Xác định giá trị các yếu tố giúp tiên đoán áp xe tồn lưu sau mổ viêm ruột thừa vỡ ở trẻ em

Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được phẫu thuật theo nhóm bệnh nhi trong các nghiên cứu .... Nhiều nghiên cứu đã khẳng định kéo dài kháng sinh chích hơn 5ngày sau mổ VRT vỡ không

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Dữ liệu được thu thập bằng cách hồi cứu hồ sơ bệnh án.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh.Thời gian thực hiện từ 01/02/2021 đến 30/06/2021.

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhi từ 5 đến 16 tuổi được phẫu thuật cắt ruột thừa có chẩn đoán sau mổ là VRT vỡ.

Trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2018 đến ngày 31/12/2020, tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh, đã có hồ sơ bệnh án của bệnh nhi từ 5 đến 16 tuổi được phẫu thuật cắt ruột thừa với chẩn đoán sau mổ là VRT vỡ.

Tất cả hồ sơ bệnh án của trẻ em từ 5 đến 16 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa với chẩn đoán sau mổ là VRT vỡ tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh, trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2018 đến ngày 31/12/2020, đều đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu.

Cỡ mẫu

Sử dụng công thức ước tính cỡ mẫu:

Trong nghiên cứu này, xác suất sai lầm loại 1 được ký hiệu là \$\alpha\$ với giá trị \$\alpha = 0,05\$ và \$z_{\alpha/2} = 1,96\$ Xác suất sai lầm loại 2 được ký hiệu là \$\beta\$ với giá trị \$\beta = 0,1\$ và \$z_{\beta} = 1,282\$ Tỉ lệ bệnh nhi có giảm phần trăm Lymphocyte máu so với ngưỡng bình thường theo tuổi trong nhóm không bị AXTL được ký hiệu là \$p_1\$, trong khi tỉ lệ tương ứng trong nhóm bị AXTL là \$p_2\$.

Từ nghiên cứu của Lodwick, ta có p1 = 46,2%; p2 = 84,3% [63].

Vậy cỡ mẫu nhỏ nhất cần thiết cho mỗi nhóm là 31 trường hợp.

Nhóm bệnh: ít nhất 31 trường hợp AXTL sau mổ VRT vỡ.

Nhóm chứng: ứng với mỗi trường hợp AXTL lấy 2 trường hợp không AXTL sau mổ VRT vỡ, ít nhất 62 trường hợp.

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Hồ sơ bệnh án của trẻ em từ 5 đến 16 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa với chẩn đoán sau mổ là VRT vỡ tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh, được nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 01/01/2018 đến 31/12/2020.

+ Nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi được loại ra do đặc điểm sinh lý khác biệt trong công thức bạch cầu ở nhóm tuổi này.

+ Chẩn đoán VRT vỡ dựa vào tường trình phẫu thuật.

Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi là những đối tượng thuộc dân số mẫu bị áp xe tồn lưu sau phẫu thuật Chẩn đoán áp xe tồn lưu được thực hiện dựa trên hình ảnh học.

+ CLVT bụng sau ngày hậu phẫu thứ 5 phát hiện AXTL (nếu có)

+ Hoặc siêu âm bụng sau ngày hậu phẫu thứ 5 phát hiện AXTL

+ Hoặc siêu âm bụng lần nhập viện lại vì phát hiện AXTL.

- Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: đối tượng thuộc dân số chọn mẫu không bị AXTL sau mổ.

- Hồ sơ không đầy đủ những thông tin nghiên cứu quan trọng.

- Bệnh nhi bị nhiễm trùng ổ bụng sau mổ do nguyên nhân bục gốc ruột thừa.

- Bệnh nhi mắc bệnh nhiễm trùng cơ quan khác trong thời gian nằm viện, hoặc có bệnh kèm theo liên quan đến miễn dịch, huyết học.

Phương pháp thu thập số liệu

Lập danh sách bệnh nhi đưa vào nghiên cứu bằng phương pháp được trình bày trong sơ đồ 2.1.

Mượn hồ sơ bệnh án và dùng phiếu thu thập số liệu những bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.

Liệt kê và định nghĩa các biến số

Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập

STT Tên biến số Loại biến Giá trị Định nghĩa

Biến số đặc điểm nền

1 Tuổi Định lượng Năm Tuổi lúc nhập viện.

2 Nữ Giới tính của bệnh nhi.

3 Nơi cư trú Định tính

Nơi ở thường trú của bệnh nhi.

4 BMI Định lượng Kg/m 2 Chỉ số khối cơ thể lúc nhập viện.

5 Số ngày khởi phát bệnh Định lượng Ngày

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc được phẫu thuật

7 Sốt ≥ 38,5 o C trước mổ Định tính 1 Có

Bệnh nhân sốt cao trước thời điểm phẫu thuật.

8 Tiêu lỏng trước mổ Định tính 1 Có

Bệnh nhân tiêu lỏng trước thời điểm phẫu thuật.

9 Sốt HP 3 – 5 Định tính 1 Có

Bệnh nhân sốt vào ngày

2 Không ổn Ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng tính đến HP3.

11 Kháng sinh sau mổ Định tính 1 2 loại

Kháng sinh sau mổ dùng 2 hay 3 loại.

Biến số xét nghiệm máu

*Xét nghiệm công thức máu được thực hiện bằng máy Sysmex XN 1000

*Định lượng CRP được thực hiện bằng máy sinh hóa Alinity C

12 WBC trước mổ Định lượng 10 3 /àL Số lượng bạch cầu mỏu trước mổ.

13 N/L trước mổ Định lượng Tỉ số Neutrophil/Lymphocyte trước mổ.

14 Giảm LYM% trước mổ Định tính 1 Có

LYM% trước mổ giảm so với ngưỡng bình thường theo tuổi.

15 WBC sau mổ Định lượng 10 3 /àL Số lượng bạch cầu mỏu vào

16 N/L sau mổ Định lượng Tỉ số Neutrophil/Lymphocyte máu vào HP 3 − 5.

17 Giảm LYM% sau mổ Định tính 1 Có

LYM% HP 3 – 5 giảm so với ngưỡng bình thường theo tuổi.

18 CRP trước mổ Định lượng mg/L CRP máu trước mổ.

19 CRP sau mổ Định lượng mg/L CRP máu vào HP 3 – 5.

Biến số liên quan phẫu thuật

20 Đường tiếp cận Định tính 1 Nội soi

2 Chuyển mở Đường tiếp cận phẫu thuật

21 Chẩn đoán sau mổ Định tính

Ruột thừa vỡ gây VPM hay áp xe hóa

22 Đặt ống dẫn lưu Định tính 1 Có

2 Không Đặt ống dẫn lưu ổ bụng sau mổ

23 Sót sỏi phân Định tính 1 Có

Ghi nhận sót sỏi phân trên hình ảnh học sau mổ

24 Thời gian mổ Định lượng Phút Độ dài của cuộc phẫu thuật.

Phương pháp quản lý và phân tích số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.

Mô tả các đặc điểm bằng phân tích đơn biến:

Các biến số định tính sẽ được thể hiện thông qua tần suất và tỷ lệ phần trăm Để so sánh các tỷ lệ, có thể sử dụng phép kiểm chính xác Fisher hoặc kiểm định Chi bình phương.

Các biến số định lượng được thể hiện qua trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến có phân phối chuẩn, trong khi đó, trung vị và phạm vi được sử dụng cho các biến có phân phối không chuẩn Để so sánh các biến định lượng, có thể áp dụng phép kiểm Student T test hoặc Mann-Whitney U.

Phân tích hồi quy logistic đa biến được sử dụng để xác định mối quan hệ giữa biến số kết cuộc (AXTL) và các biến số độc lập, bao gồm các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê được rút ra từ phân tích đơn biến.

Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) được sử dụng để đánh giá giá trị chẩn đoán của các biến định lượng, đồng thời giúp xác định ngưỡng cắt tối ưu.

Các phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Y đức

Bài viết này trình bày một hồi cứu hồ sơ bệnh án, không can thiệp vào diễn tiến bệnh hay quá trình điều trị của bệnh nhi Tất cả thông tin được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và được bảo mật Đề tài đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bệnh viện Nhi Đồng 2 phê duyệt, với mã nghiên cứu 02/21-BVNĐ2 và quyết định số 53/BVNĐ2-CĐT.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Thời gian nằm viện của các nhóm thuộc mẫu nghiên cứu

 112 trường hợp không AXTL thuộc nhóm chứng có thời gian nằm viện trung bình là 8,74 ± 1,01 ngày.

Biến chứng đi kèm: 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ rốn.

 56 trường hợp AXTL thuộc nhóm bệnh có:

+ 33 trường hợp nhập viện một lần với thời gian nằm viện trung bình là 15,42 ± 4,80 ngày AXTL được chẩn đoán vào ngày hậu phẫu thứ 6,82 ± 1,74.

Trong nghiên cứu, có 23 trường hợp bệnh nhân phải nhập viện lại do triệu chứng của AXTL, với thời gian nằm viện lần đầu là 9,26 ± 1,82 ngày và lần thứ hai là 9,96 ± 3,05 ngày Thời điểm trung bình nhập viện lại rơi vào ngày hậu phẫu thứ 15,13 ± 5,13.

Biến chứng đi kèm: 1 trường hợp tắc ruột/AXTL (phẫu thuật lại), 3 trường hợp nhiễm trùng vết mổ rốn.

Nhóm AXTL nhập viện lại

Nhóm AXTL nhập viện 1 lần

Nhập viện lần 1 Nhập viện lần 2

Các đặc điểm của AXTL được ghi nhận trên siêu âm bụng:

Vị trí ổ áp xe được ghi nhận bao gồm: hố chậu phải với 37 trường hợp, hạ sườn phải 5 trường hợp, hạ vị 5 trường hợp, hố chậu phải lan hạ vị 4 trường hợp, rãnh đại tràng phải 2 trường hợp, hố chậu trái 2 trường hợp, và sau manh tràng 1 trường hợp.

+ Áp xe đa ổ: 3 trường hợp có áp xe hai vị trí (hố chậu phải và hạ vị).

+ Đường kính lớn nhất ổ áp xe có giá trị trung bình 43,98 ± 21,98 mm.

Nhóm bệnh nhi mắc AXTL có tuổi trung bình là 9,02 ± 2,75, trong khi nhóm không mắc AXTL có tuổi trung bình là 8,98 ± 2,65 Sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,94.

Trong nghiên cứu, 2/3 số trường hợp là bệnh nhi dưới 10 tuổi Tuy nhiên, khi so sánh hai nhóm AXTL và không AXTL, tỷ lệ bệnh nhi dưới 10 tuổi ở cả hai nhóm là tương đương nhau với giá trị p = 0,82, theo phép kiểm chi bình phương (biểu đồ 3.2).

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhi theo ngưỡng tuổi ở hai nhóm.

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi theo giới ở hai nhóm

Trong nhóm bị AXTL, nam giới chiếm 71,4%, trong khi nhóm không bị AXTL có tỷ lệ giới tính gần như bằng nhau Kết quả cho thấy có mối liên hệ thống kê đáng kể giữa giới tính và khả năng bị AXTL, với giá trị p = 0,02 theo phép kiểm chi bình phương.

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhi theo nơi cư trú ở hai nhóm

Không AXTL n = 112 Giá trị p Nơi cư trú

Trong nhóm bệnh nhi bị AXTL, có 55,4% đến từ các tỉnh ngoài TP.HCM, trong khi nhóm không bị AXTL chủ yếu cư trú tại TP.HCM, với chỉ 39,3% đến từ các tỉnh khác Kết quả cho thấy có mối liên hệ thống kê có ý nghĩa giữa nơi cư trú và khả năng mắc AXTL, với giá trị p = 0,048 theo phép kiểm chi bình phương.

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhi theo tình trạng dinh dưỡng ở hai nhóm

Chúng tôi đã quan sát thấy sự khác biệt về tỉ lệ thừa cân và béo phì giữa nhóm bệnh nhi và nhóm chứng Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê, với các giá trị p đều không đáng kể.

> 0,05 với phép kiểm chi bình phương (bảng 3.3) Không có sự liên hệ có ý nghĩ thống kê giữa tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi và khả năng bị AXTL.

Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ

3.2.1 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được phẫu thuật

Nhóm bị AXTL có thời gian khởi phát bệnh trung bình là 3,70 ± 1,92 ngày, trong khi nhóm không bị AXTL có thời gian khởi phát bệnh trung bình là 2,69 ± 1,46 ngày Sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,001 (T test).

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhi theo ngưỡng thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được phẫu thuật ở hai nhóm

Thời gian khởi phát bệnh

Chọn ngưỡng 4 ngày, tỉ lệ bệnh nhi mắc bệnh trên 4 ngày ở nhóm AXTL cao hơn so với nhóm không AXTL với giá trị p = 0,009, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy có mối liên hệ giữa thời gian khởi phát bệnh và khả năng bệnh nhi bị AXTL.

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhi có sốt ≥ 38,5 o C trước mổ ở hai nhóm.

Tỉ lệ bệnh nhi có sốt cao trước mổ ở hai nhóm AXTL và không AXTL gần như tương đương, với giá trị p = 0,58 cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Tỉ lệ bệnh nhi có tiêu lỏng trước mổ ở nhóm AXTL là 35,7%, trong khi nhóm không AXTL chỉ là 17% Kết quả cho thấy có mối liên hệ thống kê có ý nghĩa giữa tiêu lỏng trước mổ và khả năng bệnh nhi bị AXTL với giá trị p = 0,007.

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhi có tiêu lỏng trước mổ ở hai nhóm

3.2.4 Các xét nghiệm máu trước mổ

3.2.4.1 Số lượng bạch cầu (WBC)

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp thuộc nhóm chứng không có kết quả xét nghiệm công thức máu trước mổ.

Trong nhóm bệnh nhi mắc AXTL, giá trị trung bình của WBC trước mổ là 19,81 ± 6,60 x 10³/µL Trong khi đó, nhóm không bị AXTL có WBC trước mổ trung bình là 19,48 ± 5,66 x 10³/µL Hai giá trị trung bình này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,74 (T test).

Chọn ngưỡng 20x10 3 /àL theo một số nghiờn cứu đó được cụng bố [84], [88], ta có bảng sau (phép kiểm chi bình phương)

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhi theo ngưỡng WBC trước mổ ở hai nhóm

3.2.4.2 Giảm phần trăm Lymphocyte (LYM%)

Tỉ lệ phần trăm bạch cầu Lymphocyte trước mổ ở nhóm AXTL và nhóm không AXTL đều có trung vị là 9%, với khoảng giá trị lần lượt là 2% – 31% và 3% – 43% Phân tích thống kê cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm, với giá trị p = 0,96 (Mann-Whitney U).

Ngưỡng bình thường về tỷ lệ lympho (LYM%) theo độ tuổi được xác định như sau: đối với trẻ từ 5 đến 10 tuổi, tỷ lệ này là 25% – 54%, và từ 11 đến 16 tuổi là 28% – 48% Khi LYM% của bệnh nhi thấp hơn giới hạn dưới của ngưỡng bình thường theo tuổi, điều này cho thấy sự giảm sút trong tỷ lệ lympho.

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhi có giảm LYM% trước mổ ở hai nhóm

Giảm dưới ngưỡng bình thường theo tuổi 54 (96,4%) 107 (96,4%)

Tỉ lệ giảm LYM% trước mổ ở hai nhóm AXTL và không AXTL là tương đương nhau, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 1 (Fisher).

Trung bình tỉ số N/L trước mổ của nhóm AXTL là 10,46 ± 6,17; của nhóm không AXTL là 10,44 ± 6,29 Hai trung bình khác nhau không có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,99 (T test).

Chúng tôi chọn ngưỡng tỉ số N/L trước mổ là 10,5 [19]; phân bố bệnh nhi được thể hiện trong biểu đồ sau

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhi theo ngưỡng tỉ số N/L trước mổ ở hai nhóm.

Tỉ lệ bệnh nhi có tỉ số N/L > 10,5 ở hai nhóm AXTL và không AXTL gần như tương đương, với giá trị p = 0,71 cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, việc chỉ định xét nghiệm CRP cho bệnh nhi chẩn đoán viêm ruột thừa không phải là quy trình thường quy mà phụ thuộc vào quyết định của phẫu thuật viên Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có hơn 50% bệnh nhi được thực hiện xét nghiệm CRP trước khi phẫu thuật.

Nhóm AXTL có trung bình CRP trước mổ là 185,79 ± 84,43 mg/L Nhóm không AXTL có trung bình 150,67 ± 78,22 mg/L Hai trung bình khác nhau có ý nghĩa thống kê, giá trị p = 0,05 (T test).

Chọn ngưỡng 150 mg/L, 60% số bệnh nhi trong mẫu của chúng tôi có định lượng CRP trước mổ cao hơn mức này Phân bố bệnh nhi được thể hiện trong bảng dưới đây (phép kiểm chi bình phương).

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhi theo ngưỡng CRP trước mổ ở hai nhóm

Các yếu tố được ghi nhận trong phẫu thuật

Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều được tiếp cận ban đầu bằng phẫu thuật nội soi, không có trường hợp nào được chỉ định mổ mở ngay từ đầu Tuy nhiên, trong quá trình phẫu thuật, những trường hợp ruột viêm dính nhiều đã gặp khó khăn và được chỉ định chuyển sang mổ mở.

Trong nghiên cứu, nhóm AXTL có 4 trường hợp được chuyển sang mổ mở, chiếm 7,1%, trong khi nhóm không AXTL chỉ có 2 trường hợp, chiếm 1,8% Sự khác biệt giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,096, theo phép kiểm chi bình phương (bảng 3.9).

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhi theo đường tiếp cận ở hai nhóm

Không AXTL n = 112 Giá trị p Đường tiếp cận

Trong nghiên cứu, tần suất hai thể lâm sàng của VRT cho thấy sự chênh lệch rõ rệt Viêm phúc mạc ruột thừa chiếm đa số, trong khi áp xe ruột thừa chỉ có 9/56 trường hợp (16,1%) ở nhóm AXTL và 8/112 trường hợp (7,1%) ở nhóm không AXTL Tỉ lệ bệnh nhi được chẩn đoán áp xe ruột thừa sau phẫu thuật ở nhóm AXTL cao hơn so với nhóm không AXTL, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,07, theo phép kiểm chi bình phương.

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhi theo chẩn đoán sau mổ ở hai nhóm

Thời gian mổ trung bình của nhóm AXTL là 127,77 ± 36,43 phút, trong khi nhóm không AXTL có thời gian mổ trung bình là 104,24 ± 34,86 phút Sự khác biệt về thời gian mổ giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,001 (T test).

Chọn ngưỡng thời gian mổ là 90 phút theo các nghiên cứu đã được công bố [84],

[100], phân bố bệnh nhi được thể hiện trong bảng sau (phép kiểm chi bình phương)

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhi theo ngưỡng thời gian mổ ở hai nhóm

3.3.4 Đặt dẫn lưu sau mổ Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là VRT có biến chứng nên tỉ lệ bệnh nhi được đặt ống dẫn lưu ổ bụng khá cao Ở nhóm AXTL, có 49/56 bệnh nhi được đặt ống dẫn lưu, chiếm 87,5%; ở nhóm không AXTL là 99/112 bệnh nhi, chiếm 88,4%.Khác nhau không có ý nghĩa thống kê, với giá trị p = 0,87; phép kiểm chi bình phương (biểu đồ 3.5).

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhi có đặt ống dẫn lưu ổ bụng ở hai nhóm.

Các yếu tố hậu phẫu

Theo phác đồ tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, bệnh nhân VRT có biến chứng được chỉ định sử dụng kháng sinh trong thời gian tối thiểu 5 – 7 ngày sau phẫu thuật Trong nghiên cứu, nhóm không AXTL có thời gian chích kháng sinh hậu phẫu trung bình là 7,74 ± 1,00 ngày Đối với nhóm AXTL nhập viện lại, trong lần nằm viện đầu tiên chưa được chẩn đoán AXTL, thời gian chích kháng sinh cũng tương đương với nhóm không AXTL, với trung vị là 8 ngày (5 – 14).

Khi xuất viện, bệnh nhân được tiếp tục kháng sinh uống trong 5 ngày.

Kháng sinh phổ biến được sử dụng trong bệnh viện là Cephalosporin thế hệ thứ 3, bao gồm Ceftriaxone và Cefotaxim, kết hợp với Metronidazole Việc sử dụng Amikacin có thể được thêm vào tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ điều trị.

Tỉ lệ sử dụng hai hoặc ba kháng sinh ở nhóm AXTL và không AXTL là tương đương nhau, với giá trị p không có ý nghĩa thống kê, cụ thể là 12,5% cho nhóm AXTL và 11,6% cho nhóm không AXTL.

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhi theo kháng sinh sau mổ ở hai nhóm. 3.4.2 Chưa thể ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng vào ngày hậu phẫu thứ 3

Nhóm AXTL có 19,6% bệnh nhi chưa thể ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng tính đến ngày hậu phẫu thứ 3 Tỉ lệ này ở nhóm không AXTL thấp hơn, chỉ 6,2%.

Có mối liên hệ thống kê quan trọng giữa việc chưa thể ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng vào ngày hậu phẫu thứ 3 và khả năng bị AXTL ở bệnh nhi, với giá trị p là 0,008, theo phép kiểm chi bình phương (bảng 3.12).

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhi theo tình trạng ăn lại ở hai nhóm

Không AXTL n = 112 Giá trị p Ăn lại tính đến

Chưa thể ăn hoàn toàn đường miệng 11 (19,6%) 7 (6,2%)

0,008 Ăn lại hoàn toàn đường miệng 45 (80,4%) 105 (93,8%)

3.4.3 Sốt vào ngày hậu phẫu thứ 3 đến thứ 5

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhi có sốt vào ngày hậu phẫu thứ 3 – 5 ở hai nhóm

Sốt vào ngày hậu phẫu thứ 3 – 5 có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng sau mổ, với tỉ lệ bệnh nhi sốt ở nhóm có AXTL là 25%, trong khi nhóm không có AXTL chỉ chiếm 8% Mối liên quan giữa sốt vào ngày hậu phẫu thứ 3 – 5 và khả năng bị AXTL là có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,003, theo phép kiểm chi bình phương.

Trong mẫu nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp nào bị sót sỏi phân sau mổ.

3.4.5 Các xét nghiệm máu vào ngày hậu phẫu thứ 3 đến 5

3.4.5.1 Số lượng bạch cầu (WBC)

Xét nghiệm công thức máu và CRP vào ngày hậu phẫu thứ 3 – 5 không phải là quy trình thường quy tại nơi nghiên cứu, mà phụ thuộc vào kế hoạch điều trị của bác sĩ lâm sàng Do đó, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, có 5 trường hợp thuộc nhóm AXTL không có kết quả công thức máu trong khoảng thời gian này.

Trong nghiên cứu, nhóm AXTL có giá trị trung bình WBC sau mổ là 12,94 ± 4,38 x 10³ /µL, trong khi nhóm không AXTL có giá trị trung bình là 9,93 ± 3,66 x 10³ /µL Sự khác biệt về WBC giữa hai nhóm vào ngày hậu phẫu thứ 3 – 5 là có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,001 (T test).

Tham khảo nghiên cứu của Fallon [28], chúng tôi chọn ngưỡng WBC sau mổ là 14x10 3 /àL, ta cú bảng sau (phộp kiểm chi bỡnh phương)

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhi theo ngưỡng WBC sau mổ ở hai nhóm

3.4.5.2 Giảm phần trăm Lymphocyte (LYM%)

Nhóm AXTL có tỷ lệ LYM% trung bình sau mổ là 19,24 ± 8,13%, trong khi nhóm không AXTL có tỷ lệ trung bình là 27,14 ± 8,99% Kết quả cho thấy tỷ lệ LYM% vào ngày hậu phẫu thứ 3 – 5 của nhóm AXTL cao hơn nhóm không AXTL với ý nghĩa thống kê, giá trị p < 0,001 (T test).

Ngưỡng bình thường của tỷ lệ lympho (LYM%) theo độ tuổi được xác định là 25% – 54% cho trẻ từ 5 đến 10 tuổi và 28% – 48% cho trẻ trên 10 tuổi Khi LYM% giảm xuống dưới giới hạn tối thiểu của ngưỡng bình thường theo tuổi, trẻ sẽ được coi là có tình trạng giảm LYM%.

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhi theo đặc điểm giảm LYM% sau mổ ở hai nhóm

Giảm dưới ngưỡng bình thường theo tuổi 40 (78,4%) 49 (43,8%)

3.4.5.3 Tỉ số Neutrophil/Lymphocyte (N/L) Ở nhóm AXTL, tỉ số N/L sau mổ có trung bình là 4,56 ± 2,53 Trung bình tỉ số này của nhóm không AXTL là 2,83 ± 1,35 Tỉ số N/L vào ngày hậu phẫu thứ 3 – 5 của nhóm AXTL cao hơn nhóm không AXTL có ý nghĩa thống kê, với giá trị p 20x10 3 /àL

Chẩn đoán sau mổ: Áp xe ruột thừa

1,90 (0,95 – 3,84) Đặt dẫn lưu sau mổ:

1,08 (0,43 – 2,72) Ăn lại tính đến HP3:

Số lượng bạch cầu sau mổ: > 14x10 3 /àL

Rút ra từ bảng 3.18 ở trên, các biến số sau không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng AXTL:

+ WBC, LYM%, tỉ số N/L trước mổ

+ Phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở

+ Chẩn đoán sau mổ là VPM hay AXRT

+ Đặt ống dẫn lưu ổ bụng

+ Loại kháng sinh sau mổ

Các biến số sau có sự liên quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng AXTL: + Giới nam

+ Cư trú ngoài TP.HCM

+ Chưa thể ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng vào HP3

3.5.2 Phân tích hồi quy logistic đa biến

Bảng 3.19 Kết quả phân tích hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ của AXTL sau mổ VRT vỡ

Biến số Hệ số hồi quy Giá trị p OR đã điều chỉnh KTC 95%

Cư trú ngoài TP.HCM 0,466 0,268 1,59 0,70 – 3,64

Chưa thể ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng vào HP3 1,119 0,067 3,06 0,92 – 10,14

Phương trình hồi qui logistic giúp loại trừ yếu tố gây nhiễu bằng cách xác định sự tương quan riêng phần của từng biến với kết cục Các yếu tố nguy cơ của AXTL bao gồm giới nam, cư trú ngoài TP.HCM, tiêu lỏng trước mổ, chưa thể ăn lại chế độ bình thường sau HP3, WBC sau mổ > 14x10³/µL, LYM% sau mổ giảm, và CRP sau mổ > 55 mg/L.

Đường cong ROC của các yếu tố nguy cơ định lượng

Đường cong ROC của biến số ngày khởi phát bệnh và tỉ số N/L sau mổ: Độ nhạy

Bảng 3.20 Giá trị các đặc điểm số ngày khởi phát bệnh và tỉ số N/L sau mổ trong tiên đoán AXTL

Biến số Diện tích dưới đường cong Giá trị p Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu

Số ngày khởi phát bệnh 66,6% 0,001 4 45,1% 76,8%

Giá trị tiên đoán áp xe tồn lưu khi kết hợp các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.21 Giá trị tiên đoán AXTL khi kết hợp các yếu tố nguy cơ Đặc điểm AXTL

Giá trị tiên đoán dương

Giá trị tiên đoán âm

Khởi phát bệnh < 4 ngày và Không sốt HP3–5 và Tỉ số N/L sau mổ < 4,3

57,1% 90,5% Khởi phát bệnh ≥ 4 ngày hoặc Sốt HP3–5 hoặc Tỉ số N/L sau mổ ≥ 4,3

Khởi phát bệnh ≥ 4 ngày và Không sốt HP3–5 và Tỉ số N/L sau mổ < 4,3

34,6% 66,9% Khởi phát bệnh < 4 ngày hoặc Sốt HP3–5 hoặc Tỉ số N/L sau mổ ≥ 4,3

Sốt HP3–5 và Khởi phát bệnh < 4 ngày và Tỉ số N/L sau mổ < 4,3

14,3% 65,8% Không sốt HP3–5 hoặc Khởi phát bệnh ≥ 4 ngày hoặc Tỉ số N/L sau mổ ≥ 4,3

Tỉ số N/L sau mổ ≥ 4,3 và

Không sốt HP3–5 và Khởi phát bệnh < 4 ngày

Tỉ số N/L sau mổ < 4,3 hoặc

Sốt HP3–5 hoặc Khởi phát bệnh ≥ 4 ngày

Khởi phát bệnh ≥ 4 ngày và Sốt HP3–5 và Tỉ số N/L sau mổ < 4,3

66,7% 67,9% Khởi phát bệnh < 4 ngày hoặc Không sốt HP3–5 hoặc

Khởi phát bệnh ≥ 4 ngày và Tỉ số N/L sau mổ ≥ 4,3 và Không sốt HP3–5

81,3% 71,7% Khởi phát bệnh < 4 ngày hoặc Tỉ số N/L sau mổ < 4,3 hoặc Sốt HP3–5

Sốt HP3–5 và Tỉ số N/L sau mổ ≥ 4,3 và Khởi phát bệnh < 4 ngày

87,5% 69,4% Không sốt HP3–5 hoặc Tỉ số

N/L sau mổ < 4,3 hoặc Khởi phát bệnh ≥ 4 ngày

Khởi phát bệnh ≥ 4 ngày và Sốt HP3–5 và Tỉ số N/L sau mổ ≥ 4,3

Khởi phát bệnh < 4 ngày hoặc Không sốt HP3–5 hoặc

Chúng tôi đã xác định giá trị tiên đoán dương và âm AXTL khi kết hợp các yếu tố nguy cơ, bao gồm: khởi phát bệnh từ 4 ngày trở lên, sốt HP3–5, và tỉ số N/L sau mổ ≥ 4,3 Nếu không có cả ba yếu tố này, giá trị tiên đoán âm đạt 90,5% Ngược lại, khi tất cả ba yếu tố đều có mặt, giá trị tiên đoán dương đạt 100%.

BÀN LUẬN

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Tuổi thường được coi là yếu tố gây nhiễu trong các nghiên cứu phân tích yếu tố nguy cơ Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi giữa hai nhóm bị AXTL và không bị AXTL (p = 0,935), cho phép chúng tôi loại trừ biến số tuổi Kết quả này phù hợp với nhiều tác giả trên thế giới như Fallon, Frongia, Emil, Delgado-Miguel, Lodwick và Henry.

Tuổi trung bình của các bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi rơi vào khoảng

9 năm, tương đương với tác giả Fallon [28] và Frongia [34] Còn các tác giả Emil

[26], Delgado-Miguel [19], Lodwick [63], Henry [43], Obayashi [72] báo cáo tuổi trung bình rơi vào khoảng 10 – 11 năm

Phân tích số liệu từ một thử nghiệm lâm sàng về kháng sinh ở 98 bệnh nhi phẫu thuật nội soi VRT vỡ cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi giữa hai nhóm AXTL (11 ± 3,6 tuổi) và không AXTL (9,7 ± 3,6 tuổi) với p = 0,04 Kết quả này cho thấy trẻ lớn tuổi có khả năng cao hơn bị AXTL sau mổ.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ nam giới trong nhóm bị AXTL là 71,4%, trong khi nhóm không bị AXTL chỉ là 52,7%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR = 2,25; KTC 95% = 1,13 – 4,47; p = 0,02) Điều này cho thấy khả năng trẻ nam bị AXTL sau mổ VRT vỡ cao gấp 2,25 lần so với trẻ nữ Tuy nhiên, khi phân tích hồi quy logistic để loại trừ các yếu tố gây nhiễu, không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới tính với kết cục bị AXTL, cho thấy giới tính nam không còn là yếu tố nguy cơ trong trường hợp này.

Kết quả này của chúng tôi tương đồng với đa số các báo cáo trên thế giới Các tác giả Fraser [33], Fike [29], Frongia [34], Emil [26], Delgado-Miguel [19], Lodwick

[63], Henry [43], Obayashi [72] đều không tìm thấy vai trò của giới tính đối với biến chứng AXTL sau phẫu thuật điều trị viêm ruột thừa

Bảng 4.1 Tỉ lệ trẻ nam theo nhóm bệnh nhi trong các nghiên cứu

Giá trị p AXTL Không AXTL

(26 ca AXTL và 173 ca không AXTL)

Có rất ít nghiên cứu khảo sát mối liên hệ giữa nơi cư trú của bệnh nhi và nguy cơ biến chứng sau mổ VRT Khác với các nghiên cứu quốc tế, nghiên cứu của chúng tôi tại bệnh viện Nhi Đồng 2 ghi nhận nhiều trường hợp bệnh nhi chuyển từ tuyến dưới hoặc đã điều trị tại tuyến dưới trước đó Điều này có thể giải thích tại sao những bệnh nhi cư trú ngoài TP.HCM thường nhập viện trong tình trạng bệnh nặng hơn và nhận được điều trị muộn hơn so với các bệnh nhi tại TP.HCM.

Trong nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhi cư trú ngoài TP.HCM trong nhóm AXTL đạt 55,4%, cao hơn so với 39,3% ở nhóm không AXTL, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR = 1,92; KTC 95% = 1,00 – 3,67; p = 0,048) Điều này cho thấy bệnh nhi cư trú ngoài TP.HCM có nguy cơ bị AXTL sau mổ VRT vỡ cao gấp 1,92 lần so với bệnh nhi cư trú tại TP.HCM.

Nơi cư trú không phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến biến cố AXTL và có thể liên quan đến thời gian khởi phát bệnh Khi đưa vào phương trình hồi quy logistic cùng các biến số khác, chúng tôi không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của nơi cư trú đối với AXTL.

Nghiên cứu của chúng tôi phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dựa trên chỉ số Z-score của BMI theo tuổi và giới tính, theo khuyến cáo của WHO 2007 và Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia Việt Nam.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ các tình trạng bất thường dinh dưỡng như suy dinh dưỡng, thừa cân hay béo phì giữa hai nhóm AXTL và không AXTL Điều này cho thấy béo phì không làm tăng nguy cơ bị AXTL ở những bệnh nhi mổ VRT vỡ, kết luận này tương đồng với các nghiên cứu của Frongia và Tartaglia.

Fike [29] đã chỉ ra rằng béo phì làm tăng nguy cơ mắc AXTL, với nghiên cứu của ông nhấn mạnh vai trò của tuổi tác và tình trạng dinh dưỡng, khác biệt so với các nghiên cứu trước Tuổi trung bình của nhóm AXTL trong mẫu nghiên cứu của Fike cao hơn so với nhóm không mắc AXTL (mục 4.1.1), và tỷ lệ béo phì cũng gia tăng theo độ tuổi [14], dẫn đến việc có nhiều trẻ em béo phì được đưa vào nghiên cứu.

Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ

4.2.1 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được phẫu thuật

Thời gian khởi phát triệu chứng là yếu tố tiên lượng quan trọng trong bệnh viêm ruột thừa (VRT) Thời gian khởi phát bệnh kéo dài làm tăng nguy cơ ruột thừa vỡ và các biến chứng sau phẫu thuật Nhiều nghiên cứu, như của Kokoska và Henry, đã chỉ ra rằng thời gian khởi phát bệnh là yếu tố nguy cơ mắc áp-xe ruột thừa (AXTL) sau phẫu thuật viêm ruột thừa.

Nghiên cứu của Frongia [34] không tìm thấy mối liên hệ giữa thời gian xuất hiện triệu chứng và AXTL sau mổ, có thể do chỉ thống kê số ngày đau bụng của bệnh nhân Trong khi đó, các tác giả Kokoska [55], Emil [26], Iamarino [46] và Lasek [60] lại thống kê số ngày xuất hiện triệu chứng Theo y văn, một số bệnh nhi viêm ruột thừa có triệu chứng đầu tiên không phải là đau bụng hố chậu phải mà là ói, khó chịu vùng thượng vị hoặc sốt nhẹ Henry [43] cũng cho thấy rằng số ngày đau bụng trung bình không khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm AXTL và không AXTL trong nghiên cứu của mình khi chọn ngưỡng cắt đau bụng.

> 3 ngày để so sánh thì ông thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian có triệu chứng khác nhau có ý nghĩa thống kê, tương tự như nhiều nghiên cứu trên toàn cầu Nhóm AXTL có số ngày khởi phát bệnh trung bình là 3,70 ± 1,92 ngày, dài hơn so với nhóm không AXTL với 2,69 ± 1,46 ngày, với giá trị p = 0,001.

Bảng 4.2 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được phẫu thuật theo nhóm bệnh nhi trong các nghiên cứu

Thời gian khởi phát (ngày)

(19 ca BC* và 144 ca không BC*)

Trẻ em và người lớn VRT cấp

*Biến chứng chung gồm: AXTL, nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột do dính

Nghiên cứu của Kokoska, Henry và Lasek đã xác định ngưỡng cắt số ngày khởi phát bệnh để dự đoán biến chứng AXTL Tất cả các tác giả đều ghi nhận sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệ bệnh nhi có thời gian khởi phát bệnh trên ngưỡng cắt giữa hai nhóm AXTL và không AXTL Điều này khẳng định rằng số ngày khởi phát bệnh có giá trị quan trọng trong việc tiên đoán AXTL sau mổ VRT.

Bảng 4.3 Tỉ lệ bệnh nhi theo ngưỡng thời gian khởi phát bệnh trong các nghiên cứu

Tác giả (năm) Ngưỡng cắt

Kokoska [55] (1998) > 5 ngày 17 (100%) 87 (36,1%) < 0,01 Henry [43] (2007) > 3 ngày 17 (64,4%) 64 (37%) 0,006 Lasek [60] (2019) > 2 ngày 27 (53%) 1436 (31,44%) 0,001 Chúng tôi (2021) > 4 ngày 14 (25%) 11 (9,8%) 0,009

Chúng tôi xác định ngưỡng cắt là 4 ngày, cho thấy nhóm bệnh nhi có thời gian khởi phát bệnh trên 4 ngày có nguy cơ mắc AXTL cao gấp 3,06 lần (KTC 95% = 1,29 – 7,29; p = 0,009) Sau khi điều chỉnh tác động của số ngày khởi phát bệnh bằng hồi quy logistic, tỷ lệ odds (OR) tăng lên 3,46 (KTC 95% = 1,11 – 10,79; p = 0,033) Trong nghiên cứu của chúng tôi, số ngày khởi phát bệnh có diện tích dưới đường cong ROC là 0,67 (p = 0,001), với ngưỡng cắt tối ưu 4 ngày có độ nhạy 45,1%, độ đặc hiệu 76,8%, giá trị tiên đoán dương 48% và giá trị tiên đoán âm 72,9%.

Theo y văn, bệnh nhi VRT thường có sốt nhẹ dưới 38,5 o C, nhưng khi sốt cao trên 38,5 o C có thể chỉ ra tình trạng nhiễm trùng toàn thân do viêm phúc mạc, và nặng hơn là nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng Nghiên cứu của Frongia và Henry đã chỉ ra mối tương quan giữa thân nhiệt của bệnh nhi trước mổ và khả năng bị AXTL sau mổ.

VRT vỡ Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm AXTL và không AXTL

Nghiên cứu của chúng tôi xác nhận kết quả tương tự như các tác giả trước đó Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhi sốt trên 38,5 o C trước mổ ở nhóm AXTL là 60,7%, trong khi nhóm không AXTL là 56,2%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,581) Do đó, sốt cao trước mổ không được coi là yếu tố nguy cơ của AXTL sau mổ VRT vỡ.

Triệu chứng tiêu lỏng ở trẻ em mắc bệnh VRT có thể chỉ ra vị trí nhiễm trùng ở vùng tiểu khung, kích thích trực tràng và dẫn đến tiêu lỏng Đây cũng là triệu chứng dễ gây nhầm lẫn với các bệnh lý nội tiêu hóa, đặc biệt ở trẻ nhỏ, khiến việc mô tả triệu chứng đau bụng trở nên khó khăn Điều này có thể dẫn đến việc chậm trễ trong can thiệp phẫu thuật Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhóm trẻ VRT có triệu chứng tiêu lỏng có thời gian biểu hiện triệu chứng trước mổ kéo dài hơn so với nhóm không có tiêu lỏng, với ý nghĩa thống kê Mối liên hệ này đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu về khả năng tiêu lỏng trước mổ có phải là yếu tố nguy cơ cho AXTL sau phẫu thuật VRT hay không.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhi tiêu lỏng trước mổ ở nhóm AXTL là 35,7%, trong khi nhóm không AXTL chỉ là 17,0%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR = 2,72; KTC 95% 1,30 – 5,68; p = 0,007) Bệnh nhi VRT vỡ có tiêu lỏng trước mổ có nguy cơ bị AXTL cao gấp 2,72 lần so với những bệnh nhi không có tiêu lỏng Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Henry và Iamarino.

Nghiên cứu không tìm thấy mối liên hệ giữa triệu chứng tiêu lỏng trước phẫu thuật và AXTL sau phẫu thuật Điều này có thể do tiêu lỏng là triệu chứng do bệnh nhi hoặc người nhà báo cáo, và hồ sơ bệnh án có thể bỏ sót triệu chứng này, dẫn đến số liệu về tiêu lỏng trước mổ thường không chính xác Kết quả này góp phần vào sự không nhất quán giữa các nghiên cứu.

Bảng 4.4 Tỉ lệ bệnh nhi tiêu lỏng trước mổ theo nhóm trong các nghiên cứu

Tỉ lệ tiêu lỏng trước mổ

Trẻ em và người lớn

VRT cấp (29 ca BC và 373 ca không BC)

Chúng tôi thực hiện phân tích hồi quy logistic đa biến và nhận thấy rằng tiêu lỏng trước mổ có p = 0,192 và OR đã điều chỉnh là 1,92 với KTC 95% từ 0,72 đến 5,11 Khi xem xét các yếu tố ảnh hưởng lẫn nhau, tiêu lỏng trước mổ không còn được coi là yếu tố nguy cơ của AXTL ở bệnh nhân VRT vỡ.

4.2.4 Số lượng bạch cầu (WBC) trước mổ

Bệnh nhân VRT vỡ thường có mức WBC cao trước mổ do nhiễm trùng Nhiều nghiên cứu quốc tế đã điều tra mối liên hệ giữa mức bạch cầu máu và nguy cơ biến chứng sau mổ Hầu hết các tác giả kết luận rằng WBC trước mổ không có tương quan với khả năng xảy ra AXTL sau mổ VRT vỡ.

[29], [34], [43], [63] Chúng tôi cũng có kết quả tương tự Tuy nhiên, nghiên cứu của Fallon [28] năm 2013 nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm

Khi phân tích hồi quy logistic, ông kết luận rằng WBC trước mổ không còn là yếu tố nguy cơ AXTL, mặc dù trước đó có sự khác biệt giữa AXTL và không AXTL về WBC.

Bảng 4.5 WBC trước mổ theo nhóm bệnh nhi trong các nghiên cứu

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra giá trị ngưỡng của WBC trước mổ để đánh giá nguy cơ biến chứng sau mổ Schlottmann cho thấy bệnh nhân có WBC trước mổ > 20x10³/µL có nguy cơ bị AXTL cao gấp 6,3 lần với p < 0,001 Tuy nhiên, Shelton lại không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các ngưỡng 15x10³/µL và 20x10³/µL Chúng tôi đã chọn ngưỡng WBC trước mổ là 20x10³/µL và so sánh tỷ lệ bệnh nhi có WBC trước mổ > 20x10³/µL ở hai nhóm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0,167, do đó WBC trước mổ không phải là yếu tố nguy cơ AXTL sau mổ VRT vỡ.

Bảng 4.6 Liên quan tăng WBC trước mổ theo ngưỡng cắt và AXTL qua các nghiên cứu Tác giả (năm) Ngưỡng cắt WBC trước mổ Giá trị p

4.2.5 Tỉ số Neutrophil/Lymphocyte (N/L) trước mổ

Nghiên cứu cho thấy tỉ số N/L trước mổ của nhóm AXTL là 10,44 ± 6,29, trong khi nhóm không AXTL là 10,46 ± 6,17 Kết quả phân tích cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p = 0,987) Do đó, tỉ số N/L trước mổ không được coi là yếu tố nguy cơ của AXTL sau mổ VRT vỡ.

Các yếu tố ghi nhận trong phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp VRT vỡ được tiếp cận bằng phẫu thuật nội soi, trong đó có 4 trường hợp (2,4%) phải chuyển sang mổ mở do gặp khó khăn trong thao tác nội soi, không có trường hợp nào được mổ mở từ đầu Việc chuyển sang mổ mở có thể dẫn đến nguy cơ biến chứng sau mổ Nghiên cứu của Frongia cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa khả năng bị AXTL của hai nhóm nội soi và nội soi chuyển mổ mở Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác như của Schlottman và Lasek cũng đã chỉ ra những khía cạnh tương tự.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong việc chuyển mổ mở, tương tự như kết quả của Kouwenhoven và các tác giả khác (Fisher; p = 0,108) Điều này chỉ ra rằng chuyển mổ mở không phải là yếu tố nguy cơ của AXTL sau mổ VRT vỡ.

Bảng 4.9 Liên quan chuyển mổ mở và AXTL trong các nghiên cứu

Tác giả (năm) Cỡ mẫu Giá trị p

Kouwenhoven [56] (2005) 55 ca VRT vỡ 0,62 Frongia [34] (2016) 163 ca VRT vỡ 0,039 Schlottmann [84] (2017) 1300 ca VRT cấp 0,7 Lasek [60] (2019) 4.618 ca VRT cấp 0,883 Chúng tôi (2021) 168 ca VRT vỡ 0,108

Phẫu thuật cắt ruột thừa cấp cứu đối với áp xe ruột thừa thường gặp khó khăn và có nguy cơ biến chứng cao so với phẫu thuật trì hoãn sau khi điều trị kháng sinh hoặc dẫn lưu ổ áp xe Mặc dù có nhiều tranh cãi, đặc biệt là ở trẻ em, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật cấp cứu áp xe ruột thừa là một lựa chọn hợp lý Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa cấp cứu ở bệnh nhi không làm tăng tỉ lệ biến chứng so với viêm phúc mạc ruột thừa, đồng thời giúp rút ngắn thời gian điều trị và hạn chế nhập viện lại so với điều trị kháng sinh.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp áp xe ruột thừa đều được điều trị bằng phương pháp giống như VPM ruột thừa, bao gồm mổ cấp cứu cắt ruột thừa, rửa bụng và có thể dẫn lưu Tỷ lệ bệnh nhi có chẩn đoán áp xe ruột thừa sau mổ ở nhóm AXTL là 16,1%, trong khi ở nhóm không AXTL là 7,1% Kết quả của chúng tôi tương tự như các nghiên cứu trước đây của Henry và Goh, cho thấy nguy cơ AXTL ở bệnh nhi áp xe ruột thừa và VPM ruột thừa không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,07).

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm AXTL là 127,77 ± 36,43 phút, trong khi nhóm không AXTL là 104,24 ± 34,86 phút Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Emil, cho thấy thời gian mổ kéo dài có thể làm tăng nguy cơ bị AXTL sau phẫu thuật Tuy nhiên, các nghiên cứu của Fraser và Frongia lại không tìm thấy mối liên hệ giữa thời gian mổ và nguy cơ bị AXTL sau phẫu thuật.

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thời gian mổ VRT vỡ kéo dài hơn 90 phút có thể là yếu tố nguy cơ hình thành AXTL sau mổ Thời gian mổ kéo dài thường liên quan đến độ khó của ca phẫu thuật, thời gian bơm hơi ổ bụng, và kỹ năng của phẫu thuật viên, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ổ bụng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 73,2% bệnh nhi trong nhóm AXTL có thời gian mổ dài hơn 90 phút, so với 58,9% ở nhóm không AXTL, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,07) Do đó, nguy cơ AXTL sau mổ VRT vỡ có mối tương quan với thời gian mổ, nhưng mức độ tương quan là yếu.

4.3.4 Đặt ống dẫn lưu ổ bụng Đặt ống dẫn lưu ổ bụng sau mổ VPM ruột thừa hay áp xe ruột thừa khá phổ biến tại nơi thực hiện nghiên cứu Các trường hợp VRT vỡ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 88,1% trường hợp được đặt dẫn lưu Đã có nhiều tác giả so sánh lợi ích của đặt và không đặt ống dẫn lưu ổ bụng sau mổ VRT Bài đánh giá hệ thống trên thư viện Cochrane của Cheng và cộng sự [15] đã kết luận không có mối liên quan giữa đặt ống dẫn lưu và hình thành AXTL sau mổ VRT (RR = 1,23; KTC 95% 0,47 – 3,21) Các tác giả khác như Henry [43], Lasek [60], Tartaglia [103] cũng có kết luận tương tự Năm 2018, Castro thực hiện nghiên cứu trên 1.736 bệnh nhi VRT, ông nhận thấy dẫn lưu ổ bụng không giúp ngăn ngừa biến chứng hậu phẫu mà còn làm tăng nhu cầu sử dụng kháng sinh, thuốc giảm đau và làm kéo dài thời gian nằm viện [12]

Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhi được đặt dẫn lưu ổ bụng ở nhóm AXTL là 87,5% và ở nhóm không AXTL là 88,4%, cho thấy sự tương đương giữa hai nhóm Hơn nữa, không có mối tương quan nào giữa việc đặt ống dẫn lưu ổ bụng và AXTL sau phẫu thuật VRT vỡ.

Các yếu tố hậu phẫu

Các phổ vi khuẩn chính ảnh hưởng đến điều trị viêm ruột thừa vỡ và tần suất hiện diện của chúng gồm Escherichia coli (71%), Streptococcus group milleri

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, vi khuẩn thường gặp nhất trong vỡ VRT bao gồm Enterobacteriaceae (34%), vi khuẩn kị khí (20%) và Pseudomonas aeruginosa (19%) Để điều trị hiệu quả, Piperacillin-Tazobactam có thể là lựa chọn tốt, với khả năng phủ được 97% vi khuẩn của VRT vỡ Ngoài ra, các phác đồ kết hợp như Carbapenems, Cephalosporin thế hệ thứ 3 + Metronidazole + Aminoglycoside cũng được coi là những lựa chọn tốt Tuy nhiên, do chi phí hợp lý, phác đồ 3 kháng sinh thường được ưu tiên lựa chọn.

[39], [91] Cephalosporin thế hệ thứ 3 + Metronidazole không phủ được

Pseudomonas aeruginosa cho thấy hiệu quả tương đương với ba loại kháng sinh kết hợp trong điều trị VRT vỡ ở trẻ em, điều này đã được xác nhận qua nhiều nghiên cứu và khuyến cáo.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhi được điều trị bằng kháng sinh sau phẫu thuật với Cephalosporin thế hệ thứ 3, thường là Ceftriaxone hoặc Cefotaxim, kết hợp với Metronidazole Ngoài ra, Aminoglycoside (Amikacin) được sử dụng tùy theo đánh giá của phẫu thuật viên trong quá trình mổ Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện kéo dài từ 5 đến 7 ngày trở lên.

Tỉ lệ sử dụng 3 kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 86,3%, trong khi tỉ lệ dùng 2 kháng sinh của nhóm AXTL là 85,7% và của nhóm không AXTL là 86,6%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Việc loại bỏ Aminoglycoside không ảnh hưởng đến khả năng bị AXTL trong mẫu nghiên cứu.

4.4.2 Chưa thể ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng vào ngày hậu phẫu thứ 3

Sau khi mổ VRT, bệnh nhân sẽ được cho uống lại bằng đường miệng sau 12 – 24 giờ Liệt ruột sau mổ được định nghĩa là tình trạng chưa có nhu động ruột và chưa thể ăn lại trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật, và tình trạng này được coi là kéo dài nếu vẫn tiếp diễn đến ngày hậu phẫu thứ 4 Thời gian để bệnh nhi có thể ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng đã được chứng minh có ý nghĩa tiên lượng biến chứng Nghiên cứu của Anderson (2018) đã phân tích dữ liệu từ 3.276 bệnh nhi sau phẫu thuật.

VRT, kết quả cho thấy thời gian ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng có liên quan khả năng phẫu thuật lại của bệnh nhi (p < 0,01) [11]

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ bệnh nhi chưa ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng vào ngày hậu phẫu thứ 3 là 19,6% ở nhóm AXTL và 6,2% ở nhóm không AXTL, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,008) Bệnh nhi ăn lại sau ngày hậu phẫu thứ 3 có nguy cơ bị AXTL cao gấp 3,67 lần.

Bảng 4.10 Tỉ lệ bệnh nhi chưa thể ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng vào

HP3 theo nhóm trong các nghiên cứu

(18 ca AXTL; 80 ca không AXTL)

Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy ăn lại sau HP3 có mối tương quan với khả năng bị AXTL sau mổ ở bệnh nhi VRT vỡ Tuy nhiên, khi so sánh với các yếu tố như thời gian khởi phát bệnh, sốt vào HP3 – 5, và tỉ số N/L HP3 – 5, mối tương quan này được đánh giá là yếu (OR hiệu chỉnh = 3,06; KTC 95% = 0,92 – 10,14; p 0,067).

4.4.3 Sốt vào ngày hậu phẫu thứ 3 đến thứ 5

Sốt sau mổ VRT vỡ là triệu chứng phổ biến, với nghiên cứu của Henry (2007) cho thấy nhóm bệnh nhi không có biến chứng sau mổ có thời gian sốt trung bình là 1,22 ± 1,14 ngày, ngắn hơn đáng kể so với nhóm bị AXTL (p = 0,001) Ngày hậu phẫu thứ 3 cũng được xem là yếu tố tiên đoán sớm biến chứng qua nhiều nghiên cứu.

Fraser [33] cho rằng sốt sau phẫu thuật bắt đầu có giá trị tiên đoán biến chứng từ ngày thứ 3 (p = 0,038) Sốt xuất hiện muộn và nhiệt độ cao hơn thì triệu chứng sốt càng có giá trị gợi ý về biến chứng, với sốt HP4 có p = 0,001 và sốt HP5 có p < 0,001.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng trong số các bệnh nhi có thân nhiệt > 37.5 o C từ ngày hậu phẫu thứ 3 đến thứ 5, nhóm AXTL có 25% bệnh nhi bị sốt, trong khi nhóm không AXTL chỉ có 8%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,003) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Henry và Fraser Đặc biệt, sốt vào ngày hậu phẫu thứ 3 đến 5 làm tăng khả năng bị AXTL ở bệnh nhi mổ VRT vỡ lên gấp 3,82 lần (KTC 95% = 1,53 – 9,49).

Bảng 4.11 Tỉ lệ bệnh nhi có sốt vào HP3 – 5 theo nhóm trong các nghiên cứu

(năm) Cỡ mẫu Thời điểm sốt

Tỉ lệ sốt vào HP3 – 5

Giá trị tiên đoán AXTL của sốt vào HP 3 – 5 được xác định qua phân tích hồi quy logistic đa biến, với triệu chứng có OR hiệu chỉnh là 3,36 (KTC 95% = 1,08 – 1,34; p = 0,036) Nghiên cứu cho thấy sốt vào HP 3 – 5 có độ nhạy 25%, độ đặc hiệu 92%, giá trị tiên đoán dương 60,9% và giá trị tiên đoán âm 71% trong việc dự đoán AXTL.

4.4.4 Số lượng bạch cầu (WBC) sau mổ

Tại bệnh viện thực hiện nghiên cứu, chưa có phác đồ thống nhất về thời điểm lấy xét nghiệm hậu phẫu, dẫn đến quyết định phụ thuộc vào bác sĩ lâm sàng Đây là một hạn chế trong nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án Do đó, các xét nghiệm hậu phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi được thu thập vào ngày HP3, HP4 hoặc HP5 và sau đó được phân tích gộp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân AXTL có mức bạch cầu trung bình sau phẫu thuật là 12,94 x 10³/µL với độ lệch chuẩn 4,38, trong khi nhóm không có AXTL có mức bạch cầu trung bình là 9,93 x 10³/µL và độ lệch chuẩn 3,66, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây của Fraser và Fallon, cho thấy sự gia tăng bạch cầu sau HP3 có liên quan đến khả năng phát triển AXTL sau phẫu thuật.

Nghiên cứu cho thấy ngưỡng bạch cầu (WBC) sau mổ lớn hơn 14x10³ /µL có tỉ lệ bệnh nhân mắc AXTL là 31,4% so với 17,0% ở nhóm không mắc AXTL Bệnh nhân có WBC HP3 – 5 lớn hơn 14x10³ /µL có nguy cơ mắc AXTL sau mổ VRT vỡ cao gấp 2,24 lần (KTC 95% = 1,04 – 4,83; p = 0,038).

Bảng 4.12 Tỉ lệ bệnh nhi theo ngưỡng cắt WBC sau mổ qua các nghiên cứu

Tác giả (năm) WBC sau mổ

Fallon [28] (2013) > 14x10 3 /àL 37,2% 10,4% < 0,001 Lodwick [63] (2016) > 12x10 3 /àL 44,3% 12,3% < 0,001 Chỳng tụi (2021) > 14x10 3 /àL 31,4% 17,0% 0,038

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa WBC HP3 – 5 và AXTL (OR hiệu chỉnh = 1,08; p = 0,889) Do đó, WBC sau mổ không được coi là yếu tố nguy cơ của AXTL sau mổ VRT vỡ.

4.4.5 Tỉ số Neutrophil/Lymphocyte (N/L) sau mổ

Giá trị kết hợp các yếu tố nguy cơ

Khi kết hợp các yếu tố nguy cơ, nếu vắng mặt cả 3 yếu tố: khởi phát bệnh ≥ 4 ngày, sốt HP3 – 5 và tỉ số N/L sau mổ ≥ 4,3, giá trị tiên đoán âm đạt 90,5% Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá xuất viện sớm và hạn chế thời gian nằm viện để chích kháng sinh Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng kéo dài kháng sinh chích > 5 ngày sau mổ VRT vỡ không ngăn ngừa biến chứng, mà còn làm tăng chi phí điều trị và thời gian nằm viện Sau 72 giờ kháng sinh tĩnh mạch, bệnh nhi nguy cơ thấp có thể được xuất viện, tiếp tục kháng sinh uống và tái khám Siêu âm bụng sớm không có nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán biến chứng vì AXTL cần khoảng một tuần để hình thành Hiện nay, điều trị VRT vỡ tập trung vào việc hạn chế nằm viện kéo dài và giảm thiểu khả năng nhập viện lại, do đó các yếu tố nguy cơ có giá trị tiên đoán âm cao rất quan trọng trong việc đánh giá khả năng xuất viện.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng trẻ em có ba yếu tố nguy cơ: khởi phát bệnh từ 4 ngày trở lên, sốt HP3 – 5 và tỉ số N/L sau mổ ≥ 4,3 có khả năng bị AXTL sau mổ lên đến 100% Điều này cung cấp thông tin quan trọng cho bác sĩ lâm sàng trong việc lập kế hoạch điều trị kháng sinh và theo dõi bệnh nhân Trong giai đoạn này, AXTL chưa hình thành, do đó, nó có ít giá trị trong việc quyết định can thiệp ngoại khoa.

Tiêu đề	Xác định giá trị các yếu tố giúp tiên đoán áp xe tồn lưu sau mổ viêm ruột thừa vỡ ở trẻ em
Tác giả	Nguyễn Thị Tường Lam
Người hướng dẫn	TS. BS. Trương Đình Khải
Trường học	Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Ngoại - Nhi
Thể loại	Luận văn bác sĩ nội trú
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Thành phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	108
Dung lượng	2,21 MB