Khảo sát tình trạng nấm móng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân vảy nến có tổn thương móng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THÀNH TRUNG KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG NẤM MÓNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN CÓ TỔN THƯƠNG MÓNG LUẬN VĂ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THÀNH TRUNG

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG NẤM MÓNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN CÓ TỔN

THƯƠNG MÓNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THÀNH TRUNG

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG NẤM MÓNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN CÓ TỔN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y học “Khảo sát tình trạng nấm móng

và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân vảy nến có tổn thương móng” là công trìnhnghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưađược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Phạm Thành Trung

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT v

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC BẢNG viii

MỞ ĐẦU 10

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương vảy nến 4

1.2 Tổn thương móng trong bệnh vảy nến 13

1.3 Đại cương nấm móng 15

1.4 Liên quan giữa tình trạng nhiễm nấm và bệnh vảy nến 21

1.5 Một số nghiên cứu liên quan 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Biến số nghiên cứu 31

2.5 Xử lý số liệu 35

2.6 Y đức trong nghiên cứu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ - lâm sàng của nhóm nghiên cứu 36

3.2 Đặc điểm nhiễm nấm móng 45

3.3 Vi nấm và mối liên quan đến các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng 48

Chương 4 BÀN LUẬN 53

4.2 Đặc điểm về nhiễm nấm móng 63 4.3 Tình trạng nhiễm nấm và mối liên quan với các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng 70 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

kinase

kappa-light-chain-enhancer of activated B cells

Factor

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo độ tuổi 37

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo khu vực cư trú 38

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo phương pháp điều trị vảy nến 40

Biểu đồ 3.5: Phân bố triệu chứng lâm sàng 41

Biểu đồ 3.6: Phân bố điểm NAPSI 42

Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa điểm NAPSI và PASI 43

Biểu đồ 3.8: Phân bố đặc điểm tổn thương móng 44

Biểu đồ 3.9: Phân bố số lượng tác nhân gây bệnh 45

Biểu đồ 3.10: Phân bố vi nấm theo nhóm 46

Biểu đồ 3.11: Phân bố theo loài Candida 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sinh bệnh học miễn dịch của bệnh vảy nến 8

Hình 1.2: Điểm NAPSI đánh giá tổn thương móng trên bệnh nhân vảy nến 14

Hình 1.3: Giải phẫu móng 17

Hình 1.4: Tương tác của C.albicans với hệ miễn dịch bẩm sinh 22

Hình 1.5: Hệ miễn dịch đáp ứng chống lại nhiễm nấm C.albicans 23

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các nghiên cứu trước đây về tình trạng nấm móng ở bệnh nhân vảy nến

25

Bảng 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu 28

Bảng 2.2: Định nghĩa các biến số 33

Bảng 2.3: Điểm NAPSI cho móng tổn thương Error! Bookmark not defined. Bảng 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp 37

Bảng 3.2: Phân bố theo thể lâm sàng vảy nến 39

Bảng 3.3: Phân bố yếu tố nguy cơ nhiễm nấm 40

Bảng 3 4 Liên quan giữa điểm NAPSI và thể lâm sàng 43

Bảng 3.5 Liên quan giữa điểm NAPSI và phương pháp điều trị vảy nến 44

Bảng 3.6: Tỷ lệ nhiễm nấm 45

Bảng 3.7: Phân bố vi nấm theo loài 46

Bảng 3.8: Phân bố theo tình trạng nhiễm Candida sp 47

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm nấm và đặc điểm tuổi, giới tính 48

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm nấm và các đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến 49

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm nấm và mức độ tổn thương móng tính bằng thang điểm NAPSI 50

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm nấm móng và dạng tổn thương móng 50

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm Candida và viêm quanh móng 51

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa nhiễm nấm Cadida và bệnh đồng mắc đái tháo đường 51

Bảng 4.1 So sánh đặc điểm giới tính với các nghiên cứu khác 53

Bảng 4.2 So sánh đặc điểm tuổi với các nghiên cứu khác 53

Bảng 4.3: So sánh đặc điểm số năm mắc bệnh với các nghiên cứu khác 54

Bảng 4.5: So sánh giá trị PASI với các nghiên cứu khác 56

Bảng 4.6: So sánh đặc điểm điều trị bệnh vảy nến với các nghiên cứu khác 56

Bảng 4.7: So sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ nhiễm nấm với các nghiên cứu khác 57

Bảng 4.8: So sánh tỷ lệ ngứa da với các nghiên cứu khác 58

Bảng 4.9: So sánh tỷ lệ đau khớp với các nghiên cứu khác 58

Bảng 4.10: So sánh tỷ lệ viêm quanh móng với các nghiên cứu khác 59

Bảng 4.11: So sánh mối liên hệ giữa điểm NAPSI và PASI 59

Bảng 4.12: So sánh tỷ lệ dạng tổn thương móng với các nghiên cứu khác 62

Bảng 4.13: So sánh tỷ lệ nhiễm nấm móng với các nghiên cứu khác 65

Bảng 4.14: So sánh phân bố tỷ lệ nhóm vi nấm nhiễm với các nghiên cứu khác 66

Bảng 4.15: So sánh loài vi nấm thường gặp nhất với các nghiên cứu khác 67

Bảng 4.16: So sánh tỷ lệ nhiễm nấm Candida sp với các nghiên cứu khác 68

Bảng 4.17: So sánh đặc điểm phân bố nhóm vi nấm Candida theo loài với các nghiên cứu khác 70

MỞ ĐẦU

Vảy nến là một bệnh da mạn tính thường gặp, tiến triển từng đợt dai dẳng liên

của vảy nến là sự tương tác giữa các yếu tố di truyền, yếu tố môi trường và sự rối

Thể lâm sàng thường gặp của bệnh vảy nến là vảy nến mảng với các sangthương ở da, đặc trưng bởi những mảng đỏ, tróc vảy, phân bố đối xứng Các biểuhiện ở da là kết quả của sự tương tác phức tạp của hệ thống miễn dịch và tế bào

Mặc dù, những sang thương ở da thường đặc trưng cho bệnh vảy nến, nhưng nhữngthay đổi ở móng cũng thường xuất hiện trên bệnh nhân Tỷ lệ xuất hiện tổn thươngmóng ở bệnh nhân vảy nến dao động trong khoảng 15 đến 79%, ít phổ biến ở trẻ em

Những tổn thương ở móng trên bệnh nhân vảy nến thường gặp bao gồm các thayđổi đặc hiệu ở chất nền móng như móng rỗ, móng trắng, gãy vỡ phiến móng hoặcnhững dạng thay đổi của giường móng như dấu giọt dầu, xuất huyết nhỏ dưới

thương này không đặc hiệu và có thể xuất hiện ở nhiều bệnh móng khác, đặc biệtkhó khăn trong việc phân biệt giữa những tổn thương móng do vảy nến hay nấmmóng trên bệnh nhân vảy nến Mặt khác, việc đồng nhiễm nấm trên những móng

phiến móng cùng các viền cạnh móng hoạt động như một rào chắn tự nhiên bảo vệmóng trước sự xâm nhiễm của vi nấm, trong khi đó, ở bệnh nhân vảy nến có tổnthương móng thì sự khiếm khuyết về hình thái có thể là yếu tố dẫn tới nấm móng

nhiễm nấm ở móng [70] Vi nấm hạt men là một trong những nhóm tác nhân

cáo một tỷ lệ nhiễm nấm móng khoảng 34,74% ở những bệnh nhân vảy nến có tổn

Ở chiều ngược lại, việc nhiễm vi nấm như Candida albicans đóng vai trò quan

trọng trong việc khởi phát và duy trì sang thương vảy nến Các protein trên bề mặtvách tế bào vi nấm kích hoạt tế bào T tiết các cytokines tiền viêm Những cytokinesnày đặc biệt là IL-23 sẽ kích thích sự tăng sinh của tế bào Th17, dẫn đến tế bào này

đường phòng vệ của cơ thể trước vi nấm liên quan đến IL-23, Th17, và IL-17 đồng

móng có thể hoạt động tương tự như hiện tượng Koebner làm tiến triển những tổn

Việc không phát hiện và không điều trị nấm móng có thể làm nặng thêm tìnhtrạng tổn thương móng, kèm theo những tổn thương ở da hoặc thất bại điều trị.Chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình trạng nấm móng và các yếu tố liên quantrên bệnh nhân vảy nến có tổn thương móng” với mục đích đánh giá mức độ phổbiến của tình trạng nhiễm nấm móng cũng như mối liên quan giữa tình trạng nhiễmnấm móng với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân vảy nến có biểuhiện móng, qua đó góp phần cho công tác chẩn đoán và điều trị toàn diện, hiệu quảcho những bệnh nhân vảy nến có biểu hiện móng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát tình trạng nấm móng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân vảy nến

có tổn thương móng tại bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng11/2020 đến tháng 8/2021

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến có tổnthương móng đến khám tại bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh

2 Xác định tỷ lệ nấm móng và chủng vi nấm gây bệnh trên bệnh nhân vảynến có tổn thương móng

3 Xác định mối liên quan giữa tình trạng nhiễm nấm móng và các biểuhiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân vảy nến có tổn thương móng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương vảy nến

1.1.1 Định nghĩa

Vảy nến là một bệnh da mạn tính thường gặp, tiến triển từng đợt dai dẳng liênquan đến nhiều cơ quan có thể biểu hiện trên da, móng, khớp Sinh bệnh học củavảy nến là sự tương tác giữa các yếu tố di truyền, yếu tố môi trường như nhiễmtrùng, hút thuốc, béo phì, sử dụng một số loại thuốc và sự rối loạn điều hòa hệ thốngmiễn dịch Thể lâm sàng thường gặp của bệnh vảy nến là vảy nến mảng với các

1.1.2 Dịch tễ học

Bệnh vảy nến phổ biến trên toàn thế giới, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh dao độngkhác nhau tùy khu vực Tỷ lệ vảy nến ở người lớn thay đổi từ 0,91 tới 8,5% còn ởtrẻ em thay đổi từ 0 tới 2,1% Vị trí địa lý cũng có ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc, có vẻ

Mặc dù vảy nến có thể khởi phát ở bất kì độ tuổi nào, nhưng căn bệnh này ít phổbiến ở trẻ em hơn là người lớn Có thể quan sát thấy hai đỉnh tuổi khởi phát: đỉnhthứ nhất ở độ tuổi khoảng 30 đến 39 tuổi, đỉnh thứ hai ở khoảng 50 tới 60 tuổi

1.1.3 Nguyên nhân

1.1.3.1 Yếu tố di truyền

Vảy nến từ lâu được biết rằng xảy ra có yếu tố gia đình Xấp xỉ 40% bệnh nhânvảy nến mảng hoặc vảy nến khớp có tiền sử gia đình về những bệnh này ở hàngquan hệ thứ nhất Vảy nến có xu hướng đồng mắc ở những cặp sinh đôi cùng trứng

1.1.3.2 Các yếu tố môi trường – lối sống

Hút thuốc lá: Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ của bệnh vảy nến Những người

hút thuốc sẽ tăng nguy cơ xuất hiện vảy nến, đặc biệt là càng hút nhiều và thời gian

Béo phì: Vảy nến liên quan với béo phì và mức độ tăng của chỉ số khối cơ thể.Tăng nồng độ của các yếu tố tiền viêm bao gồm TNF-alpha trong mô hoặc huyếtthanh ở bệnh nhân béo phì có thể là nguyên nhân của mối liên quan giữa béo phì và

Thuốc: Nhiều thuốc liên quan với việc làm tệ hơn tình trạng vảy nến hoặc bùng

Nhiễm trùng: Cả vi khuẩn và vi-rút đều có thể liên quan đến việc làm nặng hơn

Những thay đổi trong hệ miễn dịch trong bệnh vảy nến đã được tìm ra, đặc biệt

là sự tương tác giữa tế bào nhiều chân, tế bào T, tế bào sừng, bạch cầu đa nhântrung tính và các cytokines được tiết ra từ các tế bào miễn dịch này đóng góp vào sự

1.1.4.1 Hệ miễn dịch bẩm sinh

Thành phần tế bào

Tế bào có chân: có hai loại tế bào có chân có liên quan

Plasmacytoid dendritic cells (pDCs): thường không xuất hiện ở da của ngườibình thường nhưng tăng ở các sang thương vảy nến Những tế bào này sản xuất raIFN-alpha, một cytokine quan trọng trong khởi nguồn của đáp ứng miễn dịch vàkháng khuẩn Tăng IFN-alpha được phát hiện ở những sang thương vảy nến sớm

Myeloid denritic cells (mDCs): Số lượng tế bào có chân này tăng rõ ràng trongbệnh vảy nến MDCs sản xuất các cytokines viêm có ảnh hưởng đến hoạt động của

tế bào T như là TNF-alpha, IL-23- một interleukin gây sự biệt hóa của tế bào CD4+thành tế bào Th17, và IL-12 – một cytokine kích thích sự phát triển của tế bào Th1

Đại thực bào và bạch cầu trung tính: Tầm quan trọng của đại thực bào trongbệnh vảy nến ở người vẫn được được hiểu tường tận Bạch cầu trung tính tăng trongbệnh vảy nến và được tìm thấy thành nhóm trong thượng bì được biết đến như là viáp-xe Munro Chất hóa ứng động bạch cầu trung tính IL-8 tăng cao trong da bệnh

Yếu tố hoại tử bướu alpha – TNF-alpha là một cytokine tiền viêm phổ biến trong

Interleukin-23: IL-23 là cytokine chịu trách nhiệm cho việc phân chia và tồn tại

Interleukin-12: IL-12 giống như là IL-23, được sản xuất bởi các tế bào mDCs

1.1.4.2 Đáp ứng của hệ miễn dịch mắc phải

Thành phần tế bào:

Tế bào T CD4+: Tế bào T CD4+ được tìm thấy trong các sang thương của bệnhvảy nến Và những cải thiện lâm sàng ở những bệnh nhân bị vảy nến được điều trị

bằng kháng thể đơn dòng chống CD4+ cho thấy vai trò của tế bào TCD4+ trongsinh bệnh học của vảy nến.

Các tế bào Th17 là tế bào con của tế bào CD4+, và biệt hóa tiếp theo là tế bàoTh1 và Th22 cùng với các thành phần khác của hệ thống miễn dịch tham gia vàosinh bệnh học của bệnh vảy nến được trình bày dưới đây

Tế bào T giúp đỡ dòng 17: sự khám phá ra tế bào Th17 đã bổ sung những hiểubiết quan trọng về sinh lý bện của vảy nến và có những mục tiêu mới về phươngpháp điều trị cụ thể Th17 được biệt hóa trong da bệnh nhân vảy nến với sự tác độngcủa IL-1, IL -6, yếu tố tăng trưởng-beta (TGF-beta) và IL-23 – loại cytokines đượcsản xuất bởi tế bào có chân viêm Tế bào Th17 sản xuất một loạt các cytokine tiền

Interleukin -17A: IL-17A là một cytokine được sản xuất bởi các tế bào Th17,tăng lên trong các tổn thương vảy nến và trong huyết thanh của bệnh nhân vảy nến

chế quá trình chết tự nhiên của tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, tăng tân tạomạch, thúc đẩy tạo lập các cytokines viêm khác (như là TNF-alpha, IL-1, IL-6) và

Interleukin 22: IL-22 tăng lên trong máu bệnh nhân vảy nến và tại các mảngsang thương IL -22 được sản xuất bởi các tế bào Th17 và tế bào Th22 Cytokinenày kích thích sự tăng trưởng và kích hoạt của tế bào sừng, có ít tác dụng trên tế bàomiễn dịch Trong tế bào sừng, IL-22 thông qua trung gian tín hiệu STAT3 kíchthích tăng sinh tế bào, bài tiết peptide kháng khuẩn và sản xuất các men tiêu hủy

Hình 1.1: Sinh bệnh học miễn dịch của bệnh vảy nến

Tế bào sừng: Tăng sản tế bào sừng đặc trưng trong bệnh vảy nến là kết quả củanhững tác động của các biệt hóa tế bào từ tế bào miễn dịch IL-22 được sản xuất bởicác tế bào Th17 tạo ra nhiều thay đổi của thượng bì xảy ra trong các tổn thương vảynến Ngoài ra, IL-20 được sản xuất bởi tế bào sừng cũng đóng vai trò hiệp đồngquan trọng Cả IL 22 và IL-20 đều tăng cao trong sang thương da vảy nến và thúcđẩy các biến đổi trong độ dày của thượng bì, khiếm khuyết trưởng thành và quy

Các cytokine và chemokine sản xuất bới các tế bào sừng đã kích hoạt đóng gópvào sự bền vững của các phản ứng viêm trong bệnh vảy nến qua các hiệu quả thôngqua miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải.

1.1.4.3 Những thay đổi mạch máu

Những tế bào nội mô trong mảng vảy nến thể hiện sự tăng nồng độ của yếu tốtăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), prostaglandins và nitric oxide, tất cả đóng

1.1.4.4 Các yếu tố môi trường

Thuốc, chấn thương, rượu, hút thuốc lá, căng thẳng và nhiễm trùng liên kết với

Hiện tượng Koebner là hiện tượng sang thương vảy nến biểu hiện ở các vị tríchấn thương Phản ứng Koebner xảy ra trong khoảng 7 tới 14 ngày sau chấn thương

và khoảng 25 tới 75 % bệnh nhân sẽ tiến triển hiện tượng Koebner tại cùng một vị

1.1.5.2 Vảy nến giọt

Vảy nến giọt đặc trưng bởi các sang thương nhỏ (từ 0,5 tới 1,5 cm) ở nửa trênthân và đầu chi, thường xuất hiện ở người trẻ Dạng lâm sàng vảy nến này có liên

quan mạnh mẽ với gen HLA-Cw6 và nhiễm trùng liên cầu vùng hầu họng Tuy

nhiên, điều trị với kháng sinh không cho thấy hiện quả hoặc làm giảm thời gianbệnh Bệnh nhân có tiền sử bệnh vảy nến mảng mạn tính cũng có thể xuất hiện cácsang thương vảy nến giọt, có hoặc không có làm nặng hơn các mảng vảy nến mạn

[13]

1.1.5.3 Vảy nến mụn mủ:

Dạng lâm sàng này của bệnh vảy nến có thể biến chứng đe dọa tính mạng, gồmnhiều dạng biến thể

1.1.5.4 Vảy nến đỏ da toàn thân

Thể lâm sàng này ảnh hưởng đến tất cả các vị trí của cơ thể bao gồm mặt, taychân, thân mình và tứ chi Mặc dù tất cả các triệu chứng của vảy nến đều có mặt,nhưng triệu chứng nổi bật nhất là hiện diện của đỏ da toàn thân, thay vì nhữngmảng vảy dày, cứng, trắng ở bề mặt sang thương Bệnh nhân bị đỏ da toàn thân có

1.1.6 Chẩn đoán

Chẩn đoán vảy nến chủ yếu dựa vào bệnh sử và lâm sàng Khám da toàn diệnbao gồm da đầu, móng tay, vùng sinh dục cần thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ vảynến mảng mạn tính Sự hiện diện của các mảng giới hạn rõ tại da đầu, tai, khuỷutay, đầu gối cùng với bệnh sử gia đình hoặc bằng chứng của hiện tượng Koebner,dấu hiện Auspitz giúp xác nhận chẩn đoán trên lâm sàng

1.1.7 Điều trị

1.1.7.1 Điều trị tại chỗ

Corticosteroid: Corticosteroid tại chỗ vẫn là trụ cột của điều trị vảy nến tại chỗmặc cho sự xuất hiện của các loại thuốc khác Cơ chế tác dụng của corticosteroidtrong bệnh vảy nến vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ Corticosteroid có tác dụngchống viêm, ức chế miễn dịch bằng cách ảnh hưởng lên quá trình phiên mã gene.Việc lựa chọn corticosteroid tại chỗ phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm loại da, độ

Để giảm thiểu tác dụng phụ và tối đa hóa việc tuân thủ điều trị thì cần xem xét

sử dụng corticosteroid có độ mạnh thích hợp:

- Trên da đầu, quanh tai thì corticosteroid mạnh dạng dung dịch hoặc bọt (như làFluocinoide 0,05% hoặc Clobetasol probionate 0,05%) thường sử dụng Clobetasol0,05% dạng dầu gội hoặc dạng xịt cũng có thể dùng cho vùng da đầu

- Ở vùng mặt và các vùng nếp gấp, thì dạng kem tác dụng nhẹ (nhưHydrocortiosne 1%) là đủ

- Đối với các mảng dày ở mặt duỗi thì các chế phẩm mạnh (như Betamethasone

Vitamin D tại chỗ: Các chất tương tự vitamin D dùng trong điều trị vảy nến baogồm Calcipotriene, calcitriol, tacalcitol Mặc dù các chất tương tự vitamin D dùngtại chỗ đơn trị liệu có hiệu quả ở một số bệnh nhân, nhưng việc kết hợp liệu phápnày với một corticosteroid tại chỗ tỏ ra hiệu quả hơn hẳn cả hai liệu pháp đơn trị

Tazarotene – là một retionoid tại chỗ an toàn và hiện quả trong điều trị vảy nến

Ức chế Calicineurin – Tarcolimus 0,1% và pimecrolimus 1% dùng tại chỗ hiệu

1.1.7.2 Điều trị đường toàn thân

Có nhiều loại thuốc toàn thân được sử dụng trong điều trị bệnh vảy nến baogồm: các thuốc ức chế miễn dịch như methotrexate, cyclosporine và các thuốc sinh

Methotrexate: Chất đối vận thụ thể acid folic – methotrexate, đã được sử dụng

có hiệu quả trong điều trị vảy nến từ 50 năm nay Methotrexate thường được bắtđầu với liều thấp như là 1 lần một tuần Đường dùng có thể là uống, tiêm, trong da

Retinoids – Retinoid hệ thống (dẫn xuất của vitamin A) được dùng cho bệnhnhân vảy nến thể nặng như là vảy nến mủ hoặc đỏ da toàn thân hoặc bệnh nhân vảynến có liên quan HIV Retinoid được sử dụng là acitretin Liều sử dụng của acitretin

Thuốc ức chế calcineurin hệ thống: Cysclosporine – thuốc ức chế tế bào T hiệuquả với vảy nến thể nặng Liều thường dùng là 3 tới 5 mg/kg mỗi ngày đường uống

tử Bệnh nhân sẽ nhận được liều UVB gần mức đỏ da ít nhất 3 lần mỗi tuần cho đến

Tia UVB dải hẹp (bước sóng 311nm): tia UVB dải hẹp có hiệu quả hơn so vớitia UVB dải rộng (bước sóng 290-320nm) trong việc làm sạch cách sang thươngvảy nến mảng Chết theo chương trình của tế bào T cũng phổ biến hơn với bước

Quang hóa trị liệu với sự phối hợp của psoralen và tia UVA (bước sóng 320 –

1.2 Tổn thương móng trong bệnh vảy nến

1.2.1 Dịch tễ

Tổn thương móng xảy ra ở cả người lớn và trẻ em Trọn đời thì tỷ lệ thay đổimóng ở bệnh nhân vảy nến ước tính khoảng 80-90%, tỷ lệ bệnh nhân bị ảnh hưởng

ở các móng khoảng 10 tới 50% Vảy nến móng liên hệ mạnh mẽ với vảy nến khớp,

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân có thể bị biến đổi ở một móng, nhiều móng, ở bàn chân hoặc bàntay hoặc ở cả hai Có thể có nhiều hơn một dạng thay đổi móng ở trên cùng mộtbệnh nhân Các dạng thay đổi của móng trong bệnh vảy nến bao gồm:

móng

móng

móng

Các biểu hiện khác có thể gặp bao gồm đường Beau, hoặc móng sọc Bệnh nhân

có biến đổi ở móng có thể bị đau, ảnh hưởng tâm lý, và khiếm khuyết chức năng có

1.2.3 Chẩn đoán

Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiền căn và khám lâm sàng Hầu hết bệnh nhân

đồng thời Khám lâm sàng cần kiểm tra đầy đủ móng, da dầu, vùng niêm mạc sinhdục, đánh giá toàn diện những thay đổi ở móng và ở da.

1.2.4 Thang điểm NAPSI

Trong thực hành lâm sàng, để đánh giá mức độ nặng của những thay đổi móngtrong vảy nến thì có thể sử dụng thang điểm NAPSI (Nail psoriasis severity index)

Để xác định điểm NAPSI, mỗi móng của bệnh nhân được chia ra làm 4 phần, vàmỗi góc phần tư sẽ được tính 1 điểm cho sự hiện diện của sự biến đổi liên quan đếnchất nền, và 1 điểm cho sự hiện diện của biến đổi liên quan đến giường móng Biếnđổi ở chất nền bao gồm bất kì đặc điểm nào trong các đặc điểm sau: rỗ móng, móngtrắng, đốm đỏ quầng móng hoặc móng bị gãy vỡ Biến đổi ở chất giường móng baogồm bất kì đặc điểm nào trong các đặc điểm sau: ly móng, xuất huyết nhỏ dướimóng, dấu giọt dầu và tăng sừng dưới móng Do đó, tổng số điểm NAPSI tối đa chomỗi móng là 8, và điểm tối đa cho một bệnh nhân là 160 Đây là một thang điểmđơn giản, dễ sử dụng và có hiệu quả để đánh giá tình trạng cũng như theo dõi điềutrị

Hình 1.2: Điểm NAPSI đánh giá tổn thương móng trên bệnh nhân vảy nến.

(Nguồn: Journal of the American Academy of Dermatology, 2003

Móng mục tiêu được chọn để tính điểm sẽ được tính lần lượt điểm của chất nền

và giường móng Tổng hai phần điểm này là tổng điểm của móng đó.

Tổn thương móng do chất nền gồm bất kì đặc điểm nào trong các đặc điểm sau:

rỗ móng, móng trắng, đốm đỏ quầng móng hoặc móng bị gãy vỡ Biến đổi ở chất giường móng bao gồm bất kì đặc điểm nào trong các đặc điểm sau: ly móng, xuất huyết nhỏ dưới móng, dấu giọt dầu và tăng sừng dưới móng Trong hình thì điểm số cho chất nền là 2, cho giường móng là 3, tổng số điểm là 5.

1.3 Đại cương nấm móng

1.3.1 Vi nấm cạn [10]

Định nghĩa: Vi nấm là những sinh vật có nhân thật, nhân có màng nhân và cácbào quan như lưới nội chất, bộ golgi, không có diệp lục tố, dinh dưỡng bằng cáchhấp thu các chất dinh dưỡng, sinh sản vô tính hoặc hữu tính, thường có cấu trúcdạng sợi, phân nhánh, tế bào bao quanh bởi thành tế bào

Bệnh nấm cạn bao gồm các nhiễm nấm xảy ra trên bề mặt cơ thể mà cụ thể làvào các tổ chức sừng như lớp sừng thượng bì, lông, tóc, móng Tùy vào mức độxâm nhập, ngoại độc tố, phản ứng miễn dịch mà gây ra những biểu hiện lâm sàng

Dựa theo hình thái cấu tạo, vi nấm cạn được chia thành

- Vi nấm sợi tơ (Dermatophytes)

- Vi nấm hạt men (Yeast)

- Vi nấm lưỡng tính (nấm mốc - nondermatophytes).

1.3.2 Đặc điểm giải phẫu móng

Một đơn vị móng được tạo bởi một phiến móng và bốn cấu trúc biểu mô: nếpmóng sau, chất nền, giường móng và viền dưới móng Phiến móng là một cấu trúchình chữ nhật, trong mờ, và cứng chứa canxi, phốt – pho, sắt, kẽm, mangan vàđồng nhưng chủ yếu thành phần lưu huỳnh trong chất nền móng chịu trách nhiệmcho chất lượng của phiến móng Phiến móng mọc ra từ ngay dưới của nếp móngsau và được giới hạn hai bên bởi các viền móng bên

Vùng viền móng sau có thể chứa một cấu trúc hình bán nguyệt màu trắng đượcgọi là quầng móng, tương ứng với chất nền ở dưới

Bề mặt của một đơn vị móng thường có màu hồng vì sự có mặt của hệ thốngmạch máu nằm ở giường móng

Chất nền móng tạo nên phiến móng và được chia thành ba vùng: mặt lưng củachất nền tạo thành vùng nông nhất của phiến móng trong khi vùng giữa của chấtnền cấu tạo những lớp sâu hơn

Giường móng là vùng nằm ngay dưới phiến móng (nằm giữa quầng móng vàviền dưới móng)

Viền dưới móng nằm ngay dưới bờ tự do của phiến móng và đánh dấu vị tríchuyển tiếp giữa giường móng và lớp biểu bì bình thường của ngón chân, ngóntay

Hình 1.3: Giải phẫu móng

Proximal nail fold:nếp móng sau; Lunula: quầng móng; Nail plate: phiến móng; Nail bed: giường móng; Eponychium: dải biểu bì móng; Matrix: chất nền; Distal phalanx: đốt ngón xa; Hyponichium: viền dưới móng.

Mỗi ngày móng tay mọc dài ra khoảng 0,1 mm tức là khoảng 3mm mỗi tháng.Móng tay mọc nhanh hơn móng chân 2 hoặc 3 lần Tốc độ dài ra của móng chậmhơn ở người cao tuổi, nhanh hơn ở phụ nữ có thai, nam giới và người trẻ.

Chấn thương nhỏ tại móng cũng kích thích móng mọc nhanh hơn (cắn móng, gõbàn phím máy vi tính, máy chữ, phím đàn dương cầm…) Các tình trạng như suydinh dưỡng, sốt, các bệnh nặng làm chậm sự tăng trưởng của móng

1.3.4 Nấm móng

Nấm móng là một bệnh phổ biến, ước tính chiếm khoảng 50 tới 60 % các rốiloạn về móng Các nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy các số liệu thay đổi về tỷ lệhiện mắc từ dưới 1 % đến 8 % ở châu Âu và Hoa kỳ và ít hơn 1 phần trăm ở châuPhi Một đánh giá có hệ thống các nghiên cứu dịch tễ khảo sát tác nhân gây bệnhnấm móng cho thấy: tỷ lệ tác nhân nấm sợi, nấm men, và nấm mốc tương ứng là3,22 %, 0,40% và 0,37% Nấm móng gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em và xảy ra ở

Nấm móng là bệnh nhiễm trùng vi nấm gây ra bởi nấm sợi tơ, nấm men hoặcnấm mốc Nấm móng chân thường gây ra bởi vi nấm sợi tơ, chiếm khoảng 65 % các

trường hợp trên toàn thế giới Trong đó Trichophyton rubrum là tác nhân gây bệnh

Nấm men ảnh hưởng lên móng tay nhiều hơn là móng chân, và được xác định làtác nhân gây nấm móng tay phổ biến ở một vài nghiên cứu Tác nhân phổ biến nhất

Nấm mốc thường ảnh hưởng móng chân, ít gặp ảnh hưởng lên móng tay Một số

nấm mốc liên quan đến nấm móng là Fusarium, Aspergillus, Acremonium,

Scytalidium và Scopulariopsis brevicaulis [32]

1.3.5 Yếu tố nguy cơ

Những yếu tố đã được chấp nhận là nguy cơ của bệnh nấm móng bao gồm: tuổicao, thường xuyên bơi lội, vảy nến, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch và sống

trong gia đình có người bị nấm móng Nấm móng do Candida albicans thường xảy

ra liên quan đến việc bộc lộ tay trong môi trường ẩm nhiều (như là người pha chế,

1.3.6 Chẩn đoán

Chẩn đoán tình trạng nấm móng thường dựa chủ yếu vào khám lâm sàng

Nhiễm nấm móng xảy ra ở phần xa và mặt bên gặp ở hầu hết các trường hợp

nấm móng và thường nguyên nhân là do nhiễm nấm dermatophyte Tổn thương bắt

đầu từ viền dưới móng, ở bờ bên và lan dọc theo giường móng, kết quả là hiệntượng tăng sừng dưới móng và ly móng xảy ra, trong khi đó phiến móng thì thậmchí chưa bắt đầu bị ảnh hưởng Nhiễm nấm ở móng chân thường có thể đoán trước

được nguyên nhân là do dermatophyte.

Các dấu hiệu như nhiễm nấm bề mặt màu trắng, hoặc nhiễm nấm ở đầu gần dưới

móng cũng thường liên quan đến nhiễm nấm dermatophyte.

Trong khi đó, nhiễm nấm do Cadida có thể hiện diện dưới bốn dạng lâm sàng:

Thứ nhất là viêm quanh móng mạn tính với loạn dưỡng móng thứ phát, thứ hai là

nhiễm trùng ở đầu xa của móng thứ ba là nhiễm Candida vùng niêm mạc mạn tính hoặc nhiễm Candida thứ phát Viêm quanh móng mạn tính của móng tay thường

xảy ra ở bệnh nhân có công việt tiếp túc với điều kiện ẩm ướt Sưng phù của phầnliềm móng sau xảy ra thứ phát sau thời gian dài tiếp xúc với nước hoặc là nguyênnhân có thể do phản ứng dị ứng với một số loại thức ăn Những vi sinh vật, cả nấmmen và vi khuẩn có thể xâm nhập vào khu vực dưới móng gây ra sự phù nề lâu hơn

Tuy nhiên, các cận lâm sàng sẽ cung cấp bằng chứng ủng hộ chẩn đoán trongtrường hợp cần phân biệt với các tình trạng tương tự nhiễm nấm móng Các xétnghiệm bao gồm: Soi tươi dưới kính hiển vi với dung dịch KOH, nuôi cấy nấm

Chuẩn bị bằng KOH: cho kết quả gần như lập tức với độ đặc hiệu cao, tuynhiên độ nhạy thì tương đối thay đổi tùy thuộc vào kinh nghiệm của người thựchiện Kỹ thuật lấy mẫu ảnh hưởng nhiều lên sự thành công của thủ thuật này Kếtquả trả về có thể cho thấy loại nấm nhiễm là nấm sợi tơ, nấm hạt men Nhưng

Cấy nấm: Thực hiện cấy nấm trên môi trường thạch của Sabouraud cho phépxác định được loài nấm nhiễm Tuy nhiên, độ nhạy của phương pháp cấy cũngkhông cao hơn so với KOH và kết quả sẽ phải chờ một vài tuần Việc lặp lại cấy khikết quả âm tính chỉ được cân nhắc khi rất nghi ngờ tình trạng nhiễm nấm, vì có

PCR: Một nghiên cứu sử dụng 550 mẫu móng từ bệnh nhân có đặc điểm lâmsàng nghi ngờ nấm móng sử dụng phương tiện chẩn đoán là PCR, soi tươi KOH và

1.3.7 Điều trị [45]

Nấm móng không nhất thiết cần điều trị ở tất cả bệnh nhân, có một số đề nghịđiều trị nấm móng trong trường hợp:

nhân đã bị nhiều lần và những người có nấm móng chân

sung cho viêm mô tế bào

Việc điều trị bao gồm các thuốc kháng nấm tại chỗ, thuốc kháng nấm toàn thân,điều trị bằng laser, liệu pháp quang động và phẫu thuật

1.4 Liên quan giữa tình trạng nhiễm nấm và bệnh vảy nến

Các nhiễm trùng, trong đó có nhiễm nấm là một trong những nguyên nhân có

vi nấm Trong khoảng 200 loài Candida đã biết thì có khoảng hơn 30 loài Candida

có thể gây bệnh Trong khi đó Candida albicans là loài Candida thường là nguyên

Khi Candida xâm nhập vào da thì sẽ nhanh chóng bị nhận diện bởi các thụ thể

miễn dịch bẩm sinh như là các thụ thể nhận dạng mẫu (pattern recognition receptorsPRRs), những thụ thể này sẽ bắt đầu cho những đáp ứng hiệu quả của hệ miễn dịch.Những cấu trúc khác nhau của vi nấm như là beta-glucans, mannans,phospholipomannans của vách tế bào sẽ bị nhận diện bởi các thụ thể nhận dạng mẫunhư là thụ thể giống Toll (Toll-like receptor) và lectins nhóm C (C-type lectin)

[51]

Sự hoạt hóa của các thụ thể giống Toll kích hoạt con đường tín hiệu nội bào như

là MAPK (mitogen – activated protein kinase) và NF-κB (nuclear factor light-chain-enhancer of activated B cells) Sau đó, dẫn tới chuyển hóa và tiết raTNFα, IL-6 hoặc interferon nhóm 1.TLR bộc lộ ở nhiều tế bào khác nhau như tếbào sừng, tế bào hắc tố, tế bào nhiều chân, đại thực bào và thụ thể này có thể cùng

Hình 1.4: Tương tác của C.albicans với hệ miễn dịch bẩm sinh.

Da là lớp đầu tiên của hệ miễn dịch bẩm sinh C albicans trực tiếp hoạt hóa những dây thần kinh cảm giác ở lớp niêm mạc để ảnh hưởng đến việc tiết ra peptide liên quan gene calcitonin (calcitonin gene related peptide- CGRP) CGRP tác động lên tế bào nhiều chân ở lớp bì, kết quả là những tế bào này tiết ra IL-23 IL-23 tác động vào tế bào T γδ tại lớp bì dẫn đến sự sản xuất ra IL-17 ở da [39].

Hình 1.5: Hệ miễn dịch đáp ứng chống lại nhiễm nấm C.albicans.

Trong thượng bì, C albicans tồn tại dưới dạng bào tử Dạng này được nhận ra vởi Dectin-1 trên tế bào Langerhans (LCs) Dectin- 1 gắn trên tế bào LCs dẫn tới sản xuất IL-6 trong cơ quan lymphoid thứ phát mà tại đó biệt hóa các tế bào TCD4+ ngây thơ thành tế bào Th17 Những tế bào Th17 tạo ra sự bảo vệ niêm mạc chủ yếu tại chỗ Ngược lại, khi C.albicans xâm lấm dưới dạng sợ nấm ở lớp bì Nhận diện các sợi C.albicans bởi tế bào dDCs CD103+ có thể thông qua thụ thể TLR-2, sau đó là quá trình biệt hóa của tế bào Th1 tại cơ quan lympho Những tế bào Th1 sẽ cung cấp sự bảo vệ toàn thân [35].

Như vậy, cùng với việc liên quan của cơ chế tự phòng vệ của cơ thể chống lại vi

nấm với con đường bệnh sinh của vảy nến, vi nấm đặc biệt là C.albicans đóng vai trò như một yếu tố làm bùng phát bệnh Đầu tiên, kháng nguyên của C.albicans, đặc

biệt là kháng nguyên protein bề mặt cho thấy khả năng tương tự như một dạng siêukháng nguyên làm hoạt hóa tế bào lympho T dẫn tới tăng tiết các cytokines tiền

duy trì tồn tại của tế bào Th17 Sau đó, các tế bào Th17 sản xuất ra IL-17 có vai trò

sinh bệnh học từ IL-23 đến Th17 và IL-17 là một trong những con đường viêmquan trọng ở bệnh nhân vảy nến và những phương tiện phong tỏa con đường nàybằng những thuốc sinh học sẽ có hiệu quả cao trong điều trị vảy nến trung bình đến

1.5 Một số nghiên cứu liên quan

Năm 2012, một nghiên cứ đa trung tâm của L.zisova và cộng sự, thực hiệnnghiên cứu ở 228 bệnh nhân tuổi từ 18 tới 72 ở ba trung tâm Kết quả cho thấy có62% bệnh nhân vảy nến có nhiễm nấm móng, trong đó có 67% nguyên nhân là

dermatophytes [69].

Năm 2014, Klaassen và cộng sự thực hiện một nghiên cứu hệ thống dựa trênnhững nghiên cứu trước đó về tỷ lệ nấm móng ở bệnh nhân vảy nến Có 10 nghiêncứu được đưa vào, với tổng cộng 2176 bệnh nhân Tỷ lệ kết hợp các nghiên cứu chothấy tỷ lệ nấm móng là 18% ở bệnh nhân vảy nến so với 9,1% ở nhóm chứng Tác

Nghiên cứu của Aikaterini Tsentemeidou và cộng sự vào năm 2017, nghiên cứutrên 23 bệnh nhân gồm 20 nam và 3 nữ với tuổi trung bình là 53,43 tuổi, điểmNAPSI trung bình là 10,72 Tỷ lệ nấm móng là 34,78% với tác nhân thường gặp là

Candida albicans [66].

Nghiên cứu của Suteeraporn Chaowattanapanit và cộng sự vào năm 2018, trên

62 bệnh nhân vảy nến có thay đổi móng với độ tuổi trung bình 51,3 tuổi Dạng thayđổi móng thường thấy nhất là ly móng và theo sau đó là tăng sừng dưới móng Tỷ lệnấm được tìm thấy ở 32,3% móng tay bị ảnh hưởng nhiều nhất và 27,4 % móng

Cỡmẫu

Kết quả nghiêncứu

Phươngpháp xácđịnh nhiễmnấm

Soi tươi vàcấy

và 3nữ)

34,75%

Candida sppchiếm tỉ lệ caonhất (37,5%)

Soi tươi vàcấy

Lấy mẫu ởmóng tay

có NAPSIcao nhấtSuteeraporn

nến và không cóvảy nến.

Tỷ lệ nhiễm nấm ở bệnh nhân vảy nến theo các nghiên cứu trên đây khá daođộng từ 18% cho đến 67%, và kết quả của các nghiên cứu này cũng khá đa dạng vềtác nhân nhưng đều cho thấy có sự tham gia của vi nấm trong sinh bệnh học của vảynến

Thông qua nghiên cứu “Khảo sát tình trạng nấm móng và các yếu tố liên

quan trên bệnh nhân vảy nến có tổn thương móng”, có thể tìm ra tỷ lệ nhiễm

nấm, phân bố các loài vi nấm ở móng cũng như những đặc điểm dịch tễ, lâm sàngcủa bệnh nhân vảy nến có tổn thương móng mà gợi ý nhiễm nấm, nhằm đóng gópcho việc chọn lựa điều trị, cũng như khả năng giải thích tình trạng bùng phát hoặckéo dài dai dẳng của sang thương các vùng khác ngoài móng

1 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn vào:

- Được chẩn đoán vảy nến bởi bác sĩ chuyên khoa da liễu

- Có biểu hiện tổn thương móng

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị nấm tại chỗ hoặc toàn thân trong thời giandưới 4 tuần tính đến ngày lấy mẫu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện liên tục

2.3.2 Vật liệu nghiên cứu

- Mẫu bệnh án thu thập số liệu

- Lancet vô trùng để thu thập mẫu

- Hộp petri vô trùng để bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm

- Bông tẩm cồn 70 độ

- Găng tay sạch

phù hợp với tiêu chuẩn nhận vào vàloại trừ của nghiên cứu.

Chọn lựa bệnh nhân vàonghiên cứu

Ghi nhận các nội dung liênquan: thông tin nền, đặcđiểm lâm sàng

hướng dẫn khóa học hoặc cán bộgiảng bộ môn Da liễu

Xác nhận chẩn đoán vảy nến,tổn thương móng do vảy nến

sử, bệnh sử, triệu chứng

Mẫu bệnh án nghiên cứu cóđầy đủ phần hành chính lâmsàng

tin

Hình ảnh 10 móng tay, 10móng chân của bệnh nhân

trường chuyên chở

labo để thực hiện PCR

không nhiễm nấm, phân lập