ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHPHẠM THỊ NGỌC TIÊN KHẢO SÁT MẠCH MÁU QUANH GAI THỊ SAU CƠN GÓC ĐÓNG CẤP NGUYÊN PHÁT NGÀNH: NHÃN KHOA MÃ SỐ: NT62725601 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI H
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang, phân tích có nhóm chứng.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân bị góc đóng cấp nguyên phát.
Tất cả các bệnh nhân đang bị góc đóng cấp nguyên phát trên một mắt ở khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ 12/2020 - 6/2021.
Phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân thỏa tất cả các tiêu chí sau:
Nhóm bệnh: Bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên được chẩn đoán góc đóng cấp nguyên phát trên một mắt.
Nhóm chứng: Mắt còn lại chưa lên cơn góc đóng cấp của chính bệnh nhân.
Góc đóng thứ phát do: viêm màng bồ đào, chấn thương, thủy tinh thể, khối u, glôcôm tân mạch, hội chứng nội mô – giác mạc – mống mắt.
Tiền căn phẫu thuật nội nhãn, bệnh lý giác mạc và/hoặc võng mạc.
Bệnh lý toàn thân bao gồm: tăng huyết áp, đái tháo đường, hoặc các bệnh lý mạch máu (suy tim, xơ cứng động mạch,…).
Bệnh nhân đang dùng thuốc đường toàn thân ảnh hưởng đến kích thước mạch máu (co mạch, giãn mạch).
Sau khi dùng các thuốc hạ nhãn áp tại khoa Glôcôm, nhãn áp > 21mmHg.
Hình OCT-A chất lượng kém (chỉ số cường độ tín hiệu < 5, ảnh giả).
2.3.3 Cỡ mẫu Để ước tính cỡ mẫu, công thức kiểm định về hai số trung bình được sử dụng: n 2σ p 2 [Z 1− α
2 + Z 1−β ] 2 (μ 1 − μ 2 ) 2 n: Cỡ mẫu nghiên cứu σ p là phương sai gộp, có công thức:S p 2 = (n 1 −1)S 1 2 +(n 2 −1)S 2 2
Z: trị số từ phân phối chuẩn α: xác suất sai lầm loại I β: xác suất sai lầm loại II, 1- β: độ mạnh của nghiên cứu à1, à2: trị số trung bỡnh của hai nhúm n1, n2: dân số của hai nhóm
Nghiên cứu năm 2017 của Wang Xiaolei và cộng sự trên 34 bệnh nhân mắc bệnh góc đóng cấp nguyên phát một bên cho thấy mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình ở mắt bệnh là 79,3 ± 8,2 %, trong khi ở mắt còn lại là 85,6 ± 4,9 %.
Phương sai gộp được tính là \$\sigma_p = 0,046\$, với mức độ tin cậy 99\% (\$\alpha = 1\%\$) và khả năng phát hiện sự khác biệt 5\% giữa mật độ tưới máu mao mạch ở mắt góc đóng và mắt không bệnh Để đạt được điều này, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm cần là \$n \geq 2 \times 0,046^2 \times 19,84 \times \frac{(0,793 - 0,856)^2}{21,1}\$ Do đó, cỡ mẫu được chọn là 22 bệnh nhân.
Biến nhị giá: nam = 0, nữ = 1.
Đơn vị tính: phần trăm.
Bệnh nhân được đo thị lực chỉnh kính với bảng thị lực Snellen, vào hai thời điểm: thời điểm nhập viện và thời điểm chụp OCT-A.
Thị lực đếm ngón tay (ĐNT) có thể chuyển đổi sang thị lực thập phân bằng cách so sánh các ngón tay với cỡ chữ của bảng thị lực 5m mà người có thị lực 10/10 có thể đọc ở khoảng cách 50m Công thức tính là: ĐNT X m (X tính bằng mét) = X.
Giá trị thị lực được chuyển sang thị lực logMAR để tính thị lực trung bình(phụ lục 3) theo công thức:
Thị lực logMAR= -log (thị lực thập phân)
Đơn vị tính: không có.
Đo vào hai thời điểm: thời điểm nhập viện và thời điểm chụp OCT-A bằng nhãn áp kế Goldmann.
2.3.4.5 Thời gian kéo dài cơn
Tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng bệnh đến lúc bệnh nhân nhập viện.
2.3.4.6 Số thuốc hạ nhãn áp
Số lượng thuốc hạ nhãn áp mà bệnh nhân đã sử dụng, bao gồm cả thuốc nhỏ mắt và thuốc uống, trước khi nhập viện là rất quan trọng Nếu bệnh nhân sử dụng thuốc hạ nhãn áp nhỏ mắt dạng phối hợp, thì sẽ được tính là hai loại thuốc.
Biến thứ tự với các giá trị 0, 1, 2, 3, 4 ứng với số lượng thuốc.
Đơn vị tính: không có.
Xác định khi khám lâm sàng hoặc chụp hình màu đáy mắt.
Biến nhị giá: không phù gai thị = 0, phù gai thị = 1.
Đơn vị tính: không có.
2.3.4.8 Huyết áp tâm thu (HATT) – Huyết áp tâm trương (HATTg)
Trước khi bệnh nhân thực hiện chụp OCT-A, tiến hành đo huyết áp 10 phút ở tư thế ngồi nghỉ bằng máy đo huyết áp tự động Omron HEM-7124 Mỗi giá trị huyết áp được đo 3 lần, cách nhau 5 phút, và sau đó lấy giá trị trung bình, làm tròn đến hàng đơn vị.
2.3.4.9 Huyết áp động mạch trung bình (HATB)
Tính dựa trên công thức:
2.3.4.10 Áp lực tưới máu nhãn cầu (ALTM)
Tính dựa trên công thức:
2.3.4.11 Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị
Bài viết đề cập đến việc đánh giá thông số ở bốn góc phần tư tương ứng với các vị trí trên, dưới, mũi và thái dương, cùng với thông số trung bình Đánh giá này được thực hiện thông qua chụp OCT-A gai thị bằng máy Cirrus HD-OCT 5000 của Carl Zeiss Meditec.
Đơn vị tính: Phần trăm.
Hình 2.1: Thông số tưới máu ở bốn góc phần tư P: mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị F: chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị
2.3.4.12 Chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị
Bài viết đề cập đến việc đánh giá thông số ở bốn góc phần tư tương ứng với các vị trí trên, dưới, mũi và thái dương, cùng với thông số trung bình Đánh giá này được thực hiện thông qua chụp OCT-A gai thị bằng máy Cirrus HD-OCT 5000 của Carl Zeiss Meditec.
Đơn vị tính: Không có.
2.3.4.13 Chiều dày lớp sợi thần kinh (RNFL)
Độ dày lớp sợi thần kinh tại gai thị được đánh giá thông qua chỉ số RNFL trung bình và bốn góc phần tư: trên, dưới, mũi, và thái dương Phương pháp chụp OCT gai thị sử dụng máy Cirrus HD-OCT 5000 của Carl Zeiss Meditec để thực hiện đánh giá này.
Tiến hành nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chí của nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được thu thập số liệu bằng phiếu thu thập số liệu.
Phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1), hồ sơ bệnh nhân.
Bảng đo thị lực Snellen.
Nhãn áp kế Goldmann, que nhuộm Fluorescein.
Máy đo huyết áp điện tử tự động Omron HEM-7124.
Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA).
Hình 2.2: Máy CIRRUS HD-OCT 5000
Bệnh nhân được khám và chẩn đoán góc đóng cấp nguyên phát trên một mắt.
Giải thích tình trạng bệnh, hướng điều trị, cung cấp thông tin về nghiên cứu.
Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, họ sẽ được mời ký vào "Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu" (phụ lục 2).
Bệnh nhân được điều trị hạ nhãn áp nội khoa.
Sau khi bệnh nhân cảm thấy giảm đau và giác mạc trong hơn, việc đo lại thị lực và nhãn áp sẽ được thực hiện Nếu nhãn áp ≤ 21 mmHg, bệnh nhân sẽ được chụp OCT và OCT-A cho cả hai mắt bằng máy Cirrus HD-OCT tại khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh.
Ghi nhận số liệu vào phiếu thu thập số liệu, xử lý số liệu, viết luận văn hoàn chỉnh.
Sơ đồ 2.1: Các bước thực hiện nghiên cứu
2.4.4 Khắc phục bias sinh học và phương pháp thu thập số liệu
Trước khi tiến hành đo huyết áp, bệnh nhân cần ngồi nghỉ ngơi từ 15 đến 30 phút Huyết áp sẽ được đo ở tư thế ngồi bằng máy huyết áp tự động Omron HEM-7124 Quá trình đo sẽ được thực hiện ba lần, mỗi lần cách nhau 5 phút, và giá trị cuối cùng sẽ là trung bình của ba lần đo, được làm tròn đến hàng đơn vị.
Tất cả số liệu sẽ được ghi nhận vào bảng thu thập số liệu đã được chuẩn bị sẵn, với mỗi bệnh nhân có một phiếu riêng (phụ lục 1) Dữ liệu sẽ được nhập và quản lý thông qua phần mềm Microsoft Excel 2016 Kết quả sẽ được đánh giá dựa trên mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị (P) và chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị (F).
2.4.5 Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu sẽ được phân tích và xử lý bằng chương trình IBM SPSS Statistics 20, giá trị p 0: tương quan dương, r < 0: tương quan âm, trong đó:
± 0,01 < r < ± 0,2: mối tương quan không đáng kể.
± 0,4 ≤ r < ± 0,6: mối tương quan trung bình.
r ≥ ± 0,8: mối tương quan rất mạnh.
Y đức
Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong Nghiên cứu
Y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, số 592/HĐĐĐ-ĐHYD,ngày chấp thuận 23 tháng 9 năm 2020.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Hai nhóm trong nghiên cứu là hai mắt của cùng 1 bệnh nhân, do đó đặc điểm nền của hai nhóm là không khác biệt.
Bảng 3.1: Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu (n = 22) Đặc điểm Kết quả
Nữ: 14 (63,6 %)Thời gian kéo dài cơn 5 (3,75 – 10) ngày
Về độ tuổi: tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 60,5 ± 6,2 tuổi Bệnh nhân ít tuổi nhất là 50 tuổi, cao tuổi nhất là 73 tuổi.
Nghiên cứu cho thấy có sự chênh lệch rõ rệt về giới tính trong số bệnh nhân, với tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm 63,6%, gấp gần 2 lần so với tỉ lệ bệnh nhân nam.
Thời gian kéo dài cơn trong nghiên cứu dao động từ 1 đến 21 ngày, với giá trị trung vị là 5 ngày Tứ phân vị thứ nhất ghi nhận thời gian kéo dài cơn là 3,75 ngày, trong khi tứ phân vị thứ ba là 10 ngày.
Phù gai thị được phát hiện qua khám lâm sàng và xác nhận bằng chụp OCT gai thị Trong nghiên cứu với 22 bệnh nhân, có 50% số bệnh nhân mắc phù gai thị ở mắt góc đóng cấp, tương đương 11 mắt, chiếm 25% tổng số mắt Phần còn lại gồm 11 mắt bệnh và 22 mắt không bệnh không có phù gai thị, chiếm 75%.
3.1.1.3 Các chỉ số huyết áp:
Bảng 3.2: Các chỉ số huyết áp của mẫu nghiên cứu (n = 22) Đặc điểm Số trung bình ± độ lệch chuẩn
Huyết áp tâm thu 124,5 ± 11,3 mmHg
Huyết áp tâm trương 78,9 ± 8,8 mmHg
Huyết áp động mạch trung bình 94,1 ± 8,7 mmHg
Chỉ số huyết áp tâm thu dao động trong khoảng 94 – 137 mmHg, trung bình là 124,5 ± 11,3 mmHg, chỉ số huyết áp tâm trương dao động trong khoảng
Huyết áp động mạch trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu dao động từ 62 đến 94 mmHg, với giá trị trung bình là 78,9 ± 8,8 mmHg Chỉ số huyết áp động mạch trung bình cũng nằm trong khoảng 74 – 108 mmHg, tất cả đều trong giới hạn bình thường, không có bệnh nhân nào có huyết áp quá cao tại thời điểm chụp OCT-A.
3.1.1.4 Việc sử dụng thuốc hạ nhãn áp:
Biểu đồ 3.1: Số thuốc hạ nhãn áp bệnh nhân đã dùng trước nhập viện Nhận xét:
Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng ≤ 2 loại thuốc hạ nhãn áp trước khi nhập viện là 68,1% (15 bệnh nhân), trong khi 72,7% (16 bệnh nhân) đã dùng ít nhất 1 loại thuốc hạ nhãn áp Tất cả bệnh nhân không có tiền sử sử dụng thuốc hạ nhãn áp trước cơn góc đóng cấp Việc sử dụng thuốc mới phát sinh có thể do bệnh góc đóng cấp gây ra tăng nhãn áp nhanh chóng, dẫn đến các triệu chứng khó chịu như đau mắt, đau đầu, buồn nôn và nôn Tuy nhiên, bệnh nhân chưa thể đến cơ sở y tế chuyên sâu kịp thời, nên đã sử dụng thuốc hạ nhãn áp như một giải pháp tạm thời.
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc hạ nhãn áp bằng dung dịch ưu trương đường toàn thân khi nhập viện
Khi nhập viện, bệnh nhân góc đóng cấp nguyên phát được điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp nhỏ mắt và đường uống để kiểm soát nhãn áp tạm thời trước khi thực hiện laser hoặc phẫu thuật Đối với những bệnh nhân có nhãn áp cao trên 40 mmHg kèm theo triệu chứng như đau đầu, đau mắt dữ dội và nôn nhiều, thuốc hạ nhãn áp bổ sung là dung dịch ưu trương Osmofundin được chỉ định nếu không có chống chỉ định Trong nghiên cứu, trong số 22 bệnh nhân, 8 bệnh nhân (36,4%) được chỉ định dùng dung dịch ưu trương, trong khi 14 bệnh nhân còn lại (63,6%) không có chỉ định.
3.1.2 Đặc điểm riêng của từng nhóm
Biểu đồ 3.3: Thị lực của các nhóm trong mẫu nghiên cứu Nhận xét:
Tại thời điểm nhập viện, nhóm mắt bệnh có thị lực logMAR trung bình là 0,82 ± 0,46, tương đương với thị lực trung bình 0,22 theo hệ thập phân Trong khi đó, nhóm mắt không bệnh có thị lực logMAR trung bình là 0,25 ± 0,23, tương đương với thị lực trung bình 0,61 theo hệ thập phân Sự khác biệt về thị lực logMAR trung bình giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Tại thời điểm chụp OCT-A, nhóm mắt bệnh có thị lực logMAR trung bình là 0,46 ± 0,24, tương đương với thị lực trung bình 0,40 theo hệ thập phân, trong khi nhóm mắt không bệnh có thị lực logMAR trung bình là 0,26 ± 0,22, tương đương với thị lực trung bình 0,63 Mặc dù thị lực của nhóm mắt bệnh đã cải thiện so với thời điểm nhập viện, sự khác biệt giữa hai nhóm vẫn có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
Bảng 3.3: Nhãn áp trung bình (mmHg) của các nhóm (n = 22) Đặc điểm Mắt bệnh Mắt không bệnh Giá trị p *
Nhãn áp trung bình khi nhập viện
Nhãn áp trung bình khi chụp OCT-A
Nhãn áp trung bình tại thời điểm nhập viện và khi chụp OCT-A có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm mắt bệnh và mắt không bệnh (tất cả p < 0,05).
Mặc dù không sử dụng thuốc hạ nhãn áp dạng nhỏ mắt cho mắt không bệnh, nhưng việc dùng thuốc hạ nhãn áp đường uống đã dẫn đến sự giảm nhẹ nhãn áp ở mắt không bệnh tại thời điểm chụp OCT-A so với lúc nhập viện Tuy nhiên, mức độ giảm ở mắt không bệnh chỉ đạt 26%, thấp hơn nhiều so với 66% ở mắt bệnh.
3.1.2.3 Áp lực tưới máu nhãn cầu Áp lực tưới máu nhãn cầu trung bình của các bệnh nhân được suy ra từ chỉ số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và nhãn áp tại thời điểm chụpOCT-A.
Biểu đồ 3.4 cho thấy áp lực tưới máu nhãn cầu trung bình của hai nhóm Ở mắt bệnh, áp lực này dao động từ 35,3 mmHg đến 62,0 mmHg, với giá trị trung bình là 48,9 ± 7,7 mmHg Trong khi đó, ở mắt không bệnh, áp lực tưới máu nhãn cầu trung bình dao động từ 37,3 mmHg đến 64,0 mmHg, với giá trị trung bình là 51,5 ± 7,7 mmHg Sự khác biệt giữa hai nhóm mắt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
3.1.2.4 Chiều dày lớp sợi thần kinh
Trước khi thực hiện chụp OCT-A, bệnh nhân sẽ được khảo sát lớp sợi thần kinh quanh gai thị ở cả hai mắt bằng chế độ chụp OCT trên máy CIRRUS HD-OCT 5000.
Kết quả chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị ở hai mắt được thống kê như bảng dưới đây:
Bảng 3.4: Chiều dày lớp sợi thần kinh (àm) của mẫu nghiờn cứu
Chiều dày lớp sợi thần kinh
Mắt bệnh Mắt không bệnh Giá trị p *
*: Vị trí có sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê.
Biểu đồ 3.5: Chiều dày lớp sợi thần kinh ở bốn góc phần tư
Chiều dày lớp sợi thần kinh (RNFL) ở cả hai nhóm mắt bệnh và không bệnh đều tuân theo quy luật ISNT Mặc dù chiều dày RNFL trung bình và ở bốn góc phần tư (trên, dưới, mũi, thái dương) ở mắt bệnh thường cao hơn so với mắt không bệnh, sự khác biệt này chủ yếu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), ngoại trừ chênh lệch ở phía mũi có ý nghĩa thống kê (p = 0,037) Sự chênh lệch này có thể liên quan đến hiện tượng phù gai ở mắt bệnh trong cơn góc đóng cấp, nhưng cỡ mẫu quan sát có thể chưa đủ lớn để phát hiện rõ sự khác biệt Trong nghiên cứu, chỉ có 1 – 2 bệnh nhân có triệu chứng phù gai thị nhiều với chiều dày lớp sợi thần kinh tăng đáng kể.
Đặc điểm về mạch máu quanh gai thị
3.2.1 Về mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị
Bảng 3.5: Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị (%) giữa hai nhóm
Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị
Mắt bệnh Mắt không bệnh
Trung bình 42,9 ± 1,9 45,8 ± 1,6 - 6,3 % < 0,001 Phía trên 40,1 ± 2,9 44,8 ± 4,1 - 9,9 % < 0,001 Phía dưới 41,3 ± 3,1 45,5 ± 2,7 - 9,1 % < 0,001 Phía mũi 42,9 ± 2,7 45,0 ± 2,6 - 4,6 % 0,002 Phía thái dương 46,8 ± 1,8 47,7 ± 2,0 - 1,7 % 0,102
*: Vị trí có sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê.
Biểu đồ 3.6: Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị ở bốn góc phần tư Nhận xét:
Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị có sự khác biệt rõ rệt giữa các góc phần tư trên cùng một mắt Ở mắt bệnh, giá trị mật độ tưới máu theo thứ tự từ cao nhất đến thấp nhất là phía thái dương, phía mũi, phía dưới và phía trên Trong khi đó, ở mắt không bệnh, mật độ tưới máu cao nhất vẫn nằm ở phía thái dương.
Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị ở cả hai mắt cao nhất ở phía thái dương và thấp nhất ở phía trên.
So sánh giữa hai mắt cho thấy nhóm mắt bệnh có mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình và ở từng góc phần tư thấp hơn so với nhóm mắt không bệnh Cụ thể, góc phần tư phía trên và dưới có sự chênh lệch lớn nhất, lần lượt là -9,9 % và -9,1 %, trong khi góc phần tư phía thái dương có sự chênh lệch ít nhất (-1,7 %) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), ngoại trừ góc phần tư phía thái dương (p = 0,102).
3.2.2 Về chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị
Bảng 3.6: Chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị giữa hai nhóm
Chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị
Mắt bệnh Mắt không bệnh
Trung bình 0,415 ± 0,048 0,435 ± 0,036 - 4,3% 0,080 Phía trên 0,405 ± 0,048 0,423 ± 0,035 - 3,8% 0,139 Phía dưới 0,411 ± 0,042 0,430 ± 0,031 - 4,2% 0,055 Phía mũi 0,411 ± 0,050 0,434 ± 0,040 - 4,8% 0,055 Phía thái dương 0,429 ± 0,059 0,450 ± 0,046 - 4,1% 0,141
Chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị có sự khác biệt giữa các góc phần tư của cùng một mắt Ở mắt bệnh, giá trị chỉ số này theo thứ tự từ cao nhất đến thấp nhất là phía thái dương, phía mũi, phía dưới và phía trên, tương tự như ở mắt không bệnh Do đó, ở cả hai mắt, chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị cao nhất là ở phía thái dương và thấp nhất là ở phía trên.
So sánh giữa hai nhóm mắt, nhóm mắt bệnh cho thấy chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị trung bình và ở từng góc phần tư thấp hơn so với nhóm mắt không bệnh Cụ thể, góc phần tư phía mũi có sự chênh lệch lớn nhất là -4,8 %, trong khi góc phần tư phía trên có sự chênh lệch nhỏ nhất là -3,8 % Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (tất cả p > 0,05).
Biểu đồ 3.7: Chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị ở bốn góc phần tư
3.2.3 Tương quan thứ tự giá trị các góc phần tư
Biểu đồ 3.8: Giá trị các thông số mạch máu quanh gai theo từng góc phần tư Nhận xét:
Có sự tương ứng giữa thứ tự giá trị của mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị và chỉ số dòng chảy mao mạch theo từng góc phần tư Cụ thể, thứ tự từ lớn nhất đến nhỏ nhất là phía thái dương, phía mũi, phía dưới và phía trên.
Thứ tự độ lớn của các thông số mao mạch quanh gai thị ở từng góc phần tư không tuân theo quy luật ISNT về chiều dày lớp sợi thần kinh.
Tương quan giữa các thông số mao mạch quanh gai thị với nhãn áp và thời gian kéo dài cơn
Bảng 3.7: Tương quan giữa các thông số mao mạch quanh gai thị với nhãn áp Đặc điểm Thời điểm đo nhãn áp Hệ số tương quan r Giá trị p †
Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình
Chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị trung bình
Mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị trung bình ở mắt bệnh không có mối liên hệ với nhãn áp khi nhập viện hoặc khi chụp OCT-A, với tất cả các giá trị p > 0,05.
3.3.2 Với thời gian kéo dài cơn
Bảng 3.8: Tương quan giữa các thông số mao mạch quanh gai thị với thời gian kéo dài cơn Đặc điểm Hệ số tương quan r Giá trị p †
Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình -0,014 0,951
Chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị trung bình 0,047 0,836
Mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị trung bình ở mắt bệnh không có mối liên hệ với thời gian kéo dài cơn của bệnh nhân, với tất cả các giá trị p > 0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu dao động từ 50 đến 73 tuổi, với trung bình là 60,5 tuổi và độ lệch chuẩn 6,2 tuổi Kết quả này tương đồng với độ tuổi trung bình trong các nghiên cứu khác cả trong nước và quốc tế.
Bảng 4.1: Độ tuổi (năm) trong các nghiên cứu
Tác giả Tuổi trung bình Cỡ mẫu
Cơn góc đóng cấp nguyên phát thường xuất hiện từ tuổi 40 trở đi, khi các yếu tố giải phẫu của mắt như độ sâu và thể tích tiền phòng giảm, trong khi độ dày thủy tinh thể tăng Người trung niên và lớn tuổi có nguy cơ cao hơn so với người trẻ tuổi Đồng thời, lứa tuổi này cũng thường mắc các bệnh lý tim mạch và toàn thân mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, và xơ vữa mạch máu, có thể ảnh hưởng đến tưới máu cơ thể Do đó, trong nghiên cứu, những bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường, hoặc bệnh tim mạch đang sử dụng thuốc giãn mạch sẽ được loại trừ để đảm bảo kết quả nghiên cứu không bị ảnh hưởng.
Bảng 4.2: Tỉ lệ giới tính trong các nghiên cứu
Tác giả Tỉ lệ giới tính (Tần suất) Cỡ mẫu
Tỉ lệ bệnh nhân nữ trong nghiên cứu cao gấp gần 2 lần so với bệnh nhân nam Sự chênh lệch giới tính này được nhiều tác giả khác xác nhận, như Wang Xiaolei với tỉ lệ nữ gấp 1,6 lần nam, Moghimi Sasan với tỉ lệ gấp 2,1 lần, và đặc biệt, Nie Li cùng Nguyễn Xuân Hiệp ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân nữ cao gấp 5 lần trở lên so với nam.
Sự chênh lệch về cấu trúc góc tiền phòng giữa nam và nữ đã được nghiên cứu bởi Younghyun và cộng sự vào năm 1994, với 291 người tham gia, bao gồm 180 nữ và 111 nam Kết quả cho thấy độ mở trung bình của góc tiền phòng là 31,7° ở nữ và 33,8° ở nam, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) Điều này chỉ ra rằng giới tính nữ là một yếu tố nguy cơ đối với góc đóng và bệnh góc đóng cấp nguyên phát.
Nhãn áp tăng cao bất thường là đặc điểm chính của cơn góc đóng cấp, dẫn đến nhiều triệu chứng nghiêm trọng như đau mắt, giảm thị lực, đau đầu, buồn nôn và nôn, khiến bệnh nhân cần phải nhập viện.
Bảng 4.3: Nhãn áp (mmHg) ở thời điểm nhập viện trong các nghiên cứu
Tác giả Mắt bệnh Mắt không bệnh Giá trị p
Giá trị nhãn áp trung bình của bệnh nhân khi nhập viện trong nghiên cứu này là 41,6 ± 9,4 mmHg, thấp hơn so với giá trị trung bình được ghi nhận bởi các tác giả khác.
Sự chênh lệch nhãn áp giữa mắt bệnh và mắt không bệnh có thể liên quan đến việc nghiên cứu không được thực hiện tại bệnh viện tuyến cơ sở, nơi có khả năng tiếp nhận bệnh nhân từ đầu Tại cơ sở nghiên cứu, 72,7% bệnh nhân đã sử dụng ít nhất một loại thuốc hạ nhãn áp trước khi nhập viện, trong khi chỉ 27,3% không sử dụng bất kỳ thuốc nào Các nghiên cứu cho thấy giá trị nhãn áp ở mắt bệnh cao hơn ngưỡng bình thường và có sự chênh lệch nhãn áp có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm mắt.
Bảng 4.4: Nhãn áp (mmHg) khi chụp OCT-A trong các nghiên cứu
Tác giả Mắt bệnh Mắt không bệnh Giá trị p
Wang Xiaolei (2017) [50] 15,2 ± 3,6 14,0 ± 2,1 0,166 Moghimi (2019) [28] 14,6 ± 4,2 14,8 ± 3,4 0,973 Nie Li (2021) [29] 13,4 ± 3,5 13,9 ± 3,2 0,114
Trong nghiên cứu này, giá trị nhãn áp trung bình của mắt bệnh là 13,2 ± 4,8 mmHg, trong khi mắt không bệnh là 10,6 ± 4,6 mmHg, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) Ngược lại, các nghiên cứu khác không ghi nhận sự khác biệt giữa nhãn áp của mắt bệnh và mắt không bệnh (p > 0,05) Sự khác biệt này có thể do thời điểm chụp OCT-A khác nhau giữa các nghiên cứu.
Vào năm 2017, tác giả Wang Xiaolei và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên
Nghiên cứu được thực hiện trên 34 bệnh nhân mắc bệnh góc đóng cấp nguyên phát Sau khi kiểm soát hoàn toàn cơn góc đóng cấp bằng thuốc hoặc laser mống mắt chu biên, bệnh nhân được chụp OCT-A Thời gian từ khi bệnh lui đến khi chụp OCT-A dao động từ 2 đến 120 ngày, với trung bình là 16,5 ngày.
Năm 2018, Moghimi và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 28 bệnh nhân mắc bệnh góc đóng cấp nguyên phát Trong nghiên cứu, các bệnh nhân được điều trị chỉ bằng thuốc mà không sử dụng laser mống hay phẫu thuật Sau đó, nhóm tác giả đã theo dõi tình trạng bệnh bằng phương pháp OCT-A tại hai thời điểm: 1 tuần và 6 tuần sau khi bệnh lui.
Trong quá trình theo dõi, nhóm tác giả đã loại bỏ 2 bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể khi phân tích kết quả cuối cùng Giá trị nhãn áp được so sánh trong bảng 4.4 là được ghi nhận vào thời điểm 1 tuần (7 ngày) sau khi bệnh lui.
Năm 2021, tác giả Nie Li và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 30 bệnh nhân mắc bệnh góc đóng cấp nguyên phát Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể và đặt kính nội nhãn, dẫn đến việc nhãn áp trở về mức bình thường mà không cần sử dụng thuốc hạ nhãn áp Thời gian trung bình từ khi phẫu thuật đến khi chụp OCT-A là 19,5 tháng, với khoảng thời gian dao động từ 3 đến 38 tháng.
Khác với các tác giả, trong nghiên cứu này, bệnh nhân cơn góc đóng cấp đã được kiểm soát bước đầu bằng thuốc hạ nhãn áp mà chưa trải qua phẫu thuật nào Sau khi nhập viện, bệnh nhân được sử dụng thuốc hạ nhãn áp ngay lập tức để kiểm soát nhãn áp nhanh chóng Dựa vào đáp ứng lâm sàng, các phương pháp điều trị tiếp theo như laser mống, phẫu thuật cắt bè củng mạc hoặc phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể sẽ được quyết định Trước khi thực hiện các điều trị này, bệnh nhân được đo lại thị lực và nhãn áp lần 2, chỉ những bệnh nhân có nhãn áp kiểm soát dưới 21 mmHg mới được chụp OCT-A để đảm bảo không có sự thay đổi tưới máu nhãn cầu Thời gian trung bình từ khi bệnh nhân bắt đầu cơn góc đóng cấp đến khi chụp OCT-A là 5 ngày.
4.1.4 Đặc điểm tưới máu nhãn cầu
Bảng 4.5: Các thông số liên quan đến tưới máu nhãn cầu (mmHg) Đặc điểm Wang Xiaolei
Áp lực tưới máu nhãn cầu được xác định là sự chênh lệch áp lực giữa động mạch và tĩnh mạch trong các mạch máu tại nhãn cầu Trong nghiên cứu, áp lực tưới máu ở mắt bệnh là 48,9 ± 7,7, trong khi ở mắt không bệnh là 51,5 ± 7,7 Huyết áp động mạch trung bình thường được sử dụng để đại diện cho áp lực động mạch trong nhãn cầu, trong khi nhãn áp phản ánh áp lực tĩnh mạch tại đây.
Trong nghiên cứu này, giá trị huyết áp tâm thu trung bình là 124,5 ± 11,3 mmHg, cao hơn so với 119,3 ± 18,4 mmHg của tác giả Wang Xiaolei, nhưng thấp hơn giá trị 140,0 ± 20,6 mmHg của tác giả Nie Li Giá trị huyết áp tâm trương trung bình là 78,9 ± 8,8 mmHg, tương đương với tác giả Nie Li (77,5 ± 10,2 mmHg) và cao hơn giá trị 70,0 ± 11,4 mmHg của tác giả Wang Xiaolei Kết quả này cho thấy huyết áp động mạch trung bình trong nghiên cứu này cao hơn so với tác giả Wang, và sự khác biệt này có thể do cách chọn mẫu giữa các nghiên cứu.
Đặc điểm mạch máu mao mạch quanh gai thị
Giả thuyết cơ chế bệnh sinh của glôcôm chủ yếu dựa vào áp lực cơ học, trong đó nhãn áp cao gây nén lên các cấu trúc thần kinh thị, dẫn đến rối loạn dẫn truyền và chết tế bào Hệ quả là lớp sợi thần kinh mỏng dần và gai thị trở nên lõm rộng hơn, đặc trưng của glôcôm Nghiên cứu của Kass và cộng sự khẳng định rằng tăng nhãn áp là yếu tố nguy cơ chính của glôcôm, với việc phần lá sàng của nhãn cầu bị đè nén khi nhãn áp tăng cao, hỗ trợ cho giả thuyết này Hơn nữa, việc hạ nhãn áp không chỉ giảm nguy cơ tiến triển mà còn làm chậm diễn tiến của bệnh.
Giả thuyết về áp lực cơ học không thể giải thích hiện tượng bệnh lý glôcôm ở những người có nhãn áp bình thường Do đó, bên cạnh nhãn áp, còn nhiều yếu tố nguy cơ khác góp phần hình thành bệnh glôcôm, trong đó tưới máu là một giả thuyết đáng chú ý.
Trong giả thuyết tuần hoàn, gai thị glôcôm được coi là hệ quả của việc giảm tưới máu đầu thị thần kinh, có thể do tăng nhãn áp hoặc giảm lưu lượng máu đến mắt Ngoài ra, stress oxy hóa cũng được cho là nguyên nhân gây mất các tế bào hạch trong bệnh tăng nhãn áp Sự phát triển của công nghệ như OCT-A cho phép khảo sát các mạch máu trong nhãn cầu và đo đạc những thay đổi của chúng, từ đó hỗ trợ kiểm chứng các giả thuyết này.
Nghiên cứu này sử dụng máy OCT-A CIRRUS HD-OCT 5000 để khảo sát đặc điểm hệ mạch máu mao mạch quanh gai thị ở bệnh nhân trải qua cơn góc đóng cấp nguyên phát Tại thời điểm khảo sát, nhãn áp của cả mắt bệnh và mắt không bệnh đều nằm trong giới hạn bình thường Kết quả cho thấy mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình của mắt bệnh giảm có ý nghĩa thống kê so với mắt không bệnh, trong khi chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị trung bình giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả mật độ tưới máu mao mạch quanh gai tương đồng với các tác giả khác trên thế giới.
Bảng 4.7: So sánh mật độ tưới máu mao mạch quanh gai trung bình (%)
Tác giả Cỡ mẫu Mắt bệnh Mắt không bệnh
Giá trị đại số của mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình có sự chênh lệch giữa các nghiên cứu, chủ yếu do việc sử dụng các dòng máy khác nhau Mặc dù kích thước khảo sát là 4,5 x 4,5 mm tại gai thị, nhưng mỗi dòng máy lại có cài đặt mặc định riêng trong việc xác định phân lớp của mạch máu võng mạc.
Hệ thống máy CIRRUS HD-OCT trong nghiên cứu này áp dụng thuật toán Angioplex để đo lớp mạch máu võng mạc nông Lớp này được xác định từ màng giới hạn trong đến đáy của lớp rối trong, với vị trí lớp rối trong được ước tính theo công thức: ZLRT = ZMGHT + 70% × (TMGHT - ZMGHT).
LRN và ZLRT xác định giới hạn ngoài của lớp rối trong, trong khi ZMGHT là vị trí ranh giới của màng giới hạn trong và TMGHT-LRN là độ dày giữa màng giới hạn trong và lớp rối ngoài Các hệ thống máy của Optovue, bao gồm AngioVue và RTVue-XR với thuật toán SSADA, định nghĩa giới hạn của lớp mạch máu nông của võng mạc từ màng giới hạn trong đến lớp rối trong, được đo từ vị trí màng giới hạn trong - 3µm đến lớp rối trong - 10µm, khác với thuật toán của Angioplex Nghiên cứu của tác giả Spaide và cộng sự cho thấy vị trí các lớp võng mạc khác nhau tạo ra sự khác biệt lớn trong dữ liệu thu nhận được.
Sự khác biệt giữa các nghiên cứu về chụp OCT-A chủ yếu do thời điểm chụp khác nhau Nghiên cứu năm 2017 của Wang Xiaolei cho thấy mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị ở nhóm mắt bệnh giảm đáng kể so với nhóm không bệnh (79,3 ± 8,2% so với 85,6 ± 4,9%, p = 0,001), với thời gian trung bình từ khi bệnh nhân hết cơn góc đóng đến lúc chụp OCT-A là 16,5 ngày Trong khi đó, các thông số khác tại gai thị như chiều dày lớp sợi thần kinh và diện tích vùng gai thị không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p = 0,880 và p = 0,713) Nghiên cứu năm 2019 của Moghimi cũng thu thập dữ liệu từ 28 bệnh nhân có cơn góc đóng cấp đã qua.
Nghiên cứu đã chỉ ra rằng mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình ở nhóm mắt bệnh là 56,3 ± 5,3%, thấp hơn so với 62,4 ± 5,0% của nhóm mắt không bệnh, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) sau 7 ngày từ cơn góc đóng cấp Hơn nữa, sau 6 tuần theo dõi, mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị ở mắt bệnh tiếp tục giảm xuống còn 53,5 ± 7,5%, cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm 1 tuần (p = 0,037).
Vào tháng 5 năm 2021, nhóm tác giả Nie Li và cộng sự đã công bố nghiên cứu trên 30 bệnh nhân bị góc đóng cấp qua cơn, cho thấy mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình của mắt bệnh là 41,9 ± 8,7%, thấp hơn đáng kể so với mắt không bệnh là 52,5 ± 2,5% (p < 0,001) Thời gian chụp OCT-A trung bình là 19,5 tháng sau cơn góc đóng, đây là nghiên cứu có thời gian chụp xa nhất so với các nghiên cứu khác Sự khác biệt này có thể do thời điểm chụp OCT-A cách xa thời điểm góc đóng, dẫn đến giá trị mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó, mặc dù sử dụng cùng một hệ thống máy và định nghĩa lớp mạch máu bề mặt tương tự.
Nghiên cứu này thực hiện chụp OCT-A ngay sau khi kiểm soát nhãn áp bằng thuốc, cung cấp cái nhìn sâu sắc về sự thay đổi của mạch máu mao mạch quanh gai thị trong trường hợp góc đóng cấp Về tưới máu, góc phần tư phía thái dương có mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy cao nhất so với ba góc phần tư còn lại Theo quy luật ISNT, vị trí này lại có chiều dày lớp sợi thần kinh mỏng nhất, có thể do sự hiện diện của hoàng điểm Tại lõm hoàng điểm, mỗi tế bào cảm thụ quang là tế bào nón, tương ứng với một sợi thần kinh, tạo ra khả năng phân tích thị lực cao nhất Các vùng xung quanh lõm hoàng điểm cũng đóng góp lớn vào thị lực trung tâm Do đó, trong tình trạng bình thường, vùng hoàng điểm được ưu tiên tưới máu hơn và khi có bệnh lý, vùng này sẽ giảm tưới máu ít nhất.
Sau khi góc tiền phòng đóng 360 độ, nhãn áp được kiểm soát ở mức trung bình 13,2 ± 4,8 mmHg, mật độ tưới máu gai thị của mắt bệnh giảm đáng kể so với mắt không bệnh (42,9 ± 1,9 % so với 45,8 ± 1,6 %, p < 0,001) Các giá trị mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị ở mắt bệnh đều thấp hơn ở từng góc phần tư, với sự giảm có ý nghĩa thống kê ở góc phía trên, phía dưới và phía mũi (p < 0,001) Điều này cho thấy biến cố góc đóng cấp đã làm giảm tưới máu của mắt bệnh Nghiên cứu của Moghimi và Nie Li cũng ghi nhận mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị của mắt bệnh giảm ở tất cả các góc sau cơn góc đóng cấp (tất cả p < 0,05), khẳng định tác động tiêu cực của cơn góc đóng cấp đến tưới máu.
Trong quá trình diễn tiến của bệnh glôcôm, chiều dày lớp sợi thần kinh ở góc tư trên và dưới giảm trước, sau đó tiến đến giảm ở các vùng mũi, thái dương Hậu quả cuối cùng là giảm toàn bộ chiều dày lớp sợi thần kinh và xuất hiện lõm gai rộng với tỉ lệ C/D là 1 Vị trí giảm tưới máu trước và sau tương đồng với sự giảm chiều dày lớp sợi thần kinh trong quá trình diễn tiến của bệnh glôcôm, đặc biệt là glôcôm góc đóng Để khẳng định chắc chắn, cần một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn, bao quát bệnh nhân góc đóng cấp từ lúc giảm bệnh đến khi lui bệnh hoàn toàn.
Nghiên cứu của Aung năm 2004 cho thấy sau cơn góc đóng cấp, nhiều bệnh nhân xuất hiện gai thị đặc trưng của glôcôm với lõm gai rộng Mặc dù chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị không có sự chênh lệch có ý nghĩa giữa hai mắt, mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị lại giảm có ý nghĩa thống kê, điều này có thể là dấu hiệu khởi đầu của một quá trình tổn thương Sự giảm mật độ tưới máu xảy ra sớm hơn so với sự giảm lớp sợi thần kinh, cho thấy rằng giảm tưới máu có thể dẫn đến thiếu oxy cho mô võng mạc và tích tụ các chất gây hại như protein MMP-9 và endothelin-1 Điều này dẫn đến tổn thương nguyên phát cho thần kinh thị và có thể kích hoạt quá trình thoái hóa thứ phát, làm tổn thương các sợi thần kinh lân cận Do đó, mặc dù chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị không giảm có ý nghĩa thống kê, sự giảm mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị cần được theo dõi cẩn thận để phát hiện sự tiến triển thầm lặng của mất lớp sợi thần kinh Kỹ thuật OCT-A hứa hẹn sẽ là công cụ hữu ích trong việc đánh giá tưới máu gai thị trong tương lai.
Tương quan giữa các thông số tưới máu mao mạch quanh gai thị với nhãn áp và thời gian kéo dài cơn
Nghiên cứu cho thấy không có mối tương quan giữa mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình và chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị trung bình với nhãn áp khi nhập viện hoặc khi chụp OCT-A (p = 0,063) Tương tự, các tác giả Wang Xiaolei và Nie Li cũng báo cáo rằng không có sự tương quan giữa nhãn áp và mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị.
Lý thuyết mạch máu cho rằng tăng nhãn áp hoặc giảm tưới máu nhãn cầu dẫn đến giảm tưới máu gai thị, từ đó gây ra sự xuất hiện của lõm gai glôcôm.
Năm 2018, tác giả Patel Nimesh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về mối tương quan giữa nhãn áp và mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trên 6 con khỉ Rhesus Trong trạng thái gây mê, nhãn áp của các con khỉ được tăng từ 10 mmHg lên 60 mmHg và sau đó giảm dần về 10 mmHg, với thời gian giữa mỗi lần tăng giảm là 10 phút Kết quả cho thấy mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị chỉ giảm có ý nghĩa thống kê khi nhãn áp vượt quá 50 mmHg, và nhanh chóng phục hồi khi nhãn áp giảm xuống dưới 40 mmHg, trở lại mức ban đầu khi nhãn áp về 10 mmHg.
Mạch máu có khả năng tự điều hòa để duy trì tưới máu trong một ngưỡng nhãn áp nhất định Sự sụt giảm tưới máu chỉ xảy ra khi sự biến thiên vượt quá ngưỡng này.
Nghiên cứu của chúng tôi cùng với các tác giả Wang Xiaolei và Nie Li cho thấy, sau khi sử dụng thuốc hạ nhãn áp, mặc dù nhãn áp đã được kiểm soát, vẫn tồn tại sự chênh lệch về mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị giữa mắt bệnh và mắt không bệnh Điều này chỉ ra rằng không có sự phục hồi hoàn toàn như trong các thí nghiệm trên động vật của Patel và cộng sự Sự tự điều hòa để duy trì tưới máu của mạch máu nhãn cầu có thể không chỉ bị giới hạn bởi ngưỡng nhãn áp mà còn bởi một khoảng thời gian nhất định, do thời gian nhãn áp tăng cao ở bệnh nhân thường dài hơn nhiều so với trong các thí nghiệm động vật.
4.3.2 Về thời gian kéo dài cơn
Có sự đối lập trong kết quả của các nghiên cứu về mối tương quan giữa mật độ tưới máu mao mạch quanh gai và thời gian kéo dài cơn.
Nghiên cứu này không tìm thấy mối tương quan giữa mật độ tưới máu mao mạch quanh gai và thời gian kéo dài cơn (p = 0,951), tương tự như kết luận của Wang Xiaolei (p = 0,903) Ngược lại, Nie Li báo cáo mối tương quan nghịch giữa mật độ tưới máu mao mạch và thời gian kéo dài cơn (r = -0,655, p = 0,001), trong khi Zhu Xiaolei cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có thời gian kéo dài cơn dưới 1 ngày và trên 1 ngày (0,56 ± 0,02 so với 0,41 ± 0,07; p < 0,001) Tuy nhiên, định nghĩa về thời gian kéo dài cơn trong mỗi nghiên cứu là khác nhau Chúng tôi định nghĩa thời gian kéo dài cơn là khoảng thời gian từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện, tính theo ngày, trong khi các tác giả khác có các định nghĩa khác nhau, dẫn đến sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu.
Một hạn chế của nghiên cứu này là hầu hết bệnh nhân đã sử dụng ít nhất một loại thuốc hạ nhãn áp trước khi đến bệnh viện, dẫn đến thời gian bệnh kéo dài hơn bình thường và gây nhiễu trong phân tích kết quả Nghiên cứu của Seah và cộng sự tại Singapore năm 1997 cho thấy thời gian trung bình từ khi bắt đầu triệu chứng đến khi khám bệnh là 3 ngày, với 22% bệnh nhân chờ hơn 1 tuần mới đến khám Tương tự, nghiên cứu của Aung và cộng sự vào năm 2003 cũng tại Singapore cho thấy 28,9% bệnh nhân đến khám sau 3 ngày có triệu chứng.
Trong bệnh góc đóng, thời gian kéo dài cơn đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành dính mống trước chu biên và teo mống với lắng đọng sắc tố ở góc tiền phòng Diễn tiến của góc đóng nguyên phát diễn ra từ từ, ban đầu góc chỉ “áp” vào vùng lưới bè mà không có liên kết nào Nếu góc đóng tự mở ra, bệnh nhân có thể trải qua những đợt đau mắt nhẹ và nhìn mờ thoáng qua Tuy nhiên, nếu toàn bộ 360 độ góc tiền phòng đều đóng và không phục hồi, cơn góc đóng cấp nguyên phát sẽ xảy ra với triệu chứng tăng nhãn áp cấp tính như đau mắt, nhìn mờ, và buồn nôn Theo nghiên cứu của Lowe năm 1988, người châu Á có mống mắt dày hơn, dễ xuất hiện dính mống chu biên trước hơn, làm tăng nguy cơ đóng góc Do đó, thời gian kéo dài cơn có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh lý glôcôm góc đóng, và việc kiểm soát sớm cơn góc đóng cấp là rất cần thiết.
Nghiên cứu khảo sát mạch máu quanh gai thị sau cơn góc đóng cấp nguyên phát được thực hiện từ tháng 12/2020 đến tháng 4/2021 tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị và chỉ số dòng chảy mao mạch giữa mắt bệnh bị góc đóng cấp và mắt không bệnh Qua đó, nghiên cứu tìm hiểu mối tương quan giữa hai thông số này với nhãn áp và thời gian kéo dài cơn của bệnh nhân Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng mạch máu quanh gai thị trong bệnh lý góc đóng cấp.
Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình ở mắt bệnh là 42,9 ± 1,9 %, trong khi ở mắt không bệnh là 45,8 ± 1,6 % Chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị trung bình ở mắt bệnh là 0,415 ± 0,048, so với 0,435 ± 0,036 ở mắt không bệnh.
Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình ở mắt bệnh giảm có sự khác biệt thống kê so với mắt không bệnh, trong khi chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị trung bình ở mắt bệnh giảm lại không cho thấy sự khác biệt thống kê so với mắt không bệnh.
Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình và chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị trung bình không có mối liên hệ với nhãn áp khi nhập viện, nhãn áp khi chụp OCT-A, cũng như thời gian kéo dài cơn.
Các nghiên cứu tương lai nên được thực hiện với cỡ mẫu lớn hơn và ở nhiều thời điểm khác nhau, cũng như với các mức độ nhãn áp khác nhau Điều này sẽ giúp đánh giá chính xác hơn sự thay đổi của mạch máu quanh gai thị sau cơn góc đóng cấp và xác định các mối liên quan với các yếu tố ảnh hưởng.
1 Đỗ Hoàng Hà, Đào Thị Lâm Hường (2012), "Nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số huyết động của động mạch trung tâm võng mạc mắt glôcôm nguyên phát", Tạp chí Y học Thực hành 108, 1(802), 5-7
2 Nguyễn Xuân Hiệp, Đỗ Tấn, Nguyễn Đình Ngân và cộng sự (2020),
"Nghiên cứu đặc điểm siêu âm sinh hiển vi (UBM) của mắt glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính", Tạp chí Y học Thực hành 108,
3 Lê Minh Thông (2010), "Bệnh Glôcôm", Nhãn khoa lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr 140
4 Aung T., Friedman D S., Chew P T., et al (2004), "Long-term outcomes in Asians after acute primary angle closure", Ophthalmology,
5 Bojikian K D., Chen C L., Wen J C., et al (2016), "Optic Disc Perfusion in Primary Open Angle and Normal Tension Glaucoma Eyes Using Optical Coherence Tomography-Based Microangiography", PLoS One, 11(5), e0154691
6 Bron A J.; Tripathi R C.; Tripathi B J (1997), Wolff's Anatomy of the
Eye and Orbit, Hodder Education Publishers
7 Chen C L., Wang R K (2017), "Optical coherence tomography based angiography [Invited]", Biomed Opt Express, 8(2), 1056-1082
8 Cheung W., Guo L., Cordeiro M F (2008), "Neuroprotection in glaucoma: drug-based approaches", Optom Vis Sci, 85(6), 406-16
9 Drance S M., Douglas G R., Wijsman K., et al (1988), "Response of blood flow to warm and cold in normal and low-tension glaucoma patients", Am J Ophthalmol, 105(1), 35-9
10 Drexler W., Fujimoto J G (2008), "State-of-the-art retinal optical coherence tomography", Prog Retin Eye Res, 27(1), 45-88
11 Emre M., Orgül S., Haufschild T., et al (2005), "Increased plasma endothelin-1 levels in patients with progressive open angle glaucoma", Br J Ophthalmol, 89(1), 60-3
12 Fang A W., Qu J., Li L P., et al (2007), "Measurement of retinal nerve fiber layer in primary acute angle closure glaucoma by optical coherence tomography", J Glaucoma, 16(2), 178-84
13 Flammer J (1994), "The vascular concept of glaucoma", Surv
14 Flammer J., Orgül S., Costa V P., et al (2002), "The impact of ocular blood flow in glaucoma", Prog Retin Eye Res, 21(4), 359-93
15 Henkind P (1967), "Symposium on glaucoma: joint meeting with the
National Society for the Prevention of Blindness New observations on the radial peripapillary capillaries", Invest Ophthalmol, 6(2),
16 Investigators AGIS (2000), "The Advanced Glaucoma Intervention Study
(AGIS): The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.", Am J Ophthalmol, 130(4), 429-40
17 Kass M A., Heuer D K., Higginbotham E J., et al (2002), "The Ocular
Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma", Arch Ophthalmol, 120(6), 701- 13; discussion 829-30
18 Kim D W., Jeoung J W., Kim Y W., et al (2016), "Prelamina and
Lamina Cribrosa in Glaucoma Patients With Unilateral Visual Field Loss", Invest Ophthalmol Vis Sci, 57(4), 1662-70
19 Kornzweig A L., Eliasoph I., Feldstein M (1968), "Selective atrophy of the radial peripapillary capillaries in chronic glaucoma", Arch Ophthalmol, 80(6), 696-702
20 Li X X., Wu W., Zhou H., et al (2018), "A quantitative comparison of five optical coherence tomography angiography systems in clinical performance", Int J Ophthalmol, 11(11), 1784-1795
21 Lowe R F (1988), "Clinical types of primary angle closure glaucoma",
22 Mansoori T., Viswanath K., Balakrishna N (2013), "Quantification of retinal nerve fiber layer thickness after unilateral acute primary angle closure in Asian Indian eyes", J Glaucoma, 22(1), 26-30
23 Meditec Carl Zeiss (2015), Cirrus HD-OCT User manual - Models 500,
24 Meditec Carl Zeiss (2018), Plex(R) Elite 9000 version 1.7 - Instructions for use, p 145
25 Minckler D S., Bunt A H (1982), Optic nerve axonal transport: Clinical aspects, Philadelphia: Harper & Row Publishers
26 Mitchell P., Smith W., Chey T., et al (1997), "Open-angle glaucoma and diabetes: the Blue Mountains eye study, Australia",
27 Moenkemann H., Flammer J., Wunderlich K., et al (2005), "Increased
DNA breaks and up-regulation of both G(1) and G(2) checkpoint genes p21(WAF1/CIP1) and 14-3-3 sigma in circulating leukocytes of glaucoma patients and vasospastic individuals", Amino Acids,
28 Moghimi S., SafiZadeh M., Fard M A., et al (2019), "Changes in Optic
Nerve Head Vessel Density After Acute Primary Angle Closure Episode", Invest Ophthalmol Vis Sci, 60(2), 552-558
29 Nie L., Xu J., Fu L., et al (2021), "Changes in circumpapillary retinal vessel density after acute primary angle closure episode via OCT angiography", Int Ophthalmol, 41(7), 2389-2397
30 Oh Y G., Minelli S., Spaeth G L., et al (1994), "The anterior chamber angle is different in different racial groups: a gonioscopic study",
31 Patel N., McAllister F., Pardon L., et al (2018), "The effects of graded intraocular pressure challenge on the optic nerve head", Exp Eye Res, 169, 79-90
32 Penteado R C., Zangwill L M., Daga F B., et al (2018), "Optical
Coherence Tomography Angiography Macular Vascular Density Measurements and the Central 10-2 Visual Field in Glaucoma", J Glaucoma, 27(6), 481-489
33 Quigley H A., Anderson D R (1977), "Distribution of axonal transport blockade by acute intraocular pressure elevation in the primate optic nerve head", Invest Ophthalmol Vis Sci, 16(7), 640-4
34 Quigley H A., Broman A T (2006), "The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020", Br J Ophthalmol, 90(3), 262-7
35 Ritch R., Chang B M., Liebmann J M (2003), "Angle closure in younger patients", Ophthalmology, 110(10), 1880-9
36 Robert D., Tessler Z., Yassur Y (1985), "Long-term outcome of primary acute angle-closure glaucoma", Br J Ophthalmol, 69(4), 261-2
37 Rong S S., Tang F Y., Chu W K., et al (2016), "Genetic Associations of Primary Angle-Closure Disease: A Systematic Review and Meta- analysis", Ophthalmology, 123(6), 1211-21
38 Salazar J J., Ramírez A I., De Hoz R., et al., Anatomy of the Human Optic
Nerve: Structure and Function, in Optic Nerve 2018, IntechOpen
39 Satilmis M., Orgül S., Doubler B., et al (2003), "Rate of progression of glaucoma correlates with retrobulbar circulation and intraocular pressure", Am J Ophthalmol, 135(5), 664-9
40 Scheie H G (1957), "Width and pigmentation of the angle of the anterior chamber; a system of grading by gonioscopy", AMA Arch Ophthalmol, 58(4), 510-2
41 Spaide R F., Curcio C A (2017), "Evaluation of Segmentation of the
Superficial and Deep Vascular Layers of the Retina by Optical Coherence Tomography Angiography Instruments in Normal Eyes", JAMA Ophthalmol, 135(3), 259-262
42 Stamper R L., Lieberman M F., Drake M V (2009), Becker-Shaffer's
Diagnosis and Therapy of the Glaucomas E-Book, Elsevier Health
43 Stefánsson E., Wagner H G., Seida M (1988), "Retinal blood flow and its autoregulation measured by intraocular hydrogen clearance",
44 Tanna A P., Boland M V., Giaconi J A., et al (2020), "Basic and Clinical
45 Tham Y C., Li X., Wong T Y., et al (2014), "Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis", Ophthalmology, 121(11),
46 Tielsch J M., Katz J., Sommer A., et al (1995), "Hypertension, perfusion pressure, and primary open-angle glaucoma A population-based assessment", Arch Ophthalmol, 113(2), 216-21
47 Tsai J C., Lin P W., Teng M C., et al (2007), "Longitudinal changes in retinal nerve fiber layer thickness after acute primary angle closure measured with optical coherence tomography", Invest Ophthalmol Vis Sci, 48(4), 1659-64
48 Venkataraman S T., Flanagan J G.,Hudson C (2010), "Vascular reactivity of optic nerve head and retinal blood vessels in glaucoma- -a review", Microcirculation, 17(7), 568-81
49 Viet Nam Ministry Of Health (2015), "National survey on avoidable blindness"
50 Wang X., Jiang C., Kong X., et al (2017), "Peripapillary retinal vessel density in eyes with acute primary angle closure: an optical coherence tomography angiography study", Graefes Arch Clin Exp
51 Weinreb R N., Friedman D S (2006), Angle closure and angle closure
Glaucoma: reports and consensus statements of the 3rd global
AIGS consensus meeting on angle closure Glaucoma, Kugler
52 Yoles E., Schwartz M (1998), "Potential neuroprotective therapy for glaucomatous optic neuropathy", Surv Ophthalmol, 42(4), 367-72
53 Zhu L., Zong Y., Yu J., et al (2018), "Reduced Retinal Vessel Density in
Primary Angle Closure Glaucoma: A Quantitative Study Using Optical Coherence Tomography Angiography", J Glaucoma, 27(4), 322-327
54 Zhu X., Zeng W., Wu S., et al (2019), "Measurement of Retinal Changes in Primary Acute Angle Closure Glaucoma under Different Durations of Symptoms", J Ophthalmol, 2019, 5409837
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
Mã Nội dung câu hỏi Trả lời Mã trả lời
PHẦN A: THÔNG TIN CƠ BẢN
A1 Họ và tên (Tên viết tắt)
A5 Số thuốc hạ nhãn áp
PHẦN C: KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Mắt phải Mắt trái OCT-A gai thị
Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị theo từng góc phần tư
Mật độ tưới máu mao mạch quanh gai thị trung bình
Chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị theo từng góc phần tư
Chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai thị trung bình
RNFL theo từng góc phần tư
C6 Bề dày RNFL trung bỡnh (àm)
BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Tên nghiên cứu: KHẢO SÁT MẬT ĐỘ MẠCH MÁU QUANH GAI
THỊ SAU CƠN GÓC ĐÓNG CẤP NGUYÊN PHÁT BẰNG MÁY CHỤP CẮT LỚP HỆ MẠCH MÁU VÕNG MẠC
Nghiên cứu viên chính: Phạm Thị Ngọc Tiên Đơn vị chủ trì: Bộ môn Mắt - Đại học Y Dược TP.HCM
Mẫu thông tin dưới sẽ giúp quý Ông/Bà hiểu đầy đủ về nghiên cứu của chúng tôi trước khi quyết định chấp thuận tham gia nghiên cứu
I.THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU
Mục đích và tiến hành nghiên cứu