Trên thế giới, nhiều quy tắc thang điểm lâm sàng tiềm năng đã được đưa ra để tínhtoán xác suất VMN vi khuẩn, với mục đích để hạn chế số lượng bệnh nhân được điềutrị kháng sinh không cần
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, có phân tích.
Đối tượng nghiên cứu
Trẻ viêm màng não trong độ tuổi từ 1 tháng đến 16 tuổi.
Trẻ từ 1 tháng đến 16 tuổi, được chẩn đoán viêm màng não, điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Trẻ từ 1 tháng đến 16 tuổi, được chẩn đoán viêm màng não, điều trị nội trú tại khoaNhiễm, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/01/2017 đến tháng 30/06/2021.
Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu cho độ nhạy
𝑍 ∝ 2 : hằng số của phân phối chuẩn.
𝑤: sai số của độ nhạy
𝑝 𝑑𝑖𝑠 : tỉ lệ lưu hành của bệnh trong quần thể
𝑛 𝑠𝑒 : số cỡ mẫu cho độ nhạy
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với mức ý nghĩa α=0,05, hằng số 𝑍 ∝ 2 =1,96 2 và độ nhạy tối thiểu 𝑝 𝑠𝑒 =0,95, sai số được xác định là 0,1 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy về 203 bệnh nhi tại khoa Truyền nhiễm - bệnh viện Nhi Trung Ương từ 1/7/2014 đến 31/6/2015 cho thấy tỉ lệ VMN vi khuẩn là 32% Do đó, chúng tôi chọn tỉ lệ lưu hành bệnh là 0,32, cộng thêm 10% mất mẫu, để tính toán số cỡ mẫu cho độ nhạy 𝑛 𝑠𝑒 trong trường hợp bao gồm cả VMN vi khuẩn và VMN siêu vi.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 16 tuổi nhập khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 2 trong khoảng thời gian từ 01/01/2017 đến 30/06/2021, đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não (VMN), bao gồm viêm màng não vi khuẩn và viêm màng não siêu vi, sẽ được đưa vào nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não
- Lâm sàng gợi ý VMN: sốt, hội chứng màng não, và
- Bạch cầu DNT có >7 TB/mm 3 [14].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não vi khuẩn [14]
- Lâm sàng gợi ý VMN: sốt, hội chứng màng não, và
- Bạch cầu DNT có >7 TB/mm 3 ,và
- Xét nghiệm vi khuẩn học dương tính:
+ Cấy DNT dương tính với tác nhân gây bệnh, và/hoặc
+ PCR DNT dương tính với tác nhân gây bệnh.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não siêu vi
- Lâm sàng gợi ý VMN: sốt, hội chứng màng não, và
- Bạch cầu DNT có >7 TB/mm 3 ,và
- Bệnh tự thuyên giảm trong vòng 5 ngày hoặc ngưng kháng sinh trong vòng 48 giờ đầu, và
- Không thỏa bất kỳ tiêu chí về tiêu chuẩn vi khuẩn học của VMN vi khuẩn
- Có thể kèm PCR DNT dương tính với tác nhân siêu vi gây bệnh
➢ Giai đoạn hồi cứu từ 01/01/2017 đến 30/11/2020
- Bệnh nhi có triệu chứng khởi phát bệnh trong giai đoạn sơ sinh (nhỏ hơn 28 ngày tuổi)
- DNT chạm mạch ( hồng cầu trong DNT ≥10.000 HC/mm 3 ) [16]
- VMN do lao, và/hoặc có tiền căn lao phổi
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV, điều trị corticoid kéo dài ít nhất 14 ngày)
- Phẫu thuật thần kinh gần đây trong vòng 1 tháng trước khởi bệnh
- Có bệnh lý ác tính đi kèm
➢ Giai đoạn tiến cứu từ 01/12/2020 đến 30/06/2021
- Các trường hợp VMN vi khuẩn, VMN siêu vi mà cha, mẹ hoặc người giám hộ của bệnh nhi từ chối tham gia nghiên cứu.
Các biện pháp kiểm soát sai lệch
2.5.1 Sai lệch chọn lựa Định nghĩa rõ ràng đối tượng được đưa vào nghiên cứu.
Căn cứ tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ
Các biến số được định nghĩa rõ ràng
Người nghiên cứu thu thập thông tin chính xác và trung thực
Biến số nghiên cứu
2.6.1 Liệt kê các biến số
Bảng 2.1 Liệt kê các biến số
TÊN BIẾN LOẠI BIẾN GIÁ TRỊ THÔNG TIN CHUNG
Tuổi lúc nhập viện Biến định lượng Tháng
Giới Biến nhị giá 1.Nam
2.Nữ Địa chỉ Biến nhị giá 1.TPHCM
Tự đến hay chuyển viện Biến nhị giá 1.Tự đến
Ngày nhập viện Biến định tính Ngày-tháng-năm
Lý do nhập viện Biến danh định Sốt/Co giật/Nôn ói (ọc)/Đau đầu/
Lừ đừ-li bì-lơ mơ/Bỏ bú/Quấy, kích thích/ Ho/Khác
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện
Sốt trước khi CDTL Biến nhị giá 1.Có
3.Không Nhiệt độ cao nhất
Nôn ói Biến nhị giá 1.Có
Co giật Biến nhị giá 1.Có
2.Không Đau đầu Biến nhị giá 1.Có
Bú giảm, bỏ bú Biến nhị giá 1.Có
Tiêu chảy Biến nhị giá 1.Có
2.Không Đau bụng Biến nhị giá 1.Có
Ho Biến nhị giá 1.Có
Tím Biến nhị giá 1.Có
2.Không Chấm xuất huyết hoặc hồng ban
Dấu màng não Biến nhị giá 1.Có
2.Không Nếu có, cụ thể Dấu thần kinh định vị Biến nhị giá 1.Có
2.KhôngNếu có, cụ thể
Rối loạn tri giác Biến thứ tự 1.Không
3 Lơ mơ /đáp ứng với kích thích đau
4.Hôn mê/không đáp ứng Điểm Glasgow trước
Bạch cầu mỏu Biến định lượng K/àL
Neutrophil mỏu Biến định lượng K/àL
Phần trăm neutrophil máu Biến định lượng %
Sinh hóa Định lượng CRP Biến định lượng mg/L
Glucose máu/Dextrostix Biến định lượng mg/dL
Dịch não tủy (lần CDTL đầu tiên)
Màu sắc DNT Biến thứ tự 1.Trong
2.Mờ đục 3.Vàng 4.Đỏ 5.Khác Bạch cầu DNT Biến định lượng TB/mm 3
Neutrophil DNT Biến định lượng TB/mm 3
Protein DNT Biến định lượng g/L
Glucose DNT Biến định lượng mmol/L
Tỉ lệ glucose DNT/máu Biến định lượng tỉ số
Lactate DNT Biến định lượng mmol/L
Cấy máu Biến danh định 1.Không làm
2.Âm tính 3.Dương tính (loại tác nhân…………)
Soi, nhuộm Gram DNT Biến nhị giá 1.Âm tính
2.Dương tính (loại tác nhân ……… )
Cấy DNT Biến nhị giá 1.Âm tính
2.Dương tính (loại tác nhân…………)
PCR DNT Biến nhị giá 1.Âm tính
2.Dương tính (loại tác nhân…………) ĐIỀU TRỊ:
Sử dụng kháng sinh trước
2.Không Loại kháng sinh trước
2.Chích Sau khi có kết quả CDTL có tiếp tục điều trị như ban đầu hay đổi kháng sinh liều VMN
Biến danh định 1.Tiếp tục điều trị như ban đầu
2.Đổi kháng sinh liều VMN 3.Không/ngưng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh liều VMN
Kháng sinh cụ thể sử dụng Biến định lượng (Tên kháng sinh) Ngày
Thời gian nằm viện Biến định lượng Ngày
Kết cục Biến nhị giá 1.Sống
2.Bệnh nặng xin về hoặc tử vong Nếu sống
Hồi phục hoàn toàn Biến nhị giá 1.Có
Di chứng thần kinh Biến nhị giá 1.Có
2.Không Nếu có, cụ thể
Thang điểm Boyer Biến định lượng Điểm
Thang điểm Oostenbrink Biến định lượng Điểm
Thang điểm Nigrovic Biến định lượng Điểm
Thang điểm Chavanet Biến định lượng Điểm
Thang điểm Tokuda Biến nhị giá 1.Nguy cơ cao
2.6.2 Định nghĩa các biến số
- Tuổi: biến định lượng, là tuổi bệnh nhân tính đến thời điểm nhập viện, đơn vị tính bằng tháng.
- Giới: biến định tính, nhị giá, gồm 2 giá trị nam, nữ.
- Địa chỉ: biến nhị giá, gồm 2 giá trị thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM), các tỉnh.
- Tự đến hay chuyển viện: biến nhị giá, gồm 2 giá trị tự đến, chuyển viện
Bệnh nhân nhập viện chủ yếu do các triệu chứng biến định tính và danh định, bao gồm sốt, co giật, nôn ói, đau đầu, lừ đừ, lì bì, lơ mơ, bỏ bú, bú giảm, quấy, kích thích, ho và các triệu chứng khác.
Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện là một biến định lượng quan trọng, được tính bằng số ngày từ lúc bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến bệnh cho đến khi nhập viện, với thời gian được ghi nhận là đủ 24 giờ hoặc dựa vào hồ sơ bệnh án.
Sốt trước khi CDTS là hiện tượng biến nhị giá, khi nhiệt độ ở nách đo bằng nhiệt kế thủy ngân ghi nhận từ lúc khởi bệnh hoặc từ nhân viên y tế cho đến lần CDTS đầu tiên vượt quá 37.5°C Cần ghi nhận cụ thể hai giá trị: có sốt và không sốt, cùng với nhiệt độ cao nhất nếu có sốt.
- Nôn ói: biến định tính, nhị giá, là triệu chứng ghi nhận được từ lúc khởi bệnh cho đến trước khi CDTL lần đầu, gồm 2 giá trị có, không.
Co giật là một biến định tính nhị giá, được ghi nhận bởi nhân viên y tế hoặc người nhà trong khoảng thời gian từ khi khởi bệnh cho đến trước khi cơn động kinh toàn thể lần đầu xuất hiện, với hai giá trị có hoặc không.
Đau đầu là một triệu chứng định tính, nhị giá, phản ánh cảm giác đau mà bệnh nhi cảm nhận ở bất kỳ vị trí nào trên đầu Triệu chứng này xuất hiện từ khi khởi bệnh cho đến trước lần khám đầu tiên, với hai giá trị chính là có hoặc không có cảm giác đau.
Bú giảm, bỏ bú là triệu chứng ghi nhận sự giảm cử bú của trẻ so với bình thường, được xác định qua khai báo của người nhà từ khi khởi bệnh cho đến trước lần khám đầu tiên Triệu chứng này có thể được phân loại thành hai giá trị: có và không.
Tiêu chảy là một biến định tính nhị giá, được ghi nhận bởi nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân, từ thời điểm khởi phát bệnh cho đến trước khi có cơn co giật lần đầu tiên Biểu hiện của tiêu chảy có thể được phân loại thành hai giá trị: có hoặc không.
Đau bụng là một triệu chứng có tính chất định tính và nhị giá, được ghi nhận bởi nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân Triệu chứng này xuất hiện từ thời điểm khởi phát bệnh cho đến trước khi có cơn đau thắt lưng lần đầu tiên, với hai giá trị chính là có hoặc không có cơn đau.
Ho là một biến định tính, nhị giá, được ghi nhận bởi nhân viên y tế hoặc người nhà khai bệnh, từ thời điểm khởi bệnh cho đến trước khi có triệu chứng lâm sàng lần đầu Biến này có hai giá trị: có ho và không ho.
Tím tái là một triệu chứng định tính nhị giá mà nhân viên y tế ghi nhận trong quá trình nhập viện, diễn ra trước khi bệnh nhân trải qua CDTL lần đầu Triệu chứng này có hai giá trị là có và không.
Chấm xuất huyết và hồng ban là những triệu chứng quan trọng được ghi nhận bởi nhân viên trong quá trình nhập viện trước khi thực hiện CDTS lần đầu Chấm xuất huyết có kích thước nhỏ hơn 3mm, trong khi ban xuất huyết có kích thước từ 3 đến 10mm Hồng ban được xác định là dát sẩn mất khi thực hiện nghiệm pháp ấn da và có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, với hai giá trị có và không.
Dấu màng não là một biến định tính, định danh quan trọng, bao gồm các dấu hiệu như thóp phồng ở trẻ dưới 18 tháng, dấu cổ gượng, dấu Kernig dương tính và dấu Brudzinski dương tính Dấu Kernig chỉ được ghi nhận khi trẻ trên 18 tháng tuổi, thể hiện qua cử động gập tự động tại khớp gối khi gập đùi vuông góc với thân mình Tương tự, dấu Brudzinski cũng chỉ được xác định ở trẻ trên 18 tháng, khi bệnh nhân cảm thấy đau dọc cột sống và tự động gập đùi, gối khi đầu được gập về phía cằm Những dấu hiệu này cần được xác định bởi nhân viên y tế từ lúc nhập viện cho đến trước khi CDTL lần đầu, với hai giá trị có hoặc không.
Dấu thần kinh định vị là triệu chứng nhị giá, được ghi nhận bởi nhân viên y tế từ khi bệnh nhân nhập viện cho đến trước khi thực hiện CDTL lần đầu Đây là dấu hiệu có thể xác định vị trí giải phẫu trong hệ thống thần kinh trung ương, với hai giá trị có và không Nếu có dấu hiệu, cần ghi rõ cụ thể dấu thần kinh định vị.
Rối loạn tri giác là một biến định tính, danh định, được ghi nhận bởi nhân viên y tế từ khi bệnh nhân nhập viện cho đến lần đánh giá CDTL đầu tiên Các mức độ rối loạn tri giác bao gồm: không rối loạn tri giác, ngủ gà/thờ ơ, lơ mơ/chỉ đáp ứng với kích thích đau, và hôn mê/không đáp ứng, với thang điểm Glassgow ≤12 (theo phụ lục 4).
Điểm Glasgow trước CDTL lần đầu là chỉ số biến định lượng, phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân từ khi nhập viện cho đến lần CDTL đầu tiên Điểm này được đánh giá bởi nhân viên y tế và bao gồm tổng điểm từ ba phần: mắt, vận động và ngôn ngữ, theo phụ lục 4.
Thu thập số liệu
2.7.1 Phương pháp thu thập số liệu
Ghi nhận dữ liệu từ hồ sơ lưu trữ, tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu đã được khảo sát về các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị theo bệnh án nghiên cứu.
2.7.2 Công cụ thu thập số liệu
Theo bệnh án nghiên cứu soạn sẵn
2.7.3 Kiểm soát sai lệch thông tin
Người làm nghiên cứu trực tiếp hồi cứu hồ sơ bệnh án và ghi nhận số liệu theo một bệnh án nghiên cứu soạn sẵn.
Các bước tiến hành thu thập số liệu
Liên hệ phòng công nghệ thông tin để lấy họ tên và số nhập viện của bệnh nhi chẩn đoán viêm màng não với mã ICD G00, G02, G03 tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2017 đến 30/11/2020 Đồng thời, liên hệ khoa vi sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 để lấy thông tin các trường hợp có xét nghiệm vi khuẩn học dịch não tủy dương tính trong cùng thời gian Đối với các trường hợp điều trị tại khoa Nhiễm từ 01/12/2020 đến 30/06/2021 và thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, chúng tôi sẽ cung cấp thông tin về nghiên cứu và cam kết việc tham gia không ảnh hưởng đến quyền lợi chăm sóc của bệnh nhân Thông tin bệnh nhân được bảo mật hoàn toàn và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học Cha/mẹ hoặc người giám hộ cần ký giấy đồng thuận nếu chấp nhận tham gia nghiên cứu.
Bước 2: Liên hệ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Nhi Đồng 2 để mượn hồ sơ theo danh sách bệnh nhi có được.
Bước 3: Chọn ra các hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán VMN vi khuẩn và
VMN siêu vi theo tiêu chuẩn nhận vào Loại ra khỏi nghiên cứu những trường hợp trong tiêu chuẩn loại trừ.
Ghi nhận gián tiếp từ hồ sơ bệnh án là bước quan trọng để thu thập dữ liệu về dịch tễ học, tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, quá trình diễn tiến, các giá trị cận lâm sàng và quy trình điều trị, theo phiếu thu thập số liệu.
Bước 5: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của tiêu chuẩn chẩn đoán VMN vi khuẩn trong phác đồ điều trị nhi khoa 2019 bệnh viện Nhi Đồng 2 ở trẻ VMN.
Bước 6: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của 5 quy tắc thang điểm Boyer, Oosten- brink, Nigrovic, Chavanet, Tokuda dự đoán xác suất VMN vi khuẩn ở trẻ VMN.
Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu
Giá trị của 5 qui tắc thang điểm Boyer, Oostenbrink, Nigrovic, Chanavet, Tokuda
Giá trị chẩn đoán VMN vi khuẩn theo thang điểm bệnh viện Nhi Đồng 2
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, kết cục trên bệnh nhân VMN
VMN vi khuẩn VMN siêu vi
Liên hệ với Phòng Kế hoạch Tổng hợp để lấy họ tên và mã nhập viện của bệnh nhi đạt tiêu chuẩn VMN theo mã ICD khi xuất viện Đồng thời, Khoa Vi sinh cần thu thập danh sách bệnh nhi có kết quả cấy DNT dương tính với tác nhân gây bệnh từ ngày 01/01/2017.
Bệnh nhi nhập khoa Nhiễm – bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
01/12/2020 đên 30/06/2021 thỏa tiêu chuẩn VMN và đồng ý tham gia nghiên cứu (ký phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu).
Phân nhóm Mượn hồ sơ cũ theo danh dách tại phòng lưu trữ hồ sơ
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên cứu với các số liệu được mã hóa, sau đó được nhập bằng phần mềm SPSS 26.
Số liệu được phân tích bằng phần mềm stata SPSS 26.
Các biến số định tính được xử lý dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm.
Các biến số định lượng được xử lý dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn.
Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm.
Biến số định lượng sẽ được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng trung vị và giới hạn 25 th -75 th bách phân vị nếu không có phân phối chuẩn Các kết quả sẽ được thể hiện qua bảng và biểu đồ.
Y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này là một nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện theo quy trình chuẩn của bệnh viện, chủ yếu dựa vào việc hồi cứu số liệu từ hồ sơ bệnh án Việc hỏi và thăm khám bổ sung là cần thiết trong quá trình điều trị bệnh nhân viêm màng não (VMN) mà không ảnh hưởng đến quyền lợi và sức khỏe của họ Tất cả thông tin về bệnh nhân được bảo mật hoàn toàn và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học.
Nghiên cứu nhằm mục đích xác định lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị, mang lại lợi ích cho cộng đồng và bệnh nhân thông qua việc điều trị nhanh chóng và chính xác Nghiên cứu đã được hội đồng Y đức bệnh viện và ban chủ nhiệm khoa Nhiễm bệnh viện Nhi đồng 2 chấp thuận.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ học
Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính, tuổi, địa chỉ cư trú Đặc điểm n = 229
Giới nam chiếm ưu thế với 64,2%, tỉ lệ nam/nữ là 1,8/1.
Trẻ ≥ 5 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (40,2%), trường hợp nhỏ nhất ghi nhận là 1 tháng,lớn nhất là 173 tháng (14 tuổi 5 tháng).
Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính, tuổi giữa 2 nhóm VMN siêu vi và vi khuẩn Đặc điểm VMN siêu vi n6
66 (39,25-88) 7 (3,5 - 17) a Phépkiểm Chi-square giữa 2 nhóm với p