Đánh giá kết quả điều trị đau khớp cùng chậu sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng cùng bằng phương pháp tiêm thấm steroid khớp cùng chậu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---DƯ ĐỖ VĂN TRUNG HIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU KHỚP CÙNG CHẬU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-DƯ ĐỖ VĂN TRUNG HIẾU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

ĐAU KHỚP CÙNG CHẬU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM THẤM

STEROID KHỚP CÙNG CHẬU

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-DƯ ĐỖ VĂN TRUNG HIẾU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

ĐAU KHỚP CÙNG CHẬU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM THẤM STEROID KHỚP CÙNG CHẬU

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - THẦN KINH VÀ SỌ NÃO

MÃ SỐ: NT 62 72 07 20

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHẠM ANH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêngtôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàntoàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Dư Đỗ Văn Trung Hiếu

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC HÌNH vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan tình hình nghiên cứu trên thế giới 4

1.2 Giải phẫu khớp cùng chậu 7

1.3 Bệnh lý đau khớp cùng chậu sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng -cùng 12

1.4 Đặc điểm lâm sàng 14

1.5 Hình ảnh học 20

1.6 Điều trị 22

1.7 Steroid 24

1.8 Phương pháp tiêm thấm steroid khớp cùng chậu 29

1.9 Biến chứng của thủ thuật 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3 Thu thập số liệu 37

2.4 Thủ thuật 43

2.5 Phân tích dữ liệu 47

2.6 Vấn đề y đức 49

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 51

3.2 Đặc điểm của phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng – cùng trước đó 53

3.3 Đặc điểm lâm sàng 55

3.4 Kết quả điều trị 60

3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đau khớp cùng chậu sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng – cùng 64

3.6 Biến chứng của thủ thuật 75

Chương 4 BÀN LUẬN 76

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 76

4.2 Đặc điểm của phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng – cùng trước đó 79

4.3 Đặc điểm lâm sàng 81

4.4 Kết quả điều trị 87

4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị đau khớp cùng chậu sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng – cùng 93

4.6 Biến chứng của thủ thuật 98

KẾT LUẬN 100 KIẾN NGHỊ 102 HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

CSTLC Cột sống thắt lưng – cùngĐKCC Đau khớp cùng chậuĐLT Đau lưng thấp

KCC Khớp cùng chậuPTLC Phẫu thuật làm cứng

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

BMI Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CT scan Computed Tomography scan

Cắt lớp vi tínhMRI Magnetic Resonance Imaging

Cộng hưởng từNSAIDs Nonsteroidal Anti – Inflammatory Drugs

Các thuốc kháng viêm không steroidODI Oswestry Disability Index

Thang điểm đánh giá khiếm khuyết vận động OswestrySIJ Sacroiliac Joint

Khớp cùng chậuSIJP Sacroiliac Joint Pain

Đau khớp cùng chậuSPECT Single Photon Emission Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photonVAS Visual Analogue Scale

Thang điểm đau nhìn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Sự phân bố thần kinh của KCC 12

Bảng 1.2 Tỉ lệ hiện hành, độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán và chỉ số khả dĩ của các nghiệm pháp thăm khám KCC 17

Bảng 1.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán và chỉ số khả dĩ của các nghiệm pháp thăm khám KCC dương tính 18

Bảng 1.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng và dấu hiệu 19

Bảng 1.5 Liều tương đương và tỉ lệ kích thước hạt lớn hơn hồng cầu của các loại steroid 26

Bảng 2.1.Thang điểm Oswestry đánh giá chức năng cột sống 39

Bảng 3.1 Tỉ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân ĐKCC sau PTLC CSTLC 51

Bảng 3.2 Tỉ lệ các nhóm nghề nghiệp của bệnh nhân PTLC CSTLC 52

Bảng 3.3 Chẩn đoán của PTLC CSTLC trước đó 53

Bảng 3.4 Tỉ lệ số tầng được làm cứng 53

Bảng 3.5 Tỉ lệ làm cứng đến xương cùng 54

Bảng 3.6 Thời gian không đau 56

Bảng 3.7 Thời gian khởi phát triệu chứng ĐLT trước khi can thiệp 56

Bảng 3.8 Thời gian điều trị nội khoa trước can thiệp 57

Bảng 3.9 Tiền căn bệnh lý nội khoa 57

Bảng 3.10 Tỉ lệ dương tính của các nghiệm pháp thăm khám 58

Bảng 3.11 Điểm VAS trước can thiệp 58

Bảng 3.12 Chỉ số ODI trước can thiệp 59

Bảng 3.13 Tỉ lệ hình ảnh thoái hóa KCC trên phim X – quang 59

Bảng 3.14 Sự thay đổi điểm VAS trước và sau can thiệp tại thời điểm xuất viện, 1 tháng và 3 tháng 60

Bảng 3.15 Số bệnh nhân đáp ứng điều trị dựa trên thang điểm VAS 60

Bảng 3.16 Sự thay đổi tỉ lệ mức độ nặng lâm sàng theo chỉ số ODI trước can

thiệp và sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng 61Bảng 3.17 Sự thay đổi chỉ số ODI tại thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp

1 tháng, 3 tháng 62Bảng 3.18 Số bệnh nhân đáp ứng điều trị theo chỉ số ODI tại thời điểm 1 tháng,

3 tháng sau can thiệp 63Bảng 3.19 Liên quan giữa nhóm tuổi với đáp ứng điều trị theo thang điểm VAS

64Bảng 3.20 Liên quan giữa giới tính với đáp ứng điều trị theo thang điểm VAS

65Bảng 3.21 Liên quan giữa nghề nghiệp với đáp ứng điều trị theo thang điểm

VAS 66Bảng 3.22 Liên quan giữa thời gian không đau với đáp ứng điều trị theo thang

điểm VAS 67Bảng 3.23 Liên quan giữa thời gian khởi phát bệnh với đáp ứng điều trị theo

thang điểm VAS 68Bảng 3.24 Liên quan giữa thời gian điều trị nội khoa với đáp ứng điều trị theo

thang điểm VAS 69Bảng 3.25 Liên quan giữa số tầng được làm cứng với đáp ứng điều trị theo

thang điểm VAS 70Bảng 3.26 Liên quan giữa có hay không làm cứng xương cùng với đáp ứng

điều trị theo thang điểm VAS 72Bảng 3.27 Liên quan giữa tình trạng bệnh lý nội khoa với đáp ứng điều trị theo

thang điểm VAS 73Bảng 3.28 Liên quan giữa điểm VAS trước can thiệp với đáp ứng điều trị 74Bảng 3.29 Biến chứng của thủ thuật tiêm thấm steroid KCC 75Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các nghiên cứu 77

Bảng 4.2 Tỉ lệ nam, nữ của các nghiên cứu 77Bảng 4.3 Thời gian không đau của các nghiên cứu 83Bảng 4.4 Độ nhạy của nghiệm pháp kích thích KCC 86Bảng 4.5 Sự thay đổi điểm VAS trước và sau tiêm thấm KCC trong một số

nghiên cứu 88Bảng 4.6 Sự thay đổi chỉ số ODI trước và sau can thiệp 91

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu xương chậu, xương cùng và diện KCC 8

Hình 1.2 Hình ảnh khớp sợi và khớp hoạt dịch của KCC 9

Hình 1.3 Các dây chằng của KCC phía trước 11

Hình 1.4 Các dây chằng của KCC phía sau 11

Hình 1.5 Mô hình đau quy chiếu điển hình của KCC 15

Hình 1.6 Kĩ thuật tiêm thấm steroid KCC dưới hướng dẫn huỳnh quang 33

Hình 2.1 Thang điểm VAS 38

Hình 2.2 Sắp xếp thiết bị và dụng cụ tại phòng mổ 44

Hình 2.3 Hình ảnh đường KCC trên màn huỳnh quang khi chụp C-arm theo hướng trước – sau 45

Hình 2.4 Hình ảnh đường KCC trên màn huỳnh quang khi chụp C-arm theo hướng chếch 45

Hình 2.5 Hình ảnh KCC trước và sau khi bơm thuốc cản quang 46

Hình 4.1 Tỷ trọng của các vùng đau nguồn gốc từ KCC 82

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nam, nữ trong nghiên cứu 52Biểu đồ 3.2 Thống kê các tầng được làm cứng trên 28 bệnh nhân 54Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ lý do vào viện 55Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đáp ứng điều trị theo thang điểm VAS tại thời điểm xuất viện,

1 tháng và 3 tháng 61Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ đáp ứng điều trị theo chỉ số chức năng lâm sàng ODI tại thời

điểm 1 tháng, 3 tháng sau can thiệp 63Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ đáp ứng với điều trị của các tầng được làm cứng theo thang

điểm VAS tại thời điểm xuất viện, 1 tháng và 3 tháng 71Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ đáp ứng với điều trị của hai nhóm có và không làm cứng

xương cùng theo thang điểm VAS tại thời điểm xuất viện, 1 tháng và 3tháng 72Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ đáp ứng điều trị của các mức điểm VAS trước can thiệp tại

thời điểm xuất viện, 1 tháng và 3 tháng 75Biểu đồ 4.1 Điểm VAS tại thời điểm trước can thiệp, sau can thiệp tại thời

điểm xuất viện, 1 tháng và 3 tháng 87Biểu đồ 4.2 Tỉ lệ bệnh nhân theo mức ODI trước can thiệp, sau can thiệp 1

tháng, 3 tháng 90

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây, phẫu thuật làm cứng (PTLC) vùng cột sống thắtlưng – cùng (CSTLC) trở nên phổ biến để điều trị các bệnh lý thoái hóa cộtsống thắt lưng[22] Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy loại phẫu thuật nàylàm giảm đau hiệu quả hơn so với phương pháp điều trị bảo tồn[32] Tuy nhiên,

tỉ lệ thất bại sau PTLC dao động từ 5% đến 30% theo nhiều báo cáo trướcđó[10], [64] Trong đó phổ biến là triệu chứng đau lưng thấp (ĐLT) kéo dài daidẳng hoặc xuất hiện mới sau phẫu thuật và việc điều trị tiếp theo có thể gặpnhiều khó khăn Một số nguyên nhân của ĐLT sau PTLC vùng CSTLC có thể

là do thoái hóa tầng kế cận, khớp giả, đau khớp cùng chậu (ĐKCC), khôngthích hợp dụng cụ,…[92] Khoảng đầu những năm 2000, nhiều tác giả cho rằngĐKCC có thể là nguyên nhân gây nên triệu chứng ĐLT kéo dài hoặc xuất hiệnmới sau PTLC[20], [64] Các khả năng gây ĐKCC đã được nghiên cứu, trong

đó 3 nguyên nhân chính là: gia tăng tải trọng cơ học lên khớp cùng chậu (KCC)sau đặt dụng cụ, tổn thương KCC do việc lấy xương mào chậu để ghép tự thân

và chẩn đoán nhầm trước phẫu thuật[64] ĐKCC được xem như thoái hóa tầng

kế cận với diện khớp giữa xương cùng và cánh chậu là tầng kế tiếp tầng đốtsống L5 – xương cùng S1[45]

Theo nhiều nghiên cứu, ĐKCC chiếm từ 16,2% đến 43% các bệnh nhânĐLT sau PTLC vùng CSTLC[20], [50], [60], [64] Các nghiên cứu Eiki Unoki

và cộng sự[92], [93] đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ của ĐKCC, theo đó bệnh nhânđược PTLC càng nhiều tầng thì khả năng ĐKCC càng cao và điều này cũngxảy ra nhiều hơn ở những bệnh nhân được PTLC đến xương cùng S1 so với cáctrường hợp được PTLC từ đốt sống L5 trở lên ĐKCC kéo dài ảnh hưởng đếnkhả năng đi lại, sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của người bệnh Điều trịĐKCC sau PTLC chủ yếu bằng các phương pháp bảo tồn: thuốc men, vật lý trị

liệu, tiêm thấm steroid nội khớp, tiêm dung dịch đường nội khớp, đốt sóng caotần các dây thần kinh chi phối KCC,…và thậm chí gần đây, PTLC KCC đãđược đề cập và nghiên cứu thực hiện[107] ĐKCC sau PTLC CSTLC mới đượcphát hiện hơn hai thập kỷ nay và các nghiên cứu cho thấy tiêm thấm KCC đượcxem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định[26], [50], [54], [55] Đồng thờiđây cũng là phương thức điều trị đang được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâmtrên thế giới và một số cơ sở y tế tại Việt Nam, tuy nhiên hiệu quả và tính antoàn của phương pháp này vẫn chưa chắc chắn Với sự giúp đỡ của bộ mônNgoại Thần Kinh – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và khoa Ngoại

Thần Kinh – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh

giá kết quả điều trị đau khớp cùng chậu sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng – cùng bằng phương pháp tiêm thấm steroid khớp cùng chậu”

để trả lời các câu hỏi:

1 Hiệu quả và an toàn của phương pháp tiêm thấm steroid KCC trênnhững bệnh nhân ĐKCC sau PTLC

2 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐKCC sau PTLC bằngphương pháp tiêm thấm steroid KCC

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả điều trị ĐKCC sau PTLC vùng CSTLC bằngphương pháp tiêm thấm steroid KCC theo thang điểm VAS và ODI

2 Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ĐKCC sau PTLCvùng CSTLC bằng phương pháp tiêm thấm steroid KCC

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Các tác giả bắt đầu nghiên cứu bệnh lý ĐKCC là một trong những nguyênnhân gây ĐLT sau PTLC CSTLC hơn hai thập kỷ nay Hiện tại đã có nhiều báocáo về bệnh lý này trên thế giới Mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng điều trịphẫu thuật các bệnh lý thoái hóa cột sống thắt lưng mang lại hiệu quả giảm đautốt hơn hẳn điều trị bảo tồn, tuy nhiên tỉ lệ thất bại xảy ra sau phẫu thuật thayđổi từ 5 – 30%[10], [32], [64] Tỉ lệ ĐKCC trong những bệnh nhân có triệuchứng ĐLT xuất hiện mới sau PTLC CSTLC dao động từ 16,2% đến 43% theonhiều báo cáo trước đó[20], [50], [60], [64] Phong bế KCC được xem là tiêuchuẩn xác nhận hay loại trừ đau do nguyên nhân từ KCC[26], [50], [54], [55]

Năm 2003, Katz và cộng sự[50] thực hiện nghiên cứu trên 34 bệnh nhânĐLT sau PTLC CSTLC, tất cả các bệnh nhân này đều được đặt dụng cụ đếnS1 ĐKCC được chẩn đoán ở 11 (chiếm 32,4%) bệnh nhân và cân nhắc có thể

là nguyên nhân gây đau trên 10 bệnh nhân khác

Năm 2005, Maigne và Planchon[67] báo cáo có 14 trên 61 (chiếm 23%)bệnh nhân ĐLT trong nghiên cứu được chẩn đoán ĐKCC sau PTLC, trong đó,tác giả thống kê có 11 trên 14 (78,6%) bệnh nhân được làm cứng đến S1

Năm 2011, DePalma và cộng sự[20] nhận thấy trong 28 bệnh nhân quaylại vì triệu chứng ĐLT sau PTLC CSTLC thì có 12 (chiếm 43%) bệnh nhânđược chẩn đoán ĐKCC

Cũng trong năm 2011, Liliang và cộng sự[60] nghiên cứu 130 bệnh nhânquay lại vì ĐLT sau PTLC CSTLC, ghi nhận 21 (chiếm 16,2%) bệnh nhânĐKCC theo tiêu chuẩn đáp ứng dương tính với hai lần phong bế KCC

Năm 2012, tác giả Hiroyuki Yoshihara[107] thực hiện bài tổng quan đầutiên về bệnh lý ĐKCC sau PTLC CSTLC, cơ bản đã làm rõ cơ chế sinh lý bệnh,

phương pháp chẩn đoán và các phương thức điều trị hiện tại của bệnh lý nàythông qua tổng hợp các nghiên cứu trước đó.

Năm 2016, Unoki và cộng sự[92] báo cáo dựa trên 262 bệnh nhân đượcPTLC CSTLC trong thời gian 3 năm, 66 bệnh nhân quay lại vì triệu chứng ĐLTxuất hiện mới, trong đó có 28 (chiếm 42,4%) bệnh nhân được chẩn đoánĐKCC, các nguyên nhân gây ĐLT khác bao gồm: thoái hóa tầng kế cận, gãyxương đầu gần, không thích hợp dụng cụ và khớp giả với tỉ lệ lần lượt là 23(34,8%), 8 (12,1%), 5 (7,6%) và 2 (3%) Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỉ

lệ bệnh nhân ĐKCC sau PTLC CSTLC gia tăng có ý nghĩa theo số tầng đượclàm cứng Cụ thể, tỉ lệ ĐKCC theo số tầng được làm cứng lần lượt là: 1 tầng5,8%, 2 tầng 10%, 3 tầng 20%, 4 tầng trở lên 22,5%

Năm 2017, Unoki và cộng sự[93] tiếp tục nghiên cứu để trả lời câu hỏiliệu ĐKCC có xảy ra nhiều hơn ở nhóm được PTLC đến xương cùng haykhông Kết quả cho thấy có 9 trên 28 (32,1%) bệnh nhân ĐKCC ở nhóm làmcứng đến S1 và 8 trên 63 (12,7%) ở nhóm không làm cứng S1 Tác giả kết luậnrằng PTLC đến xương cùng có khả năng dẫn đến ĐKCC cao hơn và thời điểmxảy ra bệnh lý này sớm hơn có ý nghĩa so với nhóm còn lại

Năm 2018, Guan và cộng sự[37] quan sát 472 bệnh nhân được PTLCCSTLC hơn 2 năm, báo cáo tỉ lệ ĐKCC là 13,8% sau PTLC Nghiên cứu nàycũng có kết quả tương đồng với các nghiên cứu của Unoki vào năm 2016 và

2017, tỉ lệ ĐKCC tăng theo số tầng được làm cứng và xảy ra nhiều hơn nếu đặtdụng cụ vào S1 so với nhóm đặt dụng cụ từ L5 trở lên

Năm 2019, Lee và cộng sự[58] theo dõi 317 bệnh nhân được trải quaphẫu thuật, trong đó có 38 bệnh nhân quay lại vì triệu chứng ĐKCC, chiếm12% Kết quả cho thấy tỉ lệ ĐKCC trong nghiên cứu tăng theo số tầng đượclàm cứng và nhiều hơn nếu làm cứng đến S1, tuy nhiên không có ý nghĩa thốngkê

Việc chẩn đoán ĐKCC là một nguyên nhân gây thất bại sau PTLCCSTLC đã được báo cáo tại nhiều trung tâm, tuy nhiên nghiên cứu điều trị vàtheo dõi giảm đau còn hạn chế Hiện nay, tiêm thấm KCC dưới hướng dẫn củahuỳnh quang được xem là tiêu chuẩn xác nhận hay loại trừ chẩn đoán ĐKCC,

nó còn là phương thức điều trị

Năm 2009, Liliang và cộng sự[61] báo cáo hiệu quả giảm đau củatriamcinolone nội khớp trên 39 bệnh nhân ĐKCC, trong đó có 12 trường hợpxảy ra sau PTLC CSTLC Thời gian theo dõi trung bình là 45,4 ± 12,0 tuần (26– 72 tuần) Điểm VAS trước can thiệp và tại thời điểm quan sát lần lượt là 7,0

± 1,1 và 3,2 ± 2,5 Chỉ số đánh giá mức độ nặng lâm sàng Oswestry (ODI) trướccan thiệp và tại thời điểm quan sát lần lượt là 30,4 ± 16, 2 và 21,2 ± 14,6 Kếtquả cho thấy mức độ giảm đau và phục hồi chức năng cột sống có ý nghĩa thống

kê so với trước thủ thuật

Năm 2011, Hart và cộng sự[42] nghiên cứu trên 14 bệnh nhân được chẩnđoán ĐKCC sau PTLC CSTLC, tất cả đều giảm đau bằng phương pháp tiêmmethylprednisolone KCC sau 24 giờ và tiếp tục theo dõi hiệu quả giảm đau sau

đó Kết quả cho thấy điểm VAS trung bình trước và sau thủ thuật phong bế 24giờ lần lượt là 9,1 (dao động từ 8 – 10) và 4,8 (dao động từ 2 – 7) và thời gianđau tái phát trung bình là 5 tuần (1 – 28 tuần) Tuy nhiên nghiên cứu này thựchiện chẩn đoán bệnh lý KCC dựa vào phân bố vị trí của triệu chứng đau và cácnghiệm pháp thăm khám mà không sử dụng phương thức phong bế

Năm 2014, Jee và cộng sự[46] báo cáo hiệu quả giảm đau củadexamethasone nội khớp trên 55 bệnh nhân ĐKCC, trong đó có 15 trường hợpxảy ra sau PTLC CSTLC Điểm VAS tại thời điểm trước tiêm và sau tiêm 2tuần, 12 tuần lần lượt là 6,5 ± 0,9; 3,1 ± 0,5; 2,6 ± 0,5 Chỉ số ODI trước tiêm

và sau tiêm 2 tuần, 12 tuần lần lượt là 45,8 ± 7,3; 25,4 ± 4,5; 20,5 ± 3,4 Cáckết quả sau can thiệp đều giảm có ý nghĩa thống kê so trước can thiệp

Hiện nay ở Việt Nam, việc điều trị ĐKCC nói chung và ĐKCC sau PTLCCSTLC bằng phương pháp tiêm thấm steroid KCC đã được thực hiện ở một sốtrung tâm, cơ sở y tế, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào báo cáo về kết quảđiều trị cũng như tính an toàn của phương pháp này.

1.2 Giải phẫu khớp cùng chậu

1.2.1 Các xương của khớp

Khung chậu bao gồm hai xương chậu khớp nối với xương cùng[2]

− Xương cùng là phần xương đốt sống nằm dưới phần xương cột sốngthắt lưng, khớp với đốt sống thắt lưng thứ năm tạo thành một góc lồi

ra phía trước gọi là ụ nhô, hai bên khớp với xương chậu tạo thànhchậu hông Không di động như các xương đốt sống khác, năm đốtxương cùng dính lại với nhau tạo thành khối xương có dạng hình tamgiác Xương cùng có hình tháp bốn mặt, dẹt trước sau, nền quay lêntrên, đỉnh xuống dưới, có hai mặt là mặt chậu hông và mặt lưng

− Xương chậụ là xương chẵn, hình cánh quạt Về phương diện phôi thaihọc, xương chậu được tạo bởi ba xương:

+ Xương cánh chậu ở phía trên, tạo nên phần cánh và thân xươngchậu

+ Xương mu hay còn gọi là xương vệ ở phía trước, gồm thân và haingành trên, dưới Xương mu nối với xương mu đối bên bởi diệnmu

+ Xương ngồi ở phía sau, gồm thân và ngành xương ngồi

+ Ba xương này nối với nhau tại ổ cối, nơi đây có vết tích của sụnhình chữ Y, dưới ổ cối các xương không nối nhau gọi là lỗ bịt

Hình 1.1 Giải phẫu xương chậu, xương cùng và diện KCC

“Nguồn: Richard Drake và cộng sự, 2015”[77]

1.2.2 Khớp cùng chậu

KCC là khớp nối giữa xương cùng với xương chậu hay nói cách khác là

sự liên kết giữa xương cột sống và xương chậu KCC là khớp trục lớn nhất

KCC là một khớp động thực sự với diện khớp được bao quanh bởi mộtbao xơ chứa dịch Hai diện khớp chuyển động tương quan với nhau và đượccoi là khớp lồi cầu Mặt khớp của hai xương chứa các tổ chức mô khác nhau,

bề mặt xương cùng được bao phủ bởi sụn hyaline trong khi bề mặt xương chậuchứa sụn sợi[104] Điểm đáng lưu ý là chỉ một phần ba phía trước của KCC làkhớp hoạt dịch thực sự và phần còn lại chủ yếu là các dây chằng liên kết (Hình1.2)

Hình 1.2 Hình ảnh khớp sợi và khớp hoạt dịch của KCC

“Nguồn: Kiabour và cộng sự, 2020”[53]

Hình dạng và đường chu vi khớp phát triển trong suốt cuộc đời, ban đầu

bề mặt của nó phẳng nhưng trở nên góc cạnh theo thời gian Thời kỳ thanh thiếuniên, bề mặt KCC thô ráp, màu xám đục, có ít mảng xơ bao phủ Sự thoái hóadiễn tiến nhanh ở thập kỷ thứ ba và thứ tư của cuộc đời, biểu hiện bằng nhữngbất thường trên bề mặt như sự hình thành các khe rãnh, sợi hóa và kết tụ các tếbào sụn Vào thập kỷ thứ sáu, cử động khớp bị hạn chế rõ rệt do vỏ bao ngàycàng trở nên xơ cứng và tích tụ collagen Đến độ tuổi 80, sự xói mòn diễn rahầu hết diện tích mặt khớp Những thay đổi thoái hóa ở mặt khớp xương cùngthường trễ hơn 10 – 20 năm so với mặt khớp xương chậu[18], [99]

KCC nâng đỡ toàn bộ trọng lượng cơ thể khi ta đứng thẳng, do vậy mặtkhớp rất dễ bị bào mòn hay phá hủy cấu trúc sụn trong khớp

1.2.3 Hệ thống dây chằng và cơ

KCC được giữ vững bởi hệ thống cơ và dây chằng rất khỏe Cơ chế chính

để giữ sự ổn định của KCC là nhờ mạng lưới dây chằng liên kết gắn vàoKCC[5] Hệ thống dây chằng nội tại KCC bao gồm 3 loại chính[77]:

− Dây chằng cùng chậu trước: hình thành do sự dày lên của mô sợi baokhớp và nằm phía trước – dưới của KCC

− Dây chằng gian cốt cùng chậu: là dây chằng lớn nhất và khỏe nhấtcủa KCC, nối trực tiếp hai mặt khớp ở phía sau – trên, đồng thời mởrộng ra sau nối vùng gian xương, làm đầy khoảng trống giữa haixương

− Dây chằng cùng chậu sau: nằm phía sau khớp, bao phủ dây chằnggian cốt cùng chậu

Ngoài ra còn có khác dây chằng khác bám vào cấu trúc khớp như dâychằng thắt lưng – cùng, cùng – ụ ngồi, cùng – gai,…

Chức năng chính của hệ thống dây chằng là hạn chế chuyển động củakhớp trong các mặt phẳng khác nhau Đáng chú ý nhất là các dây chằng KCCsau, chúng có thể bảo vệ khớp chống lại một lực lớn hơn lực làm gãy xươngchậu, đồng thời giới hạn sự mở rộng đường khớp bằng cách hạn chế độ gập vàocủa hai xương[102] KCC có thể chịu được lực tác động trực tiếp vào đườnggiữa gấp 6 lần so với cột sống thắt lưng nhưng chỉ chịu được 1/20 lực nén dọctrục và lực xoay[26]

Các cơ bao quanh KCC hỗ trợ lực, phối hợp vận động và tăng cường sự

ổn định cho xương chậu Dây chằng KCC được kết nối với các cơ mông lớn,

cơ hình lê, cơ nhị đầu đùi và cơ lưng rộng thông qua cân ngực – thắt lưng[86].Các cơ này tạo điều kiện cho chuyển động của KCC theo 3 trục chính Cácnghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng các chuyển động hiếm khi vượt quá1,6 mm hoặc xoay quá 3 độ trong mỗi trục ở bệnh nhân ĐKCC[18]

Hình 1.3 Các dây chằng của KCC phía trước

“Nguồn: Richard Drake và cộng sự, 2015”[77]

Hình 1.4 Các dây chằng của KCC phía sau

“Nguồn: Richard Drake và cộng sự, 2015”[77]

1.2.4 Phân bố thần kinh của khớp

Sự phân bố thần kinh của KCC rất phức tạp, là một vấn đề còn tranh cãi.Một số tác giả cho rằng KCC sau được chi phối bởi nhánh bên từ L4 đến S3,trong khi theo một số tác giả khác, L3 và S4 cũng có đóng góp[9], [71] Phầntrước KCC được chi phối bởi nhánh bụng từ L2 đến S2[4] Trong bài báo củaFortin JD trích dẫn một nghiên cứu ở Nhật Bản cho rằng: mặt trước trên KCCđược phân bố bởi nhánh bụng L5 và trước dưới bởi nhánh bụng S2, mặt sautrên KCC bởi nhánh lưng L5 và sau dưới bởi đám rối xương cùng[31] Thậmchí Grob và cộng sự[36] cho rằng sự phân bố thần kinh của toàn bộ KCC xuấtphát từ các nhánh lưng xương cùng Những nghiên cứu này đều đóng góp quantrọng trong việc xác định chính xác mô hình phân bố thần kinh của KCC Tổnghợp từ nhiều nghiên cứu, Kim và cộng sự[54] đã chia sự chi phối thần kinh củaKCC theo bảng 1.1

Bảng 1.1 Sự phân bố thần kinh của KCC

“Nguồn: Kim và cộng sự, 2010”[54]

1.3 Bệnh lý đau khớp cùng chậu sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng - cùng

1.3.1 Giả thiết

ĐKCC sau PTLC CSTLC là do sự gia tăng tải trọng cơ học của các tầngđược đặt dụng cụ lên bề mặt KCC gây nên sự tăng động của mặt khớp dẫn đếnthoái hóa vi thể tích lũy

Năm 2019, Lee và cộng sự[58] báo cáo thời gian trung bình của ĐKCCsau PTLC CSTLC là 22 tháng, độ tuổi trung bình là 57,8, nữ gấp 2,5 lần nam.

ĐKCC có tỉ lệ cao hơn ở bệnh nhân được PTLC đến xương cùng S1.Theo DePalma và cộng sự[20], các bệnh nhân được làm cứng đến S1 có tỉ lệđáp ứng dương tính với nghiệm pháp tiêm thấm KCC cao hơn Nghiên cứu củaUnoki và cộng sự[93] cho thấy bệnh nhân được làm cứng đến S1 có tỉ lệ ĐKCCsau mổ cao hơn có ý nghĩa so với nhóm được làm cứng từ L5 trở lên

ĐKCC có tỉ lệ gia tăng theo số tầng được làm cứng Các nghiên cứu củaUnoki[92], Guan[37] và Lee[58] đều chỉ ra bệnh nhân được phẫu thuật càngnhiều tầng thì tỉ lệ ĐKCC càng cao Kết quả này có ý nghĩa thống kê trongnghiên cứu của Unoki và Guan Cụ thể, theo nghiên cứu của Unoki[92], tỉ lệĐKCC sau PTLC CSTLC tương ứng với 1 tầng, 2 tầng, 3 tầng, từ 4 tầng trởlên lần lượt là 5,8%, 10%, 20%, 22,5%

1.3.3 Sinh lý bệnh học

Các lý thuyết cơ bản của đau bao gồm sự căng dây chằng hoăc vỏ bao,các lực đè nén hay trượt phá bên ngoài tác động vào, sự tăng hoặc giảm vậnđộng của khớp, cơ học khớp bất thường, mất cân bằng của cân cơ, dây chằng

hoặc chuỗi chuyển động dẫn đến viêm và đau ĐKCC có thể bắt nguồn từ trongkhớp như viêm xương, hoặc bên ngoài bề mặt khớp như bong đứt dây chằng.Các tổn thương tại nơi bám của dây chằng, gân, mạc cơ và mô mềm xảy ra ởmặt lưng của KCC có thể là nguồn gây đau[107].

Người ta cho rằng, ĐKCC sau PTLC CSTLC là do gia tăng tải trọng cơhọc lên KCC Nhiều nghiên cứu lâm sàng của bệnh lý thoái hóa tầng kế cận sauphẫu thuật hàn xương thắt lưng đã chỉ ra là do sự gia tăng vận động và áp lựclên bề mặt thân sống và đĩa đệm của tầng kế cận (không đặt dụng cụ)[39], [56].Trong trường hợp phẫu thuật hàn xương thắt lưng – cùng, KCC là khớp kế cậntầng được làm cứng, do đó cơ chế cơ sinh học này xảy ra tương tự[45]

1.3.4 Cơ sinh học

Ivanov và cộng sự[48] đánh giá chuyển động góc của xương cùng và áplực lên trên KCC sau PTLC CSTLC, kết quả cho thấy có sự tăng chuyển độngcũng như tăng áp lực trên bề mặt KCC Các tác giả lưu ý rằng sự khác biệt trongchuyển động góc giữa các mô hình cột sống thắt lưng – chậu nguyên vẹn so với

mô hình đã phẫu thuật đặt dụng cụ là không lớn, tuy nhiên dây chằng xungquanh KCC rất phong phú, do đó ngay cả khi gia tăng chuyển động dù nhỏcũng có thể gây ra đau[27], [45]

1.4 Đặc điểm lâm sàng

1.4.1 Triệu chứng

ĐKCC là một trong những nguyên nhân gây ĐLT sau PTLC CSTLC,bệnh nhân có thể đã đau dai dẳng từ trước phẫu thuật hoặc xuất hiện đau mới –khác về tính chất và cường độ so với kiểu đau trước đó Trong các trường hợpđau nhiều, bệnh nhân phải nghỉ ngơi tại giường, không tham gia vận động hoặcphải thay đổi dáng đi để giảm đau Đau kéo dài ảnh hưởng đến sinh hoạt vàthực hiện các chức năng sống của bệnh nhân

ĐKCC được định vị ở vùng mông, khớp háng, có thể lan xuống chân,nhưng không đau cao hơn mức gai sống L5 Vùng đau của KCC có thể đượcxác định xuống dưới không quá 10cm và sang bên không quá 3cm tính từ gaichậu sau trên[27].

Slipman và cộng sự[82] thực hiện nghiên cứu ĐKCC trên 50 bệnh nhân

đã được xác nhận bằng phong bế nội khớp, mô tả vị trí đau phổ biến nhất ởvùng mông (94%), vùng thắt lưng thấp (72%), chân (50%), khớp háng (14%),vùng thắt lưng cao (6%) và vùng bụng (2%) Trong những bệnh nhân đau chân

có 28% bệnh nhân đau quy chiếu dưới gối, trong đó có 12% đau bàn chân.Dreyfuss báo cáo chỉ 4% các bệnh nhân ĐKCC cao hơn mức đốt sống L5[28]

Vanelderen và cộng sự[95] xây dựng mô hình đau quy chiếu điển hìnhcủa KCC theo hình 1.5

Hình 1.5 Mô hình đau quy chiếu điển hình của KCC

“Nguồn: Pascal Vanelderen và cộng sự, 2010”[95]

1.4.2 Nghiệm pháp thăm khám

Chẩn đoán bệnh lý ĐKCC không phải dễ dàng, các nghiệm pháp thămkhám giúp ích cho việc xác định đau từ nguyên nhân KCC[55], [95], [107]

Dấu hiệu Patrick: Bệnh nhân nằm trên bàn thăm khám, gập gối bên đau

bị đau, tay kia ấn mạnh đầu gối bên đau xuống bàn thăm khám Kết quả dươngtính khi bệnh nhân đau ở vùng mông, khớp háng hay thắt lưng

Nghiệm pháp Gaenslen: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn thăm khám, mộtchân gập gối tối đa hướng về phía ngực trong khi chân còn lại thả lỏng xuốnggiường Người khám dùng một tay giữ gối của chân đang thả xuống giường,tay còn lại đẩy gối của chân bên kia về phía ngực Nghiệm pháp này tác độnglên KCC hai bên

Nghiệm pháp Gillet: Bệnh nhân ở tư thế đứng, người khám đặt ngón taycái lên gai chậu sau trên một bên, ngón tay cái còn lại đặt trên xương cùng saocho song song với ngón đầu tiên Sau đó bệnh nhân được hướng dẫn đứng mộtchân, chân bên đau còn lại gập gối về phía ngực Nghiệm pháp được thực hiệnlặp lại với bên đối diện và so sánh cử động hai bên Kết quả dương tính khi gaichậu sau trên cùng bên với gối gập không di chuyển hoặc di chuyển rất ít theohướng xuống dưới so với bên còn lại

Nghiệm pháp Yeoman: Bệnh nhân nằm sấp, duỗi thẳng chân, ngườikhám dùng một tay nâng chân, tay còn lại đặt lên cánh chậu cùng bên xoayhướng ra ngoài Bệnh nhân thấy đau ở vùng gai chậu sau trên cùng bên đượcxem là dương tính

Nghiệm pháp giãn khung chậu: Bệnh nhân nằm ngửa, người khám lầnlượt ấn vào gai chậu trước trên theo hướng ra sau bên Kết quả dương tính khibệnh nhân đau hoặc cử động không đối xứng

Nghiệm pháp ép khung chậu: Bệnh nhân nằm nghiêng một bên, gập hông

hướng xuống mặt bàn Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân ĐKCC bên ấn

Ấn bề mặt KCC: Bệnh nhân nằm sấp, người khám đặt một bàn tay lênKCC hoặc trên xương cùng và ấn mạnh xuống dưới theo hướng thẳng đứng.Kết quả dương tính khi bệnh nhân thấy khó chịu trên mặt khớp

Nghiệm pháp ấn mạnh xương đùi: Bệnh nhân nằm ngửa với hông và gối

xương cùng, tay còn lại vòng qua gối gấp Người khám tạo một áp lực theohướng từ trên xuống thẳng đứng với trục xương đùi, lặp lại với bên kia Kếtquả dương tính khi bệnh nhân đau nhiều vùng KCC

Bảng 1.2 Tỉ lệ hiện hành, độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán và chỉ số

khả dĩ của các nghiệm pháp thăm khám KCC

“Nguồn: Mark Laslett và cộng sự, 2005”[55]

Chỉ số thống kê

Giãn khung chậu

Ép khung chậu

Ấn xương đùi

Nghiệm pháp Gaenslen

Ấn xương cùng

Các nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng không có một nghiệm pháp thămkhám riêng lẻ nào có thể chẩn đoán chính xác bệnh lý KCC[3], [28], [85].Khoảng 20% người lớn không có triệu chứng cho kết quả dương tính với banghiệm pháp kích thích KCC thông thường[27], [28] Slipman[85] báo cáo cácbệnh nhân có triệu chứng mà đáp ứng đau với 3 nghiệm pháp thăm khám thì tỉ

lệ tiên đoán dương của ĐKCC là 60% Broad và Bond[12] báo cáo độ nhạy chochẩn đoán ĐKCC là 77% – 87% nếu 3 nghiệm pháp thăm khám dương tính.Mark Laslett và cộng sự[55] nghiên cứu giá trị chẩn đoán của các nghiệm phápkích thích KCC khi phối hợp chúng lại với nhau, được thể hiện ở bảng 1.3.Bảng 1.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán và chỉ số khả dĩ

của các nghiệm pháp thăm khám KCC dương tính

“Nguồn: Mark Laslett và cộng sự, 2005”[55]

Chỉ số thống kê

≥1 Test dương tính

≥2 Test dương tính

≥3 Test dương tính

≥4 Test dương tính

≥5 Test dương tính

Tổng hợp từ các nghiên cứu khác nhau, Kim và cộng sự[54] đã xây dựngbảng giá trị triệu chứng lâm sàng và các nghiệm pháp thăm khám gợi ý khảnăng đau lưng do bệnh lý KCC Hiện chưa có nghiên cứu nào thực hiện để tìmhiểu giá trị của các nghiệm pháp kích thích KCC trên bệnh nhân ĐKCC sauPTLC CSTLC.

Bảng 1.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng và dấu hiệu

Đau vùng gai chậu sau trên ++++ ++

Giảm đau với:

1.5.2 Cắt lớp vi tính (CT scan)

Sự thay đổi về xương có thể được phát hiện rất nhạy khi sử dụng CTscan Chẩn đoán thoái hóa KCC có thể được thiết lập dựa trên sự hiện diện củahình ảnh xơ cứng, xói mòn, chồi xương, thu hẹp mặt khớp, nhiều mảnh xươngrời trong khớp hoặc nang dưới sụn Trong nghiên cứu của Elgafy[29] tìm thấycác bất thường trên CT như xơ sụn, xói mòn, hẹp khe khớp, có độ nhạy là 58%

và độ đặc hiệu là 69% dựa theo các bệnh nhân có giảm đau sau khi tham giaphong bế KCC Trong một nghiên cứu khác tìm hiểu về mối liên quan giữa hànxương và thoái hóa KCC sau khi đặt dụng cụ lối sau vùng CSTLC, Ha và cộngsự[38] chỉ ra rằng tỉ lệ thoái hóa KCC trong nhóm được hàn xương cao hơn có

ý nghĩa so với nhóm chứng khi dựa trên kết quả CT scan (lần lượt 75% và38,2%) và bệnh nhân được làm cứng đến S1 có tỉ lệ thoái hóa KCC cao hơn có

ý nghĩa so với nhóm làm cứng đến L5 Ha kết luận rằng: PTLC CSTLC có thể

là nguyên nhân làm gia tăng tỉ lệ thoái hóa KCC bất kể số tầng được làm cứng

1.5.3 Cộng hưởng từ (MRI)

MRI có thể phát hiện hình ảnh phù và tăng tín hiệu trước sự thay đổixương được nhìn thấy trên CT scan Hơn nữa, MRI có thể phát hiện viêm mànghoạt dịch và các nguồn đau ngoài KCC như dây chằng, cân cơ hay nơi bám gân

và các tổn thương mô mềm tiến triển khác Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, xungMRI xóa mỡ phát hiện hình ảnh phù tủy sớm và tốt hơn xung T2[11], [76] Tuynhiên, MRI được đánh giá là không giúp ích trong việc lựa chọn bệnh nhân phùhợp để đưa vào tiêm thấm chẩn đoán KCC[91]

1.5.4 Xạ hình xương

Là một xét nghiệm tầm soát ít giá trị cho ĐKCC Trong các nghiên cứucủa mình, các tác giả Maigne[63] và Slipman[84] báo cáo độ nhạy lần lượt củaxét nghiệm này là 46,1% và 12,1%, độ đặc hiệu lần lượt là 89,5% và 100% trêncác bệnh nhân được chẩn đoán ĐKCC có xác nhận bằng tiêm thấm steroid

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon (SPECT)

Xét nghiệm này có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện và khu trú tổnthương so với xạ hình xương, hơn nữa SPECT giúp ích nhiều trên các bệnhnhân sau phẫu thuật vì nó không bị ảnh hưởng bởi dụng cụ cố định kim loại,đồng thời có thể xác định tổn thương xương chuyên biệt trên các bệnh nhânđược PTLC đa tầng, mổ cố định lại, đặt xương nhân tạo[34] Onsel và cộngsự[72] báo cáo có sự gia tăng hấp thu của KCC sau PTLC CSTLC Họ kết luậnrằng phẫu thuật cột sống làm tăng tải trọng cơ học lên KCC Gate vàMcDonald[34] ghi nhận 18 trong số 63 bệnh nhân với ĐLT và tiền sử PTLCCSTLC có sự hấp thu KCC tăng với SPECT

Mang đai chậu cũng là một lựa chọn điều trị nhằm hạn chế vận độngKCC từ đó giúp giảm đau Nhưng cần lưu ý rằng đai chậu mang lại hiệu quảcao nhất khi được mang trực tiếp trên mấu chuyển lớn nhằm giảm biên độ hoạtđộng KCC xấp xỉ 30% với loại đai 50-N[96].

Vật lý trị liệu là một lựa chọn quan trọng trong điều trị ĐKCC Mục tiêuchính là làm vững khung chậu, phục hồi tư thế, cân bằng với hệ thống cơ, điềuchỉnh bất thường dáng đi[24], [35], [86] Nhiều nghiên cứu đã mô tả các kiểuhình mất cân bằng của hệ cơ điển hình ở bệnh nhân có ĐKCC Do đó, nếu cáchình thái mất cân bằng này được phát hiện, quy trình vật lý trị liệu tập trungvào việc kéo căng và làm tăng sức cơ đối với các cơ yếu, được xem như mộttrong những vấn đề quan trọng trong việc điều trị ĐKCC[86] Mooney và cộngsự[70] đã báo cáo 5 phụ nữ được chẩn đoán ĐKCC được xác nhận bằng phươngpháp tiêm thấm steroid có điện cơ tăng hoạt động của cơ mông lớn cùng bên và

cơ lưng rộng đối bên so với kết quả điện cơ của 15 người không triệu chứng.Sau chương trình điều trị, tất cả 5 bệnh nhân đều giảm đau đáng kể và điện cơtrở về bình thường

1.6.2 Thủ thuật

Tiêm thấm trong khớp với steroid và gây tê cục bộ là liệu pháp thườngđược dùng Liliang và cộng sự[61] báo cáo 66,7% (26/39) bệnh nhân giảm đau

hơn 50% trong hơn 6 tuần bởi phong bế KCC, thời gian giảm đau trung bình là36,8 ± 9,9 tuần (dao động từ 12 – 60 tuần) Trong nghiên cứu này, có 12 bệnhnhân trải PTLC CSTLC, trong số đó có 5 (42%) bệnh nhân đáp ứng với phong

bế Trong 27 bệnh nhân còn lại không có tiền căn phẫu thuật CSTLC, có 21(78%) giảm đau với phong bế Thời gian hiệu quả của phong bế KCC bằngsteroid ở nhóm bệnh nhân có PTLC ngắn hơn với nhóm không phẫu thuật

Liệu pháp tiêm dung dịch đường nội khớp và đốt dây thần kinh bằngsóng cao tần cũng được lựa chọn điều trị ĐKCC và một vài nghiên cứu đã báocáo hiệu quả giảm đau có ý nghĩa kéo dài từ 6 tháng đến 1 năm Tuy nhiên,hiện chưa có nghiên cứu của các phương pháp giảm đau này trên bệnh nhân cóĐKCC sau PTLC CSTLC[107]

1.6.3 Phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật nên được cân nhắc chỉ trên bệnh nhân ĐKCC đã đượcchẩn đoán bằng phương pháp tiêm thấm nội khớp và không có bất kì nguồn đaunào khác ở cột sống thắt lưng Phẫu thuật nên chỉ định ở bệnh nhân đã đượcđiều trị bảo tồn tích cực mà không cải thiện triệu chứng[26]

Mổ mở và xâm lấn tối thiểu là những lựa chọn điều trị Mổ mở làm cứngKCC tiếp cận lối trước hoặc lối sau Sự tiếp cận lối trước có lợi điểm bộc lộtrực tiếp mặt bụng của diện khớp mà không cắt bỏ bất kì mô mềm nào[26] Tỉ

lệ biến chứng sau PTLC KCC cao có ý nghĩa từ 6 – 25%[13], [79] Gần đây, kĩthuật bắt vít cùng chậu qua da đã được thực hiện, tránh được một số biến chứngliên quan do kĩ thuật mổ mở[52], [105] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào sosánh tỉ lệ hàn xương thành công và kết quả lâm sàng hiện có của hai kĩ thuậtlàm cứng KCC nói trên Quản lý sau phẫu thuật bao gồm tập vật lý trị liệu điềuchỉnh dáng bộ để chịu sức nặng cơ thể trong 8 - 12 tuần

Hiện chưa có nghiên cứu báo cáo kết quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân

có ĐKCC sau PTLC CSTLC Dựa trên những báo cáo hiện có, tỉ lệ thành công

dài hạn cho PTLC KCC do các nguyên nhân khác nhau khoảng 70%[98] Đã

có một số báo cáo cho thấy tỉ lệ thành công cao của PTLC KCC sau phẫu thuậtCSTLC

Buchowksi và cộng sự[13] nghiên cứu hiệu quả lâm sàng và X – quangcủa 20 bệnh nhân sau PTLC KCC qua đường mổ mở Smith-Petersen Trongnghiên cứu này, 15 (75%) bệnh nhân có phẫu thuật CSTLC một lần trước đó

và 8 (40%) bệnh nhân có làm cứng đến xương cùng, có 17/20 (85%) hàn xươngthành công, 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ sâu

Wise và Dall[105] đã báo cáo hiệu quả của PTLC KCC bằng phươngthức xâm lấn tối thiểu tiếp cận lối sau qua da trên 13 bệnh nhân, trong đó có 8bệnh nhân đã PTLC vùng cột sống đến xương cùng Họ dùng lồng titan đượcgói với một loại protein là bone morphogenetic protein – 2 tái kết hợp (rhBMP– 2) đặt vào KCC qua da Sự cải thiện đáng kể được nhận thấy ở bệnh nhân cóĐLT và tỉ lệ hàn xương chung đạt 89% Không có biến chứng nhiễm trùng hoặcmạch máu, thần kinh nào được ghi nhận

Khurana và cộng sự[52] thực hiện nghiên cứu trên 15 bệnh nhân đượcbắt vít qua da làm cứng KCC với vít HMA (hollow modular anchorage), 6 trong

số 15 bệnh nhân đã phẫu thuật cột sống trước đó Kết quả cải thiện tốt ở 87%bệnh nhân và không có biến chứng nhiễm trùng hay mạch máu hay thần kinhsau phẫu thuật

1.7 Steroid

1.7.1 Vai trò của steroid trong viêm đau nội khớp

Hiện nay, việc sử dụng steroid nội khớp là phổ biến để quản lý các bệnh

cơ xương khớp Bên cạnh đó, tiêm thấm steroid có thể được dùng ở các vị tríkhác nhau tùy mục đích điều trị: nội khớp, quanh khớp, bao gân, dây chằng,ngoài màng cứng, mô mềm,…

Các bằng chứng ủng hộ việc sử dụng tiêm corticosteroid vì đặc tínhchống viêm có thể giúp bệnh nhân giảm đau và cải thiện chức năng nhanhchóng[43] Tiêm steroid vào các khớp bị ảnh hưởng có thể cho phép giảm liềulượng steroid toàn thân cũng như thuốc giảm đau và thuốc kháng viêm đườnguống Ngoài ra, nó có thể giúp trì hoãn cuộc phẫu thuật hoặc giảm đau thay thếkhi phẫu thuật bị chống chỉ định[80].

Steroid thường được kết hợp với thuốc gây tê vùng, hoạt động như dungmôi cho steroid, cung cấp một lượng thuốc tiêm phân phối trong khớp và gâyhiệu quả giảm đau tức thì Giai đoạn giảm đau nhanh do thuốc tê cho phép đánhgiá thêm về mặt lâm sàng, mức độ giảm triệu chứng, cung cấp thông tin chẩnđoán liên quan đến nguồn đau tiềm năng[80]

Các cơ chế kháng viêm và giảm đau của steroid bao gồm giảm lưu lượngmáu đến hoạt dịch, thay đổi kết cấu tạo nên dịch khớp, ức chế gen của bạchcầu, sản xuất các loại protease và các cytokine, tổng hợp collagen bị thay đổi,điều chỉnh giảm biểu hiện gen của một số protein tiền viêm[15], [87]

1.7.2 Các loại steroid

Các steroid tổng hợp được sử dụng phổ biến nhất là các dẫn xuất củaprednisolone Trong đó, methyl hóa prednisolone tạo ra methylprednisolone vàflo hóa prednisolone tạo ra triamcinolone, betamethasone và dexamethasone.Quá trình flo hóa có thể dẫn đến tăng khả năng hấp thụ và gia tăng hiệu lực tácdụng[4], [19]

Về mặt lâm sàng, người ta phân chia steroid thành dạng hạt và khônghạt Các steroid dạng hạt gồm: triamcinolone acetonide, methylprednisoloneacetate và prednisolone acetate Hầu hết các hạt có kích thước từ 0,5 đến 100

μm, tuy nhiên các hạt lẻ tẻ có khi vượt quá 1000 μm Ngược lại, dexamethasonenatri phosphat được coi là tan trong nước Do đó, các chế phẩm dexamethasoneđược phân bổ vào nhóm steroid không hạt, mặc dù thực tế là có một ít số hạt

nhỏ có thể được nhìn thấy dưới kính hiển vi với kích thước khoảng là 0,5 μm.Betamethasone tùy thành phần kết hợp mà chia thành nhóm không hạt(Betamethasone sodium photphase) hay có hạt (Betamethasone acetate), chếphẩm betamethasone hỗn hợp là kết hợp của hai loại trên[23] Các steroid dạnghạt có kích thước gấp 3 – 15 lần kích thước của hồng cầu, với kích thước tối đacủa hồng cầu là 7,5 μm (Bảng 1.5)[80].

Bảng 1.5 Liều tương đương và tỉ lệ kích thước hạt lớn hơn hồng cầu

của các loại steroid

“Nguồn: Shah và cộng sự, 2019”[80]

đương

Chế phẩm (mg/ml)

co thắt động mạch nuôi rễ do chất cản quang hay steroid, thuyên tắc mạch dosteroid dạng hạt,… Tuy nhiên, những tác dụng ngoại ý này cũng có thể gặp khitiêm thuốc tê cục bộ hay thuốc cản quang mà không có steroid [8], [49], [66].

Nghiên cứu của Benzon và cộng sự[8] quan sát kích thước hạt của cácloại steroid và phân bố chúng vào 4 nhóm: < 20 μm, 21 – 50 μm, 51 – 1000 μm

và > 1000 μm, kết luận rằng không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về sựphân bố kích thước hạt giữa triamcinolone, methylprednisolone vàbetamethasone Ngoài ra, việc pha loãng với thuốc tê cục bộ hay nước muốisinh lý không ảnh hưởng đến sự phân bố của của các phân tử trong 40 mg/mltriamcinolone Tác giả nhận xét tỉ lệ các hạt lớn trong triamcinolone là ít hơn

so với methylprednisolone và betamethasone hỗn hợp

Về mặt lý thuyết, các steroid dạng hạt là các ester phân nhánh, chúng íthòa tan hơn, cần phải trải qua quá trình thủy phân, do đó có tác dụng kéo dàihơn so với steroid không hạt như dexamethasone Đối với phong bế nội khớp,các hạt vi tinh thể tồn tại ở chỗ tiêm lâu hơn dẫn đến hiệu quả điều trị kéo dài,trong đó triamcinolone được báo cáo có tác dụng trị liệu lâu nhất là 21,1 ngày.Steroid hòa tan hơn thì được khớp hấp thu nhanh hơn với thời gian bán hủy

hiệu quả giảm đau kéo dài của triamcinolone so với dexamethasone Người ta

lý giải do steroid hoà tan dễ bị đào thải hơn[8], [80] Sau khi được hấp thụ từkhớp, chúng sẽ được chuyển hóa qua gan và bài tiết qua thận

Triamcinolone 40 mg/ml là hỗn dịch vô trùng và là một steroid vi tinhthể có hiệu lực tốt nhất, hiện tại nó chỉ được cấp phép cho tiêm bắp và tiêm nộikhớp[80] Thuốc có tác dụng chống viêm tốt và khả năng duy trì trạng thái hạt

vi tinh thể trong thời gian dài, ngoài ra ưu điểm khác là khả năng giữ muối nướcthấp và hoạt tính làm tăng đường huyết ít hơn so với dexamethasone vàbetamethansone [1], [8]