Đặc điểm lâm sàng và kết cục sớm của đột quỵ cấp có chống chỉ định tương đối với điều trị tái thông

Trong khi đó,vào năm 1995, nghiên cứu NINDS được công bố đã chứng minh hiệu quả và độ antoàn của điều trị tiêu sợi huyết bằng Alteplase đường tĩnh mạch đối với bệnh nhânnhồi máu não cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -NGUYỄN THÀNH THÁI AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC SỚM CỦA ĐỘT QUỴ CẤP CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-oOo -NGUYỄN THÀNH THÁI AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC SỚM CỦA ĐỘT QUỴ CẤP CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG

Chuyên ngành: Thần Kinh

Mã số: NT 62722140

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN BÁ THẮNG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ Nội Trú “Đặc điểm lâm sàng và kết cụcsớm của đột quỵ cấp có chống chỉ định tương đối với điều trị tái thông” là côngtrình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực vàchưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày … tháng … năm 2018

Người cam đoan

Nguyễn Thành Thái An

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN I MỤC LỤC II DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT IV DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH IV DANH MỤC BẢNG VIII DANH MỤC BIỂU ĐỒ XI DANH MỤC HÌNH XII

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA NHỒI MÁU NÃO: 3

1.2PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO CẤP: 7

1.3VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO 9

1.4 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG TRÊN CỤC HUYẾT KHỐI CỦA CHẤT HOẠT HÓA PLASMINOGEN MÔ: 14

1.5CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT: 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.2PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 32

2.3PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU: 33

2.4XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU THỐNG KÊ 36

2.5Y ĐỨC: 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1MẪU NGHIÊN CỨU CHUNG 39

3.2NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHẸ 50

3.3NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ KHÔNG RÕ THỜI ĐIỂM KHỞI PHÁT 57

3.4NHÓM BỆNH NHÂN ≥80 TUỔI NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3 ĐẾN 4,5 GIỜ 61

3.5NHÓM BỆNH NHÂN CÓ ĐIỂM NIHSS≥25 NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3 ĐẾN 4,5 GIỜ 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70

4.1MẪU NGHIÊN CỨU CHUNG: 70

4.2NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHẸ 83

4.3NHÓM BỆNH NHÂN KHÔNG RÕ THỜI ĐIỂM KHỞI PHÁT 89

4.4NHÓM BỆNH NHÂN ≥80 TUỔI NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3-4,5 GIỜ 94

4.5NHÓM BỆNH NHÂN CÓ ĐIỂM NIHSS≥25 NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3-4,5 GIỜ 97

4.6TÓM TẮT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN CÁC NHÓM CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI 99

KẾT LUẬN 101

KIẾN NGHỊ 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO I PHỤ LỤC 1: BIỂU MẪU NGHIÊN CỨU XV PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MẪU XXIII PHỤ LỤC 3: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU XXV PHỤ LỤC 4: THANG ĐIỂM NIHSS XXX PHỤ LỤC 5: THANG ĐIỂM MODIFIED RANKIN SCALE (MRS) XXXII PHỤ LỤC 6: ĐÁNH GIÁ ĐIỂM MODIFIED RANKIN QUA ĐIỆN THOẠI.XXXIII PHỤ LỤC 7: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP THEO JNC-7.XXXV PHỤ LỤC 8: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO ADA 2010……… XXXVI PHỤ LỤC 9: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LIPID MÁU THEO HỘI

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH NHẬT BẢN (JAPAN ARTHEROSCLEROSIS SOCIETY) 2012 XXXVII

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ADC : Apparent Diffusion Coefficients - Hệ số khuếch tán biểu kiến.ADP : Adenosine Diphosphate

AHA/ASA : American Heart Association/ American Stroke Association – Hội

tim mạch Hoa Kỳ/ Hội đột quỵ Hoa Kỳ

ASPECT : The Alberta Stroke Program Early CT Score – Điểm trên CT scan

sớm của chương trình đột quỵ Alberta

ATP : Adenosine TriphosphateAVM : Arteriovenous Malformation – Dị dạng động tĩnh mạch

CASES : Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study – Nghiên cứu

hiệu quả điều trị đột quỵ của Alteplase trên người Canada

CBF : Cerebral Blood Flow – Lưu lượng máu não

CBV : Cerebral Blood Volume – Thể tích máu não

CI : Confidence Interval – Khoảng tin cậy

CT scan : Computed Tomography – Chụp cắt lớp vi tính

CTA : Computed Tomography Angiography – Chụp mạch máu não bằng

cắt lớp vi tính

CTA-SI : Computed Tomography Angiography – Source Images - Chụp

mạch máu não cắt lớp vi tính – Hình ảnh nguồn

DAWN : DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of

Wake-Up and Late Presenting Strokes UndergoingNeurointervention with Trevo – Thử nghiệm can thiệp thần kinh

trên đột quỵ lúc thức dậy và đột quỵ nhập viện trễ dựa trên đánh giábất tương hợp giữa lâm sàng và DWI hay CTP.

DEFUSE-3 : The Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for

Ischemic Stroke – Liệu pháp can thiệp nội mạch dựa trên đánh giáqua hình ảnh học trong đột quỵ thiếu máu

DSA : Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch máu số hóa xóa

hiệu dịch

GRE : Gradient Echo - Gradient phản hồi

GRE-PI : Gradient Echo – Perfusion Images - Gradient phản hồi – Hình ảnh

tưới máu

GWTG : Get With The Guidelines – Theo cùng hướng dẫn

HI : Hemorrhage infarction – Nhồi máu xuất huyết

ICA : Internal Carotid Artery – Động mạch cảnh trong

INR : International Normalized Ratio – Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế

IST-3 : The Third International Stroke Trial - Thử nghiệm đột quỵ quốc tế

lần thứ ba

JNC : Joint National Committee – Hội khớp học quốc gia

MCA : Middle Cerebral Artery – Động mạch não giữa

MRA : Magnetic Resonance Angiography – Chụp cộng hưởng từ mạch

máu

MRI : Magnetic Resonance Imaging – Hình ảnh cộng hưởng từ

MRI-P : Magnetic Resonance Imaging- Perfusion – Hình ảnh cộng hưởng

từ- tưới máu

mRS : modified Rankin Scale – Thang điểm Rankin hiệu chỉnh

MTT : Mean Transit Time – Thời gian lưu chuyển trung bình

NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale – Thang điểm sức khỏe

đột quỵ của viện nghiên cứu quốc gia

NINDS : National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Viện

nghiên cứu quốc gia về các rối loạn thần kinh và đột quỵ

OR : Odds Ratio – Chỉ số số chênh

PAI : Plasminogen Activator Inhibitor – Yếu tố ức chế hoạt hóa

PH : Parenchymal hematoma – Tụ máu trong nhu mô

PHr : Parenchymal hematoma remote – Tụ máu trong nhu mô xa

PI : Perfusion Imaging – Hình ảnh tưới máu

POSITIVE : PerfusiOn Imaging Selection of Ischemic STroke PatIents for

EndoVascular ThErapy – Chọn lựa bệnh nhân đột quỵ thiếu máucho liệu pháp can thiệp nội mạch bằng hình ảnh học tưới máu.PRISM : The Potential of rtPA for Ischemic Strokes With Mild Symptoms

– Hiệu quả của rtPA trên đột quỵ thiếu máu với triệu chứng nhẹ.rt-PA : recombinant tissue – Plasminogen Activator – Yếu tố hoạt hóa

plasminogen mô tái tổ hợp

SITS-EAST : Safe Implementation of Treatments in Stroke - Eastern Europe –

Đánh giá sự an toàn của điều trị đột quỵ ở Đông Âu

SITS-ISTR : Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - International

Stroke Thrombolysis Register – Đánh giá sự an toàn của điều trị ly

giải huyết khối trong đột quỵ - Đăng ký sổ bộ quốc tế về điều trị lygiải huyết khối trong đột quỵ.

SITS-MOST : Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Monitoring

Study – Đánh giá sự an toàn của điều trị ly giải huyết khối trong độtquỵ - nghiên cứu theo dõi

SPOTRIAS : Specialized Program of Translational Research in Acute Stroke –

Chương trình đặc biệt của nghiên cứu dịch trong đột quỵ cấp

TICI : Thrombolysis In Cerebral Infarction – Ly giải huyết khối trong

nhồi máu não

TOAST : Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment – Thử nghiệm của

Org 10172 trong điều trị đột quỵ cấp

TOF : Time Of Flight – Thời gian bay

TTP : Time To Peak – Thời gian đạt đỉnh

VISTA : Virtual International Stroke Trials Archive – Thành quả thực của

thử nghiệm đột quỵ quốc tế

VS : Versus – So với

WHO : World Health Organization – Tổ chức Y Tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: So sánh giữa CT và MRI trong đột quỵ 13

Bảng 1.2: Bảng gợi ý chọn lựa giữa CT và MRI trong đột quỵ 14

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn điều trị rtPA theo AHA/ASA 2013 19

Bảng 1.4: Phân loại xuất huyết não 22

Bảng 1.5: Định nghĩa và lâm sàng của đột quỵ có triệu chứng cải thiện nhanh chóng ………… 26

Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu chung 42

Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu 43

Bảng 3.3: Điều trị tái thông của mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.4: So sánh một vài đặc điểm và kết quả điều trị của nhóm mẫu chung, nhóm điều trị tái thông và nhóm không điều trị 45

Bảng 3.5: Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết não có triệu chứng theo NINDS trên nhóm bệnh nhân can thiệp tái thông 47

Bảng 3.6: Ảnh hưởng của xuất huyết não có triệu chứng lên tỷ lệ tử vong 48

Bảng 3.7: Tương quan giữa các đặc điểm với độc lập về chức năng sau đột quỵ 49 Bảng 3.8: Các yếu tố tiên lượng độc lập chức năng sau đột quỵ nhồi máu não trên nhóm mẫu chung 50

Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ 51

Bảng 3.10: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ: 52

Bảng 3.11: Điều trị tái thông trong nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ 52

Bảng 3.12: Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ 53

Bảng 3.13: Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết não sau điều trị rtPA trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ 55

Bảng 3.14: Yếu tố ảnh hưởng đến độc lập về chức năng nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ ……… 56

Bảng 3.15: Các yếu tố tiên lượng độc lập về chức năng sau đột quỵ ở nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ ……… 57

Bảng 3.16: Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân độ không rõ thời điểm khởi

phát ……… 57

Bảng 3.17: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm không rõ thời điểm khởi phát 58

Bảng 3.18: Điều trị tái thông trên nhóm bệnh nhân không rõ thời điểm khởi phát 59 Bảng 3.19: Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân không rõ thời điểm khởi phát 60

Bảng 3.20: Đặc điểm điều trị của nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3 đến 4,5 giờ …… 61

Bảng 3.21: Đặc điểm 4 bệnh nhân thuộc nhóm ≥ 80 tuổi không được điều trị rtPA62 Bảng 3.22: Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3 đến 4,5 giờ được điều trị rtPA tĩnh mạch 63

Bảng 3.23: Kết quả cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3 đến 4,5 giờ được điều trị rtPA 64

Bảng 3.24: Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ được điều trị rtPA 65

Bảng 3.25: Ảnh hưởng của các yếu tố lên xuất huyết não trên nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ được điều trị rtPA 66

Bảng 3.26: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 25 điểm nhập viện trong cửa sổ 3 – 4,5 giờ 66

Bảng 3.27: Điều trị của nhóm bệnh nhân NIHSS ≥ 25 điểm nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ ……… 68

Bảng 3.28: Kết cục điều trị của nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 25 điểm nhập viện trong cửa sổ 3 đến 4,5 giờ 68

Bảng 4.1: Các mốc thời gian điều trị 70

Bảng 4.2: Triệu chứng khởi phát: ……… 73

Bảng 4.3: Đặc điểm bệnh lý nền của mẫu nghiên cứu chung 75

Bảng 4.4: Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST 77

Bảng 4.5: So sánh kết quả của nhóm bệnh nhân có chống chỉ định tương đối 81

Bảng 4.6: So sánh kết quả nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ 87

Bảng 4.7: So sánh hiệu quả và tính an toàn của điều trị tái thông trên nhóm bệnhnhân không rõ thời điểm khởi phát 93Bảng 4.8: So sánh tính hiệu quả và độ an toàn của điều trị rtPA trên nhóm bệnhnhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ 96Bảng 4.9: Bảng so sánh tính an toàn và hiệu quả của nhóm bệnh nhân có điểmNIHSS ≥ 25 nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ 98Bảng 4.10: Tóm tắt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính an toàn và hiệu quả điềutrị trên các nhóm chống chỉ định tương đối 99

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.1: Kết quả thu thập số liệu 39

Biểu đồ 3.2: Thời gian nhập viện và điều trị 40

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân trong các nhóm chống chỉ định tương đối 41

Biểu đồ 3.4: Phân loại TOAST theo các nhóm chống chỉ định tương đối 46

Biểu đồ 3.5: Phân bố điểm mRS sau đột quỵ ở nhóm điều trị rtPA và không điều trị trên bệnh nhân đột quỵ nhẹ 54

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mô hình đường ống nước mô tả các cơ chế nhồi máu não 4Hình 1.2: Ba nguyên nhân chính của nhồi máu não: (A) huyết khối tại chỗ (B)huyết khối từ nơi khác đến, (C) hạ huyết áp hệ thống 6

MỞ ĐẦU

Đột quỵ là một cấp cứu thần kinh khẩn cấp, việc chẩn đoán và điều trị kịp thời rấtcần thiết để giảm tỷ lệ tử vong và di chứng Tỷ lệ tử vong do đột quỵ ở Mỹ đứnghàng thứ 4 chỉ sau bệnh lý tim mạch, ung thư và bệnh lý đường hô hấp dưới mạntính [98] Bên cạnh đó, tàn phế do đột quỵ không những tạo ra gánh nặng rất lớn vềchi phí chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh, mà còn tạo ra gánh nặng

về tinh thần cho cả bệnh nhân và người thân của bệnh nhân do thường xảy ra độtngột trên một người có vẻ đang rất khỏe mạnh, một cú sốc cho tất cả những ngườiliên quan [2] Chính vì vậy, chẩn đoán và điều trị đột quỵ đã và đang tạo nên mốiquan tâm sâu sắc trong nền y tế nói riêng và toàn xã hội nói chung

Đột quỵ được chia thành hai loại: nhồi máu não và xuất huyết não Như chúng tađều biết, xuất huyết não hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu Trong khi đó,vào năm 1995, nghiên cứu NINDS được công bố đã chứng minh hiệu quả và độ antoàn của điều trị tiêu sợi huyết bằng Alteplase đường tĩnh mạch đối với bệnh nhânnhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu, theo sau đó là các nghiên cứu lớn nhưnghiên cứu CASES (2005), nghiên cứu ECASS III (2008)…đều góp phần đưa điềutrị tiêu sợi huyết thành điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân nhồi máu não trong 4,5 giờđầu

Tuy nhiên, các số liệu báo cáo cho thấy chỉ khoảng 3-5% bệnh nhân nhồi máu nãocấp ở Mỹ được điều trị tiêu sợi huyết từ năm 2004 [8],[67] Nguyên nhân lớn nhất

là do bệnh nhân không được đưa đến trong cửa sổ điều trị, chỉ khoảng 22 đến 31 %bệnh nhân đến cấp cứu trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng[56],[75] Ngoài ra, vô số các tiêu chuẩn loại trừ về lâm sàng, cận lâm sàng, hìnhảnh học trong điều trị alteplase - chủ yếu liên quan đến nguy cơ xuất huyết – cũnggóp phần thu hẹp phạm vi sử dụng thuốc rất nhiều Một nghiên cứu ước lượng rằngdẫu cho tất cả bệnh nhân nhồi máu não đến được bệnh viện trong cửa sổ điều trị thìcũng chỉ 29% trong số này là đạt được các tiêu chuẩn điều trị alteplase

Một vài tiêu chuẩn loại trừ ban đầu đã được chứng minh là không còn cần thiếttrong thực hành lâm sàng Quan trọng hơn, một vài tiêu chuẩn loại trừ đang còn bàn

cãi, các chuyên gia đột quị xem những tiêu chuẩn này như là chống chỉ định tươngđối hơn là tuyệt đối [27] Các số liệu thống kê gợi ý rằng nếu nới lỏng các tiêuchuẩn loại trừ, có thể làm tăng tỷ lệ điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch lên đến 20%trong khi vẫn đảm bảo được tiên lượng so với khi áp dụng các tiêu chuẩn loại trừchặt chẽ như từ trước đến nay Vậy bệnh nhân nhồi máu não cấp có các chống chỉđịnh tương đối có nên được điều trị rộng rãi hơn, đa dạng hơn, tất nhiên là với sựthận trọng.

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu lớn nào về đặc điểm lâm sàng cũng như chứngminh độ an toàn và hiệu quả của điều trị tiêu sợi huyết trên bệnh nhân nhồi máu nãocấp có chống chỉ định tương đối Vậy nên, tôi quyết định tiến hành nghiên cứu đềtài “Đặc điểm lâm sàng và kết cục sớm của đột quỵ cấp có chống chỉ định tương đốivới điều trị tái thông” với những mục tiêu sau:

1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ cấp có chống chỉ định tươngđối với điều trị tái thông

2 Đánh giá độ an toàn của điều trị tái thông trên bệnh nhân nhồi máu nãocấp có các chống chỉ định tương đối

3 Đánh giá tính hiệu quả của điều trị tái thông trên bệnh nhân nhồi máu nãocấp có các chống chỉ định tương đối

Đề tài này có thể góp phần trong quyết định điều trị tái thông của bác sĩ thực hànhlâm sàng tại Việt Nam

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não:

Cơ chế nhồi máu não:

Nhồi máu não là hậu quả của việc giảm hoặc gián đoạn dòng máu nuôi dưỡngcho não Có ba cơ chế chính gây nhồi máu não: lấp mạch, tắc mạch và cơ chế lưulượng thấp Phân tích mô hình đường ống nước trong ngôi nhà hai tầng giúpchúng ta hiểu một cách rõ ràng hơn về ba cơ chế này: hãy hình dung có mộtngười chủ nhà gọi điện thoại cho người thở sửa ống nước và bảo rằng vòi nướctrong nhà vệ sinh lầu hai của bà bị hỏng, khi mở vòi không có nước chảy ra.Người thợ ống nước tìm ra rằng đường ống nước nối vào vòi nước này bị gỉ vàtắc nghẽn nên ông ta sửa cái ống nước đó và khôi phục được dòng chảy trở lại.Tắc nghẽn tại chỗ của ống nước đó chính là do cơ chế tắc mạch hay huyết khốitại chỗ, có nghĩa là quá trình xảy ra tại chỗ trong lòng mạch máu Giả sử rằngđường ống bị tắc bởi những chất cặn có nguồn gốc từ bồn chứa nước thì lúc này

cơ chế lại là lấp mạch, nghĩa là vật liệu gây tắc không có nguồn gốc tại chỗ mà là

từ nơi khác đến, lúc này sửa cái ống nước thôi thì không thể ngăn cản những chấtcặn từ bồn nước đang tiếp tục bơm lên được, tức là vẫn có khả năng tắc nghẽn lạinữa hoặc là gây tắc nghẽn những ống nước khác trong nhà Lại giả sử rằng ngườithợ sửa ống nước phát hiện nước không chảy nữa là do áp lực nước thấp quá docái bồn chứa bị rò rỉ hay do hệ thống bơm quá yếu, đó chính là cơ chế lưu lượngthấp, ở đây không có vấn đề gì với cái đường ống nước mà thay vào đó là vấn đềcủa toàn bộ hệ tuần hoàn chung Ba tình huống này người thợ có những cách xửtrí khác nhau, đó là lý do mà người ta phân biệt ra các cơ chế khác nhau trongnhồi máu não [21]

Hình 1.1: Mô hình đường ống nước mô tả các cơ chế nhồi máu não.

Mô hình chỉ ra những vị trí “có vấn đề”: (1) mực nước không thích hợp trong bồnnước, (2) áp lực bơm thấp, (3) áp lực nước trong đường ống thấp, (4) cặn đóng vàlàm tắc đường ống dẫn vào bồn rửa

Nguồn: “Caplan’s stroke: a clinical approach”, tái bản lần 4, trang 26, hình 2-1.

[21]

1.1.1.1 Cơ chế tắc mạch (huyết khối tại chỗ):

Người ta quy ước rằng, thrombosis (tạm dịch: huyết khối tại chỗ) là để nói đến

sự tắc nghẽn tại chỗ trong một hay nhiều mạch máu Lòng mạch bị hẹp lại haytắc hoàn toàn bởi sự thay đổi của thành mạch hay sự hình thành cục huyết khốitrên thành mạch Bệnh lý thành mạch thường gặp nhất đó là xơ vữa độngmạch: fibrin và mô cơ tăng sản quá mức trong lớp dưới nội mạc, và sau đó là

sự góp phần của các vật liệu mỡ hình thành nên các mảng xâm lấn qua lớp nộimạc vào trong lòng mạch, tiếp theo, là sự bám lên lần lượt của các thành phầntiểu cầu, fibrin, thrombin tạo thành cục huyết khối tại chỗ, làm hẹp lòng hoặctắc mạch máu Xơ vữa động mạch ảnh hưởng chủ yếu các động mạch lớntrong và ngoài sọ Một số trường hợp đặc biệt, cục huyết khối được tạo thành

ngay trong lòng mạch do có các bệnh lý huyết học như đa hồng cầu, tăng tiểucầu hay một tình trạng tăng đông hệ thống Đối với các động mạch nhỏ, nhưcác động mạch xuyên trong sọ hay các tiểu động mạch thường bị tổn thươngbởi bệnh lý tăng huyết áp hơn là xơ vữa động mạch Trong những trường hợpnày, sự gia tăng áp lực động mạch gây nên sự phì đại lớp áo giữa thành mạch

và đẩy lớp fibrinoid vào phía trong thành mạch làm hẹp lòng mạch vốn đã nhỏ

bé Một số bệnh lý mạch máu hiếm gặp hơn góp phần trong cơ chế này là loạnsản sợi cơ- tăng sản quá mức của lớp giữa và lớp nội mạc mạch máu làm ảnhhưởng đến tính co thắt và kích thước lòng mạch, viêm động mạch đặc biệt làTakayasu hay thể tế bào khổng lồ, bóc tách động mạch,…[21]

1.1.1.2 Cơ chế lấp mạch:

Trong cơ chế lấp mạch, một vật liệu gây tắc hình thành ở một nơi khác đếnlàm tắc động mạch thoáng qua hay kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày trước khi dichuyển xa hơn Nó có thể được hình thành từ tim, thường gặp nhất, hay từ cácđộng mạch lớn như động mạch chủ, động mạch cảnh, các động mạch đốt sống,hay các tĩnh mạch hệ thống Huyết khối hình thành từ tim có thể do bệnh lývan tim, u trong tâm nhĩ hay tâm thất Thuyên tắc từ động mạch đến độngmạch bao gồm huyết khối, mảng tiểu cầu hay các mảnh vỡ của các mảng xơvữa từ các mạch máu gần đó Huyết khối từ tĩnh mạch hệ thống có thể lên đếnnão thông qua lỗ bầu dục, gọi là huyết khối nghịch thường Hiếm hơn, đôi khivật liệt thuyên tắc có thể là khí, mỡ, vi khuẩn, ngoại vật, tế bào u, hay thuốctiêm truyền vào được hệ mạch máu lên não [21]

1.1.1.3 Cơ chế lưu lượng thấp:

Trong cơ chế lưu lượng thấp, sự giảm dòng máu đến mô não bị gây ra bởi áplực tưới máu hệ thống thấp, nguyên nhân thường gặp nhất là do suy bơm (nhồimáu cơ tim hay rối loạn nhịp) và tụt huyết áp (do mất máu hay do giảm thểtích) Trong những trường hợp như vậy, sự giảm tưới máu thường rộng hơn là

do tắc mạch hay lấp mạch và ảnh hưởng đến cả hai bên Tưới máu nghèo nànthường chủ yếu ở vùng ranh giới của các động mạch

Hình 1.2: Ba nguyên nhân chính của nhồi máu não: (A) huyết khối tại chỗ (B)

huyết khối từ nơi khác đến, (C) hạ huyết áp hệ thống

Nguồn: “Caplan’s stroke: a clinical approach”, tái bản lần 4, trang 30, hình 2-7 [21]

Cả ba cơ chế trên đều có thể gây ra những tổn thương mô tạm thời hay vĩnhviễn, mao mạch và các mạch máu trong vùng nhồi máu cũng có thể bị tổnthương, nên việc tái tưới máu sẽ làm rò rỉ máu vào trong vùng nhồi máu gâynên nhồi máu xuất huyết Sự lan rộng của tổn thương phụ thuộc vào vị trí vàthời gian kéo dài cũng như tuần hoàn bàng hệ Huyết áp, thể tích máu, độ nhớtcủa máu cũng gây ảnh hưởng dòng máu chảy đến vùng nhồi máu Tổn thươngnhu mô não và tổn thương mạch máu có thể gây phù não sau nhiều giờ, nhiềungày sau đột quỵ Trong giai đoạn mạn, các tế bào thần kinh đệm và đại thựcbào sẽ ăn các mô hoại tử để lại các khoang trống trong vùng nhồi máu [21]

Sinh lý bệnh nhồi máu não cấp:

Đột quỵ thiếu máu não chiếm 80-85 %, đột quỵ xuất huyết não chiếm 10-15%[92] Não là một cơ quan cực kỳ nhạy cảm với thiếu máu Tùy thuộc vào tình

trạng bàng hệ, một sự tắc nghẽn mạch máu có thể gây ra nhiều mức độ thiếu máukhác nhau từ đó ảnh hưởng lên chức năng của tế bào cũng như sự chết tế bàokhác nhau [41] Lưu lượng máu não bình thường trong khoảng 60-70ml/100g/phút ở chất xám Giảm lưu lượng máu tới khoảng 10-20 ml/100g/phútlàm mất chức năng thần kinh nhưng cấu trúc tế bào vẫn được duy trì và chứcnăng thần kinh vẫn có thể hồi phục lại nếu khôi phục được lưu lượng máu nãotrong khoảng thời gian nhất định Vùng mô não này được gọi là vùng tranh tốitranh sáng [13] Lưu lượng máu não dưới 10-12 ml/100g/phút thì chắc chắn lànhồi máu não gây nên những tổn thương không thể đảo ngược chỉ trong vòng vàiphút từ khi khởi phát [54] Vùng tranh tối tranh sáng rất thay đổi, không chỉ phụthuộc vào lưu lượng máu não hay thời gian thiếu máu mà còn phụ thuộc vàonhiều yếu tố khác như máu và oxy mô, đường máu,…Vậy nên, tái tưới máu chovùng mô não tranh tối tranh sáng là rất cần thiết để tái lập chức năng thần kinh.

1.2 Phân loại nhồi máu não cấp:

Xác định nguyên nhân của đột quỵ ảnh hưởng rất lớn đến quyết định lựa chọn điềutrị và tiên lượng cho bệnh nhân Mổ bóc tách nội mạc động mạch cảnh được lựachọn để ngăn ngừa đột quỵ tái phát ở bệnh nhân hẹp động mạch lớn ngoài sọ cũngnhư aspirin được lựa chọn trong bệnh lý tắc mạch máu nhỏ Tổn thương do bệnh lýmạch máu lớn có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với tổn thương lỗ khuyết Nhồimáu não do huyết khối từ tim có nguy cơ tái phát và tỷ lệ tử vong trong 1 tháng đầucao hơn nhiều so với các cơ chế còn lại

Đột quỵ não là một cấp cứu thần kinh khẩn cấp đòi hỏi xử trí nhanh nhất có thể, vìthế trong nhiều trường hợp quyết định điều trị được đưa ra trước khi các xét nghiệmđánh giá nguyên nhân được thực hiện đầy đủ Hệ thống phân loại TOAST ra đờinhằm mục đích cho nhà lâm sàng một đánh giá sơ khởi về cơ chế bệnh sinh củanhồi máu não tại nhiều thời điểm: tiếp cận ban đầu, điều trị và sau khi có kết quảcận lâm sàng Một phần quan trọng trong hệ thống phân loại này đó là nó giúp nhàlâm sàng phân loại căn nguyên dựa trên mức độ chắc chắn: “chẩn đoán chắc chắn”khi lâm sàng, hình ảnh học, và các xét nghiệm chẩn đoán khác đều ủng hộ một căn

nguyên và loại trừ các căn nguyên khác, “chẩn đoán có thể” khi lâm sàng, hình ảnhhọc cùng ủng hộ một căn nguyên nhưng các xét nghiệm khác lại không được khảosát Vì có rất nhiều bệnh nhân sẽ được thực hiện một số lượng giới hạn các xétnghiệm chẩn đoán, phân loại chẩn đoán này giúp các nhà lâm sàng có được chẩnđoán gần chính xác nhất có thể đạt được.

Hệ thống phân loại TOAST [7] gồm 5 loại:

Xơ vữa động mạch lớn:

Bệnh nhân có lâm sàng và hình ảnh học cho thấy có hẹp đáng kể (>50%) hay tắcnghẽn động mạch lớn của não hay các nhánh động mạch vỏ, xem như là do cơchế xơ vữa động mạch Lâm sàng của căn nguyên xơ vữa động mạch lớn gồm cócác suy giảm chức năng vỏ não như mất ngôn ngữ, thờ ơ, giới hạn vậnđộng,…hay mất chức năng thân não, tiểu não Bệnh sử có các đợt thiếu máu nãothoáng qua lập đi lập lại của cùng một hệ động mạch, bắt mạch cảnh giảm mộtbên cũng góp phần ủng hộ chẩn đoán Trên hình ảnh CT hay MRI, tổn thương ở

vỏ não, thân não hay tiểu não lớn hơn 1.5 cm được xem như là có căn nguyên xơvữa động mạch lớn Siêu âm Doppler ghi nhận hẹp lớn hơn 50% động mạchtrong hoặc ngoài sọ Cần thêm các xét nghiệm loại trừ căn nguyên huyết khối từtim Không thể chẩn đoán căn nguyên xơ vữa động mạch lớn nếu siêu âmDoppler mạch máu hay hình ảnh học mạch máu bình thường hay hẹp không đángkể

Huyết khối từ tim:

Bệnh nhân có tắc nghẽn mạch máu do huyết khối có nguồn gốc từ tim Nguồngốc tim mạch được chia thành nhóm nguy cơ cao và nguy cơ trung bình dựa trênkhả năng hình thành huyết khối Ít nhất phải có một bệnh lý tim mạch có khảnăng tạo huyết khối để được chẩn đoán “có thể” hoặc “chắc chắn” căn nguyên từtim Lâm sàng và hình ảnh học giống với căn nguyên xơ vữa động mạch lớn Cóbằng chứng cơn thoáng thiếu máu não hay đột quỵ ở vùng phân bố của nhiều hệđộng mạch khác nhau, hay có huyết khối hệ thống ủng hộ chẩn đoán lâm sàngcủa căn nguyên từ tim Nên loại trừ khả năng huyết khối do xơ vữa động mạch

lớn Một bệnh nhân đột quỵ với nguồn gốc nguy cơ tim mạch trung bình vàkhông có căn nguyên khác thì được xếp vào loại “có thể” là đột quỵ do cănnguyên từ tim.

Bệnh lý động mạch nhỏ:

Bệnh nhân có một hội chứng lỗ khuyết trên lâm sàng và không có rối loạn chứcnăng vỏ não Tiền sử có tăng huyết áp hay đái tháo đường CT/ MRI não bìnhthường hoặc có tổn thương kích thước nhỏ hơn 1.5 cm Loại trừ nguồn gốc từtim, và xét nghiệm đánh giá các mạch máu ngoài sọ không có hẹp lớn hơn 50%động mạch cùng bên

Căn nguyên xác định khác:

Bệnh nhân đột quỵ do nguyên nhân hiếm gặp như bệnh lý mạch máu không do

xơ vữa, tình trạng tăng đông, bất thường huyết học, Xét nghiệm máu và hình ảnhhọc mạch máu giúp xác định chẩn đoán Cần loại trừ nguồn gốc từ tim, và xơ vữađộng mạch lớn

Căn nguyên không xác định:

Trong một số trường hợp, nguyên nhân của nhồi máu não không thể xác địnhđược bằng bất cứ mức độ chắc chắn nào Một vài bệnh nhân không xác địnhđược nguyên nhân dù đã được đánh giá đầy đủ, một số khác thì chưa được đánhgiá đầy đủ, số còn lại thì phát hiện được hai hay nhiều căn nguyên khác nhau cóthể gây đột quỵ

1.3 Vai trò của hình ảnh học trong chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não.

Đột quỵ là một bệnh đặc biệt trong các bệnh lý não: nó là một sự kiện đơn độc xảy

ra trong phút chốc, và số phận của vùng mô não thiếu máu được quyết định trongnhững giờ đầu tiên với cơ hội phục hồi tự nhiên rất cao, tuy nhiên cũng có khả nănglàm thay đổi cuộc sống của bệnh nhân vĩnh viễn Như đã đề cập ở trên, đột quỵ lànguyên nhân chủ yếu gây tàn phế vĩnh viễn ở các nước phương Tây, và có ảnhhưởng rất lớn đến kinh tế xã hội khi mà bệnh nhân đột quỵ thường phải phụ thuộctrong sinh hoạt hàng ngày, không thể tiếp tục công việc nghề nghiệp

Hơn một thập kỷ qua, yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) được sửdụng trong vòng 4.5 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng đã được chứng minh là antoàn và hiệu quả ở bệnh nhân nhồi máu não cấp Tuy nhiên, cửa sổ điều trị quá hẹp

và nhu cầu chẩn đoán sớm đòi hỏi phải có phương tiện chẩn đoán nhanh, chính xác

để quyết định điều trị Phương tiện chẩn đoán lý tưởng cần có các yếu tố sau:

- Có thể thực hiện nhanh chóng

- Có thể loại trừ được những nguyên nhân khác có triệu chứng giống đột quỵ

- Phân biệt được nhồi máu với xuất huyết

- Ước lượng được thời gian xảy ra nhồi máu/ xuất huyết

- Phân biệt tổn thương có thể đảo ngược hay sửa chữa được và từ đó xác địnhbệnh nhân có thể hưởng lợi ích từ can thiệp tức thời, hay ngược lại, nhậndiện được nhóm bệnh nhân sẽ không có lợi thậm chí có hại nếu can thiệp.Hiện nay, trong đột quỵ cấp, hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụngnhiều nhất là chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI) [45]

Cắt lớp vi tính (CT scan):

CT scan giúp loại trừ xuất huyết não, với độ nhạy gần như 100%, là một tiêuchuẩn quan trọng trong điều trị tiêu huyết khối Do đó CT scan là phương tiệnchẩn đoán hình ảnh cơ bản trong đột quỵ cấp, hơn thế nữa, nhiều kỹ thuật chụpmới đã giúp cải

thiện hình ảnh trong đột quỵ cấp, trong nhiều khía cạnh có thể sánh ngang bằngvới MRI [81],[82]

Đối với CT không cản quang tiêu chuẩn, quy trình thông thường bao gồm lát cắtngang với bề dày từ 3-5 mm ở hố sau và 8-10 mm trên lều

Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CT rất hạn chế, bao gồm:

- Tăng quang động mạch não giữa gợi ý có huyết khối trong động mạch

- Mất ruy băng thùy đảo và xóa mờ nhân đậu, nghĩa là giảm đậm độ vỏ nãohay các cấu trúc sâu và xóa mờ ranh giới xám trắng

- Hiệu ứng khối sớm: hẹp khe Sylvian và xóa các rãnh vỏ não

Độ nhạy của CT trong cửa sổ 6 giờ khoảng 45-60% và tệ hơn nữa ở cửa sổkhoảng 3 giờ Hơn nữa, CT scan não ít nhạy trong trường hợp các tổn thươngnhỏ ở vùng vỏ não hay dưới vỏ, đặc biệt nhất là nhồi máu não ở vùng hố sau [5].Thang điểm ASPECTS được phát triển để cải thiện giá trị chẩn đoán của CT,thang điểm này chia vùng cấp máu của động mạch não giữa thành 10 vùng, sửdụng hai lát cắt cơ bản của CT (lát qua hạch nền và qua não thất bên ngay trênđó), mỗi vị trí tổn thương tìm thấy sẽ bị trừ đi 1 điểm, tổng điểm là 10, điểm càngthấp thì tương đương với đột quỵ càng nặng trên thang điểm NIHSS, giúp dựđoán tiên lượng chức năng thần kinh và nguy cơ xuất huyết não sau điều trị lygiải huyết khối Điểm ASPECTS từ 7 điểm trở xuống thì tỷ lệ tàn phế hoặc tửvong tăng rõ rệt [31].

Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính (CTA): cung cấp thông tin chính xác vềmức độ hẹp hay tắc nghẽn của hệ mạch thân nền giúp phân loại bệnh nhân sẽ đápứng tốt hơn với điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch hay động mạch Độ nhạy tănglên khi so sánh tương ứng với thay đổi trên CT không cản quang Quy trìnhnhanh chóng và có thể cho ta thông tin gián tiếp về tuần hoàn bàng hệ vùng tổnthương So sánh giữa vùng tổn thương và vùng tưới máu của động mạch bị tắcnghẽn giúp ta dự đoán được thể tích nhồi máu cuối cùng và tiên lượng lâm sàng

CT tưới máu (PCT) giúp lập nên bản đồ chức năng lưu lượng máu não, cung cấpthông tin về thể tích máu não (CBV), thời gian lưu chuyển trung bình (MTT) vàthời gian tới đỉnh (TTP) Những vùng giảm lưu lượng máu não (CBF) có thể thấyđược ngay lập tức sau khi tắc mạch máu biểu hiện bằng sự tăng đậm độ so vớivùng bình thường Bản đồ tưới máu này giúp phân biệt vùng lõi nhồi máu vớivùng tranh tối tranh sáng giống với MRI tưới máu [45]

khoảng 6-8 giờ [24] TOF cho phép phát hiện tắc hẹp mạch máu với độ nhạy và

độ đặc hiệu cao, tuy là thường đánh giá quá tay với các trường hợp hẹp nặng.DWI cho phép phát hiện vùng phù độc tế bào gây ra bởi thiếu máu trong vài phútsau khi tắc mạch máu, biểu hiện bằng vùng tăng tín hiệu Bản đồ ADC cơ chếdựa trên sự di chuyển của các phân tử nước, vùng tổn thương nhồi máu cấp sẽ làvùng giảm tín hiệu [58] Hạn chế khuếch tán nước sẽ biểu hiện bằng tăng tín hiệutrên DWI và giảm tín hiệu trên ADC Cần phải nhấn mạnh rằng những thay đổinày không chỉ đại diện cho vùng thiếu máu có thể hồi phục, mà còn gặp trongxuất huyết, nhồi máu tĩnh mạch, áp-xe, lymphoma, di căn, u màng não, viêm não,

xơ cứng rải rác, Creuzfeld- Jacob, co giật,…[90],[95] Tuy nhiên, điểm trừ củaMRI là có nhiều ảnh giả, và tổn thương trên DWI vẫn tồn tại kéo dài nhiềutuần,…điều này làm nổi bật lên vai trò của các chuỗi xung khác như bản đồ ADC

và T2-WI, khi được thực hiện cùng lúc giúp ta phân biệt được nhồi máu với cáchội chứng khác, cũng như ước lượng tuổi của tổn thương

Hình ảnh tưới máu trên MRI (PI) giúp đo lường tưới máu mao mạch trong vùngkhảo sát bằng cách theo dấu các tín hiệu phát ra sau khi tiêm thuốc cản từ Điềunày cần những chuỗi xung MR siêu nhanh như T2*-Weighted FLASH hay GRE-EPI [78] Hình ảnh tưới máu cung cấp các thông tin bán định lượng về động họclưu lượng máu não như CBV, MTT và TTP [80] Trong thực hành lâm sàng tathường sử dụng các thông số phụ thuộc thời gian như MTT hay TTP, đặc biệtMTT có ưu điểm hơn khi nó có thể so sánh với bán cầu khỏe mạnh và cung cấpgiá trị tương đối về lưu lượng máu não [14],[79],[104]

Cho đến gần đây, chỉ có chụp tán xạ positron (PET) và chụp CT photon đơn độc

có thể cho thấy được vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng rõ ràng Sựphân tích kết hợp giữa DWI và PI đã cho phép thấy được điều này trên thực hànhlâm sàng Một cách đơn giản thì sự khác biệt về thể tích vùng nhồi máu trên DWI

và PI (còn gọi là PI/DWI- mismatch) cho một ước lượng gần chính xác vùnggiảm tưới máu nhưng chưa nhồi máu, chính là vùng mô não có thể cứu được khiđược tái tưới máu sớm [45]

Lựa chọn trong thực hành lâm sàng:

CT hay MRI đều có những ưu và nhược điểm riêng nên gần như không cóphương tiện nào được xem như là tiêu chuẩn vàng trong đột quỵ thiếu máu nãocấp Sự lựa chọn phương tiện nào tùy thuộc vào dân số bệnh nhân, lựa chọn điềutrị, sự có mặt của bác sĩ thần kinh và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, kinh tế,…

Bảng 1.1: So sánh giữa CT và MRI trong đột quỵ

So sánh CT và MRI trong đột quỵ.

Tính tiếp cận

Thời gian chụp Nhanh (Không cản quang ≈5

phút; CTA/CTA - SVCTA tướimáu ≈ 15 phút)

Tốn nhiều thời gian hơn (Hoànthành các chuỗi MRI đột quỵ ≈ 15phút)

Tính có sẵn Phổ biến (rẻ tiền hơn, có sẵn

Xuất huyết não cấp độ nhạy ≈100%

Xuất huyết não bán cấp độnhạy ≈ 60 %

Xuất huyết não cấp độ nhạy ≈100% (T2*)

Xuất huyết não bán cấp độ nhạy ≈

95 %

Phát hiện vùng nhồi máu

Độ nhạy của CTI -SI: cao hơn

so với CT không cản quang

Độ nhạy của CT tưới máu ≈80%

Độ nhạy của DWI ≈ 90%- 100%

Trong cửa sổ 0-3 giờ CT và MRI có tính thực hành và hiệu quả ngang nhau (mức

độ B) Trong cửa sổ 3-9 giờ MRI có lẽ tốt hơn CT (mức độ C)

Ưu điểm Hình ảnh có độ phân giải cao

CTA có độ nhạy cao hơn vớitắc nghẽn mạch máu lớn

CTA có thể thấy được sự dày

Bất thường trên DWI có thể thấyđược chỉ vài phút sau nhồi máu với

độ nhạy và độ đặc hiệu cao

DWI chính xác hơn trong các tổn

thành hay vôi hóa thành mạchCTA-SI và CT tưới máu có lẽcũng chính xác như DWI/PItrong dự đoán nguyên nhânnhồi máu.

thương ở thân não hay nhồi máu lỗkhuyết

Bất thường trên DWI giúp chẩnđoán vùng nhồi máu tốt hơn (vùnglõi nhồi máu)

Hạn chế CT không cản quang có độ

chính xác kém trong chẩn đoánnhồi máu cấp (Độ nhạy ≈ 45-60%)

CTA có thể bỏ lỡ những tắcnghẽn ở xa

Phơi nhiễm tia XChất cản quang có Iod có thểgây độc hoặc dị ứng

MRI có thể không thực hiện được ởbệnh nhân có máy tạo nhịp, kẹp cliphay dị vật kim loại

MRI khó tránh khỏi những ảnh giả

Bảng 1.2: Bảng gợi ý chọn lựa giữa CT và MRI trong đột quỵ

Lược đồ đề nghị: Quyết định trong nhồi máu não cấp dựa trên CT/MRI

0 - 3 giờ Chỉ cần CT không cản quang: mức

3 - 9 giờ CT cao cấp: mức độ D Dựa trên DWI/FLAIR/T2*/MRA và

vùng tranh tối tranh sáng: mức độ C

1.4 Cơ chế tác động trên cục huyết khối của chất hoạt hóa plasminogen mô:

Quá trình đông máu:

1.4.1.1 Tiểu cầu:

Tiểu cầu thực chất là một mảnh tế bào được vỡ ra từ tế bào nhân khổng lồ Saukhi được phóng thích từ tuỷ xương, chỉ có 60-75% tiểu cầu lưu thông trongmáu, phần còn lại được giữ ở lách

Số lượng bình thường của tiểu cầu trong máu là 150.000-300.000/mm3

Đời sống tiểu cầu thay đổi từ vài ngày đến hai tuần

Tiểu cầu không có nhân nhưng bào tương có nhiều hạt Có 2 loại hạt là:

- Hạt alpha chứa PDGF (platelet-derived growth factor) có tác dụng giúpliền vết thương

- Hạt đậm đặc chứa ADP, ATP, Ca2+, serotonin và epinephrine

- Ngoài ra tiểu cầu còn chứa các enzym để tổng hợp thromboxane A2; yếu

tố ổn định fibrin, tiêu thể và các kho dự trữ Ca2+ Đặc biệt, trong tiểu cầu

có các phân tử actin, myosin, thrombosthenin giúp nó co rút

Màng của tiểu cầu chứa một lượng lớn phospholipid Bề mặt của tiểu cầu cómột lớp glycoprotein ngăn cản nó dính vào nội mạc bình thường

Sự hình thành nút tiểu cầu diễn ra theo các pha như sau:

- Kết dính tiểu cầu: khi thành mạch bị tổn thương, lớp collagen nằm bêndưới tế bào nội mạc mạch máu được lộ ra Tiểu cầu sẽ đến dính vào lớpcollagen này

- Tiểu cầu giải phóng các yếu tố hoạt động: sau khi tiểu cầu kết dính vớicollagen, nó trở nên được hoạt hoá Tiểu cầu phình to ra, thò các chân giả

và giải phóng nhiều chất, trong đó có một lượng lớn ADP, thromboxaneA2

- Kết tập tiểu cầu: ADP và thromboxane A2 hoạt hoá các tiểu cầu ở gần vàlàm chúng dính vào lớp tiểu cầu ban đầu gọi là kết tập tiểu cầu Rồi lớptiểu cầu đến sau này lại giải phóng các chất hoạt động làm hoạt hoá vàdính thêm lớp tiểu cầu khác Cứ như vậy, các lớp tiểu cầu đến dính vàochổ tổn thương càng lúc càng nhiều tạo nên nút tiểu cầu

- Nếu thương tổn ở mạch máu là nhỏ thì bản thân nút tiểu cầu có thể làmngừng chảy máu, nhưng nếu thương tổn lớn hơn thì phải nhờ thêm sựhình thành cục máu đông

Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc bít kín cácthương tổn nhỏ ở các mạch máu nhỏ xảy ra hàng trăm lần mỗi ngày

1.4.1.2 Đông máu huyết tương:

Trong cơ thể có hơn 50 chất ảnh hưởng đến sự đông máu Những chất thúcđẩy đông máu được gọi là yếu tố đông máu, những chất ngăn cản đông máuđược gọi là chất chống đông

Các yếu tố đông máu kinh điển được ký hiệu theo thứ tự bằng chữ số La Mãnhư sau:

- Yếu tố VII : Proconvertin

- Yếu tố VIII : Yếu tố chống chảy máu A

- Yếu tố IX : Yếu tố chống chảy máu B còn gọi là yếu tốChristmas

- Yếu tố X : Yếu tố Stuart

- Yếu tố XI : Tiền Thromboplastin huyết tương

- Yếu tố XII : Yếu tố Hageman

- Yếu tố XIII : Yếu tố ổn định Fibrin

Quá trình đông máu là một chuỗi các phản ứng xảy ra theo kiểu bậc thangđược chia thành 3 giai đoạn như sau:

- Giai đoạn thành lập phức hợp prothrombinase theo hai con đườngnội sinh và ngoại sinh

- Giai đoạn thành lập thrombin: Sau khi prothrombinase được hìnhthành, nó chuyển prothrombin thành thrombin chỉ sau vài giây

- Giai đoạn thành lập fibrin và cục máu đông: Thrombin cùng với Ca2+chuyển fibrinogen thành phân tử fibrin đơn phân Các fibrins đơnphân này nối với nhau tạo thành các sợi fibrin để từ đó hình thànhmạng lưới của cục máu đông Lúc đầu các cầu nối giữa các fibrin là

cầu nối hydro lỏng lẽo nên cục máu đông yếu, dễ tan rã Sau vàiphút, nhờ sự có mặt của yếu tố ổn định fibrin (yếu tố XIII, được hoạthoá bởi thrombin) các cầu nối đồng hoá trị thay thế cầu nối hydro,đồng thời có thêm các dây nối chéo giữa các sợi fibrin kế cận tạo nênmạng lưới fibrin bền vững Mạng lưới này giam giữ các tế bào máu,tiểu cầu, huyết tương tạo nên cục máu đông.

Thành phần tiểu cầu- fibrin của huyết khối phụ thuộc vào dòng chảy tại chỗ và

áp lực bao Huyết khối với thành phần chủ yếu là tiểu cầu thường xảy ra tạidòng chảy ở các động mạch, trong khi sự hoạt hóa các yếu tố đông máuthường xảy ra khi áp lực bao thấp hơn, đặc trưng của dòng chảy ở các tĩnhmạch Điều này gợi ý rằng hiệu quả dược tính ly giải huyết khối phụ thuộc vàothành phần fibrin và mức độ của mạng lưới fibrin, trong đó, mức độ của mạnglưới fibrin có thể phản ánh tuổi của huyết khối

Tan cục máu đông :

Một khi cục máu đông được hình thành, nó diễn tiến theo 2 cách sau:

- Các cục máu đông hình thành tại vết thương nhỏ của thành mạch sẽ bịxâm lấn bởi các nguyên bào xơ, rồi hình thành nên tổ chức liên kết giúpliền sẹo vết thương

- Các cục máu đông lớn hơn hoặc cục máu đông trong lòng mạch sẽ bị tan

ra dưới tác dụng của hệ thống tan máu

Hiện tượng tan cục máu đông diễn ra như sau: khi cục máu đông được hìnhthành, plasminogen cũng bị giam giữ bên trong nó Dưới tác dụng của yếu tốhoạt hoá plasminogen mô (t-PA), plasminogen sẽ chuyển thành plasmin có tácdụng thoái triển fibrinogen thành dạng có thể hòa tan được t-PA được tổ chứctổn thương hoặc tế bào nội mạc tiết ra khoảng 1 ngày (hoặc muộn hơn) sau khicục máu đông được hình thành Ngoài ra, thrombin và yếu tố XIIa cũng đóng vaitrò quan trọng trong việc hoạt hoá plasminogen thành plasmin

Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA):

Chất hoạt hóa plasminogen mô (t-PA) có tác dụng chọn lọc trên fibrin, chuyểnplasminogen thành plasmin Sau khi vào máu tuần hoàn, rtPA sẽ gắn với fibrintai cục huyết khối và chuyển plasminogen ngay tại đó thành plasmin Nhờ đóthuốc hạn chế tác dụng làm giảm fibrinogen và các yếu tố đông máu khác trong

hệ thống, do vậy giảm bớt nguy cơ xuất huyết

Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) có bản chất là enzyme tự nhiên,được tạo ra từ khả năng đáp ứng của tế bào biểu mô khi thành mạch bị tổnthương Ưu điểm của rt-PA so với các thuốc tiêu sợi huyết khác là có tác dụngchọn lọc đối với fibrin, do vậy tác dụng chuyên biệt trên cục huyết khối Hoạtđộng của rtPA cũng chịu ảnh hưởng bởi sự kích hoạt của fibrin, nhờ đó giảmđược nguy cơ xuất huyết gây ra do tác dụng làm thoái hóa fibrinogen của thuốc.rtPA có thời gian tác dụng ngắn 4-6 phút

Alteplase là thuốc hoạt hóa plasminogen chuyên biệt với fibrin, có tác dụng làmtan cục huyết khối tốt, không làm giảm các yếu tố đông máu hệ thống Điều này

là ưu điểm vượt trội của alteplase so với các thuốc hoạt hóa plasminogen khôngchuyên biệt với fibrin Tuy nhiên, nhóm thuốc này lại có nhược điểm là tăng khảnăng tái tắc mạch Tỷ lệ tái tắc ở nhóm thuốc chuyên biệt với fibrin tăng gấp hailần so với nhóm không chuyên biệt với fibrin [17]

1.5 Chỉ định và chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết:

Yếu tố hoạt hóa plasminogen tái tổ hợp (alteplase) được FDA chấp thuận tại Mỹ từnăm 1996 và cho tới nay vẫn là thuốc duy nhất có hiệu quả trong nhồi máu não tốicấp Tuy nhiên, mặc dù hiệu quả đã được chứng minh nhưng chỉ có một số rất ítbệnh nhân nhồi máu não cấp được sử dụng thuốc này, tỷ lệ chỉ khoảng 3-5 % từnăm 2004 [8],[67] Có nhiều nguyên nhân cho việc này, từ vấn đề giáo dục cộngđồng nhận biết sớm đột quỵ, hệ thống y tế, quy trình, …nhưng có lẽ nguyên nhânchủ yếu là do có quá ít bệnh nhân thỏa mãn đủ tiêu chuẩn sử dụng thuốc

Theo tính toán, chỉ khoảng 6-8 % bệnh nhân nhồi máu não thỏa đủ tiêu chuẩn sửdụng thuốc alteplase Tiêu chuẩn loại trừ thường găp nhất là sự chậm trễ về thời

gian, chỉ khoảng 22-31 % bệnh nhân nhồi máu não đến trong vòng 3 giờ đầu saukhi khởi phát triệu chứng [56],[75].

Tuy nhiên, liên quan đến nguy cơ xuất huyết khi sử dụng alteplase thì lại có vô sốtiêu chuẩn loại trừ về lâm sàng, hình ảnh học, cận lâm sàng được liệt kê tronghướng dẫn của AHA/ASA về đột quỵ cấp

Một vài tiêu chuẩn loại trừ thì có thể điều trị được, điều chỉnh được hay đảo ngượcđược trước khi điều trị alteplase Theo một nghiên cứu, dù cho bệnh nhân đột quỵcấp có đến được trong cửa sổ điều trị đi nữa thì cũng chỉ có 29% bệnh nhân trong số

đó thỏa mãn tiểu chuẩn sử dụng alteplase

Bảng tiêu chuẩn loại trừ trong hướng dẫn điều trị đột quỵ cấp của AHA/ASA 2013bao gồm phần lớn những tiêu chuẩn từ nghiên cứu NINDS với một vài chỉnh sửanhỏ Những tiêu chuẩn đó xuất phát từ nghiên cứu khởi động của điều trị alteplase,

và rất nhiều trong số đó vay mượn từ hướng dẫn của thử nghiệm tiêu huyết khối ởtim [44]

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn điều trị rtPA theo AHA/ASA 2013

Tiêu chuẩn điều trị rtPA theo ASA/AHA 2013 trong 3 giờ đầu từ khi khởi phát

Tiêu chuẩn nhận bệnh:

Tiêu chuẩn loại trừ:

như aPTT, INR, tiểu cầu, ECT, TT hay phổ hoạt động yếu tố Xa thích hợp.

Chống chỉ định tương đối:

Tiêu chuẩn điều trị rtPA theo ASA/AHA 2013 từ 3 đến 4,5 giờ từ khi khởi phát

Tiêu chuẩn nhận bệnh:

Chống chỉ định tương đối

Một vài tiêu chuẩn loại trừ cho điều trị alteplase có thể kiểm soát được, rất nhiềuchuyên gia đột quỵ xem đó là những tiêu chuẩn tương đối hơn là tuyệt đối Mộtkhảo sát của SPOTRIAS cho thấy có sự dao động lớn trong số các nhà lâm sàng vềviệc tiêu chuẩn nào thì họ sẽ xem xét điều trị, tiêu chuẩn nào thì không Ví dụ tỷ lệbệnh nhân nhồi máu não nhẹ được điều trị dao động từ 2.7% đến 18% trong 8 trungtâm được khảo sát [105]

Từ những vấn đề trên, nảy sinh ra một thúc đẩy không ngừng việc xem xét tỉ mỉ lạicác tiểu chuẩn cho điều trị alteplase để giúp cho quyết định lâm sàng, định hướng

ưu tiên các nghiên cứu trong tương lai về việc mở rộng chỉ định điều trị alteplase

Phân tích số liệu từ SITS-ISTR và VISTA bao gồm 29500 bệnh nhân; trong

đó có 3472 (11,8%) bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 80 tuổi, cho thấy điểm mRStại thời điểm 3 tháng sau dùng alteplase là như nhau giữa hai nhóm nhỏ hơn vànhóm ≥ 80 tuổi (bệnh nhân ≤ 80 tuổi: OR, 1.6; 95% CI, 1.5-1.7; n = 25789;bệnh nhân > 80 tuổi: OR, 1.4; 95% CI, 1.3-1.6; n = 3439) [65]

Một nghiên cứu phân tích tổng hợp khác bao gồm 13 nghiên cứu quan sát có

3178 bệnh nhân điều trị alteplase (2414 bệnh nhân < 80 tuổi và 764 bệnh nhân

≥ 80 tuổi) cho thấy rằng nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi có tỷ lệ đạt kết quả tốt tạithời điểm 3 tháng thấp hơn nhóm < 80 tuổi 50% (OR, 0.49; 95% CI, 0.4-0.61).Nhưng chẳng đáng để ngạc nhiên khi mà những bệnh nhân lớn tuổi có tiênlượng kết quả không tốt bằng những bệnh nhân trẻ, cần nhấn mạnh một lầnnữa rằng những nghiên cứu này chỉ nhằm so sánh giữa nhóm trẻ hơn và nhómlớn tuổi hơn mà theo quan điểm của tác giả, để so sánh hiệu quả điều trị rtPA,cần so sánh giữa nhóm bệnh nhân được điều trị và không được điều trị [19].Nghiên cứu IST-3 là nghiên cứu quốc tế, đa trung tâm, nhãn mở, ngẫu nhiênvới 3035 bệnh nhân trong đó 1617 (53%) bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhằm xác địnhlợi ích và nguy cơ của điều trị rtPA tĩnh mạch trên những bệnh nhân ngoài chỉđịnh (đặc biệt là nhóm bệnh nhân lớn tuổi) Kết quả điều trị rtPA trên nhómbệnh nhân nghiên cứu cho chức năng tốt hơn nhóm không điều trị (điểm OHS0-2 ở nhóm điều trị là 37% và nhóm không điều trị là 35%) đồng thời cũnglàm tăng tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng ( 7% ở nhóm điều trị và 1% ởnhóm không điều trị; OR = 6,94) và tỷ lệ tử vong trong 7 ngày đầu (11% ởnhóm điều trị và 7% ở nhóm không điều trị; p = 0,001) có ý nghĩa thống kê.Qua đó, nghiên cứu IST-3 cho thấy rằng trên mẫu nghiên cứu, tiêu huyết khốitrong vòng 6 giờ có cải thiện tiên lượng về chức năng so với không điều trị, vàlợi ích này có vẻ như không giảm ở những bệnh nhân lớn tuổi [42]

1.5.1.2 Về tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân ≥80 tuổi so với nhóm < 80

tuổi:

Về tỷ lệ tử vong, cũng trong phân tích kết hợp nghiên cứu SITS-ISTR vàVISTA cho thấy giảm tỷ lệ tử vong tại thời điểm 3 tháng ở nhóm bệnh nhânđược điều trị alteplase (OR, 0.85; 95% CI, 0.78-0.92) Trong nhóm bệnh nhân

≥ 80 tuổi (n = 3472), tỷ lệ tử vong sau 3 tháng là 32.6 % ở nhóm điều trịalteplase và 35.3 % ở nhóm chứng [65]

1.5.1.3 Về tính an toàn của điều trị ở nhóm bệnh nhân ≥80 tuổi so với

nhóm < 80 tuổi

Xuất huyết não có triệu chứng là biến chứng đáng sợ nhất sau điều trị alteplasetĩnh mạch Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy sự gia tăng nguy cơ xuất huyếtsau điều trị so với nhóm không điều trị Một nghiên cứu phân tích tổng hợp từ

6 nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng bao gồm 1779 bệnh nhân cho thấyrằng sử dụng alteplase trong 3 giờ đầu làm tăng gần 5 lần nguy cơ xuất huyếtnão [103]

Xuất huyết não có triệu chứng theo định nghĩa của SITS-MOST được địnhnghĩa là sự gia tăng điểm NIHSS ≥ 4 điểm hay tử vong trong vòng 36 giờ và

có xuất huyết mức độ PH2 [102]

Xuất huyết não có triệu chứng theo định nghĩa của NINDS được định nghĩa là

sự gia tăng điểm NIHSS và có xuất huyết não trên CT scan/ MRI trong 36 giờ[96]

Bảng 1.4: Phân loại xuất huyết não

Loại xuất huyết não trên hình ảnh học theo SITS-MOST

Định nghĩa

HI1 (nhồi máu xuất huyết loại 1)

Xuất huyết điểm nhỏ dọc theo viền vùng nhồi máu

HI2 (nhồi máu xuất huyết loại 2)

Nhiều xuất huyết điểm liên tục trong vùng nhồi máu nhưng

không gây hiệu ứng choán chỗ.

PH1 (xuất huyết não nguyên phát loại 1)

Xuất huyết nhu mô không quá 30% vùng nhồi máu với hiệu ứng

PHr1 (xuất huyết não nguyên phát xa loại 1)

Cục máu kích thước nhỏ hoặc trung bình ở xa vùng nhồi máu;

Tóm lại: Sử dụng alteplase tĩnh mạch trong vòng 3 giờ đầu được khuyến cáocho cả nhóm bệnh nhân trên và dưới 80 tuổi Lớn tuổi là một yếu tố tiên lượngbất lợi trong đột quỵ nhưng không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiêu huyếtkhối Mặc dù bệnh nhân lớn tuổi có tiên lượng xấu hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn,nguy cơ xuất huyết cao hơn nhóm bệnh nhân < 80 tuổi, tuy nhiên khi so sánhvới nhóm chứng, sử dụng alteplase tĩnh mạch có tỷ lệ phục hồi chức năng tốthơn ở tất cả các nhóm tuổi (khuyến cáo cấp I, mức độ bằng chứng A) [29]

Vấn đề mức độ nặng của đột quỵ và điểm NIHSS:

Tính hiệu quả của điều trị alteplase vẫn chưa được chứng minh rõ ràng (mức IIb,bằng chứng C) đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp đến trong 3 đến 4.5 giờ cóđột quỵ nặng (NIHSS > 25) Hướng dẫn cũng ghi rõ rằng sử dụng alteplase ởbệnh nhân đột quỵ nhẹ có thể được xem xét, nhưng cần được cân nhắc kỹ lưỡnggiữa nguy cơ và lợi ích (mức độ IIb, bằng chứng C) [44]

Độ nặng của đột quỵ lúc khởi đầu được xem như là yếu tố dự đoán mạnh nhấtcủa phục hồi chức năng và tử vong của bệnh nhân nhồi máu não cấp[6],[12],[28],[33],[35],[37] Thang điểm được dùng để đánh giá độ nặng của độtquỵ nhiều nhất là thang điểm NIHSS, mô tả độ nặng từ 0 đến 42[20],[48],[60],[61] Tuy nhiên một vài quan điểm cho rằng NIHSS thiên quánhiều về đánh giá ngôn ngữ, do đó sẽ cho điểm cao hơn ở đột quỵ bán cầu tráihơn là bán cầu phải khi có cùng thể tích nhồi máu Thêm nữa, đánh giá sức cơcũng là một hạn chế của thang NIHSS, khó đánh giá sức cơ khi yếu kín đáo vàđặc biệt là yếu ngọn chi, cũng không cung cấp thông tin về sức cơ cụ thể Ngoài

ra còn chức năng về trí nhớ, nhận thức, mệt mỏi hay trầm cảm, cũng không được

đề cập trong thang điểm này [88],[107]

1.5.2.1 Đột quỵ nặng (NIHSS > 22)

Trong nghiên cứu NINDS, đột quỵ với điểm NIHSS < 20 điểm là yếu tố tiênlượng quan trọng cho kết quả tốt [30] Tuy nhiên, hiệu quả cải thiện chức năngđáng kể của điều trị alteplase vẫn được chứng minh ở bệnh nhân có điểmNIHSS > 20 [70], và cũng chưa có khuyến cáo một ngưỡng điểm NIHSS nàonên quyết định không điều trị tiêu sợi huyết nữa, vì mặc dù cơ hội để có kếtquả tốt sẽ thấp hơn nhưng tỷ lệ này vẫn cao hơn nhóm bệnh nhân không đượcđiều trị (nghiên cứu IST-3, P= 0.003) [42]

Theo FDA, bệnh nhân với điểm NIHSS > 22 nên được điều trị với sự thậntrọng vì đột quỵ nặng có nguy cơ chuyển dạng xuất huyết cao hơn khi dùngrtPA, tuy nhiên, cần lưu ý rằng bản thân đột quỵ nặng một mình nó cũng đã cónguy cơ chuyển dạng xuất huyết cao hơn dù có hay không có điều trị rtPA[26]

Tác giả Michael V Mazya và cộng sự phân tích số liệu từ đăng ký sổ bộSITS-ISTR nhằm so sánh độ an toàn của điều trị rtPA ở nhóm bệnh nhân nhồimáu não rất nặng (NIHSS > 25 điểm) và nhóm nhồi máu não nặng (15-25điểm) Kết quả cho thấy nguy cơ xuất huyết não không tăng thêm ở nhóm rấtnặng so với nhóm nặng, điều này gợi ý rằng chống chỉ định điều trị rtPA tĩnhmạch của Châu Âu trên nhóm bệnh nhân điểm NIHSS > 25 có thể không đảmbảo [62]

quỵ nhẹ có thể bị tàn phế nặng như bị liệt hoàn toàn một chi (sức cơ 1-2/5), cóthể mất chức năng nghề nghiệp do mất ngôn ngữ, nói khó, hoặc đột quỵ cónguy cơ diễn tiến nặng [32],[53],[86].

Mặt khác, nguy cơ chuyển dạng xuất huyết ở bệnh nhân đột quỵ nhẹ thấp hơnđáng kể so với đột quỵ nặng, chỉ khoảng 0 đến 2 % trong y văn[18],[39],[57],[91] Tuy nhiên những số liệu này đều được lấy từ nhữngnghiên cứu nhỏ lẻ, tỷ lệ nguy cơ trên lợi ích vẫn chưa được đưa ra cần thêmnhững nghiên cứu xa hơn [105]

1.5.2.3 Vấn đề triệu chứng cải thiện nhanh chóng:

Trong nghiên cứu NINDS, đột quỵ có triệu chứng cải thiện nhanh chóng bịloại ra khỏi tiêu chuẩn điều trị để tránh cho những bệnh nhân có cơn thoángthiếu máu não không bị điều trị không cần thiết [68]

Tuy nhiên, lâm sàng cải thiện có thể không hoàn toàn với thiếu sót thần kinhtồn tại ở mức bình nguyên Một bệnh nhân cải thiện điểm NIHSS từ 15 xuốngcòn 10 điểm thì có rất ít khả năng phục hồi hoàn toàn và thường vẫn sẽ còn lại

di chứng Sự cải thiện có thể do tắc không hoàn toàn hoặc tái thông và có thể

có tiếp những chuỗi tái tắc [10],[11], điều này thường sẽ làm chức năng thầnkinh xấu đi, đặc biệt là nhồi máu lỗ khuyết ở cầu não triệu chứng rất dao động[66],[72] Thậm chí lâm sàng cải thiện sớm còn là một yếu tố nguy cơ chodiễn tiến xấu của nhóm bệnh nhân này khi họ không được điều trị alteplase[86],[15],[16],[69],[87]

Điều trị alteplase là hợp lý cho bệnh nhân nhồi máu não trung bình, nặng và cótriệu chứng cải thiện sớm nhưng vẫn còn suy giảm chức năng đáng kể và cóthể mất chức năng theo đánh giá của người khám (Mức độ IIa, bằng chứng A)[29]

Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi bắt đầu điều trị có ảnh hưởngrất lớn đến tiên lượng, chậm trễ điều trị alteplase để theo dõi cải thiện chứcnăng thần kinh là không được khuyến cáo (Mức độ III, bằng chứng C) [29]

Bảng 1.5: Định nghĩa và lâm sàng của đột quỵ có triệu chứng cải thiện nhanh

chóng

Định nghĩa và lâm sàng của đột quỵ có triệu chứng cải thiện nhanh chóngCải thiện, chỉ còn triệu chứng đột quỵ nhẹ, không được xem là giảm chức năngNhững tình huống sau nên được xem xét là suy giảm chức năng:

- Bán manh hoàn toàn ( ≥2 ở câu 3 thang NIHSS) hay mất ngôn ngữ nặng (≥2 ở câu

9, thang NIHSS), hay

- Thờ ơ thị giác hay cảm giác (≥1 ở câu 11, thang NIHSS), hay

- Bất kỳ yếu cơ nào không thể thắng nổi trọng lực (≥2 ở câu 6 hay 7, thang NIHSS),hay

- Suy giảm chức năng có điểm NIHSS > 5, hay

- Bất kỳ suy giảm nào được xem như là mất chức năng dưới góc nhìn của bệnhnhân hay nhà lâm sàng

Vấn đề phẫu thuật lớn trong 14 ngày:

Phẫu thuật lớn bao gồm bắc ghép cầu mạch vành, mổ bắt con hay sinh thiết cơquan

Mặc dù các chống chỉ định này có vẻ hợp lý khi bệnh nhân có khả năng phải tiếnhành phẫu thuật hay xuất huyết hệ thống nhưng không có bằng chứng loại A hay

B nảo ủng hộ chống chỉ định này

Việc điều trị tiêu sợi huyết cần thận trọng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có phẫuthuật lớn trong vòng 14 ngày, nên cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích (Mức độ IIb;bằng chứng C) [29]