Vai trò của siêu âm tĩnh mạch cảnh trong tiên lượng tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH š¯¯¯› NGUYỄN NHO TIẾN VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TĨNH MẠCH CẢNH TRONG TIÊN LƯỢNG TÁI NHẬP VIỆN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CHUYÊN NGÀN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

š¯¯¯›

NGUYỄN NHO TIẾN

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TĨNH MẠCH CẢNH TRONG TIÊN LƯỢNG TÁI NHẬP VIỆN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH

MÃ SỐ: CK 62 72 20 25

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS TS BS CHÂU NGỌC HOA

2 TS BS ĐỖ THỊ NAM PHƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Nho Tiến

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ARNI Angiotensin Receptor-Neprilysin

Inhibitor

Ức chế thụ thể angiotensin neprilysin

-AUC Area Under the ROC Curve Diện tích dưới đường cong ROC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [2] 5

Bảng 1.2 Định nghĩa các thể suy tim theo phân suất tống máu của Hội tim châu Âu 2021 [57] 7

Bảng 1.3 Phân nhóm suy tim theo phân suất tống máu thất trái theo đồng thuận mới của HFSA, HFA/ESC, JHFS 2021 [12] 7

Bảng 1.4 Phân độ suy tim theo NYHA [1] 8

Bảng 1.5 Giai đoạn suy tim theo AHA/ACC 2008 [1] 8

Bảng 1.6 Yếu tố liên quan suy tim tái nhập viện trong 30 ngày [45] 17

Bảng 2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 32

Bảng 2.2 Định nghĩa biến số 33

Bảng 3.1 Tuổi, các chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Tỷ lệ thay đổi của diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải theo phân nhóm tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc lá và thể trạng 48

Bảng 3.3 Tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải theo tình trạng bệnh lý đi kèm 49

Bảng 3.4 Tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải trên siêu âm theo các thuốc điều trị 51

Bảng 3.5 Liên quan giữa tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải trên siêu âm với các yếu tố cận lâm sàng 52

Bảng 3.6 Tuổi, các chỉ số nhân trắc theo kết quả siêu âm 54

Bảng 3.7 Kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và bệnh lý đi kèm 55

Bảng 3.8 Kết quả nghiệm pháp siêu âm với sinh hiệu và ngày điều trị 56

Bảng 3.9 Phân bố bệnh lý suy tim theo phân nhóm kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải 56

Bảng 3.10 Kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và cận lâm sàng 57

Bảng 3.11 Kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và các thuốc điều trị 58

Bảng 3.12 Liên quan giữa kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và các nhóm yếu tố tuổi, giới, thể trạng, hút thuốc lá 59

Bảng 3.13 Liên quan giữa kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và các yếu tố

bệnh lý 60

Bảng 3.14 Liên quan giữa kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và các nhóm thuốc điều trị 61

Bảng 3.15 Phân tích hồi qui logistic các yếu tố làm tăng khả năng kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải dương tính 62

Bảng 3.16 Biến cố tái nhập viện trong 30 ngày giữa hai nhóm kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải 65

Bảng 3.17 Biến cố tử vong trong 30 ngày giữa hai nhóm kết quả siêu âm 65

Bảng 3.18 Liên quan giữa tái nhập viện trong 30 ngày và các yếu tố tuổi, giới, thể trạng, hút thuốc lá 66

Bảng 3.19 Liên quan giữa biến cố tái nhập viện trong 30 ngày và bệnh lý 66

Bảng 3.20 Liên quan giữa tái nhập viện trong 30 ngày và thuốc điều trị chính khi xuất viện 67

Bảng 3.21 Liên quan giữa biến cố tái nhập viện trong 30 ngày và sinh hiệu, số ngày điều trị 69

Bảng 3.22 Liên quan giữa biến cố tái nhập viện trong 30 ngày và cận lâm sàng 69

Bảng 3.23 Liên quan giữa biến cố tái nhập viện trong 30 ngày và các phân nhóm suy tim 70

Bảng 3.24 Phân tích hồi qui logistic các yếu tố làm tăng khả năng tái nhập viện trong 30 ngày 71

Bảng 3.25 Phân tích hồi qui Cox các yếu tố ảnh hưởng đến thời điểm tái nhập viện trong 30 ngày 72

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình một số nghiên cứu 74

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ (%) các bệnh lý đồng mắc trong các nghiên cứu 76

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị chính trong các nghiên cứu 78

Bảng 4.4 Tình hình bệnh nhân suy tim tái nhập viện và tử vong sau 30 ngày xuất viện ở các nước trong khu vực [78] 84

Bảng 4.5 Tỷ lệ nhập viện tái nhập viện vì suy tim trong 30 ngày của một số nghiên

cứu 84Bảng 4.6 Tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày theo kết quả nghiệm pháp siêu âm tĩnh

mạch cảnh trong phải theo Simon [85] 87Bảng 4.7 Các dấu hiệu tiên lượng nhập viện sớm [33] 93

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Hướng dẫn của Bộ Y tế 2020 tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn theo Hội

tim châu Âu 2016 [1],[74] 6

Biểu đồ 1.2 Diễn tiến tự nhiên bệnh lý suy tim làm giảm chức năng tim và chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong và tái nhập viện [61] 13

Biểu đồ 1.3 Đường cong ROC của diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải so với áp lực nhĩ phải [85] 21

Biểu đồ 1.4 Đường hồi quy áp lực nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi bít của 129 bệnh nhân suy tim [63] 28

Biểu đồ 1.5 Thay đổi trên siêu âm và nồng độ BNP trong máu bệnh nhân [90] 30

Biểu đồ 2.1 Các bước nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nam, nữ 44

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ hút thuốc lá 44

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân (theo BMI) 45

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm bệnh lý đồng mắc 45

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm suy tim theo phân suất tống máu khi nhập viện 46

Biểu đồ 3.7 Thời gian điều trị của các bệnh nhân suy tim 46

Biểu đồ 3.8 Tần suất các thuốc điều trị của đối tượng nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.9 Phân phối tỷ lệ thay đổi của diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải 48

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ thay đổi DTMCT TMCTP trên siêu âm theo nhóm suy tim 50

Biểu đồ 3.11 Kết quả nghiệm pháp siêu âm đánh giá tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải 53

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ nghiệm pháp siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải dương tính theo phân nhóm nhân trắc và tình trạng hút thuốc lá 54

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ biến cố trong 30 ngày sau xuất viện 64

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ sống sót tích luỹ 72

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải (a) tư thế nằm ngửa, đầu quay trái, (b)

hình ảnh siêu âm thu được [48] 19Hình 1.2 Mặt cắt ngang cổ bên phải cho thấy tĩnh mạch cảnh trong phải dãn lớn (v)

trong lúc thực hiện nghiệm pháp Valsalva [53] 19Hình 1.3 Tỷ lệ thay đổi đường kính trước sau tĩnh mạch cảnh trong phải [8] 23Hình 2.1 Máy siêu âm hiệu GE Venue Go có đầu dò mạch máu được dùng siêu âm

tại giường ở Viện Tim Tp HCM 37Hình 2.2 Đầu dò siêu âm dành riêng cho mạch máu 37Hình 2.3 Dụng cụ đo áp lực khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva 37Hình 2.4 Hình ảnh mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải trước và sau khi làm

nghiệm pháp Valsalva tương ứng với áp lực nhĩ phải [85] 39

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Suy tim và phân loại mức độ suy tim 4

1.2 Gánh nặng của suy tim 8

1.3 Các giai đoạn suy tim dễ bị tổn thương 10

1.4 Tình trạng tái nhập viện, tử vong của bệnh nhân suy tim và lý do tái nhập viện sớm 12

1.5 Các dấu hiệu tiên lượng bệnh nhân suy tim tái nhập viện trong 30 ngày 16

1.6 Siêu âm tĩnh mạch cảnh trong tiên lượng bệnh nhân suy tim tái nhập viện 18

2 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 31

2.3 Đối tượng nghiên cứu: 31

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 31

2.5 Định nghĩa biến số 33

2.6 Cách thức tiến hành nghiên cứu: 36

2.7 Các bước thu thập số liệu và xử lý số liệu 39

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 42

3 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 43

3.1 Đặc điểm nhân trắc học và lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu: 43

3.2 Tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải trên siêu âm và một số yếu tố ảnh hưởng 47

3.3 Kết quả nghiệm pháp siêu âm đánh giá tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt ngang

tĩnh mạch cảnh trong phải 53

3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải 59

3.5 Tỷ lệ tái nhập viện, tử vong trong 30 ngày sau xuất viện của bệnh nhân suy tim và các yếu tố liên quan 64

4 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 74

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 74

4.2 Kết quả nghiệm pháp siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và một số yếu tố liên quan 78

4.3 Tỷ lệ tái nhập viện và các yếu tố liên quan đến tái nhập viện trong 30 ngày 82 KẾT LUẬN 97

HẠN CHẾ 99

KIẾN NGHỊ 100

PHỤ LỤC 113

MỞ ĐẦU

Suy tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu làm tăng gánh nặng bệnhtật và tử vong cũng như nguy cơ tái nhập viện [3],[102] Ước tính hiện nay có khoảng64,34 triệu người trên toàn thế giới bị suy tim, hầu hết các nghiên cứu công bố tỷ lệmắc bệnh 1 - 2% dân số trưởng thành [14],[52],[78] Dữ liệu Châu Âu và Bắc Mỹcho thấy 1 - 2% tổng số bệnh nhân nhập viện có liên quan đến suy tim [7], hơn 1 triệulượt nhập viện hàng năm, trong đó 80 - 90% do suy tim mạn mất bù cấp [15] Tuy tỷ

lệ bệnh nhân sống sót sau khi được chẩn đoán suy tim có cải thiện trong các thập kỷgần đây nhưng tỷ lệ tử vong và tái nhập viện vẫn còn cao; khoảng 42% bệnh nhânđược chẩn đoán suy tim sẽ tử vong trong vòng 5 năm [94]; 25% bệnh nhân suy tim

nhưng theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính khoảng 320 ngàn đến 1,6 triệungười bị suy tim Thống kê của bệnh viện Tim Hà Nội năm 2016 cho thấy tỷ lệ nhậpviện do suy tim chiếm 15% tổng số bệnh nhân nhập viện [78]

Gánh nặng tài chính của suy tim, chủ yếu là do chi phí nhập viện liên quanđến hội chứng suy tim mất bù cấp, dự kiến sẽ tăng đáng kể trong những thập kỷ tiếp

tim làm bệnh nhân phải đến phòng khám, phòng cấp cứu, hoặc nhập viện ngoài kếhoạch điều trị [34] Nguyên nhân do tăng áp lực đổ đầy thất gây sung huyết phổi và

hệ thống Phát hiện suy tim mất bù cấp khi tình trạng lâm sàng có bằng chứng sunghuyết như triệu chứng khó thở, khó thở phải ngồi, tăng cân, phù chi dưới, tăng áp lựctĩnh mạch cảnh trên khám lâm sàng, hoặc X-quang có bằng chứng ứ máu tại phổi.Điều trị suy tim mất bù cấp chủ yếu bằng thuốc lợi tiểu và kế hoạch xuất viện thườngxoay quanh việc cải thiện các dấu hiệu lâm sàng và cải thiện triệu chứng Bệnh nhân

bị suy tim mất bù cấp có áp lực mao mạch phổi bít và áp lực đổ đầy thất trái tăngcao Đánh giá chính xác áp lực đổ đầy thất rất quan trọng cho việc ra quyết định liênquan đến điều trị suy tim Áp lực nhĩ phải đã được nhiều nghiên cứu chứng minh cótương quan với áp lực mao mạch phổi bít và áp lực đổ đầy cũng như kết cục của bệnhnhân suy tim [25],[26],[60],[63] Do đó, đo áp lực nhĩ phải là mộtphần cơ bản trong

theo dõi và điều trị suy tim [85] Đánh giá áp lực tĩnh mạch cảnh trong phải cho phép

dự đoán áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh trực tiếpáp lực nhĩ phải

Trong thực hành lâm sàng, đánh giá tĩnh mạch cảnh khi khám lâm sàng tạigiường để ước tính áp lực tĩnh mạch trung tâm chỉ chính xác khoảng 50% trường hợp

và không được thực hiện thường xuyên [19],[33] Đánh giá này cũng có sự khác biệtđáng kể giữa các bác sĩ lâm sàng được đào tạo tốt Phương pháp đặt ống thông timphải xâm lấn là tiêu chuẩn vàng để đo áp lực nhĩ phải, ngày càng được thực hiệnnhiều hơn trong quản lý bệnh nhân suy tim, mang theo cả gánh nặng về an toàn vàtài chính Vì vậy, các nhà lâm sàng muốn tìm thấy một phương pháp không xâm lấn

và thuận tiện để có thể dự đoán áp lực nhĩ phải một cách chính xác Nhiều nghiên cứu

từ trước đến nay đã chứng minh, so với thông tim phải, siêu âm tĩnh mạch cảnh trongphải có thể sử dụng để phát hiện những bệnh nhân tăng áp lực nhĩ phải với giá trị tiênđoán âm lên đến 94% [84]

Nghiên cứu chúng tôi thực hiện phương pháp siêu âm đánh giá tỷ lệ thay đổidiện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải phối hợp với nghiệm phápValsalva, để dự đoán áp lực nhĩ phải Qua đó, xác định vai trò tiên lượng của siêu âmtĩnh mạch cảnh trong phải với tình trạng tái nhập viện vì suy tim mất bù cấp trongvòng 30 ngày của bệnh nhân suy tim

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

cảnh trong phải khi phối hợp nghiệm pháp Valsalva trên siêu âm của bệnh nhân suytim trước xuất viện

khi bệnh nhân suy tim xuất viện và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

trong phải trước khi xuất viện với biến cố tái nhập viện do suy tim mất bù cấp, tửvong và thời gian tái nhập viện trong 30 ngày của bệnh nhân suy tim

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Suy tim và phân loại mức độ suy tim

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hội tim châu Âu (ESC) 2021: “Suy tim không phải là một chẩn đoánbệnh lý đơn độc, mà là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điểnhình (ví dụ: khó thở, phù chân và mệt mỏi) có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tĩnhmạch cổ nổi, ran phổi hoặc phù ngoại vi) gây ra do bất thường cấu trúc và/hoặc chứcnăng của tim, dẫn đến tăng áp lực trong tim và/hoặc giảm cung lượng tim lúc nghỉhoặc khi gắng sức” [57]

Xác định nguyên nhân của rối loạn chức năng tim là bắt buộc trong chẩn đoánsuy tim vì bệnh lý cụ thể có thể quyết định việc điều trị tiếp theo Thông thường, suytim là do rối loạn chức năng cơ tim: tâm thu, tâm trương hoặc cả hai Tuy nhiên, bệnh

lý của van tim, màng ngoài tim và nội tâm mạc, và những bất thường về nhịp tim vàdẫn truyền cũng có thể gây ra hoặc góp phần gây suy tim [57]

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn của Bộ Y tế 2020: Suy tim

là một hội chứng bệnh lý rất thường gặp và là hậu quả của nhiều bệnh về tim mạchnhư tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩmsinh, rối loạn nhịp tim Bình thường, tim và hệ tuần hoàn luôn có sự điều chỉnh,thích nghi để đáp ứng được nhu cầu oxy của cơ thể trong các điều kiện hoạt động.Khi bị suy, tim không còn đủ khả năng để cung cấp oxy (máu) theo nhu cầu của cơ

thể nữa Vì vậy có thể định nghĩa: Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng

tim không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân [1].

Gần đây, nhận thấy các định nghĩa từ trước đến nay mặc dù chính xác, nhưngrất khó áp dụng trong môi trường y tế công cộng hoặc dịch tễ học vì đánh giá các dấuhiệu và triệu chứng là do chủ quan của bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng, và nhiều đơn

vị y tế không đủ khả năng thực hiện các thủ thuật xâm lấn hoặc các phép đo cunglượng tim hoặc áp lực đổ đầy không đáng tin cậy Hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA), Hội

suy tim châu Âu (HFA/ESC) và Hội suy tim Nhật Bản (JHF) đã đưa ra định nghĩamới toàn cầu về suy tim [12]:

Suy tim là một hội chứng lâm sàng mà hiện tại hay trước đây có triệu chứng

và dấu hiệu do nguyên nhân bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim (PSTM

< 50%, dãn bất thường các buồng tim, E/e’ > 15, phì đại tâm thất trung bình/nặng,hoặc tổn thương van tim trung bình/nặng); và có ít nhất một trong những yếu tố:

- Tăng natri peptide lợi niệu (BNP ≥ 35 pg/mL; NT-proBNP ≥ 125 pg/mL)

- Có bằng chứng khách quan của sung huyết phổi hoặc hệ thống bằng cácphương thức chẩn đoán: hình ảnh (bằng X quang ngực hoặc tăng áp lực đổđầy trên siêu âm tim) hoặc các chỉ số huyết động (thông tim phải, đặt ốngthông động mạch phổi) khi nghỉ ngơi hoặc có nguyên nhân khởi kích (gắngsức)

1.1.2 Chẩn đoán suy tim:

Khai thác bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có định hướng chẩn đoánsuy tim Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp Cácthăm dò khác như điện tâm đồ, X quang tim phổi cũng cần thiết trong mọi trườnghợp nghi ngờ suy tim

Mặc dù cổ điển, tiêu chuẩn Framingham khá hữu ích trong thực hành lâm sàng.Chẩn đoán suy tim khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêuchuẩn phụ (không bị quy cho các bệnh lý khác: tăng áp phổi, bệnh phổi mạn, xơ gan,

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [2]

- Phản hồi gan – TM cổ dương tính

với tối đa

120 lần/phút)

Biểu đồ 1.1 Hướng dẫn của Bộ Y tế 2020 tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn theo

Hội tim châu Âu 2016 [1],[74]

1.1.3 Phân nhóm suy tim

Phân nhóm các thể suy tim theo Hội tim châu Âu từ năm 2016 có giá trị thựchành cao, được áp dụng phổ biến và được sửa đổi trong năm 2021

Bảng 1.2 Định nghĩa các thể suy tim theo phân suất tống máu của Hội tim châu

Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ

Suy tim với phân suất tống máu thất trái bảo tồn

áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng các peptit lợi tiểu natri

Bảng 1.3 Phân nhóm suy tim theo phân suất tống máu thất trái theo đồng

thuận mới của HFSA, HFA/ESC, JHFS 2021 [12]

Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF)

• Suy tim với PSTM thất trái ≤ 40%

Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF)

• Suy tim với PSTM thất trái 41 – 49%

Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)

• Suy tim với PSTM thất trái ≥ 50%

Suy tim với PSTM cải thiện (HFimpEF)

• Suy tim với PSTM thất trái cơ bản ≤ 40%, PSTM thất trái tăng

> 10 điểm, siêu âm lần 2 PSTM thất trái > 40%

1.1.4 Đánh giá mức độ suy tim

Trên thực thế lâm sàng, có 2 cách phân loại suy tim theo Hội tim New York(NYHA – New York Heart Association) dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thểlực và các triệu chứng tổn thương chức năng của bệnh nhân; và giai đoạn suy tim của

Hội tim và Trường môn tim Hoa Kỳ (AHA/ACC) dựa trên tổn thương cấu trúc, đãđược thừa nhận và ứng dụng rộng rãi [1].

1.1.4.1 Phân loại mức độ suy tim theo chức năng (NYHA)

Bảng 1.4 Phân độ suy tim theo NYHA [1]

nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường

Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động thể lực

làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực

lúc bệnh nhân nghỉ ngơi

1.1.4.2 Giai đoạn suy tim theo AHA/ACC

Bảng 1.5 Giai đoạn suy tim theo AHA/ACC 2008 [1]

cấu trúc tim

triệu chứng và biểu hiện của suy tim

chứng cơ năng của suy tim, điều trị nội khoa có kết quả

1.2 Gánh nặng của suy tim

1.2.1 Dịch tễ học

Hiện nay, việc ước tính tỷ lệ mắc và xu hướng suy tim trong dân số toàn cầu

ít được thực hiện và không đáng tin cậy [29] Hầu hết các tài liệu về dịch tễ học và

quản lý suy tim có nguồn gốc từ các quốc gia phát triển, có thu nhập cao Ở các quốcgia này, tỷ lệ mắc suy tim ở các quần thể đã có dấu hiệu ổn định và có thể giảm donhững tiến bộ trong phòng ngừa tiên phát các bệnh lý tim mạch và điều trị thiếu máu

cụ bộ cơ tim [101] Nhìn chung, tỷ lệ mắc suy tim toàn cầu dao động từ 100 – 900trường hợp/100.000 người tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng và dân sốnghiên cứu [102] Khoảng 6,2 triệu người trưởng thành ≥ 20 tuổi ở Hoa Kỳ mắc suytim Dự báo tỷ lệ này sẽ tăng 46% từ năm 2012 đến năm 2030, dẫn đến hơn 8 triệungười ≥ 18 tuổi mắc suy tim [10]

Trái ngược với các nước phương Tây, khu vực châu Á còn nhiều lỗ hổng lớn

về thông tin liên quan đến suy tim [50] Theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA), hiện tại

tỷ lệ suy tim trong khu vực này ước tính dao động từ 1,26 – 6,7% Chỉ riêng ở TrungQuốc, có khoảng 4,2 triệu người mắc suy tim, trong khi ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện mắc ướctính dao động trong khoảng từ 1,3 đến 23 triệu và Đông Nam Á ước tính có khoảng

9 triệu người bị suy tim Ngoài ra, dựa trên tỷ lệ suy tim ở Hoa Kỳ, dự đoán có hơn0,37 triệu người Nhật Bản ở độ tuổi ≥ 65 sẽ bị mắc suy tim vào năm 2025 [83] Vớiđặc điểm dân số già và tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp và đáitháo đường khác nhau, một số lượng đáng kể dân số sẽ tiếp tục bị suy tim mỗi năm

Dữ liệu có sẵn từ một số nghiên cứu khu vực cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suy tim ở bệnhnhân nhập viện từ 3,4 – 6,7% [83], các nghiên cứu cho thấy số người nhập viện vìsuy tim đang gia tăng ở khu vực châu Á [76] Tại Việt Nam, dù chưa có nghiên cứuchính thức, nhưng theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính khoảng 320 ngàn đến1,6 triệu người bị suy tim [78]

1.2.2 Gánh nặng của tình trạng nhập viện vì suy tim

Ở các nước thu nhập cao, suy tim là chẩn đoán phổ biến nhất ở các bệnh nhânnhập viện > 65 tuổi Bệnh nhân suy tim chiếm 1 - 2% tổng số nhập viện [99] Tại Hoa

Kỳ, suy tim là chẩn đoán chính nhiều nhất khi nhập viện, số lượng bệnh nhân nhậpviện có chẩn đoán suy tim kèm theo tăng gấp ba từ năm 1979 đến 2004 Trong khoảngthời gian này, tỷ lệ nhập viện với chẩn đoán ban đầu là suy tim tăng từ 219 –

390/100.000 người mỗi năm Trong nghiên cứu đoàn hệ của Hạt Olmsted, trung bìnhmỗi bệnh nhân suy tim phải nhập viện 1,34 lần mỗi năm [29].

Tỷ lệ nhập viện do suy tim có xu hướng tương tự ở châu Âu Tại Pháp, tỷ lệnhập viện do suy tim là 246,2/100.000 dân vào năm 2012 Tại Hà Lan, Scotland vàThụy Điển, số lượng nhập viện của bệnh nhân suy tim đạt đỉnh điểm vào những năm

1990 sau đó giảm dần [99] Tại Anh, 5% tổng số bệnh nhân nhập viện từ khoa cấpcứu được chẩn đoán là suy tim Bệnh nhân nhập viện do suy tim dự kiến sẽ tăng hơn50% vào năm 2035 do dân số ngày càng già đi [102]

Tại các nước châu Á, quốc gia có số lượng nhập viện do suy tim cao nhất làĐài Loan, với 40.000 ca nhập viện mỗi năm Ở một số quốc gia khác, suy tim chiếmhơn 1/5 tổng số ca nhập viện (19% ở Thái Lan) Tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày daođộng từ 3 – 15% Bệnh nhân suy tim châu Á trung bình phải điều trị nội trú từ 5 ngày(Indonesia) đến 12,5 ngày (Đài Loan), tương đương tại Bắc Mỹ và châu Âu [78]

1.3 Các giai đoạn suy tim dễ bị tổn thương

Giai đoạn dễ bị tổn thương của suy tim là khi bệnh nhân dễ rơi vào đợt suytim cấp, và được định nghĩa là giai đoạn sau một đợt suy tim mất bù Những thay đổi

vi môi trường trong lối sống có thể làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch bất lợi,chẳng hạn như tử vong và tái nhập viện do suy tim Những bệnh nhân vượt qua giaiđoạn này có thể ổn định trong một thời gian dài Có thể được chia thành ba giai đoạn:giai đoạn rất sớm, giai đoạn sớm và giai đoạn muộn [98]

1.3.1 Giai đoạn rất sớm suy tim dễ bị tổn thương

Giai đoạn rất sớm bị tổn thương bắt đầu với một đợt suy tim cấp sau khi xuấtviện vài ngày Sau giai đoạn ổn định ban đầu của đợt suy tim cấp, có khoảng 15%bệnh nhân có thể gặp tình trạng suy tim xấu đi trong bệnh viện, có liên quan đến nguy

cơ xảy ra các biến cố bất lợi [20]

Giai đoạn này thường thấy ở những bệnh nhân xuất viện trước khi cải thiệntình trạng sung huyết hoàn toàn Xảy ra trong khoảng 4 – 5 ngày sau xuất viện, trênnhững người bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý đi kèm, có tổn thương cơ quan đích và hộichứng sau nhập viện Hiện nay, hệ thống y tế công cộng và bảo hiểm y tế khuyến

khích cho bệnh nhân xuất viện sớm khiến các bác sĩ thường sử dụng liều cao thuốclợi tiểu trong thời gian ngắn để cải thiện tình trạng sung huyết [98] Cách điều trị này

có thể làm giảm sung huyết nhanh chóng, nhưng tăng nguy cơ tổn thương thận Nhiềubệnh nhân vẫn còn tình trạng sung huyết tương đối vào thời điểm xuất viện Rối loạnchức năng thận và gan có thể quyết định tiên lượng của những bệnh nhân này ở giaiđoạn rất sớm dễ bị tổn thương [67] Các loại thuốc điều trị đã được nghiên cứu có lợilàm thay đổi diễn tiến của suy tim cần sử dụng liên tục và kéo dài không dễ để bắtđầu trong thời gian nằm viện ngắn Bệnh nhân có thể bị tăng nguy cơ tái nhập việnhoặc tử vong do không được điều trị chuẩn

1.3.2 Giai đoạn sớm suy tim dễ bị tổn thương

Thời gian nằm viện đủ để cải thiện tình trạng sung huyết Tuy nhiên, các vấn

đề liên quan đến suy tim cũng như các bệnh lý đi kèm khác có thể xuất hiện và trởnên trầm trọng hơn sau khi nhập viện Giai đoạn này cũng phụ thuộc đến thái độ củabệnh nhân, các thành viên gia đình và người chăm sóc kết hợp tuân thủ việc sử dụngthuốc và các thay đổi lối sống cần thiết sau khi xuất viện Những yếu tố quản lý thuốc,

tư vấn chế độ ăn uống và phục hồi chức năng tim là những yếu tố quan trọng quyếtđịnh tính dễ bị tổn thương sau suy tim cấp Trong quá trình chuyển tiếp từ bệnh viện

về nhà, các điều dưỡng, bác sĩ dinh dưỡng, vật lý trị liệu và dược sĩ chuyên khoa nêntham gia vào quá trình giáo dục bệnh nhân cách tự chăm sóc, bao gồm cả quá trìnhphục hồi chức năng và điều chỉnh thuốc trong môi trường ngoại trú [98]

Trong các trường hợp tái nhập viện, 30% xảy ra trong 2 tháng đầu tiên sau khibệnh nhân xuất viện và có trước các biến cố tim mạch, có thể được ngăn ngừa bằngcác hoạt động của nhóm đa ngành [17] Các quy trình đơn giản, hiệu quả, chẳng hạnnhư sử dụng đầy đủ và đúng liều thuốc, có thể làm giảm tái nhập viện Người ta nhậnthấy, khoảng 50% bệnh nhân suy tim PSTM giảm, thuốc được kê đơn không tuântheo các khuyến cáo hướng dẫn [18] Nhiễm virus và vi khuẩn là những nguyên nhânquan trọng gây STMBC ở giai đoạn này và có thể tiêm chủng để ngăn ngừa Tỷ lệ táinhập viện do suy tim ở thanh niên và người cao tuổi là tương đương nhau, cho thấynguy cơ tái nhập viện là bất kể tuổi tác [77]

1.3.3 Giai đoạn muộn suy tim dễ bị tổn thương

Giai đoạn muộn suy tim dễ bị tổn thương có thể kéo dài đến 6 tháng sau khixuất viện Giai đoạn này liên quan đến sự tái hoạt hoá của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và các thay đổi huyết động xảy ra trước khi bị sung huyết toànthân Bất kể thói quen thực hành y tế ở các khu vực khác nhau trên thế giới, tiên lượngcủa bệnh nhân trong giai đoạn này tương tự ở các châu lục khác nhau [98]

Có thể ngăn ngừa tiên lượng xấu của giai đoạn này bằng cách tối ưu hóa việctuân thủ điều trị Tuân thủ các loại thuốc điều trị và hỗ trợ xã hội giúp cải thiện khảnăng sống sót mà không bị biến cố tim ở bệnh nhân suy tim [96]

Giai đoạn dễ bị tổn thương của suy tim có thể kéo dài khoảng 6 tháng sau đợtsuy tim cấp và là yếu tố quyết định tiên lượng cho bệnh nhân Để ngăn ngừa các biến

cố sớm xảy ra, bệnh nhân nên được xuất viện sau khi đã ổn định huyết động ít nhất

24 - 48 giờ, tối ưu hóa thuốc uống và ổn định chức năng các cơ quan quan trọng, đặcbiệt là thận và gan trong thời gian phục hồi Sau giai đoạn muộn, các tác dụng ngoại

ý giảm dần theo thời gian và sau đó có thể ổn định trong vài tháng Trong thời kỳbình nguyên, việc tối ưu hóa các biện pháp điều trị, bao gồm việc sử dụng các thiết

bị hỗ trợ cơ học, là mục tiêu chính để kiểm soát nhập viện [98]

1.4 Tình trạng tái nhập viện, tử vong của bệnh nhân suy tim và lý do tái nhập viện sớm

1.4.1 Tình trạng tái nhập viện và tử vong của bệnh nhân suy tim

Các trường hợp suy tim ngày càng tăng lên do các nguyên nhân: dân số già đi,

tỷ lệ sống sót sau nhồi máu cơ tim được cải thiện và các tiến bộ trong chiến lược điềutrị suy tim [54] Trong suốt cuộc đời của bệnh nhân suy tim, các triệu chứng có thểđột ngột trở nên tồi tệ, cần được chăm sóc tại phòng cấp cứu và nhập viện do hộichứng STMBC Sự mất bù thường xuyên của suy tim dẫn đến suy giảm dần chứcnăng tim và chất lượng cuộc sống [30]

Biểu đồ 1.2 Diễn tiến tự nhiên bệnh lý suy tim làm giảm chức năng tim và chất

lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong và tái nhập viện [61]

Bệnh nhân nhập viện do suy tim có tỷ lệ xảy ra các biến cố cao (> 50%), tỷ lệ

tử vong 10 – 15% và tái nhập viện trong vòng 6 tháng từ 30 – 40% [20] Các triệuchứng suy tim tiến triển ngày càng trầm trọng cần phải nhập viện liên quan đến tỷ lệ

tử vong và tái nhập viện tăng cao Đây cũng là thông số quan trọng nhất liên quanđến chi phí chăm sóc bệnh nhân suy tim [66] Các nguyên nhân nhập viện rất khóđánh giá và không chỉ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố lâm sàng mà còn bởi các yếu tố

xã hội, văn hóa và kinh tế [54]

Thời gian nằm viện: Bệnh nhân nhập viện do suy tim tại Hoa Kỳ có thời gian

nằm viện trung bình 6,0 ± 6,4 ngày [trung vị 4,0 (3 - 7 ngày)] [28]

Tái nhập viện trong 30 ngày: Trong số những người được hưởng bảo hiểm

Medicare phải nhập viện với chẩn đoán suy tim, 27% tái nhập viện trong vòng 30ngày và 37% trong số những người này là do suy tim [33],[44] Trong thử nghiệmEVEREST, 24% bệnh nhân ngẫu nhiên nhập viện vì suy tim ở Hoa Kỳ phải tái nhậpviện trong vòng 30 ngày mặc dù phần lớn đã được điều trị theo chứng cứ và thămkhám sớm Trong thử nghiệm này, 48% các trường hợp nhập viện liên quan đến suytim, 14% do bệnh lý tim mạch và 38% không do bệnh lý tim mạch [68]

Tái nhập viện sau 30 ngày: Trong nghiên cứu OPTIMIZE-HF, tỷ lệ tái nhập

viện từ 60 – 90 ngày sau xuất viện là 30% Tỷ lệ tái nhập viện của bệnh nhân suy timPSTM bảo tồn tương tự khi so sánh với bệnh nhân suy tim suy tim PSTM giảm [28]

Tử vong: Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện đối với nhập viện do suy tim là 2 - 7%,

nhưng tăng lên đến 20% ở bệnh nhân suy thận nặng và/hoặc huyết áp tâm thu thấp

Tỷ lệ tử vong 60 – 90 ngày sau khi xuất viện thay đổi từ 5 - 15% [28],[68] Trongnghiên cứu EVEREST, 40% trường hợp tử vong sau xuất viện là do suy tim và 30%liên quan đến đột tử do tim [68] Bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn có tỷ lệ tử vongsau xuất viện tương tự với bệnh nhân suy tim PSTM giảm, nhưng lý do tử vong cóthể khác nhau [28],[33]

Cải thiện kết cục sau xuất viện đối với suy tim vẫn là trọng tâm chính nhưngchưa được đáp ứng trong thực hành lâm sàng Hiểu rõ hơn về các cơ chế làm xấu đitiên lượng của bệnh nhân nhập viện vì suy tim có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc tốthơn và làm giảm tỷ lệ tái nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong

1.4.2 Nguyên nhân tái nhập viện

Bệnh nhân nhập viện lần đầu tiên có thể do hậu quả của một biến cố cấp tínhnhư viêm cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, rối loạn nhịp tim hoặc bệnh lý van timcấp tính và cũng có thể là sự mất bù của suy tim mạn tính do các yếu tố thúc đẩy nhưnhiễm trùng, không tuân thủ điều trị, ngưng thuốc, sử dụng các loại thuốc như khángviêm không steroid hoặc steroid… [61]

Ba nguyên nhân ảnh hưởng trực tiếp đến việc tái nhập viện của bệnh nhân suytim là: bệnh lý đồng mắc, tình trạng sung huyết và tổn thương cơ quan đích [62].Trong đó, lý do chính của tái nhập viện của những bệnh nhân suy tim là tình trạng

sung huyết, ngay cả khi cung lượng tim không bị giảm [31] Sung huyết liên quan

đến tăng áp lực đổ đầy thất trái, có thể là kết quả của các bất thường khác nhau (ví dụnhư nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim) Thông thường, tình trạng sunghuyết tiến triển từ trước khi nhập viện Trong môi trường ngoại trú, bệnh nhân có thể

bị tăng áp lực đổ đầy thất trái mà không gây biểu hiện các triệu chứng của tình trạngsung huyết (khó thở, tĩnh mạch cổ nổi hoặc phù chân) Tình trạng sung huyết dướilâm sàng có thể xảy ra trước khi có biểu hiện lâm sàng vài ngày đến vài tuần hoặc đãxuất hiện ngay từ khi xuất viện [33]

Áp lực đổ đầy thất trái tăng cao góp phần vào sự tiến triển của suy tim bằngcách gây thiếu máu cục bộ/tổn thương dưới nội mạc cơ tim [31], thay đổi hình tháithất trái dẫn đến hở hai lá thứ phát, kích hoạt hệ thống RAAS, kích hoạt trung giangây viêm do tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch [33] Tuy sung huyết là yếu tố quantrọng nhất dẫn đến việc tái nhập viện, nhưng nhiều bệnh nhân khi xuất viện có thểkhông phát hiện được tình trạng này, không có biểu hiện sung huyết trên lâm sàngtrong khi áp lực đổ đầy thất trái tăng cao [32].

Chậm giải quyết các dấu hiệu và triệu chứng sung huyết trong những ngày đầunhập viện do suy tim có liên quan đến các biến cố bất lợi và các biểu hiện nghiêmtrọng hơn Tình trạng sung huyết là một yếu tố dự báo độc lập gia tăng tỷ lệ tử vongtrong bệnh viện Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng của sung huyết, chẳng hạn như ranphổi, áp lực tĩnh mạch cảnh, phù ngoại vi và tăng cân…, rất quan trọng tại thời điểmxuất viện và những ngày đầu tiên sau khi xuất viện Các nghiên cứu đã chỉ ra rằngdấu hiệu sung huyết và đáp ứng kém với thuốc lợi tiểu có liên quan đến biến cố táinhập viện và kết cục ngắn hạn Các dấu hiệu lâm sàng được xem là kém hiệu quả hơncác dấu hiệu huyết động trong vấn đề đánh giá loại trừ sung huyết Nồng độ peptitnatri lợi niệu trong huyết thanh có thể xác định tình trạng sung huyết dai dẳng, ngay

cả khi bệnh cảnh lâm sàng được cải thiện rõ ràng [61]

Các bệnh đồng mắc có hoặc không liên quan đến tim mạch cũng đóng một vaitrò quan trọng trong các biến cố sau xuất viện của bệnh nhân suy tim Các nguyênnhân bệnh lý tim mạch có thể dẫn đến tái nhập viện gồm thiếu máu cục bộ cơ tim,loạn nhịp tim (gồm rung nhĩ không kiểm soát tần số) và tăng huyết áp không kiểmsoát Các bệnh đi kèm không liên quan đến tim mạch cũng rất quan trọng trong quátrình tái nhập viện Người ta thấy rằng sau lần nhập viện đầu tiên do suy tim, 65%bệnh nhân nhập viện vì một nguyên nhân khác chứ không phải do STMBC [23].Nghiên cứu cho thấy đái tháo đường, bệnh thận mạn tính và thiếu máu là những yếu

tố độc lập liên quan đến tỷ lệ tử vong và/hoặc tái nhập viện cao hơn Các bệnh đi kèmkhông liên quan đến tim mạch khác, chẳng hạn như nhiễm trùng và bệnh phổi mãntính cũng có thể là nguyên nhân của tái nhập viện [95]

Nguy cơ tử vong sau khi nhập viện vì suy tim vẫn tăng trong khoảng từ 12 –

18 tháng sau biến cố Những dữ liệu này chỉ ra rằng các tổn thương cơ quan đích daidẳng, chẳng hạn như tim, phổi, thận, gan và não, có liên quan đến việc tái nhập viện.Ngoài ra, các dấu hiệu khác liên quan đến tổn thương và/hoặc mất chức năng cơ quan

có liên quan đến biến cố xấu hơn sau khi nhập viện vì suy tim [56]

Mối liên hệ giữa bệnh thận mãn tính và kết cục xấu ở bệnh nhân suy tim đãđược xác định rõ Gần đây, vai trò của rối loạn chức năng gan đã được chứng minh

Áp lực tăng lên ở tĩnh mạch chủ dưới do sung huyết ảnh hưởng đến gan, dẫn đến ứmật và chết tế bào gan, biểu hiện tăng transaminase huyết thanh Thực tế này liênquan đến tiên lượng xấu hơn, bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân [21]

1.5 Các dấu hiệu tiên lượng bệnh nhân suy tim tái nhập viện trong 30 ngày

Suy tim là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở Hoa Kỳ với hơn 1 triệu lượtnhập viện hàng năm và 23% bệnh nhân tái nhập viện trong 30 ngày Những bệnhnhân suy tim rất dễ bị tổn thương và tái nhập viện trong quá trình điều trị ngoại trúTuy nhiên, các mô hình dự đoán tái nhập viện do suy tim chưa được thiết lập tốt.Nhiều yếu tố đã được chứng minh giúp dự đoán tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, nhưngkhông rõ các yếu tố dự đoán việc tái nhập viện [45] Trong một nghiên cứu đoàn hệkhác trên 301.892 bệnh nhân suy tim nhập viện, biến cố tái nhập viện trong vòng 30ngày sau khi xuất viện được ghi nhận trên 18,5% số bệnh nhân Các mô hình phântích hồi quy logistic đơn và đa biến đã được sử dụng để lượng giá biến cố tái nhậpviện Trong số các nguyên nhân làm bệnh nhân tái nhập viện, nguyên nhân tim mạch(49,8%) là phổ biến nhất Trong đó, chẩn đoán nhiều nhất là STMBC (34,5%), sau

đó là bệnh mạch vành (4,4%) và rối loạn nhịp tim (4,3%) Các yếu tố tiên đoán chobiến cố tái nhập viện trong vòng 30 ngày bao gồm đái tháo đường (OR = 1,06; 95%CI: 1,03 – 1,08; p < 0,001), bệnh phổi mạn tính (OR = 1,13; 95% CI: 1,11 – 1,16; p

< 0,001), suy thận/mất cân bằng điện giải (OR = 1,12; 95% CI: 1,10 – 1,15; p <0,001), thời gian nằm viện kéo dài hoặc có truyền máu trong quá trình nằm viện (OR

= 1,12; 95% CI: 1,08 – 1,16; p < 0,001) [9]

Để xác định các yếu tố dự đoán nguy cơ tái nhập viện cho các bệnh nhân suytim, Kanwar và cộng sự đã đánh giá hồi cứu các bệnh nhân được nhập vào bệnh việncủa tác giả với chẩn đoán suy tim trong khoảng từ tháng 01 – 12/2009 Những bệnhnhân này được chia thành 2 nhóm: tái nhập viện trong vòng 30 ngày và không táinhập viện Trong tổng số 603 bệnh nhân nhập viện có bệnh lý suy tim, 97 (16%) bệnhnhân tái nhập viện trong vòng 30 ngày và 36 (37%) bệnh nhân trong số đó được xácđịnh là do nguyên nhân STMBC Dữ liệu trong bảng 1.6 được thu thập từ 26 bệnhnhân tái nhập viện trong vòng 30 ngày so với 51 bệnh nhân không tái nhập viện [45].

Bảng 1.6 Yếu tố liên quan suy tim tái nhập viện trong 30 ngày [45]

Yếu tố Tái nhập viện trong 30 ngày p

có gợi ý xu hướng tái nhập viện Phân tích hồi quy logistic ghi nhận 7 biến trên làyếu tố tiên đoán tái nhập viện (p < 0,001) Những biến số chính cuối cùng ghi nhận

bao gồm: đái tháo đường (p = 0,038; OR = 14,36), tăng bạch cầu (p = 0,044; OR =1,2) và nhịp nhanh lúc nhập viện (p = 0,047; OR = 0,81) [45].

Sarteschi và cộng sự theo dõi 312 bệnh nhân, trung bình 73 ± 14 tuổi, 61%nam giới, 51% bệnh nhân có NYHA III và 58% nguyên nhân TMCB Tỷ lệ tái nhậpviện trong 30 ngày là 23% Phân tích đa biến xác định các yếu tố dự đoán độc lậpPSTM < 40% (OR = 2,1; p = 0,009), hạ natri máu (OR = 2,9; p = 0,022) và hội chứngmạch vành cấp là nguyên nhân của STMBC (OR = 1,1; p = 0,026) Tác giả cũng đãkết luận rằng trong số những bệnh nhân nhập viện do STMBC có tỷ lệ tái nhập việncao Hạ natri máu, PSTM giảm và nguyên nhân mất bù do hội chứng mạch vành cấp

là các dấu hiệu dự đoán mạnh mẽ cho của việc tái nhập viện trong vòng 30 ngày củabệnh nhân suy tim [82]

Chúng tôi nhận thấy rằng có nhiều yếu tố đóng vai trò dự đoán tái nhập việntrong 30 ngày cho những bệnh nhân suy tim, những yếu tố này có thể khác với nhữngyếu tố nguy cơ được xác định cho tỷ lệ tử vong do suy tim trong bệnh viện và cũngkhông thống nhất trong nhiều nghiên cứu khác nhau Cần thiết phải có các nghiêncứu lớn và đặc hiệu hơn giúp bác sĩ lâm sàng tập trung các nguồn lực để quản lý vàđiều trị tối ưu đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao

1.6 Siêu âm tĩnh mạch cảnh trong tiên lượng bệnh nhân suy tim tái nhập viện

1.6.1 Kỹ thuật siêu âm tĩnh mạch cảnh trong

Kỹ thuật siêu âm TMCT khá đơn giản, tuy nhiên, để thực hiện tốt cần chọnđúng đầu dò, chuẩn bị tư thế bệnh nhân và thực hiện các thủ thuật làm tăng khả năngđánh giá chính xác kích thước Về mặt giải phẫu, TMCT nằm ngay dưới cơ ức-đòn-chũm và phía trước so với động mạch cảnh chung Do vị trí nằm phía ngoài và nôngnên TMCT được hiển thị tốt nhất với đầu dò tuyến tính tần số cao (7,5 - 12 MHz).Tĩnh mạch cảnh trong được thấy khi siêu âm trong thời gian thực ở tư thế bệnh nhânnằm ngửa Trong mặt phẳng cắt ngang, TMCT có hình dạng cấu trúc hình bầu dục(Hình 1.1) Vị trí siêu âm với đầu dò được đặt tại đỉnh của tam giác tạo bởi 2 cạnh lànhánh của cơ ức – đòn – chũm đến phía gần đầu bệnh nhân, cách xương đòn ≥ 2 cm,

do TMCT có khuynh hướng xẹp ở gần chỗ đổ vào nhĩ phải Có thể làm tăng kích

thước của TMCT bằng cách cho bệnh nhân nằm đầu thấp hoặc yêu cầu bệnh nhânthực hiện nghiệm pháp Valsalva Tĩnh mạch cảnh ngoài thường không hiển thị trênhình ảnh siêu âm vì kích thước nhỏ và dễ bị đè xẹp [53].

Hình 1.1 Siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải (a) tư thế nằm ngửa, đầu quay

trái, (b) hình ảnh siêu âm thu được [48].

IJV: tĩnh mạch cảnh trong, CCA: động mạch cảnh chung, Thyroid: tuyến giáp

Hình 1.2 Mặt cắt ngang cổ bên phải cho thấy tĩnh mạch cảnh trong phải dãn

lớn (v) trong lúc thực hiện nghiệm pháp Valsalva [53]

Một số lưu ý quan trọng khi siêu âm TMCT:

- Tĩnh mạch là mạch máu có áp suất thấp và dễ bị xẹp khi đè Cần sử dụng đầu

dò với áp lực nhẹ nhàng; đè đầu dò quá nhiều sẽ làm xẹp tĩnh mạch và ảnhhưởng đến độ chính xác của kết quả siêu âm

- Nếu không có đầu dò tần số cao, có thể thay thế bằng đầu dò tần số thấp hơn(5 MHz), nhưng độ phân giải hình ảnh sẽ giảm

- Độ sâu hình ảnh phải được điều chỉnh bằng tay để tối ưu các cấu trúc trên mànhình siêu âm.

- Cần phân biệt TMCT với động mạch cảnh chung có hình dạng tròn hơn, nhịpđập rõ trong thời gian thực và không bị xẹp khi đè ép nằm kế bên Động mạchcảnh chung cũng không tăng kích thước khi bệnh nhân làm nghiệm phápValsalva [53]

1.6.2 Một số thông số và khả năng đánh giá áp lực nhĩ phải bằng siêu âm tĩnh

mạch cảnh trong

1.6.2.1 Các thông số đánh giá áp lực nhĩ phải bằng siêu âm

Trên những bệnh nhân suy tim mạn tính, dấu hiệu lâm sàng của sung huyết cóthể không rõ ràng khi thăm khám lâm sàng Áp lực nhĩ phải được đo bằng thông tim

là tiêu chuẩn vàng, cung cấp các thông số chính xác và liên tục về thể tích máu Tuynhiên, đây là một phương pháp xâm lấn, nhiều nguy cơ, tốn kém và phải thực hiệntrong môi trường bệnh viện Vì thế, bác sĩ lâm sàng luôn mong muốn có một phươngpháp không xâm lấn xác định chính xác ALNP trên bệnh nhân suy tim mạn tính đểgiúp đỡ điều trị [8] Đánh giá ALNP bằng siêu âm TMCT đã được chứng minh nhưmột kỹ thuật đáng tin cậy và tương quan với tiêu chuẩn vàng là kỹ thuật xâm lấn đặtống thông tim phải để đo đạc trực tiếp Có nhiều thông số siêu âm TMCT để đánhgiá ALNP đã được mô tả trong các nghiên cứu trước đây:

- Kích thước đường kính tối đa trước sau [70]

- Tỷ lệ thay đổi đường kính trước sau [8]

Khả năng đánh giá ALNP của nghiệm pháp siêu âm TMCT có mối tương quantốt với tiêu chuẩn vàng là đặt ống thông tim phải xâm lấn Luận điểm này đã được

chứng minh bằng nhiều nghiên cứu Simon và cộng sự đã thu nhận tổng cộng 157bệnh nhân suy tim điều trị nội trú; trong đó, 76 bệnh nhân được đặt ống thông timphải và ghi nhận hình ảnh siêu âm TMCTP Đường cong ROC được tạo ra bằng cách

sử dụng kết quả tỷ lệ thay đổi của DTMCN TMCTP trong giai đoạn căng khi thựchiện nghiệm pháp Valsalva và thở ra lúc nghỉ so với kết quả ALNP được đo trực tiếpbằng ống thông tim phải Tỷ lệ thay đổi DTMCN TMCTP < 66% dự đoán ALNPtăng cao (≥ 12 mm Hg) có độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 75% (AUC = 0,79; 95% CI:0,68-0,90; p < 0,05) Simon định nghĩa nghiệm pháp siêu âm có kết quả dương tínhnếu DTMCT TMCTP khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva tăng < 66% Giá trị tiênđoán dương của nghiệm pháp siêu âm là 87% và giá trị tiên đoán âm là 60% Tác giảcũng phân tích riêng những bệnh nhân suy tim với PSTM giảm so với PSTM bảo tồn.Trong trường hợp suy tim PSTM giảm nghiệm pháp siêu âm dương tính dự đoánALNP ≥ 12 mmHg có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 80% (AUC = 0,79; p = 0,001),trong khi suy tim PSTM bảo tồn thì nghiệm pháp này có độ nhạy 71% và độ đặc hiệu73% (AUC = 0,74; p = 0,09) [85]

Biểu đồ 1.3 Đường cong ROC của diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh

trong phải so với áp lực nhĩ phải [85]

Đánh giá áp lực TMCT cung cấp dự đoán có giá trị về tình trạng ALNP, tuynhiên, độ nhạy và độ chính xác phụ thuộc vào người thực hiện và có sự sai biệt cao.Với giả thuyết: Siêu âm TMCT tại giường sẽ cải thiện độ chính xác của đánh giáALTM trung tâm Newman và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu so sánh khả năng dựđoán áp lực ALTM trung tâm giữa thăm khám thực thể và siêu âm TMCT bằng cách

sử dụng các hệ số tương quan và phân tích diện tích dưới đường cong (so với số liệuđược đo bằng thông tim phải) Kết quả: Siêu âm TMCT nhạy hơn khám thực thể khi

đáng kể giữa các bác sĩ tùy thuộc vào: (1) thời gian đào tạo siêu âm và (2) số lượngbệnh nhân Trong số những bệnh nhân có chu vi cổ ≥ 40 cm, dự đoán chính xác

khám thực thể (p < 0,01) Những bệnh nhân có chu vi cổ < 40 cm, đánh giá chính xácALTM cảnh trong của nhóm bệnh nhân được khám thực thể và siêu âm tương ứng là82% (p = 0,01) và 86% (p = 0,03) [65] Sử dụng siêu âm tại giường cải thiện tínhchính xác của đánh giá ALTM trung tâm, đặc biệt ở những bệnh nhân có chu vi cổlớn Cũng như bất kỳ các kỹ năng khác, sự khác biệt đáng kể giữa những người thựchiện liên quan đến vấn đề đào tạo và tần suất thực hiện

Cũng nhằm mục đích đánh giá mối tương quan giữa độ thay đổi kích thướcTMCT với phương pháp siêu âm tại giường so với thông tim phải Tác giả Vaidya vàcộng sự đã thu nhận tổng cộng 72 bệnh nhân suy tim, tuổi trung bình 61 và PSTMthất trái trung bình 45 ± 20% Kết quả ghi nhận có sự tương quan giữa ALNP cao ≥

10 mmHg với đường kính tối đa của TMCT dãn lớn (1,0 so với 0,7cm, p = 0,001), ítthay đổi theo hô hấp hơn (14% so với 40%, p = 0,001) và giảm khả năng xẹp hoàntoàn khi hít sâu (16% so với 66%, p = 0,001) Đối với ALNP ≥ 10 mmHg, TMCTkhông xẹp hoàn toàn khi hít sâu có độ nhạy 84%, đường kính tối đa của TMCT > 1

cm và tỷ lệ thay đổi theo hô hấp < 50% có độ đặc hiệu là 80% Nghiên cứu đã kếtluận rằng đường kính TMCT thay đổi theo hô hấp đáng tin cậy trong việc ước tínhALNP [92]

Ammirati và cộng sự cũng thấy rằng tỷ lệ đường kính TMCT được đánh giábằng siêu âm là một công cụ chẩn đoán chính xác và thuận tiện để xác định ALNPtrên bệnh nhân suy tim tâm thu mạn tính tiến triển Công cụ này có thể được thựchiện trong môi trường cấp cứu để hướng dẫn các phương pháp điều trị, đặc biệt là sửdụng thuốc lợi tiểu và giãn mạch [8] Trong nghiên cứu, ngưỡng tốt nhất của tỷ lệđường kính trước sau TMCT để xác định bệnh nhân ALNP bình thường là ≤ 1,6

(AUC = 0,74; p < 0,0001) Ngưỡng tỷ lệ này chính xác để xác định bệnh nhân cóALNP bình thường với AUC = 0,82 (p <0,0001); giá trị tiên đoán dương 0,94, giá trịtiên đoán âm 0,51; độ đặc hiệu 0,90 và độ nhạy 0,65 [8].

Hình 1.3 Tỷ lệ thay đổi đường kính trước sau tĩnh mạch cảnh trong phải [8]

1.6.3 So sánh các kỹ thuật siêu âm tĩnh mạch đánh giá áp lực nhĩ phải với thông

tim phải

Ước lượng chính xác tình trạng ALNP là rất quan trọng trong quản lý bệnhnhân suy tim Áp lực nhĩ phải là một yếu tố tiên lượng độc lập cho các biến cố củabệnh nhân suy tim Trong một nghiên cứu trước đây, Nakamura và cộng sự kiểm tra

sự thay đổi diện tích TMCD, thấy rằng chỉ số xẹp [(diện tích TMCD tối đa – diện tíchTMCD tối thiểu)/diện tích TMCD tối đa)] tương quan với ALNP [64] Nhiều nghiêncứu khác cũng đã khẳng định các kỹ thuật đánh giá ALNP bằng siêu âm TMCT,TMDĐ và TMCD là đáng tin cậy và có tương quan với kết quả được đo trực tiếpbằng thông tim phải

Để so sánh khả năng dự đoán của TMCT và TMCD bằng phương pháp siêu

âm tại giường với đo ALTM trung tâm xâm lấn bằng thông tim phải ở bệnh nhân hồisức tích cực (HSTC) Tác giả Jassin và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu quan sát trên

70 bệnh nhân tại các khoa HSTC từ tháng 11/2013 – 01/2015 Tuổi trung bình 54,34

± 16,61, ALTM trung tâm trung bình 9,88 mmHg (thay đổi từ 1 – 25) Các mối tương

DTMCN là r = -0,484 (p = 0,0001) và đường kính r = -0,416 (p = 0,001), ở góc đầu

DTMCN và r = -0,559 (p = 0,0001) cho đường kính Ngoài ra, cũng có một mối tươngquan chặt và nghịch giữa chỉ số của TMCD và ALTM trung tâm (r = -0,540, p =0,0001) Tác giả đã kết luận: siêu âm đánh giá chỉ số xẹp của TMCT và TMCD cóthể được sử dụng như một cách tiếp cận đầu tiên để dự đoán tình trạng ALTM trungtâm không xâm lấn tại giường hoặc tình trạng dịch nội mạch ở những bệnh nhân nặng,

Vaidya và cộng sự thu nhận 72 bệnh nhân trung bình 61 tuổi và PSTM thấttrái trung bình 45 ± 20% Các bệnh nhân tham gia khảo sát được siêu âm ở tư thếnằm ngữa Tĩnh mạch cảnh trong phải được siêu âm tại đỉnh của cơ ức đòn chũm vàTMDĐ được siêu âm tại 1/3 ngoài của xương đòn bên phải Sử dụng máy siêu âmxách tay, chế độ M - mode, đường kính trước sau tối đa (Dmax) và tối thiểu (Dmin)được ghi nhận trong quá trình thở bình thường Sự thay đổi đường kính khi hô hấp(RVD) = [(Dmax - Dmin)/Dmax] được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm Khả năng xẹpđược đánh giá bằng nghiệm pháp hít sâu (sniff) Sau đó, bệnh nhân được đặt ốngthông tim phải và tìm mối tương quan với kết quả của siêu âm Kết quả nghiên cứu

đã ghi nhận ALNP tăng ≥ 10 mmHg liên quan với đường kính TMCT tối đa (1,0 sovới 0,7 cm, p = 0,001), RVD thay đổi ít hơn khi hô hấp bình thường với cả TMCT(14% so với 40%, p = 0,001) và TMDĐ (24% so với 45%, p = 0,001), và giảm khảnăng xẹp hoàn toàn khi hít sâu (16% so với 66% đối với TMCT, p = 0,001; 25% sovới 57% của TMDĐ, p = 0,01) Đối với trường hợp ALNP ≥ 10 mmHg, TMCT khôngxẹp hoàn toàn khi hít sâu có độ nhạy là 84% trong khi đường kính tối đa TMCT >1,0 cm và RVD < 50% có độ đặc hiệu là 80% Vaidya đã kết luận siêu âm tại giườngđánh giá TMCT và TMDĐ có thể ước tính ALNP với đường kính TMCTP và TMDĐ

và sự biến đổi theo hô hấp của chúng là đáng tin cậy [92]

1.6.4 Ưu điểm của siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải đánh giá áp lực nhĩ phải

Các bác sĩ tim mạch điều trị suy tim luôn được thử thách với kỳ vọng đánh giáchính xác ALTMTT/ALNP của bệnh nhân Thường việc đánh giá này tương đối đơn

giản Sự xuất hiện của cột TM cảnh khi áp lực nhĩ phải tăng cao, phản hồi gan – TM

tải/sung huyết do tăng ALNP [58] Tuy nhiên, việc khám lâm sàng có thể khó khăn

ở nhiều bệnh nhân, và ngay cả sau khi đã đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng thì tình trạngALNP có thể vẫn còn chưa rõ ràng Điều này đặc biệt đúng trên những bệnh nhânbéo phì, việc khám lâm sàng thường khá hạn chế Tĩnh mạch cảnh phồng, là một dấuhiệu đặc hiệu cho tình trạng sung huyết nội mạch, thường rất khó hoặc không nhìnthấy ở những bệnh nhân béo phì [40]

Ngoài tình trạng cơ thể, dòng trào ngược do hở van ba lá có thể làm việc đánhgiá cột TM cảnh trên lâm sàng trở nên khó khăn, và thậm chí dẫn đến kết luận khôngchính xác Sai lầm này có thể dẫn đến việc sử dụng lợi tiểu quá mức và gây tổn thươngthận cấp Thêm vào đó, các thay đổi về mốc giải phẫu liên quan đến vị trí và kíchthước của TMCT cũng có thể ảnh hưởng đến độ tin cậy của kết quả khám nghiệmnày [40]

Trong y khoa cấp cứu và chăm sóc tích cực, đánh giá huyết động được xem làrất quan trọng Các kỹ thuật không xâm lấn đã được chứng minh có thể ước tínhALNP một cách đáng tin cậy và hữu ích, bổ sung cho kết quả thăm khám lâm sàng

Đo kích thước TMCD bằng siêu âm đã nổi lên như là biện pháp không xâm lấn được

sử dụng nhiều nhất để dự đoán ALNP trung bình Siêu âm đánh giá sự thay đổi diệntích TMCD theo hô hấp được sử dụng rộng rãi như một phương pháp đánh giá huyếtđộng ít xâm lấn trong môi trường lâm sàng (Dipti và cộng sự 2012) [64] Tuy nhiên,không thể đo kích thước TMCD ở tất cả các bệnh nhân, một số bệnh nhân rất khókhảo sát do tình trạng thể chất (những người béo phì) hoặc do điều kiện trang thiết

bị, TMCD chỉ có thể được nhìn thấy khoảng 75 – 90% trong thời gian thực Trongkhi đó, TMCT nằm ngay dưới da và có thể dễ dàng nhìn thấy một cách rõ ràng và ổnđịnh; việc thực hiện siêu âm và đo đạc các thông số của TMCT không đòi hỏi kỹnăng cao Đánh giá ALNP bằng các phép đo dựa trên siêu âm như đường kính tuyệtđối hoặc tỷ lệ thay đổi diện tích của TMCT theo sự thay đổi của hô hấp đã được mô

tả trong nhiều nghiên cứu

Trong nghiên cứu của Geoffey và cộng sự đã thu nhận 100 bệnh nhân có độtuổi trung bình 63,6 ± 13,8, chủ yếu là nam giới (65%), 20% đã ghép tim và 38%bệnh nhân béo phì Tĩnh mạch cảnh trong phải của tất cả các bệnh nhân được thấy rõtrên siêu âm Trong các tham số tĩnh và động của TMCTP được thử nghiệm, chỉ sốthay đổi = [(DTMCN cuối kỳ thở ra – DTMCN với nghiệm pháp Valsalva)/DTMCNcuối kỳ thở ra] tương quan tốt nhất với ALNP trung bình [AUC 0,62; 95% CI = 0,49

- 0,74] Phát hiện cũng tương tự khi được áp dụng cho bệnh nhân béo phì [42]

1.6.5 Mối liên quan giữa áp lực nhĩ phải – áp lực đổ đầy thất trái và kết cục của

bệnh nhân suy tim

Trong tiếp cận bệnh nhân suy tim, ước tính áp lực đổ đầy thất trái hay đại diện

là áp lực mao mạch phổi bít (ALMMPB) không chỉ để chẩn đoán suy tim mới mắc

mà còn giúp tiên lượng các bệnh nhân đã được chẩn đoán suy tim từ trước, cũng nhưđánh giá mức độ nghiêm trọng, có đáp ứng với điều trị hay không Đánh giá áp lực

đổ đầy thất trái có thể kết hợp với việc xác định cung lượng thất trái và kháng lựcmạch máu hệ thống để đánh giá đầy đủ tình trạng huyết động của bệnh nhân [60]

Mối liên quan mật thiết giữa ALNP và áp lực đổ đầy thất trái đã được chứngminh, đây là một thông số quan trọng, cần thiết cho chiến lược điều trị bệnh nhân suytim Trong nghiên cứu ESCAPE, đối tượng là những bệnh nhân có EF ≤ 30%, áp lực

đổ đầy và chỉ số tim được ghi nhận với các phép đo xâm lấn thực hiện trên 194 bệnhnhân Số liệu này được so sánh với kết quả ước lượng bằng khám lâm sàng ở 388bệnh nhân và theo dõi kết cục sau 6 tháng Áp lực nhĩ phải đo được là < 8 mmHg ở82% bệnh nhân so với ước tính khi khám lâm sàng TM cảnh < 8 mmHg và > 12mmHg ở 70% bệnh nhân khi ước tính > 12 mmHg Từ thăm khám lâm sàng, ALNPước tính ≥ 12 mmHg (OR = 4,6; p < 0,001) và khó thở phải nằm ≥ 2 gối (OR = 3,6;

p < 0,05) có liên quan với áp lực mao mạch phổi bít ≥ 30 mmHg Chỉ số tim ước tínhkhông đáng tin cậy so với chỉ số tim đo được (p = 0,09), nhưng kiểu hình “lạnh” sovới “ấm” có liên quan đến chỉ số tim trung bình đo được thấp hơn [1,75 so với 2,0 L/

hoặc "ướt" làm tăng 50% nguy cơ tử vong hoặc tái nhập viện Tác giả đã kết luận

trong suy tim tiến triển, sự xuất hiện của triệu chứng khó thở và tăng ALNP rất hữuích giúp phát hiện tăng ALMMPB; và đánh giá chung về tình trạng giảm tưới máungoại biên (kiểu hình “lạnh”) là hữu ích để phát hiện chỉ số tim giảm Tình trạnghuyết động được khảo sát và ước đoán từ bệnh sử và thăm khám lâm sàng lúc xuấtviện xác định những bệnh nhân có nhiều nguy cơ xuất hiện biến cố sớm [25].

Tác giả Drazner và cộng sự cũng nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân suy timmạn tính có chỉ định ghép tim với PSTM trung bình 22 ± 8% Các phép đo huyếtđộng với ống thông động mạch phổi và kết quả siêu âm tim có sẵn từ 1000 bệnh nhânđược lượng giá để ghép tim Tác giả đã ghi nhận: ALNP tương quan với ALMMPB(r = 0,64), bất kể nguyên nhân hoặc mức độ nghiêm trọng của hở van 3 lá Thay đổiALNP tương quan với thay đổi ALMMPB (r = 0,62) Để phát hiện ALMMPB ≥ 22mmHg, giá trị tiên đoán dương 88% đối với ALNP ≥ 10 mmHg, 95% đối với ALĐMphổi tâm thu ≥ 60 mmHg và 79% đối với hở van 3 lá từ trung bình trở lên Áp lực

ĐM phổi tâm thu tương quan rất chặt chẽ với ALMMPB (r = 0,79), và có thể đượcước tính = 2 x ALMMPB Điều trị giảm áp lực ĐM phổi tâm thu làm giảm ALMMPB(r = 0,67) Kết luận: Việc ước lượng chính xác ALNP có thể hướng dẫn tốt điều trịtăng áp lực đổ đầy thất trái ở khoảng 80% bệnh nhân suy tim mãn tính Trong nhómdân số này, ALĐM phổi tâm thu tăng phần lớn được xác định do áp suất đổ đầy timtrái tăng cao [26]

Trong nhóm bệnh nhân suy tim có PSTM ≥ 50%, Nagueh và cộng sự đã tìmmối tương quan giữa ALNP trung bình với ALMMPB ở 129 bệnh nhân khó thở khigắng sức trong một nghiên cứu đa trung tâm, tuổi trung bình 61 ± 11; 45% nam giới.Nghiên cứu đã ghi nhận kết quả ALMMPB trung bình 14 ± 7 mm Hg, và ALNP trungbình 8 ± 5 mmHg Có mối liên quan có ý nghĩa giữa ALNP trung bình và ALMMPB

hiệu 86% khi phát hiện ALMMPB trung bình > 12 mmHg Trong 101 bệnh nhân vớihình ảnh đổ đầy qua van hai lá không xác định được bằng siêu âm tim, ALNP đobằng thông tim phải có độ nhạy 73% và độ đặc hiệu 91% Trong phân nhóm 59 bệnhnhân được đánh giá ALNP trung bình bằng siêu âm tim có độ nhạy 76% và độ đặc

hiệu 89% Nghiên cứu đã kết luận rằng ALNP trung bình cung cấp thông tin hữu ích

về ALMMPB trung bình ở nhiều bệnh nhân có PSTM thất trái bình thường Có độnhạy và độ đặc hiệu tốt khi kết hợp ALNP có hoặc không xâm lấn với vận tốc quavan hai lá để xác định ALMMPB [63]

Biểu đồ 1.4 Đường hồi quy áp lực nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi bít của

129 bệnh nhân suy tim [63]

Mean PCWP: áp lực mao mạch phổi bít trung bình;

Mean RAP: áp lực nhĩ phải trung bìnhGần đây, Mele và cộng sự cho thấy ước tính ALNP trung bình có thể giúpphân tầng tiên lượng trong nhóm bệnh nhân suy tim có áp lực đổ đầy thất trái khôngxác định trên siêu âm tim Ngoài ra, việc phân loại lại bệnh nhân với áp lực đổ đầythất trái không xác định theo ước tính ALNP trung bình không xâm lấn cho phépphân biệt tiên lượng giữa các bệnh nhân suy tim với áp lực đổ đầy thất trái bìnhthường hoặc tăng Dự đoán ALNP không xâm lấn có giá trị tiên lượng ở bệnh nhân

có trạng thái suy tim áp lực đổ đầy không xác định Phương pháp này cũng giúp phânbiệt tiên lượng trong phân nhóm bệnh nhân suy tim với áp lực đổ đầy không xác địnhbất kể PSTM thất trái, cách tiếp cận này phù hợp với cả bệnh nhân suy tim PSTMgiảm và bảo tồn Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, gồm 465 bệnh nhân nhập viện vì suytim Tăng ALNP trung bình liên quan độc lập với kết cục ở những bệnh nhân có áplực đổ đầy thất trái không xác định (RR = 2,72; 95% CI: 1,25–5,9; p = 0,012) [60]

Như vậy, trên những bệnh nhân suy tim, dù là PSTM giảm hay bảo tồn hoặctrên những bệnh nhân không xác định được áp lực đổ đầy bằng siêu âm tim thì việctăng ALNP cũng tương quan với tăng áp lực đổ đầy của thất trái Đây là nguyên nhânchính làm cho kết cục xấu đi, cần phải được điều trị tích cực và chính xác.

1.6.6 Một số nghiên cứu về tiên lượng nhập viện của siêu âm tĩnh mạch cảnh

trong ở bệnh nhân suy tim

Simon và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 157 bệnh nhân suy tim nhậpviện Sử dụng siêu âm đánh giá sự thay đổi của DTMCN của TMCTP để tiên lượng

tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày Có 72 (45%) bệnh nhân có nghiệm pháp dương tínhđược xác định với tỷ lệ thay đổi DTMCN TMCTP < 66% trong khi thực hiện nghiệmpháp Valsalva so với lúc nghỉ (dự đoán ALNP ≥ 12 mmHg) Bệnh nhân có nghiệmpháp siêu âm dương tính có nguy cơ tái nhập viện cao hơn gấp đôi so với những bệnhnhân trong nhóm có tỷ lệ thay đổi ≥ 66% (21% so với 9%) Sau phân tích đa biến,nhóm có nghiệm pháp dương tính khi xuất viện có mối liên quan độc lập với việc táinhập viện trong 30 ngày (HR: 5,2; 95% CI, 1,4 - 19.4) [85]

Ammirati và cộng sự với nghiên cứu đoàn hệ 101 bệnh nhân suy tim mạn tính,

có tỷ lệ thay đổi đường kính trước sau của TMCT khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva

và trong lúc nghỉ thay đổi ≤ 1,6 tương ứng với ALNP trung bình tăng ≥ 8 mmHg, làmtăng tỷ lệ tích lũy của tử vong, ghép tim hoặc phải đặt thiết bị hỗ trợ thất trái cao hơn

so với nhóm còn lại (42,7% so với 16,1%, p log-rank = 0,006) với trung bình sau 13tháng theo dõi [8]

Nồng độ BNP và NT-proBNP đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng độclập của các biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân suy tim (gồm tái nhập viện và tửvong do suy tim) [80],[89] Tzadok và cộng sự đã chứng minh những bệnh nhân cónồng độ BNP cao không có sự thay đổi đáng kể về diện tích TMCT, và những bệnhnhân có nồng độ BNP thấp cho thấy sự thay đổi về diện tích TMCT > 50% Khi sửdụng ngưỡng BNP > 100 pg/ml, cả độ nhạy và độ đặc hiệu đều đạt được gần 70%trong việc xác định những bệnh nhân sau đó được chẩn đoán STMBC Tổng số 59bệnh nhân (34 nam, 25 nữ) được xác định trong nghiên cứu, tuổi trung bình 70,7 tuổi