Kết quả vi phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị đau dây v ở người lớn tuổi

Tại ViệtNam, tỉ lệ điều trị đau dây V với vi phẫu thuật giải ép vi mạch đạt hiệu quả giảmđau sau mổ là 91,7 % với tỉ lệ tái phát trong vòng 6 tháng 1,4 % [1].Mặc dù vi phẫu thuật giải ép

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN ĐỨC VŨ

KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU

DÂY V Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN ĐỨC VŨ

KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU

DÂY V Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH

MÃ SỐ: NT 62 72 07 20

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS TRẦN HOÀNG NGỌC ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất cứ một côngtrình nào khác

Tác giả

Nguyễn Đức Vũ

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược các nghiên cứu vi phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị đau dây V 4

1.2 Giải phẫu học dây thần kinh V 6

1.3 Sinh lý dây thần kinh V 18

1.4 Sinh lý bệnh đau dây V 19

1.5 Nguyên nhân gây đau dây V 20

1.6 Chẩn đoán đau dây V 21

1.7 Phẫu thuật giải ép vi mạch 24

1.8 Đặc điểm phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Tiêu chuẩn lựa chon 31

2.4 Thiết kế nghiên cứu 32

2.5 Biến số nghiên cứu 32

2.6 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 38

2.7 Phân tích số liệu 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 42

3.2 Phân bố giới tính trong nghiên cứu 43

3.3 Thời gian đau của bệnh nhân trong nghiên cứu 43

3.4 Phân bố vị trí đau 44

3.5 Mức độ đau trước phẫu thuật 45

3.6 Bệnh lý nền trước phẫu thuật 46

3.7 Tỉ lệ điều trị trước đó 46

3.8 Kết quả hình ảnh học dấu hiệu chèn ép mạch máu thần kinh 48

3.9 Đặc điểm ghi nhận trong khi phẫu thuật 48

3.10 Kết quả điều trị 51

3.11 Phẫu thuật lại sau mổ 53

3.12 Biến chứng sau mổ 54

3.13 Khảo sát đặc điểm tương quan với kết quả điều trị 55

3.14 Khảo sát đặc điểm tương quan với biến chứng sau mổ 60

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm lâm sàng 1

4.2 Đặc điểm ghi nhận trong lúc phẫu thuật 7

4.3 So sánh kết quả điều trị 11

4.4 Biến chứng phẫu thuật giải ép vi mạch 15

4.5 So sánh tương quan tuổi với kết quả phẫu thuật giữa các nghiên cứu 20

KẾT LUẬN 22 KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1 Tỉ lệ biến chứng phẫu thuật giải ép vi mạch 27

Bảng 1-2 Bảng phân loại ASA 30

Bảng 2-1 Phân độ đau theo thang điểm Viện Thần Kinh Barrow 33

Bảng 2-2 Thang điểm Karnofski 35

Bảng 3-1 Tỉ lệ phân bố vị trí đau theo bên mặt 44

Bảng 3-2 Phân bố tỉ lệ đau theo nhánh thần kinh 44

Bảng 3-3 Phân bố tỉ lệ mức độ đau trước phẫu thuật theo thang điểm đau Viện thần kinh Barrow 45

Bảng 3-4 Các bệnh lý nền trong nghiên cứu 46

Bảng 3-5 Dấu hiệu chèn ép mạch máu thần kinh trên cộng hưởng từ 48

Bảng 3-6 Tỉ lệ các loại mạch máu ghi nhận trong mổ 48

Bảng 3-7 Số lượng mạch máu chèn ép ghi nhận trong mổ 49

Bảng 3-8 Phân bố định danh loại mạch máu chèn ép trong mổ 50

Bảng 3-9 Phân bố vị trí mạch máu chèn ép trong mổ 51

Bảng 3-10 Kết quả điều trị đau tại thời điểm sau mổ 1 ngày 51

Bảng 3-11 Kết quả điều trị đau tại thời điểm sau mổ 1 tháng 52

Bảng 3-12 Kết quả điều trị đau tại thời điểm sau mổ 6 tháng 52

Bảng 3-13 Biến chứng sau mổ 54

Bảng 3-14 Đánh giá tại thời điểm 1 ngày sau mổ 55

Bảng 3-15 Thời gian đau với kết quả điều trị 56

Bảng 3-16 Vị trí đau theo phân nhánh thần kinh với kết quả điều trị 56

Bảng 3-17 Vị trí đau theo phân nhánh thần kinh V1 với kết quả điều trị 57

Bảng 3-18: Tương quan tiền căn điều trị với kết quả phẫu thuật 58

Bảng 3-19: Tương quan giữa loại mạch máu với kết quả điều trị 58

Bảng 3-20 Tương quan giữa số lượng mạch máu chèn ép với kết quả điều trị 59

Bảng 3-21 Tương quan giữa vị trí mạch máu chèn ép thần kinh với kết quả điều trị 59

Bảng 3-22 Tương quan giữa tuổi với rò dịch não tủy sau mổ 60

Bảng 3-23 Tương quan giữa tuổi và biến chứng viêm màng não, nhiễm trùng vết mổ 61

Bảng 3-24 Tương quan tuổi với biến chứng ù tai, giảm thính lực sau mổ 61

Bảng 3-25 Tương quan tuổi với biến chứng chóng mặt 62

Bảng 4-1 So sánh phân bố tuổi với các nghiên cứu khác 1

Bảng 4-2 Phân bố tỉ lệ đau dây V theo bên mặt 3

Bảng 4-3: Tỉ lệ loại mạch máu chèn ép giữa các nghiên cứu 7

Bảng 4-4 Tỉ lệ mạch máu chèn ép trong lúc phẫu thuật 8

Bảng 4-5 Tỉ lệ giảm đau giữa các nghiên cứu 11

Bảng 4-6 Tỉ lệ giảm đau giữa các phương pháp điều trị 12

Bảng 4-7 Tỉ lệ biến chứng giữa các nghiên cứu 15

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1 Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 42

Biểu đồ 3-2 Tỉ lệ phân bố giới tính trong nghiên cứu 43

Biểu đồ 3-3 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân có điều trị trước đó 47

Biểu đồ 4-1 Tỉ lệ giới tính giữa các nghiên cứu 2

Biểu đồ 4-2 Tỉ lệ đau theo phân nhánh thần kinh V giữa các nghiên cứu 4

Biểu đồ 4-3 Thời gian đau trung bình giữa các nghiên cứu 5

Biểu đồ 4-4 Tỉ lệ các phương pháp điều trị trước phẫu thuật giải ép vi mạch 6

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu dây thần kinh V 8

Hình 1.2 Giải phẫu dây thần kinh hàm dưới 10

Hình 1.3 Giải phẫu dây thần kinh V vùng góc cầu tiểu não 12

Hình 1.4 Các dạng chèn ép động mạch với dây thần kinh V 15

Hình 1.5 Các dạng chèn ép tĩnh mạch với dây thần kinh V 17

Hình 1.6 Hình ảnh cộng hưởng từ minh họa mạch máu chèn ép dây V 23

MỞ ĐẦU

Đau dây V là một trong những loại bệnh lý đau phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ khoảng4-5/100000 dân ở Mỹ Tại Việt Nam chỉ tính riêng tại bệnh viện Chợ Rẫy từtháng 2/2001 đến tháng 4/2004 đã có 537 ca đau dây V được điều trị [2] Đaudây V là một bệnh lý đau do thần kinh với tính chất đột ngột, đau thường mộtbên mặt, mức độ đau nặng, như dao đâm, vị trí đau tương ứng với phân nhánhthần kinh của dây thần kinh V Tỉ lệ bệnh cao nhất ở thập niên 60-70 của cuộcđời và tăng dần theo tuổi, ở Việt Nam là 50-70 tuổi

Hiện nay, tỉ lệ người lớn tuổi trên thế giới cũng như Việt Nam ngày càng tăng,thống kê tại Mỹ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người (12,4%dân số) trên 65tuổi, dự kiến vào năm 2030 con số này sẽ là 71 triệu ( 19,% dân số) Tại ViệtNam, năm 1989 tỉ lệ người lớn trên 60 tuổi chiếm 7,2 % dân số, năm 2003 là8,65 %, năm 2007 là 9,5 % và năm 2009 là 9,9 % Theo dự đoán của Ủy banQuốc gia người lớn tuổi thì tỉ lệ này có thể đạt 16,8 % vào năm 2029 [5] Thống

kê Mỹ năm 2011 ghi nhận tỉ lệ bệnh lý đau dây V trong dân số chung là 5/100.000 dân[21], trong khi đó trong nhóm người trên 65 tuổi là hơn20/100.000 dân Từ đây ta có thể nhận thấy số lượng bệnh nhân lớn tuổi bị đaudây V sẽ ngày càng tăng theo thời gian

4-Cùng với sự phát triển của y học, ngày nay có rất nhiều phương pháp từ nội khoađến ngoại khoa được ứng dụng để điều trị đau dây V Trong đó, phương phápđiều trị nội khoa với Carbamazepine được xem là lựa chọn đầu tiên cho bệnhnhân mới khởi phát bệnh [21],[37] Tuy nhiên, đối với các trường hợp thất bạiđiều trị nội khoa vi phẫu thuật giải ép vi mạch là phương pháp điều trị hàngđầu[18] Nghiên cứu của Barker F.G và Jannetta P.J theo dõi trên 1185 bệnhnhân được mổ giải ép vi mạch chứng minh hiệu quả hết đau sau mổ là 74 %

trong vòng 10 năm, với tỉ lệ tái phát < 1% trong vòng 10 năm [51] Tại ViệtNam, tỉ lệ điều trị đau dây V với vi phẫu thuật giải ép vi mạch đạt hiệu quả giảmđau sau mổ là 91,7 % với tỉ lệ tái phát trong vòng 6 tháng 1,4 % [1].

Mặc dù vi phẫu thuật giải ép vi mạch là phương pháp hiệu quả nhất trong điều trịđau dây V thất bại điều trị nội khoa nhưng phương pháp này có thể gặp các biếnchứng sau mổ lớn như tử vong và nhồi máu thân não với tỉ lệ chung 0,3 % [51]

Do đó ở bệnh nhân lớn tuổi, xu hướng trước đây sẽ ưu tiên chọn lựa các phươngpháp điều trị thay thế khác như đốt điện dây V, chẹn hạch Gasser bằng bóng, xạphẫu Gamma Knife vì không gặp các biến chứng này [48], [49] Tuy nhiên, với

sự phát triển của y học, đặc biệt trong vấn đề kiểm soát gây mê trước trong mổ

và hồi sức sau mổ, số lượng các ca phẫu thuật thần kinh ở người lớn tuổi ngàycàng tăng, trong nghiên cứu Salvatore Chibbaro và cộng sự ghi nhận tỉ lệ tăng14% trong giai đoạn từ 1985 đến 2005 [51] Đồng thời, trong khoảng 10 nămgần đây, một số nghiên cứu đã chứng minh tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật vàhiệu quả điều trị là như nhau giữa người trẻ và già [35], [47], [57] Raymond F.Sekula Jr và cộng sự thực hiện phẫu thuật giải ép vi mạch trên 25 bệnh nhân trên

75 tuổi cho tỉ lệ thành công 96 % và tỉ lệ tử vong sau mổ bằng 0 [47]

Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của phương pháp phẫuthuật giải ép vi mạch ở người lớn tuổi, do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

nhằm đánh giá: “Kết quả điều trị vi phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị đau

dây V ở người lớn tuổi tại Việt Nam” Chúng tôi hi vọng nghiên cứu này sẽ là cơ

sở cho việc tư vấn, lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả cho những bệnh nhânlớn tuổi bị đau dây V

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch ở bệnh nhân đau dây V lớntuổi

2 Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh học với kết quả phẫuthuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược các nghiên cứu về vi phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị đau dây V

1.1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Từ năm 1934, Dandy công nhận rằng động mạch chèn và dây V bị đẩy biến dạng

có thể là nguyên nhân gây đau [1]

Năm 1959, Gardner và Miklos báo cáo hiệu quả của phương pháp giải ép dây Vtrong điều trị 1 bệnh nhân đau dây V tái phát, tuy nhiên ông chưa nhận thứcđược giá trị giảm đau lâu dài của thủ thuật giải ép.[7]

Khái niệm về tương tác thần kinh mạch máu gây ra đau dây V được đưa ra bởiJannetta Năm 1960, ông trình bày sự tiếp xúc này xảy ra tại đoạn gần của rễthần kinh ngay cạnh thân não, nơi myelin trung ương lan ra thêm vài milimettrước khi chuyển tiếp với myelin ngoại biên Vùng này được gọi là vùng đi racủa rễ.[43]

Tác giả Jannetta báo cáo kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị đau dây Vtrên 4400 bệnh nhân năm 1998 ghi nhận hiệu quả điều trị đạt 95%, với tỉ lệ biếnchứng thấp 1-2% đã khẳng định được tính hiệu quả và sự an toàn của phẫu thuật

Từ báo cáo này phẫu thuật giải ép vi mạch được áp dụng rộng rãi trên toàn thếgiới [44]

Hiện nay, một số nghiên cứu về kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch ở bệnh nhânlớn tuổi đau dây V đã được thực hiện cho kết quả rất khả quan

Raymond F.Sekula và các cộng sự trong một nghiên cứu 2011 , đã tiến hànhphân tích gộp 8 nghiên cứu được công bố từ tháng 12 năm 2009 đến 2011 vềphẫu thuật giải ép vi mạch ở người trên 60 tuổi cho hiệu quả giảm đau đạt 86,1%với thời gian theo dõi trung bình là 20 tháng Đồng thời nghiên cứu ghi nhậnkhông có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về tỉ lệ biến chứng sau mổ so vớingười dưới 60 tuổi, không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng lớn như tửvong hay nhồi máu, xuất huyết não [54]

Sarah K.Bick và các cộng sự tiến hành nghiên cứu hồi cứu từ 2004 đến 2013, sosánh giữa nhóm bệnh nhân đau dây V được phẫu thuật trên 60 tuổi và dưới 60ghi nhận kết quả giảm đau tốt hơn ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi với điểm mức độđau sau mổ là 1,57 so với 2,18 ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi Tỉ lệ đạt hiệu quảgiảm đau sau mổ ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi là 83,3% và không ghi nhận sựkhác biệt về tỉ lệ biến chứng giữa 2 nhóm tuổi [13]

Anald I.Rughani và các cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá tỉ lệ biến chứngsau mổ ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi được phẫu thuật giải ép vi mạch điều trịđau dây V trong thời gian 9 năm từ 1999 đến 2008, ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùngvết mổ và viêm màng não không khác biệt so với nhóm bệnh nhân trẻ tuôi, kếtluận phẫu thuật giải ép vi mạch là lựa chọn phù hợp ở nhóm bệnh nhân đau dây

V lớn tuổi [53]

Jonathan Wallach và cộng sự trong nghiên cứu 2016, thực hiện phân tích gộp 6bài báo khác, tổng số 1483 số ca, chia 2 nhóm trên và dưới 65 tuổi, ghi nhậnkhông có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong, biến chứng sau mổ Đề nghị phẫu thuậtgiải ép vi mạch ở bệnh nhân đau dây V trên 65 tuổi vẫn là lựa chọn đầu tiên saukhi thất bại điều trị nội khoa [30]

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị đau dây V được áp dụng lần đầu tiên tại bệnhviện Chợ Rẫy vào tháng 7 năm 1998 [2], [7]

Năm 2007, tác giả Bùi Phú Ấn báo cáo 72 trường hợp phẫu thuật giải ép vi mạchđiều trị đau dây V đạt kết quả giảm đau là 91,7%, không ghi nhận biến chứngsau mổ lớn như tử vong hay nhồi máu, xuất huyết não, báo cáo ghi nhận mốitương quan giữa vị trí chèn ép mạch máu thần kinh gần cầu não cho kết quả điềutrị tốt hơn [7]

Năm 2011, tác giả Lê Trọng Nghĩa, Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo 19 trườnghợp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị đau dây V và co giật nửa mặt tạibệnh viện Nhân Dân Gia Định, đăng trên tạp chí Y học thực hành [4]

Năm 2013, tác giả Võ Văn Nho khảo sát 321 trường hợp đau dây V được phẫuthuật giải ép vi mạch cho tỉ lệ hết đau ngay sau mổ đạt 94%, tỉ lệ tái phát thấp3%-5%[7]

1.2 Giải phẫu học dây thần kinh V

Đôi dây thần kinh sọ số V được gọi là dây thần kinh sinh ba hay thần kinh tamthoa là đôi dây thần kinh sọ lớn nhất và phức tạp nhất, bao gồm các sợi cảm giác

và vận động [8]

Nguyên ủy thật

Rễ vận động: Nhân vận động thần kinh sinh ba ở cầu não

Rễ cảm giác: Các tế bào hạch sinh ba có các sợi ngoại biên chụm lại thành 3 trẽtách ra ở trước hạch Gasser Các sợi trung ương chui vào thân não ở mặt trướcbên cầu não và tận hết ở các nhân:

Nhân bó gai thần kinh V: Trải từ cầu não xuống tận chất keo sừng sau của cácđoạn tủy cổ trên, nhận các sợi cảm giác nông vùng mặt

Nhân cảm giác chính thần kinh V: Ở cầu não, nhận các sợi cảm giác sâu có ýthức ở vùng mặt

Nhân bó trung não của thần kinh V: Nhận các sợi cảm giác sâu vô ý thức, từ các

cơ nhai theo rễ vận động

Hạch Gasser: gọi là hạch sinh ba, nằm trong hố Meckkel ở trong màng cứng gầnđỉnh phần đá xương thái dương

Nguyên ủy hư

Mặt trước bên cầu não, là chỗ đi vào thân não của dây V, vị trí này có ý nghĩaquan trọng đối với phẫu thuật giải ép vi mạch

Sự phân nhánh ngoại biên

Dây thần kinh V phân làm 3 nhánh ngoại biên gồm thần kinh mắt (dây V1), thầnkinh hàm trên (dây V2) và thần kinh hàm dưới (dây V3)

1.2.1 Thần kinh mắt

Thần kinh mắt là nhánh nhỏ nhất và tách ra trên nhất, chạy ra trước và chui vàothành ngoài xoang tĩnh mạch hang, vào ổ mắt qua khe ổ mắt trên

Hình 1.1 Giải phẫu dây V( Nguồn : Atlas giải phẫu F.Netter, Nguyễn Quang Quyền dịch) [8] Các nhánh của thần kinh mắt gồm có :

a) Nhánh bên là nhánh lều tiểu não

b) Các nhánh tận

Thần kinh lệ

Thần kinh mũi mi: Các nhánh tận của thần kinh này gồm thần kinh sàng trướctỏa ra các nhánh mũi Nhánh tận cùng thứ hai là thần kinh dưới ròng rọc tỏa racác nhánh mí phân phối cho vùng góc trong mắt

Chức năng: Chi phối cảm giác nhãn cầu, kết mạc mi trên, niêm mạc trước trênxoang mũi, hố sọ trước, sau và da từ lưng mũi cho đến vùng trán đỉnh

1.2.2 Thần kinh hàm trên

a) Các nhánh bên:

Nhánh màng não giữa : Cảm giác vùng hố sọ giữa

Các dây chân bướm khẩu cái đến hạch cùng tên

Hạch chân bướm khẩu cái: trạm trung gian của đường bài tiết tuyến lệ và các

tuyến nhầy của niêm mạc mũi, miệng, hầu

Chức năng: Cảm giác niêm mạc mũi ( phần sau dưới), miệng hầu lợi và răngtrên, hố sọ giữa, gò má, mi dưới, cánh mũi và môi trên Chuyển tiếp các đườngbài tiết tuyến lệ, các tuyến nhầy của niêm mạc mũi miệng hầu

1.2.3 Thần kinh hàm dưới

Hình 1.2 Giải phẫu dây thần kinh hàm dưới (dây V3)(Nguồn: Atlas giải phẫu F.Netter, Nguyễn Quang Quyền dịch)[8]

Là một dây hỗn hợp vì cấu tạo bởi hai phần vận động và cảm giác Hai phần này

sẽ nối với nhau tạo thành một thân chung, từ thân tỏa ra các nhánh:

Nhánh màng não: Quặt ngược qua lỗ gai trở vào hố sọ giữa

Thần kinh cơ cắn

Các dây thái dương sâu

Thần kinh cơ chân bướm ngoài

Thần kinh cơ chân bướm trong

Thần kinh má: Phân phối cho da vùng má và niêm mạc miệng

Thần kinh lưỡi: Các nhánh tận là các nhánh lưỡi ra phân phối cho mặt lưng 2/3trước lưỡi

Thần kinh huyệt răng dưới

Thần kinh cằm: Nhánh tận của thần kinh huyệt răng dưới

Hạch tai: Trạm trung gian của đường bài tiết nước bọt tuyến mang taiHạch dưới hàm: Trạm trung gian đường tiết nước bọt tuyến dưới hàm vàdưới lưỡi

Chức năng: Cảm giác vùng hố sọ giữa, da vùng thái dương, má, môi dưới, niêm

mạc miệng, lợi răng dưới và 2/3 trước lưỡi Vận động cơ nhai, cơ căng màngkhẩu cái và cơ căng màng nhĩ Chuyển tiếp các đường bài tiết nước bọt tuyếnmang tai, tuyến dưới hàm và dưới lưỡi

1.2.4 Giải phẫu dây V tại vùng góc cầu tiểu não

Dây V thuộc nhóm thần kinh mạch máu trên vùng góc cầu tiểu não, bao gồm dâyIII, IV, V với động mạch tiểu não trên, tĩnh mạch đá [51]

Rễ sau dây V đi vào cuống não tại vị trí giữa bờ trên và dưới cầu não Ở đoạntrong màng cứng, dây V chạy hướng chéo lên trên ra ngoài từ cầu não đến đỉnhxương đá Sau đó, dây V rời khỏi hố sau đi vào hố sọ giữa qua phía dưới lều tiểunão vào hang Meckel, nơi lõm vào của bề mặt phía trên phần đá xương tháidương

Hình 1.3 Dây V vùng góc cầu tiểu não [51]

Trong đoạn từ hạch Gasser về cầu não, dây V chia 3 phần: Phần đầu nằm trêntrong, phần hai nằm ở giữa và phần ba nằm dưới ngoài Có các sợi liên kết nốicác sợi thần kinh từ 3 phần này ở khu vực sau hạch thần kinh Kết quả kích thíchthần kinh chọn lọc các đoạn rễ sau hạch cho thấy có sự liên hệ giao cảm giữanhánh V3 ở dưới ngoài và 1 phần nhánh sau thần kinh mắt trong đoạn sau hạch.Các sợi vận động cũng xuất phát quanh phần trên dây V tuy nhiên chúng có xuhướng đi tách khỏi các sợi cảm giác Rễ vận động dây V hợp bởi 4 đến 14 sợithần kinh, mỗi sợi này đều xuất phát từ cầu não

Các sợi nối giữa rễ vận động và cảm giác có mặt ở mọi dây thần kinh Các sợicảm giác liên hệ rễ vận động từ cầu não đến ngay gần hạch thần kinh bởi các sợinối này, qua đó giữ lại được cảm giác sau điều trị phá hủy thần kinh vùng hố sau.Horsey và các cộng sự nghĩ rằng chính các sợi nối cảm giác này lí giải việc có

các sợi cảm giác ở rễ vận động dây V, và rễ này bị ảnh hưởng trong các trườnghợp đau dây V tái phát sau khi điều trị cắt bỏ hoàn toàn rễ cảm giác Nghiên cứucủa tác giả Rhoton đưa ra 2 lí giải cho việc tồn tại cảm giác đau sau điều trị cắt

bỏ hạch thần kinh cảm giác: 1) sự chia sẻ của các sợi cảm giác đi khác thườngđến sợi vận động , 2) sự chia sẻ các sợi nối từ các sợi cảm giác đến sợi vận động.[51], [52]

1.2.5 Tương quan giữa dây thần kinh V và các mạch máu vùng góc cầu tiểu não

a) Tương quan với động mạch

Động mạch tiểu não trên là mạch máu thường chèn ép dây V nhất trong bệnh đaudây V[51] Bình thường, động mạch tiểu não trên đi vòng quanh thân não phíatrên dây V, sau đó sẽ chia thành 2 nhánh và tạo ra 1 quai động mạch đi vòngxuống dưới đến gần dây V Tại vị trí rãnh tiểu não não giữa sẽ có sự tiếp xúcgiữa quai mạch máu này và bờ trên dây V, mức độ tiếp xúc có thể từ chạm nhẹđến ấn lõm Một số trường hợp vị trí quai động mạch tiếp xúc dây V nằm gần sátphía trên thân não dẫn đến khi tiếp cận phức hợp mạch máu thần kinh dây V từphía sau qua đường mổ Retrosigmoid sẽ không thấy mạch máu chèn ép thầnkinh Do đó trong phẫu thuật giải ép vi mạch cần bộc lộ và quan sát kĩ vị tríngách dây V với cầu não để tìm quai mạch máu chèn ép trước khi kết luận không

có mạch máu nào chèn dây V ở vị trí rãnh tiểu não não giữa Bởi lẽ một lưu ýquan trọng cần nhớ là luôn có một quai mạch máu động mạch tiểu não trên vòngsâu xuống tại vị trí ngách tiểu não cầu não, ứng với bờ phía sau dây V Độngmạch tiểu não trên thường cho các nhánh nhỏ mạch máu nuôi vùng tiểu não cóthể làm hạn chế việc chuyển vị động mạch trong quá trình phẫu thuật giải ép vimạch

Vị trí chèn ép dây V do động mạch tiểu não trên thường gặp nhất ở vị trí phânchia 2 nhánh động mạch tận trên và dưới từ thân động mạch chung Các trườnghợp khác tùy thuộc vào mối liên hệ về khoảng cách giữa nhánh tận với dây V.Khi động mạch tiểu não trên phân 2 nhánh tận sớm hoặc 2 nhánh này xuất pháttrực tiếp từ động mạch thân nền, nhánh dưới động mạch tiểu não trên hoặc cả 2nhánh sẽ vòng xuống và tiếp xúc bờ trên dây V Còn khi động mạch tiểu não trênchia nhánh tận muộn thì cả thân chung động mạch chèn ép dây V Việc này ảnhhưởng trực tiếp đến đường kính và số lượng mạch máu chèn ép trên dây V.

Ngoài ra có thể gặp động mạch tiểu não trước dưới chèn ép dây thần kinh V.Trong trường hợp này vị trí chèn ép thường ở mặt dưới dây V Động mạch thânnền hoặc động mạch đốt sống cũng có thể chèn ép dây V, đặc biệt trong trườnghợp động mạch biến dạng kiểu uốn lượn.[26]

Hình 1.4 Các dạng chèn ép động mạch với dây thần kinh V [51]

A, Dây V bên phải bị chèn ép bởi động mạch thân nền và dây V bên trái bị chèn

ép bởi thân chung động mạch tiểu não trên

B, Dây V bị chèn ép bởi nhánh dưới động mạch tiểu não trên.

C, Dây V bị chèn ép bởi thân chính động mạch tiểu não trên

D, Dây V bị chèn ép bởi 2 nhánh trên và dưới động mạch tiểu não trên

E, Dây V bị chèn ép bởi nhánh lớn động mạch cầu não

F, Dây V bị chèn ép bởi động mạch tiểu não trước dưới

c) Tương quan với tĩnh mạch

Mặc dù ít gặp hơn, các trường hợp tĩnh mạch chèn ép dây V vẫn được ghi nhậntrong bệnh lý đau dây V Nhóm tĩnh mạch đá trên là nguyên nhân thường gặpnhất [28]

Nhóm này bao gồm những tĩnh mạch dẫn lưu máu chính vùng hố sau, được hợplưu bởi tĩnh mạch cầu não ngang, tĩnh mạch cầu não dây V, các tĩnh mạch ở rãnhtiểu não cầu não, tĩnh mạch cuống tiểu não giữa và một số các tĩnh mạch nhỏ từ

bề mặt bán cầu tiểu não

Trong số này, các tĩnh mạch cầu não ngang dẫn lưu từ nhóm tĩnh mạch cầu nốiđến xoang đá trên thường chèn ép dây V nhất Các tĩnh mạch này đi qua ngáchdây V cạnh cầu não và có thể chèn ép ở bờ trên, bờ dưới hoặc bờ ngoài dây V.Tĩnh mạch cuống tiểu não giữa cũng có thể chèn ép bờ ngoài hoặc trong dây Vkhi đi từ cầu não về hợp lại thành tĩnh mạch đá trên sau đó đổ vào xoang tĩnhmạch đá trên

Tĩnh mạch ở rãnh tiểu não cầu não cũng có thể chèn ép dây V khi đi từ cầu não

về xoang tĩnh mạch đá trên

Các tĩnh mạch này sẽ hợp lại thành 1 thân tĩnh mạch chung là tĩnh mạch đá trênsau đó đổ về xoang đá trên ở bờ ngoài dây V Tuy nhiên vẫn có trường hợp thântĩnh mạch đá chung này nằm gần bờ trong dây V và đi vòng qua dây V trước khi

đổ về xoang đá trên, lúc này dây V có thể bị chèn ép bởi cả thân tĩnh mạch đátrên

Hình 1.5 Các dạng chèn ép tĩnh mạch với dây thần kinh V [51]

1.3 Sinh lý dây thần kinh V

1.3.1 Thụ thể dây thần kinh V

Thụ thể cảm giác của dây thần kinh V tương tự như các dây thần kinh tủy sống,

mã hóa các kích thích hướng tâm từ da và khớp và đầu tận cùng là nơi tiếp nhậncác kích thích Tuy nhiên, Kruger và cộng sự đã chứng minh dây V còn có mộtcấu trúc đặc biệt khác, gọi là “bộ phận nhận cảm đau Delta”, gồm những sợi trụchướng tâm myelin A mỏng có tính biệt hóa, nhận kích thích đau với ngưỡng rấtnhạy

Ngoài ra, dây thần kinh V còn nhận hai thụ thể cảm giác đặc biệt là giác mạc vàtủy răng[60]

1.3.2 Thần kinh ngoại biên và các hạch

Cruccu và cộng sự đã nghiên cứu tốc độ dẫn truyền của các nhánh Tốc độ dẫntruyền tối đa là 52mm đến 54mm mỗi giây trong cả 3 nhánh [18]

Hạch sinh ba hay hạch Gasser chứa đựng những thân tế bào của những sợi thầnkinh V hướng tâm và được sắp xếp theo thứ tự từ trong ra ngoài Thân củanhững sợi hướng tâm từ giác mạc có đường kính từ 20 -50 µm và các nhánh đến

từ da từ 20-80 µ

Puil và cộng sự đã nghiên cứu đặc tính màng tế bào thần kinh ở hạch Gasserbằng kỹ thuật đo điện thế, các tế bào thần kinh phóng điện một cách lặp lại ởmức 100-200Hz khi khử cực Trong một vài tế bào thần kinh , chất gammaamino butyrate (GABA) giúp cho khả năng phóng điện lặp lại của các tế bàonày Chất đối kháng thụ thể GABA được tạo ra để làm mất hiệu quả của GABA,xem như có hiệu quả để điều trị đau dây V [49]

Các tác giả dự đoán rằng các tế bào của hạch Gasser có thể vận chuyển các xungđến từ các kích thích ngoại biên dây thần kinh V Sau đó khuyếch đại ở cácmàng tế bào tiền Synape ở đầu tận cùng làm gia tăng khả năng dao động, có thểgiải phóng các chất dẫn truyền thần kinh trong tế bào thần kinh thứ hai vào trongnhân ở thân não Đây như một cơ chế khuếch đại quan trọng để giải thích hiệntượng những kích thích bình thường có thể dẫn đến cơn đau kịch phát [1]

1.4 Sinh lý bệnh đau dây V

Cơ chế bệnh sinh của đau dây V vẫn còn nhiều bàn cãi dù đã có rất nhiều nghiêncứu Có 2 giả thuyết chính bao gồm cơ chế trung ương và cơ chế ngoại biên

Cơ chế ngoại biên được củng cố bởi các yếu tố như cơn đau được xem là biểuhiện lâm sàng của các khối choáng chỗ ( u, động mạch thân nền lạc chỗ , túiphình động mạch , ) chèn vào rễ trước hạch của dây V trong hố sọ giữa hoặc hố

sọ sau, không có ghi nhận đau đồng thời ở các đoạn không có nối tiếp, ghi nhậnkhông có mặt các thực thể bệnh sinh trong hệ thần kinh trung ương liên quan vớiđau dây V, các khối u nằm sâu trong não, các ổ xuất huyết, nhồi máu não khônggây ra đau dây V Xơ cứng rải rác thấy trong 1-3 % đau dây V, tuy nhiên trongtất cả các trường hợp được nghiên cứu cho thấy những mảnh thoái hóa myelinhiện diện tại chỗ đi vào thân não của dây V, nghĩa là trong vùng myelin trungương của rễ dây V Những khối choáng chỗ đơn thuần nằm trong nhân tủy gaicủa dây V không gây ra đau.[18]

Cơ chế trung ương được ủng hộ bởi các biểu hiện gồm : một kích thích sờ nhẹnhư nhổ cọng tóc cũng có thể gây ra cơn đau dữ dội , hay giai đoạn đề kháng saucơn mà các kích thích cục bộ không làm khởi phát cơn đau, biểu hiện cơn đauphần nào giống cơn động kinh và hiệu quả của thuốc chống động kinh sẽ làkhông đặc hiệu nếu lưu tâm đến vị trí tác động của nó

Với mục đích tìm ra một cơ chế hợp lý nhất và dung hòa hai giả thuyết trên,Moller đã là một số thực nghiệm và cho rằng phải có đồng thời hai yếu tố là tổnthương nhỏ của dây thần kinh và bất thường ở trung ương thì cơn đau mới xuấthiện Calvin cũng nhận thấy có sự thay đổi đột ngột trong sợi trục gây ra sự kéodài của xung động đi qua vị trí đó , kéo theo xung động đủ dài ở vùng kế cận , táikích thích sợi trục tạo ra một phản xung động Một phản hồi lặp lại ở trung ươngđáp ứng cho một xung động từ receptor tận cùng ở ngoại biên có khuynh hướngxảy ra trong các bó lớn giải thích cho sự khởi phát cơn đau Cơn đau thường theosau tái khử cực tiền synap của bó A-delta lớn và bó C, gây ra bởi những xáo trộnhoạt động một cách bất thường ở các bó không cảm thụ đau lớn [1]

Thuyết này giải thích được cơn đau hình thành từ các chèn ép như các khốichoáng chỗ, quai mạch máu sẽ tạo ra những đoạn thoái hóa myelin Xơ cứng rảirác cũng gây ra những vùng thoái hóa myelin tại vị trí dây thần kinh đi vào thânnão Những xung động từ kích thích sờ nhẹ làm khởi phát một vòng tác độngdội, gây ra cơn đau kéo dài sau khi kích thích đã ngưng Khi tác động dội nàyngừng lại có sự tê liệt tạm thời làm các bó mất khả năng dẫn truyền qua synap,gây ra giai đoạn đề kháng mà các kích thích không thể tái hoạt cơn đau

Các thuốc có hiệu quả lâm sàng đều gây ra sự trì hoãn dần truyền thần kinh, sựchẫm trễ của dẫn truyền sẽ kéo dài thời gian của vòng xung động giả thuyết, vìthế sự tái khử cực xảy ra làm các tác động dội xa hơn bị dừng lại và cơn đaukhông xảy ra

1.5 Nguyên nhân gây đau dây V

Trước đây có nhiều giả thuyết về tác nhân gây đau dây V, Dandy cho rằng sựkhuyết phần xương ngăn cách ĐM cảnh và hạch Gasser trong hố Meckel gây rađau., Malis thì thấy có 1 dải màng cứng trải từ mấu giường trước đến đỉnh xương

đá như là một sự biệt hóa của lều tiểu não , dải này chèn vào dây V và gây đau Các thuyết trên về sau bị bác bỏ vì các tác giả sau này nhận thấy chèn ép tại chỗ

đi vào của dây thần kinh mới là nguyên nhân, chứ không phải chèn ép tại hạchGasser [24]

Trong các nguyên nhân chèn ép ở vị trí này thì mạch máu là phổ biến nhất, cácđộng mạch lân cận như động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não trước dưới ,động mạch thân nền … Và các tĩnh mạch cũng có thể gây chèn ép như đã nêu ởphần giải phẫu ứng dụng

Sau nguyên nhân mạch máu là các khối u vùng hố sau, góc cầu tiểu não, dị dạngmạch máu não hay xơ cứng rải rác là những tác nhân gây chèn ép có vai tròtrong bệnh đau dây V Với xơ cứng rải rác , đau gây ra bởi thoái hóa myelin , 2%bệnh nhân xơ cứng rải rác bị đau dây V và 18% bệnh nhân đau dây V hai bên cóbệnh xơ cứng rải rác [22], [28]

1.6 Chẩn đoán đau dây V

Đau dây V được chẩn đoán hoàn toàn bằng bệnh sử Các dấu hiệu đau điển hìnhgồm: [18],[24]

- Xuất hiện từng cơn ngắn, kéo dài khoảng vài giây đến vài phút Mỗichu kì đau kéo dài vài ngày , vài tuần hoặc lâu hơn

- Xảy ra đột ngột , thường xảy ra khi đang đánh răng, súc miệng hoặcđang ăn, đang nói chuyện hoặc chạm vào mặt

- Đau dữ dội, mô tả như dao đâm hay điện chích Đau xuất phát từ 1điểm sau đó lan rộng ra theo vị trí phân bố thần kinh

- Đau xảy ra ở vị trí phân bố của 1 hoặc nhiều hơn các nhánh thần kinh

V cùng bên mặt, một số trường hợp rất hiếm đau xảy ra ở cả 2 bên mặt

- Có các giai đoạn không xuất hiện cơn đau hay đáp ứng với điều trịbằng carbamazepine

- Tần suất cơn đau xuất hiện ngày càng nhiều hơn theo thời gian

- Không kèm khiếm khuyết thần kinh (1 số trường hơp giảm cảm giácnhẹ)

Theo phân loại của hiệp hội đau đầu thế giới, đau dây V được phân thành 2 loại,gồm đau dây V kinh điển hay vô căn với nguyên nhân chèn ép mạch máu thầnkinh và đau dây V thứ phát với nguyên nhân do u, dị dạng mạch máu, bệnh lý đa

xơ tủy hoặc các bất thường cấu trúc ở sàn sọ [18]

Các tiêu chuẩn gợi ý đau dây V thứ phát gồm giảm cảm giác theo vùng phân bốdây V, đau ở 2 bên mặt, bất thường phản xạ dây V Khi có các tiêu chuẩn nàybệnh nhân nên được chụp MRI để loại trừ nguyên nhân thứ phát gây đau dây V[18]

1.6.1 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cộng hưởng từ não được đề nghị chụp trên tất cả bệnh nhân đau dây Vnguyên phát trước khi phẫu thuật giải ép vi mạch để loại trừ nguyên nhân thứphát [15], [28]

Bên cạnh đó việc chụp MRI còn giúp xác định trước vị trí chèn ép dây V củamạch máu cũng như mức độ chèn ép, những yếu tố ảnh hưởng đến khả nănggiảm đau sớm sau mổ [17]

Trên phim MRI, vị trí tiếp xúc giữa mạch máu với dây thần kinh có thể quan sátthấy tại vùng đi vào dây thần kinh hoặc xa vị trí này

Vùng đi vào dây thần kinh là đoạn thần kinh chuyển tiếp từ dạng trung tâm đượcmyeline hóa sang dạng thần kinh ngoại biên Độ dài này rất đa dạng, thậm chí có

thể kéo dài đến gần hạch Trên phim MRI ta quy ước 3mm là khoảng cách vùngnày [21]

Hình 1.6 MRI minh họa mạch máu chèn ép dây V (N là thần kinh V, V là mạch

máu chèn ép) [21]

a Mạch máu đi sát dây thần kinh V ở vùng đi vào dây thần kinh

b Mạch máu chạm vào dây thần kinh ở vị trí xa vùng đi vào dây thần kinh

c Mạch máu đè vào dây thần kinh ở vùng đi vào dây thần kinh

d Mạch máu đè vào dây thần kinh ở vị trí xa vùng đi vào dây thần kinh V

1.7 Phẫu thuật giải ép vi mạch

1.7.1 Lịch sử phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch

Năm 1934, Dandy lần đầu tiên mô tả các động mạch và tĩnh mạch tiếp xúc dây Vkhi mổ vùng góc cầu tiểu não, ông cho rằng đây là nguyên nhân gây ra đau dây

V Sau đó Gardner cũng có cùng nhận xét tương tự, nhưng đến tận cuối thập niên

1960 Jannetta là người tiên phong ứng dụng thành công phương pháp phẫu thuậtgiải ép vi mạch để điều trị đau dây V Đến nay, phương pháp phẫu thuật nàyđược chấp nhận và phổ biến rộng rãi khắp thế giới[18], [29]

1.7.2 Chỉ định phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân đau dây V thất bại với điều trị nội khoa hoặc không chấp nhậnđược biến chứng do điều trị nội khoa là những chỉ định phẫu thuật giải ép vimạch.[18], [19]

Tiêu chuẩn thất bại điều trị nội khoa :[19]

Bệnh nhân được điều trị với carbamazepine ở liều tối đa 1200mg/ ngày hoặcoxcarbazapine ở liều 1800mg/ ngày nhưng không đạt hiệu quả giảm đau mongmuốn

1.7.3 Kỹ thuật mổ [29]

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng ôm gối

Xác định đường nối lỗ tai ngoài với ụ chẩm tương ứng với xoang ngang, xácđịnh mỏm chũm vào trong khoảng 0,5 cm tương ứng với xoang sigma Rạch dađường thẳng sau rãnh tai ngoài khoảng 4cm , cách đường xoang sigma khoảng2.5 cm ,chiều dài đường rạch 5-7cm, phân bố ¼ trên và ¾ dưới xoang ngang.Tách cơ khỏi xương đến khi thấy rõ ụ chẩm, dùng retractor tự động để banh rộng

sigma, bờ trên ứng với bờ dưới xoang ngang Phần xoang chũm lộ ra phải đượcbít kín với sáp xương Không cần mở rộng bờ dưới xuống tận lỗ chẩm

Xẻ màng cứng vòng cung hoặc chữ thập Dưới kính vi phẫu, đi vào vùng góc cầutiểu não bằng đường dưới lều – trên tiểu não và vén tiểu não bằng dụng cụ vénnão cố định để bộc lộ vị trí phức hợp mạch máu thần kinh trên tại vùng góc cầutiểu não Mở màng nhện để cho dịch não tủy thoát ra làm cho tiểu não xẹp dần,nếu cần thiết đặt 1 miếng gòn hướng về phía lỗ chẩm gần dây sọ IX, X, XI và

mở thông màng nhện để hút bớt dịch não tủy, làm cho tiểu não rớt nhẹ quaxương sọ Khi đi vào dây V, cần quan sát cẩn thận để tránh làm rách nhánh tĩnhmạch đá Nếu tổn thương tĩnh mạch đá, đầu bệnh nhân phải được nâng lên và đặtspongel và gòn vào vùng chảy máu Tuyệt đối không được vội vàng đẩy gòn vàosâu tránh làm tổn thương dây thần kinh VIII

Lớp màng nhện được mở rộng, ta sẽ quan sát thấy dây VIII nằm ngay phía dưới,dây V nằm phía trên và sâu hơn, bên dưới lều tiểu não Lúc này, ta bắt đầu xácđịnh các mạch máu chèn ép dây V Mạch máu chèn dây V thông thường nhất làđộng mạch tiểu não trên, đa số có dạng quai tiếp xúc trực tiếp với dây V Cácđoạn mạch máu này có khi đi vòng phía sau dây V ở giữa-dưới sát cầu não hoặc

ở phía trước tại rãnh khuyết nơi dây V đi ra cầu não Động mạch tiểu não trênphần lớn chèn ép dây V, một số trường hợp động mạch này ấn sâu vào dây V tạothành dấu ấn lõm trên dây V trước khi phân nhánh cho bề mặt tiểu não Đa sốcác nhánh chia đôi của động mạch tiểu não trên tiếp xúc với dây V sau khi xuấtphát từ động mạch thân nền.[25]

Đôi khi cũng có thể gặp động mạch tiểu não trước –dưới tiếp cận dây V nhưngkhông thông thường như động mạch tiểu não trên, và nhánh động mạch này tạothành vòng tiếp cận sâu vào hướng dây ốc tai tiền đình Thình thoảng có thể gặp

động mạch thân nền dãn to và hơi ngoằn ngoèo tiếp cận với dây V giống nhưmột khối u vùng góc cầu tiểu não Vì vậy cần quan sát thật cẩn thận qua kính viphẫu để không bị nhầm lẫn dẫn đến rủi ro lớn trong phẫu thuật

Đối với chèn ép rễ dây V do tĩnh mạch thường ít gặp hơn động mạch, phần lớn làtĩnh mạch đá trên hoặc các nhánh của nó tiếp cận dây V và phải được tách ra cẩnthận khỏi dây V Đôi khi có một phức hợp động mạch tiểu não trên và một tĩnhmạch hoặc chỉ có hai động mạch hoặc chỉ một tĩnh mạch tiếp xúc dây V Dù vậy,tất cả đều phải được bóc tách ra khỏi dây V theo suốt dọc đường đi của mạchmáu tạo ra sự lỏng lẻo hoàn toàn nhưng không làm tổn thương các nhánh nhỏcủa động mạch hay tĩnh mạch Sau đó, một mạch Teflon được đặt vào giữa mạchmáu và dây V

Vấn đề quan trọng là phải bảo tồn chức năng nghe của bệnh nhân ngay trongphẫu thuật Cho nên, khi kéo tiểu não về phía sau và xuống dưới phải ở mức độcòn lỏng lẻo và phẫu thuật viên không nên nóng vội, chờ đợi sự phục hồi dâythần kinh trước khi tiến hành Nếu tĩnh mạch chèn ép dây thần kinh , nên đượcbóc tách nhẹ nhàng vì thành tĩnh mạch rất mỏng và dễ vỡ, tiến hành bóc táchsuốt chiều dài tiếp xúc của tĩnh mạch Điều này đòi hỏi phẫu thuật viên phảikiên nhẫn và thật cẩn thận Tất cả mạch máu tiếp xúc với dây thần kinh phảiđược bóc tách để tránh bỏ sót bất cứ cơ hội nào trong khi thực hiện phẫu thuậtgiải ép

Nếu không tìm thấy mạch máu tiếp xúc với dây V trong lúc phẫu thuật có thể đitới quyết định cắt một phần rễ cảm giác chính của dây V cạnh cầu não Đâycũng là một phương pháp giảm đau nhưng có thể gây ra giảm cảm giác vùng mặt

ở các mức độ khác nhau

Giả thoát vị màng não

Viêm màng não vi khuẩn

Tụ máu tiểu não

Tụ máu trên lểu

Phù tiểu não

Khác

1221015122222045224

0,070,150,150,751,120,071,650,150,151,500,300,370,150,150,30

<1

1.8 Đặc điểm phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi

1.8.1 Định nghĩa người lớn tuổi

Năm 1980 , Liên Hợp Quốc lấy tuổi 60 làm mốc qui ước để phân định người lớntuổi Tổ chức Y tế thế giới cũng quy định người lớn tuổi là người trên 60 tuổi Tại Việt Nam, điều 2 của luật người lớn tuổi do Quốc hội thông qua ngày 23tháng 11 năm 2009 đã nêu rõ : “Người lớn tuổi được quy định trong luật này làcông dân nước Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên” [2]

1.8.2 Phẫu thuật thần kinh trên người lớn tuổi

Ngày này, tỉ lệ phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi ngày càng tăng trên thế giới cũngnhư Việt Nam Thống kê tại Mỹ năm 2010, loại phẫu thuật này chiếm 1/3 tổng

số ca phẫu thuật và dự kiến tăng lên nhiều lần trong vài thập kỷ tới Trong đó, sốlượng ca phẫu thuật thần kinh được dự đoán tăng từ 15 % vào năm 2010 đến28% vào năm 2020.[14]

Phẫu thuật thần kinh trên bệnh nhân lớn tuổi đòi hỏi phải giải quyết được tìnhtrạng bệnh lý cần phẫu thuật và vẫn đảm bảo ổn định các bệnh lý nền của bệnhnhân để đạt kết quả phẫu thuật tốt nhất Ở bệnh nhân lớn tuổi, do tình trạng lãohóa cơ thể dẫn đến giảm khả năng dự trữ của nhiều cơ quan Cơ quan tim mạchtrở nên kém đàn hồi, tăng độ cứng làm giảm khả năng dự trữ thể tích, sẽ khókiểm soát thể tích sau mổ Khả năng điều hòa nhiệt, duy trì cân bằng nội mô củagiảm, bệnh nhân sẽ dễ bị hạ thân nhiệt chu phẫu, tăng nguy cơ xuất hiện tìnhtrạng rối loạn chuyển hóa như hạ đường huyết, sảng sau mổ Do đó, với đốitượng bệnh nhân này đòi hỏi phải khám chu phẫu toàn diện và kiểm soát bệnh lýnền Bệnh nhân sẽ được đánh giá chu phẫu về các vấn đề rối loạn nhận thức,hành vi, vấn đề tim mạch, hô hấp tiền phẫu, khả năng hoạt động chức năng và

Bệnh nhân được đánh giá tình trạng nhận thức trước mổ Những bệnh nhân cóbiểu hiện rối loạn nhận thức sẽ có nguy cơ xuất hiện sảng sau mổ, tăng nguy cơ

tử vong và giảm hoạt động chức năng hậu phẫu

Vấn đề tim mạch, bệnh nhân sẽ được đánh giá nguy cơ xuất hiện biến cố timnặng trước phẫu thuật Chỉ số nguy cơ tim mạch bao gồm 6 yếu tố: Phẫu thuậtnguy cơ cao (phẫu thuật động mạch chủ, mạch máu trên bẹn, ngực, bụng), bệnhtim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh sử tai biến mạch máu não hay cơn thoángthiếu máu não, đái tháo đường lệ thuộc insulin, creatinine trước mổ > 2mg/dl.Nguy cơ tim mạch cao khi bệnh nhân có hơn 1 yếu tố trong 6 yếu tố này.Trường hợp bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao sẽ làm tăng nguy cơ tử vonghậu phẫu

Vấn đề hô hấp, bệnh nhân sẽ được đánh giá dựa vào phân loại của hiệp hội gây

mê Mỹ, thang điểm đánh giá mức độ gây mê ASA Đối với nhưng bệnh nhân cóđiểm ASA ≥ 3, tỉ lệ tử vong là từ 1,2% đến 34% Do đó, phẫu thuật đau dây V sẽchỉ tiến hành ở nhóm bệnh nhân có điểm ASA 1,2 Cụ thể phân loại điểm ASAnhư sau

Bảng 1-2 Bảng phân loại ASA[17]

1 Bệnh nhân khỏe mạnh, không có bệnh

Do đó, việc phẫu thuật thần kinh trên bệnh nhân lớn tuổi đòi hỏi đánh giá nguy

cơ chu phẫu một cách toàn diện và kĩ lưỡng, cụ thể trên từng bệnh nhân để đạtkết quả phẫu thuật tốt nhất