Vai trò của thuyên tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại can trước phẫu thuật cắt gan lớn

HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NGỌC ANH VAI TRÒ CỦA THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỬA LÀM PHÌ ĐẠI GAN TRƯỚC PHẪU THUẬT CẮT GAN LỚN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019... HỒ CH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC ANH

VAI TRÒ CỦA THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỬA

LÀM PHÌ ĐẠI GAN TRƯỚC PHẪU THUẬT CẮT GAN LỚN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN NGỌC ANH

VAI TRÒ CỦA THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỬA

LÀM PHÌ ĐẠI GAN TRƯỚC PHẪU THUẬT CẮT GAN LỚN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: TS Trần Công Duy Long

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Ngọc Anh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT viii

DANH MỤC BẢNG x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xi

DANH MỤC HÌNH xii

DANH MỤC SƠ ĐỒ xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa 4

1.1.1 Giải phẫu tĩnh mạch cửa cổ điển 4

1.1.2 Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa 5

1.2 Chẩn đoán ung thư tế bào gan 6

1.3 Phân loại giai đoạn ung thư tế bào gan 7

1.4 Phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư tế bào gan 9

1.4.1 Định nghĩa cắt gan lớn 9

1.4.2 Chỉ định phẫu thuật cắt gan phải 9

1.5 Đánh giá thể tích gan 10

1.5.1 Phương pháp đo thể tích gan 10

1.5.2 Tỷ lệ thể tích gan bảo tồn 12

1.6 Thuyên tắc tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật 13

1.6.1 Cơ chế gây teo nhu mô gan do tắc tĩnh mạch cửa 13

1.6.2 Thuyên tắc tĩnh mạch cửa và phì đại nhu mô gan 14

1.7 Chỉ định thuyên tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại gan 18

1.7.1 Lựa chọn đường can thiệp thuyên tắc tĩnh mạch cửa 19

1.7.2 Các vật liệu làm thuyên tắc tĩnh mạch cửa 19

1.7.3 Diễn biến lâm sàng sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 20

1.7.4 Thời gian đánh giá sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 21

1.8 Áp lực tĩnh mạch cửa sau mổ là yếu tố tiên lượng nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan 21

1.9 Suy gan sau mổ cắt gan 22

1.9.1 Định nghĩa suy gan sau mổ 22

1.9.2 Tỷ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Biến số nghiên cứu 24

2.2.4 Định nghĩa một số khái niệm dùng trong nghiên cứu 27

2.3 Quy trình tiến hành nghiên cứu thuyên tắc tĩnh mạch cửa 29

2.3.1 Trang thiết bị nghiên cứu 29

2.3.2 Các bước tiến hành 30

2.4 Phương pháp thống kê và đạo đức nghiên cứu 37

2.4.1 Phương pháp thống kê 37

2.4.2 Đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 39

3.1.2 Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan 40

3.1.3 Phân độ giai đoạn ung thư tế bào gan trước can thiệp 40

3.1.4 Tiền căn nút hóa chất động mạch trước thuyên tắc tĩnh mạch cửa 41

3.1.5 Xét nghiệm đánh giá chức năng gan trước can thiệp 42

3.1.6 Đặc điểm hình thái khối u trên chụp cắt lớp vi tính 43

3.2 Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của thuyên tắc tĩnh mạch cửa 44

3.2.1 Vị trí chọc kim 45

3.2.2 Vật liệu thuyên tắc 46

3.2.3 Đau sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 46

3.2.4 Tính an toàn của phương pháp thuyên tắc tĩnh mạch cửa 47

3.2.5 Tái thông tĩnh mạch cửa sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 48

3.2.6 Thay đổi xét nghiệm sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 49

3.2.7 Thay đổi áp lực tĩnh mạch cửa sau can thiệp 50

3.2.8 Thay đổi thể tích gan bảo tồn sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 52

3.2.9 Diễn tiến khối u sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 54

3.3 Cắt gan lớn sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 56

3.3.1 Mức độ xơ gan theo phân độ Knodell-Ishak 57

3.3.2 Suy gan do cắt gan sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 58

3.3.3 Liên quan giữa áp lực tĩnh mạch cửa sau thuyên tắc và mức độ phì đại gan 59

3.3.4 Liên quan giữa độ xơ gan và mức độ phì đại gan 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 62

4.1.1 Tuổi và giới tính 62

4.1.2 Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan 62

4.1.3 Phân độ giai đoạn ung thư tế bào gan trước can thiệp 62

4.1.4 Tiền căn nút hóa chất động mạch trước thuyên tắc tĩnh mạch cửa 63

4.1.5 Đặc điểm hình thái khối u trên chụp cắt lớp vi tính 66

4.2 Vị trí chọc kim 66

4.3 Vật liệu thuyên tắc 67

4.4 Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của thuyên tắc tĩnh mạch cửa 70

4.4.1 Đau sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 70

4.4.2 Tai biến, biến chứng do phương pháp thuyên tắc tĩnh mạch cửa 71

4.4.3 Tái thông tĩnh mạch cửa sau PVE 72

4.4.4 Thay đổi xét nghiệm máu sau PVE 72

4.4.5 Thay đổi nồng độ AFP sau PVE 72

4.4.6 Thay đổi thể tích gan bảo tồn sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 73

4.5 Thuyên tắc tĩnh mạch cửa hạ phân thùy IV 75

4.6 Diễn tiến khối u sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 76

4.7 Cắt gan lớn sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 77

4.8 Suy gan do cắt gan sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 77

4.9 Vai trò của đo áp lực tĩnh mạch cửa trong PVE 78

4.10 Liên quan giữa độ xơ gan và mức độ phì đại gan 81

KẾT LUẬN 83KIẾN NGHỊ 84TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3 PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

American Association for the Study of

-Barcelona Clinic Liver Cancer Hiệp hội Ung thư gan Barcelona

Eastern Cooperative Oncology Group Nhóm Ung thư miền Đông (Hoa Kỳ)Future Remnant Liver Volume Thể tích gan bảo tồn dự kiến

Hepatocellular carcinoma Ung thư biểu mô tế bào gan

International Study Group of Liver

Surgery

Hội nghiên cứu quốc tế về phẫu thuậtgan

Portal Vein Embolization Thuyên tắc tĩnh mạch cửa

Transarterial chemoembolization Nút hóa chất động mạch

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTAASLD American Association for the Study of Liver Disease

APASL Asia Pacific Association for the Study of Liver

PVE Portal Vein Embolization

TGF- α Transforming growth factor – alpha

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1-1 Biến thể giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Binit Sureka 6

Bảng 1-2 Phân loại giai đoạn UTTBG theo BCLC 8

Bảng 3-1 Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan 40

Bảng 3-2 Giai đoạn UTTBG theo BCLC 41

Bảng 3-3 Giá trị xét nghiệm trước thuyên tắc tĩnh mạch cửa 42

Bảng 3-4 Đặc điểm hình thái khối u trên chụp cắt lớp vi tính 43

Bảng 3-5 Vật liệu thuyên tắc sử dụng trong PVE 46

Bảng 3-6 Thể tích gan bảo tồn sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 52

Bảng 3-7 Diễn tiến xét nghiệm ở trường hợp suy gan sau mổ 59

Bảng 4-1 So sánh hiệu quả kết hợp TACE và PVE 65

Bảng 4-2 Hiệu quả làm phì đại gan của các vật liệu thuyên tắc 69

Bảng 4-3 So sánh thay đổi thể tích gan bảo tồn sau PVE 74

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1 Phân bố nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu 39

Biểu đồ 3-2 Nút hóa chất động mạch trước PVE 42

Biểu đồ 3-3 Vị trí chọc kim khi tiến hành PVE 44

Biểu đồ 3-4 Mức độ đau sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa theo VAS 47

Biểu đồ 3-5 Diễn biến xét nghiệm chức năng gan sau PVE 49

Biểu đồ 3-6 Thay đổi nồng độ AFP sau can thiệp PVE 50

Biểu đồ 3-7 Thay đổi áp lực tĩnh mạch cửa sau PVE 51

Biểu đồ 3-8 Thay đổi tỷ lệ FRL/SLV sau PVE 53

Biểu đồ 3-9 Mức độ xơ gan phân chia theo áp lực tĩnh mạch cửa 57

Biểu đồ 3-10 Áp lực tĩnh mạch cửa và độ phì đại gan 60

Biểu đồ 3-11 Liên quan giữa độ xơ gan và mức độ phì đại gan 61

DANH MỤC HÌNH

Hình 1-1 Biến thể tĩnh mạch cửa theo Binit Sureka 5

Hình 1-2 Dựng hình gan phải và gan trái khi đo thể tích gan 11

Hình 1-3 Cơ chế phì đại gan sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa 15

Hình 2-1 Thang điểm đau VAS 26

Hình 2-2 Dung dịch keo NBCA 29

Hình 2-3 Gelfoam được cắt thành các hạt kích thước 1,5-2mm 30

Hình 2-4 Xác định ranh giới gan trái trong từng lát cắt trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán khi đo thể tích gan 31

Hình 2-5 Gelfoam chảy vào các nhánh xa của tĩnh mạch cửa phải 32

Hình 2-6 Cây tĩnh mạch cửa trước và sau can thiệp PVE 33

Hình 2-7 Phì đại gan trái sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa phải 35

Hình 2-8 Hình ảnh gan phải “teo nhỏ”, gan trái “phì đại” sau PVE 37

Hình 3-1 Khối u to chiếm gần trọn gan phải 43

Hình 3-2 Chọn lọc vào tĩnh mạch cửa dưới hướng dẫn DSA 45

Hình 3-3 Tái thông tĩnh mạch cửa sau PVE 48

Hình 3-4 Hình CLVT và hình ảnh đại thể trường hợp PVE 54

Hình 3-5 Diễn tiến của khối u sau PVE 55

Hình 4-1 U gan nằm ở vị trí khó 63

Hình 4-2 Các hình thái tiến triển của UTTBG > 5 cm 66

Hình 4-3 Vật liệu thuyên tắc trong lòng mạch 68

Hình 4-4 Keo NBCA trám kín lòng tĩnh mạch cửa phân thùy trước và phân thuỳ sau 70

Hình 4-6 Đo áp lực tĩnh mạch cửa sau PVE 80

Hình 4-7 Tế bào gan phì đại sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa trên tiêu bản giải phẫu bệnh sau mổ 82

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào gan là bệnh lý ác tính thường gặp nhất tại Việt Nam[12] và phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để được sử dụng phổbiến hiện nay Tuy nhiên, những bệnh nhân được chẩn đoán UTTBG, chỉ cókhoảng 20 -30% các trường hợp khi được chẩn đoán còn có khả năng phẫuthuật

Mặt khác, đa phần các trường hợp UTTBG tại Việt Nam nhập viện khibệnh ở giai đoạn muộn, khối u có kích thước lớn, cần phải phẫu thuật cắt ganlớn theo giải phẫu mới có thể đạt được điều trị triệt để cho bệnh nhân Phẫuthuật viên luôn luôn phải cân nhắc giữa mức độ cắt gan để đảm bảo an toàn vềmặt ung thư học và thể tích phần gan bảo tồn để đảm bảo an toàn về mặt chứcnăng gan sau phẫu thuật

Ở những trường hợp có chỉ định phẫu thuật cắt gan lớn, khá nhiều bệnhnhân có thể tích gan bảo tồn không đủ (thường nhất là gan trái) để đảm bảochức năng gan sau mổ Trước đây, các bệnh nhân này đều phải chuyển sangphương pháp điều trị không triệt để là nút mạch hóa chất

Trên thế giới, phương pháp thuyên tắc tĩnh mạch cửa đã được ứng dụng

để làm gia tăng thể tích cũng như chức năng của phần gan bảo tồn trên nhữngbệnh nhân còn chỉ định phẫu thuật cắt gan lớn (cắt từ 4 hạ phân thùy gan trởlên) [73] Ngoài khả năng làm phì đại gan, thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước mổ

sẽ làm giảm tối đa tác hại của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa đột ngộtkhi cắt gan, do đó làm giảm tổn thương tế bào gan ở phần gan còn lại [79],[87] Như vậy, phương pháp thuyên tắc tĩnh mạch cửa có khả năng giúp bệnhnhân chuyển từ phương pháp điều trị không triệt để sang một phương pháp

điều trị triệt để là phẫu thuật cắt gan Tại Việt Nam, thuyên tắc tĩnh mạch cửaphần gan dự kiến phẫu thuật đã được ứng dụng trong thực hành lâm sàng.

Vậy thuyên tắc tĩnh mạch cửa có thực sự an toàn hay không? Thuyêntắc tĩnh mạch cửa có khả năng làm phì đại phần gan bảo tồn dự kiến như thếnào? cũng như thuyên tắc tĩnh mạch cửa có làm giảm nguy cơ suy gan sau mổhay không?

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Vai trò củathuyên tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn” nhằmgiải đáp phần nào các vấn đề trên với các mục tiêu cụ thể sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng của phương pháp thuyên tắc tĩnhmạch cửa trước phẫu thuật cắt gan lớn

2 Xác định mức độ phì đại phần gan bảo tồn sau thuyên tắc tĩnh mạchcửa

3 Xác định tỷ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn trên các bệnh nhân

đã thực hiện thuyên tắc tĩnh mạch cửa

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa là một trong ba thành phần của cuống gan Việc nắm rõgiải phẫu cũng như những biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch cửa rất quan trọngtrong thực hành thuyên tắc tĩnh mạch cửa

1.1.1 Giải phẫu tĩnh mạch cửa cổ điển [5], [75]

Tĩnh mạch cửa là một tĩnh mạch chức phận đưa về gan các chất dinhdưỡng cũng như các chất độc ở ống tiêu hóa để gan chọn lọc lưu trữ chế biến

và điều hòa

Tĩnh mạch cửa được hợp thành bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên vàtĩnh mạch lách Riêng tĩnh mạch lách còn nhận thêm một nhánh lớn là tĩnhmạch mạc treo tràng dưới Ngoài ra, tĩnh mạch cửa còn nhận các nhánh:

- Tĩnh mạch cửa phân thùy trước cấp máu cho HPT V và HPTVIII

- Tĩnh mạch cửa phân thùy sau cấp máu cho HPT VI và HPT VII

Bất kì những biến đổi khác với cấu trúc giải phẫu trên đều được gọi làbiến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa.

1.1.2 Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa

Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa chiếm khoảng 20-35 % các trườnghợp [82] Tuy vậy, tĩnh mạch cửa lại là thành phần ít biến đổi nhất giải phẫunhất của cuống gan Có nhiều phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa như hệ thốngphân loại của Macdoff [59], của Schmidt [75] Trong phạm vi nghiên cứunày, chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại tĩnh mạch cửa của Binit Sureka[82] khi quan sát trên 967 trường hợp được dựng hình tĩnh mạch cửa khi chụphình CLVT

Hình 1-1 Biến thể tĩnh mạch cửa theo Binit Sureka

“ Nguồn: Portal vein variations in 1000 patients: surgical and radiological importance"

Bảng 1-1 Biến thể giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Binit Sureka

“ Nguồn: Portal vein variations in 1000 patients: surgical and

radiological importance"

Phân loại Dạng giải phẫu tĩnh mạch cửa Số ca Phần trăm(%)

4 Nhánh TMC hạ phân thuỳ VII táchriêng từ nhánh TMC phải. 26 2,69

5 Nhánh TMC hạ phân thuỳ VI táchriêng từ nhánh TMC phải. 13 1,34

1.2 Chẩn đoán ung thư tế bào gan

Hiện nay, trên thế giới có nhiều phác đồ chẩn đoán UTTBG, trong đóphác đồ chẩn đoán theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) [32]

và Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á – Thái Bình Dương (APASL) [68]được áp dụng trên lâm sàng

Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi sử dụng Phác đồ chẩn đoánUTTBG theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) 2018

1.3 Phân loại giai đoạn ung thư tế bào gan

Trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn UTTBG [71] như:

hệ thống phân loại của Okuda [67], hệ thống TNM của Ủy ban liên hiệp vềung thư Hoa Kỳ (AJCC) [89], bảng phân loại của Hiệp hội Ung thư gan

Chụp cắt lớp điện toán động học đa lớp cắt 4 thì / cộng hưởng từ động học có chất

tương phản

Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ)

Bắt thuốc thì động mạch

VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Sinh thiết

Ổn định

HCC

Tầm soát như ban đầu

Có

Không Không kết luận được

Sơ đồ 1-1 Phác đồ chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa

Kỳ (AASLD) 2018

Barcelona (BCLC) [49], [50]…nhưng vẫn chưa có một hệ thống phân loạiđược đồng thuận trên thế giới [61].

Bảng 1-2 Phân loại giai đoạn UTTBG theo BCLC

hoặc di căn ngoài gan Child-Pugh A-B.D: Cuối 3-4 U bất kỳ số lượng vàkích thước. Child-Pugh C

(*) PS: năng lực hoạt động thể lực, theo phân loại của ECOG

Trong đó, hệ thống phân loại theo Hiệp hội Ung thư gan Barcelona(BCLC) được sử dụng rộng rãi nhất vì hệ thống này còn hướng dẫn điều trị

tương ứng với từng giai đoạn cũng như có giá trị tốt nhất trong tiên lượngUTTBG [16].

1.4 Phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư tế bào gan

Chỉ định điều trị phẫu thuật cắt gan trên thế giới hiện nay rất thay đổi.Các nước Âu – Mỹ đa phần sử dụng phác đồ hướng dẫn của AASLD [32], chỉđịnh điều trị ghép gan và TACE chiếm ưu thế Trong khi đó, các nước châu Áthường áp dụng phác đồ của APASL [68] có khuynh hướng mở rộng chỉ địnhđiều trị cho nhóm phẫu thuật và hủy u tại chỗ

Thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát hiện trễ, bệnh diễn tiến ởgiai đoạn muộn, phương pháp ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫnđiều trị của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á – Thái Bình Dương có phầnphù hợp hơn Đa phần những trường hợp bệnh nhân đến muộn, khi khối u đãphát triển lớn, cần phải cắt gan lớn và lấy nhiều nhu mô gan

1.4.1 Định nghĩa cắt gan lớn

Cắt gan lớn mổ mở được định nghĩa là phẫu thuật cắt gan theo giảiphẫu, lấy đi từ 4 hạ phân thùy gan (sử dụng thuật ngữ Brisbane 2000 [99] vềgiải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan) [73] Trong khi đó, định nghĩa phẫu thuậtnội soi cắt gan lớn được đề xuất trong tuyên bố đồng thuận quốc tế Louisville

về phẫu thuật cắt gan nội soi tại Mỹ (2008) [13] và được xác nhận trong hộinghị đồng thuận quốc tế lần thứ 2 tổ thức tại Morioka, Nhật Bản (2015) Theotuyên bố này, phẫu thuật nội soi cắt gan lớn bao gồm: cắt gan phải hoặc cắtgan trái theo giải phẫu, cắt gan trung tâm (hạ phân thùy IV-V-VIII) và phẫuthuật cắt phần gan IVa-VII-VIII [92]

1.4.2 Chỉ định phẫu thuật cắt gan phải

Phẫu thuật cắt gan phải lấy đi phần nhu mô gan phía bờ phải tĩnh mạchgan giữa gồm 4 hạ phân thùy V, VI, VII và VIII theo Couinaud Trong nghiêncứu của Abdalla và cs, thể tích gan phải trung bình là 997 ± 279 cm3, chiếm tỷ

lệ trung bình là 65% (49 – 82%) tổng thể tích gan toàn bộ [8] Cắt gan phảilấy đi khá nhiều nhu mô gan và phần nhu mô gan còn lại trung bình khoảng35% Vì vậy, trong phẫu thuật cắt gan phải, ngoài những nguy cơ chung củaphẫu thuật cắt gan, suy gan sau mổ luôn được đặt lên hàng đầu Trong đó, 2yếu tố quan trọng để đánh giá nguy cơ suy gan sau mổ là thể tích gan bảo tồn

và chức năng gan

Chúng tôi chọn lựa bệnh nhân trước cắt gan phải dựa theo các tiêu chíchọn lựa bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan lớn của tác giả Mark J Truty và

cs tại trung tâm ung thư Anderson (Texas – Hoa Kỳ) [84]:

- Thể tích gan bảo tồn ≥ 40% so với thể tích gan chuẩn

- Chức năng gan trước mổ phân loại theo Child – Pugh A

- Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 1 mg/dL

- Số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/L

- Không có triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1.5 Đánh giá thể tích gan

1.5.1 Phương pháp đo thể tích gan

Năm 1979, Heymsfield lần đầu tiên mô tả cách đo thể tích gan Đếnnay, đo thể tích gan đã được ứng dụng rộng rãi và là chỉ số không thể thiếutrước phẫu thuật cắt gan lớn, đặc biệt là cắt gan phải và cắt gan thùy phải

Ngày nay, với sự tiến bộ của công nghệ trong chẩn đoán hình ảnh, nhàngoại khoa có thể đánh giá và đo lường được phần nhu mô gan bảo tồn dự

kiến cũng như có thể dựng hình được cấu trúc 3D của phần nhu mô gan vàmạch máu bên trong gan để lại giúp hoạch định được chiến lược trước mổ.

Việc đo thể tích gan bằng phương pháp chụp CLVT/ cộng hưởng từthực hiện tuần tự theo các bước sau [1]:

1 Xác định các mốc giải phẫu gan trên hình chụp CLVT/ cộnghưởng từ: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan phải, giữa và trái,tĩnh mạch cửa phải và trái

2 Đo thể tích riêng phần của phần gan cần tính thể tích bằng cách

vẽ giới hạn theo giải phẫu gan trong từng lát cắt

3 Đo thể tích gan cần tính bằng tổng toàn bộ các thể tích riêngphần đo được tại từng lát cắt bằng phần mềm công nghệ trongmáy tính

Thể tích gan được đo ở thì tĩnh mạch sau tiêm thuốc cản quang, các thìkhác chủ yếu để đối chiếu trong các trường hợp khó xác định ranh giới giữacác phân thùy gan

Hình 1-2 Dựng hình gan phải và gan trái khi đo thể tích gan

[Nguyễn Thanh Ch., SHS N17-0330623]

“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM”

Tỷ lệ thể tích gan bảo tồn với thể tích gan chuẩn (FRL/SLV)

𝑭𝑹𝑳𝑺𝑳𝑽Trên thế giới có nhiều công thức tính thể tích gan chuẩn dựa vào chủngtộc, tình trạng bệnh lý gan… Có các nghiên cứu đáng chú ý:

- Công thức của Urata [86]:

Nhược điểm của cách tính này là phụ thuộc nhiều vào đặc điểm u gan(kích thước u, số lượng u, ranh giới u) nên chỉ số này ít được sử dụng.

Chúng tôi chọn cách tính tỷ lệ thể tích gan dựa vào thể tích gan chuẩn

và chọn công thức tính thể tích gan chuẩn của Urata do có sự tương đồng vềthể trạng giữa người châu Á với nhau Nghiên cứu của Hee Joon Kim và csghi nhận tỷ lệ thể tích gan bảo tồn theo thể tích gan chuẩn đặc hiệu hơn trong

dự đoán suy gan sau cắt gan phải so với thể tích gan chức năng [37]

1.6 Thuyên tắc tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật

Tế bào gan có khả năng biệt hóa và phân chia vô tính tạo ra sự tăngtrưởng và phát triển khối tế bào gan

Phức hợp teo-phì đại gan - Atrophy-Hypertrophy complex (AHC) làđáp ứng của gan đối với tình trạng mất tế bào gan, nhằm kiểm soát sự phụchồi nhu mô gan Sự teo nhu mô có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khácnhau (độc tố, thiếu máu, tắc mật, phẫu thuật cắt gan…), quá trình phì đại ganvẫn diễn ra tương đối ổn định cho dù chỉ còn lại một phần nhỏ thể tích ganchức năng [41]

Phức hợp AHC xảy ra trong nhiều thương tổn của gan Tắc nghẽnđường mật, tắc tĩnh mạch cửa hoặc tắc tĩnh mạch gan của một phân thùy gankích hoạt phức hợp AHC, dẫn đến tăng hồi phục tế bào gan thông qua quátrình tái sinh gan [41]

1.6.1 Cơ chế gây teo nhu mô gan do tắc tĩnh mạch cửa

Tắc tĩnh mạch cửa (do chèn ép hay thuyên tắc) làm giảm cấp máu đếnnhu mô gan, dẫn đến thiếu oxy mô, đặc biệt ở quanh trung tâm tiểu thùy gan

Tế bào gan có thể duy trì chức năng trong suốt thời gian dài khi thiếu máu cục

bộ là nhờ quá trình toan chuyển hóa [28] Sự tái tưới máu phục hồi cung cấp

oxy mô và đưa pH trở về bình thường, tuy nhiên lại làm trầm trọng thêm sựchết tế bào Tổn thương tế bào gan do sự thiếu máu cục bộ/tái tưới máu (I/R)bao gồm nhiều yếu tố: hiện diện của các gốc tự do oxy hóa (ROS), gia tăngnồng độ Can-xi, sự kích hoạt các enzyme dị hóa và rối loạn chức năng của tythể [39].

1.6.2 Thuyên tắc tĩnh mạch cửa và phì đại nhu mô gan

1.6.2.1 Giải phẫu và mô học trong phì đại nhu mô gan

Gan phải trải qua những biến đổi giải phẫu và mô học sau thuyên tắctĩnh mạch cửa Ban đầu, gan xoay quanh trục rốn gan và hướng về phía bênchủ mô bị teo Quá trình này có thể thay đổi vị trí tương đối của đường mật,động mạch gan, và tĩnh mạch cửa trong cuống gan Những biến đổi này cầnlưu ý khi tiến hành phẫu thuật cắt gan sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa

Tế bào gan tăng sinh mạnh ở khoảng cửa và giảm dần khi hướng vềtĩnh mạch trung tâm tiểu thùy Điều này phản ánh bậc thang nồng độ của cácyếu tố tăng trưởng (growth factors) khi cắt ngang tiểu thùy gan

1.6.2.2 Phì đại nhu mô gan sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa

Dù cho cơ chế của phì đại và tăng sinh tế bào gan sau thuyên tắc tĩnhmạch cửa chưa được khám phá rõ ràng, các tín hiệu tăng sinh sớm đã đượcxác định sau phẫu thuật cắt gan trên mô hình thí nghiệm động vật Sự tăngsinh ở phần gan bảo tồn xảy ra trước khi sự teo nhu mô xảy ra ở phần gan bịthuyên tắc tĩnh mạch cửa Thay đổi huyết động học của tĩnh mạch cửa có thểkhởi đầu sự tái tạo gan Tốc độ dòng chảy tĩnh mạch cửa ở phần gan bảo tồnsau thuyên tắc sẽ tăng lên rõ rệt trong thời gian < 11 ngày, sau đó nó sẽ trở vềmức bình thường Tăng áp lực tĩnh mạch cửa kích thích các tế bào nội môvà/hoặc tế bào gan sản xuất nitric oxide (NO) trong 4-6h sau phẫu thuật gan

NO thúc đẩy sự tổng hợp ADN trong tế bào gan Và ngược lại, iNOS (chất ức

chế tổng hợp NO) ở những con chuột bị biến đổi gen làm cho sự tái tạo gan bịsuy yếu và gây chết tế bào gan theo chu trình (apoptosis).

Tế bào gan bị phù nề do tăng dòng chảy tĩnh mạch cửa ở phần gan bảotồn có thể là một cơ chế khác khởi đầu tái tạo gan sau phẫu thuật cắt gan hoặcsau thuyên tắc tĩnh mạch cửa Phù nề tế bào kích hoạt những lộ trình tín hiệunhư MAPKs, C-Jun N-terminal kinases và ERK

Nhiều yếu tố tăng trưởng và các cytokine nắm vai trò quan trọng trong

sự nhân chia tế bào và điều chỉnh các yếu tố phiên mã trong quá trình tái tạo

gan Ngược với sự tái tạo gan sau phẫu thuật, sự đóng góp của yếu tố tăngtrưởng, các cytokine và các yếu tố phiên mã sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa ítđược hiểu rõ hơn

Hình 1-3 Cơ chế phì đại gan sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa [40]

Tế bào Kupffer

Sinh tổng hợp ADN

Tế bào gan Phì đại gan

Yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF) được sản xuất bởi không bào gan,kết hợp với các thụ thể HGF, c- met, để kích thích sinh tổng hợp ADN trong

tế bào gan Trên mô hình động vật, HGF mARN trong các phân thùy gankhông bị thuyên tắc tĩnh mạch cửa tăng nhẹ trong 6-24h, tiếp đó là gia tăngsinh tổng hợp ADN Ngược lại, sinh tổng hợp ADN không gia tăng ở phầngan đã bị thuyên tắc tĩnh mạch cửa mặc cho sự hiện diện của HGF mARN

Yếu tố tăng trưởng biệt hóa alpha (TGF-α) là yếu tố tự tiết (autocrinefactor) của tế bào gan TGF- α liên kết với thụ thể của yếu tố tăng trưởngthượng bì - EGF để kích thích nhân chia tế bào gan in vitro và tái sinh sauphẫu thuật cắt gan TGF- α tăng lên ở cả phần gan bị thuyên tắc tĩnh mạch cửa

và phần gan bảo tồn

Các thụ thể c-met và EGF thuộc họ thụ thể tyrosin kinase, kích hoạtdẫn truyền tín hiệu nội bào Hai trong số những con đường dẫn truyền tín hiệu

là phosphoinositide-3 kinase (PI3K)- Akt-mTOR và Ras-Raf-MEK cascades,

sẽ hoạt hóa các yếu tố phiên mã như: Ccaat tăng cường gắn kết protein(C/EBP), c-jun và một yếu tố phiên mã protein để kích thích tăng sinh tế bào

TNF-α là một cytokine quan trọng trong quá trình phân chia tế bào gan.TNF- α được sản xuất chủ yếu bởi tế bào Kupffer, hoạt hóa NF-kB trongkhông bào gan để kích thích sản xuất IL-6

IL-6 hoạt hóa gen STAT3 (được sản xuất bởi tế bào hình sao và tế bàoKupffer) STAT3 hoạt hóa đi vào nhân tế bào kích hoạt phiên mã gen để táitạo gan IL-6 mARN được phiên mã ở cả hai thùy gan trong 1h đầu sauthuyên tắc tĩnh mạch cửa Nồng độ IL-6 trong máu huyết thanh đạt đỉnh sau6h sau thắt tĩnh mạch cửa

Sự tái tạo nhu mô gan xảy ra mạnh nhất trong 2 tuần đầu sau tắc mạch.Nghiên cứu trên lợn cho thấy sự tăng sinh diễn ra mạnh nhất trong 7 ngày sau

tắc tĩnh mạch cửa và 14% tế bào gan tham gia vào phân chia tế bào Trên nềngan lành, tốc độ tăng thể tích lớn nhất trong 2 tuần sau thuyên tắc tĩnh mạchcửa là 12-21 cm3/ngày, khoảng 11 cm3/ngày ở tuần thứ 4 và 06 cm3/ngày ởngày thứ 32.

1.6.2.3 Phì đại tế bào trên nền bệnh gan mạn tính

Những bệnh nhân suy giảm chức năng gan và thể tích gan bảo tồnkhông đủ có thể tiến hành thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật để làmphì đại phần gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan lớn Tuy nhiên, trên nền ganbệnh, hiệu quả tái tạo sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa sẽ kém hơn so với vớichủ mô gan lành Tốc độ tái tạo của phần gan bảo tồn ở những gan xơ là (9,3

cm3/ngày) chậm hơn so với gan lành (12-21 cm3/ngày) [44] Nhiều nghiêncứu khác cho thấy sự khác biệt đáng kể về mức độ phì đại gan (a) giữa gan xơ

so với gan lành, (b) giữa gan bị xơ hóa nặng so với gan có xơ hóa nhẹ hoặcvừa (dựa trên thang điểm xơ gan Ishak-Knodell) và (c) giữa gan lành và gan

bị tổn thương do nhiễm vi rút viêm gan

Chức năng chuyển hóa của phần gan tái sinh cũng có thể tự ảnh hưởngđến khả năng phát triển của nó Khả năng phì đại gan sau thuyên tắc tĩnhmạch cửa giảm rõ rệt trên những bệnh nhân bị tắc mật Trong khi dẫn lưu giải

áp đường mật trước thuyên tắc tĩnh mạch cửa, tái sinh gan trở về gần như bìnhthường với tốc độ 12 cm3/ngày [45]

Yếu tố khác ảnh hưởng tới tỷ lệ tăng thể tích sau thuyên tắc tĩnh mạchcửa, bao gồm: bệnh đái tháo đường [45] và giới tính nam Mặc dù vậy, cơ chếảnh hưởng của các yếu tố trên vẫn chưa xác định được rõ ràng Proteinadiponectin, có vai trò làm giảm xơ hóa và thúc đẩy tái sinh trong gan chuộtsau khi cắt gan [46] Người ta nhận thấy nồng độ adiponectin thấp hơn trênnhững bệnh nhân bị đái tháo đường và béo phì Đây có thể là một chứng cứ

để lý giải sự phì đại gan kém hơn ở bệnh nhân bị đái tháo đường

1.6.2.4 Các yếu tố khác cải thiện sự đáp ứng với phì đại tế bào gan

Bone morphogenic protein-7 (BMP-7), một loại protein liên quan đếnhình thành mầm gan trong thời kì phôi thai, được chứng minh làm tăng cườngtái tạo gan qua thực nghiệm phẫu thuật cắt gan trên động vật

Hepatopoietin (HPO) cũng được chứng minh có vai trò kích thích sựtăng sinh tế bào gan Thử nghiệm cắt gan trên chuột bị gây đột biến genCdc42, quá trình sinh tổng hợp ADN của những con chuột này giảm hẳn sovới nhóm chứng Chứng tỏ, gen Cdc42 có vai trò quan trọng trong tái tạo gan.1.7 Chỉ định thuyên tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại gan

Chỉ định chungTheo các tác giả, chỉ định thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật cắtgan được đặt ra khi tỷ lệ (FRL /SLV) thỏa các tiêu chuẩn sau [27], [51], [79]:

1 FRL /SLV ≤ 25% với gan khỏe mạnh

2 FRL /SLV ≤ 40% với nền gan xơ, bệnh lý gan mạn tính

Chống chỉ định thuyên tắc tĩnh mạch cửa [51], [27]

 Bệnh nhân có tổn thương di căn xa hoặc di căn hạch ngoại biên

 Bệnh nhân có di căn gan đa ổ 2 thùy cũng thường không có chỉđịnh PVE Tuy nhiên, một vài trường hợp có thể kết hợp PVE vàcắt gan hai thì

Một số chống chỉ định PVE khác:

 Bệnh lý đông cầm máu

 U xâm lấn tĩnh mạch cửa, u to khiến tiếp cận tĩnh mạch cửaxuyên gan qua da không an toàn

 Dãn đường mật (trong trường hợp tắc mật, dẫn lưu đường mậttrước PVE được khuyến cáo).

 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy thận cần chạy thận nhân tạo.1.7.1 Lựa chọn đường can thiệp thuyên tắc tĩnh mạch cửa

Đường vào tĩnh mạch cửa qua da: nhiều nghiên cứu [54], [55] lựa chọnđường vào tĩnh mạch cửa qua da với các ưu điểm: thủ thuật tiến hành nhanh,không cần gây mê, hạn chế được các biến chứng, thời gian nằm viện ngắnhơn so với đường vào qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Đường vào qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên: một số ít các nghiêncứu sử dụng đường vào qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên [78], thực hiện quaphẫu thuật nội soi hay mổ mở Với ưu điểm cho phép người can thiệp khảosát được nhu mô gan, tình trạng ổ bụng, đánh giá di căn phúc mạc, do vậy tỷ

lệ cắt gan sau thuyên tắc ở nhóm này cao hơn nhóm can thiệp qua da

Đường vào cùng bên [64]: đường vào từ nhánh ngoại vi tĩnh mạch cửaphân thùy trước hay phân thùy sau, có các ưu điểm: không ảnh hưởng đếnnhu mô gan trái, hạn chế được nguy cơ làm tổn thương tĩnh mạch cửa trái(hẹp, tắc, huyết khối) Nhược điểm của lựa chọn đường vào cùng bên là khikhối u gan phải kích thước lớn, phải lựa chọn các nhánh tĩnh mạch cửa màkhi chọc vào không đi qua u, tránh làm lan tràn tế bào ung thư

Đường vào đối bên [42]: ngoài nguy cơ gây tổn thương nhánh tĩnhmạch cửa trái còn có khó khăn như: bệnh nhân có sẹo do phẫu thuật trước đó

ở đường trắng giữa trên rốn, các trường hợp bụng chướng hơi, hay các trườnghợp gan trái ở cao

1.7.2 Các vật liệu làm thuyên tắc tĩnh mạch cửa [69]

Hiện nay có nhiều vật liệu gây tắc mạch như: Các vật liệu thuyên tắcvĩnh viễn gồm hạt Polinvinyl Alcohol (PVA), vòng xoắn kim loại (coil),

ngoài ra còn có các loại dung dịch: Keo NBCA, dầu Ethiodized Vật liệuthuyên tắc tạm thời: Gelatin sponge (Gelfoam), thrombin và cồn tuyệt đối[53] Việc sử dụng vật liệu gây tắc mạch cũng như đường tiếp cận thay đổitùy thuộc vào sự ưa thích của người thực hiện và tùy theo từng bệnh nhân.

Vật liệu thuyên tắc lý tưởng cần đảm bảo các yếu tố: an toàn, khả nănggây tắc hoàn toàn cao và tránh hiện tượng tái thông Thực tiễn tại Việt Nam,giá thành cũng là yếu tố rất quan trọng cần lưu ý khi chọn lựa vật liệu canthiệp cho bệnh nhân [2]

Keo NBCA là vật liệu thuyên tắc được sử dụng nhiều nhất Nhiềunghiên cứu đánh giá NBCA là vật liệu cho hiệu quả phì đại gan sau thuyên tắctốt nhất so với các loại vật liệu khác [91], [20] Tuy nhiên khi sử dụng keoNBCA, một số tác giả thấy rằng tĩnh mạch cửa hay bị tái thông sau tắc KeoNBCA không thể chảy vào các nhánh tận và gây tắc mạch không hoàn toàn ởcác nhánh nhỏ Do đó, tĩnh mạch cửa có thể tái thông trở lại hoặc phát triểntuần hoàn bàng hệ sau tắc Sử dụng keo NBCA phải kết hợp với Lipiodol, vìvậy rất cần quan tâm đến tỷ lệ NBCA và Lipiodol

1.7.3 Diễn biến lâm sàng sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa

Sự thay đổi chức năng gan sau thuyên tắc tĩnh mạc cửa thường rất ít vàthoáng qua (50% không có biểu hiện gì đáng kể) Trong trường hợp men gantăng (ALT) thì cũng không quá 3 lần so với bình thường trong khoảng 1-3ngày sau tắc và trở về bình thường sau 7-10 ngày [47] Sau PVE, Bilirubintoàn phần, bạch cầu có thể tăng nhẹ

So với TACE, diễn tiến lâm sàng sau PVE rất nhẹ nhàng Các biểu hiệncủa hội chứng sau thuyên tắc như: Sốt nhẹ, nôn, buồn nôn rất hiếm gặp Cóthể có phản ứng viêm quanh tĩnh mạch cửa tùy từng loại vật liệu gây tắc [47]

Biến chứng sau tắc tĩnh mạch cửa thường không nhiều, cũng như cáccan thiệp xuyên gan qua da, thuyên tắc tĩnh mạch cửa có thể gặp các biếnchứng: xuất huyết ổ bụng, chảy máu đường mật, tụ máu dưới bao, nhiễmtrùng, tổn thương màng phổi… Một số biến chứng đặc hiệu sau tắc tĩnh mạchcửa: huyết khối tĩnh mạch cửa, tắc hoàn toàn tĩnh mạch cửa, tăng áp lực tĩnhmạch cửa gây giãn tĩnh mạch thực quản và chảy máu [94] Tái thông tĩnhmạch cửa sau thuyên tắc cũng là vấn đề đáng quan tâm.

1.7.4 Thời gian đánh giá sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa

Chụp CLVT đo thể tích gan vào tuần thứ 3 đến thứ 6 sau PVE để đánhgiá thể tích gan phì đại và đánh giá tình trạng diễn tiến của bệnh Theo nhiềunghiên cứu, phần gan bị tắc tĩnh mạch cửa sẽ bị teo và phì đại phần gan không

bị tắc Có thể tiến hành phẫu thuật cắt gan vào tuần thứ 4-5 nếu thể tích phầngan bảo tồn dự kiến phì đại đủ [47], [55]

1.8 Áp lực tĩnh mạch cửa sau mổ là yếu tố tiên lượng nguy cơ suy gansau phẫu thuật cắt gan

Marc-Antoine Allard và cs (2013) [9] đo áp lực tĩnh mạch cửa trước vàsau cắt gan trên 277 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan lớn Họ nhận thấyrằng, ALTMC sau mổ có tương quan thuận với nguy cơ suy gan sau mổ [9].Nguy cơ suy gan sau mổ bằng 0 khi ALTMC sau mổ ≤ 10 mmHg, 13-16 %khi ALTMC sau mổ bằng 20 mmHg và gia tăng 24-30% khi ALTMC sau mổbằng 30 mmHg [9] Áp lực tĩnh mạch cửa sau mổ trên 22 mmHg có giá trị tối

ưu để tiên đoán suy gan sau phẫu thuật khi ứng dụng tiêu chuẩn 50-50 [11].Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng giá trị áp lực tĩnh mạch cửatrước can thiệp thuyên tắc ≥ 22mmHg để đưa vào tiêu chuẩn loại trừ trongmục 2.1.2 Và chúng tôi chọn giá trị này để phân chia các trường hợp sau

thuyên tắc tĩnh mạch cửa trong mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm: nhóm cóALTMC < 22 mmHg và nhóm có ALTMC ≥ 22 mmHg.

1.9 Suy gan sau mổ cắt gan

1.9.1 Định nghĩa suy gan sau mổ

Hiện tại, có trên 50 định nghĩa suy chức năng gan sau phẫu thuật trênthế giới Hai tiêu chuẩn thường được ứng dụng trên lâm sàng là Tiêu chuẩn50-50 và Tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh

Tiêu chuẩn 50-50 được tác giả Balzan và cs [11] đã nghiên cứu trên

775 trường hợp phẫu thuật cắt gan để ra

 Tiêu chuẩn 50-50 trong chẩn đoán suy chức năng gan sau mổ: PT <50% và bilirubin máu > 50 µmol/L vào ngày hậu phẫu thứ 5 sau mổ cắtgan

 Độ chính xác của tiêu chuẩn này trong tiên lượng tử vong trong bệnhviện có độ chính xác là 97,7%, độ nhạy là 69,6% và độ đặc hiệu là98,5%

Tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh được Mullen và cs [63] đã nghiêncứu trên 1059 trường hợp phẫu thuật cắt gan lớn và so sánh hai giá trị: INRđỉnh và Bilirubin máu đỉnh để tiên đoán khả năng suy gan

 Tiêu chuẩn chẩn đoán: nồng độ bilirubin máu đỉnh trên 7,0 mg/dL

 Ngưỡng này có độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 94,3% với diện tích dướiđường cong là 0,982 (tốt hơn INR đỉnh) trong tiên lượng biến chứnghoặc tử vong

1.9.2 Tỷ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan

Tiêu chuẩn 50-50Kim và cs [38] nghiên cứu trên 81 bệnh nhân, tỷ lệ suy gan sau mổ theotiêu chuẩn 50-50 là 11,1% Các tác giả cũng kết luận tiêu chuẩn 50-50 có độnhạy 100% và độ đặc hiệu 98,6% để tiên lượng suy gan lâm sàng (tử vong dosuy gan hoặc có triệu chứng lâm sàng như chảy máu, báng bụng kháng trịhoặc bệnh não gan) Tương tự, Chen và cs [15], tỷ lệ suy chức năng gan sau

mổ cắt gan (theo tiêu chuẩn 50-50) trên các bệnh nhân ung thư tế bào gan doviêm gan B là 10,9% (35/320)

Tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh trên 7 mg/dLKobayashi và cs [44] nghiên cứu phẫu thuật cắt gan trên 323 bệnhnhân, trong đó có 54 bệnh nhân ngoài tiêu chuẩn của Makuuchi [97] cho thấy

tỷ lệ suy gan của nhóm bệnh nhân theo tiêu chuẩn Makuuchi có tỷ lệ suy gan

là 0,37% (theo tiêu chuẩn nồng độ bilirubin máu đỉnh trên 7 mg/dL), có xuhướng thấp hơn nhóm ngoài tiêu chuẩn Makuuchi 3,7% (p = 0,074) và không

có tử vong do suy chức năng gan

Nghiên cứu đánh giá suy chức năng gan sau mổ tại Việt NamTại Việt Nam, tỷ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan của cáctác giả khá thấp, từ 0% đến 2% [7] [6] Nghiên cứu của tác giả Phan PhướcNghĩa (2018), tỷ lệ suy gan sau mổ cắt gan phải là 1,9% Nghiên cứu của tácgiả Nguyễn Thị Mỹ Xuân An và cs cho thấy tỷ lệ suy chức năng gan sau mổ

là 0% khi có tính toán thể tích gan bảo tồn sau mổ trên 40%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Các trường hợp UTTBG có chỉ định cắt gan lớn (cắt gan phải hoặc cắtgan thùy phải) mà thể tích gan bảo tồn không đủ (FRL/SLV < 40%), có chỉđịnh thực hiện thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật tại bệnh viện Đạihọc Y Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2015đến tháng 08/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Áp lực tĩnh mạch cửa trước thuyên tắc tĩnh mạch cửa

≥ 22mmHg

- Các trường hợp không tái khám sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hàng loạt ca, lấy mẫu toàn bộ trong khoảng thời giannghiên cứu

2.2.3 Biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Biến số nghiên cứu chung

- Họ tên

- Tuổi

- Giới tính

- Cân nặng, chiều cao

- Tiền căn nhiễm vi rút viêm gan B, C

- Phân độ giai đoạn bệnh theo BCLC

- Tiền căn can thiệp nút hoá chất động mạch:

+ Số lần can thiệp nút hóa chất động mạch+ Thời gian can thiệp nút hóa chất động mạch trước thuyên tắctĩnh mạch cửa: là quãng thời gian giữa 2 lần can thiệp TACE và PVE,đơn vị tính là (ngày)

2.2.3.2 Biến số kết quả xét nghiệm máu

- Prothrombin%

- Albumin máu

- Bilirubin máu toàn phần

- Men gan: AST, ALT

- Tiểu cầu

- Dấu ấn viêm gan B, C

- Nồng độ AFP trong máu (ng/mL)

2.2.3.3 Biến số hình ảnh học của khối u trên hình chụp CLVT