Đặc điểm ph phân của trẻ tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài từ 1 đến 6 tháng tuổi tại bệnh viện nhi đồng 1

dưỡng thuộc Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ AAP về bất dung nạp lactose, ởtrẻ nhũ nhi bị tiêu chảy nếu nghi ngờ có tình trạng bất dung nạp lactose thì cóthể tầm soát bằng xét nghiệm đo pH p

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ccìdd

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

NGUYỄN TẤN THỊNH

ĐẶC ĐIỂM pH PHÂN CỦA TRẺ TIÊU CHẢY CẤP

VÀ TIÊU CHẢY KÉO DÀI TỪ 1 ĐẾN 6 THÁNG TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ccìdd

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

NGUYỄN TẤN THỊNH

ĐẶC ĐIỂM pH PHÂN CỦA TRẺ TIÊU CHẢY CẤP

VÀ TIÊU CHẢY KÉO DÀI TỪ 1 ĐẾN 6 THÁNG TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

MÃ SỐ: NT 62721655

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS NGUYỄN ANH TUẤN

TS HOÀNG LÊ PHÚC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Tác giả luận văn

Nguyễn Tấn Thịnh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh tiêu chảy ở trẻ em 4

1.2 pH phân và bất dung nạp lactose 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.3 Cỡ mẫu 31

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 31

2.5 Thu thập số liệu 32

2.6 Liệt kê và định nghĩa các biến số 35

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 40

2.8 Các biện pháp kiểm soát sai lệch 41

2.10 Y đức trong nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng 47

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 50

3.4 Đặc điểm điều trị 51

3.5 Biến chứng bất dung nạp lactose thứ phát 53

3.6 Đặc điểm pH phân 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng 63

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 65

4.4 Đặc điểm điều trị 66

4.5 Biến chứng bất dung nạp lactose thứ phát 67

4.6 Đặc điểm pH phân 69

4.7 Hạn chế của đề tài 76

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

ORS Oral rehydration solution Dung dịch bù nước đường

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân tiêu chảy không nhiễm trùng ở trẻ em [14] 9

Bảng 1.2 Bảng đánh giá mất nước theo WHO [111] 12

Bảng 1.3 Các loại dịch bổ sung cho bệnh nhân không có mất nước [111] 14

Bảng 2.1 Thông số kỹ thuật máy đo pH 35

Bảng 2.2 Bảng liệt kê các biến số 35

Bảng 2.3 Đánh giá lâm sàng mức độ mất nước 39

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính, tuổi 44

Bảng 3.2 Tỉ lệ chủng ngừa vắc-xin Rotavirus (n=52) 47

Bảng 3.3 Tần suất đi tiêu (n=52) 47

Bảng 3.4 Tình trạng mất nước 49

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng (n=52) 49

Bảng 3.6 Kết quả soi phân (n=15) 50

Bảng 3.7 Kết quả cấy phân (n=9) 51

Bảng 3.8 Các phương pháp điều trị (n=52) 51

Bảng 3.9 Thời gian nằm viện (n=52) 52

Bảng 3.10 So sánh tỉ lệ BDNLT ở trẻ TCC và TCKD (n=52) 53

Bảng 3.11 So sánh tỉ lệ BDNLT ở trẻ SDD (n=52) 53

Bảng 3.12 Giá trị pH phân ở trẻ TCC và TCKD (n=52) 54

Bảng 3.13 So sánh pH phân ở trẻ TCC và TCKD (n=52) 54

Bảng 3.15 pH phân và chế độ dinh dưỡng (n=52) 56

Bảng 3.16 pH phân và phân mùi chua (n=52) 57

Bảng 3.17 pH phân và hăm hậu môn (n=52) 57

Bảng 3.18 pH phân và sử dụng kháng sinh (n=52) 58

Bảng 3.19 pH phân ở trẻ bất dung nạp lactose (n=52) 58

Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi giữa các nghiên cứu 60

Bảng 4.2 Tỉ lệ BDNLT và tình trạng SDD giữa các nghiên cứu 67

Hình 1.1 Cơ chế tiêu chảy thẩm thấu do kém hấp thu lactose [65] 10

Hình 1.2 Men lactase phân cắt lactose thành galactose và glucose [33] 13

Hình 1.3 Mối tương quan giữa pH phân và các chủng vi khuẩn được xác định thông qua giải trình tự gen đánh dấu 16S rRNA [49] 20

Hình 1.4 pH phân trong tiêu chảy do các nguyên nhân khác nhau [27] 23

Hình 2.1 Máy đo pH phân 34

Biểu đồ 3.1 Tình trạng dinh dưỡng 45

Biểu đồ 3.2 Chế độ ăn 46

Biểu đồ 3.3 Tính chất phân 48

Biểu đồ 3.4 pH phân theo ngày ở trẻ TCC (n=138) 55

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 40

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ nhập và loại trừ trong nghiên cứu 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ nhũ nhi

và trẻ nhỏ, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển [68], [88] Tiêu chảy xếphàng thứ 2 trong số những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em trên toànthế giới và gây ra khoảng 1,5 đến 2 triệu trường hợp tử vong mỗi năm ở trẻ emdưới 5 tuổi [10] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ở các nước có thu nhậpthấp, trẻ dưới 3 tuổi trung bình trải qua ba đợt tiêu chảy một năm, mỗi đợt tiêuchảy có thể dẫn đến mất nước, rối loạn điện giải và gây thiếu các dưỡng chấtcần thiết cho sự tăng trưởng Do đó tiêu chảy là một nguyên nhân quan trọngdẫn đến suy dinh dưỡng ở trẻ em [104] Ngược lại, trẻ suy dinh dưỡng sẽ cónguy cơ cao bị các biến chứng nặng, đe dọa tính mạng do tiêu chảy

Nguyên nhân chính của bệnh tiêu chảy ở trẻ dưới 5 tuổi là nhiễm trùngđường ruột do nhiều loại vi-rút, vi khuẩn hoặc ký sinh trùng gây ra Tiêu chảynhiễm trùng có thể gây tổn thương các tế bào biểu mô đường ruột gây thiếumen lactase thứ phát, do đó gây ra tình trạng kém hấp thu lactose Vì vậy trẻnhỏ bị tiêu chảy đặc biệt là tiêu chảy kéo dài có thể tạm thời không thể tiêu hóađược đường lactose, loại đường phổ biến nhất có trong sữa mẹ và sữa côngthức, điều này có thể làm cho tình trạng tiêu chảy nặng hơn, kéo dài hơn và cóthể dẫn đến suy dinh dưỡng Tỉ lệ bất dung nạp lactose thứ phát ở trẻ tiêu chảykhá cao, chiếm tỉ lệ 16,3% ở trẻ tiêu chảy kéo dài và tăng lên 25,5% ở nhómtrẻ tiêu chảy có kèm suy dinh dưỡng nặng [4], [81] Việc chẩn đoán tình trạngbất dung nạp lactose, thường dựa vào xét nghiệm hơi thở hydrogen hay xétnghiệm dung nạp lactose là một xét nghiệm xâm lấn, hơn nữa những xét nghiệmnày cần phải có sự hợp tác từ bệnh nhân nên khó thực hiện ở trẻ nhỏ, tốn nhiềuthời gian, chi phí và độ nhạy không cao [35] Theo hướng dẫn của Ủy ban Dinh

dưỡng thuộc Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) về bất dung nạp lactose, ởtrẻ nhũ nhi bị tiêu chảy nếu nghi ngờ có tình trạng bất dung nạp lactose thì cóthể tầm soát bằng xét nghiệm đo pH phân với độ nhạy cao [50], điều này rấtphù hợp với điều kiện cơ sở vật chất và tình hình bệnh tật tại các quốc gia cónguồn lực hạn chế Do đó, đã có nghiên cứu tiến hành ở Uganda năm 2010, sửdụng xét nghiệm đo pH phân để chẩn đoán tình trạng bất dung nạp lactose ởnhững trẻ tiêu chảy kèm suy dinh dưỡng nặng, cho thấy tỉ lệ bất dung nạp lac-tose là khá cao, chiếm đến 25,5% trẻ tiêu chảy [81].

Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào tiến hành đo pH phân

ở trẻ tiêu chảy được thực hiện tại Việt Nam Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài ”Đặc điểm pH phân của trẻ tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài tại Bệnh viện Nhi đồng 1” góp phần bổ sung dữ liệu về đặc điểm pH phân

ở trẻ tiêu chảy, gợi ý chẩn đoán sớm tình trạng bất dung nạp lactose, nhằm giúprút ngắn thời gian tiêu chảy cũng như giảm nguy cơ thất bại điều trị ở bệnh nhi

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Đặc điểm pH phân của trẻ tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài tại Bệnh việnNhi Đồng 1 như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên bệnh nhi tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài, chúng tôi có những mục tiêu

cụthể sau:

1 Xác định tỉ lệ, trung bình các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trịcủa trẻ tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài

2 Xác định trung bình pH phân và tỉ lệ pH phân < 5,5 của trẻ tiêu chảy cấp

và tiêu chảy kéo dài

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh tiêu chảy ở trẻ em

1.1.1 Định nghĩa

Tiêu chảy theo định nghĩa của WHO, là đi tiêu phân lỏng hoặc có nước bất

thường, từ ít nhất ba lần trở lên trong vòng 24 giờ Tuy nhiên, quan trọng làtính chất lỏng của phân chứ không phải số lần đi tiêu Thường xuyên đi tiêunhiều lần nhưng tính chất phân bình thường thì không phải là tiêu chảy Trẻ búsữa mẹ hoàn toàn thường đi phân sệt không phải là tiêu chảy [111]

Tiêu chảy cấp là đợt tiêu chảy kéo dài dưới 14 ngày [111].

Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy kéo dài 14 ngày hoặc lâu hơn [111].

Kém hấp thu lactose là do mất cân bằng giữa lượng lactose nhập vào và khả

năng thủy phân lactose của men lactase [50]

Bất dung nạp lactose là 1 hội chứng lâm sàng của một hoặc nhiều biểu hiện

như đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn, đầy hơi hoặc khó tiêu sau khi sử dụng cácthực phẩm có chứa lactose Lactose gây ra các triệu chứng khác nhau tùy theotừng cá nhân, tùy thuộc vào lượng lactose được tiêu thụ, mức độ thiếu hụt menlactase, và hình thức của thực phẩm chứa lactose được sử dụng [50]

Thiếu lactase nguyên phát là do sự thiếu hụt tương đối hoặc tuyệt đối của

men lactase khởi phát từ lúc nhỏ, ở các độ tuổi khác nhau tùy thuộc từng chủngtộc khác nhau và là nguyên nhân phổ biến gây ra tình trạng kém hấp thu lactose

và bất dung nạp lactose Thiếu lactase nguyên phát còn được gọi thiếu menlactase di truyền [50]

Thiếu lactase thứ phát là thiếu hụt men lactase do tổn thương ruột non, như

viêm dạ dày ruột cấp tính, tiêu chảy kéo dài, phát triển quá mức vi khuẩn tại

ruột non, hóa trị ung thư hoặc các nguyên nhân khác gây tổn thương niêm mạcruột non và có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở trẻ nhũ nhi [50].

1.1.2 Dịch tễ học

Tiêu chảy là một vấn đề toàn cầu Năm 2016, tiêu chảy là nguyên nhân tửvong đứng hàng thứ tám, gây ra hơn 1,6 triệu ca tử vong [77] Hơn một phần

tư số ca tử vong do tiêu chảy xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi và khoảng 90% số ca

tử vong do tiêu chảy xảy ra ở Nam Á và châu Phi hạ Sahara [77] Trẻ em dưới

5 tuổi trung bình có 3 đợt tiêu chảy mỗi năm tại các nước đang phát triển Tuynhiên, trẻ có thể có 6-8 đợt tiêu chảy mỗi năm ở một số vùng, mà tại đó suydinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh tiêu chảy; các đợttiêu chảy tái phát này dẫn đến tình trạng chậm tăng trưởng và tăng tỉ lệ tử vongđáng kể [103] Mặc dù tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy ở trẻ dưới 5 tuổi đã giảm từ 3,4đợt/trẻ năm 1990 xuống 2,9 đợt/trẻ năm 2010 giúp làm giảm tỉ lệ tử vong, tuynhiên gánh nặng bệnh tật vẫn còn cao, đặc biệt ở nhóm trẻ từ 6-11 tháng tuổi

có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất 4,5 đợt/trẻ năm 2010 [110] Chương trình vắc-xinngừa Rotavirus được giới thiệu từ 2006 đến nay đã giúp giảm đáng kể tỉ lệnhập viện và tử vong do tiêu chảy tại nhiều quốc gia [13], nhưng nhìn chungRotavirus vẫn là tác nhân hàng đầu gây tiêu chảy và tử vong đặc biệt ở trẻ dưới

5 tuổi trên toàn thế giới [83], [108]

Tại Việt Nam, tiêu chảy luôn là một trong những bệnh có tỉ lệ mắc và tửvong cao Nghiên cứu số liệu thống kê bệnh tiêu chảy trong 10 năm từ 2002-

2011 cho thấy tổng số ca mắc tiêu chảy là trên 9 triệu ca, cao nhất vào 2 năm

2002, 2005 (tỉ lệ mắc trung bình là 1327,6 và 1220,9/100.000 dân), giảm dầntheo năm, thấp nhất là 2011 [2] Tổng số ca tử vong do tiêu chảy là 115 ca Số

ca tử vong do tiêu chảy cao ở những năm 2002-2007, cao nhất vào năm 2007(24 ca, tỉ lệ tử vong trung bình là 0,03/100.000 dân), sau đó giảm dần Tại khu

vực phía nam, trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy phần lớn các trườnghợp tiêu chảy nhập viện chủ yếu ở trẻ dưới 12 tháng tuổi [106], tần suất mắcbệnh tiêu chảy tối thiểu trong năm đầu đời là 271/1000 trẻ mỗi năm [6], trong

đó tác nhân thường gặp nhất là Rotavirus chiếm khoảng 50% trường hợp, kế

đến là Norovirus, Campylobacter, Salmonella và Shigella [6], [106].

1.1.3 Nguyên nhân

1.1.3.1 Tiêu chảy do vi-rút:

Kể từ khi được xác định vào đầu những năm 1970, vi-rút đường ruột đã đượcnhìn nhận là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tiêu chảy trên toàn thế giới Trong

đó, Rotavirus là tác nhân hàng đầu gây tiêu chảy và tử vong ở trẻ em, kế đến

là Norovirus Tiêu chảy do vi-rút thường tự giới hạn với thời gian hồi phụctrong vòng 2–5 ngày và điều trị tập trung vào việc bù nước [7]

Ở các quốc gia không có chương trình chủng ngừa Rotavirus, hầu như tất cảtrẻ em đều bị nhiễm Rotavirus ít nhất một lần trước 5 tuổi Trẻ em từ 4–23tháng tuổi có nguy cơ mắc Rotavirus nặng nhất và có thể phải nhập viện [7].Rotavirus là nguyên nhân của gần 50% trường hợp tiêu chảy cấp nặng trên toànthế giới [83], và cũng là nguyên nhân của gần 30% trường hợp tử vong do tiêuchảy ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới năm 2016 [108] Ở những vùngđược chủng ngừa vắc-xin Rotavirus, tỉ lệ nhập viện và tử vong do Rotavirus đãgiảm đáng kể, đặc biệt là các nước phát triển Tuy nhiên, hiệu quả này có phầnkém rõ ràng ở các nước đang phát triển [37] Những yếu tố như đồng nhiễmvới các tác nhân gây bệnh đường ruột khác, bệnh đồng mắc hoặc suy dinhdưỡng có thể ảnh hưởng xấu đến hiệu quả của vắc-xin Rotavirus ở các nướcđang phát triển hay không [36] Nhưng nhìn chung, sự sụt giảm đáng kể về tỉ

lệ nhập viện và tử vong do tiêu chảy đã được nhìn thấy rõ hơn ở các quốc gia

có tỉ lệ bao phủ vắc-xin Rotavirus cao [13]

Norovirus cũng là tác nhân hàng đầu gây tiêu chảy cấp ở mọi lứa tuổi trêntoàn thế giới [5] Nhiễm Norovirus không có triệu chứng chiếm tỉ lệ khoảng 7

- 15%, đóng vai trò quan trọng trong việc lây truyền Norovirus trong cộng đồng[90] Norovirus là nguyên nhân hàng đầu gây các đợt bùng phát dịch tiêu chảycấp, bao gồm cả các đợt bùng phát do thực phẩm bị nhiễm khuẩn, hoặc do tiếpxúc gần ở các nhà trẻ và trường học [46] Mặc dù tiêu chảy do Norovirus biểuhiện không nặng như Rotavirus, nhưng gánh nặng bệnh tật của tiêu chảy doNorovirus đã thúc đẩy sự phát triển vắc-xin để phòng ngừa Norovirus [12]

1.1.3.2 Tiêu chảy do vi trùng [14]

Mặc dù ít phổ biến hơn so với tiêu chảy do nguyên nhân vi-rút, vi khuẩn làmột nguyên nhân quan trọng gây bệnh tiêu chảy ở trẻ em Một số triệu chứnglâm sàng bao gồm sốt cao, phân có máu, đau bụng dữ dội và triệu chứng liênquan đến hệ thần kinh trung ương gợi ý tác nhân vi khuẩn [40]

Escherichia coli là một phần của hệ vi sinh thường trú tại ruột già ở người

bình thường và cũng là mầm bệnh quan trọng liên quan đến bệnh tiêu chảy trên

toàn thế giới Các chủng E.coli gây tiêu chảy có các yếu tố độc lực gây ra các biểu hiện lâm sàng khác biệt Đặc biệt quan trọng trên lâm sàng là nhiễm E.coli

O157: H7, biểu hiện tiêu chảy kèm máu và có thể dẫn đến hội chứng urê huyếttán huyết lên tới 20% ở người bị nhiễm [20]

Shigella là nguyên nhân phổ biến nhất gây tiêu đàm máu ở trẻ em Trẻ bị

nhiễm các chủng Shigella thường bị sốt, ớn lạnh, tiêu chảy và đau quặn bụng.

Cấy phân có thể phân biệt vi trùng này với các tác nhân khác Lựa chọn khángsinh nên được hướng dẫn bởi kết quả kháng sinh đồ theo từng khu vực

Salmonella là tác nhân gây tiêu chảy thường gặp trên toàn thế giới Trẻ em

bị nhiễm các chủng Salmonella không chứa độc tố thương hàn thường gây tiêu

chảy nhẹ tự giới hạn, đặc trưng bởi tiêu chảy phân nước, có máu hoặc không

có máu, nôn ói và sốt Chẩn đoán được xác định trên cấy phân Kháng sinh có

hoạt tính với các chủng Salmonella bao gồm ampicillin, amoxicillin,

trime-thoprim-sulfamethoxazole, tetracyclines, cephalosporin thế hệ thứ ba, lide và fluoroquinolones

macro-Campylobacter jejuni là tác nhân gây tiêu chảy thường gặp, đặc biệt ở các

nước phát triển Bệnh có thể biểu hiện từ tiêu chảy mức độ nhẹ đến tiêu đàmmáu Cấy phân là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh Hầu hết trẻ phục hồi sau

1 tuần mà không cần điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu Điều trị được dànhriêng cho trường hợp nặng trong các cơ sở y tế Kháng sinh được sử dụng làerythromycin trong thời gian 5 ngày

Clostridium difficile là nguyên nhân ngày càng phổ biến của tiêu chảy ở cả

trẻ nhập viện và điều trị ngoại trú Mặc dù sử dụng kháng sinh vẫn là một yếu

tố nguy cơ, nhưng nó không còn được coi là điều tất yếu trong cơ chế bệnh sinh

của nhiễm trùng do C.difficile [21] Ngừng sử dụng kháng sinh thường là bước đầu tiên trong điều trị nhiễm C.difficile Đối với những trường hợp mức độ bệnh

vừa hoặc nặng chưa sử dụng kháng sinh trước đó, khuyến cáo điều trị ban đầubằng metronidazol Cấy ghép vi sinh vật trong phân là một phương pháp điều

trị nhiễm trùng C difficile tái phát [14].

1.1.3.3 Tiêu chảy không do nhiễm trùng

Các nguyên nhân không nhiễm trùng của tiêu chảy biểu hiện một loạt cáctình trạng bệnh lý khác nhau (bảng 1.1) Một trong những nguyên nhân thườnggặp đó là kém hấp thu carbohydrate nguyên phát hoặc thứ phát sau TCC hoặcTCKD, phát triển quá mức vi khuẩn tại ruột non, hóa trị ung thư hoặc cácnguyên nhân khác Ở những trẻ bắt đầu tiêu chảy từ sau sinh hoặc ở trẻ dưới 30ngày tuổi thường có liên quan đến rối loạn tiêu chảy bẩm sinh

Bảng 1.1 Nguyên nhân tiêu chảy không nhiễm trùng ở trẻ em [14]

Nguyên nhân tiêu chảy không nhiễm trùng ở trẻ em

- Kém hấp thu carbohydrate bẩm sinh hay mắc phải

- Tiêu chảy chức năng: hội chứng ruột kích thích, tiêu chảy mạn khôngđặc hiệu…

- Bệnh ruột viêm

- Suy tụy ngoại tiết

- Hội chứng suy giảm miễn dịch

- Rối loạn nhu động ruột

- U thần kinh nội tiết

- Cường giáp

- Tiêu chảy bẩm sinh

- Tiêu chảy do thuốc

1.1.4 Sinh bệnh học

1.1.4.1 Tiêu chảy do xuất tiết [112]

Tiêu chảy được gây ra chủ yếu là do sự vận chuyển nước và chất điện giảibất thường, do giảm hấp thu hoặc tăng tiết Sau khi phát hiện độc tố enterotoxincủa vi khuẩn kích thích bài tiết Cl- và nước, người ta đã phát hiện ra rằng hơn50% sự bài tiết của ruột được kiểm soát bởi các tế bào enterochromaffin giảiphóng serotonin (5-hydroxytryptamine) 5-hydroxytryptamine kích hoạt hệthần kinh ruột và kích thích tế bào ruột tăng cường bài tiết Cl− ra lòng ống tiêuhóa Ngoài ra, các chất trung gian gây viêm (histamine, serotonin và prosta-glandin) được sản xuất bởi các tế bào miễn dịch, tế bào mast ở ruột, bạch cầu

ái toan, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào trung mô dưới niêmmạc có thể gây kích thích tế bào ruột trực tiếp và kích hoạt hệ thống thần kinh

ruột Hơn nữa, quá trình bài tiết Cl- và bicarbonate này ức chế sự hấp thụ natriclorua trong lòng ruột thông qua các chất vận chuyển liên bào Quá trình tăng

sự di chuyển của dịch vào lòng ruột, do kém hấp thu nước, chất điện giải vàtăng cường xuất tiết dẫn đến tiêu chảy Biến chứng mất nước và rối loạn điệngiải thường thấy trong tiêu chảy xuất tiết Nhiễm trùng là nguyên nhân thườnggặp nhất ở nhóm này

1.1.4.2 Tiêu chảy do thẩm thấu

Trong tiêu chảy thẩm thấu, với cùng một lượng thức ăn vào dạ dày, nhưngsau đó lượng nước dịch chuyển vào trong lòng ruột sẽ tăng lên đáng kể Điểnhình ở bệnh nhân bất dung nạp lactose (hình 1.1), do thiếu men lactase nên

lactose không được chuyển hóa thành galactose và glucose để hấp thu, do đólactose tạo ra một áp lực thẩm thấu cao trong lòng ruột gây kéo dịch và điệngiải vào lòng ruột, dẫn đến tiêu chảy Hơn nữa, galactose và glucose là những

Hình 1.1 Cơ chế tiêu chảy thẩm thấu do kém hấp thu lactose [65]

chất có tác dụng giúp vận chuyển nước và chất điện giải, do đó thiếu sự chuyểnhóa lactose thành những chất này dẫn đến giảm hấp thu nước và điện giải tronglòng ruột góp phần gây tiêu chảy Ngoài ra, lactose không được hấp thu sẽ được

vi khuẩn đường ruột tại đại tràng chuyển hóa, tạo ra a-xít béo và khí dễ bay hơi(metan, carbon dioxide và hydro), gây nên triệu chứng chướng bụng, đầy hơi

1.1.5 Phân loại tiêu chảy

Khám một trẻ bị tiêu chảy nên bao gồm hỏi bệnh sử về thời gian, tần suất

và đặc điểm của tiêu chảy, cũng như đánh giá tính chất phân Bệnh nhân cóthể được phân loại như sau [14]

Tiêu chảy cấp phân nước là tiêu phân lỏng hoặc kèm nước ít nhất 3 lần trong

vòng 24h, kéo dài dưới 14 ngày

Tiêu đàm máu là tiêu phân lỏng kèm máu kéo dài dưới 14 ngày, kèm với sốt

hoặc không, thường do tổn thương niêm mạc ruột do vi khuẩn

Tiêu chảy kéo dài là tiêu phân lỏng, kèm nước hoặc máu trong phân kéo dài

đánh giá tình trạng mất nước dựa trên bốn dấu hiệu lâm sàng có liên quan đếnmất nước trong một số nghiên cứu (bảng 1.2) [39], [100], [111].

Bảng 1.2 Bảng đánh giá mất nước theo WHO [111]

Dấu hiệu

lâm sàng

Mức độ dự đoán mất nước Không mất nước Có mất nước Mất nước nặng

Tri giác Tỉnh, tiếp xúc tốt Kích thích, vật vã Li bì, khó đánh

Uống kém,không uốngđược

ở trẻ dưới 1 tuổi [30], [81] BDNLT thứ phát xảy ra do hậu quả do tổn thương

bờ bàn chải của niêm mạc ruột non, mà các tế bào biểu mô chưa trưởng thànhthay thế thường bị thiếu hụt men lactase có trên đỉnh của vi nhung mao (hình1.2), khiến nó dễ bị tổn thương hơn so với các disaccharidase khác [50], dẫnđến thiếu hụt lactose và kém hấp thu lactose thứ phát Trong đó, viêm dạ dày

ruột do vi-rút (đặc biệt là Rotavirus) hay Giardia là những nguyên nhân thường

gặp nhất [47], [50], [53] Lactose không được hấp thu sẽ tạo ra một áp lực thẩmthấu cao trong lòng ruột gây kéo dịch và điện giải vào lòng ruột, dẫn đến tiêuchảy nặng hơn Hậu quả của tình trạng bất dung nạp lactose thứ phát trên trẻ

tiêu chảy sẽ gây ra tiêu chảy kéo dài, tổn thương niêm mạc ruột kéo dài và dẫnđến suy dinh dưỡng nếu không có biện pháp can thiệp điều thích hợp Vì thế

mà WHO khuyến cáo sử dụng sữa LF cho trẻ tiêu chảy kéo dài sau nhiễm trùng,hay các hướng dẫn mới đây nhất từ các hiệp hội tiêu hóa nhi khuyến cáo cânnhắc sử dụng sữa LF cho trẻ tiêu chảy sau 7 ngày, giúp giảm thời gian tiêu chảy

và giảm nguy cơ thất bại điều trị [42], [71]

1.1.7 Điều trị tiêu chảy

1.1.7.1 Bù nước:

Trụ cột chính trong điều trị tiêu chảy là bù dịch WHO xác định ba phác đồdựa trên mức độ mất nước, gồm phác đồ A, B và C [111] Phác đồ A nhằm mụcđích ngăn ngừa tình trạng mất nước và suy dinh dưỡng, bằng cách cho trẻ uốngHình 1.2 Men lactase phân cắt lactose thành galactose và glucose [33]

nhiều nước hơn bình thường Dịch phù hợp cho mục đích này là những loạidịch có chứa lượng muối và glucose thích hợp (bảng 1.3).

Bảng 1.3 Các loại dịch bổ sung cho bệnh nhân không có mất nước [111]

Dịch được chấp nhận

- Giải pháp bù nước bằng miệng (tối ưu cho cả phục hồi và duy trì)

- Đồ uống có muối (nước gạo rang hoặc sữa chua uống có muối)

- Nước dùng / súp (súp rau hoặc súp thịt có muối), nước cơm

Phác đồ B là phương pháp điều trị được khuyến cáo cho những bệnh nhân

có mất nước (nhẹ đến trung bình) [96], [111] Trong phác đồ B, lượng dịch thaythế dựa trên tỉ lệ phần trăm mất nước được ước tính WHO khuyến cáo uốngORS 75mL/kg liên tục cho đến khi hết triệu chứng mất nước (khoảng 2-4 giờ).ORS được khuyến cáo là dung dịch bù nước đường uống có độ thẩm thấu thấp,

so với dung dịch ORS tiêu chuẩn cũ, giúp giảm đáng kể lượng phân và triệuchứng nôn ói mà không gây hạ natri máu

Phác đồ C là tiếp cận được khuyến cáo cho những bệnh nhân mất nước nặng,hoặc sốc [96], [111] Phác đồ này đòi hỏi phải bù dịch qua đường tĩnh mạch

nhanh chóng (6 giờ đối với trẻ nhũ nhi và 3 giờ đối với trẻ lớn hơn) Loại dịchtruyền nào tốt nhất để đạt được mục tiêu này vẫn chưa rõ Mặc dù WHO khuyếncáo dung dịch Ringer’s lactate, trong khi các hướng dẫn khác khuyến cáo dungdịch NaCl 0,9% [40], [111].

1.1.7.2 Chế độ dinh dưỡng

Theo WHO, trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ phải được tiếp tục cho ăn để ngăn ngừasuy dinh dưỡng [111] Nếu trẻ được bú sữa mẹ, ngoại trừ những trường hợpmất nước nặng, cần tiếp tục cho trẻ bú mẹ (kể cả trong phác đồ B) Trẻ lớn hơnnên tiếp tục cho trẻ ăn theo chế độ phù hợp tuổi Nên cho trẻ ăn thường xuyên,lượng nhỏ nhưng nhiều lần Một bài đánh giá tổng quan hệ thống cho thấykhông có sự khác biệt nào về nhu cầu bù dịch đường tĩnh mạch, các đợt nôn ói,hoặc tiến triển tới tiêu chảy kéo dài, khi bắt đầu cho trẻ ăn sớm sau khi bù dịch(trong vòng 12 giờ) so với trì hoãn cho ăn (sau 12 giờ) [18]

1.1.7.3 Điều trị hỗ trợ

Kẽm là vi chất cần thiết cho nhiều quá trình trao đổi chất trong cơ thể Một

số nghiên cứu đã chứng minh rằng bổ sung kẽm làm giảm mức độ nặng, thờigian tiêu chảy và giảm tỉ lệ mắc các đợt tiêu chảy tiếp theo trong vài tháng tới,đặc biệt ở nhóm trẻ trên 6 tháng tại những vùng có tần suất thiếu kẽm và suydinh dưỡng mức độ trung bình đến cao [64], [69]

Probiotic được định nghĩa là các vi sinh vật sống, khi được sử dụng với lượngthích hợp, mang lại lợi ích sức khỏe cho vật chủ [43] Các chủng được nghiên

cứu nhiều nhất để điều trị tiêu chảy là Saccharomyces boulardii, Lactobacillus

GG và Lactobacillus reuteri Các chủng này đều cho thấy một số tác dụng trong

việc giảm thời gian tiêu chảy từ 15–24 giờ so với giả dược và được khuyến cáo

sử dụng trong các hướng dẫn điều trị tiêu chảy gần đây, dù bằng chứng chưa

đủ mạnh [41], [102]

Racecadotril là một loại thuốc kháng tiết, ức chế enkephalinase ở ruột màkhông làm chậm quá trình vận chuyển thức ăn qua ruột Các đánh giá tổng quan

hệ thống ban đầu cho thấy racecadotril có tác dụng làm giảm đáng kể thời giantiêu chảy [26] Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây lại cho thấy, racecadotrilkhông có khác biệt rõ ràng so với giả dược ở trẻ tiêu chảy cấp [66]

Smectite là một loại đất sét thường được dùng để giảm lượng phân tiêu chảy.Mặc dù bằng chứng chưa đủ mạnh, nhưng smectite có thể làm giảm thời giantiêu chảy khoảng 24 giờ [87]

1.1.7.4 Kháng sinh

Kháng sinh không được chỉ định thường quy cho trẻ bị tiêu chảy Việc sửdụng kháng sinh không phù hợp có thể thúc đẩy đến hội chứng urê huyết tánhuyết, tiêu chảy kéo dài [11] Do đó, kháng sinh được chỉ định trong các trườnghợp như trẻ nhũ nhi dưới 3 tháng tuổi; trẻ có bệnh nền mạn tính, suy giảm miễn

dịch; phân lập được các tác nhân gây bệnh như Shigella, enterotoxigenic

Esch-erichia coli (không tiết độc tố Shiga), V.cholerae, Yersinia enterocolitica và Entamoeba histolytica [41] Quinolone và macrolide là những lựa chọn đầu tay

để điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với tiêu chảy nghi do vi trùng,nhưng chủ yếu dựa vào kết quả kháng sinh đồ ở từng địa phương [34]

so với các sản phẩm từ sữa khác Do đó ở trẻ lớn, có thể bắt đầu chế độ hạn chếlactose nghiêm ngặt bằng cách đọc kỹ nhãn thực phẩm để xác định thành phầnlactose có chứa trong thực phẩm Sau đó có thể nới lỏng dần để xác định mứcgiới hạn dung nạp của cá nhân, đối với việc tiêu thụ thực phẩm có chứa lactose,giúp làm giảm các triệu chứng ở trẻ BDNLT [44].

Sử dụng sữa LF

Sữa LF có thể được sử dụng ở trẻ bất dung nạp lactose hoặc ngay ở trẻ nhỏ

bị tiêu chảy cấp có thể tạm thời không thể tiêu hóa được lactose do thiếu menlactase thứ phát Không có khả năng tiêu hóa và hấp thu lactose có thể làm chobệnh tiêu chảy nặng hơn và kéo dài hơn Việc giảm lượng lactose ở trẻ, bằngcách cho trẻ uống sữa công thức LF, giúp rút ngắn thời gian tiêu chảy và ngănngừa các biến chứng như mất nước Đã có bằng chứng cho thấy sữa LF có thểlàm giảm thời gian tiêu chảy trung bình khoảng 18 giờ, và có thể làm giảmnguy cơ trẻ bị tiêu chảy kéo dài [71]

Điều trị enzyme thay thế

Các chế phẩm enzyme lactase có bán trên thị trường là beta-galactosidasecủa vi khuẩn hoặc nấm men và có sẵn dưới dạng các chế phẩm có thể uốngchung với sản phẩm sữa chứa lactose Bệnh nhân BDNLT nên thực hiện theocác hướng dẫn trên nhãn sản phẩm và điều chỉnh liều lượng lactose phù hợp đểđạt được mức dung nạp [44]

Bổ sung canxi và vitamin D

Vì bệnh nhân BDNLT phải hạn chế các sản phẩm từ sữa, nên thường kéotheo lượng nhập canxi, vitamin D hằng ngày không đủ Vì vậy nhóm này đượckhuyến khích tăng cường sử dụng các thực phẩm giàu canxi hoặc cân nhắc sửdụng bổ sung canxi và vitamin D mỗi ngày [44]

1.2 pH phân và bất dung nạp lactose

1.2.1 Định nghĩa pH

pH được định nghĩa là trừ logarit của nồng độ ion hydro trong dung dịch.Thuật ngữ "pH" lần đầu tiên được mô tả bởi nhà hóa sinh người Đan MạchSøren Peter Lauritz Sørensen vào năm 1909; nhưng ông chưa bao giờ giải thích

ý nghĩa thực sự của ký hiệu này Tuy nhiên vì bài báo của Sørensen được xuấtbản bằng ba thứ tiếng là Đức, Pháp và Đan mạch; cho nên nhiều tác giả chorằng pH là từ viết tắt của "sức mạnh của hydro" trong đó "p" là chữ cái viết tắtcủa potenz trong tiếng Đức, hoặc puissance trong tiếng Pháp đều có nghĩa làsức mạnh, và “H” là ký hiệu của nguyên tố hydro [48], [76]

Trong hóa học, pH là thang đo được sử dụng để xác định mức độ a-xít hoặckiềm của dung dịch Các dung dịch a-xít có pH thấp hơn, trong khi các dungdịch kiềm có pH cao hơn Ở nhiệt độ phòng (25°C hoặc 77°F), nước tinh khiếtkhông có tính a-xít cũng như không có tính kiềm nên có pH là 7 Các dung dịch

có pH nhỏ hơn 7 có tính a-xít và các dung dịch có pH lớn hơn 7 có tính kiềm.Giá trị trung tính của pH phụ thuộc vào nhiệt độ, thấp hơn 7 nếu nhiệt độ tăng.Thang đo pH là thang đo logarit thường có giá trị từ 1 đến 14 Tuy nhiên giá trị

pH có thể nhỏ hơn 0 đối với các a-xít rất mạnh hoặc lớn hơn 14 đối với các chất

có tính kiềm rất mạnh [48]

1.1.2 pH phân bình thường

Thông thường pH trong lòng ống tiêu hoá thay đổi nhanh chóng, từ tính xít cao tại dạ dày với pH trung bình 2,7 đến pH khoảng 6,0 tại tá tràng Sự giatăng pH tại tá tràng do sự bài tiết bicarbonate từ tuyến tụy, kèm theo sự bài tiếta-xít mật có pH trung bình khoảng 9, do đó giúp làm trung hòa dịch có tính a-xít từ dạ dày [58] Sau đó pH tăng dần trong ruột non, tại đoạn đầu của hỗngtràng pH dao động từ 5,9 đến 6,3 và tiếp tục dần dần tăng lên 7,4 đến 7,8 ở

a-đoạn xa của hồi tràng [58] Tại đại tràng, giá trị pH cũng rất thay đổi với giá trịdao động từ pH 5 đến 8, với pH phân trung bình tại đại tràng là 6,5 [58] Giátrị pH tại đại tràng bị ảnh hưởng bởi sự đa dạng của các sản phẩm lên men, sựbài tiết bicarbonate bởi các tế bào biểu mô đại tràng, và sự hấp thụ các chấtchuyển hóa bởi các vi sinh vật của các tế bào biểu mô ruột [31], [54] Ngoài ra,

sự dao động của pH này còn do sự khác biệt về phân bố của hệ vi sinh thườngtrú tại đại tràng đưa đến tốc độ và con đường chuyển hóa khác nhau kết hợpvới nhu động ruột cũng như sự nhào trộn phức tạp tại đại tràng [23] Tại manhtràng, pH giảm xuống còn 5,5 đến 7,5 [31], sự sụt giảm của giá trị pH sau khiqua khỏi van hồi tràng manh tràng được cho là do quá trình sản xuất a-xít béochuỗi ngắn sau quá trình lên men của vi khuẩn [113] Nhưng sau đó pH lại tăngdần, với pH trung bình 6,4 ± 0,6 ở đại tràng lên và pH 7,04 ± 0,7 ở đại tràngxuống và có thể đạt đến pH 6,1 đến 7,5 tại trực tràng [29], [31]

pH phân bình thường ở trẻ sau sinh đã tăng dần trong thế kỷ qua Một quansát gồm 14 nghiên cứu lâm sàng được công bố từ năm 1926 đến 2017 [49], vớihơn 312 trẻ bú mẹ khỏe mạnh, đã cho thấy có sự thay đổi pH phân tăng từ 5,0lên đến 6,5 Xu hướng tăng pH phân của trẻ nhũ nhi trong thế kỷ qua phù hợp

với sự khác biệt được báo cáo hiện nay về sự giảm thiểu các chủng

Bifidobac-terium trong hệ vi sinh đường ruột ở các nước phát triển so với các báo cáo

trước đây Sự thiếu vắng của các chủng Bifidobacterium này, một loài cộng

sinh quan trọng ở trẻ nhũ nhi, có thể giải thích cho sự gia tăng pH trong phân

Phân tích cho thấy các chủng vi khuẩn như Enterobacteriaceae, Clostridiaceae,

Peptostreptococcaceae và Veillonellaceae thường kết hợp với tình trạng gia

tăng pH phân, trong khi ở chiều hướng ngược lại, chủng Bifidobacterium lại

liên quan đến tình trạng giảm pH phân (hình 1.3) [49] Điều này chỉ ra rằng, sự

sụt giảm ở các chủng Bifidobacterium chuyên biệt cao trong hệ vi sinh đường

ruột có thể dẫn đến sự phát triển của các chủng vi khuẩn khác, điều này tác

động đến sự gia tăng pH phân ở trẻ Nguyên nhân của sự sụt giảm các chủng

Bifidobacterium đầu tiên do việc sử dụng các sản phẩm thay thế sữa mẹ ngày

càng nhiều ở các quốc gia phát triển, dẫn tới thiếu tính chọn lọc vi khuẩn có lợi

của sữa mẹ, bắt đầu từ những năm 1920 tỉ lệ các chủng Bifidobacterium có

trong đường ruột ở trẻ nhũ nhi không bú sữa mẹ ngày càng giảm dần [49] Điều

này cũng có thể giải thích tại sao Bifidobacterium infantis có tính chuyên biệt

cao trong việc tiêu thụ human milk oligosaccharide (HMO) có nhiều trong sữa

mẹ, hiện rất hiếm ở trẻ nhũ nhi ở Hoa Kỳ và Châu Âu, trong khi B longum và

Hình 1.3 Mối tương quan giữa pH phân và các chủng vi khuẩn được xác

định thông qua giải trình tự gen đánh dấu 16S rRNA [49]

B breve, có thể tiêu thụ carbohydrate thực vật, vẫn còn tương đối phong phú

[89] Thứ hai, tỉ lệ sinh mổ gia tăng từ những năm 1980 làm hạn chế việc truyền

Bifidobacterium qua đường miệng một cách tự nhiên từ mẹ sang trẻ sơ sinh

giống như ở trẻ sinh thường [9] Thứ ba, sử dụng kháng sinh đã trở nên ngày

càng phổ biến trong quá trình chuyển dạ và nhiều chủng Bifidobacteria ở trẻ sơ

sinh rất nhạy cảm với kháng sinh [25] Ví dụ, việc sử dụng kháng sinh để ngăn

ngừa nhiễm Streptococcus nhóm B trong chuyển dạ và sử dụng phương pháp

sinh mổ là những can thiệp cực kỳ quan trọng đối với sức khỏe cộng đồngnhưng có thể làm thay đổi việc thu nhận vi khuẩn đường ruột ở trẻ bắt đầu từlúc sinh Kết hợp lại, những rào cản này có thể đã góp phần đóng một vai trò

trong việc mất dần các chủng Bifidobacterium theo thời gian và qua các thế hệ,

cùng với pH phân ngày càng gia tăng

1.2.2 Các yếu tố làm thay đổi pH phân

pH phân ở người bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Trong đó, vai trò của hệ visinh đường ruột và các sản phẩm chuyển hóa liên quan có vai trò nền tảng tácđộng đến giá trị pH trong lòng ruột hay pH phân [22] Hầu hết các vi khuẩn gâybệnh cơ hội có xu hướng thích phát triển ở môi trường pH gần trung tính (pH

từ 6,0 - 7,0) và phát triển kém trong điều kiện môi trường a-xít (pH ≤ 5,5) [22]

Các vi khuẩn a-xít lactic (ví dụ như chủng Bifidobacterium và Lactobacillus)

tạo ra a-xít axetic và a-xít lactic như là các sản phẩm cuối cùng của quá trìnhchuyển hóa, do đó làm giảm đáng kể pH trong lòng ruột [101] Ví dụ như trườnghợp ở trẻ nhũ nhi có pH bình thường (5,0 – 5,5) thấp hơn so với trẻ lớn bởi vìlượng lactose được bổ sung nhiều trong khẩu phần hằng ngày nên tạo điều kiện

cho chủng vi khuẩn Lactobacillus phát triển hơn mức bình thường [50] Vì thế

giá trị pH phân bình thường ở trẻ thay đổi theo tuổi do bị ảnh hưởng bởi chế độdinh dưỡng theo từng nhóm tuổi Trong đó, chế độ ăn bao gồm carbohydrate,chất xơ và protein là các thành phần quan trọng góp phần làm thay đổi giá trị

pH phân, bởi vi khuẩn thường trú sẽ chuyển hóa các chất này thành các sảnphẩm chuyển hóa cuối làm thay đổi pH phân [24], [32], [94] Một số trườnghợp bệnh lý làm ảnh hưởng đến tình trạng hấp thu carbohydrate, ví dụ như tronghội chứng ruột ngắn, teo niêm mạc ruột, suy tuyến tụy ngoại tiết hoặc trong cáctrường hợp làm thay đổi hệ vi sinh đường ruột như sử dụng kháng sinh phổrộng, hội chứng loạn khuẩn ruột non cũng làm thay đổi pH phân [84].

1.2.2.1 pH phân giảm

Trong các trường hợp tiêu chảy do kém hấp thu carbohydrate mà điển hình

là lactose, do thiếu men lactase nên lactose không được phân cắt nên phần lớnkhông được hấp thu tại ruột non và được đưa thẳng xuống đại tràng Tại đạitràng lactose được vi khuẩn đường ruột chuyển hoá thành a-xít béo chuỗi ngắn

và khí hydro, methane, và CO2 Chính các a-xít béo tạo ra môi trường a-xíttrong đại tràng, do vậy ở trẻ kém hấp thu lactose sẽ có pH phân giảm [50] Trênmột nghiên cứu thực nghiệm trên người cho thấy, trong các nguyên nhân gâytiêu chảy kể cả tiêu chảy do cơ chế xuất tiết hay cơ chế thẩm thấu, thì tiêu chảy

do nguyên nhân kém hấp thu carbohydrate có pH phân thấp hơn so với cácnguyên nhân khác một cách rõ rệt (hình 1.4) Với pH < 5.3 gợi ý mạnh tìnhtrạng kém hấp thu carbohydrate, và pH > 5.6 gợi ý nhiều các nguyên nhân tiêuchảy khác [27]

Một số nguyên nhân khác cũng làm giảm pH phân do kém hấp thu drate như trong hội chứng ruột ngắn, teo niêm mạc ruột, suy tuyến tụy ngoạitiết, làm tăng lượng carbohydrate không được hấp thu xuống tới đại tràng, vikhuẩn thường trú sẽ tăng chuyển hóa thành các a-xít béo chuỗi ngắn làm giảm

pH phân Ngoài ra, trường hợp gây pH phân giảm nhưng sự hấp thu drate vẫn bình thường là do sự phát triển quá mức của vi khuẩn tại ruột non làmtăng chuyển hóa carbohydrate thành a-xít béo gây giảm pH phân [92]

carbohy-Thức ăn cũng có thể ảnh hưởng đến giá trị pH phân, chế độ ăn giàu chất xơ

sẽ làm giảm pH phân [32], [94] Bởi vì các enzyme ở người không thể tiêu hóahầu hết các chất xơ hay các polysaccharid; thực vậy, có ít hơn 20 glycosidase

đã được xác định trong bộ gen người, đó là các enzym liên quan đến quá trìnhtiêu hóa polysaccharide có trong chế độ ăn [15] Kết quả là lượng lớn chất xơkhông được hấp thu tại ruột non sẽ tới đại tràng, nơi có hệ vi sinh đường ruộtthường trú Các vi sinh vật này chuyển hóa polysaccharide phức tạp thành cácmonosaccharide liên quan đến các con đường sinh hóa khác nhau, được thựchiện trung gian qua các hoạt động của enzyme [51] Các sản phẩm cuối của quátrình lên men này chủ yếu là các a-xít béo chuỗi ngắn (bao gồm axetat, propio-nat và butyrat) và a-xít lactic góp phần làm giảm pH tại đại tràng và gây giảm

pH phân sau đó [51] Hơn nữa, chất xơ kích thích làm tăng nhu động ruột nênHình 1.4 pH phân trong tiêu chảy do các nguyên nhân khác nhau [27]

ảnh hưởng đến thời gian vận chuyển thức ăn trong đường ruột, vì vậy chế độ

ăn càng giàu chất xơ thì thời gian vận chuyển thức ăn trong ruột càng giảm dẫnđến tăng sản xuất các a-xít béo chuỗi ngắn và khiến pH phân thấp hơn [94]

Mặt khác, sự gia tăng của chủng Bifidobacterium trong hệ vi sinh đường ruột

thường kết hợp với tình trạng giảm pH phân [49], mà chế độ ăn giàu chất xơtrong nhiều nghiên cứu đã cho thấy có thể làm gia tăng sự hiện diện của chủng

vi khuẩn Bifidobacterium spp trong hệ vi sinh đường ruột so với chế độ ăn

không hoặc ít chất xơ [99]

1.2.2.2 pH phân tăng

Như đã đề cập ở trên, pH phân bình thường ở người có xu hướng trung tínhhoặc hơi có tính a-xít nhẹ giao động từ pH 6,1 đến pH 7,5 [29], [31] Trong mộtnghiên cứu cho thấy ở người có pH phân kiềm, thì nồng độ a-xít propionic (làmột a-xít béo chuỗi ngắn) thấp hơn đáng kể so với phân người bình thường[84] Giá trị pH phân tăng cho thấy chức năng tiêu hóa và tạo ra các sản phẩm

có tính a-xít chưa đủ, đặc biệt là các a-xít béo chuỗi ngắn Ngoài ra, việc sửdụng kháng sinh có thể gây tổn hại hệ vi sinh đường ruột, dẫn đến giảm sản

xuất các a-xít béo chuỗi ngắn Số lượng các chủng vi khuẩn Bacteroidaceae,

Bifidobacterium spp và Enterobacteriaceae, là những vi khuẩn có lợi, đã giảm

đáng kể trong phân có pH kiềm so với phân của người khỏe mạnh, gây ra giảm

sự cạnh tranh với các chủng vi khuẩn gây bệnh và giảm kích thích sự phát triển

mô lympho ở ruột [84]

Protein có trong chế độ ăn hàng ngày có thể làm tăng pH phân [24] Mỗingày có khoảng từ 3-18g protein chưa được hấp thu hoàn toàn ở ruột non đượcđưa đến đại tràng để tiêu thụ, tùy thuộc vào chế độ ăn của mỗi người [98] Tuynhiên, niêm mạc đại tràng không hấp thu được các protein và a-xít amin, thayvào đó vi khuẩn tại đại tràng sẽ chuyển hóa các protein và a-xít amin này để

tạo năng lượng, amoniac và các chất chuyển hóa chứa nitơ; do đó lượng protein,peptit và a-xít amin tương đối cao ở đoạn đại tràng lên đã giảm đáng kể tại đạitràng xuống [16] Tiếp theo, đến lượt các sản phẩm chuyển hóa chứa nitơ này,đặc biệt là amoniac sẽ làm gia tăng pH phân, do đó khiến pH phân có xu hướngtrung tính hoặc có tính kiềm hơn [24] Trong một nghiên cứu cho thấy người

ăn chay có pH thấp hơn so với người có chế độ ăn bình thường [107] Người tathấy rằng nồng độ a-xít béo chuỗi ngắn, ảnh hưởng đến giá trị pH phân, không

có sự khác biệt giữa hai nhóm có chế độ ăn chay và chế độ ăn bình thường Tuynhiên, nồng độ amoniac và pH phân ở người ăn chay thấp hơn đáng kể so vớingười có chế độ ăn bình thường, do ăn nhiều protein hơn nhóm người ăn chay

1.2.3 Kỹ thuật đo pH phân

1.2.3.1 Thu thập mẫu phân

Vì trẻ em không tự ý thức đi tiêu như người lớn nên quy trình lấy mẫu phâncũng phức tạp hơn, đặc biệt là ở trẻ nhỏ Trước khi trẻ đi tiêu sẽ dán túi đựngphân xung quanh hậu môn của trẻ, sao cho khi trẻ đi tiêu phân sẽ vào trong túi,nước tiểu sẽ đi ra ngoài túi và được thấm hút trong tã [78], [95] Mẫu phân đạtchuẩn là khi không bị trộn lẫn với nước tiểu, kèm theo đó trẻ không được thoacác loại thuốc điều trị hăm hậu môn trước khi thu thập mẫu phân [78] Mẫuphân thu được nên được gửi sớm nhất có thể đến phòng xét nghiệm để tiếnhành đo pH phân và tốt nhất trong vòng 1 giờ sau khi mẫu phân được thu thập[78], [95]

1.2.3.2 Đo pH phân

Thông thường có 2 phương pháp thường dùng để đo giá trị pH phân, đo bằnggiấy thử pH hoặc máy đo pH kỹ thuật số Phương pháp đo pH dùng giấy thửnhúng trực tiếp vào mẫu phân tươi, sau đó so sánh với thang chỉ thị màu có giátrị pH tương ứng với màu sắc trên giấy thử Đây là phương pháp thủ công, đơn

giản, thông dụng và rẻ tiền Do đó, nhiều nghiên cứu trước đây đã thực hiện đo

pH phân bằng giấy thử pH ở những bệnh nhân bị tiêu chảy khi nghi ngờ tìnhtrạng bất dung nạp lactose [17], [56], [80], [81] Tuy nhiên, nhược điểm củaphương pháp này chính là khó phân biệt giữa các mức pH trên thang chỉ thịmàu, hơn nữa màu sắc của phân sẽ ảnh hưởng đến màu sắc của giấy thử dẫn tớisai số, thang đo pH trong phạm vi hẹp và độ phân giải của giá trị pH phân đođược không cao (ở mức pH 0,5-1) [48]

Trong khi đó sử dụng máy đo pH với điện cực thuỷ tinh sẽ cho kết quả chínhxác, khách quan hơn với độ phân giải cao hơn ở mức pH 0,01-0,1 Điện cực sẽ

đo pH dựa vào sư chênh lệch điện thế giữa đầu điện cực hydro so với đầu điệncực chuẩn [48] Tiến hành đo bằng cách nhúng điện cực của máy trực tiếp vàomẫu phân đã được trộn đồng nhất và được giữ yên trong vòng 1 phút, sau đókết quả pH phân sẽ được đọc trên màn hình hiển thị [52], [54], [84] Quá trình

đo pH phân này nên được thực hiện nhanh nhất có thể hoặc không quá 2 giờsau khi trẻ đi tiêu [52] Ngoài ra, trong một nghiên cứu có so sánh giữa phươngpháp đo pH trực tiếp trên mẫu phân tươi so với mẫu phân được hòa tan bằngdung dịch nước cất với tỉ lệ nhất định, người ta thấy rằng không có sự khác biệtđáng kể về giá trị pH giữa 2 mẫu phân, ngoài ra giá trị pH của 2 mẫu phân nàycũng không khác biệt nhiều nếu để ở nhiệt độ phòng trong vòng 4h, sau khi trẻ

chảy [47] Trẻ tiêu chảy nghi ngờ tình trạng BDNLT thứ phát, khi có tình trạngtiêu chảy kéo dài hơn diễn tiến bệnh thông thường, kèm theo đau bụng, chướngbụng, tiêu phân có mùi chua, nhiều bọt, kèm theo hăm hậu môn và triệu chứngcải thiện sau 5 – 7 ngày sử dụng chế độ LF [47] Các xét nghiệm chủ yếu dùng

để chẩn đoán tình trạng kém hấp thu lactose chứ không phải chẩn đoán BDNLT

Do đó cần phải dựa vào sự kết hợp của triệu chứng đi kèm sau khi sử dụnglactose và tình trạng kém hấp thu lactose, mới đủ để quyết định điều trị chế độ

ăn LF cho bệnh nhân [44] Trong các trường hợp nghi ngờ tình trạng BDNLTthì có thể thực hiện một số xét nghiệm giúp hỗ trợ chẩn đoán như đo pH phân,xét nghiệm hơi thở hydrogen, xét nghiệm dung nạp lactose, sinh thiết ruột hay

kể cả xét nghiệm gen để chẩn đoán tình trạng BDNLT nguyên phát

1.2.4.2 Xét nghiệm hơi thở hydrogen

Xét nghiệm hơi thở hydrogen dựa trên nguyên tắc phát hiện hydro có tronghơi thở sau khi uống một liều lactose tiêu chuẩn (2 g/kg hoặc 50 g/m2 da, tối

đa 50g trong dung dịch 20%) Sau thời gian nhịn đói qua đêm, hydro nền phải

về gần bằng 0 phần triệu (ppm) Các mẫu hơi thở được thu thập cứ sau 15–30phút trong vòng 3-6 giờ (tính từ thời điểm uống lactose) Sự gia tăng lượnghydro trong hơi thở ≥20 ppm so với mức nền thì được chẩn đoán kém hấp thulactose [91] Đây là một xét nghiệm không xâm lấn, có độ nhạy và độ đặc hiệutương ứng là 78% và 98% [86] Độ nhạy bị hạn chế bởi kết quả âm tính giả cóthể xảy ra trong trường hợp thiếu vi khuẩn lên men tạo ra khí hydro, ví dụ trongtrường hợp đã sử dụng kháng sinh gần đây, hoặc có một tỉ lệ bệnh nhân có hệ

vi khuẩn thường trú tại đại tràng sử dụng hydro để tạo ra khí metan Tỉ lệ củanhóm này đã được báo cáo với tần suất khác nhau, với tỉ lệ cao nhất xấp xỉ 20%dân số được nghiên cứu [45] Vì lý do này, cần phải có một xét nghiệm đốichứng dương với lactulose (một disaccharide tổng hợp không thể hấp thu) đểxác nhận kết quả âm tính của xét nghiệm này Một phương pháp khác để giảm

tỉ lệ âm tính giả là đo khí metan trong hơi thở ra [75] Cả hydro và metan đều

là sản phẩm phân hủy của lactose bởi vi khuẩn Nồng độ khí metan thở ra tănglên sau khi vi khuẩn lên men đường lactose chưa được hấp thu, ngay cả khikhông có vi khuẩn lên men tạo ra khí hydro Sự gia tăng khí metan thở ra ≥10ppm so với ban đầu được xem là bằng chứng về tình trạng kém hấp thu lactose[91] Tỉ lệ dương giả do chế độ ăn nhiều chất xơ trước khi xét nghiệm, vi khuẩnđường ruột phát triển quá mức, hoặc các rối loạn nhu động ruột Mối tươngquan giữa kết quả xét nghiệm hơi thở hydro và triệu chứng lâm sàng biểu hiệntrong quá trình xét nghiệm cũng rất thay đổi Tuy nhiên, tiêu chảy và chướngbụng sau sử dụng lactose là những triệu chứng khá đặc hiệu của BDNLT [38].Tóm lại, đây được xem là xét nghiệm có độ đặc hiệu khá cao để chẩn đoán kémhấp thu lactose, tuy nhiên độ nhạy không cao và cần sự hợp tác của bệnh nhi,kèm theo một nhược điểm nữa là xét nghiệm này đòi hỏi phải thực hiện trongthời gian dài với nhiều lần đo lượng hydro có trong hơi thở (mỗi 15 phút trongvòng 3-6 giờ)

1.2.4.3 Xét nghiệm dung nạp lactose

Đây là xét nghiệm đánh giá khả năng hấp thu lactose thông qua đo đườnghuyết Xét nghiệm này đòi hỏi phải đo đường huyết nhiều lần và phần lớn đãđược thay thế bằng xét nghiệm hơi thở hydrogen Sau khi uống lactose liều 50g

ở người lớn (hoặc 2 g/kg ở trẻ em), đường huyết được theo dõi ở thời điểm 0,

60 và 120 phút Sự gia tăng glucose trong máu dưới 20 mg/dL (1,1 mmol/L)kèm với sự biểu hiện các triệu chứng thì được chẩn đoán kém hấp thu lactose.Kết quả âm tính giả có thể xảy ra ở bệnh nhân tiểu đường và dương tính giả khi

vi khuẩn phát triển quá phát ở ruột non Ở người lớn, độ nhạy của xét nghiệmdung nạp lactose kém hơn so với xét nghiệm hơi thở hydrogen; tuy nhiên nó bùđắp một phần khoảng trống về độ nhạy của xét nghiệm hơi thở hydrogen ở

“nhóm không thở ra hydro” [44] Mặc dù xét nghiệm không yêu cầu thiết bị

phức tạp hoặc đắt tiền, nhưng tính chất xâm lấn của nó (lấy nhiều mẫu máu) đãhạn chế tính khả thi của xét nghiệm Việc đo đường huyết mao mạch với máy

đo đường huyết cầm tay làm cho xét nghiệm ít xâm lấn hơn nhưng không manglại độ chính xác cho chẩn đoán như đường huyết máu tĩnh mạch [55], [74]

1.2.4.5 Xét nghiệm gen chẩn đoán thiếu lactase nguyên phát

Xét nghiệm di truyền cho phép dự đoán tình trạng thiếu lactase, ngay trướckhi xuất hiện các triệu chứng Các xét nghiệm thương mại dựa trên tính đa hìnhC/T (-13910) có liên quan đến sự tồn tại của men lactase ở người da trắng [47].Kiểu gen C/C (-13910) có độ nhạy và độ đặc hiệu đối với tình trạng thiếu menlactase nguyên phát mắc phải tương ứng là 88 và 90% [72] Ưu điểm của cáchxét nghiệm này là không tốn nhiều thời gian Tuy nhiên, với chi phí cao và tínhhữu dụng trên lâm sàng của xét nghiệm này còn gây tranh cãi vì nó có thể dẫnđến điều trị chế độ giảm lactose không cần thiết trước khi các triệu chứng xuấthiện [44], [47]

1.2.4.6 Xét nghiệm pH phân

Trong một nghiên cứu thực nghiệm khảo sát pH phân ở các trường hợp tiêuchảy do nguyên nhân xuất tiết và thẩm thấu, thì tiêu chảy do nguyên nhân kémhấp thu carbohydrate có pH phân thấp hơn đáng kể so với các nguyên nhânkhác [27] Bởi vì trong tiêu chảy do kém hấp thu carbohydrate mà điển hình làkém hấp thu lactose, vì thiếu men lactase nên lactose không được phân cắt đểhấp thu tại ruột non mà được đưa thẳng xuống đại tràng Tại đại tràng lactoseđược vi khuẩn chuyển hoá thành a-xít béo chuỗi ngắn và khí hydro, metan vàCO2 [50] Chính a-xít béo tạo ra môi trường a-xít trong đại tràng, do vậy ở trẻkém hấp thu lactose sẽ có pH phân giảm Do đó, xét nghiệm pH phân có độnhạy cao nên được khuyến cáo dùng để tầm soát trẻ BDNLT [50] Tuy nhiên,xét nghiệm này có độ đặc hiệu không cao vì pH phân bị ảnh hưởng bởi nhiềuyếu tố, ví dụ như là chế độ ăn, sử dụng kháng sinh phổ rộng, sự phát triển quámức của vi khuẩn tại ruột non, và trong một số trường hợp như hội chứng ruộtngắn, teo niêm mạc ruột cũng đều ảnh hưởng đến giá trị pH phân [32], [84],[92], [94] Ngoài ra, khảo sát pH phân đã được chứng minh là có hiệu quả trongviệc kiểm soát lượng carbohydrate trong khẩu phần ăn ở trẻ suy dinh dưỡng, cóvai trò quan trọng nhằm giúp chẩn đoán nhanh tình trạng kém hấp thu carbo-hydrate của trẻ tại các trung tâm phục hồi chức năng [61] Trong nhiều nghiêncứu ngưỡng giá trị pH phân nhỏ hơn 5,5 (pH phân bình thường dao động từ 6,1đến 7,5) và kèm theo sự hiện diện của carbohydrate trong phân chỉ ra tình trạngkém hấp thu carbohydrate, đặc biệt là tình trạng kém hấp thu lactose [61], [81].Chính vì vậy ở trẻ có triệu chứng BDNLT (như chướng bụng, tiêu lỏng, phân

có mùi chua hay hăm hậu môn), đặc biệt là BDNLT thứ phát là một trong nhữngbiến chứng thường gặp ở trẻ TCC và TCKD, thì đo pH phân là một xét nghiệmđơn giản, nhanh chóng giúp chẩn đoán sớm BDNLT thứ phát ở trẻ tiêu chảy[50]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu - Mô tả hàng loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Lấy trọn mẫu trong thời gian nghiên cứu

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Được chẩn đoán tiêu chảy kéo dài (theo WHO) lúc nhập viện

- Cha mẹ hoặc người giám hộ của bệnh nhi đồng ý cho trẻ tham gia nghiêncứu