đo trong cùng mẫu nước tiểu tại một thời điểm Kết quả được làm tròn đến hàng đơn vị.
Giá trị albumin/creatinine niệu bình thường theo khoảng tham chiếu của phòng xét nghiệm Medic: 1 năm).
- Bệnh tim mạch xơ vữa: là biến nhị giá gồm 2 giá trị
• Có: các ít nhất một trong các tình trạng sau: hội chứng vành cấp hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, tiền sử tái thông mạch vành hoặc mạch máu khác, đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua và bệnh động mạch ngoại biên [16], được chẩn đoán bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch, mạch máu, nội thần kinh hoặc nội tiết.
- Tăng huyết áp: là biến nhị giá gồm 2 giá trị
• Có: BN có ít nhất 2 lần đo tại phòng khám với kết quả huyết áp tâm thu ³140 mmHg hay huyết áp tâm trương ³90 mmHg HOẶC đã được chẩn đoán tăng huyết áp từ trước bởi bác sĩ tim mạch hay nội tiết và đang dùng thuốc hạ áp.
- Rối loạn lipid máu: là biến nhị giá gồm 2 giá trị
• Có: khi thỏa ít nhất một trong các tiêu chuẩn theo hướng dẫn của Hiệp hội các nhà Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ 2017 [9] HOẶC đã được chẩn đoán rối loạn lipid máu bởi bác sĩ tim mạch hay nội tiết và đang dùng thuốc hạ lipid máu Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Cholesterol toàn phần ³200 mg/dl (5,2 mmol/l).
- Bệnh thận mạn: là biến nhị giá gồm 2 giá trị
• Có: khi thỏa ít nhất một trong các tiêu chuẩn theo hướng dẫn của KDIGO 2012 [54] ở 2 lần thử cách nhau 3 tháng:
Giảm độ lọc cầu thận HOẶC
Có dấu chứng tổn thương thận: tỉ số albumin/creatinine niệu ³30 mg/g HOẶC cặn lắng nước tiểu bất thường HOẶC rối loạn điện giải do nguyên nhân ống thận HOẶC bất thường cấu trúc thận trên hình ảnh học HOẶC bất thường cấu trúc thận trên mô học HOẶC có tiền sử ghép thận.
- Giảm độ lọc cầu thận: là biến nhị giá gồm 2 giá trị
• Có: độ lọc cầu thận ước đoán