Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong phân giai đoạn ung thư thanh quản

Sự xâm lấn phần sau KCTM trên hình ảnh CLVT, chỉ xét đối với ung thư thanh môn giai đoạn T3, T4 trên PT – GPB .... Hình CLVT cắt ngang u thượng thanh môn lan đến bờ ngoài của dây thanh t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VAI TRÒ C ỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ THANH QUẢN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VAI TRÒ C ỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ THANH QUẢN

CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (X QUANG)

MÃ SỐ: CK 62 72 05 01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT iv

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC HÌNH x

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học thanh quản 3

1.2 Giải phẫu hình ảnh cắt lớp vi tính thanh quản 9

1.3 Tổng quan ung thư thanh quản 12

1.4 Nghiên cứu có liên quan trong nước và ngoài nước 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 25

2.4 Biến số và định nghĩa biến số 26

2.5 Thu thập số liệu 38

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 41

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm hình thái của khối u trên cắt lớp vi tính 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 61

4.2 Đặc điểm hình thái của ung thư thanh quản trên cắt lớp vi tính 63

4.3 Hạn chế của đề tài 79

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 81

DANH M ỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH M ỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH

DANH M ỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Giá trị tiên đoán âm Negative predictive valueGiá trị tiên đoán dương Positive predictive value

Loạn sản biểu mô gai mức độ cao High-grade squamous

intraepithelial lesionThâm nhiễm ngoài hạch Extranodal extension

U, hạch, di căn Tumor, node, metastasisUng thư biểu mô bọc dạng tuyến Adenoid cystic carcinomaUng thư biểu mô tế bào vảy Squamous cell carcinoma

Ủy ban liên hợp về ung thư Hoa Kỳ American Joint Committee on

Cancer

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số chung 26

Bảng 2.2 Vị trí của u trên CLVT 27

Bảng 2.3 Vị trí chủ yếu của u trên CLVT 27

Bảng 2.4 Biến số hình thái đặc điểm UTTQ xâm lấn sụn trên CLVT 28

Bảng 2.5 Biến số đặc điểm hình thái UTTQ xâm lấn mô mềm trên CLVT 28

Bảng 2.6 Biến số giai đoạn T trên CLVT 29

Bảng 2.7 Biến số đặc điểm hình thái UTTQ xâm lấn sụn trên phẫu thuật – giải phẫu bệnh (PT – GPB) 29

Bảng 2.8 Biến số đặc điểm hình thái UTTQ xâm lấn mô mềm trên PT – GPB 30

Bảng 2.9 Biến số giai đoạn T trên PT – GPB 31

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân theo giới tính 44

Bảng 3.2 Vị trí UTTQ trên CLVT theo phân tầng 49

Bảng 3.3 Vị trí chủ yếu của u trên CLVT 49

Bảng 3.4 Phân giai đoạn T trên CLVT 50

Bảng 3.5 Giá trị của CLVT trong phân giai đoạn T 52

Bảng 3.6 Số trường hợp được chẩn đoán xâm lấn sụn của UTTQ trên CLVT và PT – GPB 55

Bảng 3.7 Giá trị của CLVT trong đánh giá xâm lấn sụn 55

Bảng 3.8 Số trường hợp được chẩn đoán xâm lấn phần mềm của UTTQ trên CLVT và PT – GPB 56

Bảng 3.9 Giá trị của CLVT trong đánh giá xâm lấn phần mềm 57

Bảng 3.10 Số trường hợp được chẩn đoán xâm lấn sụn của mô u trên CLVT và PT – GPB khi xét u ở giai đoạn T3, T4 trên CLVT và PT – GPB 58

Bảng 3.11 Giá trị của CLVT trong đánh giá xâm lấn sụn khi xét u ở giai đoạn

T3, T4 trên CLVT và PT – GPB 58

Bảng 3.12 Số trường hợp được chẩn đoán xâm lấn phần mềm của mô u trên CLVT và PT – GPB khi xét u ở giai đoạn T3, T4 trên CLVT và PT – GPB 59 Bảng 3.13 Giá trị của CLVT trong đánh giá xâm lấn phần mềm khi xét u ở giai đoạn T3, T4 trên CLVT và PT – GPB 59

Bảng 3.14 Sự xâm lấn phần sau KCTM trên hình ảnh CLVT, chỉ xét đối với ung thư thanh môn giai đoạn T3, T4 trên PT – GPB 60

Bảng 4.1 Tỉ lệ nam giới theo các nghiên cứu 61

Bảng 4.2 Tuổi trung bình 62

Bảng 4.3 Độ biệt hóa của UTBMTBV 63

Bảng 4.4 Vị trí 64

Bảng 4.5 Bảng độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT của một số nghiên cứu 65

Bảng 4.6 Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác xét riêng từng giai đoạn 67

Bảng 4.7 Xâm lấn sụn giáp 70

Bảng 4.8 Xâm lấn sụn phễu 71

Bảng 4.9 Xâm lấn sụn nhẫn 72

Bảng 4.10 Xâm lấn KCTM 74

Bảng 4.11 Xâm lấn KTSN 75

Bảng 4.12 Xâm lấn vùng hạ thanh môn 76

Bảng 4.13 Xâm lấn vùng ngoài thanh quản 77

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố UTTQ theo giới tính 43

Biểu đồ 3.2 Tuổi trung bình của bệnh nhân theo giai đoạn T trên giải phẫu bệnh 45

Biểu đồ 3.3 Sự phân bố UTTQ theo nhóm tuổi 46

Biểu đồ 3.4 Phân loại giải phẫu bệnh 47

Biểu đồ 3.5 Độ biệt hóa của UTBMTBV 48

Biểu đồ 3.6 Khả năng chẩn đoán giai đoạn của CLVT 51

Biểu đồ 3.7 Hình đường cong ROC 53

Biểu đồ 3.8 Tương quan của vị trí chủ yếu của u với giai đoạn T 54

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Khung sụn thanh quản 4

Hình 1.2 Giải phẫu phân tầng thanh quản lát cắt đứng dọc 5

Hình 1.3 Lát cắt đứng dọc trên hình CLVT 6

Hình 1.4 Giải phẫu các khoang thanh quản 8

Hình 1.5 Hình ảnh cắt ngang ngang mức nắp thanh môn 10

Hình 1.6 Hình CLVT cắt ngang trên thanh thất 11

Hình 1.7 Hình CLVT cắt ngang của u thanh môn xâm lấn sụn 15

Hình 1.8 Hình CLVT cắt ngang u thượng thanh môn lan đến bờ ngoài của dây thanh thật 17

Hình 1.9 Hình CLVT khối u dây thanh lan xuống hạ thanh môn và đến sụn nhẫn 19

Hình 1.10 Sơ đồ thanh quản 23

Hình 2.1 Hình ảnh ung thư thượng thanh môn 32

Hình 2.2 Ung thư thanh môn giai đoạn sớm (T1a) 32

Hình 2.3 Ung thư hạ thanh môn 33

Hình 2.4 U xâm lấn khoang cạnh thanh môn 33

Hình 2.5 Hình ung thư thanh môn 34

Hình 2.6 Hình minh họa đánh giá xâm lấn sụn 35

Hình 2.7 Hình cắt ngang CLVT có thuốc tương phản các cấp độ khác nhau của khoáng hóa sụn phễu 36

Hình 2.8 Mặt cắt giải phẫu bệnh (nhuộm hematoxylin và eosin) 37

Hình 2.9 Hình cắt ngang giải phẫu thanh quản 38

Hình 4.1 U thanh môn giai đoạn T1 66

Hình 4.2 UTTQ giai đoạn T3 66

Hình 4.3 UTTQ giai đoạn T2 68

M Ở ĐẦU

Ung thư thanh quản (UTTQ) chỉ chiếm gần 1% trong tất cả các loại ungthư và chiếm khoảng 25% các u ác tính của vùng đầu – cổ Hầu hết UTTQ làung thư biểu mô tế bào vảy (UTBMTBV) [41]

Ở Việt Nam, UTTQ xếp thứ hai sau ung thư vòm họng trong các ung thưđầu mặt cổ và đứng thứ chín trong các ung thư toàn thân [2]

Phương pháp điều trị UTTQ phụ thuộc nhiều vào việc phân giai đoạnTNM trước phẫu thuật, dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) và nội soithanh quản [7] Sự kết hợp giữa hình ảnh nội soi và CLVT giúp đánh giá vịtrí, mức độ lan rộng của ung thư [17] Đặc biệt những khối u giai đoạn T3, T4

có liên quan đến sụn, lan ra ngoài thanh quản, cần được đánh giá chính xác vìthái độ điều trị ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân

Để chẩn đoán UTTQ có nhiều phương tiện hình ảnh được sử dụng nhưCLVT, CLVT hai mức năng lượng, cộng hường từ (CHT), ghi hình cắt lớppositron CLVT hiện nay đã được sử dụng tương đối rộng rãi ở các cơ sở y tế

lớn nhỏ và có độ nhạy cao trong phân giai đoạn UTTQ [2] Ở Việt Nam cónhiều công trình nghiên cứu về giá trị của CLVT trong phân độ TNM, tuychưa có nhiều công trình đánh giá đầy đủ về độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVTtrong chẩn đoán xâm lấn các thành phần của thanh quản như sụn, khoang

cạnh thanh môn (KCTM), khoang trước sụn nắp (KTSN) Do đó, chúng tôitiến hành nghiên cứu “Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong phân giai đoạn

T của ung thư thanh quản” tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện Ung

Bướu, nhằm góp phần làm rõ giá trị của CLVT trong đánh giá UTTQ trướckhi phẫu thuật với các mục tiêu sau:

M ỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

UTTQ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Thanh quản là một cấu trúc hình ống nối hầu với khí quản, có hai nhiệm

vụ là phát âm và dẫn khí với nhiệm vụ phát âm là chủ yếu Thanh quản cấu

tạo bởi những mảnh sụn khớp với nhau, giữ chặt bằng màng và các dâychằng, trong đó có các dây thanh âm rung chuyển khi luồng không khí đi quatạo nên âm thanh khác nhau

Thanh quản ở phía trước cột sống, kéo dài từ đốt sống cổ C2 đến C6.Bên trong, thanh quản được phủ bởi niêm mạc, liên tục với niêm mạc hầu,niêm mạc khí quản và tạo nên một số khoang để giúp trong việc cộng hưởng

âm thanh Thanh quản nam dài trung bình 5 cm, ở nữ thì ngắn và nhỏ hơn, do

đó ở nam, thanh quản đẩy lồi lên ngay dưới da cổ [1]

Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn, dây chằng, cơ và lớp niêm mạc

Bộ khung sụn của thanh quản gồm ba sụn đơn (sụn nắp thanh môn, sụngiáp và sụn nhẫn) và ba đôi sụn (sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm) Sụn sừng

và sụn chêm có thể có hoặc không Sụn nắp thanh môn, sụn sừng, sụn chêm

và nửa trên của sụn phễu được hình thành bởi mô sụn xơ đàn hồi, vì vậykhông bị cốt hóa theo tuổi Sụn giáp, sụn nhẫn và nửa dưới của sụn phễu đượccấu tạo bởi mô hyalin, có thể bị cốt hóa theo tuổi [27]

Hình 1.1 Khung s ụn thanh quản

“Ngu ồn: Netter F, 2014” [39].

Nhìn vào phía trong, ổ thanh quản hẹp và không tương ứng với hình thểngoài Ở mỗi bên ổ thanh quản bị các nếp tiền đình (phía trên) và nếp thanh

âm (phía dưới) chia làm ba tầng:

- Tầng phía trên nếp tiền đình: là tiền đình thanh quản

- Tầng giữa: khoảng trung gian giữa hai nếp gọi là thanh thất

- Tầng dưới: là ổ dưới thanh môn

Các nhà lâm sàng thường chia thanh quản thành 3 tầng: thượng thanhmôn, thanh môn và hạ thanh môn

- Thượng thanh môn: từ nắp thanh môn đến hết thanh thất, gồm mặtthanh quản của nắp thanh môn, hai nếp phễu thượng thiệt, hai nếp tiền đình,thanh thất và hai sụn phễu

- Thanh môn: từ sàn buồng thanh thất xuống tới mặt phẳng ngang nằmdưới và cách bờ tự do của nếp thanh âm 1 cm Thanh môn gồm hai nếp thanh

âm, mép trước và vùng liên phễu

- Hạ thanh môn: nối tiếp thanh môn đến hết bờ dưới sụn nhẫn

“Nguồn: Montgomery P.Q., 2009” [37].

Giới hạn trên là dây chằng nắp móng, phía trước là xương móng, mànggiáp móng và sụn giáp; phía sau dưới là dây chằng giáp nắp và sụn nắp thanhmôn KTSN tiếp giáp với KCTM phía sau và ngăn cách với khoang này bởi

mô xơ (còn gọi là dây chằng giáp thanh môn) Phía trên sau, hai khoang nàyđược phân định không rõ ràng [45] Dù khoang này có thể thấy ở mặt cắtngang nhưng được đánh giá tốt nhất trên mặt cắt đứng dọc cả trên CLVT vàCHT[40]

Khối u lan đến KTSN trong UTTQ dường như là nguyên nhân gây giảmhiệu quả trong xạ trị và tăng tần suất di căn hạch cổ (khoảng 90%) [34] Cả uthượng thanh môn trên móng và dưới móng đều có nguy cơ xâm lấn KTSN,

vì nắp thanh môn thiếu hàng rào ngăn cản u lan rộng Thâm nhiễm mỡ trongKTSN dễ được phát hiện cả trên CLVT và CHT trên mặt phẳng ngang và mặtphẳng đứng dọc, với độ nhạy 100% [35] Hơn nữa, khối u kích thước lớn xâmlấn nhiều vào KTSN thường xâm lấn cả sụn giáp

1.1.3.2 KCTM

KCTM là một cặp khoang chứa đầy mỡ, nằm giữa sụn khung thanh quản

và niêm mạc, tiếp giáp phía trên với KTSN [48] Bên ngoài, KCTM được baoquanh bởi cánh sụn giáp Phía sau, KCTM được bao quanh bởi niêm mạc hạhọng (xoang lê) Ở giữa, ở ngang mức thượng thanh môn, KCTM được baoquanh bởi dây chằng giáp thanh môn, cơ giáp phễu, cơ phễu nắp KCTM ởngang mức thanh môn được bao quanh bởi cơ giáp phễu Và ngang mức hạthanh môn, KCTM được bao quanh bởi cơ giáp phễu, thành bên của cơ nhẫnphễu và nón đàn hồi Phía dưới, KCTM được bao quanh bởi cơ nhẫn giáp.KCTM chứa hầu hết là mỡ ở ngang mức thượng thanh môn, bao quanh thanh

thất và chứa cơ giáp phễu (hoặc dây thanh) ngang mức thanh môn, với một

mảng mỡ mỏng sâu bên sụn giáp KCTM có thể thấy được ở mặt cắt ngangnhưng đánh giá rõ hơn ở mặt đứng ngang trên cả hình CLVT và CHT [40]

Nón đàn hồi trải rộng từ bờ trên của sụn nhẫn đến bờ dưới của dây thanh

âm Dây chằng này ngăn cản sự lan rộng ra ngoài thanh quản của u thanh môn

và hạ thanh môn giai đoạn sớm KCTM cho phép khối u đi vào thanh môn(trên và trước thanh thất) và cũng làm bất động dây thanh KTSN và KCTM

có liên kết với nhau [27]

Đây là khu vực có mô liên kết lỏng lẻo ở hạ thanh môn bao gồm mỡ, môđàn hồi lỏng lẻo và sợi collagen [33], [42] Vùng quanh sụn nhẫn được baoquanh bởi vùng hạ thanh môn và được hợp nhất với nón đàn hồi ở trên và dâychằng khí quản thứ nhất ở dưới Vùng quanh sụn nhẫn là đường mà ung thưlan xuống hạ thanh môn và lan rộng quanh thanh quản, cạnh khí quản [46] Vì

có nhiều mạch máu nuôi, khối u xâm lấn vào vùng quanh sụn nhẫn và xâmlấn vào mạch máu tạo điều kiện cho di căn lan vào vùng trước thanh quản,trước và cạnh khí quản [40]

A KTSN (màu vàng)

B KCTM, phần ngoài màng tứ giác(xanh)

C KCTM, phần ngoài nón đàn hồi(màu cam)

1.2 Gi ải phẫu hình ảnh CLVT thanh quản

Qua các lát cắt ngang ở phần cao, ta thấy được nắp thanh môn và dây

chằng liên kết là nếp gấp (nếp giáp nắp, nếp lưỡi nắp và dây chằng móng nắpthanh môn) Ở phần thấp hơn, hai bờ ngoài của nắp thanh môn hợp nhất vớicác nếp phễu nắp, các nếp này tiến về đường giữa, hợp lại với nhau ở mứcthấp hơn

Ở tầng thượng thanh môn, KTSN được lấp đầy mỡ và ta có thể thấy dây

chằng móng nắp trên đường giữa đi ngang phần trên của khối mỡ này Tiềnđình thanh quản có dạng hình bầu dục Nắp thanh môn thỉnh thoảng tự gấp lạimột phần Ở ngang mức nếp tiền đình, KCTM cũng có đậm độ mỡ Ở tầngngang qua thanh thất, KCTM thay đổi từ đậm độ mỡ thành đậm độ cơ (cơgiáp phễu) Hình dạng ống dẫn khí hẹp lại ở dây thanh thật, giống rãnh khenhưng trở nên rộng như hình bầu dục hoặc tròn hơn khi ngang mức hạ thanhmôn KCTM giới hạn bởi nón đàn hồi, dừng lại ở bờ trên sụn nhẫn Vì vậykhông có mô mềm bên trong vòng của sụn nhẫn

Nhìn chung, góc được tạo bởi hai mảnh sụn giáp rộng hơn ở nữ Sụn

phễu là mốc quan trọng giúp xác định dây thanh thật, thanh thất và mối liên

hệ với nếp tiền đình Điểm phía trên sụn phễu sẽ thấy nếp tiền đình có dạnghình tam giác hoặc hình vuông

Ở mức dưới thấp, sụn phễu bám vào mỏm thanh âm có thể được xácđịnh từ nền sụn phễu Mỏm thanh âm sẽ xác định dây thanh thật Bởi ngangmức mỏm thanh âm cũng là ngang mức khớp nhẫn phễu, dây thanh thật, baogồm mép trước có thể xác định sụn phễu được quan sát trên cùng lát cắtngang như đỉnh của cánh sụn nhẫn Không có cấu trúc nào của sụn giúp xácđịnh chính xác mức của thanh thất Sự chuyển đổi mô từ mỡ sang cơ củakhoang cạnh thanh môn là vùng tốt nhất để xác định thanh thất [41]

Ở bờ dưới của sụn nhẫn, có sự thay đổi của cơ hạ họng từ dạng phẳng,dài thành dạng tròn hơn (hình bầu dục) Điều này cho thấy có sự chuyển từ hạ

họng sang thực quản đoạn cổ, và cơ có hình bán nguyệt là cơ nhẫn hầu Nó códạng phẳng hơn do được gắn với bờ ngoài của sụn giáp và sụn nhẫn

“Nguồn: Peter M, 2011” [41].

A Xương móng (H), nếp lưỡi nắp (mũi tên), tuyến dưới hàm(S).

B Xương móng (H), nắp thanh môn (E), Nếp phễu nắp (mũi tên).

C N ắp thanh môn (E), khoang trước nắp thanh môn (PES).

D Mức thượng thanh môn: Sụn giáp (T), mỡ cạnh thanh môn (mũi tên), nếp phễu nắp (mũi tên), động mạch cảnh (C), tĩnh mạch cảnh (J).

Hình 1.6 Hình CLVT c ắt ngang trên thanh thất

“Ngu ồn: Peter M, 2011” [41].

E Ngang ngay trên thanh th ất Mỡ cạnh thanh môn (mũi tên), đỉnh của xoang

lê (đầu mũi tên), sụn phễu (A).

F Ngang mức dây thanh thật Cơ giáp phễu (TAM) hình thành phần lớn dây thanh thật Mép trước (mũi tên trắng), mỏm dây thanh của sụn phễu (đầu mũi tên trắng), mức trên của sụn nhẫn (mũi tên đen), khớp phễu nhẫn (mũi tên đen).

G Ngang m ức màng giáp nhẫn Có dải mỡ nhỏ phía trước khí quản (đầu mũi tên trắng) Cơ nhẫn phễu sau (PCA) Mỡ bên trong lamina hóa vôi của sụn nhẫn (C) Lớp lamina ở phía sau trải rộng nhiều hơn so với cung trước sẽ thấy ở mức

th ấp hơn Cầu nối phía sau trên đường giữa của sụn nhẫn (mũi tên đen).

H Cung của sụn nhẫn Trong lát cắt thấp hơn hình G, lamina (mũi tên đen), cung trước (đầu mũi tên) vẫn quan sát được Tuyến giáp (TG).

1.3 T ổng quan UTTQ

Ung thư thượng thanh môn phát triển hầu hết từ nắp thanh môn, ít hơn từ

nếp thanh âm giả và nếp nhẫn nắp thanh môn Nắp thanh môn có thể bị phá

hủy bởi ung thư trên bề mặt Ung thư thượng thanh môn sớm được giới hạntrong KTSN bởi các dây chằng của khoang này Khi những dây chằng này bịxâm lấn thì u phát triển nhanh hơn Đánh giá KTSN và mảnh sụn giáp rấtquan trọng cho những bệnh nhân được vi phẫu laser qua đường miệng hoặc

phẫu thuật thanh quản bảo tồn Khi có sự cốt hóa không đều trong khung sụnthanh quản có thể cho hình ảnh và lâm sàng mơ hồ Thông thường, sụn bìnhthường chưa bị cốt hóa, là hàng rào đề kháng tự nhiên với ung thư xâm lấn.Màng tứ giác trong nếp nhẫn phễu đóng vai trò quan trọng trong việc giới hạn

của khối u [30]

Ung thư thượng thanh môn thường di căn hạch cổ do dẫn lưu bạch huyếtphong phú Tỉ lệ bệnh nhân phát hiện hạch ác tính tại thời điểm chẩn đoán là23% đến 50% với ung thư thượng thanh môn ở tất cả giai đoạn Nên khi nạo

hạch cổ ở những bệnh nhân không có triệu chứng, sẽ có một số lượng lớn

bệnh nhân được xác định di căn Trong ung thư thượng thanh môn, khả năng

di căn hạch cổ và di căn hạch đối bên tỉ lệ thuận với kích thước u nguyên phát(theo giai đoạn T) Điều này không áp dụng cho bệnh nhân đã xạ trị trước đó

Với hạch cổ có kích thước lớn hơn 2 cm, tỉ lệ di căn hạch cổ đối diện hơn40% [30]

1.3.1.2 U thanh môn

Hai phần ba u thanh môn liên quan đến nếp dây thanh U phát triển hầu

hết ở hai phần trước của nếp dây thanh, thường liên quan mép trước, ít liênquan mép sau

Dẫn lưu bạch huyết nghèo nàn của nếp dây thanh thật (trừ chỗ gần mépsau) do đó ít di căn sớm Ngoài ra, nón thanh quản và dây chằng vùng này cókhuynh hướng ngăn cản tổn thương ở dây thanh tại bờ tự do đến các cơ thanh

âm bên dưới và KCTM Tương tự như vậy, dây chằng mép trước (dây chằngBroyle) đóng vai trò như một rào cản để ngăn ung thư lan rộng trong thanhmôn Nếu dây chằng Broyle bị xâm lấn thì nhiều khả năng ung thư sẽ xâm

nhập sụn Điều này dễ xảy ra hơn nếu sụn giáp bị vôi hóa Chú ý, khi u xâm

lấn ra trước hạ thanh môn 1 cm hoặc ra sau 4 – 5 mm là giới hạn của khối uđến bờ trên của sụn nhẫn, gây khó phẫu thuật bảo tồn thanh quản Ngoài ra,khi dây chằng thanh âm và cơ giáp phễu bị xâm lấn thì khoang cạnh giáp và

sụn giáp dễ bị ảnh hưởng Cuối cùng, các phần khác của cổ và tuyến giáp có

thể bị xâm lấn khi ung thư lan rộng

U hạ thanh môn ít gặp, chiếm khoảng 1 – 8% trong các UTTQ Hầu hết

là ung thư biệt hóa kém, xâm lấn sụn nhẫn sớm vì không có lớp cơ giữa u và

sụn nhẫn Bằng chứng di căn cổ từ u hạ thanh môn được báo cáo từ 20 – 30%.Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh thực tế cao hơn bởi vì u lan vào vùng hạch trướcthanh quản, trước khí quản [30]

1.3.2 Hình ảnh UTTQ trên CLVT

Các sụn thanh quản nên được đánh giá trong quá trình khảo sát UTTQ.Trên thực tế, một khối u ở thượng thanh môn rất hiếm khi xâm lấn sụn Xâmlấn sụn thường gặp hơn ở u thanh môn, hạ thanh môn và hạ họng

Khối u xâm lấn sụn nhẫn hoặc sụn giáp là yếu tố tiên lượng nặng, bệnhnhân sẽ phải cắt thanh quản bán phần mở rộng, cắt thanh quản toàn phần hoặc

xạ trị Vì vậy, đánh giá yếu tố xâm lấn sụn rất quan trọng Riêng xâm lấn nắpthanh môn không ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị, do ít cản trở sự lan rộngcủa khối u và thường được cắt bỏ trong phẫu thuật thượng thanh môn màkhông gây biến chứng cho bệnh nhân Tuy nhiên, khi mô u lan rộng vàokhoang mỡ trước nắp thanh môn thì sẽ có tiên lượng kém hơn Sự xâm lấn tốithiểu mỏm thanh âm của sụn phễu có thể dẫn đến điều trị phẫu thuật bánphần Một vài dạng cải tiến của phẫu thuật thanh quản bán phần có thể bao

gồm cắt sụn phễu nếu cần thiết [41]

Sự vôi hóa của sụn thường không đồng đều và không đối xứng Sụn

nhẫn và sụn giáp thường vôi hóa khi bệnh nhân lớn tuổi Sự vôi hóa thường ởchỗ bám của cơ đến sụn, vì vậy sụn giáp thường vôi hóa từ phần dưới bờ trên

và phần trước bờ dưới Các vùng vôi hóa và không vôi hóa thường thấy ở

phần cánh sụn giáp Sụn nhẫn thường vôi hóa dọc mép trên của lamina phíasau và dọc bờ trên của vòm nhẫn Kết quả của sự vôi hóa từng phần này, sụngiáp, sụn nhẫn, thậm chí sụn phễu có thể vôi hóa còn vỏ sụn, tủy mỡ bìnhthường không vôi hóa Trên hình CLVT, khối u thường có đậm độ tương tự

sụn không vôi hóa hoặc đậm độ mô mềm (cơ) nên xâm lấn sụn khó xác định

Dấu hiệu CLVT đáng tin cậy nhất của sự phá hủy sụn là thấy được khối uxuyên qua sụn hoặc ở phía đối diện của sụn từ tổn thương nguyên phát Mất

hình ảnh tủy mỡ bình thường khi khối u xâm lấn khoang tủy của sụn vôi hóa

có thể được xác định trên CLVT

Xơ cứng sụn có thể thấy trên CLVT như một phản ứng, do đó không cónghĩa là khối u thực sự đã xâm lấn sụn U gần với màng sụn có thể làm sụn xơcứng bởi phản ứng viêm lân cận thường xuyên, thấy được ở bờ UTBMTBV.Mặc dù cần được tìm hiểu thêm, nhưng hiện tại xơ cứng sụn được xem rằng

B Hình ảnh hủy sụn, bằng chứng mạnh mẽ nhất của u xâm lấn Có sự đẩy nhẹ (đầu mũi tên) của cánh sụn vì sụn suy yếu Sụn phễu (A) bị xơ cứng.

C Lát cắt qua sụn cho thấy u nằm trong vòng sụn nhẫn và, ngang mức này, u

lan rộng ra ngoài thanh quản (đầu mũi tên).

D Hình h ủy sụn giáp (đầu mũi tên).

Do nếp tiền đình không trực tiếp tham gia tạo ra âm thanh, u thượngthanh môn không gây khàn giọng sớm và được phát hiện muộn hơn u pháttriển từ dây thanh thật Vì vậy, tại thời điểm chẩn đoán, u thượng thanh mônthường trễ hơn u thanh môn

Trong đánh giá đường bờ của khối thì bờ dưới u là quan trọng nhất.Thêm vào đó, sự lan rộng của khối u vào KTSN và KCTM liên quan mật thiếtvới hạch di căn

Một cấu trúc quan trọng đối với bác sĩ hình ảnh là thanh thất Bởi vìthanh thất có dạng khe trên mặt cắt ngang, không thể xác định trực tiếp trên

mặt cắt này Thanh thất thường được quan sát ở mặt phẳng đứng ngang

Nếu dây thanh thật hoặc giả ép sát lại với nhau, tạo nên ảnh giả khối u đãxâm lấn mép trước Vì vậy, sự hiện diện của khí ở khu vực này là dấu hiệu âmtính đáng tin cậy hơn là sự hiện diện mô mềm, dấu hiệu dương tính cho sự

hiện diện của u

Hình 1.8 Hình CLVT c ắt ngang u thượng thanh môn lan đến bờ ngoài

“Ngu ồn: Peter M, 2011” [41].

A Ph ần lớn khối u thượng thanh môn (T) xâm lấn vào khoang mỡ trước

n ắp (đầu mũi tên) và trải rộng đến đường giữa.

B Kh ối u (T) lấy đầy KCTM ngang mức nếp tiền đình.

C Ngang mức dây thanh thật thì bình thường Một phần nhỏ của u (mũi

tên) lan ra phía sau ngoài gi ữa sụn giáp và sụn phễu.

Thanh quản dưới thanh thất được chia thành hai vùng thanh môn và hạthanh môn Ranh giới giữa hai vùng này là một mặt phẳng song song, cáchphía dưới khoảng 1 cm với mặt phẳng ngang đi qua hai đỉnh của thanh thất.Hầu hết các khối u xuất hiện ở vùng này là UTBMTBV Khác với tổn thương

thượng thanh môn, ung thư dây thanh thật thường được phát hiện sớm vìchúng tham gia vào quá trình phát âm Thậm chí một tổn thương nhỏ của dâythanh thật cũng gây khàn giọng Nếu ung thư ở hạ thanh môn mà bờ tự do củadây thanh thật không bị xâm lấn, bệnh nhân sẽ không khàn giọng Tuy nhiên,ung thư hạ thanh môn hiếm gặp.

Với ung thư thanh môn, chúng ta cần quan tâm vùng u lan rộng xuống hạthanh môn, mép trước, sụn phễu, sụn giáp và KCTM ngang mức thanh thất

Mặc dù ít di căn hạch hơn so với ung thư thượng thanh môn, bác sĩ hình ảnhnên tìm hạch ác tính, đặc biệt là hạch quanh khí quản và hạch cổ nhóm III, IV,

IV [41]

Nón đàn hồi đóng vai trò quan trọng trong việc lan xuống dưới của u dâythanh Để đánh giá mô u lan xuống dưới, ta quan sát ở mặt cắt ngang hoặcđứng ngang

Vì sụn nhẫn có hình dạng chiếc nhẫn nên phạm vi chấp nhận u xâm lấnthay đổi từ trước ra sau Phía trước, u lan xuống 1 cm là chấp nhận được Ởphía sau, chỉ 0,5 cm là chấp nhận trước khi lan đến bờ sụn

Hình 1.9 Hình CLVT kh ối u dây thanh lan xuống hạ thanh môn và đến

“Ngu ồn: Peter M, 2011” [41].

A Hình ngang mức dây thanh thật chỉ khối u (T) bên trái Dây thanh bị

c ố định và lệch về đường giữa (đầu mũi tên).

B Kh ối u (T) lan xuống dưới, đến ngang mức hạ thanh môn Hầu như không còn mô d ựa vào vỏ trong (đầu mũi tên) của sụn nhẫn, so sánh với đối bên.

C Mô u tiếp tục xuống dọc theo vỏ trong của sụn nhẫn.

Phân giai đoạn T

Tx: U nguyên phát không thể xác định

Tis: U tại chỗ

U thượng thanh môn

T1: U khu trú một vùng nhỏ của thượng thanh môn với dây thanh diđộng bình thường

T2: U xâm lấn niêm mạc vùng lân cận của thượng thanh môn hoặc thanhmôn hoặc vùng ngoài thượng thanh môn (ví dụ niêm mạc đáy lưỡi, thunglũng nắp thanh môn, thành của xoang lê) mà không làm dây thanh bất động.T3: U khu trú trong thanh quản gây bất động dây thanh và/ hoặc xâm lấnvài cấu trúc sau: vùng sau sụn nhẫn, KTSN, KCTM và/ hoặc vỏ trong của sụngiáp

T4: U xâm lấn, lan rộng nhiều hơn

T4a: U xâm lấn vỏ ngoài của sụn giáp và/ hoặc u xâm lấn ra ngoài thanh

quản (như: khí quản, phần mềm của cổ bao gồm nhóm cơ ngoài sâu của lưỡi,

cơ thanh quản ngoại lai, tuyến giáp hoặc thực quản)

T4b: U xâm lấn khoang trước sống, quanh động mạch cảnh và xâm lấntrung thất

U thanh môn

T1: U khu trú trong dây thanh (có thể bao gồm mép trước hoặc mép sau)với dây thanh di động bình thường

T1a: U khu trú ở một dây thanh

T1b: U bao gồm cả hai dây thanh

T2: U lan rộng đến thượng thanh môn và/ hoặc hạ thanh môn và/ hoặcgiảm sự di động của dây thanh

T3: U khu trú ở thanh quản với dây thanh bất động và/hoặc xâm lấnKCTM và/ hoặc vỏ trong của sụn giáp

T4a: U xâm lấn vỏ ngoài của sụn giáp và/ hoặc u xâm lấn ra ngoài thanh

quản (như: khí quản, phần mềm của cổ bao gồm nhóm cơ ngoài sâu của lưỡi,

T4b: U xâm lấn khoang trước sống, quanh động mạch cảnh và xâm lấntrung thất.

T1: U khu trú ở hạ thanh môn

T2: U lan rộng đến dây thanh với dây thanh bình thường hoặc kém điđộng

T3: U khu trú ở thanh quản với dây thanh bất động và/ hoặc xâm lấnKCTM và/ hoặc vỏ trong của sụn giáp

T4a: U xâm lấn sụn nhẫn hoặc sụn giáp và/ hoặc u xâm lấn ra ngoàithanh quản (như: khí quản, phần mềm của cổ bao gồm nhóm cơ ngoài sâu củalưỡi, cơ thanh quản ngoại lai, tuyến giáp hoặc thực quản)

T4b: U xâm lấn khoang trước sống, quanh động mạch cảnh và xâm lấntrung thất

N2: Di căn một hạch vùng hạch cùng bên tổn thương, > 3 cm nhưng </=

6 cm ở đường kính ngang lớn nhất và ENE (-)

Hoặc di căn nhiều vùng hạch cùng bên tổn thương, </= 6 cm đường kínhngang lớn nhất và ENE (-)

Hoặc di căn hai bên hoặc hạch đối lập, </= 6 cm đường kính ngang lớn

nhất và ENE (-)

N2a: Di căn một hạch vùng hạch cùng bên tổn thương, > 3 cm nhưng

</= 6 cm ở đường kính ngang lớn nhất và ENE (-)

N2b: Di căn nhiều vùng hạch cùng bên tổn thương </= 6 cm đường kínhngang lớn nhất và ENE (-).

N2c: Di căn hai bên hoặc hạch đối lập </= 6 cm đường kính ngang lớnnhất và ENE (-)

N3: Di căn một hạch > 6 cm đường kính ngang lớn nhất và ENE (-).Hoặc di căn với bất kì hạch với ENE (+)

N3a: Di căn một hạch > 6 cm đường kính ngang lớn nhất và ENE (-).N3b: Di căn với bất kì hạch với ENE (+)

loại T3 trở lên Kích thước khối u và sự xâm lấn các cấu trúc khác nhau có thể

dẫn đến những tình trạng lâm sàng khác nhau Gần đây, một số tác giả đã chothấy có sự tương quan nghịch giữa tiên lượng và sự xâm lấn phần sau KCTM,mặt phẳng phân cách phần trước và phần sau được định nghĩa là một mặt

phẳng đi qua mỏm thanh âm sụn phễu, vuông góc với cánh sụn giáp cùng bên[13], [47]

Điều này dẫn đến việc phân giai đoạn T3 thành hai loại (có hoặc không

có xâm lấn phần sau KCTM) có thể cải thiện đánh giá tiên lượng TNM Hơn

nữa ngày càng có nhiều phương pháp phẫu thuật, vì vậy cần chú ý hơn cácthành phần của thanh quản và mức độ lan rộng của ung thư nhằm đánh giágiai đoạn chính xác, từ đó định hướng cho điều trị và tiên lượng tốt hơn [11]

Hình 1.10 Sơ đồ thanh quản

“Ngu ồn: Benazzo M., 2020” [11].

Theo Trần Anh Bích và cộng sự [2] nghiên cứu 32 bệnh nhân UTTQ chothấy giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTTQ với độ nhạy là 86,4%, độ đặc

hiệu là 50%, mối tương quan của nội soi và CLVT là tương quan thuận chặt(R = 0,7)

Tác giả Jaipuria [26] đã nghiên cứu “Phân giai đoạn của UTTQ và hạhọng: CLVT so với giải phẫu bệnh” Nghiên cứu này được thực hiện trên 23bệnh nhân, đã được xác định UTTQ và hạ họng giai đoạn T3 – T4 trên lâmsàng, được phẫu thuật, có kết quả giải phẫu bệnh và CLVT trước khi phẫuthuật Tác giả đã kết luận CLVT là một phương tiện hình ảnh không xâm lấn,giúp phân giai đoạn UTTQ và hạ họng với độ nhạy cao Mặc dù độ đặc hiệukhông cao do nhiều trường hợp dương tính giả, nhưng CLVT có giá trị trongviệc đánh giá sự xâm lấn sụn giáp, có ý nghĩa trong lựa chọn phương pháp

và 80% Còn với KTSN, KCTM thì độ nhạy đều là 100% và 100%, độ đặc

hiệu lần lượt là 55% và 63% Đồng quan điểm với Jaipuria, Atlanoglu cũngcho rằng CLVT có độ nhạy cao, nhưng độ đặc hiệu thấp do nhiều trường hợpdương tính giả Từ đó, tác giả kết luận CLVT là một phương tiện hình ảnh tốt,không xâm lấn trong xếp giai đoạn UTTQ

Việc kết hợp giữa CLVT và nội soi có ý nghĩa quan trọng trong việcđánh giá UTTQ Trong nghiên cứu “Mối tương quan giữa kết quả nội soi và

CLVT trước phẫu thuật với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ đánh giá giai đoạnUTTQ”, tác giả El-Sharkawy [20] thực hiện trên 30 trường hợp đã kết luậnvai trò của CLVT trước phẫu thuật trong phân giai đoạn TNM, giúp đánh giágiai đoạn T3, T4 tốt hơn so với nội soi Ngược lại nội soi thanh quản đánh giágiai đoạn T1, T2 tốt hơn CLVT Cần kết hợp cả nội soi và CLVT để bổ sungcho nhau khi đánh giá

Tác giả Lucioni [36] đưa ra sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa xơ

cứng sụn phễu quan sát trên CLVT với tính bất động của dây thanh, sụn phễu

thấy trên nội soi ở bệnh nhân ung thư thanh môn Tác giả kết luận, nội soiđóng vai trò chính trong chẩn đoán ung thư thanh môn tiền phẫu Dấu hiệu xơcứng sụn phễu hoàn toàn trên CLVT là một minh chứng u xâm lấn sụn, bằngchứng quan trọng để cắt sụn phễu trong phẫu thuật thanh quản

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mô tả cắt ngang, hồi cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTTQ nguyên phát, được phẫuthuật và có chụp CLVT vùng đầu cổ có tiêm cản quang đường tĩnh mạch tại

bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh hoặc bệnh viện UngBướu, đồng thời hình ảnh còn lưu trữ trên hệ thống PACS

Bệnh nhân UTTQ tái phát hoặc đã được điều trị (phẫu thuật, hóa trị, xạtrị) trước khi chụp CLVT

x P

x Z²1-α/2

Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu.

α = 0,05 (độ tin cậy 95%), Z =1,96

P: là độ nhạy hoặc độ đặc hiệu ước lượng

d: là sai số cho phép của tỉ lệ P

prev: tỉ lệ UTTQ

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Anh Bích[2], chẩn đoán UTTQbằng phương pháp CLVT có độ đặc hiệu là 50% Trong đó, tỉ lệ UTTQ áctính là 1% Chọn sai số d = 10%

Thay vào công thức trên:

2 Tuổi Định lượng Năm (Năm chụp CT – năm sinh)

3 Nhóm tuổi Định lượng 1= <40 (tuổi)

2=40-49 (tuổi)3=50-59 (tuổi)4=60-69 (tuổi)5= >70 (tuổi)

4 Giải phẫu bệnh Định tính 1= UTBMTBV

2= Loạn sản biểu mô gai mức độcao

(Ghi chú: STT = s ố thứ tự)

Bảng 2.2 Vị trí của u trên CLVT

Tên biến Loại biến Giá tr ị

Vị trí khối u Định tính 1= thượng thanh môn

2= thanh môn3= hạ thanh môn4= thượng thanh môn và thanh môn5= thanh môn và hạ thanh môn6= cả 3 tầng

7= không thấy u trên CLVT

Bảng 2.3 Vị trí chủ yếu của u trên CLVT

Tên bi ến Loại

bi ến Giá tr ị

Vị trí chủ yếu của khối u Định tính 1= thượng thanh môn

2= thanh môn3= hạ thanh môn4= không xác định vị trí chủyếu

Bảng 2.4 Biến số hình thái đặc điểm UTTQ xâm lấn sụn trên CLVT

STT Tên biến Lo ại

7 Xâm lấn ngoài thượng

thanh môn Định tính 0= không xâm lấn trên CLVT

1= xâm lấn trên CLVT