Đánh giá hiệu quả của sợi huyết giàu tiểu cầu (prf) lên sự lành thương sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm

PRF được coi là sản phẩm tiểu cầu cô đặc thế hệ thứhai, được cho là có tác dụng giải phóng yếu tố tăng trưởng liên tục hơn so với PRP.Với quy trình chuẩn bị đơn giản và không sử dụng chấ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÂM CỰ PHONG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SỢI HUYẾT GIÀU TIỂU CẦU (PRF) LÊN SỰ LÀNH THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT NHỔ

RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÂM CỰ PHONG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SỢI HUYẾT GIÀU TIỂU CẦU (PRF) LÊN SỰ LÀNH THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT NHỔ

RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦM

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG - HÀM - MẶT

MÃ SỐ: NT 62 72 28 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THỊ BÍCH LÝ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố

Tác giả

Lâm Cự Phong

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC HÌNH v

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới 4

1.1.1 Đại cương về răng khôn hàm dưới 4

1.1.2 Phân loại độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới 4

1.1.3 Tình trạng mô nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai 6

1.1.4 Quá trình lành thương mô sau nhổ răng khôn hàm dưới 7

1.1.5 Biến chứng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới 8

1.2 Sản phẩm tiểu cầu cô đặc, PRP và PRF 10

1.2.1 Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu 10

1.2.2 Phân loại huyết tương giàu tiểu cầu 12

1.2.3 Quá trình chuẩn bị PRP 13

1.2.4 Sợi huyết giàu tiểu cầu (PRF) 14

1.2.5 Đặc điểm của PRF 14

1.2.6 Quy trình chuẩn bị PRF 15

1.3 Tình hình nghiên cứu ứng dụng sợi huyết giàu tiểu cầu trong nha khoa 17

1.3.1 Trong lĩnh vực nha chu 17

1.3.2 Trong lĩnh vực cấy ghép 18

1.3.3 Trong nhổ răng phẫu thuật 18

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Mẫu nghiên cứu 21

2.1.2 Cỡ mẫu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Dụng tiện nghiên cứu 23

2.2.3 Vật liệu nghiên cứu 25

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá 30

2.3.2 Dữ kiện cần đánh giá 30

2.3.3 Mô tả biến số 37

2.4 Xử lý số liệu 39

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39

TÓM TẮC CÁC GIAI ĐOẠN THỰC HIỆN 41

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 42

3.2 Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật 42

3.2.1 Tỉ lệ đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch ngầm 42

3.2.2 Mức độ đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch ngầm 43

3.3 Đánh giá mức độ sưng sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch ngầm 45

3.3.1 Mức độ sưng theo thang VAS biến đổi 45

3.3.2 Mức độ sưng theo điểm mốc ngoài mặt 46

3.4 Đánh giá sự lành thương ổ răng 47

3.4.1 Tình trạng viêm ổ răng khô 47

3.4.2 Mức độ lành thương mô mềm 47

3.5 Đánh giá tình trạng mô nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai 48

3.5.1 Đánh giá độ sâu túi phía xa răng cối lớn thứ hai 48

3.5.2 Đánh giá mức độ tiêu mào xương ổ phía xa răng cối lớn thứ hai 49

3.6 Cấu trúc khối PRF dưới kính hiển vi điện tử quét 50

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 53

4.1 Mẫu nghiên cứu và các yếu tố liên quan 53

4.2 Phương pháp nghiên cứu 54

4.2.1 Sử dụng A PRF+ 54

4.2.2 Thời điểm phẫu thuật 54

4.2.3 Thời điểm đánh giá sưng, đau, sự lành thương ổ răng 55

4.3 Đánh giá đau sau phẫu thuật 56

4.3.1 Thang đánh giá đau 56

4.3.2 Tỉ lệ đau sau phẫu thuật 57

4.3.3 Mức độ đau sau phẫu thuật 58

4.4 Đánh giá sưng sau phẫu thuật 61

4.4.1 Thang đánh giá sưng sau phẫu thuật 61

4.4.2 Mức độ sưng sau phẫu thuật theo thang VAS biến đổi 61

4.4.3 Mức độ sưng sau phẫu thuật theo điểm mốc ngoài mặt 62

4.5 Đánh giá sự lành thương ổ răng 65

4.5.1 Tình trạng viêm ổ răng khô 65

4.5.2 Sự lành thương mô mềm quanh ổ răng khôn 66

4.6 Tình trạng mô nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai 69

4.6.1 Độ sâu túi phía xa răng cối lớn thứ hai 69

4.6.2 Chiều cao mào xương ổ răng phía xa răng cối lớn thứ hai 74

4.7 Cấu trúc khối PRF dưới kính hiển vi điện tử quét 79

4.8 Ý nghĩa và hạn chế của đề tài 80

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 84 DANH SÁCH BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt tiếng việt

Viết tắt tiếng anh

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Độ tiêu mào xương ổ Alveolar bone resorption

Độ xốp khối fibrin Platelet rich fibrin porosity

Đường kính sợi fibrin Fibrin diameter

Huyết tương giàu tiểu cầu Platelet rich plasma

Kính hiển vi điện tử quét Scanning electron microscope

Lành thương mô mềm Soft tissue healing

Sợi huyết giàu tiểu cầu Platelet rich fibrin

Sưng theo chiều dọc Horizontal swelling

Sưng theo chiều ngang Vertical swelling

Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng b Transforming growth factor -b

Yếu tố tăng trưởng dạng insulin Insulin-like growth factor

Yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu Platelet derived growth factor

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu Vascular endothelial growth factor

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại độ khó của răng khôn hàm dưới theo Pell - Gregory 4

Bảng 1.2 Tác dụng sinh lý của các yếu tố tăng trưởng 11

Bảng 1.3 Tóm tắt kết quả của các nghiên cứu ứng dụng PRF trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới dựa vào bài tổng quan hệ thống của Al-Hamed và cs (2017) 19 Bảng 2.4 Kết quả của Nilima Kumar và cs (2015) 22

Bảng 2.5 Bảng ước lượng cỡ mẫu 23

Bảng 2.6 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng đau theo Pasqualini và cs (2005) 31

Bảng 2.7 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng sưng theo Pasqualini và cs (2005) 31

Bảng 2.8 Chỉ số lành thương HI theo Landry và cs (1998) 33

Bảng 2.9 Bảng mô tả các biến nghiên cứu 37

Bảng 3.10 Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.11 Tuổi và phân loại độ khó nhổ của răng khôn trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.12 Tỉ lệ đau ở ngày 1, 3 và 7 sau phẫu thuật 43

Bảng 3.13 Mức độ đau ở ngày 1, 3 và 7 sau phẫu thuật 44

Bảng 3.14 Mức độ sưng ở ngày 3 và 7 sau phẫu thuật theo thang VAS biến đổi 45

Bảng 3.15 Mức độ sưng theo chiều dọc ở ngày 3 và 7 sau phẫu thuật 46

Bảng 3.16 Mức độ sưng theo chiều ngang ở ngày 3 và 7 sau phẫu thuật 46

Bảng 3.17 Chỉ số HI ngày 3 và 7 sau phẫu thuật 47

Bảng 3.18 Độ sâu túi trung bình (NX, TX) ban đầu và thời điểm 1, 3, 6 tháng sau phẫu thuật 48

Bảng 3.19 Mức độ giảm độ sâu túi trung bình (NX, TX) ở thời điểm 1, 3, 6 tháng sau phẫu thuật 49

Bảng 3.20 Mức độ tiêu mào xương ổ phía xa răng cối lớn thứ hai sau phẫu thuật 50 Bảng 3.21 Đường kính sợi fibrin của A – PRF+ ở 3 vị trí 50

Bảng 3.22 Độ xốp trung bình của A – PRF+ ở 3 vị trí 51

Bảng 3.23 Đường kính sợi fibrin và độ xốp trung bình toàn khối 51

Bảng 4.24 Một số nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của PRF 59

Bảng 4.25 Một số nghiên cứu về hiệu quả giảm sưng của PRF 64

Bảng 4.26 Một số nghiên cứu về lành thương mô mềm của PRF 68

Bảng 4.27 Một số nghiên cứu về lành thương túi nha chu 71

Bảng 4.28 Một số nghiên cứu về bảo tồn xương ổ sau của PRF 76

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân loại độ khó răng khôn hàm dưới theo Pell - Gregory 6

Hình 1.2 Ống nghiệm chứa máu toàn phần sau khi quay ly tâm với tốc độ 3000 vòng/ phút trong 10 phút 16

Hình 1.3 Khối sợi huyết giàu tiểu cầu ở lớp giữa 16

Hình 1.4 Khối sợi huyết giàu tiểu cầu đã sẵn sàng để sử dụng 17

Hình 2.5 Cây đo túi UNC15 23

Hình 2.6 Bộ dụng cụ phẫu thuật răng khôn hàm dưới 24

Hình 2.7 Máy quay ly tâm Duo Quattro Choukroun PRF system 24

Hình 2.8 Kim bướm BC12 21G và ống máu A-PRF+ cùng hệ thống 25

Hình 2.9 Đường AB, CD đại diện cho điểm sưng trung bình ngoài mặt 26

Hình 2.10 Stent hướng dẫn đặt cây đo túi 27

Hình 2.11 Chế độ chuẩn bị A-PRF+ của máy Duo Quattro 28

Hình 2.12 Hình mô phỏng đường rạch tạo vạt 29

Hình 2.13 Hình mô phỏng phương pháp đo chiều cao mào xương ổ 30

Hình 2.14 Hình mô phỏng vị trí cắt khối PRF 36

Hình 2.15 Hình ảnh PRF khi quan sát với SEM 37

Hình 3.16 Cấu trúc sợi của A – PRF + ở độ phóng đại 30k 52

Hình 3.17 Tế bào tiểu cầu vùi trong mạng lưới fibrin 52

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là một trong những phẫu thuật phổ biếnnhất trong thực hành nha khoa Có nhiều nguyên nhân dẫn đến quyết định nhổ răngkhôn hàm dưới như sâu răng, nhồi nhét thức ăn, nhiễm trùng, u, nang hay nhổ theoyêu cầu của chỉnh hình, phục hình Sau nhổ răng, bệnh nhân thường có những biếnchứng như sưng, đau, cứng khít hàm; những tình trạng trên tuy không nguy hiểmnhưng có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt hay làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnhnhân Ngày nay, với sự tiến bộ trong lĩnh vực y khoa nói chung, mục đích điều trịkhông chỉ nhằm giải quyết nguyên nhân, điều trị triệu chứng mà còn nhằm cải thiện

và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Đối với những răng khôn hàm dưới mọc ngầm, lệch gần hay nằm ngang, cónguy cơ hình thành túi nha chu ở phía xa răng cối lớn thứ hai kế cận và dễ làm suyyếu mô nha chu Bên cạnh đó, trong những trường hợp răng khôn hàm dưới lệch vềphía gần nhiều hay mọc kẹt, phẫu thuật viên có thể phải mở nhiều xương để bộc lộrăng cũng như tạo điểm tựa cho việc đặt nạy hay tạo lối thoát cần thiết cho răng Điềunày có thể làm trầm trọng thêm khiếm khuyết mô nha chu phía xa răng cối lớn thứhai hay gia tăng nguy cơ viêm ổ răng sau phẫu thuật Như vậy, cần thiết phải có thêmnhững điều trị hỗ trợ cho việc tái cấu trúc những khiếm khuyết ở ổ răng phẫu thuật[51]

Ngày nay, sản phẩm tiểu cầu cô đặc như huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) haysợi huyết giàu tiểu cầu (PRF) được sử dụng rộng rãi trong trị liệu vết thương cũngnhư nhiều lĩnh vực khác nhau PRF được coi là sản phẩm tiểu cầu cô đặc thế hệ thứhai, được cho là có tác dụng giải phóng yếu tố tăng trưởng liên tục hơn so với PRP.Với quy trình chuẩn bị đơn giản và không sử dụng chất chống đông, PRF ngày naycàng đuợc sử dụng phổ biến trong nha khoa, đặc biệt trong các lĩnh vực như cấy ghép,phẫu thuật nha chu, trong việc hỗ trợ lành thương vị trí phẫu thuật, lành thương môxương và mô mềm Trên thế giới đã có nhiều báo cáo khẳng định lợi ích của PRF vềviệc giảm sưng, đau, cũng như khả năng hỗ trợ lành thương mô mềm và mô xươngtại ổ răng khôn sau nhổ Nghiên cứu của P.E Jeyaraj và cs (2018) về khả năng lành

thương mô mềm và tái tạo mô xương sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới chothấy việc đặt PRF vào ổ răng sau nhổ làm giảm tình trạng sau phẫu thuật như sưng,đau và cứng khít hàm, giúp mô mềm lành thương nhanh hơn và xương tái tạo sớmhơn [46] Nilima và cs (2014) cho rằng ngoài khả năng làm giảm tình trạng sưng đau,PRF còn làm giảm độ sâu túi nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai sau phẫu thuật nhổrăng khôn hàm dưới nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng không đặt[52] A.M Doiphode và cs (2016) cho rằng PRF kích thích tái tạo xương ở ổ răng vàmào xương phía xa răng cối lớn thứ hai sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới hiệuquả hơn so với nhóm chứng không đặt PRF [29] Tuy nhiên, có không ít nghiên cứukhông đồng thuận với nhận định trên Nghiên cứu của Ozgul và cs (2015) lại cho rằngPRF làm giảm mức độ sưng theo cả 2 chiều ngang và dọc, nhưng mức độ đau sauphẫu thuật khác biệt không ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng không đặt [66].Singh và cs (2012) nhận thấy điểm đau trên thang VAS của bệnh nhân được đặt PRFvào ổ răng thấp hơn so với nhóm chứng, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thốngkê; tuy nhiên, PRF làm tăng khả năng tạo xương cũng như tăng mật độ xương của ổrăng sau nhổ có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [81].

Xuất phát từ mong muốn tìm được một điều trị hỗ trợ nhằm tăng cường khảnăng cải thiện tình trạng hậu phẫu, lành thương ở ổ răng khôn và mô nha chu phía xarăng cối lớn thứ hai, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả của sợi huyếtgiàu tiểu cầu (PRF) lên sự lành thương sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệchngầm”

Câu hỏi nghiên cứu

Có hay không khả năng cải thiện tình trạng hậu phẫu, sự lành thương ổ răngkhôn và mô nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai của PRF khi đặt vào ổ răng mới nhổsau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm?

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá hiệu quả của PRF trên tình trạng sưng, đau, sự lành thương ổ răngkhôn và mô nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàmdưới lệch ngầm.

Mục tiêu chuyên biệt

1 So sánh mức độ đau vào ngày thứ 1, 3, 7 sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàmdưới lệch ngầm giữa nhóm có đặt PRF vào ổ răng sau nhổ và nhóm chứng

2 So sánh mức độ sưng mặt vào ngày thứ 3, 7 sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàmdưới lệch ngầm giữa nhóm có đặt PRF vào ổ răng sau nhổ và nhóm chứng

3 So sánh tỉ lệ viêm ổ răng và sự lành thương mô mềm quanh ổ răng khôn vàongày thứ 3, 7 sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm giữa nhóm

có đặt PRF vào ổ răng sau nhổ và nhóm chứng

4 So sánh tình trạng mô nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai vào thời điểm 1tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầmgiữa nhóm có đặt PRF vào ổ răng sau nhổ và nhóm chứng

5 Khảo sát cấu trúc khối PRF với kính hiển vi điện tử quét (Scanning electronmicroscope - SEM)

Giả thuyết nghiên cứu:

Nhóm phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới có đặt PRF không có sự thay đổi

về tình trạng sưng, đau, sự lành thương ổ răng khôn và mô nha chu phía xa răng cốilớn thứ hai so với nhóm không đặt PRF

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới

1.1.1 Đại cương về răng khôn hàm dưới

Răng khôn hàm dưới lệch ngầm là tình trạng thường gặp trong thực hành nhakhoa hằng ngày Tình trạng này do khoảng cách từ phía xa của răng cối lớn thứ haiđến bờ trước cành đứng xương hàm dưới không đủ để răng khôn có thể mọc lên hoàntoàn

Răng khôn là răng mọc trễ nhất, khi các răng còn lại đã chiếm phần lớn vị trícủa xương hàm và xương hàm không còn tăng trưởng nữa, đồng thời lúc này xươngtrưởng thành có độ cứng cao Vì vậy, răng khôn hàm dưới thường lệch và ngầm

Răng ngầm có thể hoàn toàn không có triệu chứng hoặc có liên quan đến một

số tình trạng bệnh lý như sâu răng, viêm nha chu, nang hay bướu

Về phương diện giải phẫu, răng khôn hàm dưới nằm ở đầu tận phía xa của thânxương hàm dưới và ngay trước cành đứng Vị trí này là vị trí chịu lực yếu nếu mởxương quá nhiều khi phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới Do đó việc mở xương vừa

đủ, đảm bảo lành thương mô cứng cũng như mô mềm là yếu tố quan trọng để đảmbảo hoạt động chức năng lâu dài

1.1.2 Phân loại độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới

Việc phân loại độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới giúp nhà lâm sàng dự đoánmức độ khó khăn của thủ thuật cũng như thông báo cho bệnh nhân về vấn đề hậuphẫu Có nhiều cách phân loại được đưa ra nhưng phân loại theo Pell – Gregory đượccác nhà lâm sàng ứng dụng rộng rãi [56]

Bảng 1.1 Phân loại độ khó của răng khôn hàm dưới theo Pell - Gregory

Tương quan với cành

đứng xương hàm dưới Loại I

Khoảng cách từ mặt xarăng cối lớn thứ hai đến bờtrước cành đứng xươnghàm dưới lớn hơn kíchthước gần xa của răng

khôn Đủ khoảng để răngkhôn mọc nếu hướng mọc

thích hợp

Loại II

Khoảng cách từ mặt xarăng cối lớn thứ hai đến bờtrước cành đứng xươnghàm dưới nhỏ hơn kíchthước gần xa của răngkhôn Răng khôn không thểmọc lên hoàn toàn

Loại III

Khoảng cách từ mặt xarăng cối lớn thứ hai đến bờtrước cành đứng xươnghàm dưới rất nhỏ hoặckhông có Phần lớn hoặctoàn bộ răng khôn nằmtrong cành đứng

Độ sâu so với mặt nhai

răng cối lớn thứ hai

Vị trí A

Điểm cao nhất của răngkhôn cao hơn hoặc ngangvới mặt nhai răng cối lớn

thứ hai

Vị trí B

Điểm cao nhất của răngkhôn nằm ở khoảng giữamặt nhai và cổ răng cối lớn

thứ hai

Vị trí C

Điểm cao nhất của răngkhôn nằm thấp hơn cổ răngcối lớn thứ hai

Hình 1.1 Phân loại độ khó răng khôn hàm dưới theo Pell - Gregory

“Nguồn: Eshghpour và cs (2014)” [35]

1.1.3 Tình trạng mô nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai

Răng khôn hàm dưới lệch ngầm thường làm giảm lượng xương phía xa răngcối lớn thứ hai Vị trí này thường khó vệ sinh, dễ tích tụ vi khuẩn gây bệnh nha chudẫn đến nguy cơ viêm nha chu trầm trọng

Kan KW và cs (2002) cho rằng tình trạng viêm nha chu khu trú ở phía xa răngcối lớn thứ hai hàm dưới có thể xảy ra nếu bệnh nhân không kiểm soát mảng bám tốt.Tình trạng này càng trầm trọng hơn nếu răng khôn hàm dưới lệch gần, tạo thành mộttúi nha chu ở vị trí mà bệnh nhân khó kiểm soát mảng bám [47] Đã có nhiều nghiêncứu được thực hiện nhằm đánh giá sự cải thiện về độ sâu túi nha chu PD (probingdepth) và mức bám dính AL (attachment level) Senthil RS Rajan và cs (2015) nghiêncứu về những tổn thương trên mô nha chu gây ra do quá trình nhổ răng cho rằng quátrình nhổ răng cối lớn thứ ba hàm dưới có thể gây ra những khiếm khuyết xương theochiều dọc ở phía xa răng cối lớn thứ hai Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nàybao gồm bệnh nhân trên 25 tuổi, có sự tích tụ mảng bám ở phía xa răng cối lớn thứhai, chảy máu nướu khi thăm khám, tiêu chân răng [76] Peng và cs (2001) đã nghiêncứu về tình trạng mô nha chu ở phía xa răng cối lớn thứ hai hàm dưới ở nhóm có nhổrăng khôn hàm dưới và nhóm không có răng khôn hàm dưới Tác giả cho rằng việc

nhổ răng khôn hàm dưới làm tăng độ sâu túi nha chu ở phía xa răng cối lớn thứ haiđáng kể và tình trạng này sẽ trầm trọng hơn ở những bệnh nhân viêm nha chu [70].

Những nghiên cứu gần đây cho thấy tình trạng gia tăng độ sâu túi nha chu làkhông phổ biến ở răng cối lớn thứ hai hàm dưới sau khi răng khôn được nhổ Stella

và cs (2017) cho rằng có sự cải thiện tình trạng mô nha chu, giảm độ sâu túi nha chu

có ý nghĩa thống kê so với tình trạng trước khi nhổ răng khôn hàm dưới, nhưng chỉ

số mảng bám PI lại tăng [82]

Nhìn chung có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá tình trạng mônha chu ở phía xa răng cối lớn thứ hai sau khi nhổ răng khôn hàm dưới Mặc dù cónhiều kết quả khác nhau nhưng mục đích chung của các nghiên cứu đều hướng đếnviệc duy trì tình trạng mô nha chu khoẻ mạnh ở vị trí này

1.1.4 Quá trình lành thương mô sau nhổ răng khôn hàm dưới

Quá trình lành thương mô bắt đầu từ sự hình thành cục máu đông bít kín vếtthương Các chất co mạch được phóng thích nhằm ngăn chặn sự chảy máu và theosau là quá trình hoạt hoá tiểu cầu [38] Tiểu cầu đóng nhiều vai trò quan trọng tronglành thương như tham gia vào giai đoạn cầm máu nguyên phát trong quá trình kết tậptiểu cầu và giai đoạn cầm máu thứ phát trong quá trình đông máu huyết tương Tiểucầu sản xuất nhiều sản phẩm có hoạt tính cao như chất trung gian hoạt mạch, yếu tốhoá ứng động như các cytokines proteases và các yếu tố tăng trưởng Các cytokinesphát ra những tín hiệu đến những tế bào của quá trình viêm và các tế bào liên quan.Khung fibrin được hình thành nhờ quá trình đông máu huyết tương đóng vai trò làmột khung tạm thời giúp cho các nguyên bào sợi hay các tế bào gốc khác di cư đến.Theo sau là quá trình cầm máu thứ ba, hệ thống phân giải fibrin được hoạt hoá, bắtđầu cho quá trình phân giải khối fibrin Những phân tử peptides phóng thích ra trongquá trình phân giải fibrin thúc đẩy hoá ứng động và tăng tính thấm thành mạch [38]

Những phản ứng trong quá trình viêm này nhằm mục đích loại bỏ những mảnhvụn tế bào hay mô bị tổn hại, thực bào vi sinh vật Các mạch máu gần vị trí tổn thương

có hiện tượng giãn mạch, phóng thích dịch huyết tương, giảm tốc độ máu chảy để các

tế bào viêm dễ tiếp cận vị trí tổn thương [55] Trong giai đoạn viêm sớm, các bạch

cầu đa nhân trung tính đóng vai trò chính trong việc bảo vệ mô khỏi sự thâm nhậpcủa vi sinh vật, trong khi các đại thực bào và tế bào lympho là những tế bào chínhyếu vào thời điểm vài ngày sau [63].

Theo sau quá trình viêm là quá trình hình thành mô hạt, tái tạo biểu mô vàhình thành chất nền mô liên kết Mô hạt chứa phần lớn các đại thực bào, tế bào biểu

mô, nguyên bào sợi, mạng lưới mao mạch phong phú, fibronectin và acid hyaluronic.Nguồn nguyên bào sợi được huy động từ bờ tổn thương, các tế bào sợi và các tế bàogốc trung mô sẽ di cư đến vị trí tổn thương Quá trình tái biểu mô hoá bắt đầu từ bờcủa tổn thương, các tế bào biểu mô mất đi những thể bán nối và di cư về phía bờ cònlại của tổn thương đến khi nó nhận diện được các tế bào biểu mô bên bờ còn lại Mạnglưới fibrin dần dần bị ly giải và thay thế bởi mạng lưới collagen cứng chắc hơn Mạnglưới collagen này có tác dụng bảo vệ tổn thương không bị chấn thương lại do tác dụngcủa lực kéo hay áp lực Cuối giai đoạn viêm là giai đoạn khép kín vết thương Tácdụng chủ yếu của giai đoạn này nhờ vào sự biệt hoá nguyên bào sợi và các tế bào gốctrung mô thành những tế bào sợi - cơ Tế bào sợi – cơ với khung actin, có tác dụng

co chất nền ngoại bào [38]

Giai đoạn sau cùng của quá trình lành thương là giai đoạn tái cấu trúc mô Lúcnày chất nền ngoại bào sẽ được ngưng sản xuất, các tế bào sợi – cơ bước vào quátrình chết tế bào theo lập trình Kết quả của quá trình này thay đổi, từ mô lành thươnglành mạnh, không có sự hình thành sẹo đến hình thành mô sẹo quá mức [38]

1.1.5 Biến chứng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới

1.1.5.1 Sưng sau phẫu thuật

Sưng sau phẫu thuật là biến chứng có thể dự đoán trước của phẫu thuật nhổrăng khôn hàm dưới Tình trạng này là do phản ứng của mô tại chỗ với tổn thươnggây ra do quá trình phẫu thuật Tình trạng sưng diễn ra từ từ và thường sưng tối đavào thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật Tình trạng sưng bắt đầu giảm vào ngày thứ tư

và thường hết hoàn toàn vào ngày thứ bảy sau phẫu thuật [10]

Mức độ sưng liên quan đến mức độ ngầm của răng khôn trong xương hàm,thói quen vệ sinh răng miệng, sử dụng kháng sinh Nghiên cứu của Atalay và cs

(2014) kết luận rằng có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ sưng sau phẫu thuật nhổrăng khôn hàm dưới mọc ngầm một phần và ngầm hoàn toàn trong xương hàm [9].

Việc chườm đá giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn nhưng tác dụng giảmsưng không đáng kể Một số tác giả đã thực hiện nghiên cứu so sánh mức độ sưngsau phẫu thuật khi khâu kín ổ răng và khâu ổ răng có đặt ống dẫn lưu Kết quả cácnghiên cứu đều đồng ý rằng khâu đóng ổ răng có đặt ống dẫn lưu làm giảm sưng hơn

có ý nghĩa so với nhóm khâu đóng thông thường [88]

1.1.5.2 Đau sau phẫu thuật

Một biến chứng có thể dự đoán khác là đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàmdưới Thông thường bệnh nhân sẽ bắt đầu cảm thấy đau khi thuốc tê hết tác dụng.Cảm giác đau tối đa thường vào khoảng 6 đến 12 giờ sau phẫu thuật, đau nhẹ vàongày thứ ba và khỏi hoàn toàn vào ngày thứ bảy sau phẫu thuật [10]

Thuốc kháng viêm và giảm đau thường được sử dụng sau phẫu thuật, thườngđược uống trước khi thuốc tê hết tác dụng, giúp mang lại cảm giác dễ chịu hơn chobệnh nhân

1.1.5.3 Tình trạng viêm ổ răng khô

Viêm ổ răng khô là một trong những biến chứng tuy không thường gặp nhưng

có thể mang lại cảm giác khó chịu cho bệnh nhân Viêm ổ răng khô được định nghĩa

là tình trạng đau ở trong và xung quanh ổ răng nhổ, với tình trạng đau nặng và tăngdần, thường từ ngày thứ nhất đến ngày thứ ba sau phẫu thuật, đi kèm với tình trạngkhông hình thành cục máu đông hay hình thành cục máu đông không hoàn toàn [14].Những dấu hiệu và triệu chứng có thể gặp:

- Đau nặng, tăng dần, thường sau phẫu thuật một đến ba ngày

- Ổ răng trống hoàn toàn hay có một phần cục máu đông

- Có thể có lộ xương trong ổ răng

- Cơn đau có thể lan đến tai, thái dương hoặc xuống cổ

- Hơi thở có mùi hôi, vị khó chịu trong miệng

Những yếu tố nguy cơ bao gồm:

- Chấn thương hoặc nhổ răng khó

- Gãy chân răng hay xương ổ răng.

Điều trị viêm ổ răng khô chủ yếu là kiểm soát đau và vệ sinh ổ răng cho bệnhnhân Bệnh sẽ tự giới hạn và lành thương tự nhiên trong phần lớn các trường hợp

1.2 Sản phẩm tiểu cầu cô đặc, PRP và PRF

Tiểu cầu cô đặc, điển hình là PRP (platelet-rich plasma) đã được sử dụng trongnhiều lĩnh vực, từ hỗ trợ điều trị viêm loét dạ dày, kích thích mọc tóc, lĩnh vực thẩm

mỹ, đến những ứng dụng trong nha khoa như hỗ trợ lành thương trong phẫu thuậtrăng miệng, hỗ trợ điều trị nha chu, kết hợp với vật liệu ghép để điều trị khiếm khuyếtxương, tái tạo xương có hướng dẫn trong cấy ghép Tất cả đều dựa trên đặc tính kíchthích lành thương mô của PRP [7]

1.2.1 Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu

Việc sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu xuất phát từ quan điểm tiểu cầu chếtiết tích cực những protein tác động vào quá trình lành thương, tái tạo mô và việc đưanhững yếu tố tăng trưởng này vào vết thương có thể thúc tiến sự lành thương, sửachữa mô bị tổn thương hay khiếm khuyết

Huyết tương giàu tiểu cầu gồm hơn 95% là tiểu cầu Những tế bào này có hoạtđộng mạnh trong việc sản xuất những yếu tố tăng trưởng để thúc tiến và rút ngắn thờigian lành thương nhờ vào khả năng kích thích tăng sinh tế bào, huy động nhiều loại

tế bào khác nhau [44,59]

Sự kết tập tiểu cầu xảy ra (sự hoạt hoá tiểu cầu) dẫn đến sự hoà màng các hạtnhỏ trong bào tương của tiểu cầu Những yếu tố tăng trưởng trong các hạt này đượcphóng thích, hoạt hoá và gắn vào những thụ thể xuyên màng ở tế bào đích, bao gồm

tế bào gốc trung mô, tạo cốt bào, nguyên bào sợi và tế bào biểu mô Điều này làmkích hoạt những protein có tác động tăng sinh tế bào, tăng tổng hợp chất nền ngoại

bào, tăng tạo xương và tăng tổng hợp collagen, từ đó thúc đẩy sự sửa chữa và lànhthương mô [22,48,59,75,80].

Những yếu tố tăng trưởng được tiểu cầu chế tiết tích cực bao gồm [83]:

- Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu PDGF (platelet- derived growthfactor)

- Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta TGF- b (transforming growth factor b)

- Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu VEGF (vascular endothelial growthfactor)

- Yếu tố tăng trưởng dạng biểu mô EGF (epidermal growth factor -1)

- Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi FGF (fibroblast growth factor)

- Yếu tố tăng trưởng mô liên kết CTGF (connective tissue growth factor)

- Yếu tố tăng trưởng giống insulin IGF (insulin like growth factor)

Bảng 1.2 Tác dụng sinh lý của các yếu tố tăng trưởng

“Nguồn Raja và cs (2008)” [75]

1.2.2 Phân loại huyết tương giàu tiểu cầu

Theo Ehrenfest và cộng sự (2009), có thể phân huyết tương giàu tiểu cầu thànhbốn nhóm dựa vào thành phần tế bào và tỉ trọng fibrin trong đó [31] Bao gồm:

- Huyết tương giàu tiểu cầu nguyên chất P-PRP (pure platelet-rich plasma) hayhuyết tương giàu tiểu cầu ít bạch cầu (leucocyte-poor PRP) là sản phẩm PRPchứa ít hoặc không chứa bạch cầu, mạng lưới fibrin mật độ thấp

VEGF

Kích thích tạo mạch máu và tăng tính thấm thành mạch;điều hoà sự chế tiết men collagenase, kích thích tăng sinh

tế bào biểu mô

EGF Kích thích tạo mạch máu, tăng sinh tế bào biểu mô, trung

mô; điều hoà sự chế tiết men collagenaseFGF

Kích thích tăng trưởng và biệt hoá của tế bào sụn và tạocốt bào, kích thích tăng sinh tế bào trung mô, tế bào sụn

và tạo cốt bàoCTGF Kích thích tạo mạch máu, tái tạo mô sụn, tạo sợiIGF-1

Kích thích hoá hướng động đối với nguyên bào sợi, kíchthích tổng hợp protein, tăng tạo xương bằng cách tăngsinh và biệt hoá tạo thành tạo cốt bào

- Huyết tương giàu tiểu cầu chứa bạch cầu L-PRP (leucocyte-and PRP) là sảnphẩm PRP được ứng dụng nhiều nhất trong những năm gần đây Đã có nhiềuquy trình thu thập loại PRP này được trình bày từ năm 2013 Sản phẩm PRPnày chứa bạch cầu và mạng lưới fibrin mật độ thấp.

- Fibrin giàu tiểu cầu nguyên chất P-PRF (pure platelet-rich fibrin) hay fibringiàu tiểu cầu ít bạch cầu (leucocyte-poor platelet-rich fibrin) là sản phẩm PRFkhông có hoặc chứa ít bạch cầu nhưng có mạng lưới fibrin mật độ cao Sảnphẩm có dạng sệt sau khi được chuẩn bị

- Fibrin giàu tiểu cầu chứa bạch cầu L-PRF (leucocyte-and platelet-rich fibrin)hay PRP thế hệ thứ hai, là sản phẩm PRP chứa bạch cầu và mạng lưới fibrinmật độ cao

1.2.3 Quá trình chuẩn bị PRP

PRP được thu thập từ máu tĩnh mạch của chính bệnh nhân ở thời điểm điềutrị Mỗi 30cc máu tĩnh mạch của bệnh nhân sẽ cho khoảng 3-5 cc PRP tuỳ vào lượngtiểu cầu của từng cá thể, thiết bị sử dụng và kĩ thuật thực hiện Máu bệnh nhân đượctrộn với chất chống đông, như dextrose A để ngưng tiểu cầu kết tập

PRP được chuẩn bị dưới quá trình quay ly tâm phân tách Quá trình được thựchiện với gia tốc được hiệu chỉnh để tạo thành các lớp tế bào lắng đọng khác nhau dựavào sự khác biệt về tỷ trọng của chúng Có nhiều cách để chuẩn bị PRP, như phươngpháp PRP và phương pháp tạo lớp vàng nâu (buffy-coat)

Trong phương pháp chuẩn bị PRP, lần quay ly tâm thứ nhất được thực hiện đểtách biệt tế bào hồng cầu và lần quay thứ hai nhằm tạo sản phẩm tiểu cầu cô đặc chứatrọng lượng nhỏ thể tích huyết tương Máu tĩnh mạch được cho vào trong ống nghiệmchứa chất chống đông Lần quay ly tâm thứ nhất được thực hiện với một gia tốc cốđịnh nhằm tách biệt lớp tế bào hồng cầu ra khỏi máu toàn phần Sau lần quay thứnhất, máu toàn phần tách thành ba lớp: lớp trên cùng chứa chủ yếu là tiểu cầu và bạchcầu, lớp mỏng ở giữa là lớp có màu vàng sẫm (buffy coat) chứa chủ yếu là bạch cầu,lớp bên dưới chứa chủ yếu tế bào hồng cầu Để tạo P-PRP, lớp trên cùng và một phầnnhỏ lớp có màu vàng sẫm được cho vào trong ống nghiệm vô khuẩn Để tạo L-PRP,

toàn bộ lớp có màu vàng sẫm và một ít tế bào máu được sử dụng Lần quay ly tâmthứ hai được thực hiện vừa đủ để tạo một ít phần lắng (hồng cầu - tiểu cầu) ở đáy ốngnghiệm Hai phần ba trên của ống nghiệm sẽ là lớp huyết tương nghèo tiểu cầu Phầnnày được loại bỏ Phần ba dưới của ống nghiệm (khoảng 5ml huyết tương) là huyếttương giàu tiểu cầu với tiểu cầu lắng ở đáy ống nghiệm Lắc nhẹ để đồng nhất lớplắng này trong lượng nhỏ thể tích huyết tương [24].

Ở phương pháp tạo lớp vàng nâu (buffy-coat), máu toàn phần được quay lytâm với vận tốc nhanh để tạo ba lớp khác nhau dựa vào sự khác biệt về trọng lượngcủa từng lớp Lớp trên cùng là lớp PPP, lớp giữa là lớp vàng nâu (buffy-coat) chứatiểu cầu và bạch cầu, lớp dưới là các tế bào hồng cầu Loại bỏ lớp huyết tương phíatrên, lấy lớp màu nâu cho vào ống nghiệm vô khuẩn khác Thực hiện quay ly tâm vớivận tốc chậm để đánh bạch cầu khỏi tiểu cầu

1.2.4 Sợi huyết giàu tiểu cầu (PRF)

PRF được tạo ra đầu tiên ở Pháp và sử dụng phổ biến trong lĩnh vực phẫu thuậtmiệng hàm mặt PRF được cho là thế hệ thứ hai của PRP, do tính thuần khiết khikhông sử dụng thêm chất chống đông trong quá trình chuẩn bị [15] PRF còn đượcgọi là PRF của Choukroun, loại PRF này chính là L-PRF phân biệt với PRF Vivostat(được xem là P-PRP) và Fibrinet PRF (không chứa bạch cầu) PRF có một mạng lướifibrin dày đặc chứa tế bào bạch cầu, các cytokine, glycoprotein cũng như các yếu tốtăng trưởng tương tự như PRP, bao gồm: yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta TGF-

b, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu

Tế bào bạch cầu tập trung trong khung sườn của PRF đóng vai trò quan trọng trongviệc phóng thích các yếu tố tăng trưởng, điều hoà miễn dịch, các hoạt động chống lại

sự nhiễm trùng và tái cấu trúc chất nền ngoại bào trong quá trình lành thương [26,28]

- Ở trong mô, PRF phân giải chậm hơn PRP, do đó PRF duy trì sự phóng thíchcác yếu tố tăng trưởng lâu hơn PRP Mạng lưới sợi fibrin của PRF cho phép

sự phóng thích liên tục những yếu tố tăng trưởng cũng như cytokine trongkhoảng 10 ngày Trái lại thì PRP phóng thích chủ yếu trong ngày đầu tiên Vìvậy, các tế bào ở gần mạng lưới sợi fibrin của PRF được tiếp xúc với yếu tốtăng trưởng trong hầu hết các chu kì tế bào của chúng [50,89]

- Cấu trúc mạng lưới fibrin sinh lý hỗ trợ cho quá trình lành thương, giúp huyđộng tế bào và kích thích tế bào tăng trưởng tốt hơn [75]

Một số nghiên cứu cho thấy tác dụng tái tạo mô xương của PRP tương đối hạnchế do thời gian phóng thích yếu tố tăng trưởng ngắn, kết thúc trước khi các tế bàocần thiết đến được vị trí tổn thương Tuy vậy, do không sử dụng chất chống đông nênquá trình chuẩn bị PRF đòi hỏi cần có thao tác nhanh chóng sau khi thu thập máubệnh nhân

1.2.6 Quy trình chuẩn bị PRF

Quy trình chuẩn bị PRF kinh điển được Choukroun sáng tạo năm 2000 và cũng

là quy trình được phê chuẩn bợi Bộ Y tế Pháp [25] Bao gồm các bước như sau:

- Thu thập 10 ml máu tĩnh mạch của bệnh nhân cho vào ống nghiệm không chứachất chống đông và thực hiện quay ly tâm tức thì sau đó

- Tốc độ quay sử dụng là 3000 vòng/ phút trong 10 phút Khi máu va chạm vớithành của ống nghiệm, sự kết tập tiểu cầu sẽ diễn ra

- Sau khi hoàn tất quá trình quay ly tâm, ta thu được ba lớp:

• Lớp trên cùng là lớp huyết tương nghèo tiểu cầu PPP

• Lớp ở giữa là khối PRF

• Lớp dưới cùng là lớp các tế bào hồng cầu

- Khối PRF được lấy ra khỏi ống nghiệm và loại bỏ phần tế bào hồng cầu dínhvào đó

Hình 1.2 Ống nghiệm chứa máu toàn phần sau khi quay ly tâm với tốc độ 3000

vòng/ phút trong 10 phút

“Nguồn: Saluja H và cs (2011)” [79]

Hình 1.3 Khối sợi huyết giàu tiểu cầu ở lớp giữa

“Nguồn: Saluja H và cs (2011)” [79]

Hình 1.4 Khối sợi huyết giàu tiểu cầu đã sẵn sàng để sử dụng

“Nguồn: Saluja H và cs (2011)” [79]

Vào năm 2014, bác sĩ Choukroun, người sáng tạo ra PRF đã thay đổi quy trìnhchuẩn bị Khái niệm L-PRF và P-PRF bị thay thế bởi A-PRF+ (advanced - PRF+) vài-PRF (injectable-PRF) Với nguyên lý, giảm tốc độ và thời gian quay ly tâm sẽ cảithiện tình trạng tế bào tập trung chủ yếu ở đầu hồng cầu do tác dụng phân tách củalực ly tâm và tăng lượng tế bào phân bố trong toàn khối PRF A-PRF+ được chuẩn bịbằng cách quay ly tâm máu bệnh nhân với tốc độ 1300 vòng/ phút trong 8 phút KhốiA-PRF+ thu được có thêm sự hiện diện của các tế bào bạch cầu Những tế bào nàyđược chứng minh là có đặc tính tái tạo mô bên cạnh những yếu tố tăng trưởng từ tiểucầu [36,39]

1.3 Tình hình nghiên cứu ứng dụng sợi huyết giàu tiểu cầu trong nha khoa

Sản phẩm tiểu cầu cô đặc dần được sử dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực ykhoa và nha khoa nhờ vào khả năng cung cấp yếu tố tăng trưởng bên trong tiểu cầu

hỗ trợ quá trình lành thương

1.3.1 Trong lĩnh vực nha chu

PRF được ứng dụng điều trị những khiếm khuyết xương, điều trị sang thươngvùng chẽ và tái tạo mô nha chu Eren và Atilla (2012) so sánh kết quả điều trị tụtnướu bằng phương pháp tạo vạt bao ghép mô liên kết và tạo vạt bao sử dụng PRF

Cả hai nhóm đều có sự gia tăng kích thước mô nướu, nhưng việc sử dụng PRF đơn

giản hơn so với việc sử dụng mô ghép [34] Aroca và cs (2009) tiến hành thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng về việc so sánh hiệu quả của điều trị tụt nướu,

lộ chân răng Ông kết luận rằng việc đặt PRF bên dưới vạt bao biến đổi có tác dụnglàm dày niêm mạc, nhưng hiệu quả che phủ chân răng thấp hơn so với liệu phápthường quy [8]

1.3.2 Trong lĩnh vực cấy ghép

PRF được ứng dụng trong lĩnh vực cấy ghép dưới nhiều hình thức sử dụngkhác nhau Dạng màng có thể được sử dụng như màng tự tiêu để che chắn vật liệughép, giúp ngăn chặn sự xâm nhập của biểu mô vào bên trong vị trí ghép trong quátrình lành thương Một số tác giả cắt nhỏ khối PRF sau khi được chuẩn bị để trộn vớivật liệu ghép PRF lúc này đóng vai trò là vật liệu kết nối vật liệu ghép lại với nhau,tạo khung giá thể để thu hút các tế bào khác đến Ngoài ra, PRF còn được ứng dụngtrong quá trình nâng xoang

Việc sử dụng PRF trong quá trình ghép xương nhờ vào các ưu điểm [4]:

- Tác dụng đầu tiên của PRF là tác dụng cơ học, màng PRF che chắn vật liệughép trong khi các mảnh PRF bên trong vừa kết nối mảnh vật liệu ghép

- Tác dụng thứ hai là nhờ vào mạng lưới fibrin, mạng lưới này tạo một khunggiá thể thu hút nguồn tế bào đến bám vào, tăng sinh và biệt hoá Ngoài rakhung này còn có tác dụng nâng đỡ trong quá trình tạo mạch

- Tác dụng thứ ba nhờ vào quá trình phóng thích các yếu tố tăng trưởng hỗ trợlành thương dần dần cho đến khi fibrin được tái hấp thu hoàn toàn

- Tác dụng thứ tư là đáp ứng viêm, miễn dịch gây ra bởi cytokines và chống lạitác nhân nhiễm trùng của tế bào bạch cầu có trong PRF

1.3.3 Trong nhổ răng phẫu thuật

Jeyaraj và cs (2018) nghiên cứu trên 60 BN, chia làm 2 nhóm chứng và nhómthử nghiệm, nhóm thử nghiệm được đặt PRF sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới.Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm có đặt PRF có tác dụng giảm sưng, đau, khít hàmsau phẫu thuật tốt hơn so với nhóm không đặt PRF Ngoài ra, PRF còn giúp quá trìnhlành thương xương diễn ra sớm và nhanh hơn so với nhóm không sử dụng [46]

Kumar và cs (2015) nghiên cứu trên 31 BN, trong đó có 16 BN là nhóm thửnghiệm, sử dụng PRF đặt và ổ răng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới, 15 BNcòn lại thuộc nhóm chứng, không sử dụng PRF sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứucủa ông cho rằng PRF giúp giảm sưng, đau sau phẫu thuật, giảm độ sâu túi nha chu

ở phía xa răng cối lớn thứ hai Mật độ xương đo ở ổ răng của nhóm có sử dụng PRFcao hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê[52]

Bảng 1.3 Tóm tắt kết quả của các nghiên cứu ứng dụng PRF trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới dựa vào bài tổng quan hệ thống của Al-Hamed và cs (2017)

Tác dụng giảm đau của PRF sau phẫu thuật

(2012) Khác biệt không ý nghĩa thống kê

Tác dụng giảm viêm ổ răng khô của PRF sau phẫu

thuật

Eshghpour

và cs (2014) Giảm có ý nghĩa thống kê

Tác dụng giảm độ sâu túi của PRF sau phẫu thuật

Kumar và cs

(2015)

Giảm độ sâu túi (PPD) có ý nghĩa thống kê khi đánh giá

bằng cây đo túi UNC15

Baslarli và

cs (2015)

Giảm độ sâu túi (PPD) không có ý nghĩa thống kê khiđánh giá bằng cây đo túi Michigan tại 6 vị trí: ngoài gần,giữa mặt ngoài, ngoài xa, trong gần, giữa mặt trong,

trong xaSingh và cs

(2012) Khác biệt không ý nghĩa thống kê

Tác dụng hỗ trợ lành thương mô mềm và mô cứng

Kumar và cs

(2015)

Khác biệt không ý nghĩa thống kê đo mật độ xương dựavào phim tia X trong miệng và phim toàn cảnhBaslarli và

cs (2015)

Khác biệt không ý nghĩa thống kê khi khảo sát mật độ

xương bằng xạ hình xươngSingh và cs

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện gồm các bệnh nhân ở cả hai giới có nhu cầu và chỉ địnhnhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch đến khám và điều trị tại bộ môn Phẫu thuật miệng

- Khoa Răng Hàm Mặt - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2019đến tháng 12/2020

Tiêu chí chọn mẫu

- Bệnh nhân từ 18 đến 35 tuổi

- Bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch về phía gần từ 45° đến 90° so với trụcrăng cối lớn thứ hai có chỉ định nhổ

- Độ khó thuộc phân loại II, III và B, C theo Pell – Gregory [56]

- Răng khôn hàm dưới hai bên đối xứng và cùng độ khó theo Pell – Gregory; sựchênh lệch mức độ lệch giữa hai răng không quá 15 độ

- Răng cối lớn thứ hai hàm dưới 2 bên không sâu và không có bệnh lý nha chu

- Bệnh nhân được giải thích, tư vấn rõ và ký tên đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại trừ

- Rối loạn đông cầm máu và miễn dịch

- Đang mang thai và cho con bú

- Bệnh nhân có bệnh toàn thân có chống chỉ định với việc thực hiện phẫu thuật

- Dị ứng với thuốc tê tại chỗ (Lidocaine 2% có Adrenalin 1/100000) hay cácthuốc dùng trong nghiên cứu

- Có sang thương thấu quang >1cm tại vị trí răng khôn hàm dưới

- Có dấu hiệu lâm sàng hoặc trên phim tia X gợi ý đến u (lành tính hoặc ác tính)liên quan hoặc gần răng khôn hàm dưới

- Thời gian phẫu thuật 2 bên chênh lệch nhau quá 15 phút

- Bệnh nhân không đồng ý hoặc không hợp tác trong việc cung cấp thông tincần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu.

Tiêu chí ngưng nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có biến cố ngoại ý ảnh hưởng bất lợi đến sức khỏe

- Bệnh nhân không thực hiện đủ việc tái khám định kì theo quy định

- Bệnh nhân không thực hiện việc tự đánh giá hay tự đánh giá không đúng yêucầu của nghiên cứu

2.1.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho trường hợp nghiên cứu với hai nhóm đốitượng, trong đó một nhóm là nhóm chứng, nhóm còn lại là nhóm thử nghiệm, nghiêncứu so sánh cặp số trung bình của hai nhóm, công thức như sau:

- µ1 là giá trị trung bình của nhóm chứng

- µ2 là giá trị trung bình của nhóm thử nghiệm

- s1 là độ lệch chuẩn của nhóm chứng

Bảng 2.4 Kết quả của Nilima Kumar và cs (2015)

“Nguồn Nilima Kumar và cs (2015)” [52]

Nhóm Thời điểm Giá trị trung bình Độ lệch

chuẩnĐau

Sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (thiết kế nửa miệng) Đểđảm bảo tính ngẫu nhiên, chúng tôi sử dụng phương pháp bốc thăm để chọn vị trínhóm thử nghiệm

2.2.2 Dụng tiện nghiên cứu

- Cây đo túi nha chu UNC15 (HuFriedy, Hoa Kỳ)

Hình 2.5 Cây đo túi UNC15

- Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật răng khôn hàm dưới

Hình 2.6 Bộ dụng cụ phẫu thuật răng khôn hàm dưới

- Máy quay ly tâm Duo Quattro Choukroun PRF system

Hình 2.7 Máy quay ly tâm Duo Quattro Choukroun PRF system

- Kim cánh bướm BC12 21G và ống nghiệm hút chân không thuỷ tinh 10 mlcùng hệ thống

Hình 2.8 Kim bướm BC12 21G và ống máu A-PRF+ cùng hệ thống 2.2.3 Vật liệu nghiên cứu

PRF được thực hiện theo quy trình của Choukroun, theo hệ thống máy DuoQuattro Choukroun PRF system ở chế độ A-PRF+:

- Thu thập 20ml máu tĩnh mạch của bệnh nhân và cho vào ống nghiệm khôngchứa chất chống đông tức thì ngay sau khi lấy máu

- Thực hiện quay ly tâm với vận tốc 1300 vòng/ phút trong vòng 8 phút

- Sau khi lấy ống nghiệm ra khỏi máy, mở nắp và để yên ống trên giá đỡ 5 phút

- Lấy PRF ra khỏi ống nghiệm và đặt vào ổ răng vừa nhổ

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

2.2.4.1 Trước phẫu thuật

• Lập bệnh án, ghi nhận thông tin của bệnh nhân

• Chụp phim toàn cảnh để đánh giá mức độ đối xứng của răng khôn hàmdưới hai bên và tương quan với các cấu trúc giải phẫu lân cận

• Xét nghiệm công thức máu toàn bộ, TS, TQ, TCK

• Bốc thăm để xác định bên thử nghiệm

• Thông báo, giải thích đầy đủ về mục đích, nội dụng và quy trình nghiêncứu Bệnh nhân đồng ý sẽ ký vào phiếu chấp thuận tham gia nhiên cứu

• Bệnh nhân được đánh dấu 2 khoảng cách AB và CD đại diện cho kíchthước mô mềm vùng mặt trước phẫu thuật bằng bút lông không xoá được.Bệnh nhân được đo bằng thước dây, làm tròn đến vạch mm gần nhất, trong

tư thế ngồi thư giãn, bờ dưới xương hàm dưới song song với sàn nhà [23].Trong đó:

§ AB là đường đại diện kích thước vùng mặt theo chiều dọc, từgóc ngoài ổ mắt (A) đến góc hàm (B).

§ CD là đường đại diện kích thước vùng mặt theo chiều ngang, từnắp bình tai (C) (Nếu có 2 nắp bình tai sẽ lấy điểm giữa 2 nắpbình tai) đến khoé mép (D)

Hình 2.9 Đường AB, CD đại diện cho điểm sưng trung bình ngoài mặt

“Nguồn: Daugela và cs (2018)” [23]

• Lấy dấu hàm dưới bằng alginate, làm máng nhựa trong (stent) để đảm bảo

vị trí đo giữa các lần là giống nhau Máng được tạo rãnh hướng dẫn để đặtcây đo túi nha chu ở vị trí ngoài xa (NX) và trong xa (TX) của răng cối lớnthứ hai hàm dưới Tiêu chuẩn và cách thực hiện stent [73]:

§ Stent được thực hiện trong labo, trên mẫu hàm thạch cao từ dấualginate của bệnh nhân

§ Mỗi stent dày 2mm phủ khỏi mặt nhai, bao gồm 3 răng, từ răngcối lớn thứ hai hàm dưới đến răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới cùngbên

§ Phía xa răng cối lớn thứ hai hàm dưới, stent được làm kéo dài từmặt nhai về phía nướu 4mm, để đảm bảo chiều cao của rãnhhướng dẫn ít nhất là 6mm.

§ Việc tạo rãnh hướng dẫn được thực hiện trong quá trình đôngcứng của nhựa acrylic, bằng cách ấn cây đo túi đã được thoavaselin cách ly tại vị trí tương ứng với góc ngoài xa và trong xacủa răng cối lớn thứ hai hàm dưới trên mẫu hàm

§ Vùi một đoạn 5mm dây thép ở vị trí giữa mặt xa của stent

Hình 2.10 Stent hướng dẫn đặt cây đo túi

“Nguồn: Pippi và cs (2013)” [73]

• Đo các chỉ số độ sâu túi PPD, độ tụt nướu GR và mất bám dính lâm sàngCAL ở phía ngoài xa và trong xa của răng cối lớn thứ hai hàm dưới với sựhướng dẫn của stent

• Cách đo: sử dụng cây đo túi UNC-15, giá trị mỗi vạch là 1mm Cây đo túiđược áp sát vào rãnh hướng dẫn của máng nhựa (stent) và đưa nhẹ nhàngđến đáy túi Các điểm mốc tham chiếu như sau:

§ PPD: bờ nướu viền tại vị trí đo đến đáy túi nha chu

§ GR: bờ nướu viền tại vị trí đo đến đường nối men - xê măng

§ GR có giá trị dương nếu bờ nướu viền nằm về phía chân răng so vớiđường nối men - xê măng, giá trị âm khi bờ nướu viền nằm về phía thânrăng so với đường nối men - xê măng

• CAL được tính theo công thức: CAL = PPD +GR

• PPD, GR và CAL được đánh giá theo đơn vị mm

2.2.4.2 Trong phẫu thuật

- Việc phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới được thực hiện bởi cùng một bác sĩcho cả hai bên theo quy trình chuẩn của bộ môn Phẫu thuật miệng - Khoa RăngHàm Mặt - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

- Bệnh nhân được lấy 20ml máu cho vào 2 ống thuỷ tinh 10ml và quay ly tâmtheo chế độ A-PRF+ của hệ thống máy Duo Quattro Choukroun PRF systemvới tốc độ quay 1300 vòng/ phút trong 8 phút

Hình 2.11 Chế độ chuẩn bị A-PRF+ của máy Duo Quattro

- Thực hiện phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới ở hai lần hẹn khác nhau Ở mỗilần hẹn, chỉ nhổ một răng khôn hàm dưới với quy trình như sau:

• Bệnh nhân được sát khuẩn tại chỗ bằng dung dịch Povidine 10%

• Thực hiện gây tê gai Spix và gây tê thần kinh miệng với lidocaine 2%,1/100000 adrenaline

• Tạo vạt tam giác bề dày toàn bộ ở mặt ngoài, từ phía gần của răng cối lớnthứ hai vòng qua cổ răng khôn hàm dưới và chếch về phía cành đứng Thựchiện đường giảm căng nếu cần thiết [2]

• Bộc lộ răng, mở xương mặt ngoài

• Nạy lấy răng hoặc chia cắt răng nếu cần thiết.

• Sau khi nhổ răng:

o Nhóm chứng: chỉ nạo sạch và bơm rửa ổ răng bằng nước muối sinh

lý 0,9%

o Nhóm thử nghiệm: nạo sạch, bơm rửa ổ răng bằng nước muối sinh

lý 0,9%, chuẩn bị và đặt khối PRF vào trong ổ răng

• Khâu đóng vết thương cả 2 nhóm bằng chỉ silk (3-0)

- Ghi nhận thời gian bắt đầu và thời điểm kết thúc phẫu thuật

- Sau 4 tuần, thực hiện phẫu thuật cho bên còn lại

Hình 2.12 Hình mô phỏng đường rạch tạo vạt

“Nguồn: Pasquilini và cs (2005)” [67]

2.2.4.3 Sau phẫu thuật

- Chăm sóc sau phẫu thuật:

• Kháng sinh Amoxicilline 500 mg x 15 viên, 3 lần/ngày, trong 5 ngày

• Kháng viêm Ibuprofen 400 mg x 9 viên, 3 lần/ngày, trong 3 ngày

• Paracetamol 500mg x 9 viên, 3 lần/ngày, trong 3 ngày

• Hướng dẫn chăm sóc sau nhổ răng khôn

• Cắt chỉ 7 ngày sau phẫu thuật