Khảo sát sự phân bố hạch vùng di căn trong ung thư đại tràng phải

Theo khuyến cáo của mạng lưới quốc gia vềung thư Hoa Kỳ NCCN, số lượng hạch vùng phẫu tích được càng nhiều sẽlàm tăng thời gian sống còn của bệnh nhân UTĐT [11].. Hình 1.2 Hệ thống mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS BS NGUYỄN HOÀNG BẮC

TP HỒ CHÍ MINH – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, các số liệu và kết quảtrong luận văn là trung thực

Tác giả

Phạm Ngọc Trường Vinh

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT DANG MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu đại tràng phải 3

1.2 Hệ thống limphô đại tràng phải 6

1.3 Cơ chế di căn hạch trong ung thư đại tràng 9

1.4 Xếp giai đoạn ung thư đại tràng 10

1.5 Điều trị ung thư đại tràng phải 14

1.6 Phẫu thuật trong điều trị ung thư đại tràng phải theo quan điểm Nhật Bản 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp tiến hành 22

2.4 Y đức: 26

CHƯƠNG 3: : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 27

3.2 Phương pháp phẫu thuật đã thực hiện 27

3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 28

3.4 Số lượng hạch phẫu tích được 29

3.5 Số lượng hạch phẫu tích theo nhóm hạch 30

3.6 Đặc điểm hạch di căn 30

3.7 Các yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch 36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 41

4.2 Các phẫu thuật đã thực hiện 42

4.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 42

4.4 Số lượng hạch phẫu tích 48

4.5 Số lượng hạch di căn 51

4.6 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch 55

4.7 Số lượng hạch vùng phẫu tích 60

4.8 Số lượng hạch di căn 60

4.9 Các yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch 60

KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Central vascular ligation (CVL) Thắt mạch máu tận gốcComplete mesocolic excision (CME) Cắt toàn bộ mạc treo đại

sau mổTotal mesorectal excision (TME) Cắt toàn bộ mạc treo trực

tràngUnion for International Cancer Control (UICC) Hiệp hội phòng chống ung

thư quốc tế

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tương quan mức độ xâm lấn theo UICC và JSCCR 14

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 27

Bảng 3.2 Phương pháp phẫu thuật đã thực hiện 27

Bảng 3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 28

Bảng 3.4 Số lượng hạch phẫu tích được 29

Bảng 3.5 Số hạch di căn thu được 30

Bảng 3.6 Sự phân bố hạch di căn theo chặng 31

Bảng 3.7 Số bệnh nhân di căn hạch 31

Bảng 3.8 Di căn hạch theo chặng 32

Bảng 3.9 Di căn hạch nhảy cóc 32

Bảng 3.10 Di căn hạch theo vị trí u 34

Bảng 3.11 Di căn hạch theo mức độ xâm lấn 35

Bảng 3.12 Di căn hạch theo UICC và JSCCR 35

Bảng 3.13 Giới và di căn hạch 36

Bảng 3.14 Tuổi và di căn hạch 37

Bảng 3.15 Vị trí khối u và di căn hạch 37

Bảng 3.16 Mức độ xâm lấn và di căn hạch 38

Bảng 3.17 Dạng đại thể khối u và di căn hạch 39

Bảng 3.18 Dạng vi thể và di căn hạch 39

Bảng 3.19 Độ biệt hóa và di căn hạch 40

Bảng 4.1 Vị trí khối u thường gặp 43

Bảng 4.2 Tỷ lệ ung thư xâm lấn 44

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ hạch phẫu tích theo từng nhóm 30

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch 36

Biểu đồ 4.1 Số hạch limphô nạo vét 49

Biểu đồ 4.2 Số hạch phẫu tích theo vị trí nhóm 50

Biểu đồ 4.3 Tỷ lệ di căn hạch theo chặng 52

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Tương quan ĐM HĐT và TM MTTT [6] 4

Hình 1.2 Hệ thống mạch máu của đại tràng phải [66] 5

Hình 1.3 Biến thể thân tĩnh mạch Henle [35] 6

Hình 1.4 Chặng hạch di căn trong ung thư đại tràng [20] 7

Hình 1.5 Phân chia nhóm hạch vùng trong đại tràng phải [45] 9

Hình 1.6 Di căn hạch trong ung thư đại tràng [20] 10

Hình 1.7 Diện cắt đại tràng [10] 17

Hình 1.8 Nhóm hạch trong cắt đại tràng phải mở rộng nạo hạch D2 [10] 19 Hình 1.9 Nhóm hạch trong cắt đại tràng phải mở rộng nạo hạch D3 [10] 19 Hình 2.1 Thắt bó mạch HĐT tận gốc trong nạo hạch D3 23

Hình 2.2 Phẫu tích hạch theo nhóm 24

Hình 3.1 Phân bố hạch di căn theo nhóm 33

MỞ ĐẦU

Ung thư ĐT (UTĐT) phải là một trong những ung thư thường gặp của đườngtiêu hóa, tần suất từ 7% đến 22% [13] và có tỷ lệ di căn hạch cao [45] Di cănhạch trong UTĐT nói chung và UTĐT phải nói riêng là yếu tố tiên lượngsống còn quan trọng và chọn lựa điều trị tiếp theo sau mổ Do đó trong phẫuthuật điều trị UTĐT phải cần nạo vét hạch vùng một cách hệ thống [58],[47]

Tỷ lệ di căn hạch theo nhiều tác giả dao động từ 26,3% đến 44,6%[8],[5],[45] Số lượng hạch vùng phẫu tích được và hạch vùng di căn đóng vaitrò quan trọng trong chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh để lập kế hoạch điềutrị cũng như tiên lượng bệnh Theo khuyến cáo của mạng lưới quốc gia vềung thư Hoa Kỳ (NCCN), số lượng hạch vùng phẫu tích được càng nhiều sẽlàm tăng thời gian sống còn của bệnh nhân UTĐT [11] Không chỉ số lượnghạch vùng di căn mà sự phân bố hạch di căn cũng có vai trò quan trọng trongviệc tiên lượng bệnh của UTĐT [15],[40],[19],[56],[20]

Hệ thống phân loại giai đo ạn ung thư đại trực tràng của Hiệp hội PhòngChống Ung Thư Quốc Tế (UICC), yếu tố di căn hạch (N) dựa trên số lượng

Ưu điểm của hệ thống phân loại này là đơn giản, dễ áp dụng Hệ thống phânloại của hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) còn quan tâm tới

sự phân bố hạch di căn: nhóm hạch thành và cạnh đại tràng, nhóm hạch trunggian và nhóm hạch gốc Phân loại giai đoạn bệnh theo JSCCR phức tạp hơnUICC nhưng có ưu điểm là độ chính xác cao hơn Nhiều nghiên cứu đã khẳngđịnh giá trị tiên lượng độc lập về sống còn toàn bộ và sống còn không bệnhcủa sự phân bố hạch di căn trong UTĐT [39],[28],[30],[17] Tình trạng di cănhạch trong UTĐT phải thay đổ i tùy theo vị trí khối u và mức độ xâm lấn[45],[57] Thực tế hiện nay, trong phẫu thuật điều trị UTĐT phải, việc phẫutích hạch sau mổ thường chỉ dừng lại ở mức đếm số lượng hạch lấy được

trong bệnh phẩm mà chưa ghi nhận vị trí cụ thể của hạch di căn Sự phân bốhạch vùng di căn trong UTĐT phải chưa được mô tả chi tiết tại Việt Nam Do

đó chúng tôi đặt câu hỏi nghiên cứu: “Sự phân bố hạch vùng di căn ở những trường hợp ung thư đại tràng phải như thế nào?” Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát sự phân bố của hạch vùng di căn trong ung thư đại tràng phải” Mục tiêu nghiên cứu bao gồm:

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu đại tràng phải 1.1.1 Phân chia giải phẫu của đại tràng phải

Đại tràng (ĐT) được chia thành ĐT phải, trái và chậu hông dựa trên sự phân

bố mạch máu nuôi Cụ thể, ĐT phải về mặt phẫu thuật đ ược tính từ manhtràng đến 2/3 đoạn đầu ĐT ngang được cung cấp máu chủ yếu bởi động mạchmạc treo tràng trên (ĐM MTTT)

1.1.2 Hệ thống mạch máu của đại tràng phải

ĐM MTTT xuất phát từ ĐM chủ bụng, phía sau bờ trên tụy ngang mức L1,cấp máu cho ruột non và ĐT phải ĐM MTTT cho ba nhánh ở phía bên phảicủa nó để nuôi ĐT phải là: động mạch hồi đại tràng (ĐM HĐT), ĐM ĐT phải,

ĐM ĐT giữa

ĐM ĐT phải cấp máu cho ĐT lên và ĐT góc gan qua hai nhánh lên và xuống,tuy nhiên không phải lúc nào cũng có ĐM ĐT phải, khoảng 2% đến 18% cáctrường hợp không có ĐM ĐT phải [34]

Định nghĩa về ĐM ĐT phải khác nhau giữa các tác giả Quan điểm thứ nhất:

Là ĐM cấp máu cho ĐT lên và ĐT góc gan nằm giữa hai thân chính của ĐMHĐT và ĐM ĐT giữa, ĐM này có thể là một nhánh của hai ĐM trên hoặcxuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT Quan điểm thứ hai: chỉ khi nào ĐM nàyxuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT thì được gọi là ĐM ĐT phải Về phươngdiện phẫu thuật thì quan điểm thứ hai có ý nghĩa hơn vì khi di động ĐT phảichúng ta chỉ quan tâm đến những mạch máu xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT.Nếu theo quan điểm thứ hai, ĐM ĐT phải hiện diện ở 38% trường hợp trongnghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [6]

Trong phẫu thuật cắt ĐT phải do ung thư, do yêu cầu nạo vét hạch và thắtmạch máu tận gốc nên phải nắm rõ giải phẫu ĐT phải, nhất là hai bó mạchHĐT và ĐT phải Khi phẫu tích hai bó mạch này, tĩnh mạch mạc treo tràngtrên (TM MTTT) là mốc giải phẫu quan trọng nhất, tất cả mạch máu bên phải

TM MTTT sẽ được thắt tận gốc Do đó việc xác định vị trí ĐM HĐT đi trướchay sau TM MTTT giúp phẫu thuật viên chủ động trong thắt bó mạch này Tỷ

lệ ĐM HĐT bắt chéo phía trước TM MTTT là 36% trong nghiên cứu NguyễnHoàng Bắc, 33% trong nghiên cứu của Shatari [6],[53]

TM MTTT: nằm bên phải ĐM MTTT và nhận máu TM của ĐT phải từ cácnhánh TM HĐT, ĐT phải, ĐT giữa, thân TM Henle rồi sau đó đổ vào TMcửa

Hình 1.1 Tương quan ĐM HĐT và TM MTTT [6]

Tĩnh mạch

Động mạch

Hình 1.2 Hệ thống mạch máu của đại tràng phải [66]

Thân TM Henle có giải phẫu phức tạp, dễ gây chảy máu nếu căng kéo khôngthích hợp trong quá trình phẫu tích vùng đầu tụy Thân TM Henle là do sựhợp nhất của TM từ phía dạ dày (TM vị mạc nối phải) và TM từ phía vùngđầu tụy, đại tràng (TM tá tụy trước, TM ĐT phải trên) trước khi đổ vào TMMTTT Thân TM Henle xuất hiện trong khoảng 46% đến 100% các trườnghợp [22] Giải phẫu thân TM Henle rất thay đổi, mô tả như hình 1.3

1: ĐM và TM MTTT 2: ĐM và TM HĐT3: ĐM và TM ĐT giữa 4: ĐM và TM ĐT phải

Hình 1.3 Biến thể thân tĩnh mạch Henle [35]

1.2 Hệ thống limphô đại tràng phải 1.2.1 Dẫn lưu limphô

Limphô của ĐT từ mạng lưới bạch mạch ở dưới lớp cơ và lớp dưới thanh mạc

đổ vào các hạch nằm trên thành ĐT Từ các hạch này, limphô đổ vào các hạchcạnh ĐT nằm dọc theo bờ mạc treo ruột Từ các hạch cạnh ĐT, limphô đổ vàocác hạch trung gian nằm ở chỗ chia đôi của các nhánh ĐM nuôi ĐT, rồi đổ vềcác hạch gốc tại gốc của các nhánh ĐM này và cuối cùng đổ vào các hạchtrung tâm nằm cạnh nguyên ủy của ĐM MTTT Mạch limphô thường đượcdẫn lưu theo độ ng mạch nuôi u U manh tràng thường dẫn lưu về bó mạch

PV: TM cửa, SV: TM lách, GCT: thân Henle, MCV: TM ĐT giữa, RCV:

TM ĐT phải, RGEV: TM vị mạc nối phải, ASPDV: TM tá tụy trước trên,SRCV: TM ĐT phải trên

HĐT, u ĐT lên dẫn lưu về bó mạch HĐT hoặc ĐT phải, u ĐT góc gan dẫnlưu về bó mạch ĐT phải hoặc ĐT giữa, u ĐT ngang gần góc gan dẫn lưu về

bó mạch ĐT giữa

Theo JSCCR, các hạch trong ung thư đại trực tràng (UTĐTT) được phân chiathành từng nhóm dựa theo sự dẫn lưu limphô độc lập Ở ĐT có hai kiểu dẫnlưu limphô: dẫn lưu dọc theo chiều dài ruột và dẫn lưu hướng về hạch gốc củamạc treo ruột Các hạch ở ĐT được phân thành các nhóm sau:

• Nhóm 1: nhóm hạch ở cạnh ĐT cách bờ khối u nguyên phát <=5cm(tính theo chiều dài ruột)

• Nhóm 2: nhóm hạch ở cạnh ĐT từ 5-10 cm tính từ bờ khối u nguyênphát (tính theo chiều dài ruột) và hạch ở nhóm trung gian

• Nhóm 3: nhóm hạch gốc

Sự di căn hạch vùng được chia làm 4 chặng dựa trên sự phân bố của hạch dicăn gồm J-N0(-), J-N1(+), J-N2(+), J-N3(+):

• J-N0(-): không có hạch di căn nào được tìm thấy ở 3 nhóm

Hình 1.4 Chặng hạch di căn trong ung thư đại tràng [20]

• J-N1(+): hạch di căn chỉ có ở nhóm 1.

• J-N2(+): hạch di căn đến nhóm 2

• J-N3(+): hạch di căn đến nhóm 3

1.2.2 Định danh nhóm hạch limphô

Theo hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR), các nhóm hạch của

ĐT phải được mã hoá dựa theo các nhánh ĐM và vị trí hạch Cụ thể các nhómhạch được mã hoá dưới dạng có 3 chữ số

Chữ số đầu tiên là số 2, để chỉ đại trực tràng

Chữ số thứ hai là các số từ 0 đến 9 để chỉ các ĐM vùng, trong đó các ĐMvùng của ĐT phải được mã hoá từ 0 đến 2 như sau:

● 222: hạch trung gian của ĐM ĐT giữa.

● 223: hạch gốc của ĐM ĐT giữa

1.3 Cơ chế di căn hạch trong ung thư đại tràng

Có hai con đường di căn hạch trong ung thư đại tràng: một là tế bào ung thư

di chuyển từ khối u nguyên phát đến hạch limphô, con đường này phổ biếnhơn; hai là tế bào ung thư di chuyển vào máu, sau đó mới di căn đến hạchlimphô

Khối u đại tràng phát triển tiết ra cytokine làm tăng sinh mạch limphô, tế bàoung thư di chuyển và xâm nhập mạch limphô ở ruột, sau đó đi theo dòng bạchhuyết đến hạch limphô Đầu tiên, tế bào ung thư xâm nhập vùng xoang dưới

vỏ, sau đó đến vùng vỏ hạch, tại đây chúng tăng sinh và di căn đến các hạchlimphô khác [38]

Hình 1.5 Phân chia nhóm hạch vùng trong đại tràng phải [45]

1.4 Xếp giai đoạn ung thư đại tràng 1.4.1 Xếp giai đoạn bệnh

Hiệp hội Phòng Chống Ung Thư Quốc Tế (UICC) giới thiệu bảng phân giaiđoạn ung thư dựa vào mức độ xâm lấn khối u tại chỗ (T), số lượng hạch vùng

di căn (N), sự hiện diện của di căn xa (M) Bảng phân loại giai đoạn UTĐTtheo UICC 7th như sau:

• Tx: không xác định được khối u nguyên phát

Hình 1.6 Di căn hạch trong ung thư đại tràng [20]

• T0: không có khối u nguyên phát

• Tis: ung thư trong biểu mô

• T1: ung thư xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc

• T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ

• T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc nhưng chưa xuyên qua phúc mạctạng

• T4a: ung thư lan đến bề mặt xuyên qua phúc mạc tạng

• T4b: ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc gây dính các cơ quan hoặc cấu trúclân cận

• Mx: không xác định được di căn xa

• M0: chưa có di căn xa

• M1: có di căn xa

• M1a: di căn đến 1 cơ quan hoặc vị trí khác

• M1b: di căn đến nhiều hơn 1 cơ quan, vị trí khác hoặc di căn phúc mạc

1.4.2 Xếp giai đoạn bệnh theo Nhật Bản

Năm 2009, hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) xếp giai đoạnUTĐT dựa vào mức độ xâm lấn khối u tại chỗ, di căn hạch vùng, sự hiện diệncủa di căn xa như sau [10]:

Mức độ xâm lấn khối u tại chỗ:

• M: ung thư còn khu trú trong lớp niêm mạc

• SM: ung thư xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc

• MP: ung thư xâm lấn đến lớp cơ

• SS: ung thư xâm lấn đến thanh mạc nhưng chưa xuyên qua phúc mạctạng

• SE: ung thư lan đến bề mặt xuyên qua phúc mạc tạng

• SI: ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc gây dính các cơ quan hoặc cấu trúclân cận

Di căn hạch vùng

• Nx: không xác định được di căn hạch vùng

• N0: không có di căn hạch vùng

• N1: di căn 1 - 3 hạch cạnh và thành ĐT hoặc hạch trung gian

• N2: di căn từ 4 hạch cạnh và thành ĐT hoặc hạch trung gian

• N3: di căn đến hạch gốc

Di căn xa bao gồm di căn gan (H), di căn phúc mạc (P), di căn xa ngoài gan

và phúc mạc (M)

Di căn gan (H)

• Hx: không xác định được di căn gan

• H0: chưa có di căn gan

• H1: di căn gan từ 1 đến 4 khối u, tất cả khối u kích thước nhỏ hơn 5cm

• P1: di căn phúc mạc khu trú gần u nguyên phát

• P2: di căn phúc mạc khu trú xa u nguyên phát

• P3: di căn phúc mạc lan tỏa xa u nguyên phát

Di căn xa ngoài gan và phúc mạc (M)

• Mx: không xác định được di căn xa ngoài gan và phúc mạc

• M0: chưa có di căn xa ngoài gan và phúc mạc

• M1: di căn xa ngoài gan và phúc mạc

Bảng 1.1 Tương quan mức độ xâm lấn theo UICC và JSCCR

1.5 Điều trị ung thư đại tràng phải

Điều trị UTĐT nói chung và ĐT phải nói riêng là điều trị đa mô thức, kết hợpgiữa phẫu thuật và hóa trị, trong đó phẫu thuật đóng vai trò then chốt

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

Song song với sự ra đời, phát triển của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trựctràng (TME), cắt toàn bộ mạc treo ĐT (CME) trong điều trị UTĐTT bênphương Tây, Nhật Bản đưa ra và phát triển kỹ thuật nạo hạch D1, D2, D3trong điều trị UTĐTT

Phẫu thuật trong điều trị UTĐT phải có thể cắt ĐT phải hay cắt ĐT phải mởrộng, tùy vào vị trí khối u Đối với khối u ở manh tràng và ĐT lên sẽ đượctiến hành cắt ĐT phải, khối u ở ĐT góc gan và phần ĐT ngang gần góc gan sẽđược cắt ĐT phải mở rộng Trong cắt ĐT phải do ung thư, phẫu thuật viên sẽcắt toàn bộ mạc treo ĐT kèm thắt tận gốc bó mạch HĐT, ĐT phải và nhánhphải ĐM ĐT giữa; trong cắt ĐT phải mở rộng sẽ phải thắt thêm bó mạch ĐTgiữa

Theo JSCCR, trường hợp UTĐT phải với mức độ xâm lấn SM (cT1), không

có hạch vùng di căn và không di căn xa sẽ được phẫu thuật cắt ĐT phải hoặccắt ĐT phải mở rộng kèm nạo hạch D2 Đối với khối u có mức độ xâm lấn từ

SS (cT3) trở lên hoặc có hạch vùng nghi di căn trên lâm sàng sẽ được phẫuthuật cắt ĐT kèm nạo hạch D3 Trường hợp khối u được đánh giá MP (cT2),chưa di căn hạch và di căn xa thì có thể phẫu thuật cắt ĐT kèm nạo hạch D2hoặc D3 tùy vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân

1.5.2 Hóa trị

Hóa trị được sử dụng hơn 40 năm nay, nhằm đạt ba mục đích khác nhau:

• Hóa trị hỗ trợ được chỉ định cho những trường hợp sau điều trị phẫuthuật có xâm lấn hoặc di căn hạch, hoặc những trường hợp ở giai đoạn

II có yếu tố nguy cơ như số lượng hạch khảo sát được <12 hạch, tế bàoung thư biệt hóa kém, xâm nhập mạch máu, limphô, u gây tắc ruột,thủng u, bờ cắt còn tế bào ác tính hoặc không xác định được còn tế bàohay không

• Hóa trị triệu chứng được chỉ định ở những trường hợp UTĐT giai đoạntiến xa mà không phẫu thuật được

• Hóa trị tân hỗ trợ được chỉ định cho những trường hợp cần giảm giaiđoạn bệnh, từ những trường hợp không phẫu thuật đượ c trở thànhnhững trường hợp có thể phẫu thuật được

1.5.3 Điều trị hướng đích

Các liệu pháp này dùng các loại thuốc để khóa sự tăng trưởng và sự làn tràncủa ung thư Chúng can thiệp vào các phân tử đặc biệt trong cơ chế sinh ungthư và sự tăng trưởng của khối u Các nhà khoa học gọi các phân tử đặc biệtnày là “các đích phân tử”, nên các liệu pháp này được gọi là liệu pháp hướngđích phân tử hay liệu pháp hướng đích Các liệu pháp hướng đích được dùng

riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau, hoặc kết hợp với liệu pháp khác như hóa trị[21],[51].

Sự sinh mạch trong một khối u được điều hòa bằng một số hóa chất do cơ thểsản sinh Nhiệm vụ của các chất này là kích thích các tế bào để sửa chữa cácmạch máu bị hư hại hoặc tạo ra các mạch máu mới Ngược lại cũng có cácchất chống lại quá trình sinh mạch, đó là các chất ức chế sinh mạch Liệupháp kháng sinh mạch dùng các loại thuốc hay các tác nhân khác để cản trở

sự phát triển các mạch máu mới nuôi dưỡng khối u Hậu quả của việc này làkhối u sẽ tan dần đến kích thước thật nhỏ và không phát triển

Trong UTĐT di căn, người ta dùng Bevacizumab, là kháng thể đơ n dòngkháng lại yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), như là liệu pháphướng đích

Ngày nay, người ta đề nghị chiến lược cá thể hóa điều trị (điều trị theo từng cáthể)

Người ta biết rằng đột biến gen KRAS làm kích hoạt proteine KRAS, hậu quả

là đường dẫn truyền tín hiệu không qua thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô(EGFR), khả năng kháng ung thư thông qua ức chế EGFR bị vô hiệu hóa Vìvậy, sau khi xét nghiệm đột biến gen KRAS trên những trường hợp UTĐTT,chỉ những trường hợp không có đột biến gen KRAS mới được chỉ định điềutrị với phác đồ có Cetuximab, là kháng thể đơn dòng nhắm vào đích là các thụthể yếu tố tăng trưởng biểu mô [16]

1.6 Phẫu thuật trong điều trị ung thư đại tràng phải theo quan điểm Nhật Bản

1.6.1 Diện cắt đại tràng

Nguyên tắc phẫu thuật chính điều trị UTĐT phải là cắt bỏ khối u với hệ thốngmạch máu và hạch đi cùng Bởi vì hạch limphô của ĐT đi cùng với ĐM nuôi

u nên chiều dài của đoạn ruột được cắt dựa vào mạch máu nào cung cấp máucho đoạn ruột chứa u

Trước năm 2005, JSCCR khuyến cáo cắt ĐT nên được thực hiện ít nhất 5 đến

10 cm chiều dài ở đầu gần và đầu xa, ĐM cung cấp máu nên được cắt tận gốc,

vì vậy sẽ đảm bảo đủ diện cắt mạc treo ruột Từ năm 2006, mặt cắt của ruộtđược chuẩn hóa một cách chặt chẽ với sự chú ý thận trọng đến ĐM nuôi u

ĐM cấp máu cho ĐT phải bao gồm ĐM HĐT, ĐT phải, ĐT giữa

1.6.2 Thắt mạch máu

Năm 2009, Hohenberger đề nghị kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo ĐT (CME)kèm với thắt mạch máu tận gốc (CVL) là phẫu thuật tiêu chuẩn cho UTĐT[33] Cùng sự phát triển của kỹ thuật TME, CME trong điều trị UTĐTT bên

Hình 1.7 Diện cắt đại tràng [10]

phương Tây, Nhật Bản cũng đưa ra và phát triển kỹ thuật nạo hạch D1, D2,D3 trong điều trị UTĐTT nói chung và ĐT phải nói riêng:

Trong trường hợp cắt ĐT phải hoặc cắt ĐT phải mở rộng nạo hạch D3: cắttoàn bộ mạc treo ĐT phải kèm thắt bó mạch HĐT, bó mạch ĐT phải, nhánhphải ĐM ĐT giữa hoặc ĐM ĐT giữa tận gốc, vị trí thắt nằm bên trái TMMTTT

Khi tiến hành nạo hạch D2 sẽ lấy được tối đa 6 nhóm hạch: 201, 202, 211,

212, 221, 222; nạo hạch D3 sẽ lấy thêm được 3 nhóm hạch ở vị trí mặt trước

bó mạch mạc treo tràng trên 203, 213, 223, do đó sẽ lấy được tối đa 9 nhómhạch

Hình 1.8 Nhóm hạch trong cắt đại tràng phải mở rộng nạo hạch D2 [10]

Hình 1.9 Nhóm hạch trong cắt đại tràng phải mở rộng nạo hạch D3 [10]

1.6.3 Kỹ thuật quy ước xử lý bệnh phẩm phẫu thuật

Ngày nay, hầu hết các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh đều xử lý bệnh phẩmphẫu thuật theo quy trình thống nhất do Washington đề xuất Chúng tôi xử lýbệnh phẩm phẫu thuật bằng kỹ thuật quy ước theo quy trình do Washington

đề xuất, có cải tiến (chúng tôi gọi là kỹ thuật quy ước) Bệnh phẩm tươi saukhi lấy ra ngoài ổ bụng sẽ được phẫu tích bằng tay để tìm hạch limphô Vì cáchạch limphô nằm trong mạc treo ĐT, giữa 2 lá phúc mạc, nằm dọc theo các

ĐM nên phải dùng kéo mở phúc mạc dọc theo các ĐM, dùng tay cảm nhậnhạch limphô và phẫu tích trọn hạch

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn vào

Bệnh nhân UTĐT phải nguyên phát thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

• Giai đoạn I, II, III theo UICC, không hóa trị tân hỗ trợ

• Được phẫu thuật triệt để bằng phương pháp cắt ĐT phải hoặc cắt ĐTphải mở rộng kèm nạo hạch D2 hoặc D3

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

• Giải phẫu bệnh sau mổ không phải là carcinôm tuyến

• Bệnh phẩm không được phẫu tích hạch theo kỹ thuật quy ước

• Không khảo sát đủ các hạch đã phẫu tích

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ 05/2017 đến 05/2018 tại Bệnhviện Đại học Y Dược TPHCM

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, nghiên cứu hàng loạt ca

2.2.2 Cỡ mẫu

Với mục tiêu khảo sát số lượng hạch vùng phẫu tích, tỷ lệ di căn các nhómhạch trong UTĐT phải nên chúng tôi áp dụng phương pháp thống kê mô tả,nghiên cứu hàng loạt ca.

2.3 Phương pháp tiến hành 2.3.1 Phương pháp phẫu thuật

Bệnh nhân được chẩn bị tiền phẫu theo quy trình sẵn có của BV ĐHYD

Trong cắt ĐT phải hoặc cắt ĐT phải mở rộng kèm nạo hạch D2, phẫu thuậtviên thực hiện các bước sau:

• Mở phúc mạc dọc theo bờ phải TM MTTT, thắt gần tận gốc bó mạchHĐT, bó mạch ĐT phải và nhánh phải ĐM ĐT phải hoặc ĐM ĐT giữa

• Phẫu tích di động ĐT phải (tiếp cận từ dưới lên, từ trong ra ngoài, từtrên xuống hoặc từ ngoài vào trong), bảo tồn nguyên vẹn mạc treo ĐTcũng như kiểm soát niệu quản, bó mạch sinh dục phải và khung tátràng

• Mang ĐT phải ra ngoài, thực hiện cắt ĐT phải hoặc ĐT phải mở rộng,nối hồi-ĐT ngang

• Cho ĐT vào bụng, kiểm tra cầm máu, hướng miệng nối, xếp ruột

• Khâu cân cơ thành bụng, khâu da Kết thúc phẫu thuật

Trong cắt ĐT phải hoặc cắt ĐT phải mở rộng kèm nạo hạch D3, phẫu thuậtviên thực hiện các bước tương tự như nạo hạch D2, nhưng có một số điểmkhác: vị trí mở phúc mạc rộng hơn, nằm bên trái TM MTTT

• Các lo hạch cố định bằng Formol trung tính và gửi về khoa Giải phẫubệnh, các mẫu hạch sẽ được đọc và trả kết quả.

2.3.3 Thu thập số liệu

Biến số và định nghĩa:

• Tuổi: căn cứ vào thời điểm phẫu thuật, là biến liên tục, đơn vị tính lànăm

• Giới: là biến nhị giá, gồm 2 đơn vị nam, nữ

• Phương pháp phẫu thuật: là biến định danh, gồm 2 giá trị: cắt ĐT phải,cắt ĐT phải mở rộng, xác định dựa theo mạch máu ĐT đã thắt

201

202203

221

222 223

201202

• Phương pháp nạo hạch: là biến định danh, gồm 2 giá trị: nạo hạch D2,nạo hạch D3, xác định dựa theo nạo vét hạch nằm mặt trước TMMTTT.

• Vị trí khối u: được xác định lúc mổ, là biến định danh có 4 giá trị(manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan, ĐT ngang gần góc gan)

• Dạng đại thể khối u: được xác định khi xẻ bệnh phẩm, là biến địnhdanh có 3 giá trị (sùi, loét, vòng nhẫn)

• Mức độ xâm lấn: căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ, dựa theophân loại mức độ xâm lấn (T) của UICC, là biến định danh có 6 giá trị(Tis, T1, T2, T3, T4a, T4b)

• Dạng vi thể: là biến định danh, gồm các giá trị: carcinôm tuyến,carcinôm tuyến nhầy, khác (carcinôm dạng tế bào nhẫn…), dựa theokết quả giải phẫu bệnh sau mổ

• Mức độ biệt hóa tế bào: là biến định danh, gồm các giá trị: biệt hóa tốt,biệt hóa vừa, biệt hóa kém, dựa theo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

• Số lượng hạch trong mỗi nhóm: là biến định lượng, là số lượng hạchlimphô phẫu tích được theo mỗi lọ đã phân nhóm sẵn

• Di căn hạch: là biến định danh, gồm các giá trị: N0, N1, N2, dựa theophân loại di căn hạch (N) của UICC

• Di căn hạch theo chặng: là biến định danh, gồm các giá trị: J-N0, J-N1,J-N2, J-N3, xác định dựa trên hạch di căn đến vị trí chặng hạch theoJSCCR

• Giai đoạn bệnh TNM: là biến định danh, gồm 5 giai đoạn: 0, I, II, III,

IV theo UICC, xác định dựa theo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

2.3.4 Phương pháp thống kê

Phân tích số liệu theo phần mềm SPSS 20, những thống kê bao gồm:

• Tần số, tỷ số, tỷ lệ %.

• Trung bình và độ lệch chuẩn của các biến số định lượng nếu tuân theophân phối bình thường hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị nếu số liệukhông tuân theo phân phối bình thường

• Phép kiểm t để so sánh 2 trung bình nếu số liệu tuân theo phân phốibình thường Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U dùng để so sánh

2 trung vị của 2 nhóm độc lập nếu số liệu không tuân theo phân phốibình thường

• Phép kiểm Chi bình phương dùng để so sánh tỷ lệ giữa các nhómnghiên cứu hoặc phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) khi có

>20% tần số mong đợi trong bảng <5

• Tìm mối tương quan giữa 2 biến số bằng phép kiểm Chi bình phương

và thống kê Odd-Ratio (OR)

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

2.4 Y đức:

Đề tài nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Đạo Đức Trong Nghiên Cứu

Y Sinh Học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

CHƯƠNG 3: : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ 5/2017 đến 5/2018, tại Bệnh viện Đại học YTPHCM có 40 trường hợp thỏa các tiêu chuẩn chọn vào và không thuộc nhómloại trừ được đưa vào nghiên cứu

3.2 Phương pháp phẫu thuật đã thực hiện

Các phương pháp phẫu thuật (PPPT) đã thực hiện được ghi nhận trong bảng3.2

Bảng 3.2 Phương pháp phẫu thuật đã thực hiện

Nhóm nghiên cứu có 40% trường hợp nạo hạch D2, 60% trường hợp nạo hạchD3.

3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh

Các đặc đ iểm giải phẫu bệnh trong nhóm nghiên cứu được ghi nhận trongbảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh

SùiLoétVòng nhẫn

18 (45%)

17 (42,5%)

5 (12,5%)Dạng vi thể

Carcinôm tuyếnCarcinôm tuyến nhầyKhác

Chúng tôi ghi nhận khối u hiện diện ở tất cả các vị trí của ĐT phải, trong đónhiều nhất ở ĐT lên 37,5%, phần lớn khối u xâm nhiễm đến thanh mạc (T3)hay qua thanh mạc (T4a) chiếm 85%, không có ghi nhận trường hợp ung thưsớm (Tis, T1) Cả ba dạng đại thể khối u đều được ghi nhận trong UTĐTphải, trong đó u dạng sùi và loét chiếm đa số 87,5% Có hai dạng vi thể đượcghi nhận trong nghiên cứu, dạng carcinôm tuyến chiếm đa số 95% và phầnlớn có độ biệt hóa vừa 86,8% Trong 40 trường hợp, tỷ lệ di căn hạch chiếm52,5%, tỷ lệ ung thư giai đoạn II-III chiếm 87,5%.

3.4 Số lượng hạch phẫu tích được

Các đặc điểm số lượng hạch phẫu tích trong nhóm nghiên cứu được mô tảtrong bảng 3.4

Bảng 3.4 Số lượng hạch phẫu tích được

Số hạchtrung bình 24,6 (8-50) 28,3 (7-59) 26,8 (7-59) 0,385*

≥ 12 hạch 14 (87,5%) 21 (87,5%) 35 (87,5%)

< 12 hạch 2 (12,5%) 3 (12,5%) 5 (12,5%)

*: phép kiểm tTrung bình mỗi bệnh phẩm chúng tôi thu được 26,8 hạch, ít nhất 7 hạch,nhiều nhất 59 hạch, cả nạo hạch D2 và D3 đều có 87,5% trường hợp thu được

≥12 hạch và 12,5% trường hợp thu được <12 hạch Số hạch trung bình mànạo hạch D3 thu được lớn hơn so với nạo hạch D2 (28,3 so với 24,6) không

có ý nghĩa thống kê (p=0,385>0,05)

3.5 Số lượng hạch phẫu tích theo nhóm hạch

Biểu đồ 3.1 ghi nhận số lượng hạch nhóm 2X1, 2X2, 2X3 chiếm tỷ lệ lần lượt

là 37,1%, 52,1% và 10,8% Nhóm hạch trung gian là nhóm phẫu tích đượcnhiều hạch nhất 52,1%

3.6 Đặc điểm hạch di căn 3.6.1 Số lượng hạch di căn thu được

Đặc điểm số lượng hạch di căn được mô tả trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Số hạch di căn thu được

(n=681, N=24)

Tổng cộng (n=1075, N=40)

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ hạch phẫu tích theo từng nhóm(2X1: hạch thành và cạnh đại tràng, 2X2: hạch trung gian, 2X3: hạch gốc)