Vai trò của cộng hưởng từ trong đánh giá lại giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ

49 3.2 Giai đoạn ung thư trực tràng trên cộng hưởng từ trước và sau điều trị tân hỗ trợ so với giải phẫu bệnh .... 68 4.2 Giai đoạn ung thư trực tràng trên cộng hưởng từ trước và sau điề

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÃ NGỌC LỢI

VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ LẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG SAU ĐIỀU TRỊ TÂN HỖ TRỢ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÃ NGỌC LỢI

VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ LẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG SAU ĐIỀU TRỊ TÂN HỖ TRỢ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Lã Ngọc Lợi

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

MỞ ĐẦU 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

CHƯƠNG 1: 1.1 Giải phẫu cơ thể học trực tràng 3

1.2 Các mốc giải phẫu quan trọng trên hình cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng 5

1.3 Giải phẫu bệnh ung thư biểu mô trực tràng và đặc điểm trên hình cộng hưởng từ 10

1.4 Điều trị tân hỗ trợ trong ung thư trực tràng 14

1.5 Giai đoạn TNM của ung thư biểu mô trực tràng theo AJCC 8th 15

1.6 Cộng hưởng từ hình thái và chức năng trong đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng ban đầu và sau điều trị tân hỗ trợ 22

1.7 Các nghiên cứu về đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ 26

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

CHƯƠNG 2: 2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Cỡ mẫu 29

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.5 Phương pháp thu thập và đo lường số liệu 30

2.6 Qui trình xử lý số liệu 33

2.7 Định nghĩa biến số 35

2.8 Vấn đề y đức 48

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

CHƯƠNG 3: 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 49

3.2 Giai đoạn ung thư trực tràng trên cộng hưởng từ trước và sau điều trị tân hỗ trợ so với giải phẫu bệnh 53

3.3 Đặc điểm ung thư trực tràng trên cộng hưởng từ sau điều trị tân hỗ trợ 58

3.4 Vai trò chẩn đoán giai đoạn T sau điều trị tân hỗ trợ của hình T2W 61

3.5 Vai trò chẩn đoán giai đoạn T sau điều trị tân hỗ trợ của hình T1 xóa mỡ tiêm tương phản trạng thái tĩnh 63

3.6 Vai trò chẩn đoán giai đoạn T sau điều trị tân hỗ trợ của hình T2W kết hợp hình DWI 64

3.7 Vai trò chẩn đoán di căn hạch của hình T2W sau điều trị tân hỗ trợ 66

3.8 Vai trò chẩn đoán xâm lấn cân mạc treo trực tràng của hình T2W sau điều trị tân hỗ trợ 67

BÀN LUẬN 68

CHƯƠNG 4: 4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 68

4.2 Giai đoạn ung thư trực tràng trên cộng hưởng từ trước và sau điều trị tân hỗ trợ so với giải phẫu bệnh 72

4.3 Đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ 74

4.4 Vai trò của chuỗi xung hình thái và chức năng trong đánh giá giai đoạn T sau điều trị tân hỗ trợ 76

4.5 Vai trò chẩn đoán di căn hạch của hình T2W sau điều trị tân hỗ trợ 84

4.6 Vai trò cùa hình T2W trong chẩn đoán xâm lấn cân mạc treo trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ 86

4.7 Ưu và nhược điểm của nghiên cứu 88

KẾT LUẬN 90 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

XLMMNT : Xâm lấn mạch máu ngoài thành

Từ viết tắt tiếng Anh

AJCC : American Joint Committee on Cancer

CRM : Circumferential resection margin

ESGAR : European Society of Gastrointestinal and

Abdominal RadiologyESMO : European Society for Medical OncologyNCCN : National Comprehensive Cancer Network

USPIO : Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Total mesorectal excision Cắt toàn bộ mạc treo trực tràngCircumferential resection margin Diện cắt theo chu vi

qua hội chẩn lâm sàng

xạ tân hỗ trợ

European Society for Medical Oncology Hội ung thư Châu Âu

Apparent diffusion coefficient Hệ số khuếch tán biểu kiến

Diffusion weighted imaging Hình DWI

National Comprehensive Cancer

Network

Mạng lưới quốc gia ung thư Hoa Kì

Number of signal averages Số lượng tín hiệu trung bình

American Joint Committee on Cancer Ủy ban liên hợp về ung thư Hoa Kỳ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân giai đoạn TNM theo AJCC 8th 15Bảng 2.1 Bảng mẫu báo cáo kết quả đánh giá lại ung thư biểu mô trực tràngsau điều trị tân hỗ trợ 32Bảng 3.1 Tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu 49Bảng 3.2 Giai đoạn T: giai đoạn ban đầu, sau điều trị tân hỗ trợ và giải phẫubệnh 53Bảng 3.3 Di căn hạch trong mạc trep trực tràng: giai đoạn ban đầu, sau điềutrị tân hỗ trợ và giải phẫu bệnh 55Bảng 3.4 Di căn hạch chậu bên: giai đoạn ban đầu, sau điều trị tân hỗ trợ vàgiải phẫu bệnh 56Bảng 3.5 Xâm lấn cân mạc treo trực tràng: giai đoạn ban đầu, sau điều trị tân

hỗ trợ và giải phẫu bệnh 56Bảng 3.6 Liên quan giữa tín hiệu u trên hình T2W sau tân hỗ trợ và giai đoạn

T sau phẫu thuật 59Bảng 3.7 Vai trò của chuỗi xung khuếch tán trong xác định mô u còn lại sauđiều trị tân hỗ trợ 60Bảng 3.8 Giai đoạn T sau tân hỗ trợ: kết quả trên hình T2W và trên giải phẫubệnh 61Bảng 3.9 Độ chính xác trong đánh giá giai đoạn T trên hình T2W sau tân hỗtrợ 61Bảng 3.10 Giai đoạn T sau tân hỗ trợ: kết quả trên hình T1W xóa mỡ tiêmtương phản trạng thái tĩnh và trên giải phẫu bệnh 63Bảng 3.11 Độ chính xác trong đánh giá giai đoạn T trên hình T1W xóa mỡ cótiêm tương phản ở trạng thái tĩnh 63

Bảng 3.12 Giai đoạn T sau tân hỗ trợ: kết quả trên hình T2W đọc kết hợphình DW và trên giải phẫu bệnh 64Bảng 3.13 Độ chính xác trong đánh giá giai đoạn T trên hình T2W kết hợpvới hình DWI 65Bảng 3.14 Di căn hạch sau tân hỗ trợ: kết quả trên hình T2W và giải phẫubệnh 66Bảng 3.15 Xâm lấn cân mạc treo trực tràng trên hình T2W và giải phẫu bệnh 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 50

Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới 51

Biểu đồ 3.3 Tần suất ung thư trực tràng theo tuổi và giới 51

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ vị trí u trên cộng hưởng từ 52

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ các nhóm giai đoạn T trước và sau điều trị tân hỗ trợ so sánh với kết quả giải phẫu bệnh 54

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ di căn hạch trong mạc treo trực tràng trước và sau điều trị tân hỗ trợ, so sánh với giải phẫu bệnh 55

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ xâm lấn cân mạc treo trực tràng trước và sau điều trị tân hỗ trợ, so sánh với giải phẫu bệnh 57

Biểu đồ 3.8 Tín hiệu trên hình T2W sau điều trị tân hỗ trợ 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu trực tràng 3

Hình 1.2 Trực tràng và liên quan với các tạng trong khung chậu ở nữ 4

Hình 1.3 Nếp phúc mạc 5

Hình 1.4 Vị trí đoạn trực tràng mang u và nếp phúc mạc 6

Hình 1.5 Ung thư trực tràng thấp xâm lấn khối cơ thắt 7

Hình 1.6 Cân mạc treo trực tràng 8

Hình 1.7 Hình ảnh có xâm lấn mạch máu ngoài thành trên cộng hưởng từ 9

Hình 1.8 Ung thư dạng tiết nhầy trên cộng hưởng từ và trên giải phẫu bệnh 10 Hình 1.9 Ung thư dạng tế bào nhẫn trên hình cộng hưởng từ 11

Hình 1.10 Đáp ứng xơ sau điều trị tân hỗ trợ 12

Hình 1.11 Đáp ứng sợi sau điều trị tân hỗ trợ 13

Hình 1.12 Đáp ứng nhầy sau điều trị tân hỗ trợ 14

Hình 1.13 Hình minh họa giải phẫu trực tràng và các giai đoạn T của ung thư trực tràng 17

Hình 1.14 Dẫn lưu hạch của ung thư trực tràng 19

Hình 1.15 Hình hạch di căn trước và sau điều trị tân hỗ trợ 20

Hình 1.16 Xâm lân cân mạc treo trực tràng ở giai đoạn ban đầu và không xâm lấn sau điều trị tân hỗ trợ 21

Hình 1.17 Chuỗi xung hình thái T2W trong đánh giá lại giai đoạn T 23

Hình 1.18 Kết hợp hình DWI và T2W trong đánh giá đáp ứng sau điều trị tân hỗ trợ 24

Hình 1.19 Kỹ thuật chụp động học khảo sát u trực tràng trước và sau điều trị tân hỗ trợ 25

Hình 2.1 Hạch di căn trong mạc treo trực tràng và hạch chậu bên 37

Hình 2.2 Xâm lấn cân mạc treo trước điều trị tân hỗ trợ 38

Hình 2.3 Tín hiệu trung gian và tín hiệu thấp của mô u trước và sau điều trị

tân hỗ trợ 39

Hình 2.4 Tín hiệu mô u không thay đổi trước và sau điều trị tân hỗ trợ 39

Hình 2.5 Tín hiệu mô u (trung gian/cao) và (tín hiệu hỗn hợp) trước và sau điều trị tân hỗ trợ 40

Hình 2.6 Mô u còn lại sau điều trị tân hỗ trợ trên hình DW 41

Hình 2.7 Ảnh giả do hiệu ứng T2 sáng 41

Hình 2.8 Hình ảnh giảm tín hiệu trên ADC nhưng không sáng trên hình DW do hiệu ứng T2 tối 42

Hình 2.9 Giai đoạn ycT0 trên hình T2W 43

Hình 2.10 Giai đoạn yc T1/2 trên hình T2W và có kết hợp với hình DWI 44

Hình 2.11 Giai đoạn yc T3 trên hình T2W và có kết hợp với hình DWI 45

Hình 2.12 Xâm lấn cân mạc treo trực tràng sau tân hỗ trợ: dương (mũi tên vàng) và âm (mũi tên trắng) trên hình T2W 46

Hình 4.1 Đáp ứng một phần cT4b  ypT2 trên hình T2W 78

Hình 4.2 Đáp ứng một phần cT3  ypT2 trên hình T2W 78

Hình 4.3 Đáp ứng một phần cT3  ypT2 kèm thoái hóa nhầy trên hình T2W 79

Hình 4.4 Đáp ứng thoái hóa xơ trên hình T2W 80

Hình 4.5 Đáp ứng xơ hóa trên hình T2W và không còn giới hạn khuếch tán trên hình DW 82

Hình 4.6 Đáp ứng một phần trên hình T2W, còn mô u trên hình DW 83

Hình 4.7 Trường hợp có giới hạn khuếch tán nhưng có giai đoạn T0 84

Hình 4.8 Hạch chậu phải ác tính trước và sau tân hỗ trợ 85

Hình 4.9 Hình ảnh xâm lấn CMTTT sau tân hỗ trợ trên hình T2W và DW 87

MỞ ĐẦU

Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2018, ung thư trực tràng có tỉ lệmắc mới đứng hàng thứ 8 trên toàn thế giới [45],[56] Tại Việt Nam, ung thưtrực tràng đứng hàng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới về tỉ lệ mắc mới

và nguyên nhân tử vong [54] Một nghiên cứu mới đây dự đoán đến năm 2025bệnh này sẽ trở thành ung thư phổ biến thứ hai ở Việt Nam tính chung cho cảhai giới [39] Ung thư trực tràng có đặc điểm nằm trong không gian hẹp, liênquan với nhiều cấu trúc giải phẫu trong khoang chậu nên tỉ lệ tái phát tại chỗ

và di căn xa cao hơn so với phần còn lại của khung đại tràng, mặc dù cả haimang nhiều đặc điểm giải phẫu bệnh học giống nhau Phẫu thuật cắt trựctràng là một thách thức, mang tính chất phức tạp để đạt được mục đích triệtcăn Từ năm 1990, điều trị phẫu thuật và điều trị hỗ trợ với hóa trị hoặc hóa

xạ trị trước phẫu thuật đã trở thành tiêu chuẩn cho những trường hợp ung thưtrực tràng giai đoạn II và III, đã được chứng minh hiệu quả nhất định trongkiểm soát khối u nhằm tạo thuận lợi cho phẫu thuật triệt căn [46] Các hướngdẫn của hội ung thư Châu Âu (ESMO) và Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa

Kỳ (NCCN) đều đề cập đến việc đánh giá lại giai đoạn sau điều trị tân hỗ trợ

để chọn lựa bước điều trị tiếp theo [13],[24]

CHT với độ phân giải mô mềm cao cho phép phân biệt các cấu trúc giảiphẫu phức tạp ở vùng hậu môn trực tràng và những biến đổi của u sau điều trịvới hóa xạ trị Tuy nhiên, sau điều trị tân hỗ trợ, nhiều thay đổi của khối unhư viêm kết hợp xơ hóa hay thoái hóa nhầy gây khó khăn trong đánh giáchính xác mô u còn lại và giai đoạn [18] Các nghiên cứu gần đây và các phântích gộp cho thấy sự không đồng nhất của CHT trong đánh giá lại giai đoạn Tvới độ chính xác khoảng 52% [57] Câu hỏi đặt ra là vai trò của chuỗi xung

khuếch tán trong việc kết hợp với các chuỗi xung hình thái thường quy trongđánh giá lại giai đoạn của ung thư biểu mô trực tràng sau điều trị tân hỗ trợnhư thế nào? Để trả lời câu hỏi nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện đề tài

―Vai trò của cộng hưởng từ trong đánh giá lại giai đoạn ung thư biểu mô

trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ‖ với mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định độ chính xác của các chuỗi xung hình thái thường quytrong đánh giá lại giai đoạn T của ung thư biểu mô trực tràng sauđiều trị tân hỗ trợ

2 Xác định độ chính xác khi kết hợp chuỗi xung khuếch tán với chuỗixung hình thái trong đánh giá lại giai đoạn T của ung thư biểu môtrực tràng sau điều trị tân hỗ trợ

3 Xác định độ chính xác của chuỗi xung hình thái trong đánh giá lạiyếu tố hạch và diện cắt theo chu vi của ung thư biểu mô trực tràngsau điều trị tân hỗ trợ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG 1:

1.1 Giải phẫu cơ thể học trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài trung bình 15cm Về hìnhthể khi nhìn từ phía trước tới thì thẳng nên gọi là trực tràng, nhưng nhìnnghiêng thì cong theo chiều cong của xương cùng cụt

Hình 1.1 Giải phẫu trực tràng

“Nguồn Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) 2013 [3]”

Trực tràng nằm trước xương cùng cụt và các mạch máu thần kinh trướcxương cùng Ở nam, trực tràng nằm sau bang quang, các quai ruột non, túitinh, tiền liệt tuyến và ngăn cách với các tạng sinh dục này bởi mạc tiền liệtphúc mạc chạy từ túi cùng trực tràng bang quang tới đáy chậu Ở nữ thì trực

tràng nằm sau tử cung và thành sau âm đạo ngăn cách với thành này bởi mạctrực tràng ậm đạo rất dễ bóc tách Ở hai bên, phía trên liên quan với các quairuột non và đại tràng sigma và phía dưới phúc mạc với bao xơ chứa đám rốithần kinh hạ vị Trực tràng nằm trong một không gian hẹp của khung chậu vàliên quan gần với các cơ quan lân cận Một khối u trực tràng tiến xa tại chỗ rất

dễ xâm lấn các tạng xung quanh Do đó, đặc điểm nổi bật của ung thư trựctràng là tỉ lệ tái phát tại chỗ cao Phẫu thuật cắt trực tràng triệt căn là mộtthách thức, rất phức tạp và có thể phải điều trị hỗ trợ để giảm tỉ lệ tái phát tạichỗ

Trực tràng có hai cách chia:

-Chia hai phần: Đoạn trực tràng trong ổ bụng và đoạn trực tràng ngoài

ổ bụng nếp phúc mạc chậu ngăn hai phần ở vị trí cách bờ hậu môn 7-9cm

-Chia ba phần: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới mỗi đoạn 5cm, tính từ rìahậu môn [5]

Hình 1.2 Trực tràng và liên quan với các tạng trong khung chậu ở nữ

“Nguồn Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) 2013” [3].

1.2 Các mốc giải phẫu quan trọng trên hình cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng.

Nếp phúc mạc và liên quan vị trí đoạn trực tràng

1.2.1

Vị trí đoạn trực tràng theo ESMO sử dụng ống soi cứng và đo khoảngcách từ rìa hậu môn đến bờ dưới khối u và chia 15 cm làm ba đoạn bằng nhautương ứng với trực tràng trên, giữa và dưới [24] NCCN dựa trên hình CHTvới giới hạn trên của trực tràng nằm dưới đường thẳng nối bờ trước ụ nhô và

bờ trên khớp mu với giới hạn dưới là bờ trên khối cơ thắt Các đoạn cũngđược chia làm ba so với nếp quặt ngược phúc mạc trước, trực tràng trên nằmhoàn toàn trên nếp này, đoạn giữa băng ngang nếp và đoạn còn lại nằm hoàntoàn ở dưới nếp [13] Như vậy, mấu chốt khách quan để phân chia các đoạncủa trực tràng là nếp phúc mạc

Hình 1.3 Nếp phúc mạc

Hình mặt cắt trục và đứng dọc giữa T2W cho thấy nếp phúc mạc là một cấu trúc dạng dải mỏng tín hiệu thấp bám vào phần trước của trực tràng đoạn giữa có hình cánh hải âu (đầu mũi tên)

“Nguồn: Schäfer, 2009 [48]”

Nếp phúc mạc tức phần phúc mạc phủ lên trực tràng và vị trí phúc mạc

ở phần sâu nhất dính vào thành trực tràng có thể xác định trên hình CHTtrong 82 – 90% trường hợp và dễ xác định hơn khi có dịch túi cùng Trên mặtcắt trục, nếp phúc mạc có hình dạng giống cánh chim hải âu Trên mặt phẳngđứng dọc, nếp phúc mạc là đường giảm tín hiệu trải dài từ đỉnh túi tinh ở nam,

và cổ tử cung ở nữ kéo dài lên mặt trước trực tràng [28]

Một khối u trực tràng đoạn giữa ở mặt trước xâm lấn vào nếp phúc mạc

sẽ được tính là giai đoạn T4a với MRF (-) hay bị đánh giá không đúng là giaiđoạn là T3, MRF (+)

Hình 1.4 Vị trí đoạn trực tràng mang u và nếp phúc mạc

Hình T2W mặt phẳng đứng dọc cho thấy vị trí khối u (mũi tên vàng) so với nếp phúc mạc Hình A : u nằm hoàn toàn trên nếp phúc mạc, hình B:u băng ngang nếp phúc mạc, hình C: u nằm hoàn toàn dưới nếp phúc mạc

“Nguồn Eun Joo Jung, 2012 [28]”

Phức hợp khối cơ thắt hậu môn

1.2.2

Phức hợp khối cơ thắt hậu môn bao gồm 3 lớp cơ:

 Cơ thắt trong liên tục của cơ trơn trực tràng

 Khoảng gian cơ thắt chứa lớp mỡ mỏng, phần giữa cơ thắt trong và

cơ thắt ngoài Trên hình T2W là lớp mỏng tín hiệu cao như mô mỡ

 Cơ thắt ngoài là cơ vân, được chia thành ba lớp có chức năng nhưmột đơn vị Trên hình CHT có tín hiệu thấp như lớp cơ vân vùngchậu

Lựa chọn các phương pháp phẫu thuật như phẫu thuật Miles, cắt trướcthấp hay cắt gian cơ thắt một phần sẽ dựa mức độ xâm lấn trên hình CHT.Một khối u xâm lấn cơ thắt trong và khoảng gian cơ thắt sẽ được tính là giaiđoạn T3, nếu có xâm lấn cơ thắt ngoài sẽ được tính là giai đoạn T4b [12]

Hình 1.5 Ung thư trực tràng thấp xâm lấn khối cơ thắt

Hình T2W mặt phẳng trục và mặt phẳng đứng ngang cho thấy khối u xâm lấn cơ nâng hậu môn bên trái( mũi tên)

“Nguồn: Inês Santiago, 2020 [47] ”

Cân mạc treo trực tràng

1.2.3

Cân mạc treo trực tràng (MRF) là lá cân bao mặt sau của trực tràng cao,sau bên của trực tràng giữa và bao quanh hết chu vi của trực tràng thấp MRFchính là mặt phẳng phẫu tích trong kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng(TME) Diện cắt theo chu vi (CRM) được xác định trên bệnh phẩm sau phẫuthuật, là khoảng cách từ vị trí xâm lấn sâu nhất của khối u đến diện cắt phẫuthuật Như vậy, MRF sẽ trở thành CRM trong trường hợp đạt được TME trọnvẹn Trong trường hợp không thực hiện được TME hoàn chỉnh thì CRM cóthể không trùng với MRF [2] Những trường hợp có xâm lấn MRF trên hìnhCHT cần được điều trị tân hỗ trợ trước phẫu thuật CRM là một trong nhữngyếu tố tiên lượng quan trọng nhất cho tái phát tại chỗ, di căn xa và tiên lượngsống còn của bệnh nhân được thực hiện TME có hay không có điều trị tân hỗtrợ [53]

Hình 1.6 Cân mạc treo trực tràng

Hình vẽ minh họa và hình CHT mặt cắt trục T2W cho thấy cân mạc treo trực

tràng là dải tín hiệu thấp bao quanh lớp mỡ quanh trực tràng.

“Nguồn: Schäfer, 2009 [48]”

Các mạch máu lớn trong mạc treo trực tràng

1.2.4

CHT có thể phát hiện được tình trạng xâm lấn mạch máu ngoại thành,thể hiện ở hình ảnh u lan rộng vào mạch máu trong khoang mỡ quanh trựctràng Khi sự xâm lấn nhiều hơn, sẽ thấy được hình ảnh mạch máu bị xâm lấn

có tín hiệu trung gian giống tín hiệu u trực tràng, tiếp đến mạch máu bị xâmlấn sẽ dãn ra, thành mạch máu sẽ thay đổi từ trơn láng đến không đều và cónốt trên thành CHT có độ nhạy trung bình và độ đặc hiệu cao trong chẩnđoán tình trạng XLMMNT khi đối chiếu với GPB Nhiều nghiên cứu cho thấyXLMMNT là một yếu tố tiên lượng độc lập đối với nguy cơ tái phát và di căn

xa của ung thư biểu mô trực tràng Trong nghiên cứu của Lâm Thanh Ngọc(2020), hình ảnh ―thấy mạch máu tiếp xúc hay nằm cạnh u dãn, lòng có tínhiệu giống tín hiệu u‖ có độ nhạy 60,6%, độ đặc hiệu 85,7%, giá trị tiên đoándương 57,1%, giá trị tiên đoán âm 87,4%, độ chính xác 80% [2]

Hình 1.7 Hình ảnh có xâm lấn mạch máu ngoài thành trên cộng hưởng từ

và giải phẫu bệnh.

(a): Hình T2W mặt phẳng đứng ngang, mạch máu ngoài thành bị xâm lấn dãn, có tín hiệu giống tín hiệu u (mũi tên) (b): Hình giải phẫu bệnh (nhuộmH&E ×20), ghi nhận mô u trong lòng mạch máu.

“Nguồn: Bae JS (2019) [10] ”

1.3 Giải phẫu bệnh ung thư biểu mô trực tràng và đặc điểm trên hình cộng hưởng từ

Ung thư tiết nhầy và dạng không tiết nhầy

1.3.1

Hơn 90% ung thư biểu mô đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến cónguồn gốc từ các tế bào biểu mô của niêm mạc đại trực tràng Các loại ungthư đại trực tràng hiếm gặp khác bao gồm thần kinh nội tiết, tế bào gai, gaituyến, tế bào hình thoi và ung thư biểu mô không biệt hóa Một số biến thểcủa ung thư trực tràng khác bao gồm tuyến tiết nhầy và dạng tế bào nhẫn [1]

*Ung thư dạng tiết nhầy được được xác định khi u có hơn 50% là các

bể nhầy ngoại bào Nhóm này chiếm 5-20% ung thư đại trực tràng Với đặcđiểm với nhiều chất nhầy ngoại bào các khối u này có tín cao trên hình T2W

so với tín hiệu trung gian hơn của các khối u dạng không tiết nhầy

Hình 1.8 Ung thư dạng tiết nhầy trên cộng hưởng từ và trên giải phẫu bệnh

Hình T2W cho thấy u tăng tín hiệu ngang mô mỡ quanh trực tràng Hình giai phẫu bệnh nhuộm (H&E × 20) với các bể nhầy (mũi tên)

“Nguồn: Inês Santiago 2020 [47]”

* Ung thư dạng tế bào nhẫn chiếm 1% ung thư đại trực tràng, thườnggặp ở người trẻ, khi phát hiện thường ở giai đoạn xâm lấn tại chỗ, tiên lượng

xấu Tổn thương dạng này thường biểu hiện dày thành đồng tâm kèm thâmnhiễm dưới niêm mạc gây hẹp lòng trực tràng Về mặt hình ảnh trên CHTgiống như thể nhiễm cứng (Linitis plastica) ở dạ dày, có thể chẩn đoán lầmvới tổn thương viêm Chẩn đoán mô học qua nội soi có thể âm tính do khônglấy được mô u thâm nhiễm lớp dưới niêm mạc CHT có vai trò quan trọngtrong chẩn đoán dạng tổn thương này Do đó, nếu trên CHT có đặc điểm nghingờ thì cần phải sinh thiết lại đào sâu lớp dưới niêm mạc nếu kết quả ban đầu

về mô học âm tính [17]

Hình 1.9 Ung thư dạng tế bào nhẫn trên hình cộng hưởng từ

Hình T2W mặt phẳng đứng dọc (hình A) và mặt phẳng trục (hình B) cho thấy dày thành đồng tâm trực tràng dạng bia và hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh trực tràng (mũi tên) và di căn hạch trong mạc treo trực tràng và vách chậu phải

“Nguồn Amelia M Wnorowski, 2019 [61]”

Sự phân biệt giữa các loại khối u không tiết nhầy và u tiết nhầy là quantrọng bởi vì ung thư biểu mô tuyến nhầy có tiên lượng xấu hơn và thường chothấy đáp ứng kém hơn với điều trị tân hỗ trợ Mặt khác, sau điều trị tân hỗ trợ,

u tiết nhầy không thay đổi tín hiệu so với ban đầu, nên rất khó đánh giá mức

độ đáp ứng của u Các khối u tiết nhầy được phát hiện tốt hơn trên hình T2W

so với sinh thiết qua nội soi Hình ảnh CHT cho thấy tín hiệu cao của mô uhơn 50% các vùng còn lại Tín hiệu cao được định nghĩa khi mô u có tín hiệutương tự hoặc cao hơn so với mỡ mạc treo [61]

Những biến đổi mô học sau điều trị tân hỗ trợ.

1.3.2

Đáp ứng xơ : u bị biến đổi xơ hóa có tín hiệu thấp tương đương lớp cơtrên hình T2W Ngược lại u sẽ có tín hiệu trung gian tương tự mô u ban đầu

Mô bệnh học của tổn thương gồm các sợi colagen, nguyên bào sợi và mô bào

Hình 1.10 Đáp ứng xơ sau điều trị tân hỗ trợ

Hình A, B: Khối u ở vị trí 8h-5h, dạng không tiết nhầy, sau điều trị tân

hỗ trợ kích thước giảm và có biến đổi xơ Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật : hình C (H&E, ×1), cho thấy ổ mô u (dấu hoa thị) và mô xơ mũi tên đỏ, hình D (H&E, ×20) các tế bào u (mũi tên đen) “Nguồn: Schäfer, 2009” [48].

Phản ứng sợi: hay còn gọi là tạo xơ phản ứng, biểu hiện hình ảnh là cáctua gai mỏng tín hiệu thấp trên hình T2W.

Hình 1.11 Đáp ứng sợi sau điều trị tân hỗ trợ

Hình A khối u ban đầu ở vị trí 10-2h, B: sau điều trị tân hỗ trợ kích thước giảm còn thâm nhiễm ra mô mỡ quanh trực tràng là những sợi mảnh tín hiệu thấp C: hình T1W tiêm tương phản ghi nhận mô u còn lại Hình D:

vẽ minh họa đáp ứng sợi.

“Nguồn: Schäfer, 2009” [48]

Biến đổi nhầy: u bị hoại tử và biến đổi nhầy, được xem là đáp ứng của uvới điều trị với u dạng không tiết nhầy Biến đổi nhầy gồm các ổ dịch nhầy,không có tế bào u Biểu hiện trên hình ảnh là những ổ tín hiệu cao trên hìnhT2W Đối với những u tiết nhầy lại là một thử thách khi tín hiệu trước và sauđiều trị đều có các ổ nhầy và đều tăng tín hiệu trên hình T2W

Hình 1.12 Đáp ứng nhầy sau điều trị tân hỗ trợ

Hình a: khối u ban đầu dạng không tiết nhầy Hình b: khối u sau điều trị tân hỗ trợ có vùng đáp ứng nhầy tăng tín hiệu.

“Nguồn Pierredon-Foulongne 2014, M-A [44]”

1.4 Điều trị tân hỗ trợ trong ung thƣ trực tràng

Từ năm 1990, điều trị phẫu thuật và điều trị tân hỗ trợ đã trở thành tiêuchuẩn cho những trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn II và III Trải quahai thập kỉ áp dụng vào thực hành lâm sàng, nhiều nghiên cứu đã được tiếnhành nhằm đánh giá ưu nhược điểm của từng mô thức nhằm cải thiện chấtlượng điều trị Hầu hết những trường hợp ung thư trực tràng sớm chỉ cần điềutrị bằng phẫu thuật Tuy nhiên với những khối u có giai đoạn tiến xa tại chỗcần điều trị hỗ trợ để giảm giai đoạn trước phẫu thuật Điều trị tân hỗ trợ cóthể là xạ trị, hóa trị đơn lẻ hoặc hóa xạ trị đồng thời với liệu trình ngắn hoặcliệu trình dài Tân hỗ trợ đã cho thấy hiệu quả nhất định trong kiểm soát khối

u nhằm tạo thuận lợi cho phẫu thuật triệt căn Hóa xạ tân hỗ trợ liệu trìnhngắn tổng cộng 25Gy chia làm 5 phân liều, mỗi phân liều 5Gy trong 1 tuầnsau đó phẫu thuật ngay Liệu trình dài với cách chia kinh điển gồm 45-50gychia thành 25-28 phân liều, có thể xem xét xạ thêm 5,4Gy, chia thành 3 phân

liều Thuốc hóa trị đồng thời giúp tăng tính nhạy xạ, thường được dùng là

5-FU và capeccitabine

Theo những nghiên cứu và bằng chứng có được, hóa xạ trị liệu trình dài

có ưu điểm hơn, nhất là đối với trường hợp ung thư trực tràng thấp hoặc cóxâm lấn CMTTT trên hình CHT trước phẫu thuật Đối với những khối u nhỏ,trực tràng cao và những trường hợp thời gian điều trị là vấn đề cân nhắc xạ trịliệu trình ngắn có thể là một lựa chọn thích hợp và không ảnh hưởng đến kếtquả dài hạn [49]

b Di căn nhiều hơn một vị trí hoặc di căn phúc mạc

Bảng phân loại TNM theo AJJC 8 th [60]

** Tiền tố TNM

―c‖ được sử dụng để chỉ giai đoạn lâm sàng, được xác định trước khiđiều trị Khi được xác định dựa trên hình ảnh, tiền tố ―i‖ (hình ảnh) hoặc ―mr‖(MRI) đôi khi được sử dụng làm lựa chọn thay thế

―y‖ được sử dụng để chỉ khối u sau khi điều trị tân hỗ trợ (hóa trị và /hoặc xạ trị) và có thể được sử dụng cho cả giai đoạn lâm sàng (ycTNM) cũngnhư giai đoạn bệnh lý (ypTNM)

―p‖ chỉ giai đoạn TNM cuối cùng được xác định ở mô bệnh học sauphẫu thuật

là T3 chiếm chủ yếu Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát tại chỗ và sống còn theo cácnghiên cứu với giai đoạn này rất khác nhau Do đó, ESMO đã chia nhỏ cácnhóm trong giai đoạn T3 thành T3a, b, c, d với mốc đo xâm lấn xuyên thành là

5 mm Mức độ xâm lấn xuyên thành ra mô mỡ mạc treo càng nhiều tiên lượngcàng xấu mức độ chứng cứ IV, khuyến cáo A với tỷ lệ biểu quyết đồng thuận82% [62]

Hình 1.13 Hình minh họa giải phẫu trực tràng và các giai đoạn T

của ung thư trực tràng

“Nguồn: Horvat, 2019”[26]

Theo các mức độ chứng cứ và khuyến cáo thì CHT có vai trò và độchính xác cao trong đánh giá giai đoạn T Theo một nghiên cứu của Đỗ HảiThanh Anh (2009) [4] và Nguyễn Thị Thanh Thiên (2010) [7], độ chính xáctrong đánh giá yếu tố T ban đầu ở các bệnh nhân không điều trị tân hỗ trợ là87% và 87,5% Tuy nhiên, sau điều trị tân hỗ trợ thì độ chính xác của CHTgiảm đi nhiều do khả năng phân biệt rõ ràng mô u còn lại và mô biến đổi xơ,nhầy do điều trị Các nghiên cứu gần đây và các phân tích gộp cho thấy sựkhông đồng nhất của cộng hưởng từ trong đánh giá lại giai đoạn T với độchính xác khoảng 52% [57] Giai đoạn T sau điều trị tân hỗ trợ bị đánh giáquá giai đoạn là chủ yếu Mặt khác, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiệntại gần như không thể phát hiện ra các ổ u nhỏ còn lại trên thành ruột haytrong mạc treo.

Giai đoạn hạch

1.5.2

Theo NCCN chỉ cần có hạch di căn bất kể giai đoạn T cần được điều trịtân hỗ trợ Xác định chính xác di căn hạch vùng là một thử thách đối với cácphương tiện chẩn đoán hình ảnh nói chung và CHT nói riêng Hạch di cănthường nằm ngang mức u hoặc phần gần trên đừơng dẫn lưu lympho Hạchngoài cân mạc treo trực tràng như hạch chậu bên hay bó mạch chậu trong thìcần được nêu lên vì có thể thay đổi trường xạ và kế hoạch phẫu thuật

Độ nhạy trong phát hiện hạch di căn của siêu âm nội soi, CHT và cắtlớp vi tính lần lượt là 67%, 55% và 66% tương ứng với độ đặc hiệu là78%,74% và 76% [14] Khi kết hợp với các tiêu chuẩn về hình thái như tínhiệu, đường bờ, hình dạng hạch trên CHT thì độ nhạy là 85% (Khoảng tin cậy95%: 74 – 92%) và đặc hiệu 97% (Khoảng tin cậy 95%: 95 – 99%) so với khichỉ dùng kích thước hạch làm tiêu chuẩn [15],[19] Nếu kết hợp thuốc tươngphản siêu thuận từ siêu nhỏ (USPIO) thì độ nhạy và đặc hiệu lên đến 95%[31] Tuy nhiên, USPIO chưa có sẵn và sử dụng rộng rãi trong thực hành Các

đặc điểm của hạch về tín hiệu và đường bờ được nhận biết tốt nhất trên hìnhCHT với mức độ chứng cứ III, khuyến cáo A với tỷ lệ biểu quyết đồng thuận

là 92% [62] Theo một nghiên cứu của Đỗ Hải Thanh Anh độ chính xác trongđánh giá yếu tố hạch ban đầu ở các bệnh nhân không điều trị tân hỗ trợ là71% [2] Một nghiên cứu khác của tác giả Võ Tấn Đức [7] cho thấy độ nhạy

và đặc hiệu trong khảo sát hạch di căn trên CHT lần lượt là 90% và 63%

Hình 1.14 Dẫn lưu hạch của ung thư trực tràng

Hình vẽ minh họa (a) và (b) với hạch vùng vị trí màu cam với trực tràng

và màu xanh với ống hậu môn Hạch di căn xa có màu đen (Inferiro mesenteric: mạc treo trực tràng dưới, rectalis superior: trực tràng trên, mesorectal: mạc treo trực tràng, common iliac: chậu chung, , iliac internal: chậu trong, iliac external: chậu ngoài, inguinal: bẹn, femoral: đùi)

“Nguồn Shanna A Matalon, 2015 [36]”

Sau điều trị tân hỗ trợ thì hình thái hạch không có độ tin cậy cao trongchẩn đoán hạch ác tính [20],[43] mà kích thước hạch với đường kính trụcngắn lớn hơn 5 mm được coi là ác tính Tiêu chuẩn về hạch chậu bên cũng

tương tự [9],[40] Quyết định có nên nạo hạch chậu sau tân hỗ trợ hay khôngdựa vào kích thước hạch, với những hạch có đường kính nhỏ hơn 5 mm cónạo hay không vẫn còn tranh cãi Tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ ChíMinh áp dụng tiêu chuẩn đường kính trục ngắn của hạch chậu bên lớn hơn 5

mm sau tân hỗ trợ [8]

Hình 1.15 Hình hạch di căn trước và sau điều trị tân hỗ trợ

A Hình cắt trục T2W cho thấy hạch trong khoang mô mỡ quanh trực tràng với các đặc điểm ác tính là kích thước lớn, hình tròn (mũi tên trắng) B Hình cắt trục T2W cho thấy hạch đáp ứng giảm kích thước rõ sau điều trị tân

MRF không có điều trị tân hỗ trợ có giá trị lần lượt là 70%, 96%, 85% và92% CHT nên được sử dụng để xác định có hay không xâm lấn MRF mức độchứng cứ III, khuyến cáo A với tỷ lệ biểu quyết đồng thuận là 99% [82] Theomột nghiên cứu của Đỗ Hải Thanh Anh độ chính xác trong đánh giá xâm lấnMRF ban đầu ở các bệnh nhân không điều trị tân hỗ trợ là 93,5%, độ nhạy là75% và giá trị tiên đoán âm là 92% [4].

Hình 1.16 Xâm lân cân mạc treo trực tràng ở giai đoạn ban đầu và không

xâm lấn sau điều trị tân hỗ trợ.

Hình T2W mặt cắt trục mũi tên chỉ vị trí xâm lấn CMTTT, sau điều trị tân hỗ trợ xuất hiện lại mặt phẳng mỡ giữa u và cân mạc treo.

“Nguồn: Inês Santiago 2020 [47]”

Tuy nhiên, hình ảnh sau xạ trị với biến đổi xơ của khối u ban đầu đánhgiá liên quan với CMTTT là một thách thức CHT có giá trị tiên đoán dươngthấp 44 - 57% và giá trị tiên đoán âm cao 91 – 100%, diện tích dưới đườngcong là 0,73 - 0,89 trong chẩn đoán sự hiện diện u ở diện cắt theo chu vi[11],[57] Mặt phẳng mỡ xuất hiện trở lại giữa giường khối u và CMTTT sautân hỗ trợ thì nguy cơ còn xâm lấn cân mạc treo là rất nhỏ Khi vẫn còn tínhiệu trung gian lan tỏa của u với CMTTT, nguy cơ khối u xâm lấn ở mô bệnh

học khoảng 90% Tình huống khó nhất là những trường hợp CMTTT thâmnhiễm với mô tín hiệu thấp lan tỏa Trong những trường hợp này, nguy cơdương tính với CMTTT ở mô bệnh học là khoảng 50%.

Sau điều trị tân hỗ trợ, nếu vẫn còn nghi ngờ cao xâm lấn CMTTT saukhi đã phân tích hình ảnh một cách toàn diện thì có thể điều trị với cắt mởrộng ngoài mạc treo Xạ trị khu trú tăng cường tại vị trí nghi ngờ còn u hoặchóa trị hỗ trợ cũng là những lựa chọn trong điều trị [71]

1.6 Cộng hưởng từ hình thái và chức năng trong đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng ban đầu và sau điều trị tân hỗ trợ

Các chuỗi xung về hình thái

1.6.1

Kỹ thuật chụp CHT trực tràng chuẩn quan trọng nhất là chuỗi xungT2W TSE không xóa mỡ có độ phân giải cao với trường khảo sát nhỏ, matrận lớn và lát cắt mỏng từ 3mm trở xuống Chuỗi xung T1TSE không tiêmtương phản và có tiêm tương phản thì không được khuyến cáo theo ESGAR

2016 [12]

Mặt phẳng ngang được cắt vuông góc với trục dài tổn thương để tránhảnh giả cắt vát làm mờ lớp cơ thành trực tràng Mặt phẳng đứng dọc được cắttheo trục cơ thể để đo chiều dài u và liên quan đến các cấu trúc đường giữanhư rìa hậu môn, chỗ nối trực tràng-hậu môn Mặt phẳng đứng ngang đượcđặt song song với ống hậu môn đặc biệt trong u trực tràng thấp, giúp đánh giákhối cơ thắt Sau điều trị tân hỗ trợ cuộc chụp CHT cũng được chụp với cácyếu tố kĩ thuật tương tự như ban đầu Thời gian chụp tối thiểu từ thời điểm kếtthúc liệu trình là 6-8 tuần để tránh các diễn giải không chính xác do hiệntượng viêm phù nề vùng chậu do tia xạ [6]

Tuy nhiên, sau điều trị tân hỗ trợ nếu chỉ dựa vào đặc điểm tín hiệu trêncác chuỗi xung hình thái thông thường thì độ chính xác không cao Điều này

được giải thích do biến đổi của khối u dưới tác động của điều trị tân hỗ trợ.Các biển đổi bao gồm sự thay thế mô u bởi mô xơ và các tế bào viêm, cácvùng tiết nhầy Tất cả sự thay đổi trên có thể cùng xảy ra trên một khối u vàlàm cho các chuỗi xung hình thái không thể phân biệt rõ mô u còn lại và môbiến đổi sau điều trị tân hỗ trợ [51].

Hình 1.17 Chuỗi xung hình thái T2W trong đánh giá lại giai đoạn T

Hình A: Khối u ban đầu với giai đoạn cT4b xâm lấn thành sau bàng quang, Hình B: sau điều trị tân hỗ trợ khối u giảm kích thước nhưng vẫn còn dính vào mặt sau bàng quang xếp giai đoạn sau điều trị tân hỗ trợ ycT4b, Hình C: mô bệnh phẩm sau phẫu thuật thấy toàn bộ khối u ban đầu biến đổi

xơ hóa (mũi tên đen) và thành bàng quang (mũi tên trắng) không còn mô u.

“Nguồn Jia, Xiaoxuan, 2019” [27].

Các chuỗi xung về chức năng

1.6.2

Việc sử dụng kỹ thuật ghi hình khuếch tán (Diffusion WeghtedImaging-DWI) được xem là một tiến bộ trong khảo sát CHT trực tràng Kếthợp DWI và xung T2W giúp làm tăng độ nhạy trong phát hiện u và hạch.Chuỗi xung DWI rất cần thiết trong các trường hợp đánh giá lại sau điều trịtân hỗ trợ Hệ số trọng khuếch tán cao từ 800s/mm2 trở lên, thường được ứngdụng để đánh giá lại giai đoạn sau hóa xạ tân hỗ trợ DWI có thể cải thiện độchính xác của CHT đánh giá lại giai đoạn T sau khi điều trị tân hỗ trợ, đặc

biệt để phân biệt giữa đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần [21] [56] Theocác khuyến cáo của ESGAR 2016 thì chuỗi xung DWI rất cần thiết trong đánhgiá lại giai đoạn T của ung thư trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ [12].

Hình 1.18 Kết hợp hình DWI và T2W trong đánh giá đáp ứng

sau điều trị tân hỗ trợ

Hình T2W mặt phẳng trục trước ( hình trên) và sau tân hỗ trợ (hình dưới) cho thấy khối u giảm kích thước và giảm tín hiệu Hình DWI mặt phẳng trục sau điều trị tân hỗ trợ cho thấy vùng mô xơ trên hình T2W còn mô u

“Nguồn Bassaneze, 2017 [11]”

Một chuỗi xung về chức năng khác là T1W FS với kỹ thuật tiêm thuốctương phản từ động học cho phép đánh giá mạch máu và tính thấm mạch máucủa khối u Về mặt hậu xử lý, định lượng một số yếu tố có thể được tính toánđược chỉ số K-trans Đây là một chỉ số về tính thấm của mao mạch được đo

bằng cách tính toán sự tích tụ của chất cản quang trong không gian ngoại mạchngoài tế bào của khối u.

Hình 1.19 Kỹ thuật chụp động học khảo sát u trực tràng trước và sau điều

trị tân hỗ trợ

a: Hình T2W mặt phẳng trục: khối u ban đầu (mũi tên) vị trí 7-11h giai đoạn T3 Trên bản đồ tưới máu (b) ghi nhận tăng giá trị K trans bên trong khối u Sau điều trị vẫn còn ghi nhận còn tồn tại vùng tăng giá trị K trans tương ứng với mô u còn lại.

“Nguồn Kalisz, Kevin R, 2019 [29]”

Tuy nhiên, với sự không đồng nhất của của các khối u trực tràng vềmạch máu nuôi, cần thận trọng khi sử dụng điểm cắt để xác định mô u còn lại.Hình ảnh tưới máu sau điều trị được sử dụng tốt nhất khi được so sánh vớihình ảnh tiền xử lý của bệnh nhân trước điều trị Kỹ thuật tương phản động

học đã được báo cáo với nhiều nghiên cứu có kết quả không đồng nhất [29].Điều này có thể được giải thích do về mặt kỹ thuật chưa được chuẩn hóa.Theo ESGAR 2016 kỹ thuật này cũng không được khuyến cáo trong thựchành hằng ngày

1.7 Các nghiên cứu về đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ

Nghiên cứu trong nước

Trên một nghiên cứu với 48 người bệnh của van den Broek và cộng sự(2017) phân tích hình ảnh với sự kết hợp hình T2W và hình DWI Kết quảcho thấy độ chính xác của giai đoạn T giữa ba người đọc từ 47 – 68% và giaiđoạn N là 68 – 70% [55] Đánh giá quá giai đoạn vẫn là chủ yếu hơn là đánhgiá giai đoạn thấp hơn Giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm cho giaiđoạn T0 là 0%, 84 – 85% Với giai đoạn T1/2, giá trị tiên đoán dương, giá trịtiên đoán âm lần lượt là 50 – 67% và 72 – 90%, giai đoạn T3/4 là 54 – 62%

và 33 – 78% Giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm cho N0 là 81 –95% và 58 – 73% Kết quả đồng thuận thấp tới trung bình giữa cá người đọccho giai đoạn T, N và đáp ứng khối u (κ = 0,2–0,4) và liên quan với cân mạctreo (κ = 0,3–0,8) Không người bệnh nào có thay đổi kế hoạch phẫu thuật sovới dự định ban đầu

Nghiên cứu của Jia và cộng sự 2019 phân tích hình ảnh với sự kết hợphình T2W và xung khuếch tán Nghiên cứu cho thấy độ chính xác của CHTtrong đánh giá yếu tố T là 80,7% khi T3 không phân nhóm nhỏ Đánh giá quágiai đoạn là 35%, giai đoạn thấp hơn là 5,3% Độ chính xác của yếu tố N là71,9% và CRM là 86% [27] Nhìn chung độ chính xác đạt mức trung bình,đánh giá quá giai đoạn là chủ yếu ở giai đoạn T0-2.

Một phân tích gộp 58 nghiên cứu với 1556 người bệnh của van derPaardt và cộng sự 2013 cho kết quả không đồng nhất [57] Độ nhạy trungbình toàn bộ là 50,4% và độ đặc hiệu là 91,2%, tỉ số khả dĩ dương là 5,76, tỉ

số khả dĩ âm là 0,54 Trong nhóm 31 nghiên cứu từ 2009 – 2013 không có kếthợp hình ảnh học khuếch tán độ nhạy trung bình toàn bộ là 49% và độ đặchiệu là 91%, tỉ số khả dĩ dương là 5,53, tỉ số khả dĩ âm là 0,56 Đánh giá quágiai đoạn vẫn là chủ yếu Trong nhóm 11 nghiên cứu có hình CHT khuếch táncải thiện độ nhạy và tỉ số khả dĩ âm là với độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 84,8%, tỉ

số khả dĩ dương 5,5, tỉ số khả dĩ âm 0,19 Độ nhạy, đặc hiệu, tỉ số khả dĩdương, tỉ số khả dĩ âm trong đánh giá CRM lần lượt là 76,3%, 85,9%, 5,4 và0,28 Độ nhạy, đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương, tỉ số khả dĩ âm trong đánh giáhạch lần lượt 76,5%, 59,8%,1,9 và 0,39 Một phân tích tổng quan hệ thốngcủa tác giả Wei (2020), [59] cho thấy CHT có độ chính xác cao trong đánhgiá lại giai đoạn ung thư trực tràng giai đoạn T3/4 và di căn hạch Tuy nhiên,CHT có độ nhạy và đặc hiệu thấp