NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG VÙNG HÀM MẶT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÒA BÌNH 2013

Mục đích của nghiên cứu nhằm xác định về cơ chế và loại gẫy xương trong gẫy xương vùng hàm mặt tại tỉnh Hoà Bình.

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG VÙNG HÀM MẶT TẠI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA TỈNH HÒA BÌNH 2013 ThS Đinh Quốc Thắng BVĐK tỉnh Hoà Bình

Abtract

The aim of the present study was to assess the etiology and pattern of maxillofacial fractures in the Province of Hoa Bình Was performed a retrospective review of patients treated at the Department of Maxillo-Odontostomatology of Hoa Binh genaral Hospital from January to December 2013 Data collected and analyzed included sex, age, cause of injury, site of fracture,and alcohol misuse A total of 53 patients fractures were treated There were 50 males (?%) and 3 females (?%) Most of the patients (69,82%) were in the age group of 18-39 years The most common causes of injuries were road traffic accidents (69,82%); the second

leading cause associated with falls (20,75%) Fractures of the zygoma (52,83%) and mandible (28,30%) and were the most common maxillofacial fractures in our

In conclusion, this study confirms the close correlation between the incidence and etiology of facial fractures and the geographical, cultural, and socioeconomic features of a population

Tóm tắt

Mục đích của nghiên cứu nhằm xác định về cơ chế và loại gẫy xương trong gẫy xương vùng hàm mặt tại tỉnh Hoà Bình Bệnh nhân được khám và và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện ĐK tỉnh Hoà Bình từ tháng một đến tháng mười hai năm 2013 Các số liệu được thu thập và phân tích về tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, vị trí gẫy xương, tình trạng uống rượu khi tham gia giao thông Trong tổng số 53 BN Có 50 bn nam, 3 bn nữ, hầu hết các bệnh nhân thuộc lứa tuổi 18-

39 chiếm 69,82%, nguyên nhân chủ yếu của chấn thương do tai nạn giao thông, sau đó mới đến các nguyên nhân khác Gẫy xương gò má cung tiếp thường gặp chiếm 52,83%, gẫy xương hàm dưới chiếm tỷ lệ 28,30% Từ những kết quả nghiên cứu chúng tôi rút ra các kết luận và bàn luận về nguyên nhân chấn thương, vị trí

gẫy xương, so sánh các yếu tố đó với các địa phương có sự khác biệt về văn hoá, kinh tế và mật độ dân số

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Với sự tăng trưởng nhanh chóng của đời sống kinh tế xã hội,với mức sống người dân ngày càng cao thì các phương tiện giao thông phục vụ cho nhu cầu đi lại ngày càng lớn,số lượng ô tô , xe máy tham gia giao thông ngày càng nhiều từ nông thôn đến thành phố Trong khi đó cơ sở hạ tầng,giao thông chưa đồng bộ,chưa được nâng cấp kịp thời để đáp ứng cho nhu cầu đi lại của người dân,mặt khác ý thức tham gia giao thông của người dân còn thấp kém,một số bộ phận giới trẻ coi thường luật lệ giao thông,đua xe,đánh võng làm cho số vụ tai nạn giao thông ngày càng gia tăng Trong số những vụ tai nạn thương tích do tham gia giao thông thì có khoảng 5-10% [Huế] bị chấn thương vùng hàm mặt và thường liên quan đến chấn thương sọ não gây tỷ lệ tử vong cao,không đội mũ bảo hiểm khi đi mô tô,xe máy cũng là yếu tố dẫn đến tình trạng chấn thương hàm mặt tăng lên

Hòa Bình là một tỉnh miền núi nghèo,với nhiều đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống,địa hình đồi núi xen lẫn đồng ruộng ghập ghềnh hẻo lánh nên điều kiện đường xá giao thông đi lại hết sức khó khăn,ngân sách của tỉnh đầu tư cho cơ sở

hạ tầng không nhiều,dân trí của người dân còn thấp nên số lượng chấn thương hàm mặt do tai nạn giao thông cũng tăng lên đáng kể hàng năm.Gãy xương vùng hàm mặt gây nên những tổn thương rất nặng nề có thể đe dọa tính mạng nạn nhân khi bị choáng,mất máu cấp,sưng nề chèn ép đường thở,có tổn thương phối hợp với chấn thương sọ não…cần phải được cấp cứu và xử trí kịp thời

Gãy xương vùng hàm mặt nếu không được điều trị đúng phương pháp sẽảnh hưởng nhiều đến giải phẫu,chức năng,thẩm mỹ và đặc biệt là giao tiếp của người bệnh,những biến chứng để lại như khít hàm,lệch khớp cắn,nói khó,nhiễm trùng,sẹo xấu,biến dạng mặt cũng khiến bệnh nhân phải chịu thương tật suốt đời,làm giảm chất lượng cuộc sống,vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang gẫy xương vùng hàm mặt

2 Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương vùng hàm mặt tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 53 bệnh nhân gãy xương vùng hàm mặt được khám và điều trị tại Khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu ưng dụng lâm sàng được thực hiện trên 53 bệnh nhân gãy xương hàm mặt điều trị tại Khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trong năm 2013 từ tháng 1 đến tháng 12 từ đó thu thập được các thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu các yếu tố liên quan:tuổi, giới, nguyên nhân, phương tiện giao thông gây ra tai nạn, chấn thương phối hợp

2.2.2 Phân loại các dạng tổn thương xương vùng hàm mặt

2.2.3 Phân loại các phương pháp điều trị

* Kết hợp xương bằng nẹp vít,chỉ thép

* Các phương pháp điều trị gãy xương: điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật 2.2.4 Nghiên cứu các biến chứng: biến chứng sau chấn thương, biến chứng hậu phẫu

2.3 Xử lý số liệu:theo phương pháp thống kê y học thông thường

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tuổi và giới

26.42%

3.77%

tuổi

18< 18-39 39-60

>60

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

50

3

Giới

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

3.2 Nguyên nhân

Bảng 3.1 Phân bố nguyên nhân gây gãy xương hàm mặt

Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ%

3.3 Đối tượng

Bảng 3.2 sự phân bố đối tượng bị gãy xương

Đối

tượng

Nông dân

Công nhân HS-SV CBCNVC LLVT

Các thành phần khác

Tổng số

Số bệnh

Tỷ lệ % 54,72 3,77 7,55 7,55 1,89 24,53 100

3.4 Tổn thương phối hợp

Sọ não Cột sống Ngực Bụng Tứ chi

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2

0

2

0

7

Số bệnh nhân

Số bệnh nhân

Biểu đồ 3.3 Tổn thương phối hợp

3.5 Biểu hiện lâm sàng

Bảng 3.3 Sự phân bố dấu hiệu lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ

Đau chói khi ấn điểm gãy 22 41,51

di động bất thường xương 22 41,51

3.6 Dấu hiệu Xquang

Bảng 3.4 phân bố các dấu hiệu trên phim xquang

Loại phim Bệnh nhân Tỷ lệ xương gãy trên phim Kết quả phát hiện

3.7 Tổn thương xương vùng hàm mặt

Bảng 3.5 Phân bố xương gãy

Loại gãy Hình thái tổn thương xương Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Gãy đơn thuần

84,90

Gãy xương gò má cung tiếp 28 52,83

Gãy phối hợp Gãy kết hợp từ 2 xương trở lên 8 15,1 15,1

3.8 Số đường gãy

Bảng 3.6 Bảng phân bố số lượng đường gãy

Hình thái tổn thương Xương gãy

1 đường gãy 2 đường gãy ≥ 3 đường gãy

Xương gò má cung tiếp (XGM-CT) 6 17,14 9 25,71 20 57,15

3.9 Phân loại gãy xương

Bảng 3.7 Sự phân bố vị trí đường gãy

Xương hàm dưới

(XHD)

Xương hàm trên

(XHT)

Gãy một phần (mỏm lên, bờ dưới ổ mắt ) 0 0 Gãy toàn bộ(LeFort I,II,III ) 2 3,77 Xương gò má cung tiếp Gãy cung Zygoma-ổ mắt không hoàn toàn 6 17,65

( XGM – CT) Gãy cung Zygoma-ổ mắt di lệch 25 73,53

Gãy vỡ cung Zygoma và ổ mắt kiểu vỡ vụn 3 8,82

3.10 Phương pháp điều trị gãy xương:

Bảng 3.8 Sự phân bố các phương pháp điều trị gãy xương

Phương

pháp

Xương

gãy

Điều trị bảo tồn

Phẫu thuật nắn chỉnh và kết hợp xương bằng Chỉ thép Nẹp vít Chỉ thép +nẹp vít mảnh vỡ Lấy bỏ

XHT +

XHT +

Tổng

3.11 Biến chứng sau chấn thương và biến chứng hậu phẫu

Bảng 3.9 Biến chứng sau chấn thương và hậu phẫu

Biến chứng sau chấn thương Số bệnh nhân Biến chứng hậu phẫu

Tổn thương thần kinh(TK)

- TK thị

- TK dưới ổ mắt

- TK răng dưới

- TK lưỡi

1 1 1 0

2 0 1 0

Nhiễm trùng vết mổ Viêm xương

Khớp cắn lệch Hạn chế vận động khớp thái dương hàm

Nhiễm trùng

- Tại chỗ

- Lan tỏa

1 0

1 0

Tê bì mất cảm giác Liệt mặt (nhẹ)

4 BÀN LUẬN

4.1 Tuổi và giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân chấn thương hàm mặt là Nam giới (94,34%) ở tuổi trẻ và trung niên 18 – 39 tuổi (69,82%), chỉ có 5,66% là Nữ giới

Theo nghiên cứu của một số tác giả:

Tên tác giả Nam (%) Nữ (%) Nhóm tuổi thường gặp

Kerim Ortakoglu 96,18 03,82 20 – 30 tuổi (87.26%)

Jaber, MA Porter SA 90,00 10,00 21 – 25 tuổi

Nguyễn Bắc Hùng 90,05 09,95 18 – 50 tuổi

Phạm Văn Liệu 82,24 11,76 21 – 40 tuổi (63.72%) Trịnh Hồng Mỹ 88,10 11,90 18 – 39 tuổi ( 75,20%)

Các tỷ lệ này cũng phù hợp với kết quả của chúng tôi Có lẽ đây là lứa tuổi tham gia nhiều vào các hoạt động giao thông, hoạt động xã hội, lao động sản xuất và thích mạo hiểm

4.2 Nguyên nhân

Trong các nguyên nhân gây chấn thương hàm mặt thì tai nạn giao thông là nguyên nhân thường gặp nhất chiếm 69,82 % và tiếp theo là do tai nạn sinh hoạt (20,75 %)

và tai nạn lao động (9,43%) Các tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác như:

Kerim Ortakoglu tai nạn giao thông 43,95 %, tai nạn sinh hoạt 26,75 %

Christophe Meyer tai nạn giao thông 60,00 % tai nạn sinh hoạt 18,00 %

Michael và Richardson Meyer tai nạn giao thông 70,00 %, tai nạn sinh hoạt 16,00

%

Phạm Văn Liệu tai nạn giao thông 52,00 %, tai nạn sinh hoạt 27,4 % lao động 2,5%

Trịnh Hồng Mỹ tai nạn giao thông 62,60 % ,tai nạn sinh hoạt 10,70 %

Hoàng Nam Tiến tai nạn giao thông 71,10 %, tai nạn sinh hoạt 13,30 %

4.3 Đối tượng

Trong nghiên cứu của chúng tôi đối tượng thường gặp nhất là nông dân với 29 trường hợp chiếm 54,72% điều này cho thấy tại tỉnh Hòa Bình đường xá giao thông đi lại còn khó khăn, trình độ người dân còn thấp kém nên việc tham gia giao thông sai luật, phóng nhanh vượt ẩu còn phổ biến, ngoài ra với đối tượng nông dân còn gặp nhiều do một số nguyên nhân như tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt 4.4 Chấn thương phối hợp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chấn thương vùng hàm mặt phối hợp với các chấn thương khác như : có 2 trường hợp chấn thương sọ não chiếm (3,77 %), chấn thương ngực 2 trường hợp chiếm(3,77 %) và 3 trường hợp chấn thương chi chiếm(5,66%)

Theo Nguyễn Tấn Phong, Christophe Meyer thì chấn thương hàm mặt hoặc riêng

lẻ hoặc phối hợp trong bệnh cảnh một đa chấn thương mà trong đó thường có chấn thương sọ não Do vậy, nhiệm vụ của người thầy thuốc ban đầu là đánh giá các thương tổn vùng hàm mặt thuộc loại đơn thuần hay có kết hợp với chấn thương sọ não, nếu có chấn thương sọ não kèm theo phải ưu tiên giải quyết trước

4.5 Biểu hiện lâm sàng

Mất liên tục xương và há miệng hạn chế là hai dấu hiệu hàng đầu trong các số các dấu hiệu lâm sàng của chấn thương vùng hàm mặt Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp có tới 50 trường hợp có dấu hiệu mất liên tục xương chiếm 94,34 % và há miệng hạn chế gặp trên 47 trường hợp chiếm 88,68% Điều này chỉ ra rằng đối với một trường hợp chấn thương vùng hàm mặt đến viện thì y, bác sỹ khám và chẩn đoán ban đầu phải quan tâm đến các dấu hiệu này, đó là tiêu chuẩn chính để chẩn một tổn thương gãy xương vùng hàm mặt, từ đó có thái độ xử trí đúng và can thiệp, phẫu thuật kịp thời

Ngoài ra các dấu hiệu khác cũng cần được quan tâm như: sưng nề bầm tím 49,6 %, khớp cắn sai 35,85%, ấn đau chói 41,51%, di động bất thường xương 41,51

Tổn thương phần mềm cũng rất thường gặp nhất là đụng dập và rách phần mềm (30,19 %) Vùng hàm mặt khác với các nơi khác trên cơ thể là có hệ thống mạch máu và bạch huyết rất phong phú nên rách phần mềm gây chảy máu nhiều, đụng dập làm cho phản ứng sưng nề và biến dạng nhiều gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị, có trường hợp bỏ sót tổn thương đã để lại di chứng Chính vì vậy, ngoài đánh giá lâm sàng cần phải phối hợp với kết quả chẩn đoán hình ảnh để tránh bỏ sót thương tổn

4.6 Dấu hiệu Xquang

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân bị chấn thương vùng hàm mặt đều được chụp đầy đủ các tư thế như Hirtz, Blondeaux, mặt thẳng, CT scanner và kết quả cho thấy việc phát hiện tổn thương xương trên phim Blondaux và phim CTscanner cho kết quả cao nhất với 71,7%, còn trên các tư thế khác cũng phát hiện tổn thương xương nhưng với tỷ lệ ít hơn Hirzt 56,6%, Mặt thẳng 43,4%

4.7.Tổn thương xương:

Gãy xương hàm mặt được khảo sát trên hai nhóm theo loại gãy xương đơn thuần

và phối hợp Kết quả cho thấy đa số là loại gãy xương đơn thuần chiếm 84,9 % gồm gãy xương hàm dưới, xương hàm trên và gãy xương gò má - cung tiếp Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Kerim Ortakoglu nhóm gãy

xương đơn thuần chiếm 89,81 %, Nguyễn Bắc Hùng (92,90 %) Trong các hình

thái tổn thương xương thì gãy xương gò má – cung tiếp là thường gặp nhất (62,86

%), tiếp theo là gãy xương hàm dưới (24,76 %) Kết quả này phù hợp với nghiên

cứu của Trần Văn Trường, Lâm Ngọc Ấn, Trịnh Hồng Mỹ Tuy nhiên, điều này

trái lại với đa số báo cáo của các tác giả nước ngoài, họ kết luận gãy xương hàm

dưới là loại gãy xương hàm mặt phổ biến nhất, như theo Kerim Ortakoglu thì gãy

xương hàm dưới chiếm 72,20 %, P Guiraud (60 %), D.Galas (60 %), Michael L và

Richardson kết luận gãy XHD gấp hai lần các gãy xương khác vùng hàm mặt Có

thể do nước ta tai nạn giao thông chủ yếu là do xe máy và va chạm với tốc độ cao

nên hình thái tổn thương đa dạng, không còn như kinh điển nữa và cũng không

giống các nước phát triển

4.8 Số đường gãy

Nghiên cứu về số lượng đường gãy cho thấy XHD thường gãy một đường (71,43

%), trong khi đó gãy XGM-CT thường nhiều đường gãy (2 hoặc ≥3 đường ) chiếm

82,86 % Phù hợp với kết quả của Nguyễn Bắc Hùng và Trịnh Hồng Mỹ tỷ lệ này

lần lượt là 66,33% và 78,46 %; Hoàng Nam Tiến, Vũ Thị Bắc Hải (77% và

94,6%)

4.9 Vị trí đường gãy

Khi nghiên cứu vị trí các đường gãy, đối với gãy XHD thì chúng tôi thấy chủ yếu

là gãy vùng góc hàm (30,77 %) và vùng cằm (34,61%) vùng cành ngang (hay thân

XHD) chiếm 19,23 %, tiếp theo là và lồi cầu (11,54 %), gãy mỏm vẹt 1 trường hợp

(3,85%) Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả:

Vị trí

Tác giả

Thân (%)

Góc hàm (%)

Vùng cằm (%)

Lồi cầu (%)

Cung răng (%)

Cành lên + mỏm vẹt (%)

Nguyễn quang Hải 40 28,57 22,86 08,57 0 0

Kết quả của đa số tác giả cho thấy phần lớn là gãy ở thân XHD, tiếp theo là góc hàm, lồi cầu và vùng cằm Kết quả của chúng tôi, do số lượng bệnh ít, tổn thương phối hợp nhiều và do cơ chế va đập gây nên chấn thương làm cho kết quả có khác biệt so với một số nghiên cứu khác.Đối với nhóm gãy XGM-CT thì đa số là gãy cung Zygoma-ổ mắt di lệch (73,53 %) và kiểu vỡ vụn (8,82 %), còn gãy cung Zygoma-ổ mắt không hoàn toàn chỉ chiếm 17,65 % Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Yilmaz Gunaydin và Kerim Ortakoglu các tỷ lệ này lần lượt (63,16% và 36,86%), Phạm Văn Liệu (92,81% và 7,19%) điều này chứng tỏ là chấn thương xe máy với lực chấn thương tương đối mạnh gây nên gãy phức tạp Còn gãy không hoàn toàn thường do va đập vào một bên của mặt

4.10 Phương pháp điều trị

Phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh, cố định và kết hợp xương được chúng tôi sử dụng trong tất cả các trường hợp được chẩn đoán gẫy xương vùng hàm mặt tại khoa Răng hàm mặt bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình bởi nó có nhiều ưu điểm: phục hồi tốt cấu trúc giải phẫu, bảo tồn cung cấp máu, cố định xương tốt, vận động khớp thái dương hàm sớm Trong đó phương pháp nắn chỉnh, cố định bằng nẹp vít chiếm 96,23 %, có 2 trường hợp gãy ngang xương hàm trên theo lefort thì sau kết hợp xương bằng nẹp vít phải dùng chỉ thép treo khối xương hàm vào mấu mắt ngoài xương trán 2 bên, ngoài ra còn có 5 trường hợp chiếm 9,43% là chỉ đơn thuần lấy bỏ mảnh xương gãy,vỡ sau đó dùng chỉ thép buộc cố định 2 hàm

4.11 Biến chứng sau chấn thương và biến chứng hậu phẫu

Sau chấn thương gãy vùng hàm mặt có 3 trường hợp tổn thương thần kinh chiếm 5,66%, theo Nguyễn văn Hải thì biến chứng này chiếm 9,09%, và Nguyễn Thị Quỳnh Lan và Nguyễn Văn Đức là 56,4% và biến chứng này có thể tự giảm sau khi hết phù nề phần mềm hoặc phải phẫu thuật nắn chỉnh và cố định xương gãy để giải áp và sau mổ đạt kết quả tốt tới 90% Gặp1 trường hợp nhiễm trùng vết thương

do bệnh nhân được điều trị ở tuyến dưới nhưng không phát hiện ra tổn thương gãy xương khi đã có biến chứng viêm xương thì mới được chuyển viện

Có 1 trường hợp khớp cắn lệch sau phẫu thuật KHX bằng nẹp vít gãy phức tạp xương hàm trên, cố định hàm không tốt Gặp 2 trường hợp nhiễm trùng sau mổ trong đó có một trường hợp do nhiễm trùng trước mổ, một trường hợp gãy xương