Vai trò của kết hợp điện cơ và gia tốc kế trong phân biệt run vô căn và run trong bệnh parkinson

bệnh nhân bị bệnh run vô căn và bệnh nhân bị bệnh Parkinson có thể có các đặc điểmlâm sàng trùng lấp nhau, và một số bệnh nhân có thể có biểu hiện phù hợp với tiêuchí chẩn đoán cho cả ha

VÕ NGỌC DUY

VAI TRÒ CỦA KẾT HỢP ĐIỆN CƠ VÀ GIA TỐC KẾ TRONG

PHÂN BIỆT RUN VÔ CĂN

VÀ RUN TRONG BỆNH PARKINSON

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

VÕ NGỌC DUY

VAI TRÒ CỦA KẾT HỢP ĐIỆN CƠ VÀ GIA TỐC KẾ TRONG

PHÂN BIỆT RUN VÔ CĂN

VÀ RUN TRONG BỆNH PARKINSON

Chuyên ngành: THẦN KINH

Mã số: NT 62722140

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hữu Công

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ Nội Trú “Vai trò của kết hợp điện cơ vàgia tốc kế trong phân biệt run vô căn và run trong bệnh Parkinson” là công trìnhnghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưatừng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2020

Người cam đoan

Võ Ngọc Duy

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH- VIỆT v

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ x

DANH MỤC HÌNH xi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về lâm sàng của run trong bệnh Parkinson 3

1.2 Tổng quan về lâm sàng của run vô căn 15

1.3 Điện cơ và gia tốc kế trong run 19

1.4 Một số nghiên cứu liên quan 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm run trên điện cơ bề mặt và gia tốc kế ở bệnh nhân Parkinson 47

3.3 Đặc điểm run trên điện cơ bề mặt và gia tốc kế ở bệnh nhân run vô căn 54

3.4 So sánh đặc điểm run trên điện cơ bề mặt và gia tốc kế của bệnh nhân Parkinson và run vô căn 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 63

4.2 Đặc điểm run trên điện cơ bề mặt và gia tốc kế ở bệnh nhân Parkinson 69

4.3 Đặc điểm run trên điện cơ bề mặt và gia tốc kế ở bệnh nhân run vô căn 75

4.4 So sánh đặc điểm run trên điện cơ bề mặt và gia tốc kế ở bệnh nhân run vô căn và bệnh Parkinson 78

KẾT LUẬN 81

1 Đặc điểm điện cơ bề mặt và gia tốc kế của bệnh nhân Parkinson 81

2 Đặc điểm điện cơ bề mặt và gia tốc kế của bệnh nhân run vô căn 81

3 Sự khác biệt về đặc điểm điện cơ và gia tốc kế của bệnh nhân Parkinson vàrun vô căn 82

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊNVIẾT TẮT

FDGPET

Fluorodeoxyglucose (FDG)-positronemission tomography (PET)

Chụp cắt lớp phát xạpositron sử dụng chất F-2-deoxy-D-glucose

LINGO1 Leucine rich repeat and

Immunoglobin-like domain-containingprotein 1

Protein giàu leucin lặplại và chứa domain giốngimmunoglobulin

MDS Movement Disorder Society Hội rối loạn vận động

trường nãoMRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

PD Parkinson’s disease Bệnh ParkinsonPET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp phát xạ

positronSPECT Single Photon Emission Computed

Tomography

Chụp xạ hình cắt lớpbằng tia gamma

SWEDD Scans without evidence for

dopaminergic deficit

Không ghi nhận bằngchúng thiếu hụt dopamintrên chụp cắt lớp

Vim Ventral intermediate nucleus Nhân bụng trung gian

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

ANH-VIỆT

Mạng lưới tiểu não-đồi thị-vỏ não

Kinetic tremor Run khi cử động

Subthalamic nucleus Nhân dưới đồi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các loại run 7

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 31

Bảng 3.1 Tuổi khởi phát bệnh Parkinson 42

Bảng 3.2 Thời gian bệnh 44

Bảng 3.3 Biên độ run khi nghỉ ở bệnh nhân Parkinson (n=29) 47

Bảng 3.4 Biên độ run khi duy trì tư thế ở bệnh nhân Parkinson (n=29) 49

Bảng 3.5 Run khi duy trì tư thế 55

Bảng 3.6 Tần số và biên độ run khi nâng vật nặng ở nhóm bệnh nhân 56

Bảng 3.7 Sự thay đổi đặc điểm sinh lý điện của run vô căn khi thực hiện nghiệm pháp tập trung tinh thần (n=9) 57

Bảng 3.8 Đặc điểm run trên điện cơ bề mặt và gia tốc kế ở bệnh nhân Parkinson và run vô căn (Parkinson n=29, run vô căn n=9) 59

Bảng 4.1 Đặc điểm run trên gia tốc kế ở bệnh nhân Parkinson 69

Bảng 4.2 Đặc điểm run trên điện cơ và gia tốc kế ở bệnh nhân run vô căn 75

Bảng 4.3 So sánh đặc điểm run trên điện cơ và gia tốc kế của các nghiên cứu 78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ thể hiện cho quan điểm về cách vòng hạch nền có thể kíchhoạt run và vòng tiểu não có thể trực tiếp hơn trong sự tạo run 6Biểu đồ 1.2 Biểu đồ tóm tắt các bước phân tích đỉnh tần số trong run 21Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tuổi dựa theo chẩn đoán (bệnh Parkinson n=29, run

vô căn n=9) 41Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố tỷ lệ nam nữ ở bệnh Parkinson và run vô căn (bệnhParkinson n=29, run vô căn n=9) 42Biểu đồ 3.3 Tuổi khởi phát ở bệnh nhân run vô căn (n=9) 43Biểu đồ 3.4 Tiền căn (bệnh Parkinson n=29, run vô căn n=9) 44Biểu đồ 3.5 Phân bố run ở bệnh Parkinson và run vô căn (bệnh Parkinson n=29,run vô căn n=9) 45Biểu đồ 3.6 Điều kiện khởi phát run (bệnh Parkinson n=29, run vô căn n=9) 46Biểu đồ 3.7 Phân bố tần số run khi nghỉ ở bệnh nhân Parkinson (n=29) 47Biểu đồ 3.8 Phân bố tần số run khi duy trì tư thế ở bệnh nhân Parkinson (n=29)48Biểu đồ 3.9 Phân bố tần số run khi cử động chi ở bệnh nhân Parkinson (n=29) 50Biểu đồ 3.10 Phân bố tần số run khi nâng vật nặng (n=29) 51Biểu đồ 3.11 Phân bố tần số run khi thực hiện nghiệm pháp (n=29) 52Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ thay đổi biên độ run khi thực hiện nghiệm pháp so với biên độrun khi nghỉ (n=29) 53Biểu đồ 3.13 Phân bố mô hình hoạt động cơ ở nhóm bệnh nhân Parkinson (n=29) 54Biểu đồ 3.14 Phân bố tần số run khi cử động ở nhóm bệnh nhân run vô căn (n=9) 55

Biểu đồ 3.15 Phân bố mô hình hoạt động cơ ở nhóm bệnh nhân run vô căn (n=9) 58

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 31

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Điện cơ trong run vô căn 18

Hình 1.2 Điện cơ của các cơ liên quan run 23

Hình 2.1 Hình minh họa đo điện cơ và gia tốc kế lúc nghỉ 39

Hình 2.2 Hình minh họa đo điện cơ và gia tốc kế khi duy trì tư thế 39

Hình 3.1 Mô hình hoạt động cơ ở bệnh nhân Parkinson 60

Hình 3.2 Mô hình hoạt động cơ ở bệnh nhân run vô căn 61

MỞ ĐẦU

Bệnh Parkinson được James Parkinson mô tả đầu tiên năm 1817 gọi là “liệt rung”[1] Đây là một bệnh thần kinh tiến triển chậm Nguyên nhân của bệnh là do thoáihóa tế bào thần kinh ở chất đen, dẫn đến thiếu hụt chất dẫn truyền Dopamine BệnhParkinson gây ra các rối loạn vận động, và gây tàn phế theo thời gian Bệnh Parkinson

là rối loạn thường gặp nhất trong nhóm các hội chứng Parkinson Tỷ lệ hiện mắc củabệnh Parkinson ở người trên 60 tuổi lên tới 1% Tỷ lệ bệnh nhân tăng gấp đôi sau 15-

20 năm Bệnh ít gặp trong ở nhóm dân số nhỏ hơn 40 tuổi Bốn triệu chứng chính củabệnh là chậm vận động, run, đơ cứng và rối loạn tư thế Trong đó run là triệu chứng

dễ nhận biết nhất Run trong bệnh Parkinson là loại run thường gặp, thường được gọi

là run kinh điển, với biểu hiện run khi nghỉ kiểu vấn thuốc và cũng có thể gặp run khiduy trì tư thế

Run vô căn là một trong các rối loạn vận động thường gặp nhất và ảnh hưởng đếnkhoảng 1% dân số thế giới Tỷ lệ hiện mắc run vô căn tăng dần theo tuổi với phầnlớn nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ hiện mắcgiữa nam và nữ [48] Tuổi khởi phát của run vô căn có phân bố hai đỉnh, với các đỉnhtuổi là ở thập niên thứ hai hoặc thứ sáu của cuộc đời Run vô căn có biểu hiện lâmsàng là run ở hai tay khi vận động có thể kèm theo run ở các vị trí khác như đầu, hầuhọng và chi dưới Thời gian bệnh của run vô căn ít nhất là 3 năm để loại trừ diễn tiếncủa các dấu hiệu thần kinh khác như loạn trương lực, thất điều, hội chứng Parkinson.Run vô căn và run trong bệnh Parkinson là hai loại run phổ biến ở người lớn tuổi

và có thể bị chẩn đoán nhầm, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh Có nghiên cứucho thấy có thể có đến 50% chẩn đoán lâm sàng run vô căn là chẩn đoán sai [64] Tỷ

lệ chẩn đoán sai trong giai đoạn sớm của bệnh Parkinson, khi chỉ có biểu hiện run, là25% [68] Về kinh điển, run vô căn được coi là một bệnh đơn triệu chứng, đặc trưngbởi run khi vận động Tuy nhiên trong 10 năm qua, khái niệm kinh điển này vẫn cònnhiều tranh cãi, và đã được mô tả bổ sung thêm các đặc điểm lâm sàng Trên thực tế,

bệnh nhân bị bệnh run vô căn và bệnh nhân bị bệnh Parkinson có thể có các đặc điểmlâm sàng trùng lấp nhau, và một số bệnh nhân có thể có biểu hiện phù hợp với tiêuchí chẩn đoán cho cả hai bệnh.

Điện cơ bề mặt cùng với gia tốc kế thường được dùng để phân tích các loại rốiloạn vận động tăng động, đặc biệt là run Cùng với phân tích lâm sàng tỉ mỉ, bản ghiđồng thời gia tốc kế và điện cơ bề mặt của các cơ có liên quan cho phép xác địnhchính xác bản chất của run Đối với run trong bệnh Parkinson và run vô căn, do có sựtương tự về đặc điểm của run nên khó có phương pháp phân loại run nào đầy đủ vàđáng tin cậy để có thể sử dụng trong lâm sàng Từ trước tới nay đã có nhiều nghiêncứu trên thế giới về phân biệt run vô căn với run trong bệnh Parkinson Trong đó cócác nghiên cứu của tác giả Zhang và Burne sử dụng gia tốc kế và điện cơ bề mặt để

mô tả các đặc điểm của run, và phân biệt run vô căn với run trong bệnh Parkinson[16],[73]

Theo những thông tin chúng tôi có được, cho tới nay ở Việt Nam vẫn chưa cónghiên cứu nào mô tả các đặc điểm của run vô căn và run trong bệnh Parkinson, vàphân biệt hai loại run này bằng điện sinh lý Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu

“VAI TRÒ CỦA KẾT HỢP ĐIỆN CƠ VÀ GIA TỐC KẾ TRONG PHÂN BIỆT RUN

VÔ CĂN VÀ RUN TRONG BỆNH PARKINSON”, với các mục tiêu nghiên cứusau:

Mục tiêu tổng quát

- Nghiên cứu giá trị của phân tích trên của điện cơ bề mặt và gia tốc kế trongchẩn đoán phân biệt run vô căn và run trong bệnh Parkinson

Mục tiêu cụ thể

- Đặc điểm điện cơ bề mặt và gia tốc kế của bệnh nhân Parkinson

- Đặc điểm điện cơ bề mặt và gia tốc kế của bệnh nhân run vô căn

- Sự khác biệt về đặc điểm điện cơ và gia tốc kế của bệnh nhân Parkinson vàrun vô căn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về lâm sàng của run trong bệnh Parkinson

1.1.1 Giới thiệu

Run là cử động không tự ý có tính nhịp nhàng và dao động qua lại quanh một trục

cố định của một phần cơ thể Chúng ta có thể phân biệt run từ các rối loạn vận độngkhác dựa trên tính nhịp nhàng Có nhiều cách phân loại run như dựa theo trạng tháikích hoạt run, dựa vào vùng cơ thể bị ảnh hưởng hoặc dựa theo bệnh lý liên quan.Bệnh Parkinson là rối loạn thường gặp nhất trong hội chứng Parkinson Tỷ lệ hiệnmắc của bệnh ở người trên 60 tuổi lên tới 1% Tỷ lệ bệnh nhân tăng gấp đôi sau 15-

20 năm Bệnh ít gặp trong ở nhóm dân số nhỏ hơn 40 tuổi Nam giới thường có tỷ lệmắc bệnh cao hơn nữ giới Mặc dù có những điều trị có thể giảm triệu chứng, nângcao chất lượng sống cho người bệnh, quá trình tàn tật của người bệnh vẫn tiếp diễn.Trong bệnh Parkinson, run là triệu chứng thường gây khó khăn cho người khám nhấttrong các triệu chứng kinh điển Trước tiên vì có vài loại run trong bệnh Parkinson

Về kinh điển, run trong bệnh Parkinson là run khi nghỉ, nhưng trên một bệnh nhân đã

có run khi nghỉ thì cũng vẫn có thể có run khi vận động trong giai đoạn muộn củabệnh Loại run khi vận động này thường có khoảng nghỉ ngắn trong giai đoạn bệnhnhân chuyển từ tư thế nghỉ sang giữ tư thế Loại run này thường được gọi là run táilập Về lâm sàng và sinh lý điện, run tái lập cũng giống run khi nghỉ Cũng có nhữngloại run khác có thể có ở bệnh nhân bị Parkinson Một vài người có run khi duy trì tưthế ở ngọn chi, run này được phân biệt với run tái lập, dựa trên tần số thường nhanhhơn run khi nghỉ, hoặc không kèm run khi nghỉ Run khi duy trì tư thế này có thể làrun vô căn Cũng có những loại run có biểu hiện trông giống như run Parkinson điểnhình, ví dụ như run loạn trương lực cơ

Một khó khăn nữa trong chẩn đoán run do run là một triệu chứng tách biệt với triệuchứng chậm vận động và triệu chứng đơ cứng Trên lâm sàng, run có thể nặng hơn ởđối bên với bên có chậm vận động nặng hơn, khi đó run này được gọi là run sai-bên.

Về bệnh học thì run cũng có quá trình bệnh học khác biệt với chậm vận động và đơcứng, vì biên độ của run thường không liên quan đến mức độ khiếm khuyết Dopamine

ở chất đen Một nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa run và thoái hóa của mộtnhân Dopamine khác, ở vùng sau nhân đỏ [34] Ngoài ra, mặc dù triệu chứng run cóthể đáp ứng với điều trị bằng Dopamine; nhưng triệu chứng này cũng có thể khôngđáp ứng với Dopamine, và thậm chí ở một vài bệnh nhân, run còn có thể nặng lên khidùng Dopamine

Một số nghiên cứu sử dụng SPECT tầm soát sự vận chuyển Dopamine cho thấybệnh Parkinson thể ưu thế run có ít liên quan đến sự khiếm khuyết Dopamine so vớithể đơ cứng-chậm vận động Mức độ run của bệnh nhân không tương quan với mức

độ thiếu hụt Dopamine ở chất đen- thể vân

Một số chất dẫn truyền thần kinh khác có thể liên quan đến run trong bệnhParkinson Ví dụ thuốc anticholinergic có thể đặc biệt hiệu quả ở một số bệnh nhân.Hình ảnh PET cũng cho thấy có thể có mối liên hệ giữa run Parkinson điển hình với

sự thiếu hụt serotonergic [24] Tuy nhiên thuốc serotonergic lại không có tác dụnggiảm run do đó sự liên quan này chưa được rõ ràng Có nhiều bằng chứng cho thấyrun Parkinson điển hình liên quan với tiểu não Các bằng chứng giải phẫu đến từ mộtnghiên cứu trắc lượng hình thái dựa trên các điểm ảnh ba chiều cho thấy chất xámtiểu não trong thùy bên phải và vùng nhân mái bị mất đi ở bệnh nhân với run khi nghỉ

so sánh với những người không có run [10] Khi sử dụng FDG PET, mạng lưới đồithị, cầu não và vùng vỏ não tiền vận động cho thấy có sự tương quan với nhiều loạirun [6] Tuy nhiên một nghiên cứu khác cho thấy kết quả ngược lại [51] Còn trongmột phân tích ghi từ trường não (MEG) lại cho thấy mạng lưới vỏ não-gian não- tiểunão liên quan với run khi nghỉ [70]

Run khi nghỉ có liên quan với hoạt động theo nhịp trên bảng ghi điện thế vùng khutrú ở hạch nền và đồi thị Nhân bụng trung gian đồi thị (VIM) là một nhân chuyểntiếp tín hiệu từ tiểu não, liên quan mạnh nhất ở bản ghi này Các phương pháp điềutrị như cắt VIM hoặc kích thích não sâu (DBS) cải thiện đáng kể run khi nghỉ Hơnthế nữa, các điều trị này dường như cũng cải thiện các loại run khác Khi ghi lại môhình phát xung tế bào ở VIM cho thấy rằng các tế bào ở VIM là tế bào chuyển tiếptín hiệu chứ không phải là nguồn phát xung của run Do đó run trong bệnh Parkinsonkhông có nguồn gốc từ VIM.

Có một vài bằng chứng sinh lý cho thấy tiểu não liên quan với run khi duy trì tưthế nhưng không liên quan với run khi nghỉ [56] Một số nghiên cứu tìm thấy rằngkích thích từ trường xuyên sọ ở vỏ não vận động có thể cài đặt lại tần số run cho cảrun khi nghỉ và khi duy trì tư thế Ngược lại, kích thích từ trường xuyên sọ ở tiểu nãochỉ cài đặt lại run khi duy trì tư thế Còn run khi nghỉ thì không bị ảnh hưởng Một sốnghiên cứu kết luận rằng run khi duy trì tư thế và run khi nghỉ liên quan với mạnglưới thần kinh riêng biệt và chỉ có run khi duy trì tư thế sử dụng mạng lưới vỏ não-đồi thị-tiểu não Do sự kích thích trong các nghiên cứu có thể chưa đủ để cài đặt lạirun nên chúng ta phải hiểu kết luận trên một cách thận trọng

Một bài báo đã đề xuất một mô hình run kinh điển gồm có hai thành phần Thứnhất là sự kích hoạt run ở hạch nền Thứ hai là sự điều chỉnh run bởi mạng lưới tiểunão-đồi thị-vỏ não [31].Có một vài quan sát đáng chú ý trên bài báo này Đầu tiên,kiểm tra SPECT trên những bệnh nhân Parkinson có run cho thấy sự khiếm khuyếtDopamine ở bèo nhạt hơn là ở thể vân Những tổn thương này phân biệt với tổnthương kinh điển ở chất đen thể vân trong bệnh Parkinson Thứ hai là khi kiểm trabằng MRI chức năng ở những bệnh nhân này cho thấy hạch nền (cầu nhạt và bèosẫm) hoạt động lúc khởi phát run Tuy nhiên biên độ của run sau đó lại liên quan vớihoạt động của vòng tiểu não Vì thế, phải có bệnh học hạch nền mới có run, nhưngcon đường tiểu não mới là nơi trực tiếp tạo ra run (biểu đồ 1.1 ) Hai vòng trên gặpnhau ở đâu vẫn là câu hỏi chưa có đáp án rõ ràng Hai vòng này được được cho là

đầu chỉ ra một vài điểm tiếp xúc Run kinh điển trong bệnh Parkinson ngày càng đượchiểu một cách rõ ràng hơn Chúng ta có thể phân biệt triệu chứng run với chậm vậnđộng và đơ cứng, và hiểu được tại sao những tác động lên hạch nền và vòng tiểu não

có thể cải thiện triệu chứng này

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ thể hiện cho quan điểm về cách vòng hạch nền có thể kích hoạt run và vòng tiểu não có thể trực tiếp hơn trong sự tạo run.

Biểu đồ xác định run đến từ vỏ não vận động và có một phản hồi của run đến hệ thần kinh trung ương, bao gồm cả tiểu não Nơi hai vòng này tương tác vẫn chưa được hiểu rõ một cách hoàn toàn Có nhiều hơn một điểm kết nối, nhưng hai khả năng chính là đồi thị và chính vỏ não Khái niệm này được mô tả chi tiết trong nghiên cứu của Helmich, 2011 [31].

1.1.2 Biểu hiện lâm sàng của run trong bệnh Parkinson

Bảng 1.1 Các loại run

(Nguồn: Mary Ann Thenganatt [68])

I Khi nghỉ Xảy ra khi không có hoạt động cơ tự

ý

II Khi vận động Xảy ra khi vận động tự ý hoặc khi duy

trì tư thế

a Duy trì tư thế Xảy ra khi giữ một phần cơ thể chống

lại trọng lực và không chuyển động

duy trì tư thế; khi bệnh nhân giữ cánh taythẳng; run bắt đầu sau một khoảng thờigian tiềm thời thay đổi từ một đến vàigiây

đến đích và nặng hơn khi đến gần đích

Biểu hiện lâm sàng của run trong PD không phải lúc nào cũng như nhau mặc dùrun khi nghỉ là biểu hiện điển hình Run khi duy trì tư thế và run khi cử động cũngđược ghi nhận trong PD Bởi vì sự đa dạng này, run trong bệnh Parkinson được địnhnghĩa nếu có biểu hiện sau:

(1) Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Parkinson(2) Bệnh nhân có bất kì biểu hiện nào của run bệnh lý

• Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson của MDS (2015) [60]

Tiêu chuẩn cần thiết đầu tiên là hội chứng Parkinson, được định nghĩa là chậm vậnđộng kèm ít nhất một trong các đặc điểm run khi nghỉ hoặc đơ cứng, khi hội chứngParkinson được chẩn đoán:

1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh Parkinson trên lâm sàng yêu cầu:

• Không có tiêu chuẩn loại trừ

• Ít nhất 2 tiêu chuẩn hỗ trợ và

• Không có dấu hiệu báo động đỏ

2 Chẩn đoán rất có thể bệnh Parkinson yêu cầu:

• Không có tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối

• Sự hiện diện của các dấu hiệu báo động đỏ đối trọng với các tiêu chuẩn hỗ trợ,

cụ thể như sau:

✓ Nếu hiện diện 1 dấu hiệu báo động đỏ thì phải có ít nhất 1 tiêu chuẩn hỗ trợ

✓ Nếu hiện diện 2 tiêu chuẩn báo động đỏ thì cần ít nhất 2 tiêu chuẩn hỗ trợ

✓ Không có hơn 2 dấu hiệu báo động đỏ

• Tiêu chuẩn hỗ trợ gồm: đáp ứng rõ với liệu pháp Levodopa; sự hiện diện của loạnđộng do Levodopa, run khi nghỉ ở một chi; sự hiện diện của mất khứu giác hoặc thoáihoá thần kinh giao cảm tim

• Tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối: Bất thường của tiểu não rõ ràng; liệt vận nhãn trênnhân dọc xuống dưới, hoặc chậm giật mắt dọc xuống dưới chọn lọc; chẩn đoán rất cóthể biến thể rối loạn hành vi của SSTT trán thái dương hoặc mất ngôn ngữ nguyênphát tiến triển trong 5 năm đầu của bệnh, dấu hiệu của bệnh Parkinson giới hạn ở haichi dưới hơn 3 năm, điều trị với thuốc chẹn thụ thể Dopamine hoặc thuốc làm cạnkiệt Dopamine hoặc thời gian phù hợp với hội chứng Parkinson do thuốc; không đápứng với Levodopa liều cao, mất cảm giác vỏ não rõ ràng, thất điều vận động chi rõ

ràng, hoặc mất ngôn ngữ tiến triển, hình ảnh học chức năng thần kinh của hệ thốngtiền synap hệ Dopaminergic bình thường; hội chứng Parkinson do nguyên nhân khác.

• Những dấu hiệu báo động đỏ: suy giảm dáng đi tiến triển nhanh, yêu cầu thườngxuyên sử dụng xe lăn trong vòng 5 năm khởi phát bệnh; hoàn toàn không có sự tiếntriển của các triệu chứng hoặc dấu hiệu vận động trên 5 năm trừ khi sự ổn định cóliên quan đến việc điều trị; rối loạn chức năng hành não sớm ( khó phát âm, loạn vậnngôn nặng hoặc khó nuốt nặng); rối loạn chức năng hô hấp thì hít vào ( thở rít khi hítvào hoặc thở dài khi hít vào thường xuyên vào ban ngày cũng như ban đêm); suychức năng hệ thần kinh tự chủ trầm trọng trong 5 năm đầu tiên của bệnh, té ngã táiphát (>1 lần/năm) do mất thăng bằng trong 3 năm khởi phát bệnh, loạn trương lực cơhoặc co rút tay chân trong 10 năm đầu tiên; không có bất kỳ triệu chứng ngoài vậnđộng nào mặc dù đã mắc bệnh 5 năm; những dấu hiệu của bó tháp không được giảithích bằng nguyên nhân khác; hội chứng Parkinson đối xứng hai bên

Run Parkinson điển hình được định nghĩa là run khi nghỉ hoặc run khi nghỉ kèmrun khi duy trì tư thế, run khi cử động với tần số như nhau Trong đa số trường hợp,run điển hình này bị ức chế khi vận động và có thể tái lập với cùng tần số khi duy trì

tư thế hoặc cả khi vận động Biên độ run khi duy trì tư thế thường thấp hơn run khinghỉ [20] Đa số bệnh nhân có tần số run hơn 4 Hz nhưng giới hạn trên của tần sốkhông được xác định rõ Đặc biệt là trong giai đoạn đầu của bệnh, tần số run thườngcao hơn và có thể lên đến 9 Hz Có giả thuyết dựa trên các quan sát lâm sàng cho rằngdạng run khi vận động ở bệnh nhân PD (với tần số tương tự run khi nghỉ) là sự tiếpnối của run khi nghỉ trong điều kiện duy trì tư thế hoặc vận động

Một số bệnh nhân biểu hiện run khi nghỉ đơn thuần hoặc run khi nghỉ kèm run khiduy trì tư thế Tuy nhiên do không có dấu hiệu chậm vận động hoặc đơ cứng nênkhông đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson Mặc dù trên PET, những bệnh nhânnày có thiếu hụt Dopaminergic [77] Khi triệu chứng này kéo dài hơn hai năm, rốiloạn vận động này được chẩn đoán là run đơn độc khi nghỉ [20] Các đặc điểm lâm

sàng của dạng run này hầu hết giống với run Parkinson điển hình và nền tảng sinh lýbệnh của run này được cho tương tự với run Parkinson điển hình.

Một số bệnh nhân có run khi nghỉ và run khi vận động ở các tần số khác nhau Runkhi vận động có tần số cao hơn (> 1,5 Hz) và không liên quan đến với run khi nghỉ[20] Trường hợp này thường được coi là sự kết hợp về bản chất của một loại runkhác với bệnh Parkinson và hiếm gặp ( chỉ gặp ở 10% bệnh nhân mắc bệnhParkinson) Ở những bệnh nhân này, người bệnh có thể bị tàn phế đáng kể do run.Một số bệnh nhân có thể bị run khi duy trì tư thế lâu hơn so với thời gian bệnhParkinson

Run với biên độ thấp và tần số cao (8-12 Hz) có thể gặp ở nhiều bệnh nhânParkinson [54] Có thể ghi nhận run này bằng các đánh giá sinh lý thần kinh run Runnày không tự mất đi nhưng có thể giảm khi kết hợp với triệu chứng đơ cứng và bấtđộng

Bệnh nhân PD có thể có run khi duy trì tư thế hoặc run khi cử động đơn độc Tần

số run có thể dao động trong khoảng từ 4 đến 9 Hz Run khi duy trì tư thế thường gặptrong bệnh Parkinson thể đơ cứng, chậm vận động Tuy nhiên run khi duy trì tư thếnặng và thậm chí run khi đến đích hiếm gặp trong PD Loại run này thường được xem

là run vô căn hoặc run sinh lý tăng cường

Sau đây run khi nghỉ trong PD sẽ được mô tả rõ hơn Run khi nghỉ là một đặc điểmlâm sàng duy nhất và không nên nhầm lẫn với run khi duy trì tư thế được liên tục khibệnh nhân không hoàn toàn thư giãn Run khi nghỉ nên được chẩn đoán chỉ khi chothấy biên độ run tăng khi tập trung tinh thần và giảm biên độ run khi chi vận động[20] Nếu áp dụng định nghĩa này, run khi nghỉ gần như chỉ giới hạn ở run Parkinson(hoặc run trong các hội chứng Parkinson có nguyên nhân) và run Holmes, đây là mộtrun khi nghỉ và run khi đến đích có tần số thấp chủ yếu thứ phát sau tổn thương trungnão Cả hai nhóm bệnh nhân đều cho thấy sự thiếu hụt Dopaminergic trong thể vântrên PET [32] Ở đây có một sự tranh luận mạnh mẽ khác về việc có phải sự thiếu hụtDopamine chất đen-thể vân gây ra run hay không, bất kể điều này xảy ra trong PD,

hội chứng Parkinson có nguyên nhân hoặc run Holmes Run khi nghỉ trong PD là dấuhiệu chuyên biệt nhất cho bệnh Parkinson vô căn bên cạnh những triệu chứng quantrọng khác Bởi vì sự hiện diện của run khi nghỉ kinh điển có khả năng hơn 95% chỉ

ra bệnh Parkinson vô căn [80] Nhưng mức độ nặng của run không tương quan vớimức độ nặng hoặc thời gian bệnh của PD Kiểm tra PET ở bệnh nhân Parkinson chothấy sự suy giảm Dopamine thể vân trong giai đoạn đầu của bệnh cũng không tươngquan với run

Dấu hiệu bệnh học của bệnh Parkinson là sự thoái hóa của các tế bào Dopaminergictrong chất đen và sự suy giảm Dopamine kéo theo ở thể vân Câu hỏi đặt ra là bệnhhọc của PD ưu thế run có khác với PD ưu thế đơ cứng hoặc chậm vận động Trongbệnh Parkinson thể ưu thế run, chất đen ở trung não, đặc biệt là khu vực phía sau nhân

đỏ (A8) bị ảnh hưởng nặng hơn bởi sự thoái hóa tế bào Dopaminergic Trong khi đóvùng bên chất đen (A9) bị ảnh hưởng nặng hơn trong biến thể đơ cứng, chậm vậnđộng Do đó run Parkinson có khả năng liên quan tới sự thoái hóa chất đen khu vựcphía sau nhân đỏ Trong các biến thể đơ cứng hay bất động, các nhân khác như nhânlục cũng bị ảnh hưởng nhiều hơn Bệnh nhân bị PD ưu thế run có tiên lượng diễn biếnbệnh tốt hơn những bệnh nhân PD biến thể đơ cứng hay bất động Do đó, những bấtthường bệnh học này cũng có thể liên quan đến các đặc tính khác của PD ưu thế run

và những phát hiện này là một gợi ý đầu tiên về bất thường bệnh học chuyên biệt củarun khi nghỉ

1.1.3 Sinh lý thần kinh lâm sàng của run trong bệnh Parkinson

1.1.3.1 Đánh giá điện sinh lý thần kinh của run trong bệnh Parkinson

Đánh giá điện sinh lý thần kinh là một công cụ quan trọng cho sinh lý thần kinhlâm sàng Các tính chất của run PD có thể được định lượng bằng điện cơ bề mặt hoặcgia tốc kế Qua các nghiên cứu sinh lý thần kinh run, người ta thấy rằng tần số runkhi nghỉ trong PD là 4 đến 7 Hz [74],[80] nhưng trong giai đoạn đầu của bệnh, tần sốrun có thể cao hơn, lên đến 9 Hz [81],[89] Một số bệnh nhân có thể có run khi duy

trì tư thế với tần số run tương tự run khi nghỉ Tuy nhiên, ở những bệnh nhân khác,run khi duy trì tư thế có thể có khác biệt về tần số so với run khi nghỉ lớn hơn 1,5 Hz[80] Đặc biệt ở những bệnh nhân PD ưu thế đơ cứng, chậm vận động, tần số run khiduy trì tư thế có thể dao động khoảng 7 đến 12 Hz và không đi kèm run khi nghỉ [83].Tuy nhiên tần số hoặc biên độ run chỉ là tiêu chí phụ để phân biệt run PD với các loạirun khác [80].

Mô hình vận động cơ trong run PD chủ yếu là luân phiên [36] Dấu hiệu này khônggiúp ích nhiều trong phân biệt run PD với các loại run khác do sự thay đổi của môhình vận động cơ khi đo EMG trong thời gian dài [75] Phương pháp phân tích chuỗithời gian phi tuyến tính đã phân biệt PD từ run vô căn trên cơ sở sự đều đặn và cácđặc tính phức tạp khác của chuyển động run, nhưng trong các nghiên cứu tiền cứu có

số lượng bệnh nhân lớn hơn, sự phân biệt này trở nên ít rõ ràng hơn nhiều [69] Nhìnchung, những trường hợp khó chẩn đoán nhất trên lâm sàng thì cũng khó chẩn đoántrên xét nghiệm điện sinh lý thần kinh Vì vậy, mặc dù một loạt các nghiên cứu chothấy sự khác biệt đáng kể giữa run PD và các loại run khác, không có công cụ điệnsinh lý nào hoàn hảo, đáng tin cậy để phân biệt run trong PD từ các run khác mộtcách dứt khoát

1.1.3.2 Sự đóng góp của con đường phản xạ

Có ba thành phần có thể tạo ra run gồm thành phần cơ học, thành phần phản xạ cơhọc và thành phần trung ương Một loại run có thể được tạo ra từ một thành phầnhoặc sự kết hợp của các thành phần trên Ví dụ: run sinh lý chỉ do thành phần cơ họctạo ra Thành phần cơ học luôn góp phần tạo ra run nhưng đóng góp gần như khôngđáng kể cho run trung ương biên độ lớn Vai trò của thành phần phản xạ cơ học trongrun Parkinson đã được đánh giá theo những cách khác nhau

Một vài quan sát lâm sàng chứng minh rằng thành phần phản xạ cơ học chỉ đóngvai trò thứ yếu trong việc tạo run Parkinson Trong một nghiên cứu, một bệnh nhânvới run Parkinson đã được gỡ bỏ rễ lưng nhưng việc này chỉ làm giảm biên độ run,tần số run thay đổi không đáng kể và không hết run Các bác sĩ phẫu thuật thần kinh

đã chỉ ra rằng cắt bỏ bó tháp hoặc loại bỏ vỏ não vận động sẽ làm giảm triệu chứngrun trong PD [91] Từ đó cho thấy rằng thành phần phản xạ chỉ có thể liên quan nếuchúng đi theo một con đường xuyên vỏ.

Mặt khác, người ta cũng thực hiện các xét nghiệm điện sinh lý và dược lý để phântích đóng góp của các phản xạ trong run PD Đầu tiên người ta tiêm novocaine vào

cơ cho đến khi cơ không còn đơ cứng và phản xạ căng cơ nhưng không ảnh hưởngsức cơ Nhà nghiên cứu trên ghi nhận rằng can thiệp này không có ảnh hưởng đáng

kể đến run Một nhà nghiên cứu khác thực hiện nghiệm pháp treo vật nặng ở tay chânrun để xem xét sự thay đổi tần số Các thủ thuật này sẽ làm thay đổi tần số cộng hưởng

ở chi và do đó có thể thay đổi tần số run Các nghiên cứu lớn hơn sau này đã cho thấykhông có giảm tần số khi treo vật nặng vào chi run ở bệnh nhân Parkinson [36],[80].Nếu thành phần phản xạ cơ học đóng vai trò quan trọng trong run Parkinson thì phải

có giảm tần số run khi nâng vật nặng đi kèm giảm tần số trên EMG Tuy nhiên khithực hiện nghiệm pháp nâng vật nặng, các kết quả đều âm tính Kết quả này có thể

do khối lượng chi run lớn hơn nhiều khối lượng vật nặng được treo, do đó vật nặngkhông ảnh hưởng đáng kể đến chi run Một cách tiếp cận khác, người ta thấy chuyểnđộng run ở chi là chuyển động hình sin với khoảng tần số hẹp Điều này có thể chothấy một số đóng góp của thành phần phản xạ Ngoài ra, khi nghiên cứu về runParkinson ở những bệnh nhân Parkinson bị bó bột [78] Người ta nhận thấy có giảmbiên độ run và thay đổi tần số run Thậm chí điều này có thể ngừng run khi tay chânđược cố định hoàn toàn

Một số nghiên cứu đã được thực hiện để tìm cách cài đặt lại tần số run ở bệnh nhânParkinson Những nghiên cứu đầu tiên sử dụng các hoạt động cơ học áp đặt lên bàntay run trong PD không cho thấy ảnh hưởng đáng kể [45] nhưng có sự đặt lại tần sốrun trong run vô căn Các nghiên cứu sau đó đã tìm thấy rằng, sự cài đặt lại này phụthuộc vào lực tác động và biên độ, chứ không phải trên nguyên nhân (Parkinson hoặcrun vô căn) [15] Các nghiên cứu theo sau, khi kích thích điện dây thần kinh giữa chothấy sự cài đặt lại của run tương tự ở cả Parkinson và run vô căn Kết quả tương tự

đã được tìm thấy khi sử dụng kích thích từ trường xuyên sọ của vỏ não vận động [58]

Tóm lại, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy vai trò của các cơ chế ngoại biênkhông đáng kể trong run Parkinson Có một số đặc điểm cho thấy run PD có thể đượccài đặt lại tần số bằng các nghiệm pháp ngoại biên, nhưng điều này cuối cùng cũng

có thể áp dụng cho run do thành phần trung ương Do đó vai trò của các nguồn gâyrun trung ương quan trọng hơn trong run Parkinson

1.1.3.3 Dao động trung ương trong nền tảng của run Parkinson

Loại bỏ thành phần hướng tâm trong dây thần kinh có thể thay đổi tần số của runParkinson nhưng không ức chế run [90] Điều này ủng hộ cho giả thuyết runParkinson có nguồn gốc trung ương Từ lâu người ta đã biết rằng các tổn thương khácnhau trong hệ thống thần kinh trung ương có thể ức chế run ở tay do PD Những nỗlực ban đầu nhằm loại bỏ các thành phần của vỏ não vận động hoặc làm tổn thương

ở bao trong đã thành công trong việc ức chế run Nhưng ngược lại, điều này đã tạo racác tác dụng phụ không thể chấp nhận được [18],[79] Các tổn thương ở đồi thị hoặcvùng bất định (zona incerta) trở thành mục tiêu cho đông tụ nhiệt trong thủ thuật lậpthể trong điều trị run Gần đây, người ta đã thấy rằng kích thích mạn tính các mụctiêu đồi thị, nhân dưới đồi và cầu nhạt đều có thể ngăn chặn hiệu quả run Parkinson.Đây là tất cả bằng chứng cho thấy rằng việc bảo tồn một số vòng lặp trong hệ thốngthần kinh rất quan trọng cho sự hiện diện của run PD

1.2 Tổng quan về lâm sàng của run vô căn

1.2.1 Định nghĩa và các đặc điểm lâm sàng

Run vô căn là loại rối loạn vận động thường gặp nhất và có hơn 30 nghiên cứudịch tễ trên thế giới nghiên cứu về run vô căn Cuối thế kỷ 19, Burresi là người đầutiên đặt ra thuật ngữ run vô căn khi mô tả 18 bệnh nhân với run khi vận động đơnđộc Từ đó thuật ngữ này trở nên phổ biến hơn và dần được sử dụng nhiều trong cácnghiên cứu đầu thế kỷ 20 [50]

Run vô căn ảnh hưởng đến khoảng 1% dân số thế giới Tỷ lệ hiện mắc run vô căntăng dần theo tuổi với phần lớn nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về tỷ lệ hiện mắc giữa nam và nữ [47] Tuổi khởi phát có phân bố hai đỉnh,với các đỉnh tuổi là ở thập niên thứ hai hoặc thứ sáu của cuộc đời [8] Run vô cănthường có đặc tính diễn tiến chậm theo tuổi, với tỷ lệ các bệnh đồng mắc về ý thức

và thể chất cao hơn ở những bệnh nhân với tuổi khởi phát lớn hơn (>= 65 tuổi) [23].Thuật ngữ “vô căn” ám chỉ run có nguyên nhân chưa biết giống như trong tăng huyết

áp vô căn, thuật ngữ này cũng đề cập rằng run là đặc điểm duy nhất và là biểu hiệnquan trọng của rối loạn này

Hiện nay, một nhóm chuyên gia của tổ chức rối loạn vận động và Parkinson quốc

tế đã công bố một định nghĩa mới của run vô căn [11] là một hội chứng run đơn độccủa cả hai tay với thời gian ít nhất 3 năm, kèm theo hoặc không kèm theo run ở những

vị trí khác, như đầu, hầu họng ( run giọng nói) hoặc chân “Đơn độc” trong định nghĩanày có nghĩa rằng run là dấu hiệu bất thường duy nhất, ngược lại với run “kết hợp”,khi có các dấu hiệu khác biểu hiện cùng với run

Run vô căn được chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán MDS 2018:

• Hội chứng run đơn độc với đặc điểm là run hai tay khi vận động

• Thời gian ít nhất 3 năm

• Có thể kèm run ở vị trí khác ( ví dụ: đầu, giọng nói hoặc chi dưới)

• Không có các dấu hiệu thần kinh khác như loạn trương lực, thất điều hoặc hộichứng Parkinson

Run vô căn thường liên quan gia đình với mô hình di truyền trội trên nhiễm sắcthể thường Một số đột biến đã được tìm thấy ở một vài gia đình nhưng không ởnhững người khác và cũng không ở những bệnh nhân phù hợp với định nghĩa run vôcăn hiện tại [37] Nghiên cứu di truyền chỉ ra rằng có vài đa kiểu hình đơn nucleotideliên quan với run vô căn nhưng chỉ một kiểu hình có tính lặp lại tốt liên quan với gen

đã mã hóa LINGO1 [65], một protein biểu hiện sự ức chế phân chia tế bào trong quátrình phát triển cũng như sự tái phân bố sợi trục và tính mềm dẻo synap

1.2.2 Sinh lý bệnh học

Đặc điểm sinh lý bệnh của run vô căn vẫn còn đang được tranh cãi Tuy nhiên, mộtvài bằng chứng đề cập đến rối loạn ở tiểu não Cộng hưởng từ phổ ở bệnh nhân run

vô căn thể hiện sự giảm N-acetylaspartate trong tiểu não, một dấu hiệu cho thấy có

sự mất hay rối loạn chức năng nơ-rôn [57] Một vài [43],[49], mặc dù không phải tất

cả [67], các nghiên cứu bệnh học chỉ ra sự mất tế bào Purkinje trong tiểu não Sự tăngmức LINGO1 [19] và sự rối loạn chức năng γ-aminobutyric acid (GABA) [12] cũngđược báo cáo trong tiểu não ở những bệnh nhân run vô căn Thêm vào đó, kiểm trađịnh lượng lâm sàng dáng đi và vận động chi đã chỉ ra sự rối loạn nhẹ tương tự ởbệnh nhân với triệu chứng thất điều [22],[66] Sinh lý bệnh của run vô căn gần nhưchắc chắn liên quan hoạt động theo nhịp ở vòng vỏ não-cầu não-tiểu não-đồi thị-vỏnão, mặc dù nguồn gốc của dao động này thì không rõ Sự chuyển hóa ở tiểu não cao

ở tư thế tay nghỉ, tăng lên khi tay duỗi [41] và giảm khi uống rượu ( chất thường gây

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG QUAN TRỌNG CỦA RUN VÔ CĂN

• Run vô căn được xem xét là một hội chứng run có đặc tính run khi vận động ở chi trên

hai bên với thời gian ít nhất 3 năm, kèm theo hoặc không kèm run ở những vị trí khác như đầu, hầu họng (run giọng nói), hoặc chi dưới.

• Run vô căn có thể biểu hiện những dấu hiệu thần kinh nhẹ như thất điều nhẹ, tư thế

bất thường của chi bị nghi vấn là loạn trương lực hoặc rối loạn trí nhớ nhẹ Biểu hiện này được phân loại như run vô căn kèm thêm các dấu thần kinh khác (ET plus).

• Chẩn đoán thường dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng Xét nghiệm thường quy bao

gồm chức năng tuyến giáp, điện giải đồ, chức năng gan và thận Các xét nghiệm này

để loại trừ các bất thường gây run sinh lý tăng cường.

• Điều trị bằng thuốc hàng đầu trong run vô căn là propranolol hoặc primidone.

• Điều trị can thiệp cho trường hợp run vô căn kháng trị và có tàn tật đáng kể gồm kích

thích não sâu hoặc cắt đồi thị bằng sóng siêu âm tập trung dưới hướng dẫn của MRI

đè nén run vô căn) [13] Những xung động tế bào trong vùng nhận tiểu não của đồithị ( nhân bụng trung gian) tương quan mạnh với run [38].

Các kỹ thuật bệnh học thần kinh tiêu chuẩn đã không thể chứng minh được bất kỳthay đổi vật lý hoặc sinh hóa nhất quán nào trong não ở những bệnh nhân run vô căn[63] Tuy nhiên, đã có báo cáo rằng các tổn thương ở nhân bụng trung gian đồi thị,bao trong và cầu não gây triệu chứng đối bên và một tổn thương tiểu não gây triệuchứng cùng bên [25],[26],[44],[55],[88] Phân tích phổ của những trường hợp run vôcăn trung bình-nặng cho thấy một đỉnh phổ rõ ràng trong cả hai bản ghi gia tốc kế vàEMG, mặc dù nhiều đỉnh phổ có thể thấy ở những trường hợp run vô căn nhẹ [9].Tuy nhiên, dải tần số của run vô căn ( 4-12 Hz) không thể dùng để chẩn đoán, vì dảitần số này trùng lặp với nhiều loại run khác [20] Dải tần số này giảm theo tuổi giốngnhư trong run sinh lý [52] Biên độ của run vô căn, được ghi lại ở cổ tay, có mối quan

hệ logarit với tần số run [27] Những thay đổi về biên độ và tần số của run vô căn đãđược phát hiện trong quá trình thực hiện các nhiệm vụ khác nhau, ví dụ như trong khicầm một cốc nước và khi dùng điều khiển cầm tay, so với khi duy trì tư thế [7].Các nghiên cứu liên quan đến nghiệm pháp nâng vật nặng ở chi run đã chứng minhrằng run vô căn bao gồm hai thành phần, đó là thành phần phản xạ cơ học và thànhphần trung ương với tần số ổn định [27]

Hình 1.1 Điện cơ trong run vô căn

Run ở cổ tay được đo bằng gia tốc kế và điện cơ bề mặt ở cơ duỗi cổ tay quay ngắn ở bệnh nhân run vô căn trước và sau khi làm nghiệm pháp tải trọng 500 gam Hình trên: run vô căn 8 Hz đi kèm với một đỉnh phổ tần số nổi bật trên phổ điện cơ của cơ duỗi cổ tay quay ngắn, điều này chỉ ra đáp ứng kéo theo của đơn vị vận động Hình dưới: nghiệm pháp tải trọng 500 gam gây ra một thành phần tần số do phản

xạ cơ học (khoảng 4,1 Hz), tách ra từ một thành phần tần số ổn định (khoảng 8 Hz) Chính thành phần tần số ổn định này giúp phân biệt run vô căn với run sinh lý.

(Nguồn: Rodger J Elble [27])

1.3 Điện cơ và gia tốc kế trong run

Điện cơ bề mặt cùng với gia tốc kế thường được dùng để phân tích các loại rốiloạn vận động tăng động, đặc biệt là run Cùng với phân tích lâm sàng tỉ mỉ, bản ghiđồng thời gia tốc kế và điện cơ bề mặt của các cơ có liên quan cho phép xác địnhchính xác bản chất của các rối loạn vận động

Gia tốc kế là một cảm biến áp điện đính vào phần cơ thể bị ảnh hưởng bởi những

cử động bất thường Điện cơ bề mặt được thực hiện bằng cách đặt các cặp điện cực

Ag hoặc Ag-Cl trên bụng cơ Các tín hiệu được ghi lại bằng các thiết bị ghi điện cơquy ước với tối thiểu 4 bộ khuếch đại Bộ lọc tần số được cài đặt cho điện cơ bề mặt

là 20-500 Hz và cho gia tốc kế là 0,5-100 Hz Các thông số chính được phân tích làtính nhịp nhàng của các xung co cơ trên EMG và tín hiệu gia tốc kế, phân bố theokhông gian, thời gian của các xung co cơ ở các cơ liên quan, đáp ứng với những kíchthích khác nhau (về thính giác và cảm giác bản thể) và các test hoạt hóa (về tinh thần,hoạt động, làm xao nhãng hay kiểm soát có chủ ý) Các thuốc bệnh nhân đang dùngphải được quan tâm tìm hiểu vì run do thuốc có thể xảy ra và có thể dẫn đến những

lý giải sai lầm

1.3.1 Vai trò của điện cơ trong run

Nghiên cứu sinh lý thần kinh của run giúp xác định một số đặc điểm của run mà takhông thể quan sát bằng mắt Ví dụ tần số run (cũng như sự ổn định tần số run theothời gian) và sự tương hợp (là sự kết hợp giữa hai loại run khác nhau, điều đó chỉ ramột nguồn gốc phát sinh chung) Ngoài ra nghiên cứu sinh lý thần kinh run có thểphục vụ cho việc ghi nhận một số đặc điểm run nhất định mà không thể nhìn bằng

mắt thường khi khám lâm sàng Ví dụ như đáp ứng kéo theo của run (là sự thay đổitần số run bởi vận động chủ động đồng thời của một chi khác với một tần số khác),

sự tạm dừng nhẹ của run trong khi làm cử động giật chủ động ở một chi khác, hoặcảnh hưởng của nghiệm pháp tâm lí trên biên độ run Tuy nhiên, nghiên cứu sinh lýthần kinh run có thể không ghi nhận được các triệu chứng lâm sàng quan trọng khácnhư sự hiện diện của chậm vận động, tư thế loạn trương lực cơ kín đáo, hoặc thất điềulúc khám

Đánh giá run thường quy bao gồm đo gia tốc kế của chi run (thường là ở ngón tay)

và đo điện cơ ký của cơ liên quan (thường là cơ gấp và cơ duỗi cổ tay) Gia tốc kế đo

sự chuyển động của chi, trong khi điện cơ ký ghi kiểu hoạt động cơ Cả hai phươngpháp đo không luôn luôn tương đương nhau Run có thể có nguồn gốc không từ cơ(ví dụ: run được gây ra bởi ảnh hưởng của sự co bóp tim) và phát hiện ra điều nàygiúp cung cấp manh mối có ý nghĩa cho chẩn đoán (trong một số trường hợp, đó cóthể là chỉ dấu của run sinh lý)

Phương pháp đo chuẩn [71]

-Run khi nghỉ (tốt nhất là nằm trên giường), trong lúc duy trì tư thế, trong lúc hoạtđộng, thỉnh thoảng trong lúc đứng (run khi duy trì tư thế đứng)

-Run dưới điều kiện đặc biệt (hoạt hóa đồng thời với nhận thức, hoạt hóa đồng thờivới vận động)

-Run khi làm nghiệm pháp tải trọng của chi (với 500 gam, 1000 gam)-Run khi thực hiện cử động giật ở chi run và với chi khác

-Sự tương hợp của hai run đồng thờiNghiên cứu sinh lý thần kinh của run có thể cho câu trả lời đầy đủ về:

-Run có nguồn gốc trung ương hay ngoại biên, hay cả hai?

-Có dấu hiệu khách quan của run do tâm lí hay không?

-Tần số run và kiểu hoạt động của điện cơ ký liên quan đến run?

Xác định nguồn gốc của runRun được định nghĩa là vận động dao động, nhịp nhàng của một hoặc nhiều phần

cơ thể Theo lý thuyết, run có thể được gây ra bởi cả cơ chế trung ương và ngoại biên

Cơ chế trung ương có thể liên quan đến một nguồn dao động đơn, một mạng lưới daođộng, hoặc cả hai Cơ chế ngoại biên có thể liên quan đến một sự dao động cơ học(như lực tống máu trong thì tâm thu, hoặc sự phóng điện không đều đặn trong đơn vịvận động), một dao động phản xạ cơ học (như sự kéo theo của nhiều đơn vị vận động,thông qua sự đáp ứng của thoi cơ với trạng thái lo lắng), hoặc cả hai

Biểu đồ 1.2 Biểu đồ tóm tắt các bước phân tích đỉnh tần số trong run

(Nguồn: Felipe Vial [71])

1.3.2 Run trong bệnh Parkinson

Bệnh Parkinson có thể được chẩn đoán với phương pháp lâm sàng nhưng tiêuchuẩn vàng để xác định là đánh giá bệnh học thần kinh Phương pháp điện sinh lý cóthể cải thiện hơn nữa tính chính xác của chẩn đoán Không có một phương pháp điện

sinh lý đơn độc nào để chẩn đoán chính xác run trong bệnh Parkinson Tuy nhiên khiđặt dữ liệu lâm sàng và điện sinh lý lại với nhau thì có thể đạt được độ chính xác rấtcao.

Bệnh nhân với run không rõ nguồn gốc hoặc nghi ngờ bệnh Parkinson sẽ đượcđánh giá run đầy đủ bao gồm cả ghi run khi nghỉ, run khi duy trì tư thế, có và không

có tải trọng ở tay với 500 gam hoặc 1000 gam mỗi bên Khảo sát bao gồm điện cơ kýcủa cơ gập và duỗi cổ tay và gia tốc kế ở ngón tay Dữ liệu sau đó được phân tích tựđộng cho mỗi tay một cách riêng biệt và cho các biến sau: tần số run, biên độ run,một số đo lường chi tiết hơn cho phổ của gia tốc kế và điện cơ ký Tần số có thể đượctính toán từ điện cơ ký thô (đặc biệt là nếu điện cơ ký đã được lọc) hoặc từ gia tốc kế.Một số đóng góp quan trọng để có được chẩn đoán cuối cùng gồm có:

1.3.2.1 Chẩn đoán run ở một cơ

Điện cơ ký là phương pháp mạnh nhất để chẩn đoán run và có thể rất có ích chochẩn đoán run trong bệnh Parkinson, đặc biệt khi phối hợp với phân tích phổ Phươngpháp này có thể cho thấy kiểu hoạt động cơ luân phiên, là điều rất phổ biến trong runkinh điển của bệnh Parkinson Nhưng khi bản ghi được phân tích chi tiết hơn và trongkhoảng thời gian dài thì có thể tìm thấy thêm các kiểu hoạt động khác giữa các cơ đốivận [14],[42]

Hình 1.2 Điện cơ của các cơ liên quan run

Cặp phía trên thể hiện mô hình co cơ luân phiên kinh điển của các cơ đối vận,

là mô hình thường thấy ở run bệnh Parkinson kinh điển Cặp phía dưới là mô hình

co cơ đồng bộ của các cơ đối vận (Nguồn: Deuschl Günther [21]).

1.3.2.2 Chẩn đoán run có nguồn gốc trung ương hoặc run hoạt động phản xạ

Run trung ương có thể được xác định nhờ tìm thấy tần số nổi bật trên điện cơ, khi

có hay không có tải trọng (biểu đồ 1.2) Run trung ương có một đỉnh trên điện cơ kýbất biến với tải trọng, mặc dù trong một số trường hợp hiếm thì đỉnh trên gia tốc kýcho thấy một sự giảm tần số [82] Điều này được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân vớirun kinh điển của bệnh Parkinson Một run có nguồn gốc phản xạ được xác định bởi

sự giảm tần số run khi có tải trọng [82] Trường hợp này hiếm khi xảy ra trong bệnhParkinson và có thể chỉ ra một bệnh khác Dù trường hợp nào, nếu run trung ươngđược chẩn đoán thì đây là sự xác nhận cho chẩn đoán lâm sàng của run bệnh Parkinsontheo định nghĩa lâm sàng

1.3.2.3 Chẩn đoán run khi nghỉ

Run khi nghỉ là một dấu hiệu quan trọng của bệnh Parkinson và có độ chuyên đểchẩn đoán rất cao Nghiên cứu sinh lý thần kinh lâm sàng có thể xác lập chẩn đoánrun khi nghỉ theo một số cách Nghiên cứu sinh lý thần kinh có thể chứng minh runhiện diện lúc nghỉ và run biến mất hoặc giảm biên độ khi tay hoạt động chủ ý Có thểchẩn đoán run tái lập, là đặc trưng của run Parkinson kinh điển Run khi nghỉ bắt đầuvới biên độ rất nhỏ trước khi bệnh nhân nhận ra run của chính họ Vì thế chẩn đoánrun khi nghỉ dưới lâm sàng sẽ giúp đỡ một cách có ý nghĩa cho các nhà lâm sàng.Run không nhìn thấy được bằng mắt thường của một cơ có thể được xác định bằngđiện cơ ký nhưng tốt hơn là với phân tích phổ của điện cơ ký đã lọc Đây có thể làcông cụ hữu hiệu cho chẩn đoán run ở bệnh nhân, khi không quan sát được triệuchứng run kiểu bệnh Parkinson nhưng lâm sàng nghi ngờ bệnh Parkinson Run kínđáo có thể được xác định với gia tốc kế và điện cơ ký Các nghiệm pháp để gợi ra runtrong điều kiện nghỉ (như đếm ngược) được khuyến nghị trong những trường hợpphức tạp Câu hỏi thường gặp khác là nếu ở một bệnh nhân với lâm sàng run kiểubệnh Parkinson một bên, bên kia có liên quan hay không Trong trường hợp này phântích phổ điện cơ đã lọc thì tốt hơn phân tích phổ của gia tốc ký vì phân tích phổ củagia tốc ký thì ít đặc hiệu và có thể bị ảnh hưởng bởi hoạt động nhịp nhàng từ phía đốibên

1.3.2.4 Tần số run là triệu chứng xác định hay dấu hiệu cảnh báo

Tần số run không phải là một dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao, đặc biệt nếu tần

số này nằm trong khoảng tần số phổ biến nhất 4-6 Hz bởi vì nhiều bệnh nhân với run

do nguyên nhân khác (ví dụ run vô căn, run loạn trương lực cơ) cũng có tần số này.Tuy nhiên, nếu tần số dưới 4 Hz thì cần thêm các kiểm tra khác tìm thêm các triệuchứng lâm sàng và cận lâm sàng của một bệnh não khác (ví dụ: bệnh lý mạch máunão) Tần số run khi nghỉ trên 7 Hz cũng gặp trong bệnh Parkinson nhưng phần lớn

ở giai đoạn sớm

1.3.2.5 Sự khác biệt tần số của run khi nghỉ và run khi duy trì tư thế

Run kiểu bệnh Parkinson kinh điển có tần số run khi duy trì tư thế đôi khi hơi caohơn tần số run khi nghỉ Tuy nhiên, sự khác biệt tần số hiếm khi quá 0,8 Hz và hầunhư không bao giờ lớn hơn 1,5 Hz

1.3.2.6 Dấu hiệu của run kinh điển trong bệnh Parkinson

Những dấu hiệu của run kinh điển trong bệnh Parkinson [72]:

- Run khi nghỉ không đối xứng ở chi với tần số 4-6 Hz

- Dấu vê viên thuốc

- Sự ức chế thoáng qua của biên độ run (>2 giây) khi thực hiện vận động chủ ý ởtay run

- Tăng biên độ run khi hoạt hóa chức năng nhận thức hoặc hoạt hóa vận động đồngthời ở một chi khác (ví dụ đối các ngón tay ở bàn tay đối diện hoặc đi bộ)

1.3.3 Run vô căn

Tiêu chuẩn sinh lý điện cho chẩn đoán run vô căn [85]:

-Xung co cơ nhịp nhàng của run khi duy trì tư thế trên điện cơ ký (không hiện diện

ở run có nguồn gốc ngoại vi)

-Tần số run ≥ 4 Hz-Không có run khi nghỉ, mà nếu có thì tần số thấp hơn 1,5 Hz so với tần số run khiduy trì tư thế

-Không ghi nhận thời gian tiềm khi chuyển từ trạng thái nghỉ sang trạng thái duytrì tư thế (nếu có thì phù hợp với run trong bệnh Parkinson)

-Đỉnh tần số nổi bật thay đổi ≤1 Hz sau khi làm nghiệm pháp tải trọng (không hiệndiện ở run có nguồn gốc ngoại vi)

-Hiện diện run khi đến đích (run với biên độ lớn nhất khi tiến đến đích, ví dụ: đỉnhmũi)

1.4 Một số nghiên cứu liên quan

1.4.1 Nghiên cứu về đặc điểm run Parkinson trên điện cơ bề mặt và gia tốc kế

• Tên nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng và điện cơ của run ở bệnh nhân

Parkinson” [54]

• Nhóm tác giả: Milanov và cộng sự

• Đăng trên tạp chí: Parkinsonism & Related Disorders của nhà xuất bản

Elsevier năm 2000

• Mục tiêu: Đánh giá lại các đặc điểm lâm sàng và điện cơ của các loại run khác

nhau ở bệnh nhân Parkinson

• Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân được

chẩn đoán chắc chắn hoặc có khả năng bệnh Parkinson Các bệnh nhân nàyđược đánh giá mức độ run ở chi ở tất cả các chi liên quan run dựa trên thangđiểm đánh giá run ở Webster Điện cơ bề mặt và gia tốc kế được sử dụng đểđánh giá các tư thế run

• Kết quả: Run khi duy trì tư thế đi kèm run khi nghỉ gặp ở 84% bệnh nhân.

Biên độ run khi duy trì tư thế thấp hơn biên độ run khi nghỉ Bệnh nhân có môhình hoạt động cơ luân phiên với run khi duy trì tư thế thường đi kèm run khi

cử động chi và run khi đến đích

• Kết luận: Các đặc điểm của run khi duy trì tư thế có thể giúp phân bệnh

Parkinson thành dưới dưới nhóm khác nhau Các nhóm này có đặc điểm lâmsàng khác nhau

1.4.2 Nghiên cứu về đặc điểm run Parkinson trên điện cơ bề mặt và gia tốc kế

• Tên nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng và điện cơ của run ở bệnh nhân run vô

căn” [53]

• Nhóm tác giả: Milanov và cộng sự

• Đăng trên tạp chí: The Canadian Journal of Neurological năm 2000