Luận án Nghiên cứu giải phẫu tĩnh mạch nông cẳng tay mu tay và sử dụng vạt tĩnh mạch trong tạo hình phủ bàn và ngón tay

Luận án Nghiên cứu giải phẫu tĩnh mạch nông cẳng tay mu tay và sử dụng vạt tĩnh mạch trong tạo hình phủ bàn và ngón tay Luận án Nghiên cứu giải phẫu tĩnh mạch nông cẳng tay mu tay và sử dụng vạt tĩnh mạch trong tạo hình phủ bàn và ngón tay Luận án Nghiên cứu giải phẫu tĩnh mạch nông cẳng tay mu tay và sử dụng vạt tĩnh mạch trong tạo hình phủ bàn và ngón tay Luận án Nghiên cứu giải phẫu tĩnh mạch nông cẳng tay mu tay và sử dụng vạt tĩnh mạch trong tạo hình phủ bàn và ngón tay Luận án Nghiên cứu giải phẫu tĩnh mạch nông cẳng tay mu tay và sử dụng vạt tĩnh mạch trong tạo hình phủ bàn và ngón tay

TỔNG QUAN

Đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ thống tĩnh mạch vùng cẳng - mu tay

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch

1.1.1.1 Hệ thống tĩnh mạch sâu

Hệ thống tĩnh mạch sâu gồm các tĩnh mạch đi kèm với các động mạch cùng tên, mỗi động mạch có 2 tĩnh mạch đi kèm, riêng tĩnh mạch nách có 1 tĩnh mạch đi kèm Cung tĩnh mạch gan tay sâu đi kèm cung động mạch gan tay sâu nhận các tĩnh mạch gan bàn tay sâu Không có tĩnh mạch sâu đi kèm 2 động mạch bên mỗi ngón tay [7], [8], [9], [10], [11]

Hình 1.1 H ệ thống tĩnh mạch nông và sâu ở mặt sau chi trên [12]

Cung tĩnh mạch nông mu bàn tay

Tĩnh mạch nách Tĩnh mạch đầu

Tĩnh mạch đầu Tĩnh mạch giữa cẳng tay

Tĩnh mạch nền Tĩnh mạch trụ

Cung tĩnh mạch sâu mu bàn tay

1.1.1.2 Hệ thống tĩnh mạch nông

Phần lớn lượng máu được dẫn lưu theo hệ thống tĩnh mạch nông, trong đó quan trọng nhất là tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền Các tĩnh mạch nông gan ngón tay chạy dọc 2 bên mặt gan mỗi ngón tay, lên tới kẽ các ngón tay thì chúng nối tiếp với tĩnh mạch nông gan ngón bên cạnh Chúng nhận thêm những nhánh nhỏ từ gan tay, rồi chạy ra phía mu tay đến giữa các chỏm xương đốt bàn tay, đổ vào các tĩnh mạch mu ngón tay Ngoài ra còn có cung tĩnh mạch gan tay nông, cũng thu nhận máu từ các tĩnh mạch gan ngón tay [13]

Hình 1.2 H ệ thống tĩnh mạch nông gan bàn tay và cẳng tay trước [12]

Các tĩnh mạch nông mu ngón tay cũng chạy 2 bên mặt mu mỗi ngón tay, chúng nối tiếp phong phú với nhau dọc đường đi, tới kẽ giữa các ngón tay

Th ần kinh bì cẳng tay trước

Tĩnh mạch nền Tĩnh mạch giữa

Th ần kinh bì cẳng tay giữa Tĩnh mạch giữa

Tĩnh mạch nông gan tay và ngón tay thì tĩnh mạch ở mỗi bên 2 ngón liền kề nhau chập lại với nhau, nhận thêm các tĩnh mạch từ gan tay tới để tạo nên các tĩnh mạch mu bàn tay Các tĩnh mạch chạy tiếp lên vùng bàn tay, đến khoảng 2-3 cm phía dưới đầu gần xương bàn ngón có các nhánh nối tiếp với nhau tạo thành một mạng tĩnh mạch mu bàn tay (còn gọi là cung tĩnh mạch mu tay nông) Ở phía ngoài, cung tĩnh mạch mu tay liên tiếp với tĩnh mạch đầu (thường do tĩnh mạch bờ ngoài mu ngón

II, các tĩnh mạch mu ngón I, tĩnh mạch bờ ngoài bàn tay và nhánh tĩnh mạch xuyên từ lớp sâu hợp lại) Ở phía trong, cung tĩnh mạch mu tay nhận tĩnh mạch bờ trong mu ngón V, tĩnh mạch bờ trong bàn tay và nhánh xuyên tĩnh mạch từ lớp sâu tạo nên tĩnh mạch nền [13]

Hình 1.3 H ệ thống tĩnh mạch nông mu bàn tay [14]

Tĩnh mạch đầu là tĩnh mạch tiếp tục cung tĩnh mạch mu tay ở phía ngoài, nhận các tĩnh mạch mu ngón I và tĩnh mạch bờ ngoài mu ngón II, tĩnh mạch bờ ngoài bàn tay và nhánh tĩnh mạch xuyên từ lớp sâu Tĩnh mạch thường được hình thành từ phía dưới cổ tay và đi lên ở mặt sau bờ quay cổ tay Tĩnh mạch đầu tiếp tục đi lên vùng cẳng tay theo đường định hướng từ mỏm trâm quay đến điểm giữa 2 lồi cầu cánh tay Ở cẳng tay, tĩnh mạch đầu chạy mặt sau bên cẳng tay và ra phía trước cẳng tay tại 1/3 giữa cẳng tay và đi lên khuỷu Tĩnh mạch đầu chạy song song cùng thần kinh bì cẳng tay ngoài và nhận các nhánh tĩnh mạch nông và nhánh xuyên tĩnh mạch sâu ở phía sau và bên cẳng tay, đến đoạn 1/3 trên cẳng tay nhận tĩnh mạch đầu phụ, và tới trước khuỷu nó thường tách một nhánh nối chạy lên trên tiếp nối với tĩnh mạch nền và tĩnh mạch giữa cẳng tay, gọi là tĩnh mạch giữa khuỷu Tĩnh mạch này có trong 70% các trường hợp và thường nhận thêm một nhánh nông từ phía trước cẳng tay (tĩnh mạch giữa cẳng tay) và một nhánh thông nối từ các tĩnh mạch sâu của cẳng tay ở dưới nếp khuỷu Qua nếp khuỷu, tĩnh mạch đầu đi lên trong rãnh nhị đầu ngoài rồi dọc theo bờ ngoài cơ nhị đầu đi vào rãnh delta - ngực, sau đó chọc qua mạc đòn - ngực đổ vào tĩnh mạch nách ngay dưới xương đòn [13], [15], [16], [17], [18]

Hình 1.4 H ệ thống tĩnh mạch nông chi trên [19]

6 Nhánh nối thông với hệ

TM sâu Đôi khi có tĩnh mạch đầu phụ, nó xuất phát từ một đám rối tĩnh mạch ở mặt sau cẳng tay hoặc từ phía trụ của cung tĩnh mạch mu tay, chạy lên trên bắt chéo phía sau cẳng tay và đổ vào tĩnh mạch đầu ở dưới nếp khuỷu [13],

Hình 1.5 Tĩnh mạch đầu phụ [19]

Tĩnh mạch nền là tĩnh mạch tiếp tục cung tĩnh mạch mu tay ở phía trong, nhận tĩnh mạch bờ trong mu ngón V, tĩnh mạch bờ trong bàn tay và nhánh xuyên tĩnh mạch từ lớp sâu Tĩnh mạch thường được hình thành từ phía dưới cổ tay và đi lên ở mặt sau bờ trụ cổ tay Tĩnh mạch nền tiếp tục đi lên vùng cẳng tay theo đường định hướng từ mỏm trâm trụ đến điểm giữa 2 lồi cầu cánh tay Ở cẳng tay, tĩnh mạch nền chạy mặt sau bên cẳng tay và ra phía trước cẳng tay tại 1/3 giữa cẳng tay và đi lên khuỷu Tĩnh mạch nền chạy song song cùng thần kinh bì cẳng tay trong, nhận các nhánh trên đường đi, lên Tĩnh mạch đầu phụ vùng khuỷu trước Khi tới trước khuỷu, nó thường tách một nhánh nối chạy lên trên tiếp nối với tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch giữa cẳng tay Sau khi nhận tĩnh mạch giữa khuỷu từ tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền tiếp tục đi lên ở trong rãnh nhị đầu trong một đoạn ngắn rồi chọc qua mạc cánh tay, từ đó đi lên trong ống cánh tay, lên tới nách nhập vào tĩnh mạch nách Trên đường đi nhận các nhánh nối với tĩnh mạch đầu phụ tại mặt sau cẳng tay

Tĩnh mạch giữa cẳng tay là tĩnh mạch có thể có hoặc không Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch gan tay nông, đi lên giữa mặt trước cẳng tay và tận hết ở khuỷu bằng cách đổ vào tĩnh mạch giữa khuỷu hoặc tĩnh mạch nền Đôi khi lên tới hố khuỷu nó chia đôi thành tĩnh mạch giữa nền và tĩnh mạch giữa đầu, đi chếch lên trên đổ vào tĩnh mạch nền và tĩnh mạch đầu tương ứng ở mặt trước hố khuỷu, tạo thành chữ M tĩnh mạch [10], [13], [16]

Hình 1.7 Tĩnh mạch giữa cẳng tay [19]

1.1.1.3 Vòng nối của hệ tĩnh mạch cẳng tay

Giữa hệ tĩnh mạch nông và sâu có các nhánh nối thông với nhau

Giữa các tĩnh mạch nông lớn ở trên cũng nối tiếp với nhau bởi vô số các tĩnh mạch nhỏ mặt trước và sau cẳng tay tạo thành một mạng lưới tĩnh mạch dày đặc vùng mặt trước và sau cẳng tay Đặc biệt, mạng tĩnh mạch trước khuỷu được gọi là mạng nối tĩnh mạch chữ M vùng trước khuỷu, mạng tạo bởi nhánh giữa cẳng tay của tĩnh mạch đầu, nền với tĩnh mạch giữa cẳng tay [10],

[13] ,[15], [16] Tuy nhiên, biến đổi giải phẫu có khi không tạo thành chữ M, có khi tĩnh mạch đầu hội lưu cùng tĩnh mạch nền và tận hết, cho nhánh nhỏ tĩnh mạch đầu đi lên vùng cánh tay, tĩnh mạch giữa cẳng tay đổ thẳng tĩnh mạch nền Đôi khi, tĩnh mạch đầu lại không cho nhánh đi lên cánh tay mà đổ thẳng vào tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu phụ đi lên tạo thành tĩnh mạch đầu vùng cánh tay Hoặc là tĩnh mạch đầu không cho nhánh đi thẳng lên vùng cánh tay, tĩnh mạch giữa cẳng tay đổ thẳng vào tĩnh mạch nền tạo thành chữ

Tĩnh mạch đầu gi ữa cẳng tay Tĩnh mạch đầu

Tĩnh mạch nền gi ữa cẳng tay

Tĩnh mạch giữa c ẳng tay

Hình 1.8 Vòng n ối của hệ thống tinh mạch ở khuỷu

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu mô học hệ thống tĩnh mạch

Từ mao mạch, máu đổ vào những mạch máu với thành mỏng gọi là tiểu tĩnh mạch Tiểu tĩnh mạch tập trung thành tĩnh mạch lớn Và các tĩnh mạch lớn tập trung máu về tim Trên đường dẫn máu từ ngoại vi về tim, đường kính của tĩnh mạch lớn dần và thành mạch cũng dày lên So với động mạch, thành của tĩnh mạch mỏng hơn, ít cơ trơn hơn

Thành tĩnh mạch có 3 lớp như động mạch nhưng không rõ ràng như động mạch, mỏng và dễ dãn rộng hơn động mạch [6], [23]:

− Lớp trong cùng là lớp tế bào nội mạc và lớp dưới nội mạc mỏng với từng đoạn nhô ra tạo thành những nếp gấp hình bán nguyệt đối diện nhau làm thành van tĩnh mạch hướng cho máu chảy một chiều về tim Các van không có ở các tĩnh mạch nhỏ ở chi, tĩnh mạch não hoặc từ các tạng trong ổ bụng, cũng như các tĩnh mạch chủ Các van có ở các tĩnh mạch chi, ở tĩnh mạch chi trên và chi dưới khác nhau về số lượng và phân bố vị trí các van trong lòng mạch Bên cạnh đó, thành tĩnh mạch dày hơn ở đáy chân van, do sự gia tăng số lượng tế bào cơ trơn [24]

7 Nhánh nối thông với hệ TM sâu

− Lớp giữa gồm những sợi liên kết và sợi cơ Lớp giữa của thành tĩnh mạch mỏng hơn thành động mạch cùng cỡ

− Lớp ngoài mỏng gồm những sợi liên kết collagen và sợi chun giãn

Do cấu trúc trên, tĩnh mạch có tính co giãn cao, có thể chứa một lượng máu lớn với sự thay đổi ít áp lực bên trong Ở một thời điểm nào đó, khoảng 65% thể tích toàn bộ máu được chứa trong tĩnh mạch so với 20% chứa trong hệ thống động mạch

Hình 1.9 C ấu trúc mô học thành động mạch và tĩnh mạch [23]

Ph ẫu thuật tạo hình che phủ khuyết phần mềm bàn ngón tay

1.2.1 Phân lo ại khuyết phần mềm bàn ngón tay

 Phân loại theo vị trí khuyết phần mềm ngón tay [25], [26], [27]

Theo vị trí ngón: chia khuyết phần mềm tại ngón I (ngón cái), ngón II, III, IV và V (ngón tay dài)

Theo vị trí trong một ngón: chia khuyết phần mềm theo các đốt ngón theo thứ tự 1, 2 và 3 tính từ gốc ngón tay ra đầu ngón tay Như vậy ta có:

- Khuyết phần mềm búp ngón bao gồm : khuyết phần mềm đốt 2 ngón I, đốt 3 ngón II, III, IV và V

Hình 1.10 Khuy ết phần mềm búp ngón tay [26], [27]

- Khuyết phần mềm đốt 2 ngón II, III, IV và V

- Khuyết phần mềm đốt 1 ngón I, II, III, IV và V

 Phân loại dựa trên mức khuyết phần mềm ngón tay

- Khuyết một phần của ngón tay: có thể khuyết một đốt tại mặt gan, mặt mu, cả mặt gan cùng một phần mặt mu, và ngược lại Ngoài ra, có thể khuyết hai đốt chỉ ở mặt gan, mặt mu, hay gan cùng một phần mặt mu và ngược lại Bên cạnh đó, khuyết phần mềm cộng sự thể khuyết toàn bộ mặt gan, toàn bộ mặt mu

- Khuyết phần mềm toàn bộ một ngón tay (khuyết chu vi ngón tay)

- Khuyết phần mềm có thể kết hợp nhiều ngón tay và ở nhiều vị trí khác nhau trên các ngón tay

 Phân loại dựa trên tình trạng nền khuyết phần mềm ngón tay

Tình trạng nền khuyết phần mềm được đánh giá dựa vào tình trạng sạch, bẩn và mức độ tổn thương sâu đến đâu Do đó, khuyết phần mềm có thể chia tình trạng nền khuyết như:

- Nền tổn khuyết sạch, mới (các vết thương đến sớm, chưa có tình trạng nhiễm khuẩn)

- Nền tổn khuyết nhiễm khuẩn, có nhiều dịch mủ chảy, nhiều lớp giả mạc, có mùi hôi (các vết thương đến muộn, trên bề mặt có tổ chức hoại tử, dị vật bẩn)

- Nền tổn khuyết lộ gân, xương, khớp (không còn phần mềm che phủ gân, xương)

 Phân loại dựa trên tổn thương phối hợp khuyết phần mềm bàn tay

Khuyết phần mềm bàn tay có thể đơn thuần thuần là khuyết da và mô mềm tại mu bàn tay, mặt gan bàn tay, hoặc kết hợp cả mu và gan bàn tay Ngoài ra, khuyết phần mềm có thể kết hợp khuyết gân, hay cả gân và xương bàn ngón tay

1.2.2 Các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm bàn ngón tay

Phương pháp ghép da tự do được ứng dụng từ lâu, là phương pháp đơn giản với những mảnh da ghép tự thân chuyển đến những vùng khuyết hổng da và mảng da ghép sống được nhờ sự thẩm thấu từ lớp tổ chức phần mềm nơi ghép Cho đến nay, phương pháp ghép da khá phổ biến tại các bệnh viện, phương pháp này gồm hai loại là ghép da mỏng và ghép da dày, vùng da để ghép có thể lấy nhiều nơi trên cơ thể Tuy nhiên, mảnh da ghép thường hay co, dễ dính và không phù hợp với vùng hay va chạm, tỳ đè Do vậy, phương pháp ghép da thường ít được lựa chọn trong tạo hình che phủ khuyết da và phần mềm bàn, ngón tay [28], [29]

Các vạt tại chỗ thường là các vạt ngẫu nhiên, được tạo hình bằng hình thức chuyển, trượt và xoay để che phủ khuyết phần mềm bàn và ngón tay Các vạt tại chỗ có ưu điểm lớn về màu sắc da tương đồng, có phục hồi cảm giác tốt và đảm bảo các yêu cầu đặt ra với tạo hình khuyết phần mềm bàn và ngón tay: Va chạm, tỳ đè và cầm nắm Tuy nhiên, vạt tại chỗ vùng bàn - ngón tay thường có kích thước không lớn, và độ di chuyển không được nhiều, thích hợp cho những khuyết da và phần mềm nhỏ Đôi khi, vạt tại chỗ thường không sử dụng được do các sang chấn làm ảnh hưởng các vạt lận cận Một số vạt tại chỗ như: Vạt Atasoy, vạt Kutle, vạt Venkataswami, vạt Hueston, vạt da Moberg, vạt da trượt 2 cuống, Vạt chéo mu ngón tay [28], [30], [31], [32]

Các vạt da lân cận thường là vạt da ngẫu nhiên, có cuống nuôi từ mạng lưới mạch máu dưới da, vạt thường được làm 2 thì Một số vạt được sử dụng như: Vạt cờ, vạt ô mô cái, vạt ô mô út [31], [32], [33]

 Vạt da có cuống nuôi từ xa

Vạt có cuống nuôi từ xa là vạt da ngẫu nhiên, có cuống nuôi từ mạng lưới mạch máu dưới da Vạt da có thể lấy được các vùng sao cho thuận tiện, để tay cố định khi chờ cắt cuống vạt thoải mái, thuận lợi cho sinh hoạt.Vạt có cuống nuôi từ xa là vạt có cuống nuôi là ngẫu nhiên, không hằng định, cuống mạch nuôi là lớp dưới da Có thể vạt ở vùng cánh tay, cẳng tay đối diện, vùng ngực, vùng bụng và bẹn bụng

Một số vạt hay dùng như: vạt da bụng, vạt da bẹn, vạt cánh tay bên đối diện, vạt cẳng tay bên đối diện… Các vạt này đều phải phẫu thuật 2 thì, thời gian cố định tay lâu, và vạt phục hồi cảm giác kém và thường dày phải làm mỏng vạt một lần nữa Do vậy, vạt có cuống nuôi từ xa cũng là giải pháp cuối cùng khi các vạt da khác đã thất bại, áp dụng bệnh viện hay phẫu thuật viện không có điều kiện ứng dụng các vạt da có kỹ thuật cao [32], [34]

 Các vạt da có trục mạch

Các vạt da có trục mạch là vạt da có cuống nuôi là các mạch máu rõ ràng, các vạt da dựa trên mạch máu nhất định, vạt có thể được thiết kế theo dòng mạch máu chảy hoặc ngược dòng mạch máu chảy Một số vạt như sau: Vạt da đảo bên ngón, vạt da đảo ngược dòng bên ngón, vạt diều bay, vạt liên cốt bàn mu kẽ ngón tay, vạt cẳng tay quay ngược dòng, vạt cẳng tay trụ ngược dòng [28], [29], [35]

 Các vạt da tự do có nối mạch vi phẫu

Các vạt da tự do có nối mạch vi phẫu là những vạt da được thiết kế dựa trên những động mạch có nhánh xuyên ra da, vạt được bóc rời khỏi nơi lấy vạt và được chuyển đến vùng che phủ khuyết hổng, tại nơi nhận động mạch và tĩnh mạch vạt sẽ được nối với động mạch và tĩnh mạch nơi nhận tương ứng bằng kỹ thuật vi phẫu phục hồi lưu thông dòng máu Một số vạt tự do hay dùng như: Vạt delta, vạt cánh tay trong, vạt cánh tay ngoài, vạt da cân cẳng tay quay, vạt da cẳng tay trụ, vạt ô mô út, vạt ô mô cái, vạt đùi trước ngoài, vạt da mu chân, vạt da ngón chân, kẽ ngón chân [36]

Các vạt da tự do có nối mạch vi phẫu có nhiều ưu và nhược điểm, những hạn chế như vạt còn dày, hy sinh mạch nơi cho, mà đôi khi vạt không phải là lựa chọn tốt nhất cho tạo hình che phủ khuyết phần mềm bàn - ngón tay Trong thời gian qua, nhiều tác giả cũng đưa ra một lựa chọn mới cho tạo hình che phủ bàn ngón tay là vạt tĩnh mạch, vạt tĩnh mạch hóa động mạch và là một hướng đi mới cho tạo hình che phủ bàn, ngón tay và khắc phục được một số nhược điểm các vạt cổ điển trước đây.

V ạt tĩnh mạch trong tạo hình che phủ khuyết phần mềm ngón tay

1.3.1 Khái ni ệm vạt tĩnh mạch

Yan H [37] định nghĩa vạt tĩnh mạch là vạt mà dòng máu đến nuôi dưỡng cho vạt và dòng máu ra khỏi vạt đều thông qua hệ thống tĩnh mạch, tức là vạt sống dựa vào dòng máu chảy bên trong hệ thống tĩnh mạch

1.3.2 Cơ chế vạt tĩnh mạch

Cơ chế tồn tại và sinh lý dòng máu chảy bên trong vạt cho đến nay còn chưa được sáng tỏ [37] Nhưng có 3 lý thuyết được đề xuất là: Đảo chiều nối (Reverse Shunting), đảo chiều dòng chảy (Reverse Flow) và mao mạch đi đường vòng khác (Capillary Bypass) Tuy nhiên, sự ra đời của vạt tĩnh mạch đã đem lại hy vọng về một nguồn chất liệu mới trong việc giải quyết các tổn khuyết phần mềm trên cơ thể, bổ sung cho các vạt vi phẫu quy ước Năm

1981, Nakayama Y [2] mô tả vạt tĩnh mạch trên động vật thí nghiệm, năm

1987 vạt tĩnh mạch lần đầu tiên được áp dụng trên lâm sàng bởi Yoshimura

M [3] trong tạo hình che phủ khuyết phần mềm ngón tay

Lần lượt các tác giả tiến hành nghiên cứu thực nghiệm trên động vật nhằm tìm ra cơ sở sinh lý, cơ chế tồn tại cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống của vạt tĩnh mạch [38] Tuy nhiên, những tranh cãi về cơ chế của vạt tĩnh mạch sống sót vẫn còn nhiều, cần có nhiều nghiên cứu thêm về cơ chế này [39], [40] [41], [42] Cho đến nay, vạt tĩnh mạch vẫn được ứng dụng trong tạo hình các tổn thương, các khuyết tổ chức trên khắp cơ thể Ở Việt Nam đây vẫn còn là vấn đề mới mẻ

Dòng máu vào vạt Dòng máu ra khỏi vạt

1.3.3 Phân lo ại vạt tĩnh mạch

Nhằm tiếp cận và mở rộng khả năng ứng dụng của vạt trên lâm sàng, các tác giả trên thế giới đã nghiên cứu và phân loại vạt tĩnh mạch theo nhiều cách khác nhau

1.3.3.1 Thatte M.R và Thatte R.L [43] chia vạt tĩnh mạch thành 3 loại dựa vào các tĩnh mạch đến và đi, và hướng dòng chảy trong lòng mạch

 Loại 1: Vạt 1 cuống tĩnh mạch (unipedicle venous flap)

 Loại 2: Vạt 2 cuống tĩnh mạch (bipedicle venous flap)

 Loại 3: Vạt tĩnh mạch hóa động mạch (arterialized venous flap) Ở loại này, đầu tĩnh mạch vạt được nối với động mạch nơi nhận và đầu tĩnh mạch kia nối tĩnh mạch nơi nhận, dùng để dẫn lưu máu cho vạt

1.3.3.2 Chen H.C và cộng sự [44] chia vạt tĩnh mạch thành 4 loại

 Loại 1: Vạt 1 cuống tĩnh mạch (unipedicle venous flap): Vạt chỉ có một tĩnh mạch duy nhất phía trung tâm, vừa dẫn máu đến cho vạt vừa dẫn lưu máu đi

 Loại 2: Vạt tĩnh mạch “đơn thuần” (“pure” venous flap): vạt có cả tĩnh mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu, cả 2 đầu tĩnh mạch này đều được nối với các tĩnh mạch nơi nhận Vạt sống hoàn toàn dựa vào máu tĩnh mạch

 Loại 3: Vạt tĩnh mạch dạng A-V (A-V type venous flap): Vạt có 2 đầu tĩnh mạch Đầu tĩnh mạch đến được nối với động mạch nơi nhận, đầu kia được nối với tĩnh mạch nơi nhận Dòng máu động mạch chảy trong vạt giống như chảy qua một shunt động tĩnh mạch

 Loại 4: Vạt tĩnh mạch dạng A-A (A-A type venous flap): Vạt có 2 đầu tĩnh mạch được nối với 2 đầu động mạch nơi nhận Dòng máu chảy trong hệ thống tĩnh mạch của vạt hoàn toàn là máu động mạch

1.3.3.3 Fukui A và cộng sự [45] lại có cách phân loại khác chi tiết hơn Ông phân vạt tĩnh mạch thành 5 loại

Loại I: Vạt có cuống tĩnh mạch (pedicled venous flap): Là loại vạt thường được sử dụng dưới dạng cuống liền Cuống vạt chỉ là tĩnh mạch “đơn thuần” gồm có 1 hoặc 2 tĩnh mạch

Hình 1.12 V ạt có cuống tĩnh mạch [45]

Loại II: Vạt tĩnh mạch - tĩnh mạch (venovenous flow-through venous flap): Đây là vạt tự do, 2 đầu tĩnh mạch của vạt được nối với 2 tĩnh mạch nơi nhận: (dạng V-Vf-V): Tĩnh mạch của vạt được đặt giữa 2 đầu tĩnh mạch nơi nhận

Hình 1.13 V ạt tĩnh mạch – tinh mạch [45]

Loại III: Vạt động mạch - tĩnh mạch (arteriovenous flow-through venous flap): Đầu ngoại vi của tĩnh mạch vạt được nối với động mạch nơi nhận, đầu trung tâm của nó nối với tĩnh mạch nơi nhận (dạng A-Vf-V): Tĩnh mạch của vạt được đặt giữa 1 động mạch và 1 tĩnh mạch nơi nhận

Hình 1.14 V ạt động mạch – tĩnh mạch [45]

Loại IV: Vạt tĩnh mạch “động mạch hóa” (arterialized flow-through venous flap): Đây cũng là vạt tự do mà đầu ngoại vi của tĩnh mạch vạt nối với đầu trung tâm của động mạch nơi nhận, đầu trung tâm của tĩnh mạch vạt lại nối với đầu ngoại vi của động mạch nơi nhận (dạng A-Vf-A): Tĩnh mạch của vạt được đặt giữa 2 đầu động mạch nơi nhận Đây chính là phương pháp “động mạch hóa tĩnh mạch ” thực sự: Biến 1 tĩnh mạch thành 1 động mạch

Hình 1.15 V ạt tĩnh mạch động mạch hóa [45]

Loại V: Vạt tĩnh mạch hóa động mạch trì hoãn (delayed arteriovenous flow-through venous flap ): Lấy một tĩnh mạch dưới chân nối động mạch với tĩnh mạch của vạt tĩnh mạch định lấy, để khoảng 2 tuần lấy vạt da ta có

1 cuống động mạch mới là tĩnh mạch nối động mạch và tĩnh mạch này sẽ được nối với động mạch nơi nhận, còn tĩnh mạch của vạt tĩnh mạch sẽ được nối với tĩnh mạch nơi nhận

1.3.3.4 Woo S.H và cộng sự [46] tập trung nghiên cứu riêng trên loại vạt

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên c ứu giải phẫu Đối tượng nghiên cứu trên 36 xác (72 tiêu bản) được xử lý bằng formalin, còn nguyên vẹn chi trên 2 bên P và T, tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Thành Phố Hồ Chí Minh

 Xác người Việt trên 18 tuổi

 Ngâm trong dung dịch formalin 10%

 Vùng cẳng và bàn tay còn nguyên vẹn

Tiêu chu ẩn loại trừ:

Những mẫu nghiên cứu có bất thường do bẩm sinh hoặc bệnh lý (u bướu, u mạch máu, ), hoặc đã phẫu thuật vùng cẳng và bàn tay (nối mạch, ghép mạch, tạo shunt, ), hoặc gãy xương, chấn thương làm thay đổi hoặc biến dạng cấu trúc giải phẫu của hệ tĩnh mạch nông vùng cẳng và bàn tay

2.1.2 Nghiên c ứu lâm sàng Đối tượng nghiên cứu trên 19 bệnh nhân bị khuyết phần mềm bàn - ngón tay được tạo hình che phủ bằng vạt tĩnh mạch hóa động mạch, tại khoa

Phẫu thuật tạo hình, Bệnh viện đa khoa Xanh pôn, Hà Nội trong thời gian từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2017

- Tiêu chu ẩn lựa chọn bệnh nhân

 BN bị khuyết phần mềm bàn tay và ngón tay, khuyết và lộ bộ phận gân và xương

 Tổ chức xung quanh và nền tổn khuyết được cấp máu tốt, không kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn

- Tiêu chu ẩn loại trừ bệnh nhân

 Bệnh nhân có tổn thương vùng mu tay, vùng mặt sau – mặt trước 1/3 dưới cẳng tay cùng bên tổn thương, có sẹo vùng cẳng tay – mu bàn tay

 Bệnh nhân có bệnh mãn tính (cao huyết áp, tâm phế mạn ), béo phì, tiểu đường, các bệnh về thành mạch và rối lọan đông máu.

Phương tiện nghiên cứu

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu giải phẫu

- Bộ dụng cụ phẫu tích gồm có: dao, kéo phẫu tích, kìm Kelly, kìm Allis, nhíp có mấu và không mấu, banh Farabeuf

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu tích xác

- Bộ dụng cụ đánh dấu gồm có: kim ghim có các màu: đỏ, tím, xanh lá cây, xanh nước biển, vàng rơm, vàng nâu

Hình 2.2 Bộ dụng cụ đánh dấu

- Bộ dụng cụ đo đạc gồm có:

+ Thước dây, eke đo góc, chỉ lanh, bút màu

+ Thước cặp VERNIER CALIPER, hiệu INSIZE, dài 150mm, sai số 0,05mm

Hình 2.3 Bộ dụng cụ đo

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu lâm sàng

- Máy siêu âm Doppler cầm tay

- Bút màu đánh dấu: màu đỏ và màu xanh

- Bộ dụng cụ phẫu thuật: Dụng cụ phẫu thuật là bộ dụng cụ can thiệp phần mềm gồm kẹp phẫu tích, kéo nhỏ thẳng và cong, kìm cầm máu, kìm kẹp kim

Hình 2.4 Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay

- Kính hiển vi phẫu thuật Zei S88

Hình 2.5 Kính hi ển vi phẫu thuật

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật: Bộ dụng cụ để nối vi phẫu các mạch máu vạt và nơi nhận vạt

Hình 2.6 B ộ dụng cụ vi phẫu thuật

- Chỉ vi phẫu kim đầu tròn 9/0, 10/0 (chỉ không cứng, không bị giòn) Máy khoan, kim cố định xương, kim chỉ khâu (tốt nhất là chỉ liền kim không gây chấn thương 2/0,3/0, 4/0) cho các thương tổn gân xương kết hợp.

Phương pháp nghiên cứu

 Nghiên cứu giải phẫu: Mô tả cắt ngang trên xác phẫu tích

 Nghiên cứu lâm sàng: Can thiệp lâm sàng không đối chứng

Thi ết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

 Bước 1:Xác định các mốc giải phẫu

− Dùng mặt phẳng cắt đứng ngang chia cẳng và bàn tay làm hai mặt phẳng gồm: mặt trước (bụng) và mặt sau (lưng) và chỉ khảo sát các điểm thuộc một mặt phẳng tương ứng

− Các mốc giải phẫu cố định như: mỏm trên lồi cầu ngoài và trong xương cánh tay, mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ, khớp xương bàn ngón III

− Khoảng cách giữa 2 mỏm trên lồi cầu ngoài và trong xương cánh tay: đo giữa 2 mỏm trên lồi cầu ngoài và trong, khi bàn tay để tư thế sấp

− Khoảng cách giữa 2 mỏm trâm quay – trụ: đo giữa 2 mỏm trâm quay và trâm trụ, khi bàn tay để tư thế sấp

− Chiều dài đường chuẩn 1: khoảng cách đo từ trung điểm đường nối 2 mỏm trên lồi cầu ngoài và trong xương cánh tay đến trung điểm đường nối 2 mỏm trâm quay – trụ (gọi là điểm O), khi bàn tay để tư thế sấp

− Chiều dài đường chuẩn 2: đo từ điểm O đến điểm giữa mặt mu tay của khớp đốt bàn ngón tay III

− Thực hiện đo các thông số theo các hệ quy chiếu tương tự cho cả mặt sau và trước

+ Hệ trục Oxy: Đo x và y với phần dương của y hướng xuống dưới và phần dương của x hướng ra ngoài Trục Y là trục, đường nối trung điểm giữa 2 lồi cầu xương cánh tay và trung điểm giữa 2 mỏm trâm trụ và quay Trục X là trục hoành qua nếp gấp khuỷu và vuông góc trục tung

Sơ đồ 1: Hệ trục Oxy

+ Khoảng cách của tĩnh mạch đang xét so với điểm O (trung điểm đường nối 2 mỏm trâm quay - trụ) trên h ệ vuông góc với quy ước các vùng I, II, III, IV (trong đó I tương ứng vùng ngón I, thứ tự II, III và IV theo chiều kim đồng hồ)

Sơ đồ 2: Hệ chiếu vuông góc

Hình 2.7 Kh ảo sát vùng mu bàn và cẳng tay

- Xác định mỏm trâm quay và mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, rạch da từ mỏm trâm quay tới mỏm trên lồi cầu ngoài

Hình 2.8 R ạch da vùng cánh và cẳng tay P (Mã số xác 166)

- Từ mỏm trên lồi cầu ngoài tiếp tục rạch lên vùng cánh tay song song với trục cánh tay khoảng 5cm Rạch đường ngang vuông góc trục cánh tay, với đường trước sau lệch 0,5 cm tránh da bị rơi xuống

- Vùng cổ tay rạch da tại nếp gấp xa nhất cổ tay vùng mặt trước cổ tay

Hình 2.9 R ạch da vùng mu bàn tay P (Mã số xác 166)

- Vùng bàn tay rạch da bờ ngoài bàn tay, rạch da dưới các khớp bàn ngón tay khoảng 2 cm x

M ỏm trên lồi c ầu ngoài

Kh ớp bàn ngón III

 Bước 3: Phẫu tích hệ tĩnh mạch nông vùng mu bàn tay và cẳng tay

- Bóc da mỏng để lại lớp mỡ mỏng, chỉ bóc da không

Hình 2.10 Bóc tách da và l ớp dưới da (Mã số xác 166)

- Trên đường bóc da nhận thấy tĩnh mạch ra da, đánh dấu bằng ghim có màu: Màu tím cho tĩnh mạch đầu, màu xanh lá cây cho tĩnh mạch nền, màu hồng cho tĩnh mạch đầu phụ, màu vàng rơm cho tĩnh mạch giữa cẳng tay 1 (tĩnh mạch giữa cẳng tay nằm gần tĩnh mạch đầu), màu vàng nâu cho tĩnh mạch giữa cẳng tay 2 (tĩnh mạch nằm gần tĩnh mạch nền)

- Phẫu tích rõ các hệ tĩnh mạch mu bàn tay, cung tĩnh mạch mu tay và tĩnh mạch đầu, nền, đầu phụ, tĩnh mạch giữa cẳng tay

Hình 2.11 Ph ẫu tích tĩnh mạch nông vùng mu bàn tay- cẳng tay P

- Chụp ảnh và ghi các biến đổi giải phẫu nếu có

 Bước 4: Đo các thông số theo các mốc gải phẫu

- Ký hiệu tĩnh mạch Đầu (D), nền (N), đầu Phụ (P), giữa cẳng tay (G)

Nếu có 2 tĩnh mạch giữa cẳng tay thì ký hiệu G1 (gần tĩnh mạch đầu), G2 (gần tĩnh mạch nền)

- Nhánh của tĩnh mạch thì có nhánh xuyên da, nhánh nối với tĩnh mạch khác và nhận nhánh từ lớp sâu xuyên ra hội lưu Tiến hành đánh dấu ký hiệu tương ứng là:

+ Nhánh xuyên trực tiếp ra da: ∆ + Nhánh nối:  (nhánh nối hai thân tĩnh mạch với nhau) + Nhánh sâu xuyên ra hội lưu với các tĩnh mạch nông: 

- Các nhánh của tĩnh mạch được đánh theo số tự nhiên, số 1 tính từ nguyên ủy của tĩnh mạch đó Ví dụ: tĩnh mạch giữa cẳng tay G1.1 (nhánh số 1 của tĩnh mạch giữa cẳng tay nằm gần tĩnh mạch đầu)

- Thực hiện đo các thông số theo:

+ Hệ trục Oxy: Đo x và y với phần dương của y hướng xuống dưới và phần dương của x hướng ra ngoài

+ Khoảng cách của tĩnh mạch đang xét so với điểm O trên hệ vuông góc: Ở bước này, ta dựa vào hệ vuông góc với gốc O với 4 phần tư được đặt tên: I, II, III, IV theo thứ tự như bên dưới (I vùng ô mô cái):

Mặt gan tay T Mặt mu tay T

- Nếu tĩnh mạch đang xét hướng về mặt phẳng nào thì ghi chú lại theo tên m ặt phẳng đó

- Nếu đi cùng thần kinh đánh dấu: X Không đi cùng không ghi gì

- Cả 2 mặt phẳng khảo sát chung quy ước giống nhau

- Khảo sát nguyên ủy của tĩnh mạch nền, đầu, đầu phụ

+ Đo khoảng cách từ nguyên ủy đến điểm O trên hệ vuông góc + Đo khoảng cách từ nguyên ủy đến mỏm trâm trụ và mỏm trâm quay

- Tĩnh mạch giữa cẳng tay khảo sát nguyên ủy so với điểm O (trung điểm đường nối mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ) tại mặt phẳng trước

- Khảo sát cung tĩnh mạch mu tay, xác định dạng tĩnh mạch 1 cung hay 2 cung hoặc không có cung tĩnh mạch mu bàn tay Xác định đỉnh của cung so mỏm trâm quay, trụ và điểm O (trung điểm đường nối 2 mỏm trâm quay và trụ)

- Đo đường kính ngoài TM: Dùng thước kẹp điện tử đo đường kính ngoài TM ở nguyên uỷ Đo trên đường kính song song với bề mặt tổ chức nền bên dưới (hai ngàm thước kẹp vuông góc với bề mặt tổ chức nền bên dưới) Ép dẹp thành các TM, dùng thước kẹp đo bề ngang của mạch bị ép dẹp rồi tính theo công thức: Đường kính ngoài TM (mm) = 2 x bề ngang của mạch bị ép dẹp/ π.

- Đơn vị đo chiều dài, khoảng cách đều tính là cm

 Bước 5: Vẽ và chụp ảnh

- Vẽ đường đi tĩnh mạch đầu, nền, đầu phụ và giữa cẳng tay

- Chụp ảnh hệ thống tĩnh mạch mu bàn tay, đường đi tĩnh mạch cẳng tay và hệ thống mạng tĩnh mạch mặt sau cẳng tay, mặt trước cẳng tay

Các ch ỉ số nghiên cứu giải phẫu: Các biến về chiều dài, khoảng cách đều tính b ằng cm, đường kính của các mạch đều được tính bằng mm

− Khoảng cách 2 mỏm trên lồi cầu ngoài và trong

− Khoảng cách 2 mỏm trâm quay và trâm trụ

 Đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch nông vùng mu bàn tay

− Tĩnh mạch bàn ngón tay: Điểm hội lưu tạo cung tĩnh mạch mu tay

− Cung tĩnh mạch mu tay: Các dạng cung tĩnh mạch mu tay, Vị trí đỉnh cung

 Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng tay

− Tĩnh mạch đầu: Nguyên ủy, đường kính, chiều dài, nhánh và liên quan thần kinh cảm giác

− Tĩnh mạch nền: Nguyên ủy, đường kính, chiều dài, nhánh và liên quan thần kinh cảm giác

− Tĩnh mạch đầu phụ: Nguyên ủy, đường kính, chiều dài, nhánh và liên quan thần kinh cảm giác

− Tĩnh mạch giữa cẳng tay: Nguyên ủy, đường kính, chiều dài, nhánh và liên quan thần kinh cảm giác

Là nghiên cứu không đối chứng bao gồm cả nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả lâm sàng không đối chứng Chúng tôi tiếp nhận bệnh nhân, ghi nhận các thông tin cần thiết, tiến hành phân tích thương tổn, chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị thích hợp, triển khai phẫu thuật, theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật vào các mốc thời gian sau mổ 2 tuần, 3 tháng, 6 tháng

 Bước 1: Khai thác các thông tin chung: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp

 Bước 2: Thăm khám lâm sàng:

- Tình trạng sức khỏe toàn thân

- Xác định nguyên nhân gây khuyết phần mềm

- Vị trí, kích thước, đặc điểm, tính chất tổn thương

- Tình trạng nền tổn thương: mức độ nhiễm khuẩn, lộ gân xương

- Các tổn thương phối hợp: gân, xương, khớp, móng và giường móng…

- Quá trình điều trị trước đó

- Chức năng bàn tay trước mổ

 Bước 3: Thăm khám cận lâm sàng:

- Xquang tim phổi, điện tim

- Các xét nghiệm máu cơ bản: Sinh hóa máu, các chỉ số cơ bản về đông máu

- Kiểm tra hệ thống động mạch cấp máu cho vạt bằng máy siêu âm Doppler cầm tay

 Bước 4: Chuẩn bị bệnh nhân:

- Thông báo, giải thích cho bệnh nhân và người nhà về tình trạng tổn thương và kế hoạch điều trị, các di chứng sau mổ, cả thẩm mỹ lẫn chức năng

- Đánh giá tình trạng vùng da nơi dự kiến lấy vạt: có sẹo cũ hay không, có dấu hiệu tổn thương mạch hay không

- Xác định sự phân bố tĩnh mạch nông dưới da ở cẳng tay bằng garo hơi trên nếp khuỷu, áp lực garo lớn hơn huyết áp tâm trương

- Thiết kế vạt căn cứ vào vị trí, kích thước tổn thương, và sự phân bố các tĩnh mạch nông Đối với mỗi tổn khuyết, chúng tôi lấy giá trị chiều dọc (a) và chiều ngang (b) lớn nhất Chúng tôi quy ước tổn khuyết như một hình chữ nhật với 2 cạnh tương ứng là a và b Khi đó có thể tính diện tích (S) tương đối theo công thức: S = a x b

Sau đó thiết kế vạt da theo hình dạng tổn thương với các số đo tương ứng Vạt luôn được thiết kế rộng hơn tổn khuyết và diện tích của vạt cũng tính toán theo cách tương tự

Hình 2.12 Minh h ọa cách tính diện tích vạt da

Đạo đức trong nghiên cứu

Luận án được thực hiện tuân thủ theo đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đề cương Trường Đại học Y Hà Nội thông qua

Các hoạt động thực hiện trong quá trình nghiên cứu được cơ sở nghiên cứu chấp nhận Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa duyệt và bệnh viện thông qua

Bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích rõ về quy trình chụp khám bệnh, phẫu thuật, biến chứng và tiên lượng Các buổi tư vấn, khám bệnh được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà

Các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử

Các biến chứng trong và sau phẫu thuật đều được báo cáo trung thực, khách quan, đầy đủ và được xử lý kịp thời, đúng đắn

Khi nghiên cứu giải phẫu, chú ý tôn trọng và bảo quản xác.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN