Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt kết mạc trong điều trị sa kết mạc

53 Bảng 4.3: Đối chiếu các triệu chứng kích ứng mắt trước phẫu thuật trong các nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc .... 56 Bảng 4.4: Đối chiếu mức độ cải thiện triệu chứng kích ứng mắt tron

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN NGỌC TÂM ĐAN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT KẾT MẠC TRONG ĐIỀU TRỊ SA KẾT MẠC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN NGỌC TÂM ĐAN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT KẾT MẠC TRONG ĐIỀU TRỊ SA KẾT MẠC

CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA

MÃ SỐ: NT 62 72 56 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS TRẦN KẾ TỔ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳnghiên cứu nào

Tác giả

Nguyễn Ngọc Tâm Đan

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH I DANH MỤC BẢNG III DANH MỤC BIỂU ĐỒ V DANH MỤC HÌNH VI

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa sa kết mạc 4

1.2 Đặc điểm nền 4

1.3 Cơ chế bệnh sinh sa kết mạc 5

1.4 Lâm sàng 7

1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa kết mạc 12

1.6 Phân độ sa kết mạc 13

1.7 Điều trị sa kết mạc: 13

1.8 Tình hình nghiên cứu 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 21

2.4 Phương tiện nghiên cứu 22

2.5 Quy trình phẫu thuật cắt kết mạc 22

2.6 Quy trình nghiên cứu 25

2.7 Các biến số nghiên cứu: 34

2.8 Phương pháp xử lí số liệu: 39

2.9 Vấn đề Y đức 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm nền của bệnh nhân sa kết mạc 41

3.2 Đánh giá mức độ kích ứng mắt trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc 44

3.3 Đánh giá tình trạng giác mạc, tuyến meibomius và phim nước mắt trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc 46

3.4 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 50

3.5 Tỉ lệ thành công 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm nền của bệnh nhân sa kết mạc 52

4.2 Đánh giá mức độ kích ứng mắt trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc 55

4.3 Đánh giá tình trạng giác mạc, tuyến meibomius và phim nước mắt trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc 59

4.4 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 70

4.5 Tỉ lệ thành công 71

4.6 Điểm mới và ý nghĩa ứng dụng của nghiên cứu 72

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận

tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 2: Phiếu thu thập số liệu

PHỤ LỤC 3: Danh sách mẫu tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 4: Quyết định về việc công nhận tên đề tài và người hướng dẫn

PHỤ LỤC 9: Kết luận của hội đồng chấm luận văn Bác sĩ nội trú

PHỤ LỤC 10: Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến hội

đồng chấm luận văn Bác sĩ nội trú

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Từ viết tắt Tên đầy đủ Dịch sang Tiếng Việt

trúc nền

metalloproteinases

Chất gây ức chế nội sinh MMPs

lymphoid tissue

Mô bạch huyết của kết mạc

folds

Nếp gấp kết mạc song song mimắt

keratitis

Viêm giác mạc chấm nông

eye

Khô mắt do thiếu nước

MGD Meibomian Gland

Dysfunction

Rối loạn chức năng tuyếnMeibomius

Index

Chỉ số triệu chứng bề mặt nhãncầu

Surface Society

Hiệp hội Phim nước mắt và Bềmặt nhãn cầu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Hệ thống phân loại sa kết mạc theo LIPCOF 13

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi ở bệnh nhân sa kết mạc (n = 21) 41

Bảng 3.2: Đặc điểm triệu chứng kích ứng mắt (n = 21) 44

Bảng 3.3: Tình trạng giác mạc trước và sau phẫu thuật (n = 21) 46

Bảng 3.4: Tình trạng MGD trước và sau phẫu thuật (n = 21) 47

Bảng 3.5: Tình trạng phim nước mắt trước và sau phẫu thuật (n = 21) 48

Bảng 3.6: Biến chứng sau phẫu thuật (n = 21) 50

Bảng 3.7: Tỉ lệ thành công của phẫu thuật (n=21) 51

Bảng 4.1: Đối chiếu tuổi trong các nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc 52

Bảng 4.2: Đối chiếu giới tính trong các nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc 53

Bảng 4.3: Đối chiếu các triệu chứng kích ứng mắt trước phẫu thuật trong các nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc 56

Bảng 4.4: Đối chiếu mức độ cải thiện triệu chứng kích ứng mắt trong các nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc 57

Bảng 4.5: Đối chiếu tỉ lệ mắt có SPK trước phẫu thuật trong các nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc 59

Bảng 4.6: Đối chiếu tỉ lệ cải thiện SPK sau phẫu thuật trong các nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc 61

Bảng 4.7: Đối chiếu tỉ lệ mắt có MGD trước phẫu thuật trong các nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc 61

Bảng 4.8: Đối chiếu các giá trị OSDI trước phẫu thuật trong các nghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc 63

Bảng 4.9: Đối chiếu các giá trị BUT trước phẫu thuật trong các nghiên cứu

phẫu thuật sa kết mạc 64

Bảng 4.10: Đối chiếu tỉ lệ BUT bất thường trước phẫu thuật trong các nghiên

cứu phẫu thuật sa kết mạc 65

Bảng 4.11: Đối chiếu các tỉ lệ TMH bất thường trước phẫu thuật trong cácnghiên cứu phẫu thuật sa kết mạc 65

Bảng 4.12: Đối chiếu giá trị OSDI trước và sau phẫu thuật trong các nghiên

cứu phẫu thuật sa kết mạc 66

Bảng 4.13: Đối chiếu giá trị BUT trước và sau phẫu thuật trong các nghiên cứu

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Liên quan giữa độ tuổi và mức độ sa kết mạc 5

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính ở bệnh nhân sa kết mạc 42

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố địa dư ở bệnh nhân sa kết mạc 42

Biểu đồ 3.3: Phân độ sa kết mạc tại các vị trí mũi, giữa và thái dương 43

Biểu đồ 3.4: Mức độ cải thiện triệu chứng kích ứng mắt của mắt 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sa kết mạc 4

Hình 1.2: Hình ảnh mô học của sa kết mạc 6

Hình 1.3: Liềm nước mắt bình thường và bất thường 7

Hình 1.4: Hình ảnh bình thường và bất thường của điểm lệ 8

Hình 1.5: Hình ảnh nhuộm rose bengal 10

Hình 1.6: Viêm giác mạc chấm nông ở bệnh nhân sa kết mạc 11

Hình 1.7: Chảy nước mắt và xuất huyết dưới kết mạc tái phát 11

Hình 1.8: Liên kết da – mi di cư ra phía trước, vượt qua lỗ tuyến Meibomius. 12

Hình 1.9: Phương pháp cắt kết mạc hình lưỡi liềm và khâu lại bằng chỉ tan 14 Hình 1.10: Phương pháp cắt kết mạc theo Serrano và Mora 15

Hình 1.11: Ghép màng ối sau khi cắt kết mạc hình lưỡi liềm 15

Hình 1.12: Sự thay đổi của kết mạc và liềm nước mắt sau phẫu thuật điều trị sa kết mạc 18

Hình 2.1: Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu 22

Hình 2.2: Cắt kết mạc ở bệnh nhân sa kết mạc theo phương pháp Yokoi 23

Hình 2.3: Phẫu thuật cắt kết mạc điều trị sa kết mạc 24

Hình 2.4: Sơ đồ quy trình nghiên cứu 25

Hình 2.5: Thang điểm số “Numeric Rating Scale” 26

Hình 2.6: Phân độ sa kết mạc theo LIPCOF [21] 27

Hình 2.7: Bảng khảo sát OSDI 29

Hình 2.8: Nhuộm fluorescein giác mạc 30

Hình 2.9: Đánh giá chiều cao liềm nước mắt bằng Keratograph 5M 32

Hình 2.10: Hình ảnh vỡ màng phim nước mắt 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sa kết mạc được định nghĩa là tình trạng kết mạc cùng đồ ở hai mắt lỏnglẻo, không phù nề và có nhiều nếp gấp dư thừa [23] Những nếp gấp kết mạcnày gây nên nhiều triệu chứng khó chịu (cộm xốn, khô, chảy nước mắt, nhìn

mờ, đau, …) do bít tắc điểm lệ hay mất ổn định màng phim nước mắt, màngnước mắt không được trải đều vào vùng cùng đồ, thay đổi chiều cao liềm nướcmắt, làm tăng ma sát cơ học giữa kết mạc dư thừa và bề mặt nhãn cầu, tăngnguy cơ tổn thương biểu mô giác mạc và viêm nhiễm ở bề mặt nhãn cầu[4],[32],[54]

Sa kết mạc được xác định là có liên quan đến độ tuổi [14],[38],[37],[65]

Tỉ lệ mắc và mức độ nặng của sa kết mạc tăng dần theo tuổi, chủ yếu ở ngườitrên 44 tuổi và có đến 98% người mắc bệnh sa kết mạc ở độ tuổi trên 60[3],[37],[65] Có thể thấy sa kết mạc là bệnh lý bề mặt nhãn cầu thường gặpnhưng hay bị bỏ qua và chẩn đoán sai [9] Khó khăn trong việc chẩn đoán sakết mạc là do triệu chứng không đặc trưng, bệnh thường diễn tiến âm thầm vàbác sĩ lâm sàng không nhận ra dấu hiệu của nếp gấp kết mạc Đa số những bệnhnhân sa kết mạc bị chẩn đoán nhầm với khô mắt, viêm bờ mi trước, rối loạnchức năng tuyến Meibomius hay viêm kết mạc dị ứng [42]

Phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân sa kết mạc không giảm triệuchứng với điều trị thuốc nhỏ tại chỗ (nước mắt nhân tạo, thuốc kháng viêm).Mục đích của việc phẫu thuật này nhằm tái tạo lại cấu trúc trơn láng của bề mặtkết mạc cùng đồ và chức năng của liềm nước mắt, giảm ảnh hưởng cơ học donếp gấp gây ra [63],[62] Braunschweig là người đầu tiên thực hiện phẫu thuậtcắt kết mạc hình bán nguyệt và khâu lại bằng chỉ tan vào năm 1921 tại Đức [5].Sau đó, thay vì khâu kết mạc, nhiều tác giả đã thực hiện dán keo kết mạc

[6],[25], ghép/ dán màng ối [17],[33],[35] hoặc đốt điện cực

chung đều đạt được thành công

Có thể thấy cùng với việc dân số ngày càng già hoá, sa kết mạc sẽ ngàycàng tăng lên và tương lai sẽ là vấn đề sức khoẻ nổi trội Để chứng minh vấn

đề trên, Yanqing và cộng sự đã thực hiện thống kê và công bố vào năm 2018với tựa đề bài báo “Xu hướng nghiên cứu sa kết mạc từ năm 1986 đến năm2017” Kết quả cho thấy số lượng nghiên cứu quốc tế về sa kết mạc trung bìnhhằng năm ở giai đoạn 1994 – 2007 chỉ là 3.33, nhưng con số này lên tới 11.6 ởgiai đoạn 2008 – 2017 với tốc độ phát triển rất nhanh; trong đó Nhật, Mỹ vàTrung Quốc lần lượt là ba quốc gia dẫn đầu số lượng bài công bố và đóng vaitrò quan trọng trong lịch sử chẩn đoán và điều trị sa kết mạc [66]

Có thể thấy thời gian gần đây, có rất nhiều nghiên cứu về sa kết mạc vớikết quả thuyết phục, và số lượng lớn nghiên cứu cho thấy đây là bệnh lý ngàycàng đáng được quan tâm Chúng tôi thực hiện đề tài này mong muốn đánh giáhiệu quả của phẫu thuật cắt kết mạc trên dân số Việt Nam với câu hỏi “ Phẫuthuật cắt kết mạc trong điều trị sa kết mạc đạt hiệu quả như thế nào?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá mức độ kích ứng mắt trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc

2 Đánh giá tình trạng giác mạc, tuyến Meibomius và phim nước mắt (cácchỉ số OSDI, NIBUT, TMH) trước và sau phẫu thuật cắt kết mạc

3 Đánh giá tỉ lệ các biến chứng gặp phải sau phẫu thuật cắt kết mạc

4 Đánh giá tỉ lệ thành công sau phẫu thuật cắt kết mạc

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA SA KẾT MẠC

Sa kết mạc là tình trạng kết mạc cùng đồ ở hai mắt lỏng lẻo, không phù

nề và có nhiều nếp gấp dư thừa Tình trạng này gây nên hàng loạt các triệuchứng lâm sàng từ làm mất ổn định màng phim nước mắt đến gián đoạn cơ họcdòng nước mắt [23] (Hình 1.1)

Định nghĩa sa kết mạc được mô tả lần đầu tiên bởi W L Hughes vàonăm 1942 Tuy nhiên trước đó vào năm 1908, Elschnig đã ghi nhận và mô tảhình ảnh kết mạc tương tự trong y văn, sau đó lần lượt là Braunschweig (1921)

và Wollenberg (1922) [23]

Hình 1.1: Sa kết mạc.

Nguồn: Hughes Wendell, 1942 [23].

1.2 ĐẶC ĐIỂM NỀN

Theo nghiên cứu của Zhang năm 2011, tỉ lệ sa kết mạc trong dân số trên

60 tuổi là 44,08%, với độ tuổi trung bình là 72,58 ± 7,53 Tỉ lệ mắc sa kết mạccao hơn ở dân số già hơn và khẳng định sa kết mạc là bệnh lý liên quan đến độtuổi [65] Tương tự nghiên cứu trước đó của tác giả Mimura [37] Và trongnghiên cứu này, Mimura cũng ghi nhận có sự liên quan thuận giữa độ tuổi vàmức độ sa kết mạc (theo phân loại LIPCOF) [37], thể hiện qua Biểu đồ 1.1

Biểu đồ 1.1: Liên quan giữa độ tuổi và mức độ sa kết mạc.

Nguồn: Mimura Tatsuya, 2009 [37]

Francis và cộng sự hồi cứu lâm sàng trên mô bệnh học của 29 bệnh nhân

sa kết mạc, có 22/29 mẫu bênh phẩm có kết quả bình thường, 4 trong số đó có

thay đổi do viêm và 3 bệnh phẩm có bất thường elastin [16] Dựa trên những

kết quả này người ta giả thiết rằng, cơ chế sinh bệnh học của sa kết mạc là đayếu tố, bao gồm chấn thương tại chỗ, tia cực tím và giảm thanh thải nước mắt.Dưới kính sinh hiển vi, Watanabe và cộng sự quan sát thấy hình ảnh phì đại tếbào lympho của mô dưới kết mạc ở 39/44 bệnh phẩm lấy từ những bệnh nhân

sa kết mạc mức độ nặng, không có bằng chứng của viêm [55] Và trong tổng

44 mẫu bệnh phẩm này, họ còn thấy hình ảnh sợi elastin đứt gãy điển hình vàsợi collagen sắp xếp thưa thớt Từ đó đưa đến kết luận rằng những tác động cơhọc giữa mi dưới và kết mạc dẫn tới suy yếu dần dần mô lympho, gây dãn hệmạch lympho và hình ảnh lâm sàng của sa kết mạc Bằng phương pháp nhuộmmiễn dịch, Yokoi và cộng sự so sánh những mẫu kết mạc của bệnh nhân sa kếtmạc có bệnh lý bề mặt nhãn cầu với những bệnh nhân có bề mặt nhãn cầu bìnhthường, cho thấy vai trò của viêm là không đáng kể [62].

Mặc dù về mặt mô học vẫn có một vài ủng hộ rằng quá trình viêm cũngđóng vai trò trong sự hình thành này, nhưng có bằng chứng ủng hộ nguyên nhânsinh bệnh học của sa kết mạc là một quá trình cân bằng của matrixmetalloproteinase (MMPs) và chất ức chết của MMPs (TIMPs) ở kết mạc.Những nghiên cứu sau đó đã chỉ ra những chất trung gian gây viêm là yếu tốhoại tử mô (TNF-𝛼) và interleukin-1β làm tăng biểu hiệu của MMP-1 và MMP-

3 ở nguyên bào sợi mô sa kết mạc [36] Sự tương tác giữa MMPs và các chất

ức chế MMPs tham gia vào quá trình điều chỉnh và thoái hoá mô liên kết, sẽcung cấp cái nhìn sâu sắc về biểu hiện lâm sàng của sự lỏng lẻo và tạo thànhnếp gấp của sa kết mạc

A Kết mạc bình thường B Hình ảnh thoái triển

1.4 LÂM SÀNG

1.4.1 Triệu chứng

Những triệu chứng thường gặp bao gồm cộm xốn, nóng rát, khô mắt,ngứa mắt và chảy nước mắt Những triệu chứng không đặc hiệu này cùng vớidấu hiệu phù kết mạc gián đoạn thường dẫn tới nhầm lẫn trong chẩn đoán

Khi biểu hiện lâm sàng càng rõ và những nếp gấp sa kết mạc càng nhiều,điểm lệ sẽ bị bít lại, dẫn tới triệu chứng muộn hơn là chảy nước mắt [42]

Hơn nữa, phần kết mạc dư thừa chiếm chỗ liềm nước mắt, gây trở ngạicho việc dàn trải nước mắt từ liềm nước mắt đến bề mặt nhãn cầu, gây hạn chếtính thấm của thuốc nhỏ mắt vào bề mặt nhãn cầu [42] (Hình 1.6)

trên và dưới

Hình 1.3: Liềm nước mắt bình thường và bất thường

Nguồn: Di Pascuale MA, 2004 [14]

Báo cáo trước đây của Prabhasawat và Tseng năm 1998 đã chỉ ra rằngchậm thanh thải nước mắt làm nặng thêm tình trạng viêm bề mặt nhãn cầu, dẫntới những triệu chứng viêm sẽ tệ hơn khi thức dậy vào buối sáng, và thườngliên quan đến phù điểm lệ [45] (Hình 1.4)

A Điểm lệ bình thường B Phù điểm lệ

Hình 1.4: Hình ảnh bình thường và bất thường của điểm lệ

Nguồn: Di Pascuale MA, 2004 [14]

Nghiên cứu về vấn đề này, gần đây Di Pascuale và cộng sự ghi nhậnđược 50% bệnh nhân sa kết mạc có phù điểm lệ và 100% những người này cógiảm thanh thải nước mắt [14]

1.4.2 Sa kết mạc và các bệnh lý liên quan.

Sa kết mạc là một trong những bệnh lý bề mặt nhãn cầu thường bị bỏ qua

và chẩn đoán sai Khó khăn trong chẩn đoán sa kết mạc là vì triệu chứng thườngkhông đặc hiệu và bệnh thường tiến triển âm thầm Đa số những bệnh nhân sakết mạc này thường được chẩn đoán nhầm với những bệnh lý bề mặt nhãn cầuthường gặp khác như khô mắt, rối loạn chức năng tuyến Meibomian hoặc viêmkết mạc dị ứng trước khi có được chẩn đoán đúng Vấn đề khó khăn khác phảiđối mặt với chẩn đoán sa kết mạc là các bác sĩ lâm sàng thường không nhận rabiểu hiện rõ ràng của nếp gấp kết mạc hay quan tâm đến những triệu chứng rõràng mà sa kết mạc gây ra [42]

1.4.2.1 Sa kết mạc và khô mắt do thiếu nước (ATDDE)

Triệu chứng của khô mắt do sa kết mạc thường trùng lắp với triệu chứngkhô mắt do thiếu nước (Aqueous tear deficient dry eye – ATDDE) Tuy nhiên

sa kết mạc khác hoàn toàn ATDDE không kèm sa kết mạc Ở bệnh nhânATDDE, triệu chứng khô mắt sẽ tăng dần trong ngày do càng mở mắt lâu, tiếpxúc môi trường càng nhiều Ngoài ra, bệnh nhân sa kết mạc thường than phiềnrằng ngoài cảm giác khô mắt còn thấy mờ dần và đau, cả hai sẽ càng lúc càngtăng lên khi đọc sách, đó là bởi vì nếp gấp sa kết mạc tăng lên khi nhìn xuốngtrong lúc đọc sách Ngược lại, vùng khe mi sẽ bộc lộ nhiều hơn khi nhìn lên sovới nhìn xuống [50], giải thích tại sao ATDDE sẽ khó chịu hơn khi nhìn lên,đặc biệt khi làm việc với máy vi tính [49] Vì vậy, sự khác nhau của triệu chứngkhi nhìn lên (làm việc với máy tính) hay nhìn xuống (đọc sách) giúp chúng taphân biệt được triệu chứng do ATD đơn thuần gây khô mắt với sa kết mạc gâykhô mắt Hơn nữa, chớp mắt thường xuyên ở bệnh nhân sa kết mạc làm tăngliên tục ma sát cơ học, đặc biệt là nếp gấp ở vị trí 6h, làm tăng nhìn mờ và khômắt Ngược lại, việc tăng chớp mắt làm tăng sự ổn định của màng phim nướcmắt, do đó làm giảm triệu chứng khô mắt do ATDDE [40] Ngoài ra, nếu bệnhnhân ATD kèm theo sa kết mạc, triệu chứng sẽ nặng hơn vào lúc sáng sớm khimới thức dậy do thanh thải nước mắt sẽ kém nhất khi ngủ.

Ở người ATDDE đơn thuần, màng phim nước mắt sẽ càng mất ổn địnhkhi khe mi tiếp xúc môi trường bên ngoài càng lâu, điều này có thể quan sátđược khi nhuộm rose bengal Còn đối với sa kết mạc, sa kết mạc chỉ làm mất

ổn định màng phim nước mắt ở ngay phía trên vùng có nếp gấp do làm giánđoạn hay mất liềm nước mắt, thuốc sẽ đọng lại theo đường nếp gấp sa kết mạc

Đó là lý do tại sao khi nhuộm rose bengal ở vùng sa kết mạc, thuốc sẽ tràn từ

từ xuống mi dưới qua vùng không tiếp xúc [34], thể hiện qua Hình 1.5 Nếu sakết mạc nằm ở vị trí 6 giờ, màng phim nước mắt sẽ vỡ tại cực dưới giác mạc –vùng rìa theo dạng đường, khác với vỡ nước mắt dạng ngẫu nhiên ở giác mạcATDDE đơn thuần

A Ánh sáng bình thường B Ánh sáng lọc xanh

Hình 1.5: Hình ảnh nhuộm rose bengal

Nguồn: Di Pascuale MA, 2004 [14]

1.4.2.2 Sa kết mạc và bệnh lý bề mặt giác mạc.

Ở bệnh nhân sa kết mạc có kết hợp với khô mắt có 48,0% trường hợp cótổn thương biểu mô giác mạc và viêm giác mạc chấm nông (Superficialpunctate keratitis, SPK) (Hình 1.6), chỉ mất đi sau khi phẫu thuật [62] Nhữngtổn thương biểu mô giác mạc ở những bệnh nhân này chỉ cải thiện khi chứcnăng của liềm nước mắt phục hồi hoàn toàn, và tất nhiên là hiệu quả của sựchậm thanh thải nước mắt được giải quyết, lúc này, thuốc nhỏ mắt sẽ tái lập vàphát huy tác dụng trên bề mặt nhãn cầu, loại bỏ được những ma sát cơ học donếp gấp sa kết mạc gây ra [62]

Trước đây, sa kết mạc chỉ được thấy ở phía dưới [34] Tuy nhiên nhữngnghiên cứu gần đây đã tìm thấy sa kết mạc còn có ở phía trên Đánh giá này tốtnhất khi được thực hiện bằng cách nhuộm fluorescein để thấy được viền củaliềm nước mắt Gián đoạn hay mất liềm nước mắt có thể thấy ở cả mi trên và

mi dưới ở bệnh nhân sa kết mạc nhưng không thấy ở bệnh nhân ATDDE đơnthuần [3]

Hình 1.6: Viêm giác mạc chấm nông ở bệnh nhân sa kết mạc.

Nguồn: Yokoi Norihiko, 2005 [62]

1.4.2.3 Sa kết mạc và xuất huyết dưới kết mạc.

Sa kết mạc mức độ nặng có liên quan tới xuất huyết dưới kết mạc thườngxuyên [34],[59], do kết mạc ở những người sa kết mạc gắn lỏng lẻo với củngmạc ở dưới, mạch máu dưới kết mạc sẽ dễ bị vỡ khi chớp mắt hay khi dụi mắt

Vì vậy, khi trên lâm sàng thấy xuất huyết dưới kết mạc sẽ gợi ý sa kết mạc làmột trong những nguyên nhân Bởi vì xuất huyết dưới kết mạc cũng thấy ởnhãn cầu phía trên, nên Yokoi và cộng sự tin rằng sa kết mạc cũng xuất hiện ởkết mạc phía trên, và vị trí này gợi ý tìm viêm kết giác mạc rìa trên (Superiorlimbic keratoconjunctivitis – SLK) thường tăng lên ở những bệnh nhân sa kếtmạc [61] (Hình 1.7)

Hình 1.7: Chảy nước mắt và xuất huyết dưới kết mạc tái phát.

Nguồn: Neff Kristiana D, 2013 [42]

1.4.2.4 Sa kết mạc và rối loạn chức năng tuyến Meibomius (MGD).

Một phát hiện nổi bật khác về sa kết mạc là mối tương quan của sa kếtmạc với sự di cư ra phía trước của liên kết da – niêm ở bờ mi (Hình 1.8) Cơchế bệnh học này là do quá nhiều lượng nước mắt tại vị trí sa kết mạc chiếmkhông gian và làm mất liềm nước mắt Kết quả gây ra viêm bờ mi; đó là lý dotại sao sa kết mạc thường bị chẩn đoán nhầm với bệnh lý rối loạn chức năngtuyến Meibomius (Meibomian Gland Disease – MGD) Khi đó, chất tiết tuyếnmeibum ở bờ mi bất thường dẫn tới hàng rào lipid không hoạt động hiệu quả,làm nặng thêm MGD và dẫn đến khô mắt do thiếu lipid (Lipid tear deficientdry eye – LTDDE) Lúc này, chúng ta không rõ liệu MGD có mối liên hệ nhânquả với sa kết mạc hay là cùng tồn tại với sa kết mạc do tuổi già Do tính chấtthường gặp của MGD, sa kết mạc có thể làm nặng thêm tình trạng khô mắtthông qua cơ chế của LTD [14]

Hình 1.8: Liên kết da – mi di cư ra phía trước, vượt qua lỗ tuyến Meibomius.

Nguồn: Di Pascuale MA, 2004 [14]

1.5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SA KẾT MẠC

Chẩn đoán sa kết mạc dựa trên đánh giá nếp gấp dư thừa, lỏng lẻo ở kếtmạc cùng đồ của hai mắt, bằng cách nhuộm fluorescein và khám bằng slit-lamp

1.6 PHÂN ĐỘ SA KẾT MẠC

Có rất nhiều hệ thống phân loại được phát triển để mô tả sa kết mạc.Phân loại đầu tiên được đề nghị bởi Hoh và cộng sự [21], dựa trên đánhgiá số nếp gấp kết mạc song song với mi, gọi là hệ thống phân loại LIPCOF(lid-parallel conjunctival fold)

Hệ thống phân loại LIPCOF có giá trị tiên đoán cao trong chẩn đoánbệnh khô kết giác mạc (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Hệ thống phân loại sa kết mạc theo LIPCOF.

Nguồn: Höh H, 1995 [21]

1.7 ĐIỀU TRỊ SA KẾT MẠC:

Bệnh nhân không có triệu chứng không có chỉ định can thiệp [42]

1.7.1 Điều trị nội khoa

Khi có triệu chứng, bệnh nhân sẽ được bắt đầu thử điều trị với nước mắtnhân tạo hoặc corticosteroidroids nhỏ tại chỗ Bất kì bệnh lý bề mặt nhãn cầunào, như là viêm kết mạc dị ứng, bệnh lý tuyến Meibomian, hội chứng khô mắt,

dị ứng mắt nên được giải quyết đồng thời Bởi vì triệu chứng lâm sàng có thểdao động, nên lúc này sẽ cần đến những kiểm tra lâm sàng để xác định chẩn

đoán Khi những bệnh lý bề mặt nhãn cầu khác đã được loại trừ và những điềutrị bảo tồn thất bại (8 tuần) [60], không kiểm soát được triệu chứng thì chỉ địnhcan thiệp phẫu thuật nên được đặt ra [42].

1.7.2 Điều trị ngoại khoa:

Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật nhằm làm giảm số lượng nếp gấpkết mạc Các kỹ thuật cắt bỏ kết mạc ưa thích của mỗi tác giả sẽ khác nhau tuỳthuộc vào mức độ lỏng lẻo của kết mạc, tuỳ vào từng bệnh nhân khác nhau.Điều quan trọng là chỉ cần cắt bỏ phần mô dư thừa vừa đủ để tránh co kéo vàcạn cùng đồ dưới

Phẫu thuật phổ biến nhất là phẫu thuật cắt bỏ đơn giản phần mô dư thừa.Phương pháp này lần đầu tiên được thực hiện bằng cách cắt bỏ kết mạc hìnhlưỡi liềm, cách rìa giác củng mạc 5 mm và đóng vết rạch bằng chỉ tan [23](Hình 1.9)

Hình 1.9: Phương pháp cắt kết mạc hình lưỡi liềm và khâu lại bằng chỉ

tan

Nguồn: Neff Kristiana D, 2013 [42]

Những kỹ thuật khác bao gồm cố định kết mạc vào củng mạc bằng chỉ

Mora đã hiệu chỉnh kỹ thuật cắt bỏ bằng cách bóc tách kết mạc ra khỏi bao

Tenon và hai vết cắt bắt đầu từ rìa giác củng mạc ra sau, cách này nhằm giảm

mô sẹo xơ co kéo cùng đồ dưới [47] (Hình 1.10)

Hình 1.10: Phương pháp cắt kết mạc theo Serrano và Mora.

Nguồn: Neff Kristiana D, 2013 [42]

Ghép màng ối cũng đã được mô tả là một phương pháp điều trị của sakết mạc bằng cách khâu màng ối [17],[33],[35] hoặc dán keo sinh học màng ối[25] Tuy nhiên, sa kết mạc là tình trạng dư thừa kết mạc nên các bác sĩ lâmsàng đều cảm thấy rằng việc bổ sung thêm một mô khác, như là màng ối, khôngđược đảm bảo Keo dán sinh học cũng được dùng như là một bước phụ trợ trongcắt bỏ kết mạc và đã được chứng minh là có hiệu quả [6] (Hình 1.11)

Phương pháp đốt nhiệt bề mặt cùng đồ dưới là phương pháp xâm lấn tốithiểu, cũng đã được chứng minh là cải thiện triệu chứng sa kết mạc và cải thiện

sự lỏng lẻo của kết mạc [24],[41]

Hình 1.11: Ghép màng ối sau khi cắt kết mạc hình lưỡi liềm.

Nguồn: Neff Kristiana D, 2013 [42]

Nakasato và cộng sự đã mô tả một kỹ thuật mới đó là sử dụng nghiệmpháp thắt để tiên đoán bệnh nhân nào có khả năng thực hiện đột nhiệt bề mặtcùng đồ kết mạc dưới Phương pháp này cho phép điều trị ngoại trú những bệnhnhân có triệu chứng sa kết mạc và phân tầng được thành nhóm những bệnhnhân có và không có khả năng đáp ứng với điều trị Nghiệm pháp thắt này được

mô tả như sau: dùng forceps để nắm phần kết mạc dư thừa và dùng chỉ Silk

8-0 để thắt chặt nó thành vòng 3-4 mm dưới rìa giác củng mạc cho đến khi sa kếtmạc biến mất Vòng này sau đó sẽ được thắt chặt hơn để loại bỏ phần kết mạc

dư thừa Khi thuốc gây tê hết tác dụng, đánh giá mức độ cải thiện triệu chứngcủa sa kết mạc, và nếu có cải thiện, bệnh nhân sẽ được chọn để điều trị theophương pháp đốt nhiệt Kết quả nghiên cứu của Nakasato ghi nhận được saukhi đốt nhiệt, có tới 92,3% bệnh nhân không còn triệu chứng, 7,7% số mắt đượcđiều trị có cải thiện triệu chứng [41] Bởi vì triệu chứng của sa kết mạc tăng khinhìn xuống hoặc ấn nhẹ vào mi, nên phương pháp thắt này có xu xướng làmtriệu chứng của khô mắt do sa kết mạc có vẻ tệ hơn [38] Nên tránh cắt bỏ rộngkết mạc để giảm thiểu các biến chứng, như là co kéo cùng đồ, quặm mi do sẹo,giới hạn các cơ vận nhãn Khi sử dụng chỉ khâu trong các kĩ thuật sẽ làm tăngcảm giác cộm xốn, nguy cơ gây ra u hạt kết mạc, và kéo dài quá trình viêm hậuphẫu Những biến chứng sớm có thể thấy như là phù kết mạc, sung huyết, xuấthuyết dưới kết mạc và nhiễm trùng Biến chứng muộn như là sẹo kết mạc, sakết mạc tồn dư hoặc tái phát [42]

Tuy nhiên, đa số những kỹ thuật này đều nhằm mục đích loại bỏ phầnkết mạc dư thừa Ngược lại, trong giả thiết của tác giả Yokoi, sa kết mạc đượcxem là nguyên nhân quan trọng làm mất chức năng liều nước mắt, giải thíchđiều này dựa trên nghiên cứu chứng minh rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa

về tốc độ làm mới trước mắt trước và sau phẫu thuật của tác giả Yokoi [62],[60]

Vì vậy, một bước quan trọng trong tiến trình phẫu thuật của Yokoi là cắt kết

mạc theo hình bán nguyệt để tạo một bề mặt trơn láng từ dây chằng góc ngoàiđến điểm lệ [60] Sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ có bề mặt kết mạc trơn lángcũng như tái lập được cấu trúc liềm nước mắt dưới hoàn toàn.

Nhìn chung, các cách phẫu thuật khác nhau đều làm giảm hoặc giải quyếtđược triệu chứng của sa kết mạc, tuy nhiên chưa có nghiên cứu tiến cứu nàophân tích so sánh hiệu quả giữa các phương pháp

1.8 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.8.1 Ngoài nước

Là một trong những người tiên phong nghiên cứu và điều trị sa kết mạc,năm 2005, tác giả Yokoi và cộng sự [62] đã thu thập số liệu từ 168 mắt của 131bệnh nhân và đánh giá 8 triệu chứng liên quan đến sa kết mạc (khó chịu, chảynước mắt, nhìn mờ, mỏi mắt, xuất tiết, khô mắt, xuất huyết dưới kết mạc, cộmxốn mắt sau khi ngủ dậy) trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng Kết quảghi nhận chia làm hai nhóm sa kết mạc có và không có khô mắt, đánh giá hậuphẫu gồm 4 mức độ: cải thiện đáng kể, cải thiện, không thay đổi, tệ hơn Ởnhóm bệnh nhân sa kết mạc không có khô mắt: 10,2% cải thiện đáng kể, cảithiện 78,0%, không thay đổi 11,8%, không ghi nhận trường hợp nào tệ hơn sauphẫu thuật Còn ở nhóm sa kết mạc có khô mắt, sự thay đổi triệu chứng củabệnh nhân có khác biệt như sau: cải thiện đáng kể 10,0%, cải thiện 58,0%,không thay đổi 22% Ngoài ra còn ghi nhận được có sự cải thiện đáng kể sốđiểm nhuộm fluorescein và có 48,0% trường hợp không còn SPK sau phẫuthuật Biến chứng sớm ghi nhận có 3 mắt lỏng/ đứt chỉ, 1 mắt có u hạt kết mạc.Tuy nhiên, không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng muộn hay tái phát sakết mạc

Sau đó, vào năm 2011, tác giả Shuya Hara và cộng sự [19] thực hiệnnghiên cứu đánh giá sự thay đổi của màng phim nước mắt trước và sau phẫu

thuật sa kết mạc Kết quả ghi nhận được rất khả quan với 93,3% mắt có sự cảithiện sau 3 tháng Cụ thể như sau:

Về mặt triệu chứng: không còn tình trạng xuất huyết dưới kết mạc sauphẫu thuật, cải thiện 100%; tình trạng chảy nước mắt cải thiện đáng kể 75%; ứđọng nước mắt cải thiện 80,0%; khô mắt cải thiện đáng kể 87,5%; mỏi mắt cảithiện 77,8%, nhìn mờ cải thiện 71,4%

Ngoài ra, Hara và cộng sự còn đánh giá chức năng nước mắt thông qua

3 giá trị: BUI, FBUT và Schirmer I test Mặc dù Schirmer I test không có sựthay đổi có ý nghĩa sau 3 tháng (giá trị trung bình trước phẫu thuật 8,9 ± 6,4

mm, sau phẫu thuật 8,7 ± 7,7 mm, p = 0.9064) nhưng cả h.ai giá trị BUI vàFBUT đều có cải thiện có ý nghĩa thống kê (BUI trước phẫu thuật 42,8 ± 18,7,sau phẫu thuật 60,7 ± 16,5, p = 0,0036), (FBUT trước phẫu thuật 5,7 ± 3,2s,sau phẫu thuật 8,4 ± 2,5, p = 0,0438) (Hình 1.12)

Hình 1.12: Sự thay đổi của kết mạc và liềm nước mắt sau phẫu thuật điều trị

sa kết mạc

Nguồn: Hara Shuya, 2011 [19]

Tương tự với nghiên cứu của Hara, năm 2016, Weiqiang Qiu và cộng sự[46] thu thập số liệu từ 39 mắt của 39 bệnh nhân có sa kết mạc độ 2 và độ 3được phẫu thuật và theo dõi 3 tháng hậu phẫu Hầu hết tất cả bệnh nhân đềuthan phiền cộm xốn mắt, nhưng sau phẫu thuật tất cả đều được cải thiện.Weiqiang đánh giá dựa trên sự giảm đáng kể của chỉ số triệu chứng kích ứng

bề mặt nhãn cầu (ocular surface disease index, OSDI) trước phẫu thuật 58,11 ±19,36 điểm giảm còn 18,27 ± 11,67 điểm, với p < 0,001 Đối với chỉ số thờigian vỡ phim nước mắt (tear break up time, TBUT) đo độ bền vững nước mắt,cũng có sự tăng đáng kể tử 1,86 ± 0,81 giây lên 5,53 ± 2,22 giây, với p < 0,001).

Số điểm nhuộm flourescein giác mạc trước và sau phẫu thuật cũng giảm có ýnghĩa thống kê, lần lượt như sau: 1,05 ± 0,54 và 0,16 ± 0,15, p < 0,001 Tuynhiên, giá trị của test Schirmer’s I cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa nhưnghiên cứu của Hara (trước phẫu thuật 6,29 ± 2,93 mm và sau phẫu thuật 7,92

± 2,58 mm, p < 0,001)

Nghiên cứu gần đây nhất của Georgios và cộng sự [17] vào năm 2018,nhằm đánh giá sự liên quan giữa vị trí sa kết mạc và mức độ nặng của khô mắt,tác giả thu thập 60 mắt được chẩn đoán sa kết mạc có triệu chứng kích ứng mắt

và thực thể của khô mắt, thì ghi nhận được tỉ lệ có triệu chứng cao nhất ở nhóm

sa kết mạc phía mũi (78,9%), theo sau đó là ở giữa (68,7%) và thấp nhất là phíathái dương (60%) Khi so sánh giá trị TBUT giữa mức độ nặng của sa kết mạc

và vị trí sa kết mạc, thì tất cả đều ghi nhận được các giá trị có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê: phía mũi giá trị TBUT thấp hơn đáng kể so với phía thái dương,

p < 0,001, mức độ sa kết mạc càng nặng thì TBUT càng thấp

Được công bố năm 2018, nhóm tác giả Yanqing Zhao và cộng sự đã thựchiện đánh giá về xu hướng nghiên cứu sa kết mạc trên toàn thế giới với kết quảghi nhận được đáng kinh ngạc Chia thời gian nghiên cứu ra làm hai giai đoạn,nếu trong khoảng thời gian 1994 – 2007, tỉ lệ số bài báo cáo về sa kết mạc sovới số nghiên cứu khác về nhãn khoa là 3,33 thì ở giai đoạn hai (từ 2008 đến2017) thì tỉ lệ này đạt tới 11,6, và tốc độ tăng của giai đoạn này cũng nhanh hơnnhiều so với giai đoạn một

1.8.2 Trong nước

Tác giả Nguyễn Ngọc Tâm Đan (2021) đã mô tả một trường hợp sa kếtmạc với lý do nhập viện là chảy nước mắt, bệnh nhân sau đó được phẫu thuậtcắt kết mạc và đạt được hiệu quả tốt Cụ thể, tại thời điểm 3 tháng sau phẫuthuật, chỉ kết mạc đã tan hết, sẹo kết mạc lành tốt, không còn tình trạng bít tắtđiểm lệ, tái lập liềm nước mắt, không còn SPK OSDI trước phẫu thuật là 25,0điểm, sau phẫu thuật cải thiện đáng kể còn 7,1 điểm NIBUT trước phẫu thuật4,21 giấy, cải thiện sau phẫu thuật đáng kể với 21,41 giây TMH trước phẫuthuật là 0,1 mm, sau phẫu thuật ghi nhận TMH 0,27 mm, khác biệt này là có ýnghĩa thống kê [1]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Dân số mục tiêu: bệnh nhân ≥ 40 tuổi được chẩn đoán sa kết mạc.Dân số mẫu: bệnh nhân ≥ 40 tuổi được chẩn đoán sa kết mạc và có chỉđịnh điều trị phẫu thuật cắt kết mạc tại Khoa Giác mạc Bệnh viện Mắt Thànhphố Hồ Chí Minh

2.1.1 Tiêu chí chọn vào

• Bệnh nhân được chẩn đoán sa kết mạc, điều trị thuốc nhỏ tại chỗ(thuốc kháng viêm, nước mắt nhân tạo) không cải thiện triệuchứng

• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chí loại trừ

• Bất thường ở mi mắt như quặm mi, lật mi, sụp mi

• Bệnh lý viêm nhiễm bề mặt nhãn cầu đang điều trị như viêm kếtmạc, viêm loét giác mạc

• Bệnh lý toàn thân: đái tháo đường và các bệnh lý tự miễn như hộichứng Sjogren’s, viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng bề mặt nhãn cầu

• Bệnh nhân mất theo dõi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu hàng loạt ca

2.3 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU

Chọn mẫu thuận tiện những bệnh nhân thoả mãn tất cả tiêu chuẩn chọnvào và không có tiêu chuẩn loại trừ nào

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

• Bảng câu hỏi chỉ số triệu chứng bề mặt nhãn cầu (OSDI)

• Đèn sinh hiển vi (Hình 2.1A)

• Que nhuộm fluorescein (Hình 2.1B)

• Máy keratograph 5M: đo chiều cao liềm nước mắt (TMH), độ bềnvững nước mắt không xâm lấn (NIBUT) (Hình 2.1C)

• Phiếu thu thập số liệu

Hình 2.1: Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu.

Nguồn: https://www.oculus.de/

2.5 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT CẮT KẾT MẠC

Tất cả bệnh nhân sa kết mạc có chỉ định phẫu thuật cắt kết mạc đều đượcthực hiện bởi chung một phẫu thuật viên với quy trình phẫu thuật tuân theophương pháp được tác giả Yokoi [60] mô tả như sau (Hình 2.2):

Hình 2.2: Cắt kết mạc ở bệnh nhân sa kết mạc theo phương pháp Yokoi.

Nguồn: Yokoi Norihiko, 2002 [60]

- Bước 1: Gây tê hậu cầu bằng lidocain 2%.

- Bước 2: Đánh dấu vị trí cần cắt kết mạc dư thừa, cách rìa giác củng mạc

3,5 mm, theo hình cung từ điểm lệ dưới đến góc ngoài mi, tương ứngcung giờ từ 4 – 8 giờ, bằng mực và dụng cụ đo (Hình 2.3A)

- Bước 3: Cắt kết mạc theo vị trí đã đánh dấu

- Bước 4: Bóc tách từng phần kết mạc ra khỏi các cấu trúc phía dưới bằng

kéo (Hình 2.3B)

- Bước 5: Chia cung kết mạc đối diện thành 3 phần tương ứng phía mũi,

giữa và thái dương, tại vị trí 5 giờ và 7 giờ (Hình 2.3C)

- Bước 6: Kéo phần kết mạc dư thừa lên và ước lượng phần kết mạc dư

thừa cần cắt, lần lượt theo 3 phần

- Bước 7: Khâu hai mép vếp cắt theo hình vòng cung bằng chỉ Vicryl 8.0

(Hình 2.3D)

- Bước 8: Tra pomade và băng mắt.

A Đánh dấu kết mạc B Cắt kết mạc tại vị trí đã đo và bóc

tách kết mạc

Hình 2.3: Phẫu thuật cắt kết mạc điều trị sa kết mạc.

Nguồn: Mắt số 10, Nguyễn Thị Thanh H.,Phụ lục 3 – Danh sách mẫu nghiên cứu

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được sử dụng thuốc:

2.6 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán sa kết mạc và có chỉ định điều trịphẫu thuật cắt kết mạc, thoả tiêu chuẩn chọn vào, không có tiêu chuẩn loại trừ.Được thực hiện theo trình tự như sau (Hình 2.4):

Hình 2.4: Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn mẫu

Giải thích quy trình và ký giấy đồng thuận

Khai thác thông tin hành chính và bệnh sử của bệnh nhân

Thu thập số liệu trước phẫu thuật, bao

• Phân độ sa kết mạc theo LIPCOF

• Chiều cao liềm nước mắt TMH

• Độ bền vững phim nước mắt NIBUT

• Ảnh hưởng nếp gấp lên bề mặt giác

• Phân độ sa kết mạc theo LIPCOF

• Chiều cao liềm nước mắt TMH

• Độ bền vững phim nước mắt NIBUT

• Ảnh hưởng nếp gấp lên bề mặt giác mạc và tuyến Meibomius.

• Biến chứng xảy ra trong 3 tháng hậu phẫu

Thu thập, xử lý số liệu

2.6.1 Lấy thông tin nền của bệnh nhân

Gồm những thông tin về: Họ và tên (viết tắt); Tuổi; Giới tính; Địa dư

2.6.2 Lấy thông tin về bệnh sử của bệnh nhân:

Bao gồm những thông tin về:

• Triệu chứng kích ứng mắt chính

• Có hay không có những triệu chứng kích ứng mắt khác, bao gồm:chảy nước mắt, khô mắt, nhìn mờ, mỏi mắt, xuất tiết, rát mắt, đỏmắt [19],[62],[60]

2.6.3 Khảo sát mức độ cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật

Bệnh nhân được khảo sát Có hay Không có cải thiện triệu chứng

Nếu có cải thiện triệu chứng, bệnh nhân tiếp tục trả lời câu hỏi: “Nếumức độ triệu chứng của bệnh nhân trước phẫu thuật là 10 điểm (tính trên thangđiểm 10), thì sau phẫu thuật, triệu chứng của bệnh nhân còn lại là bao nhiêu?”

Thang điểm này được đánh giá dựa trên thang điểm có tên là Thang điểm

số “Numeric Rating Scale” [57] (Hình 2.5), tương ứng 10 điểm là mức độ triệuchứng nặng nhất, 5 là mức độ trung bình, 0 là không còn triệu chứng

Hình 2.5: Thang điểm số “Numeric Rating Scale”

Nguồn: Wong Donna Lee, 1996 [57]

2.6.4 Phân độ sa kết mạc trước phẫu thuật

Bệnh nhân được phân độ sa kết mạc trước phẫu thuật theo LIPCOF [21]tại các vị trí mũi, giữa, thái dương (Hình 2.6) Phân độ sa kết mạc của mắt sẽđược tính theo phân độ của vị trí bị sa kết mạc nặng nhất

Nhiều nếp gấp vàcác nếp gấp caohơn chiều caoliềm nước mắt

Hình 2.6: Phân độ sa kết mạc theo LIPCOF [21].

Nguồn: Höh H, 1995 [21] và Komuro A, 2021 [26]

2.6.5 Khảo sát bảng câu hỏi OSDI:

OSDI (Hình 2.7) được đánh giá trên thang điểm từ 0 đến 100, điểm càngcao thì mức độ càng nặng Chỉ số này có độ nhạy và độ đặc hiệu trong phânbiệt người không có và có khô mắt

Các mức độ đánh giá bệnh lý bề mặt nhãn cầu theo OSDI (phân độ khômắt theo Modified DEWS [48]) như sau: