Khảo sát biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư theo phân loại clavien dindo

Nhiễm trùng vùng mổ được phân làm hai loại chính: nhiễmtrùng vết mổ tại vị trí rạch da và nhiễm trùng bên trong tạng, khoang bụngvùng phẫu thuật.. Chính vì vậynghiên cứu về nhiễm trùng v

DO UNG THƢ THEO PHÂN LOẠI

CLAVIEN – DINDO

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

DO UNG THƢ THEO PHÂN LOẠI

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệunêu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Võ Đức Hiếu

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ x

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tóm tắt về giải phẫu của dạ dày 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Liên quan của dạ dày 3

1.1.3 Cấu tạo của dạ dày 3

1.1.4 Mạch máu của dạ dày 4

1.1.5 Hạch bạch huyết của dạ dày 5

1.2 Chẩn đoán ung thư dạ dày 7

1.2.1 Chẩn đoán 7

1.2.2 Phân loại giai đoạn 8

1.3 Điều trị ung thư dạ dày 11

1.4 Phẫu thuật cắt dạ dày 13

1.4.1 Các thì trong phẫu thuật cắt bán phần xa dạ dày 13

1.4.2 Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày 15

1.5 Nhiễm trùng vùng mổ 16

1.5.1 Định nghĩa 16

1.5.2 Dịch tễ học của nhiễm trùng vùng mổ 18

1.5.3 Hậu quả của nhiễm trùng vùng mổ 18

1.5.4 Phân loại Clavien-Dindo đối với các biến chứng sau phẫu thuật 19

1.5.5 Yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng vùng mổ 21

1.5.6 Vi khuẩn học 26

1.5.7 Phòng ngừa nhiễm trùng vùng mổ 27

1.6 Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày 28

1.6.1 Một số nghiên cứu ngoài nước 28

1.6.2 Một số nghiên cứu trong nước 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 33

2.1.1 Địa điểm và thời gian thực hiện 33

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 33

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.1.4 Thiết kế nghiên cứu 33

2.1.5 Phương pháp chọn mẫu: 33

2.1.6 Thu thập và xử lý số liệu 34

2.2 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm tuổi, giới 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 39

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 39

3.2.2 Đặc điểm dinh dưỡng 43

3.3 Đặc điểm điều trị phẫu thuật cắt dạ dày 46

3.3.1 Vị trí tổn thương 46

3.3.2 Dạng đại thể 46

3.3.3 Giải phẫu bệnh trước mổ 47

3.3.4 Phương pháp phẫu thuật 47

3.3.5 Phương pháp phục hồi lưu thông ruột: 48

3.3.6 Nạo hạch: 49

3.3.7 Thời gian phẫu thuật 49

3.4 Kết quả điều trị 50

3.5 Biến chứng phẫu thuật và phân loại Clavien-Dindo 52

3.6 Những yếu tố ảnh hưởng đến tai biến, biến chứng hậu phẫu 59

3.7 Giai đoạn ung thư sau mổ 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 66

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 66

4.1.2 Đặc điểm dinh dưỡng 67

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 68

4.1.4 Đặc điểm phẫu thuật: 69

4.2 Giai đoạn ung thư sau phẫu thuật 72

4.3 Kết quả điều trị: 73

4.3.1 Thời gian rút ống thông mũi dạ dày, cho ăn lại đường miệng và rút ống dẫn lưu bụng 73

4.3.2 Thời gian nằm viện 73

4.4 Biến chứng phẫu thuật 73

4.4.1 Biến chứng chảy máu miệng nối và chảy máu trong ổ bụng: 76

4.4.2 Viêm phúc mạc sau mổ cắt dạ dày: 77

4.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến tai biến, biến chứng hậu phẫu 79

4.6 Những điểm hạn chế của nghiên cứu 82

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Prevalence

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

American Joint Committee on

Nosocomical Infections Surveillance Kiểm soát nhiểm khuẩn bệnh viện

The American Society of

Anesthesiologists

Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kì

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các chặng hạch trong ung thư dạ dày 5

Bảng 1.2: Giai đoạn ung thư dạ dày theo [51] 8

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ 16

Bảng 1.4: Bảng phân độ Clavien-Dindo các biến chứng của phẫu thuật [23] 20

Bảng 1.5: Phân loại vết mổ và nguy cơ NTVM [8] 21

Bảng 1.6: Thang điểm ASA [8] 22

Bảng 1.7: Thang điểm SGA (Subjective global assessment) 25

Bảng 1.8: Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết mổ theo Mangram và cộng sự [43] 25

Bảng 1.9: Tác nhân thường gặp trong phẫu thuật theo Mangram và cộng sự [43] 26

Bảng 1.10: Kết quả sớm sau mổ của phẫu thuật cắt dạ dày có nội soi hỗ trợ 28

Bảng 1.11: Kết quả sớm sau mổ cắt toàn bộ dạ dày 30

Bảng 1.12: Các biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày 31

Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng 40

Bảng 3.2: Bệnh kèm theo 41

Bảng 3.3: Tiền căn phẫu thuật 42

Bảng 3.4: Các chỉ số sinh hóa máu trước mổ 44

Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nhân giữa 2 nhóm phẫu thuật nội soi và mổ mở

45

Bảng 3.6: Phân bố vị trí tổn thương ung thư dạ dày 46

Bảng 3.7: Phân loại tổn thương ung thư dạ dày trên đại thể 46

Bảng 3.8: Phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày 48

Bảng 3.9: Phương pháp phục hồi lưu thông ruột sau cắt dạ dày 48

Bảng 3.10: Kết quả điều trị sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư 57

Bảng 3.11: Biến chứng hậu phẫu theo phân loại Clavien-Dindo sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư 58

Bảng 3.12: Những yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sớm hậu phẫu sau phẫu thuật cắt dạ dày 59

Bảng 3.13: Giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật 62

Bảng 3.14: Giai đoạn TNM sau phẫu thuật 63

Bảng 4.1: Tầm soát ung thư dạ dày 66

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cơ thể học, mạch máu và bạch huyết của dạ dày [10] 5

Hình 1.2: Phân loại đại thể ung thư dạ dày 8

Hình 1.3: Phác đồ điều trị ung thư dạ dày theo hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản, tái bản lần thứ 5 (2018) [65],[69] 11

Hình 1.4: Các vị trí trocar trong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày 15

Hình 1.5: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ [43] 16

Hình 1.6: Tầm soát nguy cơ và đánh giá tình trạng dinh dưỡng 24

Hình 3.1: Hình ảnh đại thể của ung thư dạ dày 47

Hình 3.2: CT-scan bụng chậu cản quang trước phẫu thuật 53

Hình 3.3: CT-scan bụng chậu cản quang ngày hậu phẫu 18 55

Hình 3.4: CT-scan bụng chậu cản quang ngày hậu phẫu 11 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật

cắt dạ dày 38

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày 39

Biểu đồ 3.3: Phân loại BMI 43

Biểu đồ 3.4: Phân loại dinh dưỡng theo SGA 44

Biểu đồ 3.5: Thời gian phẫu thuật theo từng phương pháp mổ 50

Biểu đồ 3.6: Thời gian xuất viện hậu phẫu 51

Biểu đồ 3.7: Tổng thời gian nằm viện 52

Biểu đồ 3.8: Biểu đồ dịch rò tiêu hóa 54

Biểu đồ 3.9: Số hạch phẫu tích và số hạch di căn 63

MỞ ĐẦU

Ung của thư dạ dày là loại ung thư thường gặp thứ năm trên thế giới với 1,8triệu ca mắc mới mỗi năm, chiếm 10,2% tổng số ca ung thư mới chẩn đoán và

là loại ung thư có tỷ lệ tử vong đứng thứ ba toàn cầu Tại Việt Nam, ung thư

dạ dày đứng hàng thứ ba với 17.527 ca mắc mới, chiếm 10,6% trong tổng số

ca ung thư mới được chẩn đoán [58]

Điều trị ung thư dạ dày là điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa trị

và liệu pháp nhắm trúng đích Trong đó phẫu thuật cắt dạ dày là phương phápđiều trị triệt căn chính trong ung thư dạ dày Trong phẫu thuật thì vấn đề taibiến, biến chứng luôn là mối quan tâm hàng đầu và là mục tiêu chính phảigiảm thiểu bên cạnh mục tiêu kéo dài sự sống còn của bệnh nhân Những taibiến biến chứng làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân, làm chậm trễđiều trị hóa trị hỗ trợ sau mổ, góp phần làm tăng nguy cơ tái phát và tiến triểncủa ung thư

Một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt dạ dày là nhiễmtrùng vùng mổ Nhiễm trùng vùng mổ được phân làm hai loại chính: nhiễmtrùng vết mổ tại vị trí rạch da và nhiễm trùng bên trong tạng, khoang bụngvùng phẫu thuật Nhiễm trùng tạng, khoang bụng vùng phẫu thuật bao gồm tụdịch, áp xe tồn lưu, xì rò miệng nối (xì rò miệng nối vị tràng, xì rò mỏm tátràng, xì rò miệng nối hỗng tràng) Nhiễm trùng vùng mổ làm kéo dài thờigian nằm viện, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ

tử vong [38],[42],[53] Nhiễm trùng vùng mổ chiếm 14-16% tổng số ca nhiễmtrùng bệnh viện và chiếm 38% tổng số ca nhiễm trùng ở bệnh nhân được phẫuthuật [47] Hơn nữa, cùng với xu hướng già hóa dân số, số người lớn tuổiđược dự đoán sẽ tăng gấp đôi hiện tại vào năm 2030 [21] Chính vì vậy việcnghiên cứu nhiễm trùng vùng mổ là thực sự cần thiết vì nhóm dân số lớn tuổithường có nhiều bệnh đồng mắc như đái tháo đường, suy dinh dưỡng, giảm

nồng độ albumin huyết thanh: đây chính là những yếu tố nguy cơ tạo điềukiện thuận lợi cho sự xuất hiện của nhiễm trùng vùng mổ [34] Chính vì vậynghiên cứu về nhiễm trùng vùng mổ và các yếu tố nguy cơ sẽ cho phép làmtốt hơn quy trình phẫu thuật và giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, cải thiện chấtlượng sống của bệnh nhân [35] Hiện tại trên thế giới có nhiều nghiên cứu vềbiến chứng nhiễm trùng vùng mổ sau phẫu thuật cắt dạ dày [57] Tuy nhiêntại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này thực sự được báo cáo[1],[2],[4],[5],[6],[14].

Vì vậy cần thiết phải có nghiên cứu sâu về các yếu tố nguy cơ ảnh hưởngđến nhiễm trùng vùng mổ sau cắt dạ dày, đặc biệt trên cơ địa người Việt Nam.Mặt khác, có nhiều nghiên cứu phân loại nhiễm trùng vùng mổ hay nhữngbiến chứng sau mổ, tuy nhiên phân loại Clavien-Dindo cho thấy ưu điểm đơngiản, hợp lý, dễ hiểu và có thể áp dụng rộng rãi ở hầu hết các trung tâm điềutrị

Nhằm mục đích chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt hơn và giảm nguy cơ taibiến, biến chứng chu phẫu, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu tỷ lệ biếnchứng nhiễm trùng vùng mổ sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư là baonhiêu; và những yếu tố nào ảnh hưởng đến tỷ lệ này? Do đó chúng tôi thựchiện nghiên cứu khảo sát biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thưtheo phân loại Clavien-Dindo với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư theo phânloại Clavien-Dindo

2 Xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tóm tắt về giải phẫu của dạ dày

Dạ dày gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ cong vị lớn – nhỏ và 2 đầu: tâm vị ởtrên, môn vị ở dưới Từ trên xuống dưới bao gồm tâm vị, đáy vị, thân vị, hangmôn vị và môn vị

Thành trước liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới Phầnthành ngực liên quan với phổi, màng phổi trái, tim và màng ngoài tim qua cơhoành trái Phần thành bụng liên quan với bờ dưới gan, hạ sườn trái và mặttrên đại tràng ngang

Thành sau: phần tâm – đáy vị ít di động do có dây chằng vị hoành gắn vào,phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối qua đó dạ dày liên quan vớiđuôi tụy và các mạch máu rốn lách, thận và thượng thận trái, phần ống môn vịliên quan với góc tá hỗng tràng và các quai hỗng tràng

Bờ cong vị nhỏ: chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ và hạch bạch huyết

Bờ cong vị lớn: đoạn đáy vị liên quan với lách, đoạn dây chằng vị lách chứanhánh động mạch vị ngắn và đoạn mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ conglớn

Thành dạ dày từ ngoài vào trong gồm 5 lớp: thanh mạc, dưới thanh mạc,

cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc Lớp cơ từ ngoài vào trong gồm tầng dọc,tầng vòng và tầng chéo

1.1.4 Mạch máu của dạ dày

Mạch máu nuôi dạ dày rất phong phú, bắt nguồn từ động mạch thân tạngchia làm 3 nhánh: động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch gan chung.Vòng mạch bờ cong nhỏ được cấu tạo từ bó mạch vị trái bao gồm độngmạch vị trái, tĩnh mạch vị trái đổ về tĩnh mạch cửa và bó mạch vị phải baogồm động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan riêng, tĩnh mạch vị phải

đổ về tĩnh mạch cửa

Vòng mạch bờ cong lớn được cấu tạo từ bó mạch vị mạc nối phải bao gồmđộng mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch vị tá tràng, tĩnh mạch vịmạc nối phải đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên và bó mạch vị mạc nối tráibao gồm động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động mạch lách, tĩnh mạch vịmạc nối trái đổ về tĩnh mạch lách

Ngoài ra còn nhánh động mạch vị ngắn và các nhánh động mạch vùng tâm– đáy vị

Hình 1.1: Cơ thể học, mạch máu và bạch huyết của dạ dày [10]

(Nguồn: Sobotta anatomy textbook [70])

Hạch bạch huyết của dạ dày được hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản phânloại thành 3 chặng [66]: Chặng thứ nhất bao gồm các nhóm 1 – 6 dọc theo bờcong nhỏ và bờ cong lớn; Chặng thứ hai bao gồm các nhóm 7 – 12 dọc theođộng mạch thân tạng và các nhánh; Chặng thứ ba bao gồm các nhóm hạchcòn lại bao quanh tụy và các hạch ở xa

Bảng 1.1: Các chặng hạch trong ung thư dạ dày Chặng hạch Định nghĩa

3b

Góc bờ cong nhỏ gần động mạch vị tráiGóc bờ cong nhỏ gần động mạch vị phải4sa

4sb

4d

Góc bờ cong lớn gần động mạch vị ngắnGóc bờ cong lớn gần động mạch vị mạc nối tráiGóc bờ cong lớn gần động mạch vị mạc nối phải

12p

12d

Dây chằng gan tá tràng dọc động mạch ganDây chằng gan tá tràng dọc ống mật chủDây chằng gan tá tràng dọc tĩnh mạch cửa

14v

14a

Dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trênDọc động mạch mạc treo tràng trên

15 Dọc các nhánh mạch máu đại tràng giữa

Cạnh động mạch chủ bụng giữa bờ dưới tĩnh mạch thận trái và bờtrên động mạch mạc treo tràng dưới

Cạnh động mạch chủ bụng giữa bờ trên động mạch mạc treo tràngdưới và chỗ phân nhánh

carcinoma), u thần kinh nội tiết (NETs – Neuroendocrine tumors), u mô đệmđường tiêu hóa (GISTs – Gastrointestinal stroma tumors) và lymphoma [9].Những thông tin về mô học của u được ghi nhận theo trình tự sau: vị trí u,dạng đại thể, kích thước, loại mô học, mức độ xâm lấn, mối liên hệ giữa ungthư và mô đệm, dạng thâm nhiễm, xâm nhập mạch bạch huyết, xâm nhập tĩnhmạch, di căn hạch và diện cắt [66].

Về đại thể, ung thư dạ dày được phân loại theo Borrmann gồm 5 type:Type 1 thuộc dạng u sùi; Type 2 thuộc dạng loét; Type 3 thuộc dạng loét thâmnhiễm; Type 4 là dạng thâm nhiễm lan tỏa (linitis plastica); Type 5 khôngđược phân loại Trong 5 loại theo Borrmann trên thì dạng u sùi và dạng loét

có bờ rõ ràng, còn dạng loét thâm nhiễm và dạng thâm nhiễm lan tỏa không

có bờ rõ ràng, khó xác định được giới hạn của u trên đại thể

Hình 1.2: Phân loại đại thể ung thư dạ dày

(Nguồn: Clinical Gastrointestinal Endoscopy [67])

Bảng 1.2: Giai đoạn ung thư dạ dày theo [51]

Phân loại Đinh nghĩa

U nguyên phát (T - Tumor)

U trong lớp biểu mô chưa xâm lấn lớp cận niêm

U xâm lấn lớp cận niêm hoặc lớp cơ niêm

U xâm lấn lớp dưới niêm

U xâm lấn lớp cơ

U xâm lấn lớp dưới thanh mạc

U xâm lấn xuyên thanh mạc

U xâm lấn các cấu trúc lân cậnHạch vùng (N - Node)

Giai đoạn IA T1 N0 M0

T1

N0N1

M0M0Giai đoạn IIA T3

T2T1

N0N1N2

M0M0M0Giai đoạn IIB T4a

T3T2T1

N0N1N2N3a

M0M0M0M0

Giai đoạn IIIA T4b

T4aT3T2

N0N1 – 2N2N3a

M0M0M0M0

Giai đoạn IIIB T4b

T4aT3T2T1

N1 – 2N3aN3aN3bN3b

M0M0M0M0M0

Giai đoạn IIIC T4b

T4a

N3a – 3bN3b

M0M0

T3 N3b M0

1.3 Điều trị ung thƣ dạ dày

Điều trị ung thư nói chung và điều trị ung thư dạ dày nói riêng là điều trị đa

mô thức Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản đã đề nghị phác đồ điều trị theotừng giai đoạn như hình 1.3

Hình 1.3: Phác đồ điều trị ung thư dạ dày theo hiệp hội ung thư dạ dày Nhật

Bản, tái bản lần thứ 5 (2018) [65],[69]

Phương pháp cắt u qua nội soi gồm 2 loại, được chỉ định khi khả năng có dicăn hạch là < 1%:

biệt hóa, không phải dạng loét, giai đoạn T1a và kích thước ≤ 2cm

 Cắt dưới niêm mạc qua nội soi (ESD): được chỉ định khi u thuộcdạng biệt hóa, không phải dạng loét, giai đoạn T1a và kích thước >2cm và ≤ 3cm.

Đánh giá triệt căn sau cắt u qua nội soi dạ dày dựa vào 2 yếu tố là lấy bỏ

hoàn toàn khối u và nguy cơ di căn hạch thấp, được phân làm 3 loại:

bloc resection), bất kì kích thước (kích thước ≤ 3cm nếu khối u thuộcdạng loét UL1), mô học dạng biệt hóa chiếm ưu thế, giai đoạn pT1a,biên phẫu thuật theo chiều ngang và dọc âm tính (HM0 và VM0),không xâm nhập mạch máu, thần kinh (Ly0, V0)

o Mô học dạng không biệt hóa chiếm ưu thế và không thuộcdạng loét (UL0), cắt trọn khối u (en bloc resection), giai đoạnpT1a, biên phẫu thuật theo chiều ngang và dọc âm tính (HM0

và VM0), không xâm nhập mạch máu, thần kinh (Ly0, V0),kích thước ≤ 2cm

o Hoặc giai đoạn pT1b và cắt trọn khối u (en bloc resection), môhọc dạng biệt hóa chiếm ưu thế, biên phẫu thuật theo chiềungang và dọc âm tính (HM0 và VM0), không xâm nhập mạchmáu, thần kinh (Ly0, V0), kích thước ≤ 3cm

Đối với những khối u cT1a không đủ tiêu chuẩn cắt qua nội soi, nhữngkhối u cT1b trở lên và chưa di căn xa, phẫu thuật cắt dạ dày là điều trị tiêuchuẩn

Đối với các trường hợp ung thư dạ dày di căn xa, điều trị hóa trị tân hỗ

trợ trước khi phẫu thuật cắt dạ dày Hiện nay một trong những phác đồ hóa trịthường được sử dụng là phác đồ DCX phối hợp Docetaxel, Cisplatin và

Capecitabine Một chu kì của phác đồ DCX kéo dài 3 tuần bao gồm 30 – 40

capecitabine hai lần mỗi ngày từ ngày thứ nhất đến ngày 14 Trong mộtnghiên cứu tiến cứu của Maeda [41] ghi nhận 4 trong tổng số 8 bệnh nhân cóđáp ứng một phần và 3 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch 3bệnh nhân này đều đạt được diện cắt an toàn không có tế bào ung thư (R0) vàkhông thấy di căn hạch (ypN0)

1.4 Phẫu thuật cắt dạ dày

Phẫu thuật trong ung thư dạ dày được phân làm 2 loại: phẫu thuật triệt căn

và phẫu thuật không triệt căn Trong nhóm phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật cắt

dạ dày tiêu chuẩn được định nghĩa là phẫu thuật cắt ít nhất 2/3 dạ dày và nạohạch D2 Phẫu thuật không triệt căn bao gồm phẫu thuật cắt dạ dày làm sạch

_ Quan sát và đánh giá tổn thương và tình trạng ổ bụng, gan, phúc mạc [6]

_ Phẫu tích lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn dọc theo đại tràng ngang từ đạitràng góc gan đến gần cuống lách, cắt bỏ lá trước mạc treo đại tràng ngang và

lá trước bao tụy, thắt bó mạch vị mạc nối trái tận gốc để nạo hạch nhóm 4sb._ Thắt động mạch vị mạc nối phải và động mạch dưới tá tràng sát chỗ phânnhánh của động mạch vị tá tràng và tĩnh mạch vị mạc nối phải ngay thânHenlé ở phía trước đầu tụy để nạo hạch nhóm 6 Phẫu tích cắt lá trước bao tụycho đến bờ trên của động mạch gan chung

_ Cắt mạc nối nhỏ ra khỏi bờ trên tá tràng D1 để lấy hết hạch nhóm 5 Xẻphúc mạc dọc theo ống mật chủ Từ đây nạo hạch trước và sau ống mật chủ,dọc đông mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa (nhóm 12a, d, p)

_ Thắt động mạch vị phải tận gốc, lấy toàn bộ mạc nối nhỏ cho đến trụhoành phải

_ Cắt tá tràng dưới môn vị 2cm

_ Nạo hạch trước và sau động mạch gan chung (nhóm 8a, p)

_ Thắt động, tĩnh mạch vị trái tận gốc, nạo hạch quanh động mạch thântạng (nhóm 7, 9) Nạo hạch dọc động mạch lách (nhóm 11p, d)

_ Nạo hạch nhóm 1 bên phải tâm vị và dọc xuống bờ cong nhỏ (nhóm 3)._ Đối với cắt toàn bộ dạ dày: thắt các động mạch vị ngắn tận gốc để nạohạch nhóm 10 và nhóm 1, 2 quanh tâm vị Di động thực quản cho đến màngphổi Cắt thần kinh X và một phần trụ hoành trái tạo thuận lợi cho thực hiệnmiệng nối

_ Thực hiệng miệng nối dạ dày – hỗng tràng hay thực quản – hỗng tràngtheo kiểu Roux-en-Y trước đại tràng ngang bằng stapler hoặc khâu nối tay.Khâu lại lỗ mạc treo vị trí chân Y và khe Petersen Đặt dẫn lưu dưới gan quakhe Winslow nếu cần thiết

1.4.2 Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày

Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày đã được thực hiện từ lâu trên thế giới và ngay

cả tại Việt Nam hiện nay Ngày nay phẫu thuật cắt dạ dày có nội soi hỗ trợhoặc thực hiện hoàn toàn quan nội soi ngày càng được ứng dụng rộng rãi, đặcbiệt là tại những trung tâm lớn và kĩ năng phẫu thuật nội soi ngày càng hoànthiện Đã có những nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội soi cắt dạ dày là antoàn, hiệu quả, bệnh nhân ít đau, thời gian hồi phục và nằm viện ngắn: tác giảNguyễn Minh Hải và cộng sự [4] đã thực hiện 46 trường hợp cắt dạ dày quanội soi từ năm 2005 đến năm 2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy, tác giả Đỗ MinhHùng và cộng sự [1] khảo sát 87 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt dạ dàynạo hạch D2 từ năm 2009 đến năm 2015 tại bệnh viện Bình Dân, tác giả VõDuy Long và cộng sự [6],[7] đã thực hiện 112 trường hợp phẫu thuật nội soicắt dạ dày nạo hạch D2 từ năm 2010 đến năm 2014 tại bệnh viện Đại học YDược TP.Hồ Chí Minh

Hình 1.4: Các vị trí trocar trong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày

(Nguồn: theo tác giả Võ Duy Long [6])Một nghiên cứu của tác giả Rod [18] thực hiện 164 trường hợp phẫu thuậtnội soi cắt dạ dày so với 104 trường hợp phẫu thuật mở cắt dạ dày, ghi nhậnbiến chứng sau mổ trong nhóm phẫu thuật nội soi có cao hơn nhóm phẫuthuật mở, tuy nhiên nghiên cứu này cũng đã chứng minh được tính khả thi củaphẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trị ung thư dạ dày

1.5 Nhiễm trùng vùng mổ

Hình 1.5: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ [43]

Nhiễm trùng vùng mổ được định nghĩa là nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30ngày sau một phẫu thuật (hoặc trong vòng một năm nếu phẫu thuật đó có sửdụng mảnh ghép nhân tạo) và ảnh hưởng đến da - mô dưới da tại vị trí vết mổhoặc cân - cơ tại vị trí vết mổ hoặc bên trong tạng - khoang ở vùng được phẫuthuật [47]

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ đã được đồng thuận dựa theohướng dẫn của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh CDC

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ Nhiễm trùng vùng

mổ nông

Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

VÀ chỉ xuất hiện ở vùng da hay mô liên kết dưới da tạiđường mổ

VÀ có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a Chảy mủ từ vết mổ nông HOẶC

b Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô

trùng từ vết mổ HOẶC

c Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứngsau: đau, sưng, nóng đỏ và cần mở bụng vết mổ, trừkhi cấy vết mổ âm tính HOẶC

VÀ xảy ra ở mô mềm sâu (cân, cơ) của đường mổ

VÀ có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan haykhoang nơi phẫu thuật HOẶC

b Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuậtviên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một

đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tínhHOẶC

c Áp xe hay bằng chứng nhiễm trùng vùng mổ sâu quathăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫubệnh HOẶC

a Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng HOẶC

b Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vôtrùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật HOẶC

c Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng quathăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫubệnh HOẶC

d Bác sĩ chẩn đoán NTVM tại cơ quan/ khoang phẫuthuật

Nhiễm trùng vùng mổ là một trong những loại nhiễm trùng bệnh việnthường gặp nhất, chiếm đến 14 – 16% tổng số ca nhiễm trùng bệnh viện và38% tổng số ca nhiễm trùng ở bệnh nhân được phẫu thuật [47]

Theo y văn, tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ sau phẫu thuật mở cắt dạ dày vàokhoảng 7,0 – 20,8% [28],[30],[44],[48] Ngày nay, cùng với sự phát triểnmạnh mẽ của phẫu thuật nội soi, tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật nộisoi cắt dạ dày đã giảm có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật mở [27] Tuynhiên, đây vẫn còn là một vấn đề cần được quan tâm của phẫu thuật trênđường tiêu hóa

Nhiễm trùng vùng mổ làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ biến chứng

và tử vong, tăng chi phí điều trị và làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnhnhân [38],[43],[53]

Hơn nữa, nhiễm trùng vùng mổ là một yếu tố nguy cơ của tái phát ung thư

dạ dày [29] Trong nghiên cứu của Tsutomu Hayashi và cộng sự [29], tỉ lệsống còn 5 năm không bệnh nói chung của nhóm bệnh nhân không có biến

chứng nhiễm trùng là 83% so với 58% ở nhóm bệnh nhân có biến chứngnhiễm trùng (p=0,000).

Mặc dù chất lượng đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật ngày càng đượcquan tâm nhiều nhằm cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân, nhưng vẫnchưa có một đồng thuận nào về định nghĩa và phân độ các biến chứng sauphẫu thuật

Vì vậy Daniel Dindo và Pierre-Alain Clavien đã đề xuất một bảng phân độmới dựa trên nền tảng của bảng phân độ cũ

Bảng phân độ này được thử nghiệm trong một nghiên cứu đoàn hệ trên6.336 bệnh nhân được phẫu thuật ngoại tổng quát chương trình và được đánhgiá qua một khảo sát quốc tế với 2 bộ câu hỏi được gửi tới 144 phẫu thuậtviên thuộc 10 trung tâm về phẫu thuật trên thế giới Kết quả cho thấy 92% sốphẫu thuật viên được khảo sát cho rằng bảng phân độ này đơn giản, 91% cóthể áp dụng rộng rãi, 92% hợp lý, 90% hữu dụng và 89% dễ hiểu; hơn nữabảng phân độ này không phụ thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên (p = 0,6)cũng như ở bất kì trung tâm nào (p = 0,08) [23]

Bảng phân loại cải biên gồm 7 mức độ trong đó có 2 dưới nhóm cho độ 3

và 4 (thay vì 5 mức độ so với bảng phân loại cũ) Tương tự như bảng phânloại cũ, bảng phân loại cải biên tập trung chủ yếu vào kết quả phương phápđiều trị của biến chứng Thêm vào đó có 4 điểm mới:

(1) có sự phân biệt rõ ràng những biến chứng đe dọa tính mạng phải điều trịtức thời/tích cực;

(2) phân biệt những biến chứng liên quan đến hệ thần kinh trung ương;

(3) thời gian nằm viện không còn được đưa vào bảng phân loại vì nó chỉ tỏ

ra hữu ích khi được sử dụng ở một trung tâm/bệnh viện đơn lẻ mà ở đó có tiêuchuẩn xuất viện chặt chẽ;

(4) các biến chứng xảy ra sau khi bệnh nhân xuất viện được đưa vào bảngphân loại và được thêm “d” vào sau phân loại

Bảng 1.4: Bảng phân độ Clavien-Dindo các biến chứng của phẫu thuật [23]

I

Bất kì diễn tiến nào bất thường trong thời gian hậu phẫu màkhông cần điều trị thuốc, phẫu thuật, nội soi hay hình ảnh họccan thiệp

Cho phép điều trị bằng thuốc chống nôn, hạ sốt, giảm đau, lợitiểu, điện giải, và vật lý trị liệu Bao gồm cả NTVM mà vết mổđược cắt chỉ tại giường

II

Đòi hỏi cần điều trị bằng thuốc ngoài các thuốc liệt kê ở độ I.Bao gồm cả truyền máu và dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

III

thiệp phẫu thuật, nội soi hoặchình ảnh học can thiệp

Can thiệp không cần gây mêtoàn thân

thân

IV

(bao gồm biến chứng thần kinhtrung ương*) đòi hỏi hồi sức lậptức/liên tục

Suy chức năng một tạng (baogồm lọc máu)

Nguy cơ nhiễm trùng vùng mổ có thể được đánh giá dựa trên thang điểmNNIS SSI [43], mỗi chỉ số được cho điểm từ 0-3 và tính tổng điểm của ba yếu

tố sau:

bình của loại phẫu thuật đó

Bảng 1.5: Phân loại vết mổ và nguy cơ NTVM [8]

NTVM

Sạch Phẫu thuật không nhiễm trùng, không thông

vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiếtniệu Các vết thương sạch được đóng kín thìđầu hoặc dẫn lưu kín Các phẫu thuật sauchấn thương kín

1 – 5%

Sạch - nhiễm Phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hóa,

sinh dục, tiết niệu trong điều kiện có kiểmsoát không bị ô nhiễm Phẫu thuật đường

5 – 10%

mật, ruột thừa, âm đạo, hầu họng không cóbằng chứng nhiễm khuẩn và không phạm vôkhuẩn trong mổ.

Nhiễm Vết thương hở, chấn thương kèm vết thương

mới, phẫu thuật phạm vô khuẩn, làm thoátlượng lớn dịch tiêu hóa vào ổ bụng Phẫuthuật mở vào đường sinh dục, tiết niệu,đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại vịtrí có nhiễm khuẩn cấp tính chưa hóa mủ

10 – 15%

nhiễm phân Phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõhoặc có mủ

> 25%

Bảng 1.6: Thang điểm ASA [8]

Trong nghiên cứu của Shunji Endo và cộng sự [24], BMI (> hoặc < 25

thuật (> hoặc < 240 phút), lượng máu mất trong phẫu thuật (> hoặc < 300gram) và dẫn lưu khoang phẫu thuật có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm

cắt toàn bộ và cắt bán phần dạ dày Điều này có ý nghĩa khi đánh giá nhiễmtrùng vùng mổ tạng/khoang phẫu thuật Thật vậy, tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổtạng/khoang phẫu thuật trong nhóm cắt toàn bộ dạ dày là 10,4% so với 5,8%trong nhóm cắt bán phần xa dạ dày Do đó cần thiết phải phân loại theoClavien-Dindo trong loại nhiễm trùng vùng mổ tạng/khoang Ngược lại, đốivới nhiễm trùng vùng mổ nông (chỉ ảnh hưởng da và mô dưới da), chỉ có yếu

tố tuổi cao (>75 tuổi) là yếu tố nguy cơ duy nhất

Một nghiên cứu khác của Ru-Hong Tu và cộng sự [56] đã đề xuất mộtthang điểm đánh giá nguy cơ của nhiễm trùng vùng mổ tạng/khoang phẫuthuật sau phẫu thuật nội soi cắt dạ dày do ung thư: thang điểm BBOT Với:

sau:

o thấp (0 điểm): tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ là 1,8%

o rất cao (3 – 4 điểm): tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ là 39%

Trong một phân tích gộp của Mikito Inokuchi và cộng sự [32], phẫu thuậtnội soi cắt bán phần xa dạ dày có tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ thấp hơn có ýnghĩa so với phẫu thuật mở

Những bệnh nhân suy dinh dưỡng là đối tượng nguy cơ cao xuất hiện biếnchứng chu phẫu như nhiễm trùng, áp xe tồn lưu, viêm phổi, chậm lành vếtthương Thông thường có 4 phương pháp được áp dụng rộng rãi nhằm đánhgiá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước mổ: (1) tình trạng sụt cân, (2)

các thông số nhân trắc học, (3) nồng độ protein huyết thanh và (4) chỉ số tiênlượng về dinh dưỡng (Prognostic nutritional index = 10 x nồng độ albuminhuyết thanh (g/dL) + 0.005 x lymphocytes/uL) Ngoài ra người thầy thuốclâm sàng còn phải đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể của bệnh nhân quathăm khám lâm sàng mỗi ngày dựa vào thang điểm SGA (Subjective globalassessment).

Hình 1.6: Tầm soát nguy cơ và đánh giá tình trạng dinh dưỡng

(Nguồn: Lưu Ngân Tâm Tổng quan suy dinh dưỡng bệnh nhân trong bệnhviện [3])

Thang điểm SGA được đánh giá dựa vào 3 yếu tố :

1 Sụt cân trước/ trong thời gian nằm viện: không hoặc có

2 Ăn uống trước/ trong thời gian nằm viện: bình thường, >50% bìnhthường hoặc < 50% bình thường

3 Khám: gồm 4 yếu tố phân thành 3 mức độ (không, nhẹ - vừa và nặng)teo mỡ dưới da, teo cơ, phù ngoại vi và báng bụng

Bảng 1.7: Thang điểm SGA (Subjective global assessment) SGA Đặc điểm

bụng

Trong một khảo sát tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng11/2002 đến tháng 5/2004 đánh giá thang điểm SGA trên đối tượng các bệnhnhân phẫu thuật vùng bụng chương trình, những bệnh nhân suy dinh dưỡngđược phân loại SGA-C (33,6%) có tỉ lệ xuất hiện biến chứng nhiễm trùng caohơn những bệnh nhân được phân loại SGA A (6%) và B (11%) [49]

Bảng 1.8: Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết mổ theo Mangram và cộng

Béo phì

Ổ nhiễm trùng ở một vị trí khác

Vi khuẩn cộng sinh (đặc biệt là

S.aureus)

Suy giảm miễn dịch

Thời gian nằm viện

Kháng sinh dự phòngThông khí trong phòng mổDụng cụ phẫu thuật vô trùng

Bảng 1.9: Tác nhân thường gặp trong phẫu thuật theo Mangram và cộng sự

[43]

Loại phẫu thuật Tác nhân thường gặp

Cắt ruột thừaĐường mậtĐại trực tràng

Dạ dàyPhụ sảnNiệu

Trực khuẩn gram âm, kị khíTrực khuẩn gram âm, kị khíTrực khuẩn gram âm, kị khí

Streptococci, kị khí hầu họng(peptostreptococci)

Enterococci, Streptococcinhóm B, kị khí

Trực khuẩn gram âm

chứa cồn

chăm sóc vết mổ

Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùngtrong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinhtay ngoại khoa và không khí sạch trong buồng phẫu thuật

Thực hiện nghiêm ngặt các biện pháp trên có thể phòng ngừa được 40-60%NTVM, giảm tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện và hạn