Khảo sát tỉ lệ các rối loạn đường huyết trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành tại khoa tim mạch can thiệp bệnh viện nguyễn tri phương

Hơn 70% bệnh nhân ĐTĐ trên 65tuổi tử vong vì nguyên nhân tim mạch và đột quỵ Ngày nay can thiệp mạch vành kịp thời đã cải thiện đáng kể tỉ lệ sống còn và biến cố tim mạch khác như suy ti

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Chuyên ngành Nội Tiết

Mã số: 62 72 20 15

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học TS.BS TRẦN QUANG KHÁNH

TP HỒ CHÍ MINH – 2018

LỜI CAM ĐOAN

―Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết

quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác‖

VÕ THỊ BẢO NGỌC

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương: 4

1.2 Định nghĩa – chẩn đoán: 5

1.2.1 Đái tháo đường: 5

1.2.2 Tiền ĐTĐ 6

1.2.3 Tăng ĐH do stress 7

1.3 Cơ chế bệnh sinh các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường: 7 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 7

1.3.2 ĐTĐ và nhồi máu cơ tim 8

1.4 Tăng đường huyết do stress và biến cố tim mạch: 11

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh của tăng đường huyết do stress: 11

1.4.2 Tăng ĐH do stress và biến cố tim mạch 12

1.5 Tiền ĐTĐ và nguy cơ tim mạch: 14

1.5.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo thời gian: 14

1.5.2 Tiền ĐTĐ có làm tăng nguy cơ tim mạch 14

1.5.3 Tiền ĐTĐ không làm tăng nguy cơ tim mạch 16

1.6 Các điều trị tái thông mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp: 17

1.7 Biến cố tim mạch sau can thiệp tái thông mạch vành: 18

1.8 Các yếu tố ảnh hưởng lên biến cố tim mạch sau can thiệp mạch vành: 19

1.9 Các khuyến cáo về kiểm soát ĐH trên bệnh nhân NMCT cấp: 20

1.10 Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước: 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, quan sát 23

2.2 Dân số nghiên cứu: 23

2.2.1 Dân số mục tiêu: 23

2.2.2 Dân số nghiên cứu: 23

2.3 Cỡ mẫu: 23

2.4 Phương pháp chọn mẫu: 24

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn vào: 24

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 24

2.4.3 Cách chọn mẫu: 24

2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu: 24

2.6 Cách thức thu thập số liệu: 24

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu: 24

2.6.2 Công cụ thu thập số liệu: 25

2.7 Lưu đồ nghiên cứu: 26

2.8 Định nghĩa biến số: 27

2.8.1 Các biến số về nhân trắc và bệnh lý đồng mắc 27

2.8.2 Biến số lâm sàng: 28

2.8.3 Biến số cận lâm sàng: 29

2.8.4 Biến số liên quan mạch vành: 29

2.8.5 Biến số liên quan đến ĐH: 31

2.8.6 Biến số kết cuộc: 31

2.9 Phương pháp xử lý số liệu: 32

2.10 Vấn đề y đức 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 34

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu: 34

3.1.1 Các đặc điểm chung học: 34

3.1.2 Các đặc điểm lâm sàng: 36

3.1.3 Các đặc điểm về cận lâm sàng: 38

3.1.4 Tỉ lệ các nhóm rối loạn đường huyết: 41

3.1.5 Các đặc điểm về biến cố tim mạch: 42

3.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cuộc giữa các nhóm rối loạn đường huyết: 43

3.2.1 So sánh đặc điểm nhân trắc và các bệnh lý đi kèm giữa ba nhóm: 43 3.2.2 Các đặc điểm lâm sàng giữa ba nhóm: 44

3.2.3 Các đặc điểm cận lâm sàng giữa các nhóm: 45

3.2.4 So sánh kết cuộc giữa các nhóm: 46

3.3 So sánh giữa nhóm tiền ĐTĐ và nhóm ĐH bình thường: 48

3.3.1 Một số đặc điểm chung: 48

3.3.2 Các đặc điểm lâm sàng: 48

3.3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng 49

3.3.4 Các kết cuộc giữa 2 nhóm: 50

3.4 Tăng ĐH do stress: 51

3.4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm: 51

3.4.2 So sánh một số biến cố tim mạch giữa 2 nhóm 52

3.5 Mối liên quan giữa các trị số ĐH và biến cố: 54

3.5.1 Mối liên quan giữa các trị số ĐH và phân độ Killip: 54

3.5.2 Mối liên quan giữa các trị số ĐH và biến cố tim mạch chung: 54

3.5.3 Mối liên quan giữa các trị số ĐH và tử vong: 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu: 57

4.1.1 Đặc điểm về dân số nghiên cứu: 57

4.1.2 Một số đặc điểm liên quan đến kết cuộc NMCT cấp: 59

4.1.3 Đặc điểm các biến cố tim mạch của dân số nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm về đường huyết của dân số nghiên cứu: 62

4.2.1 Tỉ lệ các rối loạn ĐH 62

4.2.2 Sự khác nhau về kết cuộc giữa các nhóm: 63

4.2.3 Tiền ĐTĐ và ĐH bình thường: 66

4.3 Sự liên quan giữa các trị số ĐH và các biến cố: 67

4.3.1 ĐH nhập viện và tăng ĐH do stress: 68

4.3.2 ĐH đói 69

4.3.3 HbA1c 70

4.4 Ưu khuyết điểm của nghiên cứu: 70

4.4.1 Ưu điểm: 70

4.4.2 Hạn chế của nghiên cứu: 70

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

ĐH (Đường Huyết)ĐHMM (Đường Huyết Mao Mạch)ĐMV (Động Mạch Vành)

ĐTĐ (Đái Tháo Đường)HCVC (Hội Chứng Vành Cấp)NMCT (Nhồi Máu Cơ Tim)PPC (Phù Phổi Cấp)

RL (Rối Loạn)RLĐH (Rối Loạn Đường Huyết)THA (Tăng Huyết Áp)

TBMMN (Tai Biến Mạch Máu Não)

Tiếng Anh

AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)ACCORD (Action to Control Cardio vascular Risk in Diabetes)ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron

MR Controlled Evaluation)

ADA (American Diabetes Association)DCCT (Diabetes Control and Complication Trial)DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin-Glucose Infusion In Acute MyocardialInfarction)

EF (Ejection Fraction)ESC (European Society of Cardiology )EASD (European Association for the Study of Diabetes)FRISC (Fast Revascularization during Instability In Coronary Artery)

GRACE (the Global Registry of Acute Coronary Events)GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded CoronaryArteries)

HDL-c (High Density Lipoprotein - cholesterol)HI-5 (The Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion In Infarction)ICU (Intensive Care Unit)

IDF (International Diabetes Federation)IFG (Impaired Fasting Glucose)

IGT (Impaired Glucose Tolerance)ISIS II (Second International Study of Infarct Survival)LDL-c (Low Density Lipoprotein - cholesterol)

LAD (Left Anterior Descending Artery)LCx (Left Circumflex)

LM (Left Main)NGPS (National Glycohemoglobin Standardization Program)NMRI-2 (National Registry Of Myocardial Infarction)

NSTEMI-ACS (Non-ST Elevation Myocardial Infarction – Acute CoronarySyndrome)

PCI (Percutaneous Coronary Intervention)RCA (Right Coronary Artery)

STEMI-ACS (ST Elevation Myocardial Infarction – Acute Coronary Syndrome)TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina With Aggrastat And Determine The Cost OfTherapy With Invasive Or Conservative Strategy – Thrombolysis In MyocardialInfarction)

TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction)UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)

VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ 6

Bảng 1.2 Kết cuộc tim mạch của các nghiên cứu [64] 10

Bảng 1.3 So sánh nguy cơ tử vong giữa các mức đường huyết [49] 15

Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả phân tích của Ford và cộng sự [42] 17

Bảng 3.5 Đặc điểm nhân trắc học và tiền căn bệnh lý của dân số nghiên cứu 35

Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu 37

Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng 39

Bảng 3.8 Tỉ lệ các rối loạn đường huyết 41

Bảng 3.9 Đặc điểm liên quan biến cố tim mạch 42

Bảng 3.10 Đặc điểm nhân trắc và bệnh đi kèm giữa ba nhóm 43

Bảng 3.11 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa ba nhóm 44

Bảng 3.12 So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa ba nhóm 45

Bảng 3.13 So sánh các đặc điểm liên quan tim mạch giữa các nhóm 46

Bảng 3.14 Đặc điểm chung giữa hai nhóm 48

Bảng 3.15 Đặc điểm về lâm sàng của hai nhóm 48

Bảng 3.16 Đặc điểm về cận lâm sàng giữa hai nhóm 49

Bảng 3.17 Đặc điểm về các kết cuộc giữa hai nhóm 50

Bảng 3.18 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm có và không có tăng ĐH do stress 51

Bảng 3.19 So sánh kết cuộc giữa nhóm không và có tăng ĐH do stress 53

Bảng 3.20 Các trị số đường huyết và phân độ Killip 54

Bảng 3.21 Các trị số đường huyết và biến cố tim mạch 54

Bảng 3.22 Các trị số đường huyết và tử vong 55

Bảng 4.23 So sánh tử vong và biến cố tim mạch giữa các nghiên cứu 61

Bảng 4.24 So sánh tỉ lệ các nhóm rối loạn đường huyết 63 Bảng 4.25 So sánh tỉ lệ tử vong giữa các nhóm rối loạn đường huyết qua các

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Ảnh hưởng của tăng đường huyết lên hệ tim mạch [5] 13

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 26

Sơ đồ 3.2 Quá trình thực hiện nghiên cứu 34

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Các nguyên nhân tử vong [77] 5

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ sống còn giữa các nhóm [66] 9

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ BMI của dân số nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các nhóm rối loạn đường huyết 41

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ biến cố giữa các nhóm 47

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ biến cố giữa nhóm tiền ĐTĐ và ĐH bình thường 50

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ biến cố giữa hai nhóm không và có tăng ĐH 53

-ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ lâu ĐTĐ và bệnh lý tim mạch đã được chứng minh có mối liên hệ mật thiếtvới nhau ĐTĐ làm tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch lên 2-4 lần, tăng tỉ lệ xuất hiện cácbiến cố tim mạch lên 2-3 lần Tỉ lệ tử vong sau NMCT cao hơn và tiên lượng dài hạncũng xấu hơn ở bệnh nhân ĐTĐ so với không có ĐTĐ [28] Nguyên nhân tử vonghàng đầu của bệnh nhân ĐTĐ là bệnh lý tim mạch Hơn 70% bệnh nhân ĐTĐ trên 65tuổi tử vong vì nguyên nhân tim mạch và đột quỵ

Ngày nay can thiệp mạch vành kịp thời đã cải thiện đáng kể tỉ lệ sống còn và biến

cố tim mạch khác như suy tim, rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân NMCT cấp Tuy nhiênsau can thiệp mạch vành thành công vẫn có tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch xuất hiệntrong thời gian nằm viện hay trong thời gian theo dõi ngắn hạn và dài hạn bệnh nhân ởngoại trú [30] Khi nghiên cứu về mối liên quan giữa ĐTĐ và các biến cố tim mạchxuất hiện sau can thiệp mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, các nghiên cứucho thấy có tăng cả tỉ lệ biến cố ngắn hạn và dài hạn ở nhóm bệnh nhân bị ĐTĐ so vớinhóm không ĐTĐ [37] Những yếu tố ảnh hưởng đến tử vong hoặc biến cố ở bệnhnhân NMCT cấp luôn được các nhà nghiên cứu quan tâm tìm kiếm nhằm có thái độ canthiệp tích cực làm giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu gần đây đã chothấy không chỉ tăng ĐH mạn tính (ĐTĐ) mà tăng ĐH cấp tính do stress cũng làm tăngđáng kể tỉ lệ biến cố và tử vong nội viện ở bệnh nhân NMCT cấp không có ĐTĐ [33].Không những vậy, tình trạng rối loạn ĐH nhẹ (tiền ĐTĐ) cũng cho thấy có làm tăngbiến cố và tử vong so với nhóm ĐH bình thường Tuy nhiên điều này vẫn còn là vấn đềtranh cãi khi một số nghiên cứu lại cho thấy kết quả tương đương giữa nhóm tiền ĐTĐ

và ĐH bình thường

Các nghiên cứu can thiệp trong NMCT cấp như DIGAMI, TAMI, GUSTO, ISIS

II đều cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ [52] Nghiên cứu

DIGAMI về kiểm soát ĐH nội viện bằng insulin cho trên bệnh nhân NMCT cấp cóĐTĐ thấy kiểm soát ĐH tốt hơn và giảm tỉ lệ tử vong sau một năm so với nhóm điềutrị thường quy [63] Một số nghiên cứu trên dân số NMCT với cỡ mẫu lớn gần đâyđược thực hiện ở Đài Loan hay Hàn Quốc (nghiên cứu KAMIR) cũng cho thấy có tỉ lệ

tử vong và các biến cố như suy tim, NMCT tái phát, rối loạn nhịp, đột quỵ đều cao hơn

ở nhóm có ĐTĐ [76] [56] ĐTĐ là một yếu tố tiên lượng xấu đối với các kết cuộc xấu

ở bệnh nhân NMCT cấp đã được củng cố qua nhiều nghiên cứu Tuy nhiên, tình trạngrối loạn ĐH nhẹ (tiền ĐTĐ) có phải là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập không và cóảnh hướng đến các biến cố sau NMCT không vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều giữa cácchuyên gia Theo hướng dẫn về kiểm soát ĐH nội viện của ADA mức ĐH đượckhuyến cáo chung là duy trì 140 - 180 mg/dl Theo hướng dẫn của ESC về NMCT cấp

có ST chênh lên thì gợi ý mức ĐH bất kỳ > 200mg/dl có ảnh hưởng xấu đến kết cuộccủa bệnh nhân [29] Do đó mức ĐH nhập viện để chẩn đoán có tăng ĐH do stress vàảnh hưởng của ĐH nhập viện đến tỉ lệ sống còn và biến cố ở bệnh nhân NMCT cấp vẫnchưa có sự thống nhất giữa các hiệp hội về ĐTĐ cũng như các hiệp hội tim mạch Theo

sự hiểu biết của chúng tôi, ở Việt Nam chưa có nhiều các nghiên cứu về ảnh hưởng củatiền ĐTĐ và tăng ĐH cấp tính trên bệnh nhân NMCT Nghiên cứu của tác giả TrầnViết Thắng (2005) về rối loạn chuyển hóa đường trên bệnh nhân NMCT cấp chỉ chothấy mối liên quan giữa ĐH nhập viện, HbA1c lên phân độ Killip nhưng chưa thấyđược mối liên quan với tỉ lệ tử vong Nghiên cứu này cũng không khảo sát tình trạngtăng ĐH cấp tính, tỉ lệ tử vong và tái nhập viện sau 30 ngày của các bệnh nhân

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để tìm ảnh hưởng của ĐH nhập viện,tình trạng tăng ĐH cấp tính do stress, tiền ĐTĐ lên tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạchcủa bệnh nhân sau NMCT đã được can thiệp động mạch vành trong lúc nằm viện và 30ngày sau khi xuất viện

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Khảo sát tỉ lệ các rối loạn đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có canthiệp mạch vành

2 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

1 Xác định tỉ lệ bệnh nhân có ĐTĐ, ĐTĐ mới phát hiện, tiền ĐTĐ, tăng đườnghuyết do stress trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có can thiệp mạch vành

2 So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến cố tim mạch nội việnbao gồm choáng tim, NMCT tái phát, rối loạn nhịp, tử vong do tim mạch giữa nhómĐTĐ, tiền ĐTĐ và ĐH bình thường; giữa nhóm có và không có tăng đường huyết dostress

3 Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện sau xuất viện 30 ngày

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương:

Năm 1948, nghiên cứu Framingham Heart được tiến hành nhằm tìm các yếu tốnguy cơ của bệnh lý tim mạch trên người khỏe mạnh Năm 1974, mối liên quan giữaĐTĐ và các bệnh lý tim mạch được chứng minh ĐTĐ làm tăng tỉ lệ tử vong gấp 3 lầndân số chung, nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm khôngĐTĐ gấp 4,5 lần ở nữ và 2 lần ở nam [44],[54] ĐTĐ cũng làm tăng nguy cơ suy tim

và bệnh tim do tăng huyết áp [62] Theo thống kê của WHO năm 2015 về 10 nguyênnhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới thì bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ

là 2 nguyên nhân có tỉ lệ tử vong cao nhất, với 15 triệu người chết ĐTĐ là nguyênnhân gây tử vong đứng vị trí thứ 6 với 1,6 triệu người chết trong năm 2015 chiếm2,8%, tăng hơn 1 triệu ca tử vong so với năm 2000 Như chúng ta đã biết, ĐTĐ gâynên những biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn (bệnh tim thiếu máu cục bộ,đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên), là nguyên nhân góp phần lớn vào tỉ lệ xuất hiệnbệnh tim thiếu máu cục bộ và tử vong do nguyên nhân tim mạch Vì vậy ĐTĐ thật sự

là một gánh nặng cho nền y tế

Biểu đồ 1.1 Các nguyên nhân tử vong [77]

1.2 Định nghĩa – chẩn đoán:

1.2.1 Đái tháo đường:

ĐTĐ: là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi sự tăng đường huyết

do giảm bài tiết insulin, giảm hoạt động của insulin tại các mô đích hoặc cả hai Sựtăng đường huyết kéo dài trong bệnh ĐTĐ có liên quan đến sự suy giảm, rối loạn chứcnăng, tổn thương trong thời gian dài cuả các cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận,tim và mạch máu [25]

Hiện nay có nhiều hiệp hội về ĐTĐ trên thế giới như Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ(ADA), Hiệp hội các nhà lâm sàng nội tiết Hoa Kỳ (AACE), Liên đoàn ĐTĐ quốc tế(IDF), Tổ chức y tế thế giới (WHO) Ở Việt Nam có hội ĐTĐ và Nội tiết Việt Nam,Hội ĐTĐ và Nội tiết thành phố Hồ Chí Minh Đa số các hiệp hội đều thống nhất vớitiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ:

Tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ như bảng sau: [24]

Bảng 1.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐĐường huyết đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L) Đường huyết đói được định nghĩa lànhịn ăn ít nhất 8 giờ trước khi bệnh nhân lấy máu xét nghiệm

HoặcĐường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose nên được thực hiện theo hướng dẫn củaWHO, dùng 1 lượng glucose tương đương 75 mg hòa tan trong nước

HoặcHbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm nên được thực hiện ở những phòngxét nghiệm đã được chứng nhận NGPS và được chuẩn hóa theo xét nghiệm trongnghiên cứu DCCT

1.2.3 Tăng ĐH do stress

Tăng đường huyết do stress: khác với ĐTĐ và tiền ĐTĐ đã có các tiêu chuẩnchẩn đoán rõ ràng và áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, tiêu chí chẩn đoántăng ĐH do stress vẫn chưa có sự đồng thuận giữa các hiệp hội Nhiều nghiên cứu vềvấn đề tăng ĐH do stress ở bệnh nhân NMCT được tiến hành nhưng chưa nghiên cứunào đưa ra được ngưỡng cắt thích hợp Theo bản đồng thuận của Hiệp hội ĐTĐ Hoa

Kỳ (ADA), Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) về kiểm soát đườnghuyết nội viện thì tăng đường huyết do stress khi ĐH bất kỳ > 140 mg/dl (7,8mmol/L)[26] Tăng đường huyết ở bệnh nhân không có tiền căn ĐTĐ và HbA1C được

đo < 6,5% để xác định tăng ĐH do stress Nếu HbA1C ≥ 6,5% thì bệnh nhân đã cóĐTĐ từ trước nhập viện [65]

1.3 Cơ chế bệnh sinh các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường:

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Biến chứng ĐTĐ là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở bệnh nhânĐTĐ Biến chứng mạch máu nhỏ gồm bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận, bệnh lý thầnkinh, dẫn đến mù lòa, suy thận mạn giai đoạn cuối, đau do thần kinh Biến chứng mạchmáu lớn là những bệnh lý liên quan đến xơ vữa mạch máu như bệnh động mạch vành,bệnh động mạch ngoại biên và đột quỵ Biến chứng ĐTĐ là kết quả của sự tương tácgiữa những thay đổi chuyển hóa của cơ thể, bao gồm tăng đường huyết, đáp ứng của

mô tại chỗ với những độc chất từ quá trình chuyển hóa đường, gen và sự điều hòa gen.Tăng đường huyết mạn tính là yếu tố khởi phát của các biến chứng Những cơ chếđược nghĩ đến bao gồm tăng hoạt con đường polyol, hoạt hoá con đườngdiacylglycerol/protein kinase C, tăng stress oxy hóa, tạo ra quá mức và hoạt động củanhững sản phẩm cuối cùng của quá trình glycate hóa, tăng hoạt con đường hexosamine

Thêm vào đó là những thay đổi của con đường dẫn truyền tín hiệu do tình trạngtăng đường huyết hay những chất độc chuyển hóa có thể dẫn đến rối loạn chức năng tế

bào và làm tổn thương thành mạch máu do thay đổi biểu hiện gen và chức năngprotein Tình trạng tăng đường huyết có thể cũng ức chế những yếu tố nội sinh có vaitrò bảo vệ mạch máu như insulin, yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu, yếu tố tăngtrưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu, protein C được hoạt hóa, những chất này đóng vai tròquan trọng trong việc giữ cân bằng nội môi của mạch máu Những tổn thương ở lớpnội mạc tạo những lỗ nhỏ, LDL và bạch cầu đơn nhân dễ dàng đi qua vào lớp áo trongcủa thành mạch LDL bị biến đổi qua phản ứng oxy hóa và các men do đại thực bào tiết

ra tạo thành LDL biến đổi Các đại thực bào sẽ thu nạp các LDL biến đổi này và biệthóa tạo tế bào bọt Các cytokin và chemokine được phóng thích từ tế bào bọt và các tếbào miễn dịch khác sẽ thu hút thêm các tế bào khác của hệ miễn dịch đến Sự tạo quámức ROS và AGEs khuyếch đại quá trình này thông qua hoạt hóa yếu tố nhân κB vàcon đường tiền viêm Sự thu hút bạch cầu đến và sự tăng sinh đại thực bào trong mảng

xơ vữa càng làm tăng số lượng bạch cầu trong lớp áo trong Sự tăng sinh của tế bào cơtrơn mạch máu là nguồn chất nền chính của mảng xơ vữa và vỏ xơ bao bọc mảng xơvữa Sự chết tế bào của đại thực bào góp phần làm hoại tử lõi của mảng xơ vữa đangtiến triển, sự phóng thích những protease làm thoái giáng chất nền và những men khác

từ đại thực bào và các tế bào khác làm phá vỡ vỏ xơ và gây nứt vỡ mảng xơ vữa Hiệntượng này gây huyết khối khi có sự tiếp xúc giữa lõi hoại tử và các thành phần ngoạibào khác với dòng máu tuần hoàn, thúc đẩy sự xuất hiện của các biến cố quan trọng đedọa tính mạng như nhồi máu cơ tim hay đột quỵ [58],[70]

1.3.2 ĐTĐ và nhồi máu cơ tim

Năm 1948, nghiên cứu Framingham Heart được tiến hành nhằm tìm các yếu tốnguy cơ của bệnh lý tim mạch trên người khỏe mạnh Năm 1974, mối liên quan giữaĐTĐ và các bệnh lý tim mạch được chứng minh ĐTĐ làm tăng tỉ lệ tử vong gấp 3 lầndân số chung, nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm khôngĐTĐ tương ứng 4,5 lần ở nữ và 2 lần ở nam [54] [11]

Một phân tích dịch tễ tiến cứu dựa vào dữ liệu của nghiên cứu HOPE Study, thựchiện ở Hoa Kỳ với hơn 3000 bệnh nhân nhằm tìm mối liên quan giữa ĐTĐ và nguy cơtim mạch 4,5 năm của các biến cố tim mạch (NMCT, đột quỵ, tử vong do tim mạch,suy tim, tử vong và bệnh thận) ở nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ Nghiên cứu cho thấytrong nhóm ĐTĐ cứ 1% HbA1c tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch 1,07lần, tử vong 1,12 lần, suy tim 1,2 lần [13] Từ đó cho thấy cần thiết có các nghiên cứucan thiệp lâm sàng về lợi ích của việc kiểm soát ĐH đối với các biến cố và tử vong timmạch.

Từ 1989 đến 1993, nghiên cứu Onset Study được Mukamal và cộng sự [66] tiếnhành ở 45 trung tâm ở Hoa Kỳ với 1935 bệnh nhân NMCT cấp tham gia nghiên cứu.Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi tỉ lệ sống còn của bệnh nhân sau NMCTvới thời gian theo dõi trung bình là 3,5 năm Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong

ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn không ĐTĐ là 1,7 lần sau 3,7 năm theo dõi Hơn nữa người

ta còn nhận thấy sức mạnh ảnh hưởng của ĐTĐ lên tỉ lệ sống còn tương đương vớiviệc bệnh nhân đã từng bị NMCT trước đó ĐTĐ thật sự là một yếu tố tiên lượng tửvong dài hạn sau NMCT Kết quả được thể hiện trong biểu đồ 1.2:

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ sống còn giữa các nhóm [66]

Tình trạng tăng đường huyết là ảnh hưởng mạn tính lên hệ tim mạch theo các cơchế như đã trình bày ở trên Nhưng các nghiên cứu về NMCT cấp đều cho thấy tử vongnội viện và các biến cố như suy tim, NMCT tái phát hay rối loạn nhịp đều có tỉ lệ caohơn ở nhóm ĐTĐ so với nhóm không ĐTĐ Cụ thể như trong một phân tích gộp củaSean và cộng sự cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày sauNMCT cấp gấp 1,7 lần nhóm không ST chênh lên và 1,4 lần ở nhóm có ST chênh lên.Như vậy ĐTĐ là yếu tố tiên lượng tử vong cả ngắn hạn và dài hạn cho dân số NMCT[39].

Các nghiên cứu ADVANCE, ACCORD, VADT là các nghiên cứu can thiệpnhằm chứng tỏ việc kiểm soát chặt ĐH sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong và các biến cố timmạch Tuy nhiên các nghiên cứu này đều không chứng minh được lợi ích trên timmạch [64]

Bảng 1.2 Kết cuộc tim mạch của các nghiên cứu [64]

Tăng tử vongtoàn bộ

Không khácbiệt

Không khácbiệt

Từ các kết quả trên cho thấy việc kiểm soát chặt ĐH không mang lại lợi ích vềtim mạch Tuy nhiên khi theo dõi 10 năm sau nghiên cứu UKPDS kết thúc người tanhận thấy có giảm đáng kể tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch ở nhóm kiểm soát tích cực

so với nhóm thường quy Cụ thể kết quả giảm NMCT 33%, tử vong do mọi nguyên

nhân 27% ở nhóm diều trị bằng metformin; giảm NMCT 15%, tử vong do mọi nguyênnhân 13% ở nhóm điều trị với sulphonylurea-insulin [14]

Như vậy hiệu quả của việc kiểm soát tốt ĐH trên bệnh nhân ĐTĐ sẽ chỉ có lợi íchtim mạch cần thời gian theo dõi lâu dài và điều trị tích cực ngay từ đầu Theo hướngdẫn của ESC cần duy trì HbA1c < 7% ở bệnh nhân NMCT có ĐTĐ Nhưng trong phacấp của NMCT hay trong thời gian nằm viện việc duy trì ĐH ở mức nào là tối ưu vẫnchưa có hướng dẫn nào được đưa ra

1.4 Tăng đường huyết do stress và biến cố tim mạch:

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh của tăng đường huyết do stress:

Năm 1868, Claude Bernard đã mô tả tình trạng tăng đường huyết trong sốc mấtmáu và ngày nay chúng ta biết rằng những chấn thương hay bệnh lý cấp tính có thể dẫnđến tình trạng tăng đường huyết, đề kháng insulin và rối loạn dung nạp glucose, gọichung là tăng đường huyết do stress Nhiều nghiên cứu chứng minh có mối liên quanmạnh giữa tăng đường huyết do stress và các kết cuộc xấu trên lâm sàng, bao gồm tửvong, bệnh tật, thời gian nằm viện, nhiễm trùng và các biến cố nói chung [6],[18] [36].Tăng đường huyết do stress gồm nhiều cơ chế phức tạp phối hợp với nhau Sựđáp ứng với stress chủ yếu qua trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận và hệ giao cảmthượng thận Đối với những stress nặng, người ta thấy nồng độ cortisol trong máu tănggấp 10 lần (xấp xỉ 300 mg Hydrocortisol/ngày) hay trong tình trạng sốc epinenhrinetăng gấp 50 lần, norepinenhrine tăng gấp 10 lần, phần lớn catecholamin do tủy thượngthận tiết ra Sự tăng bài tiết các hormon đáp ứng với stress dẫn đến nhiều tác động(chuyển hóa, tim mạch, miễn dịch) nhằm phục hồi cân bằng nội môi trong giai đoạnstress Trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận, hệ giao cảm thượng thận và các cytokin tiềnviêm (TNF-α, IL-1 và IL-6) phối hợp nhau gây tình trạng tăng đường huyết do stress.Trong các bệnh lý cấp tính như NMCT cũng có tình trạng tăng đường huyết dostress Sự tăng đường huyết này có một số bằng chứng cho thấy làm tăng tỉ lệ tử vong

ở bệnh nhân NMCT Dù cơ chế thực sự giải thích mối liên quan giữa tăng đường huyếtcấp tính này và tỉ lệ tử vong vẫn chưa được biết rõ, một số cơ chế có khả năng giảithích cho hiện tượng này như sau: stress oxid hóa, tăng phản ứng viêm, tăng đông, rốiloạn chức năng tế bào nội mạc, rối loạn toan kiềm, thay đổi hệ miễn dịch Cơ chế đượcminh họa như Hình 1.1 Ảnh hưởng của tăng đường huyết lên hệ tim mạch [6]

1.4.2 Tăng ĐH do stress và biến cố tim mạch

Năm 1986, một nghiên cứu pilot của Tansey [22] được thực hiện trên 22 bệnhnhân nhập viện vì NMCT cấp và không có ĐTĐ Kết quả cho thấy chỉ số đo lườngkích thước vùng nhồi máu cao hơn gấp 3 lần và tỉ lệ bệnh nhân có kích thước vùngnhồi máu rộng cao hơn ở nhóm có ĐH nhập viện > 7,5 mmol/L so với nhóm ĐH nhậpviện < 7,5 mmol/L Tử vong sau 6 tháng cũng cao hơn ở nhóm có ĐH nhập viện > 7,5mmol/L

Sau đó các nghiên cứu khác được tiến hành nhằm làm sáng tỏ vai trò của ĐHnhập viện trên kết cuộc tim mạch ở các bệnh nhân NMCT cấp Một phân tích gộp đượcCapes và cộng sự [34] thực hiện từ 15 nghiên cứu đoàn hệ trên dân số NMCT cấp Kếtquả cho thấy tăng ĐH do stress ở nhóm không ĐTĐ tăng nguy cơ tử vong lên gấp 3,9lần so với nhóm không có tăng ĐH do stress Tương tự ở nhóm ĐTĐ cũng thấy có tăngnguy cơ 1,7 lần ở nhóm có tăng ĐH do stress so với nhóm không tăng ĐH do stress Ởnhóm không ĐTĐ, nguy cơ suy tim hay choáng tim cũng cao hơn 3,1 lần ở những bệnhnhân có tăng ĐH do stress so với nhóm không tăng ĐH [19] Các nghiên cứu được tiếnhành ở Nhật cũng cho kết quả tương tự, điển hình là nghiên cứu của Ishihara (2005) vàFujino (2014) Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm được Ishihara và cộng sự thực hiệnnăm 2001 với 1640 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong

ở nhóm có tăng ĐH nhập viện (ĐH > 11 mmol/L) cao hơn gấp 2,6 lần nhóm khôngtăng ĐH nhập viện Liên quan đến tình trạng tăng ĐH nhập viện, tỉ lệ tử vong ở nhómkhông ĐTĐ tăng gấp 4 lần (24% so với 6%), nhóm ĐTĐ tăng gấp 2 lần (10% so với

5%) Các biến cố tim mạch chính (tử vong do tim mạch, NMCT tái phát, suy tim, độtquỵ, đau ngực không ổn định) cũng cao hơn ở nhóm có tăng ĐH nhập viện Trong môhình phân tích đa biến cho thấy ĐH nhập viện tăng 1 mmol/L sẽ làm tăng 10% nguy cơ

tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp [15] Nghiên cứu gần đây hơn của Fujino cũng chokết luận tương tự với tăng ĐH nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong nội viện ởbệnh nhân NMCT cấp HbA1c lại không cho thấy có mối liên quan đến tử vong nộiviện ở bệnh nhân NMCT [43]

Ở Việt Nam theo hiểu biết của chúng tôi có khá ít nghiên cứu nào về mối liênquan giữa tăng ĐH do stress ở bệnh nhân NMCT cấp với tử vong hay các biến cố timmạch trong thời gian nằm viện Trong nghiên cứu của tác giả Trần Viết Thắng (2005)

có đề cập đến sự khác biệt giữa ĐH nhập viện ở nhóm có tử vong và sống sót Tuynhiên ở nghiên cứu này chưa thấy được sự khác biệt về ĐH nhập viện giữa tử vong vàsống sót [3] Vì vậy trong nghiên cứu của mình, chúng tôi tìm mối liên quan giữa tăng

ĐH do stress với tỉ lệ tử vong và các biến cố tim mạch trong lúc bệnh nhân nằm viện

Hình 1.1 Ảnh hưởng của tăng đường huyết lên hệ tim mạch [6]

1.5 Tiền ĐTĐ và nguy cơ tim mạch:

Tiền ĐTĐ có rối loạn ĐH trung gian giữa ĐTĐ và ĐH bình thường Những canthiệp sớm và tích cực trên bệnh nhân tiền ĐTĐ sẽ làm chậm diễn tiến trở thành ĐTĐthật sự Từ đó cũng làm giảm các gánh nặng về sau cho bệnh nhân, đặc biệt là các biếnchứng về tim mạch Tuy nhiên trong nghiên cứu của Echouffo-Tcheugui và cộng sự[40] cho thấy tỉ lệ xuất hiện bệnh lý tim mạch cao hơn ở nhóm tiền ĐTĐ so với nhữngngười ĐH bình thường Tuy nhiên không phải tất cả các nhóm tiền ĐTĐ trong nghiêncứu đều có tăng nguy cơ tim mạch Vì vậy tiền ĐTĐ có phải là một yếu tố nguy cơ timmạch hay không vẫn còn chưa có kết luận chắc chắn

1.5.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo thời gian:

Tiền ĐTĐ là khái niệm lần đầu tiên được đưa ra năm 1997 bởi Ủy ban cácchuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ và năm 1998 bởi WHO Trước đó, ĐTĐđược định nghĩa khi mức ĐH đói ≥ 140 mg/dl hoặc ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp dungnạp 75g glucose ≥ 200 mg/dl Tuy nhiên từ 1997 về sau, dựa theo một nghiên cứudịch tễ cho thấy tỉ lệ bệnh lý võng mạc do ĐTĐ tăng lên đáng kể ở mức ĐH đói ≥ 126mg/dl Do đó, mức ĐH đói để chẩn đoán ĐTĐ được giảm từ 140 xuống 126 mg/dl.WHO và Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ cũng đưa ra địnhnghĩa về 2 tình trạng trung gian trong bất thường điều hòa ĐH là rối loạn ĐH đói và rốiloạn dung nạp glucose Rối loạn ĐH đói và rối loạn dung nạp glucose là hai quá trình

18 bệnh lý khác nhau và đều được dùng để xác định tình trạng rối loạn ĐH Do đó, rốiloạn ĐH đói và rối loạn dung nạp glucose lần đầu tiên được xem như là một bệnh lýmới: tiền ĐTĐ [32]

1.5.2 Tiền ĐTĐ có làm tăng nguy cơ tim mạch

Một phân tích gộp được thực hiện bởi Yi Huang và cộng sự [49] gồm 26 nghiên

cứu đoàn hệ tiến cứu tìm mối liên quan giữa tiền ĐTĐ và tử vong do mọi nguyên nhânvà/hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch Nghiên cứu lấy tiêu chuẩn chẩn đoán tiền

ĐTĐ theo cả WHO và ADA với rối loạn ĐH đói ở 2 mức là 100 theo ADA và 110theo WHO.

Bảng 1.3 So sánh nguy cơ tử vong giữa các mức đường huyết [49]

glucose

RLĐH đói 110và/hoặc RL dungnạp glucose

RLĐH đói100

Nghiên cứu cho thấy tiền ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và

cả tử vong do nguyên nhân tim mạch ở mức rối loạn ĐH đói từ 110 mg/dl, rối loạndung nạp glucose Khi so sánh nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân giữa các nhóm,rối loạn dung nạp glucose cho thấy có nguy cơ tử vong cao hơn rối loạn ĐH đói ở mức

110 (p < 0,001) hay 100 (p =0,02)

Trong bài phân tích đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tiền ĐTĐ, tác giảDeFronzo cũng đưa các kết luận tương tự như phân tích gộp của Yi Huang Tác giảnhận thấy hơn 60% bệnh nhân có ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ tiềm ẩn khi bị NMCT cấp hoặc

có bệnh động mạch vành cần can thiệp Vì tỉ lệ rối loạn ĐH cao như vậy nên các bệnhnhân bị NMCT cấp hay bệnh mạch vành mới được chẩn đoán nên được tầm soát tiềnĐTĐ và ĐTĐ [38]

 Bệnh học của tiền ĐTĐ, các khiếm khuyết sau được gợi ý: [31] [9]

- Giảm số lượng tế bào β

- Rối loạn tiết insulin của tế bào β tụy

- Rối loạn chức năng nội mạc

- Xơ cứng động mạch

- Rối loạn sản xuất glucose ở gan

- Tăng li giải mô mỡ

- Giảm nồng độ incretin

- Rối loạn nồng độ glucagon

- Rối loạn điều hòa các cytokinesCác rối loạn này tiếp diễn sẽ dẫn đến ĐTĐ thật sự Hậu quả rõ ràng nhất của tiềnĐTĐ là nguy cơ trở thành ĐTĐ thật sự Tỉ lệ chuyển từ tiền ĐTĐ sang ĐTĐ ước tính10% mỗi năm [16] Hơn nữa chính tình trạng tiền ĐTĐ cũng liên quan một số biếnchứng mạch máu nhỏ và lớn Sự tăng ĐH kéo dài hoạt hóa bốn con đường gây tổnthương mô được chứng minh mô hình thực nghiệm và những người bị ĐTĐ Tuy nhiênnhững thử nghiệm cho thấy sự tổn thương mô thật sự dẫn đến biến chứng ĐTĐ cần vàinăm phơi nhiễm với tình trạng ĐH cao không kiểm soát Do đó vẫn chưa rõ vì saonhững người với mức ĐH dưới ngưỡng ĐTĐ trở nên nhạy cảm với sự phát triển sớmcác biến chứng điển hình của bệnh ĐTĐ lâu năm Những hiểu biết hiện tại gợi ý mứctăng nhẹ ĐH trong tình trạng tiền ĐTĐ có thể gây tác hại nghiêm trọng ở những ngườinhạy cảm Tuy nhiên hiện nay cũng chưa có công cụ chính xác để tiên đoán nhữngngười tiền ĐTĐ nào sẽ dễ phát triển các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ [31]

1.5.3 Tiền ĐTĐ không làm tăng nguy cơ tim mạch

Một phân tích gộp khác được Ford và cộng sự [42] thực hiện nhằm đánh giá nguy

cơ tim mạch trên bệnh nhân tiền ĐTĐ Dữ liệu được lấy từ các nghiên cứu đoàn hệ tiếncứu quan sát trên PubMed trong khoảng từ năm 1997 đến 2008 Kết quả phân tích nàylại không cho thấy sự gia tăng đáng kể nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tiền ĐTĐ

Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả phân tích của Ford và cộng sự [42]

Rối loạnĐH

1.6 Các điều trị tái thông mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp:

Các phương pháp tái thông mạch vành hiện nay gồm có:

- Tiêu sợi huyết

- Can thiệp động mạch vành qua da

- Mổ bắc cầu động mạch vànhTheo hướng dẫn của ESC về điều trị NMCT cấp ST chênh lên [29] PCI cấp cứuvẫn là lựa chọn ưu tiên hơn các phương pháp khác Trong đó mổ bắc cầu ĐMV thườngcần thời gian chuẩn bị lâu không thích hợp cho những trường hợp khẩn cấp như NMCTcấp Tiêu sợi huyết được ưu tiên dùng khi bệnh nhân ở xa các trung tâm có thể canthiệp ĐMV Cụ thể là thời gian từ khi bệnh nhân tiếp cận được với đội ngũ y tế đếntrung tâm can thiệp ĐMV > 120 phút Sau khi điều trị ban đầu với tiêu sợi huyết bệnhnhân vẫn phải được chuyển đến 1 trung tâm can thiệp mạch vành ngay sau đó để PCIthì 2 nếu tiêu sợi huyết không hiệu quả hoặc chụp kiểm tra ĐMV

Phương pháp tái thông mạch vành nào có nhiều lợi ích hơn trên bệnh nhân ĐTĐ?Hướng dẫn về ĐTĐ, tiền ĐTĐ và bệnh lý tim mạch do sự cộng tác của ESC và EASDban hành năm 2014 khuyến cáo PCI cấp cứu được ưu tiên hơn tiêu sợi huyết ở bệnhnhân ĐTĐ bị NMCT cấp ST chênh lên nếu PCI được thực hiện trong giới hạn thời giancho phép [71] Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ dù được PCI hay dùng tiêu sợi huyếtđều cao hơn ở nhóm không ĐTĐ Ở bệnh nhân ĐTĐ có sự trì hoãn đáng kể thời gianbắt đầu can thiệp và thời gian thiếu máu cơ tim dài hơn do các triệu chứng đau ngựckhông điển hình.

1.7 Biến cố tim mạch sau can thiệp tái thông mạch vành:

Theo hướng dẫn của Hội tim châu Âu về can thiệp mạch vành, ở nhóm bệnh nhânNSTEMI tỉ lệ ĐTĐ đã được chẩn đoán trước khoảng 20-30%, và nhiều bệnh nhânĐTĐ mới phát hiện hoặc rối loạn dung nạp glucose

Tử vong ở bệnh nhân NSTEMI có ĐTĐ cao gấp 2-3 lần người không bị ĐTĐ.Không có bằng chứng rõ ràng về mối liên quan giữa hiệu quả điều trị tái tưới máumạch vành và tình trạng ĐTĐ trong NSTE-ACS Cả hai nghiên cứu FRISC-2vàTACTICS-TIMI 18 cho thấy can thiệp mạch vành sớm ở HCMVC có kết cuộc tốt hơn

so với điều trị bảo tồn Trong nghiên cứu TACTICS-TIMI 18, phần lớn lợi ích ở bệnhnhân ĐTĐ nhiều hơn ở nhóm không ĐTĐ Trong một nghiên cứu gộp gồm chín nghiêncứu RCT cho thấy tỉ lệ tử vong, NMCT không tử vong và tái nhập viện do HCMVCsau một năm can thiệp mạch vành ở nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ

So với bệnh nhân không ĐTĐ thì bệnh nhân ĐTĐ bị NMCT ST chênh lên thườngđến bệnh viện trễ do đó thường có tình trạng huyết động không ổn định và tổn thương

cơ quan đích nhiều hơn và can thiệp mạch vành trễ hơn PCI và tiêu sợi huyết cho thấy

có hiệu quả như nhau ở bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ NMCT tái phát và đột quỵthấp hơn đáng kể ở nhóm PCI

1.8 Các yếu tố ảnh hưởng lên biến cố tim mạch sau can thiệp mạch vành:

Can thiệp mạch vành dù thành công vẫn có khả năng xuất hiện các biến cố timmạch trong thời gian nằm viện, theo dõi ngắn hạn và dài hạn

Trong một phân tích gộp lớn tìm mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong sau can thiệpmạch vành và các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được như: béo phì, tănghuyết áp, hút thuốc lá, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa Kết quả chothấy ĐTĐ là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tử vong sau can thiệp mạch vành Tỉ lệ tửvong trong thời gian nằm viện (≤30 ngày), ngắn hạn (30 ngày-1 năm), dài hạn (>1 nămsau PCI) ở người ĐTĐ tương ứng là 3,0%, 4,1%, and 9,2% và tương ứng ở ngườikhông ĐTĐ là 1,6%, 2,5%, and 5,4% Những bệnh nhân này có kết cuộc lâm sàng bấtlợi nhiều hơn gồm tử vong do huyết khối gây tắc stent nặng, đột quỵ, NMCT im lặnghoặc các biến cố tim mạch khác Tình trạng bệnh nhiều nhánh mạch vành hoặc tắc toàn

bộ mạn tính hay xuất hiện ở bệnh nhân ĐTĐ cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong ởnhóm ĐTĐ Nguy cơ bệnh nhân phải đặt lại stent cũng cao hơn ở nhóm ĐTĐ Nhữngbệnh nhân ĐTĐ có tình trạng rối loạn chức năng của tiểu cầu, góp phần làm tăng tửvong ở những bệnh nhân này [32]

Theo nghiên cứu của Sarnari và cộng sự thì ngoài ĐTĐ có một số yếu tố kháccũng góp phần làm tăng biến cố sau can thiệp mạch vành như phân độ Killip, phân suấttống máu thất trái, dòng chảy TIMI và loại sang thương của mạch vành [72]

Tóm lại, ĐTĐ làm tăng các biến cố tim mạch sau can thiệp mạch vành khi theodõi dài hạn đã có nhiều bằng chứng được chứng minh trong nhiều nghiên cứu Nhưngmối liên quan của các mức độ rối loạn ĐH lên các biến cố tim mạch trong thời giannằm viện và trong vòng 30 ngày sau xuất viện vẫn còn ít bằng chứng và còn cần nhiềunghiên cứu hơn để làm sáng tỏ

1.9 Các khuyến cáo về kiểm soát ĐH trên bệnh nhân NMCT cấp:

Tăng ĐH trong hội chứng vành cấp có liên quan đến tiên lượng nặng hơn ở bệnhnhân ĐTĐ hơn bệnh nhân không ĐTĐ Tăng ĐH có thể do sự rối loạn ĐH đã có trước

đó, nhưng cũng có thể do stress Sự phóng thích catecholamine khi cơ thể bị stress sẽlàm tăng nồng độ axit béo tự do, giảm sự tổng hợp insulin, tăng đề kháng insulin vàtăng li giải glycogen, tạo nên những ảnh hướng xấu lên chức năng và chuyển hóa của

tế bào cơ tim [71] Các nghiên cứu lâm sàng được tiến hành nhằm tối ưu hóa việc kiểmsoát ĐH với hi vọng giảm tiên lượng xấu cho bệnh nhân

- Truyền dung dịch GIK (glucose – insulin – kali) không cho thấy có lợi trongviệc giảm tử vong và bệnh tật

- Nghiên cứu DIGAMI 2 cũng không cho thấy có lợi về tiên lượng cho bệnhnhân Nghiên cứu gồm 1253 bệnh nhân ĐTĐ nghi ngờ NMCT cấp tham gia, đượcphân ngẫu nhiên thành 3 nhóm: nhóm 1 được kiểm soát ĐH tích cực bằng cách truyềninsulin sau đó là tiêm insulin ≥ 3 mũi/ngày, nhóm 2 truyền insulin nhưng sau đó điềutrị tiêu chuẩn, nhóm 3 điều trị thường quy theo thực hành lâm sàng tại địa phương Kếtquả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tử vong giữa các nhóm Điều trịinsulin kéo dài không cải thiện sống còn bệnh nhân sau NMCT [17]

- Nghiên cứu HI-5 cũng không giảm tử vong ở bệnh nhân được điều trịinsulin/dextrose so với nhóm chứng [10]

Cả DIGAMI 2 VÀ HI-5 đều không cho thấy sự khác biệt giữa kiểm soát ĐH tíchcực và nhóm chứng, do đó việc làm giảm ĐH có mang lại lợi ích không vẫn còn là câuhỏi chưa có lời giải đáp

Trong hướng dẫn của ESC và EASD đều đưa ra kết luận là việc kiểm soát ĐH cólợi ích khi có tăng ĐH đáng kể > 180 mg/dl [71] hay > 200 mg/dl [29] , và tuyệt đốitránh làm bệnh nhân bị hạ đường huyết

Ở Việt Nam chưa có hiệp hội nào đưa ra hướng dẫn về kiểm soát ĐH cho bệnhnhân NMCT cấp Trong thực hành lâm sàng, mức ĐH được áp dụng rộng rãi là duy trì

ĐH trong khoảng 140 -180 mg/dl, tương tự như ĐH mục tiêu của bệnh nhân trongICU.

1.10 Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước:

Các nghiên cứu ở nước ngoài về mối liên quan giữa tiền ĐTĐ và biến cố timmạch trên bệnh nhân NMCT còn nhiều điểm chưa thống nhất Một số nghiên cứu chothấy tiền ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử vong và biến cố ở bệnh nhân NMCT Nghiên cứucủa Khan trên 200 bệnh nhân NMCT cấp cho thấy nhóm tiền ĐTĐ có tỉ lệ suy tim vàrối loạn nhịp (45,5%) tương đương nhóm ĐTĐ (54,5%) và cao hơn nhóm ĐH bìnhthường (35%) [55] Một số nghiên cứu lại không cho thấy được mối liên quan này.Phân tích của Giraldez và cộng sự trên dân số của thử nghiệm EARLY cho thấy tỉ lệ tửvong 30 ngày, một năm sau NMCT ở bệnh nhân tiền ĐTĐ không khác bệnh nhân có

ĐH bình thường [45] Các nghiên cứu về tăng ĐH do stress trên bệnh nhân NMCT đềucho thấy có liên quan đến tăng tử vong sau NMCT Nghiên cứu ở Hàn Quốc cho thấy

ĐH nhập viện > 200 mg/dl tăng nguy cơ tử vong lên 2,4 lần ở bệnh nhân không cóĐTĐ [56] Một nghiên cứu với hơn 4000 bệnh nhân do Tian và cộng sự thực hiện ởTrung Quốc cũng cho kết quả tương tự Nghiên cứu đưa ra 2 kết luận: tăng ĐH nhậpviện là yếu tố tiên lượng cho biến cố tim mạch ngắn hạn sau NMCT cấp và tiền ĐTĐkhông có mối liên quan với các biến cố tim mạch sau NMCT [74]

Ở Việt Nam theo hiểu biết của chúng tôi có một vài nghiên cứu về mối liên quangiữa tăng ĐH do stress ở bệnh nhân NMCT cấp với tử vong hay các biến cố tim mạchtrong thời gian nằm viện Trong nghiên cứu của tác giả Trần Viết Thắng (2008) có đềcập đến ĐH nhập viện ở nhóm có tử vong và sống sót sau NMCT Tuy nhiên ở nghiêncứu này chưa thấy được sự khác biệt về ĐH nhập viện giữa tình trạng tử vong và sốngsót [3]

Chúng tôi tìm được một vài nghiên cứu có khảo sát tỉ lệ của rối loạn ĐH ở bệnhnhân NMCT Nghiên cứu của tác giả Trần Viết Thắng thực hiện năm 2005 cho thấy tỉ

lệ ĐTĐ là 40,6%, tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 34,7% [3] Nghiên cứu của tác giảHuỳnh Lê Trọng Tường năm 2017 có đề cập đến tăng ĐH do stress trên bệnh nhânNMCT là 36,6% và tỉ lệ các biến cố tim mạch trong lúc nằm viện Tuy nhiên nghiêncứu không theo dõi và đánh giá ảnh hưởng của tăng ĐH do stress lên tình trạng tử vongngắn hạn của bệnh nhân sau xuất viện [4] Các nghiên cứu của tác giả Lê Huy Thạch

và Hà Mạnh Chiến chỉ đề cập tỉ lệ ĐTĐ và không ĐTĐ Tỉ lệ về tiền ĐTĐ trên bệnhnhân NMCT cấp ở Việt Nam vẫn chưa được nghiên cứu nhiều Vì vậy chúng tôi thựchiện nghiên cứu khảo sát tỉ lệ các rối loạn ĐH bao gồm cả rối loạn ĐH mạn tính vàtăng ĐH cấp tính trên bệnh nhân NMCT và mối liên quan của nó với các biến cố timmạch sau NMCT cấp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, quan sát.

2.2 Dân số nghiên cứu:

2.2.1 Dân số mục tiêu:

Là những bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và được can thiệp độngmạch vành tại khoa Tim mạch can thiệp, bệnh viện Nguyễn Tri Phương

2.2.2 Dân số nghiên cứu:

Là những bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và điều trị can thiệpmạch vành tại khoa Tim mạch can thiệp, bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng09/2017 đến tháng 05/2018

2.4 Phương pháp chọn mẫu:

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn vào:

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và điều trị can thiệpmạch vành tại khoa Tim mạch can thiệp, bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng09/2017 đến tháng 05/2018

Tuổi ≥ 18

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân không đủ cận lâm sàng để xác định tình trạng rối loạn đường huyết.Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.3 Cách chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất

2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu:

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp, có chỉ định chụp và can thiệpđộng mạch vành Bệnh nhân đồng ý chụp và can thiệp mạch vành tại khoa Tim mạchcan thiệp bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Bệnh nhân và/hoặc người nhà sau khi nghe nghiên cứu viên giải thích đồng ýtham gia nghiên cứu, sẽ được ký bản đồng thuận tham gia nghiên cứu

Theo dõi diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân trong thời gian nằm việnTheo dõi tình trạng sống còn và tái nhập viện của bệnh nhân trong vòng 30 ngàyxuất viện (ở lần tái khám thứ 2)

2.6 Cách thức thu thập số liệu:

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu:

Ghi nhận thông tin bệnh sử, tiền căn, lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng liênquan trong hồ sơ bệnh án

Hỏi bệnh nhân để bổ sung các thông tin chưa đầy đủ từ hồ sơ bệnh ánTheo dõi lịch tái khám của bệnh nhân để xác định tình trạng bệnh của bệnh nhântrong vòng 30 ngày kể từ lúc xuất viện hoặc gọi điện thoại nếu bệnh nhân không táikhám tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương

2.6.2 Công cụ thu thập số liệu:

Bảng thu thập số liệu

Hồ sơ bệnh án

2.7 Lưu đồ nghiên cứu:

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu

Theo dõi các biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện

Theo dõi tình trạng bệnh nhân trong 30 ngày sau xuất viện

2.8 Định nghĩa biến số:

2.8.1 Các biến số về nhân trắc và bệnh lý đồng mắc

- Tuổi (tuổi): tính từ năm sinh của bệnh nhân đến thời điểm nghiên cứu

- Giới: có 2 giới nam, nữ

- Tiền căn ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ từ trước hoặc ghi nhận theo toathuốc ngoại trú của bệnh nhân

- Chế độ điều trị ĐTĐ:

- THA: bệnh nhân được chẩn đoán THA từ trước hoặc ghi nhận theo toa thuốc

bệnh nhân điều trị ở ngoại trú hoặc ít nhất 2 lần huyết áp đo khi nằm viện vào 2 ngàykhác nhau > 140/90 mmHg

- Tiền căn bệnh mạch vành, đột quỵ: bệnh nhân được chẩn đoán từ trước hoặc ghi

nhận theo toa thuốc hoặc hồ sơ bệnh án (bao gồm thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim

cũ, tai biến mạch máu não cũ, cơn thoáng thiếu máu não) hoặc có bằng chứng thiếumáu cơ tim trên cận lâm sàng như chụp mạch vành, siêu âm tim gắng sức, điện tâm đồgắng sức

- Tiền căn bệnh thận mạn: bệnh nhân được chẩn đoán từ trước hoặc ghi nhận theo

toa thuốc hoặc hồ sơ bệnh án

- Hút thuốc lá: bệnh nhân hiện tại còn hút thuốc lá hoặc ngưng thuốc lá ít hơn 10

năm