Kết quả áp dụng hướng dẫn tokyo 2018 trong chẩn đoán viêm đường mật cấp

Tắc nghẽnđường mật làm tăng áp lực trong hệ thống đường mật dẫn đến sự trào ngược theođường mạch mật của các vi sinh vật gây bệnh hoặc nội độc tố vào hệ tuần hoàn gâynên VĐMC với tình tr

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

MAI VĂN DŨNG

KẾT QUẢ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN TOKYO 2018 TRONG CHẨN ĐOÁN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan bài báo cáo này là công trình nghiên cứu do tôi tự nghiên cứu Các

số liệu thông kê là những giá trị nghiên cứu thật sự và không sao chép từ các nguồnthông tin khác

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

Người viết báo cáo

Mai Văn Dũng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC LƯU ĐỒ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Viêm đường mật cấp 3

1.2 Hướng dẫn Tokyo 2018 9

1.3 Các công trình nghiên cứu liên quan 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3 Đạo đức nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung 39

3.2 Khảo sát giá trị của TG18 trong chẩn đoán bệnh viêm đường mật cấp 41

3.3 Xác định tỷ lệ phần trăm phân độ viêm đường mật cấp theo TG18 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung 55

4.2 Khảo sát giá trị của TG18 trong chẩn đoán bệnh viêm đường mật cấp 56

4.3 Xác định tỷ lệ phần trăm phân độ viêm đường mật cấp theo TG18 61

4.4 Khó khăn và hạn chế 65

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CT-scan Computed tomography scan Chụp cắt lớp vi tính

EBS Endoscopic biliary stenting Stent đường mật qua nội soiENBD Endoscopic nasobiliary

drainage

Dẫn lưu mũi mật qua nội soi

ERCP Endoscopic retrograde

cholangiopancreatography

Nội soi mật tụy ngược dòng

EUS-BD Endoscopic ultrasound

TG07 Tokyo guideline 2007 Hướng dẫn Tokyo 2007

TG13 Tokyo guideline 2013 Hướng dẫn Tokyo 2013

TG18 Tokyo guideline 2018 Hướng dẫn Tokyo 2018

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Vi quản mật và các tiểu quản mật [9] 3

Hình 1 2 Đường mật trong và ngoài gan [5] 4Hình 1 3 Sơ đồ đường mật ngoài gan[9] 4

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán VĐMC theo TG18 [46] 12

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng VĐMC theo TG18 [46] 13

Bảng 1.3 Các vi khuẩn phổ biến được phân lập từ nuôi cấy dịch mật ở những bệnh nhân VĐMC (Được chứng thực từ TG13 [22]) 22

Bảng 1.4 Phân lập phổ biến từ những bệnh nhân VĐMC do vi khuẩn (Được chứng thực từ TG13 [22]) 23

Bảng 1.5 Kháng sinh được khuyến cáo cho VĐMC 24

Bảng 1.6 Thời gian sử dụng kháng sinh được khuyến cáo 28

Bảng 1.7 Những kháng sinh đường uống cho VĐMC mắc phải trong cộng đồng và liên quan chăm sóc y tế với các chủng phân lập nhạy cảm (Được chứng thực từ TG13 [22]) 28

Bảng 2.1 Chẩn đoán bệnh VĐMC theo tiêu chuẩn vàng và TG18 32

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39

Bảng 3.2 Chẩn đoán bệnh VĐMC theo tiêu chuẩn vàng và TG18 41

Bảng 3.3 Nguyên nhân gây VĐMC 43

Bảng 3.4 Kèm sỏi túi mật 43

Bảng 3.5 Dãn đường mật trên hình ảnh học 44

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tỷ lệ chẩn đoán với phân độ VĐMC theo TG18 45

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa mức độ VĐMC và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán VĐMC theo TG18 46

Bảng 3.8 Kháng sinh sử dụng lúc nhập viện theo phân độ VĐMC 47

Bảng 3.9 Số trường hợp đổi kháng sinh theo phân độ VĐMC 47

Bảng 3.10 Phương pháp dẫn lưu đường mật và giải quyết nguyên nhân gâyVĐMC 48Bảng 3.11 Tỉ lệ tử vong 30 ngày 49Bảng 3.12 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với thời gian dẫn lưu đườngmật khẩn* ở từng phân độ VĐMC theo TG18 49Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với thời gian dẫn lưu đườngmật sớm* ở từng phân độ VĐMC theo TG18 50

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thời gian sử dụng kháng sinh với thời gian dẫn lưuđường mật khẩn* ở từng phân độ VĐMC theo TG18 51Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thời gian sử dụng kháng sinh với thời gian dẫn lưuđường mật sớm* ở từng phân độ VĐMC theo TG18 52Bảng 3.16 Biến chứng sau dẫn lưu đường mật 53

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa biến chứng sau dẫn lưu đường mật và thời giandẫn lưu đường mật 53Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh

và phương pháp dẫn lưu đường mật 54Bảng 3.19 Mối liên quan giữa biến chứng sau dẫn lưu đường mật và phươngpháp dẫn lưu đường mật 54

Bảng 4.1 So sánh giá trị chẩn đoán VĐMC 58

DANH MỤC LƯU ĐỒ

Lưu đồ 1 1 Lưu đồ TG18 cho phản ứng ban đầu đối với VĐMC [64] 10Lưu đồ 1 2 Lưu đồ xử trí VĐMC theo TG18 [62] 16

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa chỉ cư trú 41

Biểu đồ 3.4 Phân bố VĐMC theo TC vàng và TG18 42

Biểu đồ 3.5 Vị trí dãn đường mật 44

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ chẩn đoán thỏa tiêu chuẩn TG18 theo phân độ VĐMC 45

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với thời gian dẫn lưu đường mật và phân độ VĐMC theo TG18 51

Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa thời gian sử dụng kháng sinh với thời gian dẫn lưu đường mật ở từng phân độ VĐMC theo TG18 52

MỞ ĐẦU

VĐMC lần đầu tiên được mô tả là “hepatic fever” vào năm 1877 bởi Charcot Cónhiều nguyên nhân gây VĐMC, nguyên nhân thường gặp nhất là sỏi đường mật(28-70%), hẹp đường mật lành tính (5-28%), và ác tính (10-57%) [42] Tắc nghẽnđường mật làm tăng áp lực trong hệ thống đường mật dẫn đến sự trào ngược theođường mạch mật của các vi sinh vật gây bệnh hoặc nội độc tố vào hệ tuần hoàn gâynên VĐMC với tình trạng đáp ứng viêm hệ thống [59],[93] Mức độ VĐMC có thểthay đổi từ nhẹ đến nguy kịch (8-10%) [44],[46],[54],[83],[98] Việc chẩn đoán dựavào lâm sàng, hóa sinh và hình ảnh học [44],[54],[98] Việc điều trị bao gồm hồisức, kháng sinh và giải áp/dẫn lưu đường mật (ERCP, PTBD hoặc phẫu thuật)[44],[46],[54],[98] Thời điểm tối ưu để thực hiện dẫn lưu đường mật vẫn còn đangtranh cải, tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu gần đây đều cho thấy, kết quả sẽ tốt hơnnếu thực hiện giải áp đường mật sớm (ERCP/PTBD) trong vòng 48h sau khi nhậpviện [29],[44],[45],[46]

Trước khi hướng dẫn Tokyo (TG) ra đời, việc chẩn đoán và phân độ nặng củaVĐMC dựa trên tam chứng Charcot (đau bụng ¼ trên phải, sốt, vàng da) và ngũchứng Reynold (tam chứng Charcot + tình trạng rối loạn ý thức và tụt huyết áp).Tuy nhiên hai hội chứng này là những biểu hiện muộn hoặc quá muộn nên có độnhạy thấp (chỉ 21-72% và 4-5% theo thứ tự) mặc dù độ đặc hiệu cao, do đó khảnăng chẩn đoán sớm VĐMC bị hạn chế rõ rệt [45],[46],[54],[83],[98] Từ nhữnghạn chế này, hướng dẫn Tokyo đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán từ những ca có biểuhiện nghi ngờ hoặc nhẹ để cho phép điều trị sớm Hướng dẫn Tokyo cho chẩn đoán

và phân độ nặng VĐMC đã được mổ tả lần đầu tiên vào năm 2007 (TG07) tại Hộinghị đồng thuận quốc tế Tokyo, trên cơ sở các tài liệu về tổng quan hệ thống và sựđồng thuận quốc tế [93] Được cập nhật vào năm 2013 (TG13) và năm 2018 (TG18)bởi Ủy ban sửa đổi hướng dẫn Tokyo Những hướng dẫn này bao gồm lâm sàng,cận lâm sàng (tình trạng viêm và tắc mật) và tiêu chuẩn hình ảnh học để chẩn đoánxác định hoặc nghi ngờ, và sự hiện diện suy cơ quan/hệ thống để phân loại mức độnghiêm trọng, giúp cải thiện độ nhạy, độ đặc hiệu [44],[45],[54],[83],[87],[93],[98]

Trước kia, VĐMC nặng có tỷ lệ tử vong cao #50% [11] và càng có khuynhhướng cao hơn ở những người có bệnh nền và ở những người cần giải áp đường mậtkhẩn cấp hoặc phẫu thuật Việc phẫu thuật cấp cứu đối với những VĐMC nặng nàycũng có tỷ lệ tử vong khoảng 30% [53] Với sự ra đời của PTBD và ERCP kết hợpvới ES (cắt cơ vòng Oddi), tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể xuống còn # 5-10% Việcdẫn lưu sớm bằng các thủ thuật nhẹ nhàng (PTBD/ERCP) sớm trong vòng 24h nhậpviện dường như có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày thấp hơn so với dẫn lưu muộn hoặcphẫu thuật, vốn là một can thiệp nặng trong tình huống cấp cứu [88].

Do nguy cơ diễn tiến nhanh của VĐMC, có thể từ nhẹ chuyển thành nguy kịch,việc chẩn đoán và giải áp đường mật kịp thời là rất quan trọng để cải thiện kết quảđiều trị Mặc dù TG18 hiện đang được sử dụng phổ biến và có độ chính xác caotrong việc đưa ra chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của VĐMC [44] Sựphù hợp và hữu ích trong thực hành lâm sàng của TG18 tại Việt Nam cần đượcnghiên cứu thêm Cho đến nay, ở nước ta chưa có nhiều số liệu thống kê về kết quả

áp dụng hướng dẫn này, việc áp dụng TG18 có giúp chẩn đoán sớm và đúng bệnhVĐMC không, xử trí VĐMC theo hướng dẫn này có thực sự an toàn và hiệu quả

hay không? Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Kết quả áp dụng hướng dẫn Tokyo

2018 trong chẩn đoán viêm đường mật cấp” với hai mục tiêu:

 Xác định giá trị của TG 2018 trong chẩn đoán bệnh viêm đường mật cấp tạiBệnh viện Bình Dân

 Xác định tỷ lệ phần trăm phân độ viêm đường mật cấp theo TG 2018

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm đường mật cấp

1.1.1 Giải phẫu đường mật

1.1.1.1 Đường mật trong gan

Mật được tiết ra ở trong các tế bào gan đổ vào các tiểu quản tận ở các thành bêncủa tế bào gan, đi vào ống mật của bộ ba khoang cửa và tập trung thành các ống mậtlớn dần Cuối cùng thành các ống gan phải và trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lạithành ống gan chung (Hình 1.1)

Hình 1 1 Vi quản mật và các tiểu quản mật [9]

Ống gan phải tạo bởi sự hợp lưu của ống phân thùy trước (tạo bởi sự hợp lưu cácống hạ phân thùy V và VIII) và ống phân thùy sau (tạo bởi sự hợp lưu các ống hạphân thùy VI và VII) Ống gan trái tạo bởi sự hợp lưu của ống phân thùy bên trái(tạo bởi sự hợp lưu các ống hạ phân thùy II và III) và giữa trái (tạo bởi các ống phânthùy IV) và nhận thêm 1-2 ống nhỏ của phần lớn thùy đuôi (I) Ống gan phải hợpvới ống gan trái thành ống gan chung (Hình 1.2).[5]

Hình 1 2 Đường mật trong và ngoài gan [5]1.1.1.2 Đường mật ngoài gan

Hình 1 3 Sơ đồ đường mật ngoài gan[9]

Các đường mật ngoài gan gồm ống gan chung, túi mật tích lũy mật và ống túimật nối túi mật với đường mật chính Ống mật chủ hợp nhất ống gan chung và ốngtúi mật, là đường mật cuối cùng đổ vào tá tràng Các ống gan và ống mật chủ tạonên đường mật chính Túi mật và ống túi mật là đường mật phụ.

Ống gan chung dài 3cm, đường kính 5 mm, do ống gan phải và trái hợp lại tạothành ở ngoài cửa gan Ống mật chủ dài 5-6 cm, đường kính trung bình 5-6 mm,hẹp nhất ở bóng gan tụy 3 mm, rộng nhất ở đoạn sau tá tràng

Túi mật: là nơi dự trữ và cô đặc dịch mật Túi mật hình quả lê nằm trong hố túimật, ở mặt tạng gan phải Túi mật dài 8 cm, rộng nhất 3cm, thể tích khoảng 30-50ml, có 3 thành phần:

Đáy túi mật: phình to, hướng ra trước, xuống dưới ở khuyết túi mật bờ dưới gan.Thân túi mật: mặt trên dính với gan, mặt dưới có phúc mạc phủ liên quan với đạitràng ngang ở trước, ở sau với đoạn I và phần trên đoạn II tá tràng

Cổ túi mật: đoạn này bị thắt hẹp Cổ túi mật thường có hạch túi mật Cổ dính vàogan qua mô liên kết, trong mô này có động mạch túi mật, thường tách từ nhánh phảiđộng mạch gan

Ống túi mật: dưới cổ túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ Ống túi mậtdài 3 cm, đường kính 3 mm, ở mặt trong ống niêm mạc có nếp hình xoắn ốc [8]

1.1.2 Sinh lý bệnh

Viêm đường mật cấp là hậu quả của sự kết hợp giữa tắc nghẽn và nhiễm trùng.Trong giai đoạn sớm của tắc mật, gan vẫn tiếp tục tiết mật bình thường, do đó làmtăng áp suất trong đường mật Khi tắc mật tiếp diễn, áp suất mật sẽ lên tới gần ápsuất tiết mật là 25-30 cm H2O [38] Bình thường mật trong đường mật vô khuẩn,một phần nhờ có dòng chảy liên tục của mật Khi đường mật bị tắc và dòng mậtgiảm, vi khuẩn có mặt sẽ có thêm thời gian để sinh sản Mặc dù cơ chế chính xáccủa vi khuẩn huyết chưa được biết, có thể là hậu quả của tăng áp suất trong đườngmật khi các vi khuẩn mật đi ngược vào các tĩnh mạch gan và các mạch bạch huyết

quanh gan [38] Ngoài ra, các chất trung gian viêm được phóng thích vào hệ tuầnhoàn chẳng hạn như nội độc tố, interleukin -1 và interleukin -6 có thể gây ra cáchiệu quả xấu về vận mạch trong viêm đường mật thể “nhiễm độc” [39] Sỏi mật, kýsinh trùng và các dị vật khác có thể gây tắc và cũng hoạt động như các tổ cho vikhuẩn phát triền [30].

1.1.2.1 Tắc mật

Tắc dòng mật là yếu tố quan trọng cho sự phát triển của viêm đường mật cấp.Trong điều kiện bình thường, áp suất trong ống mật là từ 7-14 cm H2O Tuy vậy ápsuất trong ống mật có thể tăng lên nhanh chóng tới 20-30 cm H2O khi bị tắc mậtmột phần hay hoàn toàn Ở áp suất trên 15 cm H2O, có sự trào ngược vào hệ tuầnhoàn của các vi khuẩn được đánh dấu phóng xạ Hệ võng nội mô của gan bìnhthường diệt được đại đa số vi khuẩn đi vào gan, với ước lượng 10% đi vào hệ tuầnhoàn Trên chó, Huang cho thấy cấy mật vô khuẩn khi áp suất mật dưới 20 cm H2Onhưng trở nên dương tính khi áp suất mật vượt quá 25 cm H2O Tương tự mậtnhiễm khuẩn cũng không gây bệnh cũng như vi khuẩn huyết trừ khi có tắc mật rõrệt [7]

Csendes và cộng sự cho thấy là các bệnh nhân viêm đường mật cấp thể nhiễmđộc có các áp suất đường mật cao hơn có ý nghĩa so với các bệnh nhân sỏi mật màkhông có sỏi ống mật chủ, hay các bệnh nhân sỏi ống mật chủ mà không có viêmđường mật 24 bệnh nhân có các áp suất trên 20 cm H2O, trong khi 9 bệnh nhân có

áp suất trên 30 cm H2O cũng không thấy có bilirubin, chứng tỏ là không còn sự bàitiết mật vào ống mật Như vậy thực nghiệm và lâm sàng cho thấy một cách chắcchắn tình trạng viêm đường mật trên lâm sàng không được gây ra bởi mật nhiễmkhuẩn mà không có tắc mật hoặc bởi tắc mật mà không có mật nhiễm khuẩn Một

số nghiên cứu cho thấy là căn nguyên của tắc mật, ví dụ ác tính so với lành tính ảnhhưởng đến sự phát triển và hậu quả của viêm đường mật Các bệnh nhân tắc mật áctính thường có ống mật dãn to nhưng có thể không có mật nhiễm khuẩn trong khi

các bệnh nhân sỏi mật có thể bị tắc mật không hoàn toàn nhưng lại có mật nhiễmkhuẩn [7].

1.1.2.2 Vi khuẩn

Ở các bệnh nhân bình thường, túi mật và đường mật vô khuẩn Tuy vậy khi cósỏi trong túi mật hay trong đường mật cấy mật dương tính lần lượt trong 15-50% và70-90% Ngoài ra ở các bệnh nhân bị tắc mật hoàn toàn do nguyên nhân ác tính, chỉ

có 25-40% bệnh nhân cấy mật dương tính Tuổi cao cũng làm tăng cấy mật dươngtính, ở người cao tuổi thường gặp nhiều hơn viêm đường mật thể nhiễm độc Các vi

khuẩn hay gặp nhất ở thể đơn độc là các vi khuẩn hiếu khi Gram âm, E Coli, Klebsiella pneumonia, cầu trùng Gram dương, kỵ khí Gram âm, Bacteroides fragilis Ở 30-50% bệnh nhân có trên 2 vi khuẩn Trong vài nghiên cứu các vi

khuẩn kỵ khí gặp ở 25-30% bệnh nhân, các vi khuẩn này hiếm khi là nguyên nhângây bệnh đơn độc [7]

Gần đây người ta không những chứng minh được có hay không có vi khuẩn trongmật có ý nghĩa quan trọng, mà còn cho thấy độ tập trung tuyệt đối của vi khuẩntrong đường mật lớn hơn ở những bệnh nhân viêm đường mật cấp so với các bệnhnhân sỏi ống mật chủ hay sỏi túi mật Các tác giả này cũng cho thấy các trường hợplớn hơn 105 vi khuẩn gặp ở 0% các bệnh nhân bình thường, 3% các bệnh nhân sỏitúi mật có triệu chứng, 36% bệnh nhân sỏi ống mật chủ không có viêm đường mật

và 85% bệnh nhân viêm đường mật cấp

Nguồn gốc vi khuẩn ở mật chưa được biết một cách chính xác, các giải thích lànhiễm trùng ngược dòng từ tá tràng, lan tràn theo đường bạch huyết, lan tràn theođường máu từ tĩnh mạch cửa hay động mạch gan hay lây nhiễm từ túi mật nhiễmkhuẩn mạn tính Vì tá tràng và mật nhiễm khuẩn giống nhau về mặt vi sinh, lýthuyết nhiễm trùng ngược dòng có vẻ hợp lý Tuy nhiên cơ thắt Oddi bình thườngngăn cản sự trào ngược của vi khuẩn vào mật Dineen đã chứng minh dòng bạchhuyết từ gan đi đến tá tràng như vậy cơ chế này của nhiễm trùng không chắc đúng.Nhiễm khuẩn động mạch gan đưa đến áp xe gan tuy có gặp nhưng chiếm tỷ lệ rất

nhỏ ở các bệnh nhân viêm đường mật Nghiên cứu gần đây cho thấy mức độ tắc mật

và độ nặng của bệnh có liên quan với tỷ lệ số bệnh nhân có vi khuẩn dương tínhtrong nhu mô gan Trong nghiên cứu này tất cả các trường hợp viêm đường mật cấpđều có vi khuẩn trong mật [7]

Các tác nhân thường gặp nhất được phân lập trong viêm đường mật cấp bao gồm:

Escherechia coli (25% -50%), Klebsiella (15% -20%), Enterococcus (10% -20%)

và Enterobacter (5% -10%) [91],[37] Đôi khi, các vi khuẩn kỵ khí như Bacteroids Fragilis và Clostridium perfringens cũng có thể gây viêm đường mật cấp tính, đặc

biệt ở những bệnh nhân phẫu thuật đường mật trước đó và ở người cao tuổi [43] Sự

xâm nhập vào hệ thống đường mật bởi sán lá gan Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini và Opisthorchis felineus và giun đũa Ascaris lumbricoides có thể dẫn đến

viêm đường mật [58]

1.1.3 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây tắc và viêm đường mật thường gặp nhất là do sỏi Sỏi ống mậtchủ là nguyên nhân thường gặp nhất của vàng da, tắc mật và viêm đường mật, nhiềutrường hợp kèm theo viêm tụy Hầu hết các sỏi nguyên phát ở ống mật chủ là sỏisắc tố, Châu Á cũng như Châu Âu – Mỹ Phần đông là sỏi sắc tố nâu, liên quan chặtchẽ với nhiễm vi khuẩn và ký sinh trùng, cấy mật thường dương tính Sỏi nguyênphát có ý nghĩa về mặt ngoại khoa vì nhà phẫu thuật phải xử trí 2 tình trạng là ứđọng mật và nhiễm trùng Sỏi ống mật chủ thứ phát là do sỏi từ túi mật rơi xuống, ítgặp ở nước ta thường gặp ở Âu-Mỹ, thường là sỏi Cholesterol hoặc sỏi sắc tố đen,cấy mật chỉ dương tính 13-14%, tỷ lệ phối hợp với sỏi túi mật rất cao trên 98% [30].Các nguyên nhân khác gồm: tắc đường mật lành tính, tắc đường mật ác tính,nang đường mật, túi thừa tá tràng cạnh nhú Vater, viêm tụy, nhiễm ký sinh trùng,nhiễm nấm, nhiễm virus [27]

1.1.4 Lâm sàng

Triệu chứng thường mơ hồ và thường chỉ biểu hiện sau khi đã ảnh hưởng đếntoàn thân Triệu chứng kinh điển là tam chứng Charcot (50-100%): đau hạ sườn

phải, sốt và vàng da, được ghi nhận trong 26,4%-72% bệnh nhân bị viêm đườngmật [47] Sốt là triệu chứng thường gặp nhất (95%), đau hạ sườn phải (90%), vàng

1.2.1 Xử trí ban đầu VĐMC và lưu đồ xử trí VĐMC

Việc xử trí ban đầu những bệnh nhân nghi ngờ VĐMC bắt đầu với việc đo lườngcác dấu hiệu sinh tồn để đánh giá liệu tình trạng này có khẩn cấp hay không Nếutrường hợp được đánh giá là khẩn cấp, điều trị y tế ban đầu nên được bắt đầu ngaylập tức bao gồm kiểm soát hô hấp/tuần hoàn nếu cần thiết, mà không cần chờ chẩnđoán xác định Hỏi bệnh sử và khám tình trạng bụng được thực hiện ngay sau đó,xét nghiệm máu, nước tiểu và hình ảnh học được thực hiện và chẩn đoán được xácđịnh dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán cho VĐMC Một khi chẩn đoán đã được xácđịnh, điều trị y tế ban đầu nên được bắt đầu ngay lập tức, đánh giá mức độ nặng củaVĐMC theo tiểu chuẩn phân độ nặng nên được thực hiện Và tổng trạng của bệnhnhân cũng nên được đánh giá

VĐMC nhẹ: trong hầu hết các trường hợp điều trị ban đầu bao gồm kháng sinh là

đủ, và hầu hết bệnh nhân không cần dẫn lưu đường mật

VĐMC trung bình: nội soi mật tụy ngược dòng hoặc dẫn lưu đường mật xuyêngan qua da sớm được chỉ định Việc điều trị nguyên nhân nên được thực hiện saukhi tình trạng của bệnh nhân được cải thiện

VĐMC nặng: yêu cầu hồi sức hô hấp/tuần hoàn Dẫn lưu đường mật nên đượcthực hiện sớm nhất có thể sau khi tình trạng bệnh nhân cải thiện với điều trị ban đầu

và hồi sức hô hấp/tuần hoàn

*TG18/TG13 tiêu chuẩn chẩn đoán cho VĐMC [46] và viêm túi mật cấp [97] ¥TG13/18 tiêu chuẩn đánh giá độ nặng cho VĐMC [46] và viêm túi mật cấp [97] ¶Chỉ số bệnh kết hợp Charlson (CCI) [17] và thang điểm đánh giá toàn trạng (PS) của Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ (ASA) [32],[54]

1.2.1.1 Tổng trạng và các dấu hiệu khi nghi ngờ VĐMC

Các triệu chứng biểu hiện nghi ngờ VĐMC là sốt, lạnh run, đau bụng, vàng da,buồn nôn, nôn và rối loạn ý thức Nếu dù chỉ một trong những triệu chứng này hiệndiện, VĐMC nên được nghi ngờ và cần thiết để tiến hành chẩn đoán [63]

1.2.1.2 Xử trí bệnh nhân nghi ngờ VĐMC

Dấu hiệu sinh tồn bao gồm huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, lượng nướctiểu, độ bão hòa oxy (SpO2) và mức độ ý thức Việc tham vấn nên bao gồm mộtbệnh sử chi tiết về thời gian xuất hiện các triệu chứng và tính chất của chúng Bệnh

Điều trị ban đầu và nâng đỡ (nếu cần thiết)

Đánh giá sinh hiệu Hội chẩn

Thăm khám Tiêu chuẩn chẩn đoán*

Đánh giá

độ nặng ¥

và tình trạng ý thức¶

Điều trị theo lưu đồ TG18

về xử trí viêm đường mật cấp và viêm túi mật cấp

Chuyển tới trung tâm chuyên khoa

Nghi ngờ

VĐMC

Viêm đường mật cấp hoặc viêm túi mật cấp Bệnh lý

khác

Lưu đồ 1 1 Lưu đồ TG18 cho phản ứng ban đầu đối với VĐMC [64]

nhân nên được hỏi về tiền căn y tế trước đây và các loại thuốc thường dùng Trongthăm khám lâm sàng, việc đánh giá và đo lường trạng thái ý thức của bệnh nhânkhông cần bàn cãi và sự hiện diện hay không có vàng kết mạc mắt, vị trí và mức độcủa đề kháng, và có hay không có bất kỳ triệu chứng kích thích phúc mạc phải luônđược xác nhận Sự hiện diện hay vắng mặt của dấu hiệu Murphy (ấn vào góc phần

tư phía trên bên phải khiến bệnh nhân ngưng thở do đau khi hít thở sâu), điều nàyđặc hiệu cho viêm túi mật cấp tính, phải luôn được xác nhận

1.2.1.3 Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán VĐMC

Xét nghiệm máu bao gồm số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, protein phản ứng

C (CRP), albumin, phosphatase kiềm (ALP), chất chuyển hóa gamma-glutamyl(GGT), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT),bilirubin, nitơ urê máu (BUN), creatinin, thời gian prothrombin (PT) và tỉ lệ chuẩnhóa quốc tế PT (INR) được thực hiện với mục đích chẩn đoán và phân loại mức độnghiêm trọng và phân tích khí máu cũng cần được thực hiện [63] Nếu sốt cao, tốtnhất nên cấy máu vào thời điểm này

Xét về chẩn đoán hình ảnh, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính (CT) rất hữu íchcho việc chẩn đoán VĐMC và ít nhất một trong những xét nghiệm này nên đượcthực hiện Siêu âm bụng đặc biệt ít xâm lấn, được sử dụng rộng rãi, đơn giản và rẻtiền và do đó được thực hiện đầu tiên ở bệnh nhân nghi ngờ VĐMC, mặc dù cónhững bất lợi là kết quả dễ bị ảnh hưởng bởi kỹ năng của bác sĩ siêu âm và tìnhtrạng bệnh nhân [44]

Tình trạng viêm trong VĐMC rất khó đánh giá trên chẩn đoán hình ảnh nhưng cóthể đánh giá sự dãn nở của ống mật hoặc tắc nghẽn mật do tắc/hẹp ống mật hoặc sỏimật [63]

1.2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng VĐMC

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán VĐMC theo TG18 [46]

A Đáp ứng viêm toàn thân

A-1 Sốt và/hoặc lạnh run

A-2 Dữ liệu CLS: bằng chứng của đáp ứng viêm

C-2 Bằng chứng của bệnh nguyên trên hình ảnh học (hẹp, sỏi, stent, vv)

Chẩn đoán nghi ngờ: 1 yếu tố của A + 1 yếu tố của B hoặc C

Chẩn đoán xác định: 1 yếu tố của A, 1 yếu tố của B và 1 yếu tố của C

A-2: Bất thường số lượng bạch cầu, tăng lượng CRP huyết thanh, và những thay đổi biểuhiện hiện tượng viêm

B-2: Tăng lượng ALP, GGT, AST và ALT huyết thanh

Ngưỡng

CA-2 Bằng chứng của đáp ứng viêm WBC (x 1,000/ul) <4 hoặc >10

r-Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng VĐMC theo TG18 [46]

VĐMC độ III (nặng)

VĐMC “Độ III” được định nghĩa là VĐMC kèm theo suy chức năng ít nhất mộttrong những cơ quan/hệ thống sau:

1 Suy hệ tim mạch: Hạ huyết áp phải dùng dopamine ≥ 5 μg/kg mỗi phút hoặc bất

kỳ liều norepinephrine nào

2 Suy hệ thần kinh: Rối loạn nhận thức

3 Suy hệ hô hấp: Tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300

4 Suy hệ tiết niệu: Thiểu niệu, creatinine huyết thanh > 2,0 mg/dl

5 Suy gan: PT‐ INR > 1,5

6 Suy hệ tạo máu: Số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3

4 Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần ≥ 5 mg/dl)

5 Giảm albumin máu (< STD × 0,7)

VĐMC Độ I (nhẹ)

VĐMC “Độ I” không thỏa tiêu chuẩn của VĐMC “Độ II” hoặc “Độ III” lúc chẩnđoán ban đầu

STD lower limit of normal value

1.2.1.5 Điều trị ban đầu

Khi chẩn đoán xác định VĐMC được thiết lập, điều trị ban đầu bao gồm truyềndịch, kháng sinh và giảm đau được bắt đầu, theo dõi cẩn thận huyết áp, nhịp tim và

lượng nước tiểu Nếu bệnh nhân trong tình trạng sốc, điều trị ban đầu nên được bắtđầu mà không chờ chẩn đoán xác định Mặc dù không có bằng chứng chất lượngcao về ưu điểm và nhược điểm của việc nhịn ăn trong VĐMC, về nguyên tắc bệnhnhân nên được nhịn ăn để khởi đầu dẫn lưu giải áp đường mật cấp cứu ngay lập tức[63] Mặc dù lo ngại rằng việc sử dụng thuốc giảm đau có thể che dấu các dấu hiệuthực thể và gây ra chẩn đoán không chính xác Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểmsoát (RCT), so sánh Morphine hydrochloride tiêm tĩnh mạch và giả dược tiêm tĩnhmạch cho bệnh nhân khám trong phòng cấp cứu phàn nàn về đau bụng, cho thấykhông có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ chẩn đoán bệnh [20],[89] Do đó thuốcgiảm đau nên được sử dụng ngay từ đầu Thuốc giảm đau Opioid như morphinehydrochloride và các loại thuốc tương tự khác (như thuốc giảm đau non-opioid vàpentazocine) khiến cơ vòng Oddi bị co thắt, do đó có thể làm tăng áp lực đường mật

vì vậy cần phải thận trọng khi sử dụng

Trong trường hợp suy đa cơ quan nghiêm trọng, như sự xuất hiện của sốc (hạhuyết áp), rối loạn ý thức, khó thở cấp tính, rối loạn chức năng thận cấp tính, suychức năng gan, hoặc đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ( giảm số lượng tiểu cầu),dẫn lưu đường mật khẩn cấp nên được xem xét cùng với nâng đỡ cơ quan thích hợp

và quản lý hô hấp/tuần hoàn (như thông khí nhân tạo, đặt nội khí quản và sử dụngthuốc vận mạch) [63]

1.2.1.6 Lưu đồ xử trí VĐMC

Sau khi mức độ nghiêm trọng và tình trạng chung của bệnh nhân đã được đánhgiá, chiến lược điều trị nên được quyết định trên cơ sở lưu đồ xử trí VĐMC và điềutrị nên bắt đầu ngay

VĐMC cần được xử trí theo mức độ nghiêm trọng của nó Dẫn lưu đường mật vàkháng sinh là hai yếu tố chính trong điều trị VĐMC Trong một số trường hợpVĐMC, viêm túi mật cấp tính cũng có thể xuất hiện; trong trường hợp này chiếnlược điều trị nên được quyết định trong việc xem xét mức độ nghiêm trọng của cảhai và tình trạng chung của bệnh nhân [99] Nếu cấy máu chưa được thực hiện như

là một phần của xử trí ban đầu, nó phải được thực hiện trước khi dùng kháng sinh.Nếu dẫn lưu mật được thực hiện, dịch mật phải luôn được gửi nuôi cấy.

a) Độ I (VĐMC mức độ nhẹ)

VĐMC mức độ nhẹ được xác định là VĐMC không đáp ứng các tiêu chí đánhgiá mức độ nặng của TG18 đối với VĐMC trung bình hoặc nặng [96] Trong hầuhết các trường hợp, điều trị ban đầu bao gồm thuốc kháng sinh là đủ và hầu hếtbệnh nhân không yêu cầu dẫn lưu đường mật Tuy nhiên, dẫn lưu đường mật nênđược xem xét nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu Nội soi mật tụyngược dòng cắt cơ vòng Oddi và lấy sỏi có thể được thực hiện cùng lúc với dẫn lưuđường mật VĐMC sau phẫu thuật thường được cải thiện chỉ với điều trị khángsinh, dẫn lưu đường mật thường không cần thiết [99]

b) Độ II (VĐMC mức độ trung bình)

VĐMC mức độ trung bình là VĐMC không nặng nhưng đòi hỏi phải dẫn lưuđường mật sớm Trong tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng TG18, VĐMC trungbình được đánh giá nếu có ít nhất hai trong số năm tiêu chí sau: WBC ≥ 12.000hoặc < 4.000, nhiệt độ ≥ 39°C, tuổi ≥ 75 năm, bilirubin toàn phần ≥ 5 mg/dl, hoặcalbumin < 0,7 x (giới hạn dưới của giá trị bình thường × 0,73 g/dl) [96]

Dẫn lưu đường mật qua nội soi hoặc xuyên gan qua da sớm được chỉ định Nếunguyên nhân cần giải quyết thì nên được tiến hành sau khi tổng trạng của bệnh nhânđược cải thiện [99], nội soi cắt cơ vòng và lấy sỏi mật có thể được thực hiện cùnglúc với dẫn lưu đường mật

c) Độ III (VĐMC mức độ nặng)

VĐMC mức độ nặng là VĐMC với tổn thương cơ quan do nhiễm trùng huyết.Trong tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng TG18, VĐMC nặng được đánh giánếu có một trong các tiêu chí sau: rối loạn chức năng tim mạch (yêu cầu sử dụngdopamine ≥ 5 μg/kg mỗi phút hoặc noradrenaline), rối loạn chức năng thần kinh (rốiloạn ý thức), rối loạn chức năng hô hấp (tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300), rối loạn chức năng

thận (thiểu niệu hoặc creatinin huyết thanh > 2,0 mg/dl), rối loạn chức năng gan (PT

‐ INR > 1,5) hoặc rối loạn đông máu (số lượng tiểu cầu < 100 k/μl) [96]

Vì tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng, phản ứng nhanh chóng là cầnthiết bao gồm kiểm soát hô hấp/tuần hoàn thích hợp (đặt nội khí quản theo sauthông khí nhân tạo và sử dụng thuốc vận mạch) Nội soi hoặc dẫn lưu đường mậtxuyên gan qua da nên được thực hiện càng sớm càng tốt, sau khi tình trạng củabệnh nhân đã được cải thiện bằng điều trị ban đầu và kiểm soát hô hấp/tuần hoàn.Nếu điều trị cho bệnh nền cần thực hiện thì nên được thực hiện sau khi tổng trạngcủa bệnh nhân đã được cải thiện [99]

Lưu đồ 1 2 Lưu đồ xử trí VĐMC theo TG18 [62]

1.2.2 Chỉ định và kỹ thuật dẫn lưu đường mật trong VĐMC theo TG18

Trong bản cập nhật TG18, dẫn lưu đường mật được khuyến cáo cho VĐMC bất

kể phân độ nặng ngoại trừ một số trường hợp VĐMC nhẹ trong đó điều trị khángsinh và nâng đỡ tổng trạng đã có hiệu quả [22]

Nội soi mật tụy ngược dòng dẫn lưu đường mật nên được xem là kỹ thuật dẫnlưu hàng đầu, bởi vì ít xâm lấn và tác dụng phụ ít hơn các kỹ thuật dẫn lưu khác,mặc dù nguy cơ viêm tụy sau nội soi mật tụy ngược dòng

(ERCP)[14],[52],[55],[57] Dẫn lưu trong bằng ERCP ít gây đau sau thủ thuật hơn

so với dẫn lưu bên ngoài bằng kỹ thuật dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da(PTBD) [90] PTBD gây thêm gánh nặng bệnh nhân do các vấn đề về thẩm mỹ,viêm da hoặc rò mật, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Điều trịtrong cùng một lần cho sỏi ống mật có thể thực hiện được bằng kỹ thuật nội soi, làmcho thời gian nằm viện ngắn hơn Tuy nhiên, ở những bệnh nhân không thể tiếp cậnđược nhú Vater do tắc nghẽn đường tiêu hóa trên, hoặc bác sĩ nội soi chuyên nghiệpkhông có sẵn trong bệnh viện, PTBD là kỹ thuật dẫn lưu thay thế hữu ích [74],[86].Hơn nữa, PTBD có thể được sử dụng như một liệu pháp cứu cánh khi dẫn lưu quanội soi thất bại do khó tiếp cận đường mật Gần đây, siêu âm nội soi hướng dẫn dẫnlưu đường mật (EUS-BD) đã được phát triển, và báo cáo như là một kỹ thuật dẫnlưu thay thế hữu ích khi dẫn lưu qua nội soi thất bại [26],[35]

Từ kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT), và phân tíchtổng hợp so sánh EUS-BD với PTBD như một kỹ thuật dẫn lưu thay thế sau khi dẫnlưu đường mật qua nội soi thất bại, tỷ lệ thành công xấp xỉ bằng nhau khoảng 90-100%, nhưng tỷ lệ biến chứng sau PTBD như chảy máu, viêm đường mật, và rò mậtcao hơn so với biến chứng sau EUS-BD [12],[13],[50],[56],[78],[79] Tuy nhiên,hầu hết các báo cáo về EUS-BD đến từ các trung tâm chuyên sâu và được thực hiệnbởi các bác sĩ nội soi lành nghề Một khảo sát quốc gia tại Tây Ban Nha trong đóhầu hết là các trung tâm không chuyên sâu báo cáo tỷ lệ thành công của kỹ thuậtEUS-BD chỉ 67,2% từ 106 bệnh nhân [92] Dữ liệu của họ chỉ ra rằng, EUS-BD vẫn

là một kỹ thuật chưa được thiết lập và không phải là một kỹ thuật dễ thực hiện Do

đó, EUS-BD được khuyến cáo là một kỹ thuật thay thế khi kỹ thuật này được thựchiện bởi các bác sĩ nội soi lành nghề Ngược lại, PTBD nên được chọn lựa, hoặcchuyển bệnh nhân đến trung tâm chuyên sâu

1.2.2.1 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD)

Trước khi siêu âm bụng được sử dụng rộng rãi, chọc kim vào ống mật chủ đãđược tiến hành dưới màn huỳnh quang [86] Hiện nay, chọc kim được thực hiện an

toàn dưới hướng dẫn của siêu âm để tránh can thiệp vào mạch máu [74] Vì vậy, khithực hiện kỹ thuật PTBD, người thực hiện phải liên tục quan sát ống mật bằng siêu

âm bất kể ống mật có dãn hay không Tóm lại, chọc dẫn lưu đường mật dưới hướngdẫn siêu âm được thực hiện với kim từ 18G đến 22G Sau khi xác nhận có mật chảy

ra, một guidewire được đưa vào ống mật Cuối cùng, một ống thông từ 7-Fr đến

10-Fr được đưa vào ống mật dựa vào guidewire dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang.Chọc bằng kim nhỏ 22-G sẽ an toàn hơn ở những bệnh nhân không có dãn đườngmật so với bệnh nhân có dãn đường mật Theo hướng dẫn cải thiện chất lượng pháttriển bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ, tỷ lệ dẫn lưu thành công là 86% ởbệnh nhân có dãn đường mật và 63% ở bệnh nhân không có dãn đường mật [74]

1.2.2.2 Phẫu thuật dẫn lưu

Dẫn lưu mở để giải áp đường mật được thực hiện như một can thiệp phẫu thuật.Khi phẫu thuật dẫn lưu được thực hiện ở bệnh nhân bị bệnh nặng với sỏi đườngmật, nên tránh kéo dài thời gian phẫu thuật và thực hiện các kỹ thuật đơn giản, ví dụnhư đặt dẫn lưu Kehr mà không cắt túi mật, được khuyến cáo [75] Hiện nay, phẫuthuật dẫn lưu rất hiếm vì kỹ thuật nội soi dẫn lưu và PTBD đối với VĐMC được sửdụng rộng rãi

1.2.2.3 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) dẫn lưu

Dẫn lưu đường mật bằng ERCP đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho VĐMC, bởi vì

nó là phương pháp dẫn lưu xâm lấn tối thiểu [67] Dẫn lưu bằng ERCP được chialàm 2 loại: dẫn lưu mũi mật qua nội soi (endoscopic nasobiliary drainage – ENBD)

là dẫn lưu ngoài, và đặt stent đường mật qua nội soi (endoscopic biliary stenting –EBS) là dẫn lưu trong Về cơ bản, cả 2 loại dẫn lưu đường mật qua nội soi có thểthực hiện trong tất cả các dạng của VĐMC Trong trường hợp dẫn lưu đường mậttrong điều trị VĐMC kỹ thuật nội soi chính xác là bắt buộc, vì kỹ thuật thực hiệnlâu và không thành công có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng ở những bệnhnhân bị bệnh nặng Vì vậy, bác sĩ nội soi người thực hiện ERCP dẫn lưu đường mật

nên yêu cầu có cả kiến thức, và kỹ năng về các kỹ thuật can thiệp đường mật baogồm: double guidewire, pancreatic guidewire, và kỹ thuật Precut [65].

Ưu điểm của EBS là kỹ thuật dẫn lưu trong, không tạo ra sự khó chịu cũng nhưmất điện giải hoặc dịch Ngược lại ENBD là kỹ thuật dẫn lưu bên ngoài cho phéptheo dõi hoặc bơm rửa đường mật qua sonde mũi mật, đặc biệt những trường hợpmật có nhiều mủ Hai nghiên cứu hồi cứu đã chỉ ra rằng tắc stent từ EBS xảy rathường xuyên hơn tắc sonde mũi mật từ ENBD ở những bệnh nhân ung thư đườngmật rốn gan Do đó, ENBD có lẽ phù hợp hơn ở những bệnh nhân VĐMC donguyên nhân tắc nghẽn đường mật rốn gan [40],[41]

Vì vậy, sự cân bằng giữa ưu và nhược điểm của mỗi kỹ thuật dẫn lưu là xấp xỉbằng nhau Theo TG18, ENBD hoặc EBS có thể được xem xét để dẫn lưu đườngmật tùy theo nguyên nhân gây viêm đường mật, đặc tính dịch mật và sở thích củabệnh nhân

a) Dẫn lưu mũi mật qua nội soi

Sau khi can thiệp được đường mật qua nội soi, ống thông mũi mật 5-Fr đến 7-Frđược đặt vào ống mật chủ dưới hướng dẫn của guidewire dưới dạng một dẫn lưungoài

b) Đặt stent đường mật qua nội soi

Sau khi can thiệp được đường mật qua nội soi, stent nhựa 7-Fr đến 10-Fr đượcđặt vào ống mật chủ dưới hướng dẫn của guidewire dạng một dẫn lưu trong

c) Siêu âm nội soi hướng dẫn dẫn lưu đường mật (EUS-BD)

Kỹ thuật BD và các trang bị của nó chưa được thiết lập tốt Đối với

EUS-BD, ba phương pháp hiện đang được sử dụng: (1) dẫn lưu đường mật trong ganxuyên dạ dày hoặc xuyên hỗng tràng; (2) dẫn lưu đường mật ngoài gan xuyên tátràng hoặc xuyên dạ dày; và (3) đặt stent ngả trước Sự lựa chọn phương pháp dẫnlưu và đường dẫn lưu, phụ thuộc vào sự hiện diện của tắc nghẽn đường thoát dạ dày

và vị trí hẹp của ống mật [66] Một số dữ liệu được công bố về dẫn lưu đường mật

trong gan và dẫn lưu đường mật ngoài gan dưới hướng dẫn EUS, cho thấy tỷ lệthành công của kỹ thuật cao khoảng 95%, với đáp ứng lâm sàng 93-100%[26],[35],[74] Tỷ lệ thành công của đặt stent ngả trước là 77%, kém hơn so với dẫnlưu đường mật trong và ngoài gan dưới hướng dẫn EUS, do khó khăn trong luồnguidewire và đặt stent qua chỗ hẹp Tuy nhiên, đặt stent ngả trước dưới hướng dẫnEUS là một lựa chọn thú vị, vì duy trì được tiết mật sinh lý ở những bệnh nhânkhông tiếp cận được nhú Vater [36] Vấn đề nghiêm trọng nhất trong và sau EUS-

BD là tác dụng phụ viêm phúc mạc Trên thực tế, các nghiên cứu trước đây đã báocáo tỷ lệ biến chứng sớm là 10-30%, mặc dù hầu hết các biến chứng này là mức độnhẹ và trung bình [51],[69] Vì kỹ thuật này chưa được thiết lập tốt, EUS-BD chỉnên được thực hiện bởi các bác sĩ nội soi có kỹ năng cả về EUS và ERCP

1.2.3 Liệu pháp kháng sinh trong điều trị VĐMC

Liệu pháp kháng sinh là điều trị chính trong quản lý bệnh nhân VĐMC TG18đưa ra các khuyến cáo về việc sử dụng phù hợp kháng sinh, đối với nhiễm trùngtrong bệnh viện và mắc phải trong cộng đồng Những tác nhân được liệt kê dựa vàokinh nghiệm trước khi chúng được phân lập thật sự Trong thời đại của sự xuất hiện

và gia tăng đề kháng kháng sinh, quản lý và cập nhật kháng sinh đồ tại địa phươngcần được nhấn mạnh Sử dụng kháng sinh một cách thận trọng, và hạ bậc khángsinh sớm hoặc ngưng kháng sinh, là những phần quan trọng trong việc ra quyết địnhđiều trị Cái mới trong TG18 là thời gian sử dụng kháng sinh trong VĐMC đượcxem xét một cách có hệ thống Kháng sinh dự phòng trước ERCP không còn đượckhuyến cáo trong TG18

Trong hướng dẫn Tokyo 2018, kháng sinh theo kinh nghiệm được định nghĩa là

sử dụng kháng sinh trước khi có kết quả nuối cấy và kháng sinh đồ Một khi tácnhân gây bệnh và kháng sinh đồ có kết quả, liệu pháp kháng sinh nên được điềuchỉnh theo kết quả này Quá trình này được định nghĩa là sự hạ bậc kháng sinh tronghướng dẫn TG18 [72]

1.2.3.1 Vai trò của liệu pháp kháng sinh

VĐMC là bệnh gây tử vong cao nếu không được điều trị phù hợp và kịp thời.Trong hướng dẫn Tokyo 2013, chúng tôi đã xác định một hệ thống phân loại mức

độ nghiêm trọng VĐMC Một nghiên cứu quy mô lớn gần đây đã chỉ ra tỷ lệ tửvong (tỷ lệ tử vong trong 30 ngày do mọi nguyên nhân) là 2,4%; 4,7%; 8,4% tươngtứng với VĐMC độ I, II và III [23] Đối với bệnh nhân sốc nhiễm trùng, liệu phápkháng sinh thích hợp nên được thực hiện trong vòng 1 giờ [72] Đối với nhữngtrường hợp còn lại, liệu pháp kháng sinh nên được thực hiện trong vòng 6 giờ saukhi chẩn đoán Mục đích chính của điều trị kháng sinh trong VĐMC, là hạn chế cảhai phản ứng viêm hệ thống và đáp ứng viêm tại chổ, để ngăn ngừa nhiễm trùng ở

bề mặt, trong nội tạng và ngăn chặn sự hình thành áp xe gan [91]

Trong khi dẫn lưu đường mật đã được xác nhận như là điều trị chính đối vớinhững bệnh nhân VĐMC [91] Vai trò của liệu pháp kháng sinh đối với VĐMC, làcho phép bệnh nhân thực hiện các kỹ thuật dẫn lưu đường mật chương trình hơn làcấp cứu [15]

1.2.3.2 Vi khuẩn học trong VĐMC

Vi khuẩn thường thấy trong VĐMC được biết đến và trình bày trong bảng 1.3 vàbảng 1.4 [21] Một nghiên cứu quan sát quốc tế đa trung tâm quy mô lớn đã đượcthực hiện và công bố vào năm 2017, về dịch tễ học và vi khuẩn học ở những bệnhnhân VĐMC [23] Trong nghiên cứu này, các vi khuẩn bị cô lập thường xuyên nhất

là Escherichia coli trong các phân độ nặng theo TG13 [47]

1.2.3.3 Tỷ lệ lưu hành của trực khuẩn gram âm sản xuất ra beta-lactamase phổ rộng

và carbapenemase

Điều trị kháng sinh phần lớn phụ thuộc vào dữ liệu nhạy cảm kháng sinh tại địaphương Sự xuất hiện của kháng kháng sinh trong số các chủng Enterobacteriaceaetrên lâm sàng, được phân lập từ bệnh nhân bị nhiễm trùng trong ổ bụng mắc phảitrong cộng đồng đã được báo cáo rộng rãi [18],[31],[33],[34],[70],[73],[84],[95].Đặc biệt trực khuẩn sản xuất beta-lactamase phổ rộng (ESBL), và carbapenemase

Bảng 1.3 Các vi khuẩn phổ biến được phân lập từ nuôi cấy dịch mật ở những bệnh

nhân VĐMC (Được chứng thực từ TG13 [22])

Vi khuẩn được phân lập từ cấy dịch mật Tỷ lệ vi khuẩn được phân lập (%)

Vi khuẩn gram âm

Vi khuẩn gram dương

Enterococcus spp.

Streptococcus spp.

Staphylococcus spp.

3-342-100*

-*Một nghiên cứu gần đây của Salvador và cộng sự [76] báo cáo không từ cấy mật, trong khi một nghiên cứu của Sung và cộng sự [84] đã báo cáo 3,6% từ cấy máu trong số các bệnh nhân VĐMC mắc phải trong cộng đồng (2%) và liên quan chăm sóc y tế (4%).

đã ảnh hướng đáng kể đến việc lựa chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm chobệnh nhân có nhiễm trùng trong ổ bụng, bao gồm VĐMC và viêm túi mật [61].Trong việc chọn lựa liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm, cần đặc biệt chú ýđến tỷ lệ vi khuẩn sản xuất beta-lactamase phổ rộng, và carbapenemase trong các

chủng phân lập được ngoài đường tiết niệu Tỷ lệ E.coli sản xuất ESBL thay đổi

Bảng 1.4 Phân lập phổ biến từ những bệnh nhân VĐMC do vi khuẩn (Được chứng

231617775

Vi khuẩn gram dương

Enterococcus spp.

Streptococcus spp.

Staphylococcus spp.

10-236-92

2054

theo từng khu vực: 31,2% tại 2 bệnh viện đại học Đức [71], 70% tại trung tâm ykhoa đại học Hàn Quốc [49] và 66% tại bệnh viện đại học y khoa Ấn Độ [80] Cómột vài báo cáo về sự phổ biến của vi khuẩn kháng carbapenem, đặc biệt ở nhữngbệnh nhân VĐMC và viêm túi mật Một báo cáo từ Hàn Quốc 13 trong số 376(3,5%) phân lập trong mật là vi khuẩn sản xuất Carbapenemase [24]

Trong TG18, sử dụng kháng sinh phù hợp dựa trên phân tầng kháng sinh đã đượccung cấp trong bảng 1.5 Bảng 1.5 đã được đánh giá lại với các tổng quan y văn hệthống và ủy ban sửa đổi hướng dẫn Tokyo Không có bằng chứng mới có ý nghĩa đểsửa đổi danh sách các loại kháng sinh Vì vậy, bảng 1.5 đã được xác nhận từ TG13[22] Bảng 1.5 liệt kê các loại kháng sinh phù hợp để sử dụng điều trị cho bệnh nhânmắc cả VĐMC mắc phải trong cộng đồng và liên quan chăm sóc y tế.

Bảng 1.5 Kháng sinh được khuyến cáo cho VĐMC

VĐMC mắc phải trong cộng đồng

VĐMC liênquan chămsóc y tế (4)

Cephalosporin

Cefazolin,*

hoặc Cefotiam,*

hoặcCefuroxime,*

hoặc Ceftriaxone,hoặc Cefotaxime+ Metronidazole(3)

Cefmetazole,*

Ceftriaxone,hoặc

Cefotaxime,hoặc Cefepime,hoặc

Cefozopran,hoặc

Ceftazidime+

Cefepime,hoặcCeftazidime,hoặc

Cefozopran+

Metronidazole(3)

Cefepime,hoặcCeftazidime,hoặc

Cefozopran+

Metronidazole(3)

-Aztreonam+

Metronidazole(3)

Aztreonam+

Metronidazole(3)

Fluoroquinolon

(2)

Ciprofloxacin,Levofloxacin,Pazufloxacin+ Metronidazole(3)

Moxifloxacin

Ciprofloxacin,Levofloxacin,Pazufloxacin+

Metronidazole(3)

Moxifloxacin

-Chú thích bảng 1.5:

*các mẫu nhạy cảm với kháng sinh địa phương (kháng sinh đồ) nên được xem xét sử dụng.

(1) Ampicillin/sulbactam ít có tác dụng chống E.coli Nó đã được xóa khỏi hướng dẫn của Bắc

Mỹ [82],[61].

(2) Fluoroquinolones được khuyến cáo sử dụng nếu các chủng được nuôi cấy có tính nhạy cảm hoặc đối với bệnh nhân dị ứng Beta-lactam Nhiều chủng gram âm sản xuất ESBL có khả năng kháng fluoroquinolone.

(3) Liệu pháp chống vi khuẩn kỵ khí, bao gồm sử dụng Metronidazole, Tinidazole, hoặc Clindamycin, được khuyến cáo nếu có miệng nối mật ruột Carbapenem, Piperacillin/tazobactam, Ampicillin/sulbactam, Cefmetazole, Cefoxitin, Flomoxef, và Cefoperazole/sulbactam có đủ hoạt tính chống kỵ khí trong trường hợp này.

(4) Vancomycin được khuyến cáo để bao phủ Enterococcus spp đối với VĐMC độ III mắc phải trong cộng đồng và VĐMC liên quan chăm sóc y tế Linezolic hoặc Daptomycin được khuyến cáo nếu Enterococcus kháng Vancomycin (VRE) được biết đến, nếu điều trị trước đó bao gồm Vancomycin và/hoặc nếu vi khuẩn phổ biến trong cộng đồng.

Theo dõi và cập nhật kháng sinh đồ tại địa phương là rất quan trọng để cung cấpliệu pháp hiệu quả một cách kịp thời trong thực hành lâm sàng Chúng tôi khuyếncáo các phòng xét nghiệm vi sinh báo cáo dữ liệu kháng thuốc theo vị trí nhiễmtrùng, và bao gồm VĐMC và các nhiễm trùng trong ổ bụng khác Chúng tôi cũngkhuyến cáo nên điều trị theo kinh nghiệm cho các chủng kháng thuốc nếu chúngxảy ra ở hơn 20% bệnh nhân [82]

Đặc biệt, Ampicillin/sulbactam có thể sử dụng như là liệu pháp ban đầu nếu độnhạy cảm trên 80% tại khu vực địa phương Tuy nhiên nhiều nơi trên thế giới, độnhạy cảm của nó đã được báo cáo giảm Ampicillin/sulbactam có thể được sử dụngmột khi độ nhạy cảm của nó được biết đến như là liệu pháp điều trị dứt điểm hoặcnhắm trúng đích

E.coli sản xuất ESBL rất mẫn cảm với Carbapenem và Tigercycline Ở nhiều khu vực trên thế giới Klebsiella spp và E.coli có tỷ lệ kháng thuốc cao với

carbapenemase được tìm thấy [16],[19],[48],[94] Quy tắc được chấp nhận rộng rãicho trị liệu theo kinh nghiệm là các vi khuẩn kháng thuốc xảy ra trên 10-20% bệnhnhân nên được điều trị Colistin là kháng sinh cứu cánh cho các chủng trực khuẩngram âm đa kháng thuốc nói trên [16],[77] Thuốc này độc hại, liều không chắcchắn, việc sử dụng nên hội chẩn với chuyên gia về bệnh truyền nhiễm [77] Các

thuốc mới hơn như Ceftazidime/avibactam và Ceftolozane/tazobactam thiếu bằngchứng để sử dụng cho bệnh nhân VĐMC.

Trong TG18, Carbapenems, Piperacillin/tazobactam và ceftazidime or cefepime,mỗi loại kết hợp với Metronidazole được khuyến cáo khi tỷ lệ lưu hành của

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae sản xuất ESBL, Acinetobacter hoặc

các trực khuẩn gram âm đa kháng thuốc khác dưới 20% [82] Đối với

Enterobacteriaceae sản xuất ESBL: Carbapenems, Piperacillin/tazobactam và Aminoglycosides được khuyến cáo Đối với Pseudomonas aeruginosa, nếu tỷ lệ lưu

hành kháng Ceftazidime lớn hơn 20%, Carbapenems, Piperacillin/tazobactam vàAminoglycosides được khuyến cáo sử dụng theo kinh nghiệm cho đến khi có kếtquả cấy và kháng sinh đồ

1.2.3.4 Thời gian và lộ trình điều trị kháng sinh tối ưu cho bệnh nhân VĐMC

Trong TG18, thời gian điều trị cho bệnh nhân VĐMC là từ 4-7 ngày một khinguồn nhiễm trùng được kiểm soát (Bảng 1.6) Khi nhiễm khuẩn huyết với vi khuẩn

gram dương, như Enterococcus spp và Streptococcus spp phải cẩn thận sử dụng

kháng sinh trong 2 tuần, bởi vì những vi khuẩn này được biết đến là tác nhân gâyviêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở nhữngbệnh nhân VĐMC đã được báo cáo 17 (0,3%) trong số 6.147 bệnh nhân bị VĐMC[23]

1.2.3.5 Chuyển sang kháng sinh đường uống

Bệnh nhân bị VĐMC có thể được điều trị bằng kháng sinh đường uống khi bệnhnhân ăn uống được bằng đường miệng [81] Tùy thuộc vào kháng sinh đồ được xácđịnh, các kháng sinh đường uống như Fluoroquinolones (Ciprofloxacin,Levofloxacin, hoặc Moxifloxacin), amoxicillin/clavulanic acid, hoặcCephalosporins có thể được sử dụng Bảng 1.7 liệt kê những kháng sinh đườnguống thường được sử dụng với sinh khả dụng cao

Bảng 1.6 Thời gian sử dụng kháng sinh được khuyến cáo

VĐMC mắc phải trong cộng đồng VĐMC liên quan chăm sóc y tế

Nếu nhiễm khuẩn huyết với vi khuẩn

gram dương như Enterococcus spp và Streptococcus spp thời gian tối thiểu 2

tuần được khuyến cáo

Nếu nhiễm khuẩn huyết với vikhuẩn gram dương như

Enterococcus spp và Streptococcus spp thời gian tối

thiểu 2 tuần được khuyến cáo

Nhóm kháng sinh Loại kháng sinh

Penicillins Amoxicillin/clavulanic acid

Cephalosporins Cephalexin + Metronidazole (1)

Fluoroquinolones Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin + Metronidazole (1) hoặc

Moxifloxacin(1) Điều trị chống vi khuẩn kỵ khí, bao gồm sử dụng metronidazole, tinidazole, hoặc clindamycin được khuyến cáo nếu có miệng nối mật ruột.

1.3 Các công trình nghiên cứu liên quan

1.3.1 Ứng dụng lâm sàng và xác minh giá trị của TG13 trong chẩn đoán và phân

độ nặng VĐMC: một nghiên cứu quan sát đa trung tâm quốc tế [45]

Tác giả Seiki Kiriyama và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 6063 bệnh nhânđược chẩn đoán lâm sàng là VĐMC, ở Nhật Bản và Đài Loan trong thời gian 2năm Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ nặng VĐMC theo TG13 được áp dụng hồicứu, và tỷ lệ tử vong 30 ngày được thống kê Kết quả ghi nhận có 5454 bệnh nhân(90%) thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán VĐMC theo TG13 Tỷ lệ tử vong 30 ngày ở bệnhnhân VĐMC độ III, độ II, độ I lần lượt là 5,1%; 2,6% và 1,2%, tỷ lệ tử vong tănglên cùng với phân độ nặng Tỷ lệ tử vong ở 1272 bệnh nhân VĐMC độ II được dẫnlưu đường mật khẩn/sớm là 2% (n=25), thấp hơn đáng kể so với 3,7% (n=28) trong

748 trường hợp còn lại

Kết luận: Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ nặng VĐMC theo TG13,giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác VĐMC, và có thể xác định được những bệnhnhân tiên lượng có khả năng cải thiện nếu được dẫn lưu đường mật sớm TG13 phùhợp và hữu ích cho thực hành lâm sàng

1.3.2 Ứng dụng lâm sàng hướng dẫn Tokyo 2013/2018 trong chẩn đoán và phân

độ nặng VĐMC, và xác định một mô thức đánh giá mức độ nặng mới [25]

Mục tiêu: xác định độ chính xác của TG13/18 trong chẩn đoán VĐMC và cácyếu tố tiên lượng xấu trong VĐMC

Tác giả Elisa Gravito-Soares và cộng sự thực hiện nghiên cứu hồi cứu trong thờigian 1 năm về các trường hợp nhập viện vì VĐMC Tiên lượng được xác định dựatrên tỷ lệ tử vong trong 30 ngày nhập viện

Kết quả: trong 183 bệnh nhân bị VĐMC, độ chính xác chẩn đoán dựa trên tamchứng Charcot, TG07 và TG13/18 lần lượt là 67,8%; 86,9% và 92,3% (p<0,001)

Có 30,6% các trường là phân độ nặng dựa trên TG 13/18 Tiên lượng xấu được tìmthấy ở 10,9% bệnh nhân Kết quả nghiên cứu xác định được: Huyết áp tâm thu <

90mmHg (OR 11,01; p< 0,001), Albumin máu < 3 g/dL (OR1,355; p=0,006), bệnhung thư tiến triển (OR 3,818; p=0,006) và vàng da tắc mật do nguyên nhân ác tính(OR 2,224; 0=0,021) là những yếu tố tiên lượng độc lập về tiên lượng xấu của bệnh.Kết luận: TG13/18 cho thấy độ chính xác cao trong chẩn đoán VĐMC So vớiTG13/18, mô thức đánh giá mức độ nặng mới đã được đơn giản hóa, chỉ cần có từ 2yếu tố trong các yếu tố tiên lượng, là bệnh nhân có chỉ định điều trị tại khoa chămsóc đặc biệt (ICU) và giải áp đường mật sớm, giúp cải thiện tiên lượng.

1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ nặng VĐMC mới trong hướng dẫn sửa đổi của Tokyo [46]

Tác giả Seiki Kiriyama và cộng sự phân tích hồi cứu 1432 trường hợp nghi ngờVĐMC, số liệu được thu thập từ nhiều trung tâm chăm sóc tại Nhật Bản Trongnghiên cứu này tiêu chuẩn vàng chẩn đoán VĐMC là các trường hợp thỏa 1 trong 3tiêu chuẩn sau:

1 Thấy mủ trong đường mật (khi thực hiện dẫn lưu đường mật)

2 Lâm sàng cải thiện sau khi dẫn lưu đường mật

3 Lâm sàng cải thiện chỉ với liệu pháp kháng sinh ở những bệnh nhân chỉ cónhiễm trùng tại một vị trí là cây đường mật

Kết quả nghiên cứu ghi nhận độ nhạy chẩn đoán VĐMC đã cải thiện từ 82,8%(TG07) lên 91,8% (TG13),với độ đặc hiệu tương đương nhau, tỷ lệ dương giả đãgiảm từ 15,5 xuống còn 5,9% Độ nhạy của tam chứng Charcot chỉ 26,4% nhưng độđặc hiệu đến 95,6%

Kết luận: TG13 đưa ra một tiêu chuẩn mới để chẩn đoán, phân độ nặng và xử tríVĐMC