xuất huyết não màng não muộn ở trẻ sơ sinh

 Trình bày yếu tố dịch tễ ảnh hưởng đến bệnh lý xuất huyết não màng nào muộn sơ sinh  Trình bày sinh lý bệnh sinh đưa đến xuất huyết não màng não do thiếu Vit K  Phân loại bệnh lý gâ

XUẤT HUYẾT NÃO MÀNG NÃO MUỘN Ở TRẺ SƠ SINH

 Trình bày yếu tố dịch tễ ảnh hưởng đến bệnh

lý xuất huyết não màng nào muộn sơ sinh

 Trình bày sinh lý bệnh sinh đưa đến xuất

huyết não màng não do thiếu Vit K

 Phân loại bệnh lý gây xuất huyết não màng não ở trẻ sơ sinh

 Trình bày bệnh xuất huyết não màng não

muộn ở trẻ sơ sinh

 Trình bày cách chẩn đoán bệnh xuất huyết

não màng não muộn ở trẻ sơ sinh

 Trình bày cách điều trị bệnh xuất huyết não màng não muộn do thiếu Vit K ở sơ sinh

 Trình bày di chứng và biến chứng bệnh xuất huyết não màng não muộn ở trẻ sơ sinh

 Trình bày cách phòng ngừa bệnh theo hướng chăm sóc sức khỏe ban đầu

 Trình bày các yếu tố tiên lượng bệnh

1 LỊCH SỬ

2 KHÁI NIỆM VỀ CÁC THUẬT NGỮ

3 ĐỊNH NGHĨA XHNMNM

4 DỊCH TỄ HỌC

5 BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

6 PHÂN LOẠI BỆNH XUẤT HUYẾT SƠ SINH

DO THIẾU VITAMIN K CÓ BIẾN CHỨNG

XUẤT HUYẾT NÃO

Một chặng đường dài đã trải qua với những

cột mốc thời gian

 1894: Charles Townsend lần đầu mô tả

một loạt trường hợp sơ sinh(SS) và nhũ

nhi bị bệnh xuất huyết(XH)

 1929: Henrik Dam phát hiện ra “Vitamin

Koagulation” hay là vitamin K và tình

trạng thiếu hụt vitamin K ở gà con

 1936: Tình trạng thiếu vitamin K phối hợp với việc giảm nồng độ

prothrombin/plasma

 1950: vai trò của vitamin K/trong việc tổng hợp prothrombin & yếu tố đông

máu(YTĐM) phụ thuộc vitamin K + hội thảo bàn về việc bổ sung vitamin K cho SS

 1952: Dam & CS công bố thiếu vitamin K chủ yếu/trẻ SS bú mẹ, trong những ngày

đầu tiên, và chứng minh vai trò vitamin K

dự phòng( cho mẹ trước sinh hoặc cho trẻ ngay sau sinh ) có thể ngăn ngừa được XH

 1961: AAP khuyến cáo sử dụng

vitaminK/dự phòng bệnh lý XH ở trẻ SS

 1966: XH muộn SS do thiếu vitamin K được báo cáo, chủ yếu ở SS bú mẹ,

không dùng vitamin K dự phòng hoặc

có bệnh lý gây rối loạn tiêu hóa (RLTH) + kém hấp thu mỡ

 1974: Tìm thấy một loại aa γ

Carboxyglutamic, phân lập từ protein

bò

 1992: Golding & CS, ĐH Bristol, kết luận Vitamin K dự phòng (TB) cho SS làm tăng tần suất ung thư trước 10 tuổi nhiều

nghiên cứu của Hoa Kỳ và Thụy Điển đã chỉ ra những sai sót trong nghiên cứu

của Golding và phủ nhận kết luận của nó

khuyến cáo vẫn phải tiếp tục sử dụng

vitamin K dự phòng theo đường TB/TM & Vitamin K1 uống cần được nghiên cứu

thêm

Xuất Huyết Não Màng Não (XHNMN)

 Định nghĩa: XH trong chất não, não thùy

hay trong một hoặc nhiều màng bao não Các tác giả Âu - Mỹ gọi chung là XH quanh não thất (NT) và trong NT hoặc XH nội sọ

 Cơ chế gây XH: theo Hambleton và

Dao động áp suất động mạch và lưu

lượng máu đến giường mạch máu của

vùng mô đệm sinh sản dưới nội mạc tuỷ

 XH quanh và trong não thất

Tất cả các yếu tố nguy cơ trên đã dẫn đến rối loạn lưu lượng máu đến não

RỐI LOẠN LƯU LƯỢNG MÁU ĐẾN NÃO

NGẠT, ↓ O2 MÁU, ↑ CO2 MÁU

HẠ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH

TỔN THƯƠNG HỆ MAO MẠH DO

XHNMN XUẤT HUYẾT QUANH NÃO THẤT-TRONG NÃO THẤT

 Hậu quả của sự thiếu hụt nặng các

 XH muộn SS (80% các loại XH xảy ra

trong giai đọan SS )

 XH thứ phát SS

 Thống nhất thuật ngữ trong bài : (theo

cách gọi hiện nay tại Việt Nam

Xuất huyết não màng não= Bệnh xuất

huyết sơ sinh do thiếu Vitamine K

Bệnh xuất huyết não màng não muộn

(XHNMNM)= Bệnh xuất huyết muộn sơ

sinh do thiếu Vitamine K

(Theo Parttraporn B Isarangkura, ThaiLand,

9/1991)

 XHNMNM (1966) là một rối loạn có XH xảy

ra từ 2 tuần đến 6 tháng tuổi, với đỉnh điểm là

từ 2 tuần đến 2 tháng  xuất huyết nội sọ trong hầu hết các trường hợp tỷ lệ tử vong và tần suất mắc di chứng vĩnh viễn rất cao

 Tần suất cao/các nước chưa cho sử dụng

vitamin K phòng ngừa cho trẻ ngay sau sinh; 1/4500 trẻ SS (Nhật, 1982), 1/1200 (Thái Lan,

phòng ngừa thường quy

dùng vitamin K phòng ngừa lúc sinh (96,9%, Tp.HCM - BVNĐI, 1993-1996)

tuần2 tháng (> 94,33% /Việt Nam, Tp.HCM, 1996); 90% /Thái Lan, 1991)

đông

 Giới: VN, nam/nữ # 3/1(BVNĐ1, Tp HCM,

1993-1996); Thái Lan, nam/nữ # 2,7/1; Nhật

và Đức, nam/nữ = 2/1: Androgen tăng

biến dưỡng vit K (Joshijuki Hanawa-Japan)

 Địa lý: Nước thuộc thế giới thứ 3,

XHNMNM gần như chỉ gặp/trẻ đủ tháng,

sinh thường, rất hiếm gặp/trẻ có nguy cơ cao

Nông thôn> thành thị: Do chích ngừa

vitamin K 1 sau sinh không đầy đủ

 Tỷ lệ tử vong: 30% (VN, Tp HCM, 1993 -

1996) ; 10-50% (Thái Lan, Thụy Sĩ)

 Vitamin K

Loại vitamin tan trong mỡ:

K 1 (Phylloquinone),K 2 (Menaquinone ),K 3 (Menadione )

Vitamin K Glutamyl Carboxylase

BÌNH THƯỜNG

Giảm lượng hấp thu+dự trữ vitamin K kém

 Mẹ con qua nhau thai rất kém, không

hàm lượng trong sữa công nghiệp

 Nhu cầu vitamin K/SS: 0,3 µg/Kg/ngày

hoặc 1 µg/ngày

 Lúc 2 tuần2 tháng: sữa là thức ăn

chính, không cung cấp nhiều vit K 21

VITAMIN K TRONG SỮA VÀ TRONG

HUYẾT TƯƠNG Huyết Tương

 Bệnh xuất huyết não màng não sớm

 24 giờ đầu sau sinh và mẹ có sử dụng

những loại thuốc: coumarin, thuốc chống

co giật, thuốc laoRLĐM ở con XH

nhiều & dễ gây XHNMN

 Vitamin K dự phòng không có giá trị

 Tần suất rất thấp

 Xử trí: tiêm ngay vitamine K 1 , liều 1 - 2

mg nếu PT vẫn kéo dài và không cải

thiện: truyền huyết tương đông lạnh/máu toàn phần

 Bệnh xuất huyết não màng não cổ điển

 2 tuần đầu sau sinhXH nhiều nơi: tiêu hoá, cuống rốn, da, khi cắt bao quy đầu

 Tần suất 1/400 – 1/1200 trẻ sơ sinh, trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn, không dùng vitamin K 1

phòng ngừa

 Tỷ suất XHNMN mức độ TB và nặng là

1,7%

 Tử vong 1 – 2%

 Phòng ngừa: đáp ứng tốt với vitamin K 1

 ∆ phân biệt : DIC, thiếu bẩm sinh các yếu

tố đông máu không phụ thuộc vitamin K

 Bệnh xuất huyết não màng não muộn

do thiếu vitamin K

HC thiếu prothrombin mắc phải ở trẻ em(APCD) Thiếu vitamin K vô căn ở trẻ em( IVKDI)

bệnh lý trước đó, có triệu chứng xanh tái rõ

rệt,có PIVKA(+)/máu, đáp ứng tốt với vitamin K.

chứng TK: 30 – 50%.

 Bệnh xuất huyết não màng não thứ phát

 Trẻ có bệnh lý ở gan, tiêu chảy mãn, cắt

bỏ 1 phần ruột, nghẽn ống dẫn mật, kém hấp thu, sử dụng KS kéo dài.

 Mọi lứa tuổi đều có thể mắc phải.

 Vitamin K phòng ngừa lúc sinh không thể ngăn chận được bệnh lý trên, phải dùng Vitamin K suốt đời

 Đột ngột, diễn tiến rất nhanhsuy sụp

toàn thân, từ vài phút đến vài ngày tùy

theo mức độ XHMN.

 Có những biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu trước khi có đợt XH cấp như: ọc sữa nhiều, bú kém hoặc bỏ bú, bức rức, xanh tái khóc thét, tiêu chảy

 Dù XH ở đâu, XHNMNM cũng đều có thể

có 2 hội chứng chung sau

 HC thiếu máu cấp

 HC tăng áp lực nội sọ

 HC thiếu máu cấp: Da xanh, niêm nhợt, thiểu niệu

 NẶNG HÔN

 Vào hôn mê đột ngột

 Bệnh nhi có tư thế mất não: co cứng

liên tục, gồng cơ, bàn tay nắm chặt xoay trong, cẳng tay duỗi, gồng và duỗi toàn thân

 Đồng tử phản xạ rất kém với ánh sáng

hoặc không còn phản xạ.

 Sinh hóa

 Toan chuyển hóa, đường huyết 

 Bilirubin gián tiếp  → có thể vàng da nhân nhất là trong 15 ngày đầu tiên

 PO 2 , PCO 2  → suy hô hấp

DNT:đạm, nhiều HC, glucose, lympho

nhẹ

 Chụp não cắt lớp (CT)

Xác định chính xác vị trí XHNMN, trước cả LS;

CT XH nhiều hay ít, não thất có bị dãn hay

không và qua đó có thể xếp loại mức độ tổn

thương của XHNMN

 Siêu âm xuyên thóp (US)

 Vô hại đối với trẻ sơ sinh

• Độ VI: Xuất huyết trong não thất

và nhu mô não

 XHNMNM có thể diễn tiến từ nhẹđến nặng và tử vong

Nặng: Xáo trộn/LS dữ dội do XHNMN lan rộng, đột ngột xấu đi, ảnh hưởng đến tri giác, hô hấpRL chuyển hóa nặng:từ vài phút đến vài giờ

Nhẹ: Xáo trộn/ LS ít do XHNMN không nhiều, có thể không biểu hiện TCLS: từ vài giờ đến vài ngày

 Tiền căn mẹ-con

 Lâm sàng

 Cận lâm sàng

Tiền căn mẹ-con + Lâm sàng +

Cận lâm sàng

Co giật liên tục kiểu mất não

TK khu trú: đồng tử dãn khơng đều, PXAS kém hoặc khơng đáp ứng

HÔ HẤP Không suy hô hấp Suy hô hấp (có cơn ngưng thở > 15 giây,

thở yếu, chậm) THÓP

Không phồng hoặc căng phồng nhẹ/vừa.

Căng phồng

THIẾU MÁU Triệu chứng lâm sàng kín đáo Xanh tái, gan to

SIÊU ÂM

(∆ xác định)

Xuất huyết não màng não độ

I, II, III Xuất huyết não màng não độ IV

∆ sớm và θ nhanh XHNMN là một vấn đề tối quan

trọng

 1 Chống thiếu máu

 Các trẻ có Hct < 30%

 Truyền máu tươi toàn phần

 Lượng 10 – 20 ml/Kg Đo lại Hct, Hb sau truyền máu.

 Không thiếu máu: truyền plasma: 10 – 20 ml/kg.

 Nên truyền đúng các yếu tố khiếm khuyết.

 Vitamin K 1 :5 mg liều duy nhất cho mọi cân

nặng,TM hay TB tùy loại

 2 Chống phù não

 Thông đường thở, thông khí tốt, ± đặt NKQ giúp thở sớm bằng oxy Đo PaO 2 , PaCO 2 , pH máu, đánh giá thông khí phổi.

 3 Chống co giật

 Phenobarbital, liều tấn công 20 mg/Kg,

TM Liều duy trì 5mg/Kg/lần (kết hợp

với valium gây ngưng thở)

 Thời gian điều trị tối đa là 1 tuần Nếu

vẫn chưa khống chế được co giật 

hội ý bác sĩ Nội – Thần kinh

 4 Điều trị hỗ trợ

 Hạn chế xoay trở+ chống loét

 VLTL: từ ngày 3 (khi trẻ đã ổn định, không còn

XH nữa)

 Dinh dưỡng: tốt nhất vẫn là sữa mẹ

Gavage/nuôi ăn TM/ trong 2 ngày đầu; Khi trẻ

thật ổn định bú trở lại.

 T O : ổn định # 37 ± 0,5 0 C

 Vitamin E: liều 25 - 50 đơn vị/ngày, trong 2 tuần.

 Điều chỉnh các rối loạn biến dưỡng đi kèm: cân bằng kiềm toan, đường huyết, Na huyết, Ca

huyết, Bil huyết

 Kháng sinh: khi có ổ nhiễm khuẩn kèm

theo

 Theo dõi sự phát triển tâm thần vận động

của trẻ sau xuất viện: Đối với trẻ được

chữa khỏi bệnhtái khám định kỳ: Vào

các tháng 3, 6, 9, 12 trong năm đầu tiên

và mỗi 6 tháng trong năm thứ 2  theo

dõi di chứng và biến chứng muộn

 Nhũn não trắng quanh não thất

 Nang não do sự phá hủy mô não cùng với XHNMN Trong nang não có mô

não hoại tử và máu đông

 Di chứng sớm

 Tuần lễ đầu tiên, di chứng dãn NT rất cao sau XHNMNM kiểm tra theo dõi sát để

xử trí ngay.

 Não úng thủy do: Nghẽn não thất ở lỗ

Monro do tụ máu; Viêm màng nuôi cản trở sự hấp thu DNT

 Tỷ lệ 20% – 40% trẻ XH trong não thất bị

não úng thủy, dãn não thất

 Cần phân biệt : não úng thủy sau XH có

tăng ALNS (> 5 cmH 2 O), dãn não thất sau

XH không có tăng ALNS

 Di chứng muộn

Trẻ hôn mê > 24 giờ khi bị XHNMNM

thường bị di chứng TK vĩnh viễn về lâu dài: RL vận động, RL cảm giác, giảm trí thông minh

BiẾN CHỨNG

DI CHỨNG

DÃN NÃO THẤT RỐI LOẠN THẦN KINH RỐI LỌAN CẢM GIÁC

NÃO ÚNG THỦY RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG

GiẢM TL CƠ

CO CỨNG CƠ LiỆT TỨ CHI

CO GiẬT

CHẬM PHÁT TRIỂN VẬN ĐỘNG CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN

TRÍ THÔNG MINH GiẢM

TÀN TẬT

ĐiẾC MÙ

NHŨN NÃO TRẮNG

NANG NÃO

BẠI NÃO

TÌNH TRẠNG Đường sử dụng Vitamin k 1 Liều dùng

Ngay sau sinh

4 – 7 ng sau sinh

1 tháng tuổi

Vấn đề phòng ngừa XHNMN theo hướng CSSKBĐ

có thể được đề xuất ở nhiều cấp độ như sau

 Phòng ngừa cấp 0

 Tuyên truyền tích cực, kêu gọi sự hợp tác hỗ trợ của ngành y tế, thông tin, giáo dục và đoàn thể xã hội khác cùng tuyên truyền, phổ biến tầm quan trọng của việc chích ngừa thường quy vitamin K 1 cho tất cả các trẻ sơ sinh ngay sau khi ra đời.

 Vận động các bà mẹ quản lý thai tại địa phương, nên sinh tại nhà bảo sinh/hoặc tại bệnh viện

BVSKBMTE/KHHGĐ nghiêm túc thực hiện, nếu

ở địa phương nào để trẻ bị XHNMN do thiếu

vitamin K xem như tai biến sản khoa.

 Vitamin K 1 dự phòng cho tất cả các trẻ mới

sinh phải được xem là quốc sách và nên lồng

ghép vào chương trình Tiêm chủng mở rộng

 Phòng ngừa cấp 1

 Sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng tốt nhất

cho trẻ phải luôn khuyến khích bà

mẹ nuôi con bằng chính sữa của

mình+ tiêm phòng vitamin K 1 ngay lúc

 Phòng ngừa cấp 2

 Bồi dưỡng và nâng cao kiến thức bệnh học cho CBYT địa phương, các vùng sâu,

xa  ∆ sớm XHNMN, để có thể điều trị sớm, tích cực chuyển viện kịp thời

 CBYT cần biết những biến chứng, di chứng khi XHNMNM xảy ra tầm quan trọng của việc dự phòng bằng vitamin K 1 cho tất cả các trẻ mới sinh hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, biến chứng và di chứng thần kinh vĩnh viễn

 Phòng ngừa cấp 3

 Tăng cường các phương pháp phục hồi chức năng

hạn chế các di chứng của XHNMNM, cần phải có chế độ giáo dục cũng như hướng nghiệp

 Trẻ được chữa khỏi: tái khám định kỳ vào các tháng

3,6,9, 12/năm đầu tiên; mỗi 6 tháng/năm thứ 2di

được toàn diện

 Hướng dẫn gia đình trong việc huấn luyện các chức

năng thông thường cho trẻ < 1 tuổi bằng VLTL

 Thay đổi tùy thuộc

 Thời gian từ lúc xảy ra XHNMNM cho

 TCLS có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong/XHNMNM/SS

và nhũ nhi

 Mê sâu

 Co giật: thường gặp nhất, nếu liên tục↑nguy cơ tử vong

 Xuất huyết tiêu hóa:rối loạn đông máu nặng↑nguy cơ tử vong

 Khuynh hướng thất bại/θ thường gặp trong thiếu máu

nặng, Hct < 15%, hạ Natri máu< 125mEq/L

 Đồng tử không đều và ngưng thở kéo dài: có chèn ép chất nãocó nguy cơ cao nhưng không có giá trị tiên lượng

 Thóp phồng: thường gặp nhưng không có liên quan về

mặt tiên lượng tử vong