ĐẶT VẤN ĐỀBệnh hở van hai lá HoHL do thoái hóa van là bệnh lý phổ biến ảnhhưởng đến khoảng 2% dân số, chủ yếu ở các quốc gia phát triển [15],[32].Nguyên nhân là do sự thay đổi về hình th
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Người bệnh được chẩn đoán hở van hai lá do thoái hóa van được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân hở van hai lá do thoái hóa van đƣợc điều trị phẫu thuật.
Từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 1 năm 2021, tất cả bệnh nhân phẫu thuật sửa van hai lá do thoái hóa van tại khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy.
Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng cho bệnh lý van hai lá do thoái hóa Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý này dựa vào một số tiêu chí nhất định và cần loại trừ các nguyên nhân gây hở hai lá khác như hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, và chẽ lá van.
Chẩn đoán bệnh HoHL do thoái hóa van [7],[21].
Bệnh HoHL có thể được phát hiện tình cờ qua âm thổi, hoặc thông qua các triệu chứng suy tim và biến chứng như rung nhĩ.
- Tiền căn: Không có tiền căn thấp tim, không có tiền căn viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của HoHL, được phân loại II theo phân loại Carpentier, với các hình ảnh đặc trưng rõ ràng.
Mô van dày hoặc dƣ, lá van bung tạo hình ảnh cuộn sóng vào trong tâm nhĩ trái thời kì tâm thu.
Vị trí tiếp xúc của lá van cao hơn so với mặt phẳng vòng van.
Sa một hoặc nhiều phần trên vị trí van.
Dây chằng thường giãn hoặc đứt.
Vòng van thường giãn rộng.
Có thể vôi hóa vòng van hoặc dây chằng.
- Tổn thương đại thể ghi nhận trong lúc phẫu thuật:
Mô lá van dƣ, bụng van có hình ảnh cuộn sóng giống bông cải.
Lá van dày hoặc mỏng.
Diện tích lá van rộng gấp 2 đến 3 lần diện tích bề mặt lá van bình thường.
Dây chằng giãn dài hoặc mỏng.
- Vi thể: hình ảnh mô van tim thoái hóa sợi và thoái hóa nhầy không đặc trƣng.
- Bệnh nhân HoHL mạn tính có chỉ định phẫu thuật theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2014).
- Đƣợc phẫu thuật sửa van hai lá.
- Có bệnh lý tim mạch khác cần can thiệp đi kèm: bệnh lý van động mạch chủ, bệnh lý động mạch vành, bệnh lý tim bẩm sinh.
- HoHL do hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, chẽ lá van,… đƣợc chẩn đoán trước, trong và sau mổ.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng
Chọn mẫu toàn bộ trong thời gian nghiên cứu
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ và hồi cứu các bệnh án để xác định các trường hợp phù hợp với tiêu chí Thu thập thông tin hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị trước phẫu thuật, cùng với các thông số trong mổ liên quan đến THNCT, tổn thương giải phẫu, kỹ thuật mổ, hậu phẫu, biến chứng điều trị và kết quả ngắn hạn.
Phương pháp tiến hành
Chẩn đoán bệnh hở van hai lá được xác định thông qua việc thu thập bệnh sử, thực hiện khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như điện tâm đồ, X-Quang ngực thẳng và siêu âm tim qua thành ngực.
Trong trường hợp siêu âm tim qua thành ngực không thể chẩn đoán rõ ràng bệnh lý van hai lá hoặc chưa xác định được cơ chế tổn thương van, bệnh nhân sẽ được chỉ định thực hiện siêu âm tim qua thực quản.
- Đánh giá chỉ định phẫu thuật dựa theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu.
- Khi người bệnh đã có chỉ định phẫu thuật, sẽ thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu cho phẫu thuật.
- Người bệnh được nằm ngửa, mê nội khí quản, kê gối dưới vai.
Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn tại động mạch quay phải và áp lực tĩnh mạch trung tâm thông qua catheter tĩnh mạch trung tâm chích ở tĩnh mạch cảnh trong bên phải Đồng thời, thực hiện việc theo dõi nhiệt độ thực quản và nhiệt độ trực tràng, cũng như đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản.
- Mở ngực đường dọc giữa xương ức Mở màng tim, chuẩn bị miệng vá mở rộng màng tim nếu cần thiết.
Chọn heparin để làm túi và đặt các ống vào động mạch chủ cùng hai tĩnh mạch chủ Luồn dây quanh các tĩnh mạch chủ và đặt kim góc vào động mạch chủ Sử dụng hệ thống bơm dung dịch liệt tim và đặt dẫn lưu cho tim trái.
- Chạy máy tim phổi nhân tạo, hạ nhiệt độ cơ thể (thường xuống 32 o C).
- Biệt lập tim khỏi hệ tuần hoàn: xiết dây quanh tĩnh mạch chủ, cặp động mạch chủ Ngừng máy thở.
Bơm dung dịch bảo vệ cơ tim là một quy trình quan trọng, trong đó dung dịch làm liệt cơ tim và nước lạnh được đưa vào khoang màng tim để đảm bảo tim ngừng tuần hoàn Việc bơm nhắc lại dung dịch bảo vệ cơ tim là cần thiết để duy trì hiệu quả của quy trình này.
- Mở nhĩ trái, bộc lộ van hai lá Kiểm tra huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái và đóng tiểu nhĩ trái nếu cần.
- Đánh giá thương tổn van hai lá và chọn các kĩ thuật sửa van phù hợp.
- Tiến hành sửa van: cắt giảm tam giác, cắt giảm tứ giác, chuyển vị dây chằng, dây chằng nhân tạo, đặt vòng van nếu có chỉ định.
Sau khi thực hiện sửa van, cần bơm nước muối sinh lý để kiểm tra xem lá van có phồng tốt và kín hay không Nếu việc sửa van không thành công, cần tiếp tục sửa chữa hoặc xem xét việc thay van mới.
- Mở nhĩ phải, sửa van bá khi có chỉ định Đóng nhĩ phải
- Nâng nhiệt độ cơ thể Đuổi hơi tim phải và tim trái, thở máy lại.
- Thả kẹp động mạch chủ cho tim đập lại Sốc điện hoặc hỗ trợ bằng máy tạo nhịp khi cần.
Chạy máy hỗ trợ giúp giảm dần lưu lượng của máy tim phổi nhân tạo và có thể ngừng máy nếu huyết động ổn định Siêu âm thực quản được sử dụng để kiểm tra van hai lá và đánh giá co bóp của cơ tim.
- Rút các ống khỏi động mạch chủ và tĩnh mạch chủ, rút dẫn lưu tim trái.
- Trung hòa heparin bằng protamin sulfat.
- Cầm máu, đặt điện cực, dẫn lưu Đóng màng tim và đóng ngực.
Định nghĩa biến số
Bệnh nhân đƣợc tiến hành nghiên cứu tiến cứu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất với nội dung nhƣ sau:
Tuổi: Đƣợc tính bằng cách lấy năm bệnh nhân thực hiện phẫu thuật trừ cho năm sinh của bệnh nhân ghi trong hồ sơ bệnh án.
Chỉ số khối lƣợng cơ thể (BMI) [64]
BMI (kg/m 2 ) = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)] 2
Từ đó xác định mức độ và phân độ BMI của bệnh nhân theo tiêu chuẩn của ITOF.
Bảng 2.1 Phân độ BMI của ITOF cho người châu Á - Thái Bình Dương [64]
BMI (kg/cm 2 ) Phân độ
Béo phì độ II được đánh giá theo mức độ suy tim theo phân loại NYHA Ở độ I, bệnh nhân không bị hạn chế trong các hoạt động thể lực và không cảm thấy mệt mỏi hay khó thở khi vận động Độ II cho thấy sự hạn chế nhẹ trong hoạt động thể lực, với bệnh nhân cảm thấy khỏe khi nghỉ ngơi nhưng có triệu chứng mệt mỏi và khó thở khi thực hiện các hoạt động thông thường Độ III là mức độ hạn chế nhiều hơn, bệnh nhân chỉ có thể thực hiện các hoạt động nhẹ mà không gặp triệu chứng, trong khi ở độ IV, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi và khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi.
Nhịp xoang: Sóng P dương ở DI và DII, mỗi sóng P được theo sau bởi một phức bộ QRS, tần số tim khoảng 60 - 99 lần/ phút.
Rung nhĩ: mất sóng P, xuất hiện sóng f nhỏ lăn tăn với tần số 350 - 650 lần/ phút, phức bộ QRS không đều, tần số thất thường từ 100 - 180 lần/phút.
Siêu âm tim là phương pháp quan trọng trong việc phân loại tổn thương HoHL theo chức năng, theo tác giả Carpentier Đánh giá kích thước buồng tim dựa trên hướng dẫn của tổ chức ASE năm 2015 cho thấy đường kính nhĩ trái bình thường từ 19 - 40 mm Đối với thất trái, đường kính tâm trương bình thường ở nam là 50,2 ± 4,1 mm và ở nữ là 45 ± 3,6 mm; trong khi đó, đường kính tâm thu bình thường ở nam là 32,4 ± 3,7 mm và ở nữ là 28,2 ± 3,3 mm Phân suất tống máu bình thường ở nam là 62 ± 5% và ở nữ là 64 ± 5%, đây là chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả co bóp cơ tim và tiên lượng khả năng hồi phục sau phẫu thuật Độ HoHL và hở van ba lá được xác định theo khuyến cáo của tổ chức ASE năm 2017.
Bảng 2.2 Các biến số tiền phẫu
Tên biến số Loại Giá trị
Giới tính Nhị giá (0) Nữ (1) Nam
BMI Định lƣợng Theo công thức
(0) Không, (1) Có Mức độ suy tim NYHA Thứ tự (1) Mức độ I
(4) Mức độ IV Rung nhĩ trước mổ
Tăng huyết áp Đái tháo đường týp 2
Tai biến mạch máu não
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nhị giá Nhị giá Nhị giá Nhị giá Nhị giá
(0) Không, (1) Có Độ lọc cầu thận Liên tục ml/ phút/ 1,73 m 2 da
Siêu âm tim trước PT Độ hở van hai lá
Phân suất tống máu ĐK thất trái cuối tâm trương ĐK thất trái cuối tâm thu Áp lực tâm thu động mạch phổi Đường kính nhĩ trái
Vị trí tổn thương van hai lá Định tính Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Định tính
Thang phân loại ml cm 2
% mm mm mmHg mm A1, A2, A3 và/ hoặc
Cơ chế hở van Định tính Loại I, II, III theo phân loại Carpentier
Hở van ba lá Định tính Thang phân loại
2.5.2 Biến số trong phẫu thuật
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể là khoảng thời gian bắt đầu từ khi thiết lập xong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể cho bệnh nhân, trong đó tất cả các đường máu được kết nối giữa máy và bệnh nhân Quá trình này diễn ra cho đến khi bơm chính ngừng hoạt động hoàn toàn.
Thời gian kẹp động mạch chủ là khoảng thời gian mà phẫu thuật viên thực hiện việc kẹp ngang động mạch chủ và bơm dung dịch liệt tim, cho đến khi mở kẹp hoàn toàn để máu có thể trở về tim.
Bảng 2.3 Các biến số trong quá trình phẫu thuật
Tên biến số Loại Giá trị Đường tiếp cận Nhị giá (0) đường giữa (1) Ít xâm lấn
Vị trí tổn thương van hai lá:
Vôi hóa vòng van Định tính
Nhị giá Nhị giá Nhị giá
Phương pháp sửa van Đặt vòng van
Cắm dây chằng nhân tạo
Nhị giá Định tính Nhị giá Nhị giá
Phẫu thuật Maze Đóng tiểu nhĩ trái
Nhị giá Nhị giá Nhị giá Nhị giá
(0) Không, (1) Có Thời gian THNCT Liên tục Tính theo phút
Thời gian kẹp ĐMC Liên tục Tính theo phút
2.5.3 Biến số sau phẫu thuật
Số ngày nằm hồi sức được tính từ thời điểm sau phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân được chuyển ra khỏi trại bệnh, bao gồm cả những ngày tiếp theo nếu bệnh nhân cần tiếp tục nằm lại trong khu vực hồi sức.
Số giờ thở máy được xác định từ thời điểm bệnh nhân hoàn thành phẫu thuật cho đến khi ống nội khí quản được rút ra, và bao gồm cả thời gian thêm nếu cần phải đặt lại ống nội khí quản.
Theo định nghĩa các biến số về biến chứng theo Hiệp Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ (STS) [55]:
- Viêm phổi: khi có các dấu hiệu sau: sốt > 38,3 O C, hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim X-quang ngực thẳng, số lƣợng bạch cầu tăng > 12 G/L, cấy đàm (+) [16].
Tai biến mạch máu não không hồi phục là tình trạng mà tất cả các khiếm khuyết thần kinh, bao gồm yếu liệt chi và các dấu hiệu thần kinh khu trú, xảy ra do thiếu tưới máu não hoặc xuất huyết não và không hồi phục sau 24 giờ.
- Suy thận sau mổ: giảm chức năng thận cấp tính sau mổ có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [55]:
Creatinin máu tăng ≥ 0,5mg/dl hoặc tăng gấp 3 lần Creatinin gần nhất trước mổ.
Cần chạy thận sau mổ.
- Thông khí kéo dài: thông khí cơ học kéo dài > 24 giờ [55].
- Phẫu thuật lại vì bất cứ lý do gì [55].
- Chảy máu phải phẫu thuật cầm máu khi mức độ chảy máu qua ống dẫn lưu như sau [20]:
Tràn dịch màng tim được chẩn đoán qua siêu âm khi phát hiện khoảng trống giữa thượng tâm mạc và ngoại tâm mạc Theo khuyến cáo của ASE năm 2013, việc sử dụng siêu âm 2D cho phép xác định khoảng trống giữa lá thành và lá tạng của màng ngoài tim vào cuối kỳ tâm trương.
Tràn dịch màng tim không đáng kể: chỉ thấy trong kì tâm thu.
Tràn dịch màng tim lƣợng ít < 10 mm ( 20 mm.
Tràn dịch màng tim rất nhiều > 25 mm.
Tràn dịch màng phổi là sự hiện diện của dịch trong khoang màng phổi vượt quá 100 ml Khi bệnh nhân đứng, tràn dịch màng phổi tự do thường không tạo ra bóng mờ rõ rệt ở vùng thấp và làm mất đi bờ vòm hoành Đường cong Damoiseau, với hình dạng cong lõm hướng vào trong, xác định giới hạn trên của bóng mờ và thường cao hơn ở phía ngoài Khi lượng dịch nhiều, nó có thể làm mờ toàn bộ phế trường, chèn ép nhu mô phổi, đẩy trung thất sang phía đối diện và làm cơ hoành hạ thấp.
Hình 2.1 Biến chứng SAM sau phẫu thuật sửa van [39]
Biến chứng SAM xảy ra khi lá trước van hai lá di chuyển ra phía trước trong kỳ tâm thu, dẫn đến tình trạng HoHL và cản trở đường ra của thất trái.
Bảng 2.4 Các biến số sau phẫu thuật
Tên biến số Loại Giá trị
Thời gian thở máy Liên tục Tính theo giờ
Thời gian hồi sức Liên tục Tính theo giờ
Viêm phổi sau mổ Nhị giá (0) Không, (1) Có
Tràn khí màng phổi Nhị giá (0) Không, (1) Có
Tràn dịch màng phổi Nhị giá (0) Không, (1) Có
Tràn dịch màng tim Nhị giá (0) Không, (1) Có
Nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật Nhị giá (0) Không, (1) Có
Có: Thay đổi ECG ST và T đặc hiệu có động học ECG, tăng men tim (Troponin I và CKMB) có động học [81] Tai biến mạch máu não không hồi phục
Phẫu thuật lại do chảy máu Nhị giá (0) Không, (1) Có
Phẫu thuật lại do van hai lá Nhị giá (0) Không, (1) Có
Tử vong Nhị giá (0) Không, (1) Có
Biến chứng khác Định tính Liệt kê từng biến chứng
Hở van hai lá có ý nghĩa Nhị giá (0) Không, (1) Có Đường thoát thất trái bị cản trở
2.5.5 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật
Bảng 2.5 Biến số trước xuất viện
Tên biến số Loại Giá trị
Mức độ suy tim NYHA Thứ tự (1) Mức độ I
Rung nhĩ Nhị giá (0) Không, (1) Có
Siêu âm Độ hở van hai lá
Phân suất tống máu Đường kính tâm trương thất trái Đường kính tâm thu thất trái
PAPs Định tính Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục
Kết quả sớm là kết quả đƣợc đánh giá trong vòng 30 ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Đánh giá kết quả sửa van: siêu âm tim trước xuất viện [89]
- Sửa van thành công: không ghi nhận dòng hở hoặc hở 1/4.
- Chấp nhận đƣợc: hở 1 đến 2/4.
- Thất bại: hở van 3/4 hoặc 4/4.
Các biến chứng sau phẫu thuật:
- Nhồi máu cơ tim sau mổ.
- Tai biến mạch máu não không hồi phục.
- Phẫu thuật lại do chảy máu và do van hai lá.
Tử vong sớm được định nghĩa là trường hợp bệnh nhân qua đời trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc trước khi được xuất viện trong đợt điều trị đầu tiên, bao gồm cả tử vong do tim mạch và không do tim mạch.
Tiêu chuẩn xuất viện sau phẫu thuật tim bao gồm siêu âm tim đạt yêu cầu, bệnh nhân có thể tự sinh hoạt và đi lại, vết mổ khô, sạch, và cơn đau sau mổ được kiểm soát bằng thuốc giảm đau đường uống Đối với bệnh nhân đã đặt vòng van hai lá, cần đảm bảo chỉ số INR trong khoảng 2,0 - 3,0.
Phương pháp thống kê
Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18, Microsoft Excel 365.
Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số, tỉ lệ %.
Biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
Các biến định tính được phân tích tương quan thông qua phép kiểm chi bình phương và phép kiểm chính xác Fisher, trong khi các biến định lượng sử dụng phép kiểm t-student và Mann Whitney Giá trị p ≤ 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ, hình ảnh và mô tả, với văn bản được soạn thảo bằng Microsoft Word 365.
Vấn đề Y Đức nghiên cứu
Đây là nghiên cứu quan sát, do đó không ảnh hưởng đến sức khỏe, kết quả điều trị của bệnh nhân cũng nhƣ các vấn đề xã hội khác.
Nghiên cứu này được thực hiện với sự tôn trọng tính riêng tư và bảo mật thông tin của bệnh nhân tham gia Tất cả thông tin của bệnh nhân chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Nghiên cứu đƣợc dự kiến thực hiện tại khoa Hồi sức - Phẫu thuật Tim Bệnh viện Chợ Rẫy với sự đồng ý của khoa và bệnh viện.
Nghiên cứu đã đƣợc Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học đại học Y dƣợc TP Hồ Chí Minh thông qua ngày 26/02/2021 theo quyết định số157/HĐĐĐ-ĐHYD
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm trước phẫu thuật
Số lượng bệnh nhân nam trong nghiên cứu là 36 trường hợp, nhiều hơn số lượng bệnh nhân nữ là 23 trường hợp Tỉ lệ bệnh nhân nam: nữ là 1,56:1.
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tuổi trung bình của dân số trong nghiên cứu là 53,6 ± 10,6, với bệnh nhân trẻ nhất là 17 tuổi và lớn nhất là 75 tuổi Nhóm tuổi từ 51 đến 60 chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 40,7%, trong khi nhóm tuổi 41 đến 50 và 61 đến 70 đứng thứ hai với tỷ lệ 23,7%.
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể
Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của bệnh nhân nằm trong giới hạn bình thường Cụ thể, có 3 trường hợp nhẹ cân (BMI 30).
Bảng 3.1 Lý do nhập viện
Lý do nhập viện Số lƣợng (nY) Tỉ lệ %
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu nhập viện do khó thở khi gắng sức, một triệu chứng điển hình của suy tim Trong khi đó, triệu chứng đau ngực và phù chỉ xuất hiện ở mức độ thấp, lần lượt chiếm 6,8% và 3,4%.
Nhẹ cân Bình thường Thừa cân Béo phì độ I Béo phì độ II
Bảng 3.2 Tiền sử bệnh Tiền sử bệnh Số lƣợng (nY) Tỉ lệ %
Tăng huyết áp 9 15,3 Đái tháo đường týp 2 4 6,8 Độ lọc cầu thận 60 ml và EROA > 0,4 cm²) Đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình là 66,6 mm và đường kính thất cuối tâm thu trung bình là 33,4 mm, cho thấy mức độ giãn thất trái không quá lớn Đường kính nhĩ trái trung bình là 49,7 mm, với kích thước lớn nhất là
Nhĩ trái giãn lớn với kích thước 79 mm Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình đạt 45,2 mmHg, nằm trong giới hạn mức độ trung bình (31 - 55 mmHg) theo thang điểm EuroSCORE II.
Đặc điểm trong phẫu thuật
Bảng 3.6 Đường mổ Đường mổ Số lượng (nY) Tỉ lệ % Đường giữa xương ức 34 57,6 Đường ít xâm lấn 25 42,4
Trong một nghiên cứu với 59 bệnh nhân, 34 trường hợp, tương đương 57,6%, đã được phẫu thuật qua đường giữa xương ức, trong khi 25 trường hợp còn lại được thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn qua đường ngực phải.
Hình 3.1 Đường mổ ít xâm lấn
“Nguồn: Bệnh nhân Huỳnh N., số nhập viện: 220051686”
3.2.2 Vị trí tổn thương van hai lá trên siêu âm tim và quan sát trực tiếp trong phẫu thuật.
Bảng 3.7 Vị trí tổn thương van hai lá trên siêu âm và trong phẫu thuật
Vị trí tổn thương Siêu âm Trong phẫu thuật P
Phối hợp lá trước và lá sau 5 (8,5%) 5 (8,5%)
Bệnh van tim thoái hóa sợi đàn hồi thường gặp, chủ yếu là do giãn dài hoặc đứt dây chằng, cùng với sự dư thừa mô van Trong số các trường hợp, bệnh lý Barlow chiếm 8,47% Kết quả siêu âm và phẫu thuật cho thấy không có sự khác biệt về vị trí tổn thương của lá van.
Bảng 3.8 Cơ chế hở van trên siêu âm và trong phẫu thuật
Cơ chế hở van Siêu âm Trong phẫu thuật P Đứt dây chằng 41 (69,5%) 36 (61%)
Nhận xét: Khác biệt giữa cơ chế hở van trước phẫu thuật và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê.
Hình 3.2 Dƣ thừa mô van trong bệnh Barlow [17]
Hình 3.3 Tổn thương do thiếu xơ chun mô liên kết
A: Sa phần P2 do đứt nhiều dây chằng, lá van dày [17]
B: sa phần P3 do đứt dây chằng, lá van dày, phần P1, P2 lá van bình thường
Bảng 3.9 Phân bố theo phương pháp sửa van hai lá Cách thức sửa van Số lƣợng (nY) Tỉ lệ %
Dây chằng nhân tạo 31 52,5 Đặt vòng van nhân tạo 59 100
Trong phẫu thuật sửa van hai lá, phương pháp đặt vòng van được áp dụng cho tất cả các trường hợp Tỉ lệ sử dụng dây chằng nhân tạo là 52,5%, trong khi phương pháp cắt giảm lá van chiếm 50,8%.
Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh theo kích thước vòng van
Nhận xét: Kích thước vòng van trung bình của nghiên cứu là 30,3 ± 1,9.
Kích thước vòng van phổ biến nhất là 30, chiếm 44% trong tổng số, trong khi kích thước vòng van lớn nhất là 34 và nhỏ nhất là 26 Các kích thước vòng van 28 và 32 cũng được sử dụng với tỷ lệ 22% mỗi loại.
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các loại phẫu thuật như sửa van ba lá bằng cách đặt vòng van, sửa van ba lá theo phương pháp KAY, và phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ Trong đó, có 35 trường hợp sửa van hai lá đơn thuần và 24 trường hợp phẫu thuật sửa van hai lá kết hợp với các phẫu thuật khác.
Bảng 3.10 Phẫu thuật đi kèm
Loại phẫu thuật đi kèm Số lƣợng (nY) Tỉ lệ % Đặt vòng van ba lá 18 30,5
Maze 3 5,1 Đóng tiểu nhĩ trái 5 8,5
Hở van ba lá là tổn thương phổ biến nhất trong bệnh lý van hai lá, thường được chỉ định sửa van Trong số các trường hợp phẫu thuật, có 5 bệnh nhân được thực hiện đóng tiểu nhĩ trái và 3 bệnh nhân được phẫu thuật Cox - Maze để điều trị rung nhĩ.
3.2.5 Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ
Bảng 3.11 Thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐMC
Giá trị Thời gian trung vị
Thời gian kẹp ĐMC (phút) 75 38 220
Nhận xét: Thời gian THNCT tim phổi nhân tạo trung vị là 120 phút.Thời gian kẹp ĐMC trung vị là 75 phút.
Kết quả hậu phẫu
3.3.1 Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức
Bảng 3.12 Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức
Giá trị Thời gian trung vị
Thời gian thở máy (giờ) 14 5 180
Thời gian nằm ICU (ngày) 2 1 6
Nhận xét: Thời gian thở máy trung vị là 14 giờ Thời gian nằm hồi sức trung vị là 2 ngày.
3.3.2 Biến chứng sớm của phẫu thuật
Bảng 3.13 Biến chứng sớm của phẫu thuật
Biến chứng Số lƣợng (nY) Tỉ lệ %
Suy tim sau phẫu thuật 20 33,8
Suy tim nặng cần hỗ trợ cơ học 0 0
Tai biến mạch máu não 0 0
Phẫu thuật lại do chảy máu 0 0
Phẫu thuật lại do van hai lá 1 1,6
Suy tim là biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật sửa van hai lá, với 20 trường hợp chiếm 33,8%, nhưng không có trường hợp nào cần hỗ trợ cơ học Tràn dịch màng phổi đứng thứ hai với tỷ lệ 16,9% Viêm phổi và tràn dịch màng tim đều chiếm 3,3% Có một trường hợp phải phẫu thuật lại do HoHL nặng và tán huyết Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp tử vong nào.
Bảng 3.14 So sánh kết quả đường mổ giữa xương ức và đường ngực phải Biến số Đường giữa xương ức
Thời gian kẹp ĐMC (phút)
Thời gian thở máy (giờ)
Thời gian nằm hồi sức (ngày)
Suy tim sau phẫu thuật (ˠ) 10 10 0,396 α
Phẫu thuật lại do van hai lá (ˠ) 0 1 0,24 α
*Kiểm định Wilcoxon Mann - Whitney - U ˠ Số ca α Kiểm định Chi bình phương
3.3.3 Kết quả siêu âm tim sau mổ
Biểu đồ 3.6 Mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật sửa van, bệnh nhân được siêu âm để đánh giá mức độ HoHL Kết quả cho thấy có 3 trường hợp HoHL mức độ trung bình, trong khi 56 trường hợp còn lại không ghi nhận HoHL hoặc chỉ có HoHL mức độ nhẹ.
Siêu âm tim sau mổ không ghi nhận trường hợp nào có biến chứngSAM.
Kết quả sớm phẫu thuật sửa van hai lá
3.4.1 Sự cải thiện mức độ suy tim theo NYHA sau phẫu thuật:
Biểu đồ 3.7 Phân độ suy tim theo NYHA trước và sau phẫu thuật
Không hở Hở nhẹ Hở trung bình Hở nặng
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Trước phẫu thuật, bệnh nhân suy tim chủ yếu tập trung ở nhóm NYHA II (54%) và NYHA III (37%) Sau phẫu thuật, có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt, với 71,2% bệnh nhân thuộc nhóm NYHA II và 27,1% thuộc nhóm NYHA I Chỉ có 1 trường hợp suy tim mức độ NYHA III và không có trường hợp nào ở mức độ NYHA IV.
3.4.2 Sự thay đổi nhịp tim sau phẫu thuật
Bảng 3.15 Thay đổi nhịp tim sau phẫu thuật Điện tim Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật P
Sau phẫu thuật, có 13 trường hợp rung nhĩ được ghi nhận, bao gồm 8 trường hợp tồn tại và 3 trường hợp mới xuất hiện Đặc biệt, 3 bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật Maze sau mổ và không còn rung nhĩ Tuy nhiên, sự khác biệt về nhịp tim trước và sau phẫu thuật không đạt ý nghĩa thống kê.
3.4.3 Sự cải thiện trên siêu âm tim sau phẫu thuật
Bảng 3.16 Thay đổi mức độ hở van sau phẫu thuật Mức độ hở van Trước phẫu thuật Trước xuất viện P
Trước phẫu thuật, 91,5% bệnh nhân bị hở van mức độ rất nặng và 8,5% hở van mức độ nặng Sau phẫu thuật, chỉ còn 2 trường hợp hở van mức độ trung bình, trong khi 57 trường hợp không còn hở hoặc chỉ hở mức độ nhẹ Sự thay đổi mức độ hở van trên siêu âm trước phẫu thuật và trước khi xuất viện cho thấy có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.17 Thay đổi các chỉ số siêu âm sau phẫu thuật
Chỉ số Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật P
Sau phẫu thuật, phân suất tống máu giảm từ 69,9% xuống 64,1%, tuy nhiên vẫn trong giới hạn bình thường Đường kính thất trái cuối tâm thu, cuối tâm trương và áp lực động mạch phổi cũng giảm có ý nghĩa thống kê.
BÀN LUẬN
Đặc tính lâm sàng của bệnh nhân
4.1.1 Tuổi, giới tính và chỉ số khối cơ thể
Mô hình bệnh lý van hai lá thay đổi theo độ tuổi và nguyên nhân sinh bệnh Bệnh van hai lá thoái hóa thường gặp ở người cao tuổi, đặc biệt tại các quốc gia phát triển Nghiên cứu của tác giả Nkomo VT và cộng sự trên 11.911 người lớn tại Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc bệnh van tim ước tính khoảng 2,5%, không phân biệt giới tính Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh HoHL là 1,7% Tỉ lệ bệnh van tim gia tăng theo độ tuổi, cụ thể: dưới 2% ở bệnh nhân dưới 65 tuổi, 8,5% ở bệnh nhân từ 65 đến 75 tuổi, và 13,2% ở bệnh nhân trên 75 tuổi.
Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các nghiên cứu Nghiên cứu n Tuổi trung bình/ trung vị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 53,61 ± 10,61 thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 75 tuổi, đa số bệnh nhân tập trung ở nhóm tuổi từ
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng phẫu thuật sớm cho bệnh nhân từ 41 đến 70 tuổi có thể cải thiện khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của tác giả Bùi Đức An Vinh, do cả hai nghiên cứu được thực hiện gần nhau tại hai trung tâm phẫu thuật tim lớn ở phía Nam, dẫn đến mô hình bệnh tật tương tự Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Phan có độ tuổi trung vị là 42, chỉ tập trung vào nhóm bệnh Barlow Đáng chú ý, độ tuổi trung bình của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả Tirone E David và Chetan Pasrija, có thể do nguyên nhân HoHL ở các nước phát triển chủ yếu là thoái hóa van, trong khi Việt Nam vẫn đang phát triển với tỷ lệ nhiễm trùng và hậu phẫu còn cao, mặc dù tỷ lệ thoái hóa van đang gia tăng.
Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh HoHL ở nam giới cao hơn nữ giới, với tỉ lệ nam/nữ là 1,56/1, tương tự như các nghiên cứu trước đây trong nước và quốc tế.
Bảng 4.2 Tỉ lệ nam - nữ trong các nghiên cứu
Tirone E David (2020) [27] 746 2,29/1 Chetan Pasrija (2020) [72] 847 1,85/1 Nguyễn Văn Phan (2014) [7] 57 1,59/1 Bùi Đức An Vinh (2021) [2] 69 1,9/1
Trong nghiên cứu, 66,1% bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường, trong khi bệnh nhân nhẹ cân và thừa cân đều ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Engelman và cộng sự đã chỉ ra rằng BMI dưới 20 là yếu tố độc lập làm tăng tỉ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật tim (p < 0,001) Nhóm bệnh nhân có BMI thấp kèm theo albumin thấp có tỉ lệ tử vong cao nhất, đồng thời cũng làm tăng nguy cơ chảy máu, suy thận, thở máy kéo dài và thời gian nằm hồi sức kéo dài.
BMI >30 làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi và suy thận Béo phì cũng gây khó khăn trong việc tiếp cận van hai lá qua mổ ngực nhỏ bên phải, làm cho thao tác trở nên phức tạp hơn so với bệnh nhân có BMI bình thường Do đó, việc đánh giá BMI và điều chỉnh tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật tim, đặc biệt là phẫu thuật van hai lá, là cần thiết để cải thiện tỉ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật.
Triệu chứng cơ năng của hở van hai lá phụ thuộc vào mức độ nặng của hở van, tốc độ tiến triển của bệnh, áp lực động mạch phổi, và mức độ tổn thương của van tim cũng như cơ tim Những triệu chứng này có thể dự đoán tiên lượng xấu khi thực hiện phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khó thở là lý do nhập viện chính của bệnh nhân, chiếm 89,8%, và đây là triệu chứng của suy tim do HoHL Mặc dù hầu hết bệnh nhân có triệu chứng suy tim, nhưng phân suất tống máu trung bình vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
Đánh giá mức độ suy tim là yếu tố quan trọng trong việc xác định thời điểm phẫu thuật và dự đoán tiên lượng bệnh nhân Đối với những bệnh nhân HoHL nặng có triệu chứng cơ năng rõ rệt và suy tim ở mức độ NYHA III, IV, cần tiến hành phẫu thuật sớm để giảm nguy cơ tử vong cao nếu trì hoãn.
Bảng 4.3 Phân độ suy tim trước phẫu thuật so với nghiên cứu khác
Phân độ suy tim theo NYHA
I (%) II (%) III (%) IV (%) Tirone E David (2020) [27] 22,4 39,4 33,3 4,8
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 95% bệnh nhân có mức độ suy tim NYHA ≥II, với 54% ở mức độ NYHA II, 37% ở mức độ III và 4% ở mức độ IV Tương tự, các tác giả Tirone E David, Chetan Pasrija và Bùi Đức Anh Vinh cũng ghi nhận sự phân bố chủ yếu ở mức độ NYHA I – II Sự khác biệt này xuất phát từ việc bệnh nhân thường đến khám và phẫu thuật khi triệu chứng đã nặng, thường ở giai đoạn muộn Các yếu tố như điều kiện kinh tế khó khăn, sự tập trung của các trung tâm phẫu thuật tim tại các thành phố lớn, và tâm lý ngại phẫu thuật của bệnh nhân đã dẫn đến việc điều trị nội kéo dài Điều này không chỉ ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong mà còn gây ra biến chứng trong và sau phẫu thuật, tạo nên sự khác biệt trong mô hình bệnh tật tại Việt Nam.
4.1.3 Nhịp tim trước phẫu thuật
Rung nhĩ chiếm từ 30% đến 50% trong phẫu thuật van hai lá và là yếu tố độc lập liên quan đến nguy cơ đột tử và suy tim Nghiên cứu cho thấy rung nhĩ trước và sau phẫu thuật ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn dài hạn, ngay cả khi phẫu thuật sửa van hai lá thành công Đặc biệt, nhĩ trái giãn lớn là yếu tố dự đoán mạnh khả năng rung nhĩ sau phẫu thuật.
Bảng 4.4 Nhịp tim trước phẫu thuật
Nghiên cứu n Tỉ lệ rung nhĩ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ rung nhĩ trước phẫu thuật đạt 30,5%, trong khi đa số bệnh nhân vẫn duy trì nhịp xoang Tỉ lệ rung nhĩ này cao hơn so với các nghiên cứu khác, có thể do các rối loạn nhịp liên quan đến kích thước lớn của nhĩ trái, thường do tổn thương van hai lá kéo dài Phẫu thuật Cox - Maze đã được thực hiện để điều trị rung nhĩ ở 3 trường hợp, với kích thước nhĩ trái đều dưới 50mm.
4.1.4 Siêu âm tim trước phẫu thuật
Siêu âm tim là một công cụ cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý tim mạch, đặc biệt là trong trường hợp HoHL Phương pháp này không chỉ giúp xác định chẩn đoán mà còn đánh giá mức độ nặng của bệnh, chỉ định phẫu thuật và theo dõi kết quả trước và sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều có mức độ HoHL nặng Ngoài ra, tỷ lệ suy tim ở mức độ NYHA III cũng được ghi nhận.
IV chiếm 41%, chứng tỏ tình trạng bệnh lý nặng, khó khăn trong phẫu thuật và hồi sức.
4.1.4.1 Phân suất tống máu và đường kính các buồng tim trước phẫu thuật
Theo y văn, yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bao gồm phân suất tống máu dưới 60%, đặc biệt là dưới 40%, cho thấy cơ tim đã bị tổn thương nghiêm trọng Triệu chứng cơ năng nặng ở mức NYHA III và IV cũng là một yếu tố quan trọng Tại Hoa Kỳ và châu Âu, các khuyến cáo đều chỉ ra rằng bệnh nhân HoHL nặng, ngay cả khi không có triệu chứng, nên được phẫu thuật trước khi phân suất tống máu giảm xuống dưới 60% Đặc biệt, bệnh nhân có PSTM dưới 30% có nguy cơ phẫu thuật cao hơn so với lợi ích mà phẫu thuật mang lại.
Đường kính thất trái cuối tâm thu là yếu tố dự đoán tử vong độc lập, tương tự như phân suất tống máu thất trái Theo dữ liệu quốc tế về HoHL, nhóm có đường kính cuối tâm thu thất trái ≥ 40 mm có tỉ lệ sống còn dài hạn và tỉ lệ tử vong không do tim mạch cao hơn sau 10 năm.
Ngoài ra, tăng áp động mạch phổi cũng là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống còn dài hạn và và tỉ lệ sống không biến cố [26].
Các chỉ số trên siêu âm tim với các nghiên cứu khác
Đặc điểm trong phẫu thuật
4.2.1 Hình thái thương tổn van hai lá trên siêu âm qua thành ngực và quan sát trực tiếp trong phẫu thuật
Theo y văn, vị trí dễ bị tổn thương nhất là P2 do diện tích lớn nhất Trong thì tâm thu, P2 phải chịu áp lực cao nhất, điều này giải thích tại sao thành phần P2 dễ sa hơn P1 và P3, vì P1 và P3 có diện tích bề mặt nhỏ hơn.
Siêu âm tim là công cụ quan trọng trong chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng, xác định cơ chế bệnh lý, hỗ trợ chỉ định phẫu thuật và theo dõi tình trạng bệnh Kết quả siêu âm phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện, và có thể xảy ra sự khác biệt giữa thương tổn trên siêu âm và thương tổn trong phẫu thuật, với độ nhạy và độ chuyên biệt đạt hơn 90%.
Hình 4.1 Kiểm tra lá van và dây chằng
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Minh H., số nhập viện: 2200079611”
Bảng 4.5 Vị trí tổn thương van hai lá với các nghiên cứu khác
Tác giả Lá trước Lá sau Cả 2 lá van
Tirone E David (2020) [27] 13,7 α 23,2 63,1 Đào Kim Phƣợng (2015) [8] 31,7 46,7 21,6
*Tổn thương mép van đơn thuần 4,3%; tổn thương dạng Barlow 13%, giãn vòng van đơn thuần 1,4% α Đơn vị phần trăm (%)
Việc xác định thương tổn trong phẫu thuật van hai lá là rất quan trọng Sau khi ngưng tim, thương tổn được kiểm tra qua quan sát trực tiếp và bơm nước muối sinh lý để đánh giá diện áp van và vị trí sa lá van Sử dụng móc chỉ với điểm tham chiếu P1, kiểm tra theo chiều kim đồng hồ các vị trí như mép van trước, A1, A2, A3, mép van sau, P1, P2, P3 Sau đó, đặt chỉ vòng van để tái tạo mặt phẳng vòng van và bơm nước muối sinh lý để kiểm tra lại vị trí hở và thành phần thương tổn Cuối cùng, sau khi xác định thương tổn, tiến hành sửa van, đặt lại dây chằng và lắp đặt vòng van hai lá.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong siêu âm qua thành ngực trước phẫu thuật, thương tổn ở vị trí sa van hai lá được ghi nhận với tỷ lệ 23,7% cho lá trước, trong đó phần A2 chiếm tỷ lệ cao nhất Trong khi đó, lá sau chiếm 67,8%, với phần P2 là cao nhất Tổng cộng, cả hai lá trước và sau chiếm 8,5% Nhìn chung, thương tổn ở lá sau chiếm ưu thế trong siêu âm trước mổ và đánh giá trong phẫu thuật.
Cơ chế hở van được đánh giá qua siêu âm trước phẫu thuật và trong phẫu thuật có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, cho thấy siêu âm thành ngực đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ hở van, nhưng gặp khó khăn trong việc xác định cơ chế hở van Do đó, việc thực hiện siêu âm thực quản trong phẫu thuật là cần thiết để xác định tổn thương và phương pháp sửa van Siêu âm thực quản 3 chiều cung cấp cho phẫu thuật viên cái nhìn rõ ràng hơn về bất thường giải phẫu của van hai lá trước khi phẫu thuật, đồng thời cũng giúp đánh giá kết quả sửa van ngay trong phòng mổ.
Phẫu thuật sửa van hai lá theo nguyên tắc Carpentier bao gồm ba yếu tố chính: bảo tồn và khôi phục sự vận động tối đa của lá van, tạo diện áp lá van lớn nhất, và ổn định toàn bộ vòng van Hiện nay, nhiều kỹ thuật sửa van hai lá đã được phát triển dựa trên những nguyên tắc này Các phương pháp như sử dụng vòng van nhân tạo, cắt giảm mô van, tạo hình trượt và dây chằng nhân tạo có khả năng khắc phục tới 95% các tổn thương của HoHL.
Bảng 4.6 Kĩ thuật sửa van hai lá
Nghiên cứu n Cắt giảm lá van DCNT
Trong nghiên cứu, hai kỹ thuật sửa van được thực hiện là cắt giảm mô van và sử dụng dây chằng nhân tạo Tỉ lệ sử dụng dây chằng nhân tạo của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác Kỹ thuật dây chằng nhân tạo được đánh giá là đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả hơn so với cắt giảm mô van Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy kết quả ngắn hạn của phương pháp sử dụng dây chằng nhân tạo tương đương nhau, nhưng theo dõi kết quả dài hạn cho thấy dây chằng nhân tạo có hiệu quả tốt hơn cắt giảm mô van.
Hình 4.2 Sửa van bằng cách cắt giảm lá sau phần P3
“Nguồn: Bệnh nhân Trần Văn L số vào viện 2190110759”
Hình 4.3 Tạo dây chằng nhân tạo
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy”
Hình 4.4 Bộc lộ và cắm dây chằng
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Duy T., số nhập viện: 2190068702”
Nghiên cứu năm 2020 của Chetan Pasrija trên 847 bệnh nhân phẫu thuật sửa van hai lá cho thấy nhóm 1 có 62% trường hợp áp dụng kỹ thuật cắt giảm mô van và 38% sử dụng DCNT, trong khi nhóm 2 có 98% trường hợp sửa van sử dụng DCNT Các đặc tính lâm sàng trước phẫu thuật giữa hai nhóm gần như tương đồng Sau thời gian quan sát, tác giả ghi nhận
- Thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐMC ngắn hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm 2 (p < 0,001).
- Kết quả sớm: tương đương giữa hai nhóm về siêu âm tim trước xuất viện không hở hoặc hở nhẹ, tỉ lệ đột quỵ và tử vong chu phẫu 0,5%.
Sau 5 năm theo dõi, tỉ lệ không bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, đột quỵ và không hở van là tương đương Tuy nhiên, tỉ lệ sống còn ở nhóm 2 cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê, đạt 89,4% so với 94,2% (p = 0,006).
- Theo dõi dài hạn ghi nhận: HoHL tái phát nhiều hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm 1 (p = 0,012)
Bảng 4.7 Tỉ lệ sử dụng vòng van
Nghiên cứu n Tỉ lệ sử dụng vòng van (%)
Trong bệnh lý HoHL, giãn vòng van xảy ra do thất trái giãn do áp lực và thể tích Cấu trúc vòng van sau yếu hơn, dễ bị giãn, dẫn đến đường kính trước - sau lớn hơn đường kính ngang và tăng diện tích lỗ van, làm cho lá van không đóng kín, từ đó làm nặng thêm tình trạng HoHL Việc sử dụng vòng van nhân tạo trong sửa van hai lá giúp khôi phục hình dạng vòng van, thu hẹp vòng van bị giãn về kích thước bình thường, tăng diện tích tiếp xúc giữa hai lá van và ngăn ngừa tình trạng giãn vòng van tiến triển.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều được đặt vòng van nhân tạo sau khi sửa van, với kích thước vòng van từ 26 đến 34 Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc đặt vòng van hai lá không chỉ giúp bảo tồn chức năng thất trái mà còn giảm nguy cơ tái phát HoHL do giãn vòng van.
Hình 4.5 Đặt vòng van hai lá
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Tấn H., số nhập viện: 2200084918”
Hở van ba lá thứ phát là một tổn thương phổ biến cần can thiệp phẫu thuật để ngăn ngừa suy tim và kéo dài hiệu quả sửa van hai lá mà không làm tăng tỷ lệ tử vong Trước phẫu thuật, tỷ lệ hở van ba lá mức độ trung bình là 13,6% và mức độ nặng là 39% Phẫu thuật sửa van ba lá thông qua việc đặt vòng van chiếm 30,5%, trong khi phương pháp KAY chiếm 10,2% Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào các trường hợp hở van ba lá nặng hoặc trung bình với kích thước vòng van ba lá giãn ≥ 40 mm.
Van hai lá có thể được sửa chữa hiệu quả khi áp lực phổi giảm và suy thất phải được cải thiện Việc van ba lá không hở hoặc chỉ hở mức độ nhẹ sẽ góp phần kéo dài hiệu quả của quá trình sửa chữa này.
4.2.3 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ
Quá trình sử dụng máy THNCT trong phẫu thuật sửa van hai lá có thể gây tổn thương cho các cơ quan do kích hoạt đáp ứng miễn dịch và làm loãng máu, dẫn đến sự thay đổi trong phân phối máu Thiếu máu trong quá trình THNCT có thể gây hại cho tim, phổi và các cơ quan khác Do đó, việc rút ngắn thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐMC là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tổn thương các cơ quan.
Bảng 4.9 Thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐMC
Thời gian kẹp ĐMC (phút) Nội dung nghiên cứu
(2020) [27] (*) 84 (69 - 101) 68 (53 - 81) Sửa van hai lá bằng
DCNT ± cắt giảm lá van
Phan (2014) [7] 86,8 ± 21,5 62,34 ± 16,29 Sửa van hai lá bệnh
Vinh (2021) [2] 158 ± 29,5 100,1 ± 21,4 Vai trò DCNT trong sửa van hai lá ít xâm lấn
Chúng tôi (*) 120 (56 - 260) 75 (38 - 220) Sửa van hai lá bằng
DCNT, cắt giảm lá van
Thời gian của THNCT và thời gian kẹp ĐMC chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố, bao gồm đặc điểm thương tổn van hai lá, kỹ thuật sửa van, các thương tổn phối hợp và đường mổ Nếu thời gian này kéo dài, nó có thể gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim và ảnh hưởng đến chức năng co bóp của cơ tim sau phẫu thuật, dẫn đến việc kéo dài thời gian thở máy và hồi sức.
Kết quả sớm sau phẫu thuật sửa van hai lá
4.3.1 Sự cải thiện độ suy tim theo NYHA sau phẫu thuật
Theo nghiên cứu của Braunberger E và David E Tirone, bệnh nhân sau phẫu thuật sửa van có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và chức năng tim Sau 10 đến 20 năm, khoảng 90% bệnh nhân duy trì được mức độ suy tim NYHA I – II.
Bảng 4.11 Sự cải thiện độ suy tim theo NYHA sau phẫu thuật
Phân độ suy tim theo NYHA Độ I Độ II Độ III Độ IV
Trong nghiên cứu, tỷ lệ suy tim trước phẫu thuật theo phân độ NYHA cho thấy NYHA I chiếm 5%, NYHA II 54%, NYHA III 37% và NYHA IV 3% Sau phẫu thuật, tỷ lệ suy tim NYHA I tăng lên 27,1%, NYHA II 71,2%, NYHA III giảm xuống 1,7% và không còn trường hợp nào ở NYHA IV Suy tim NYHA II chiếm tỷ lệ cao do bệnh nhân thường lớn tuổi, có thương tổn mạn tính lâu năm, chức năng co bóp cơ tim giảm, và phải trải qua phẫu thuật lớn Bệnh nhân cũng gặp khó khăn trong việc thích nghi với thể trạng mới, ảnh hưởng đến đánh giá kết quả qua phân độ suy tim NYHA Tuy nhiên, kết quả cải thiện suy tim lâm sàng rất khả quan, với 98,3% bệnh nhân ở mức độ NYHA I - II có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng, không còn khó thở hay mệt mỏi trong sinh hoạt, cho thấy hiệu quả tích cực của phẫu thuật sửa van hai lá.
4.3.2 Sự cải thiện nhịp tim sau phẫu thuật
Biểu đồ 4.1 Sự cải thiện nhịp tim trước - sau phẫu thuật
Cải thiện nhịp tim sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc ổn định huyết động, giảm thiểu việc sử dụng kháng đông kéo dài, từ đó làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong.
Tỉ lệ rung nhĩ trước phẫu thuật là 30,5%, trong khi nhịp xoang đạt 69,5% Sau phẫu thuật, tỉ lệ rung nhĩ giảm xuống còn 22% và nhịp xoang tăng lên 46% Mặc dù tỉ lệ rung nhĩ có cải thiện, nhưng chỉ giảm 8,5%, cho thấy tình trạng rung nhĩ mạn tính Ba trường hợp thực hiện phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ đều hồi phục nhịp xoang, với kích thước nhĩ trái nhỏ hơn 50 mm Mặc dù số lượng bệnh nhân phẫu thuật Maze còn hạn chế, nhưng kết quả đạt được là khả quan Nghiên cứu cũng cho thấy ứng dụng phẫu thuật Cox - Maze trong điều trị rung nhĩ kết hợp với bệnh van tim mang lại hiệu quả tích cực.
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật giả Lâm Triều Phát (2018) tỉ lệ hồi phục nhịp xoang sau phẫu thuật khá cao (66,67%) [11].
4.3.3 Sự cải thiện độ hở van hai lá trên siêu âm tim sau phẫu thuật
Hở van hai lá tồn lưu phải can thiệp phẫu thuật lại tùy trung tâm với tỉ lệ từ 3% đến 4,5%.
Bảng 4.12 Sự cải thiện độ hở van hai lá trên siêu âm tim sau phẫu thuật
Nghiên cứu Độ hở van hai lá
Không Nhẹ Trung bình Nặng
Bùi Đức An Vinh (2021) [2] Sau PT 92,8 7,2
Trước phẫu thuật, tất cả các trường hợp đều có mức độ hở nặng Sau phẫu thuật, 96,6% bệnh nhân không còn hở hoặc chỉ hở nhẹ, trong khi 3,4% có hở mức độ trung bình, cho thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu khác, với tỷ lệ sửa van thành công trên 90% Điều này chứng tỏ phẫu thuật sửa van hai lá mang lại hiệu quả tốt, ít ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu của tim và giúp tăng cường sự hồi phục cho bệnh nhân trong giai đoạn hồi sức.
4.3.4 Sự thay đổi về phân suất tống máu và kích thước buồng tim sau phẫu thuật
Bảng 4.8 Sự thay đổi PSTM và kích thước buồng tim sau phẫu thuật
Nghiên cứu EF % LVEDD (mm) LVESD (mm)
Trước phẫu thuật, phân suất tống máu thất trái trung bình là 69,97 ± 7,05%, trong khi đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình là 66,6 ± 6,29 mm và đường kính thất trái cuối tâm thu trung bình là 33,3 ± 5,2 mm Sau phẫu thuật, phân suất tống máu thất trái trung bình giảm xuống 64,1 ± 5,49% (p