Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại bệnh viện đa khoa thủy nguyên hải phòng năm 2022

Vùng 1/3 dưới cẳng chân là vùng mà các cơ đã chuyển thành gân, ống tuỷ loe rộng, nuôi dưỡng kém nên khi gãy xương ở vùng này dễ gặp biến chứng chậm liền xương, khớp giả[1].. Ở Việt nam,

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐINH

HOÀNG THỊ LIÊN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THỦY NGUYÊN HẢI PHÒNG NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Nam Định, Năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐINH

HOÀNG THỊ LIÊN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THỦY NGUYÊN HẢI PHÒNG NĂM 2022

Chuyên ngành: Ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

TS Vũ Văn Đẩu

Nam Định, Năm 2022

LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi đã nhận được sựhướng dẫn giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên và gia đình, bạn bè

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban và các thầy

cô giáoTrường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã truyền đạt cho tôi kiến thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ts Vũ Văn Đẩu - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm tận tình chỉbảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành báo cáochuyên đề một cách tốt nhất

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến Ban Giám đốc, cùng toàn thểcác anh, các chị, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên,

đã tậntình giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành tốt khóa học này

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa cấp I khóa 9 những người đã dành cho tôi tình cảmvà nguồn động viên khích lệ

Xin trân trọng cảm ơn!

DANH MỤC HÌNH

Trang Hình 1: Giải phẫu hai xương cẳng chân 4 Hình 2: Mạch máu nuôi dưỡng xương chày 5 Hình 3: Thiết đồ cắt ngang 1/3 dưới cẳng chân 6 Hình 4: Sơ đồ các khoang cẳng chân 6 Hình 5: Quá trình liền xương 13 Hình 6: Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên 20

I Thông tin chung về bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên 20

II Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy xương cẳng chân

tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên

ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, ở nước ta cùng với sự phát triển kinh tế, sự bùng nổ của các phương tiện giao thông tăng lên cả về số lượng và quy mô Vì vậy trong những năm gần đây số lượng tai nạn giao thông ngày càng tăng cộng thêm tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt làm cho khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình ở khắp nơi trở nên quá tải Hậu quả của các tai nạn đó phần lớn là gãy xương, trong đó gãy xương cẳng chân chiếm > 15%[3]

Ở cẳng chân, xương chày là xương chiụ lực chính, 9/10 trọng lượng cơ thể

đi lại đều dồn xuống xương chày, vì thế trong điều trị gãy 2 xương cẳng chân người ta chỉ quan tâm đến việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương chày mà ít khi quan tâm tới việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương mác[5]

Vùng 1/3 dưới cẳng chân là vùng mà các cơ đã chuyển thành gân, ống tuỷ loe rộng, nuôi dưỡng kém nên khi gãy xương ở vùng này dễ gặp biến chứng chậm liền xương, khớp giả[1]

Trong những năm gần đây, phương pháp kết xương đinh nội tủy có chốt dần thay thế phương pháp kết xương bằng đinh Kuntscher và nẹp vít Kết xương bằngđinh nội tủy có chốt đảm bảo cố định vững ổ gãy, chống được di lệch xoay,

di lệchchồng theo trục và giảm được nguy cơ lộ ổ gãy và phương tiện kết xương

Ở Việt nam, kết hợp xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân xương chày đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh viện với nhiều loại đinh có chốt khác nhau như đinh SIGN, đinh Sanametal, đinh Xinrong Best, đinh IMF…và kết quả thu được khá tốt[9]

Từ năm 2010 đến nay, khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên đã áp dụng phương pháp đóng đinh nội tuỷ SIGN để điều trị gãy kín thân

2 xươngcẳng chân và thu được kết quả rất khả quan

Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của điều dưỡng viên cũng đóng góp một phần quan trọng Công tác chăm sóc sau mổ như thay băng vết mổ, hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng chi sau mổ thao tác không đúng kĩ thuật là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng nguy hiểm Chính vì thế, trong chăm sóc sau mổ kết hợp xương cẳng chân đòi hỏi người điều dưỡng viên phải có trình độ chuyên môn giỏi, kỹ năng thực hành thành thạo để góp một phần vào việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Được như vậy, hàng năm xã hội và gia đình giảm bớt một phần do biến chứng của gãy xương gây ra

Đã có nhiều đề tài y khoa nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả trong điều trị gãy xương cẳng chân, nhưng rất ít đề tài nghiên cứu về công tác chăm sóc điều dưỡng Chính vì vậy, học viên tiến hành nghiên cứu nội dung:

“Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên Hải Phòng năm 2022” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên Hải Phòng năm 2022

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao công tác chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên Hải Phòng

CHƯƠNG I

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1 Cơ sở lý luận

1.1 Đặc điểm giải phẫu

Xương chày là xương dài ở phía trong cẳng chân tiếp giáp với xương đùi, ởtrên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong nên xương chày hơi cong hình chữ S

Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác trên to, dưới nhỏ và đến 1/3 dưới thì chuyển thành hình tròn, đây chính là điểm yếu dễ gãy xương Xương chày có ba mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau).Mặt trong chỉ có da che phủ, không có gân cơ.Mặt ngoài có các cơ khu cẳng chân trước che phủ Mặt sau xương chày ở 1/3 trên có một gờ chếch xuống dưới vào trong gọi là đường bám

cơ dép hay đường chếch ở ngay dưới đường chếch có lỗ nuôi xương, nơi động mạch nuôi xương chày (tách từ động mạch chày sau) đi vào nuôi xương chày[6], [8]

+ Bờ trước: có mào xương chày là mốc xác định khi nắn xương

+ Bờ trong: chỉ có da, bờ ngoài có cân liên cốt rất dày và dính vào bờ này + Đầu trên xương chày có hình khối vuông, có mâm chày khớp với lồi cầu xương đùi, giữa khớp có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài

Hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía trước nối liền nhau bởimột diện tam giác có nhiều lỗ, ở phía dưới có lồi củ chày có dây chằng bánh chè bám vào[6], [8]

Đầu dưới xương chày hơi nhỏ hơn đầu trên nhưng có hình khối vuông Mặt dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh chéo, có gân cơ gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với xươngmác, mặt trong là mắt cá trong[6], [8]

Hình 1: Giải phẫu 2 xương cẳng chânXương chày to ở hai đầu chỉ có eo hẹp ngắn ở giữa, hai đầu là xương xốp,

ở giữa là xương cứng Theo Campbell, kết xương bằng đinh nội tủy chỉ phù hợp với gãy 1/3 giữa với đường gãy ngang Xương chày người Việt Nam có độ dài trung bình là 33,2 cm Ống tủy ở đoạn đầu dưới xương chày không phải là hình khối trụ tròn, đường kính trước - sau ngắn hơn đường kính trong - ngoài Đường kính trung bình từ trên xuống ở các vị trí: cách sụn trần chày 6 cm thì đường kính trước - sau là 16,95 ± 1,99 mm, đường kính trong - ngoài là 15,98 ± 2,24 mm; cách 4 cm thì đường kính trước - sau là 20,18 ±2,11mm, đường kính trong – ngoài 20,47 ± 2,41mm; cách 2cm thì đường kính trước – sau là 27,25 ± 2,99mm, đường kính trong ngoài 28,36 ± 2,71mm[6], [8], [9]

Xương mác nằm ở phía ngoài xương chày, là một xương dài thân mảnh hai đầu phình to.Đầu trên là chỏm xương mác, nơi có thần kinh mác đi qua, do vậy rất dễ tổn thương khi gãy vị trí này.Đầu dưới phình to tạo nên mắt cá ngoài.Xương mác chỉ chịu 1/6 - 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể.Khi gãy 2 xương cẳng chân, xương mác liền nhanh hơn xương chày đôi khi sự liền xương mác ảnh hưởng đến

sự liền xương của xương chày Khi gãy xương chày đơn độc di lệch, rất khó nắn chỉnh[6]

Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lực của cơ

thể Do đó trong điều trị gãy thân xương chày người ta chỉ quan tâm tới nắn chỉnh

và cố định ổ gãy xương chày[6] [8]

* Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch:

- Động mạch nuôi xương: đi vào lỗ xương ở mặt sau chỗ nối 1/3giữa và 1/3 trên xương chày

- Động mạch hành xương

- Động mạch màng xương từ động mạch cơ

Nói chung mạch máu nuôi xương rất nghèo Do đó, gãy xương chày điều trịgặp nhiều khó khăn, nhất là gãy 1/3 dưới thân xương chày, dễ dẫn đến lộ xương, khó liền [6] [8]

Hình 2: Mạch máu nuôi dưỡng xương chày 1.2 Đặc điểm về phần mềm

Sự phân bố không điều các cơ cẳng chân tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thương.Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát ngay dưới da không có cơ che phủ Lớp da ở mặt trong cẳng chân nhất là ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân nằm ngay trên bềmặt xương cứng như nằm trên một cái đe, không có đệm ở dưới,

vì thế khi gãy xươnglớp da ở đây dễ bị bầm dập, bong lóc rộng Các đầu xương

gãy làm căng lớp da nhưcăng trống, dễ gây rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát,

lộ xương, viêm xương [5] [7]

Hình 3: Thiết đồ cắt ngang 1/3 dưới cẳng chân 1.3 Cấu trúc các khoang ở cẳng chân

Cẳng chân có 4 khoang:

 Khoang cẳng chân trước ngoài

 Khoang cẳng chân trước

 Khoang cẳng chân sau nông

 Khoang cẳng chân sau sâu

Hình 4: Sơ đồ các khoang cẳng chân

Thành của các khoang là tổ chức kém đàn hồi (vách liên cơ, lớp cân nông cẳng chân, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác) Khi gãy 2 xương cẳng chân hay gãy thân xương chày đơn độc máu từ ổ gãy đổ vào các khoang, sự di lệch chồng của hai đầu xương gãy, sự sưng nề của các cơ trong khoang do chấn thương đã làm tăng thể tích thành phần trong khoang Do thành các khoang dày, chắc, kém đàn hồi nên đã làm tăng áp lực trong các khoang; dễ đưa đến hội chứng chèn ép khoang (CEK)

* Cơ chế chấn thương gián tiếp: Lực chấn thương tác động từ xa theo cơ chế xoắn vặn gây gãy xương do đó thường thấy xương chày gãy xoắn vát và vị trí hay gặp

là chỗ tiếp nối 1/3G và 1/3D xương chày

Xương mác gãy thứ phát sau gãy xương chày và thường gãy cao hơn mức gãy xương chày.So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì trong cơ chế gián tiếp phần mềm ít bị tổn thương hơn

Vì vậy nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan trọng

để có thể đánh giá được mức tổn thương, trên cơ sở đó chọn phương pháp điều trị cho phù hợp.Theo Chapman và cộng sự, mức độ tổn thương phần mềm trong gãy kín xương chày là điều phải chú ý để tiên lượng và dự phòng biến chứng[3] 1.4.2 Phân loại gãy thân xương chày

Phân loại gãy xương có vai trò rất quan trọng, giúp phẫu thuật viên chỉnh hình tiên lượng được tình trạng tổn thương xương, tổn thương phần mềm, diễn biến tại ổ gãy và những biến chứng có thể xảy ra.Trên cơ sở đó lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp.Phân loại gãy xương cũng là cơ sở để so sánh kết quả các phương pháp điều trị.Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy thân xương chày đang được áp dụng[3]

Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy kín thân xương chày đang được áp dụng

Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân:

* Độ A: xương chày gãy đơn giản

A1 : gãy chéo vát > 300

A2 : gãy chéo vát < 300

A3 : gãy ngang

* Độ B: xương chày gãy có mảnh rời gồm:

B1 gãy xoắn vặn có mảnh rời

B2 gãy có mảnh rời chéo vát

B3 gãy có nhiều mảnh rời nhỏ

* Độ C : xương chày gãy phức tạp gồm:

C1 : gãy chéo xoắn nhiều mảnh

(-2 ): gãy xương mác không cùng mức

(-3): gãy xương mác cùng mức

1.5 Biến chứng

1.5.1 Biến chứng toàn thân

Sốc là biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày mà nguyên nhân

là do đau đớn và mất máu.Sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị thương hoặc xuất hiện sau gãy xương khoảng 4 - 5 giờ

Biểu hiện của sốc: Bệnh nhân nằm yên hay vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ trên 120 lần/phút, huyết áp tối đa < 90 mmHg, có khi kẹt

Biến chứng tắc mạch do mỡ rất hiếm gặp, nhưng nặng vì tỷ lệ tử vong cao[3]

1.5.2 Biến chứng tại chô

Biến chứng gãy xương kín thành gãy xương hở, nguyên nhân của biến chứng này là do sau khi gãy xương không được sơ cứu cố định tạm thời ổ gãy ngay, vì thế các cơ tiếp tục co làm cho đầu gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy xương hở

Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy thân xương chày Biến chứng chèn ép khoang cấp tính.Đây là biến chứng chính, cấp tính có thể gặp trong gãy thân xương chày kể cả gãy kín hoặc gãy hở

Nguyên nhân của biến chứng này là: Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân gồm 4 khoang mà thành của các khoang là vách xương cứng hoặc màng liên cốt, vách liên cơ kém đàn hồi Khi gãy xương, máu từ ổ gãy chảy vào trong các khoang, đặc biệt là khoang sau sâu và di lệch chồng của hai đoạn xương gãy.Các cơ bị chấn thương, phù nề sẽ làm cho thể tích các thành phần trong

khoang tăng lên dần dần dẫn đến chèn ép vào bó mạch thần kinh, gây ra tình trạng thiếu máu toàn bộ các cơ vùng cẳng chân Các trường hợp gãy 2 xương cẳng chân, khi có sưng nề lớn, bó bột quá chặt hoặc khi mổ đóng cả lớp cân sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng CEK

Vị trí hay gặp biến chứng CEK là những trường hợp gãy ở đầu trên hoặc 1/3T và 1/3G xương chày Các gãy xương chày ở 1/3D ít gặp biến chứng này

Hội chứng này bắt đầu xuất hiện từ giờ thứ 2 đến giờ thứ 6 sau chấn thương

và đỉnh cao nhất là giờ thứ 15 - 30

* Các biểu hiện CEK

- Đau: BN đau dữ dội tăng dần, dùng thuốc giảm đau không đỡ như là bóp chặt lấy bàn chân, mặc dù đã nắn chỉnh cố định

- Rối loạn cảm giác ở cẳng bàn chân: lúc đầu thấy tê bì, sau thì mất hẳn cảm giác

- Khi kéo gấp các ngón chân BN đau tăng

- Sờ thấy bắp chân căng cứng, mạch mu chân và mạch ống gót yếu hơn bên lành

và nếu muộn hơn thì không bắt được Bàn chân và ngón chân tím lạnh, dấu hiệu hồi lưu tuần hoàn kém hơn so với bên lành

- Khi đo áp lực khoang thấy tăng, nếu > 20 mmHg là phải theo rõi, nếu tăng đến 30mmHg thì chỉ định rạch mở khoang Lúc bình thường áp lực trong khoang bằng

0 hoặc âm tính

Khi có dấu hiệu CEK gần phải theo dõi sát, nếu nghi ngờ nhiều nên can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt, tốt nhất trong 24 giờ kết hợp rạch tháo cân giải phóng CEK và cố định gãy xương[5]

1.5.3 Các biến chứng muộn

Di lệch thứ phát, teo cơ, cứng khớp là biến chứng thường gặp trong điều trị gãy kín 1/3D thân xương chày bằng phương pháp bó bột.Các biến chứng chậm liền xương, khớp giả, liền xương lệch

Biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ và viêm xương tuỷ xương đã gây không

ít khó khăn trong điều trị, đặc biệt là viêm khuyết phần mềm lộ xương [1], [2], [3], [12]

Chỉ định của phương pháp là gãy kín thân xương chày ở trẻ em không có biến chứng, gãy kín không di lệch và gãy vững ở người lớn.Điều trị bảo tồn, bó bột đùi bàn chân 12 - 15 tuần [1], [2]

b Kéo liên tục

Với những trường hợp gãy kín thân xương chày không vững, gãy có nhiều mảnh rời, gãy xương mà cẳng chân sưng nề nhiều hoặc cần theo dõi biến chứng chèn ép khoang, các tác giả chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục với trọng lượng kéo từ 2 – 5kg, trong vòng từ 5 - 7 ngày vừa để nắn chỉnh các di lệch, vừa để theo dõi diễn biến tại chỗ Khi hết giai đoạn theo dõi các biến chứngcấp tính có thể xảy ra, sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo, sau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy bằng X quang[1], [2]

1.6.2 Điều trị bằng phẫu thuật

a Kết xương bằng cố định ngoài

Kết xương bằng cố định ngoài là phương pháp kết xương xa ổ gãy, không đưa phương tiện kết xương kim loại vào tại ổ gãy.Áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy với tổn thương phần mềm nhiều

b Kết xương bên trong

Kết xương bằng nẹp vít: Trước đây khi chưa có đinh nội tủy cẳng chân, đối với các truờng hợp gãy kín 2 XCC, kết xương nẹp vít là một phương pháp được chỉ định khá phổ biến

Kết xương nẹp khóa

Kết xương bằng đinh nội tuỷ[7]

1.7 Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương

1.7.1 Quá trình liền xương

- Giai đoạn tụ máu tại ổ gãy: ngay sau khi gãy xương, tại ổ gãy máu chảy ra tụ lại thành ổ máu tụ ở giữa hai đầu gãy và tổ chức xung quanh Nó có vai trò quan trọng cấu tạo thành xương sau này từ màng lưới fibrin

- Giai đoạn can xương liên kết: các tế bào liên kết ở tuỷ xương, ở ống Havers và màng xương xâm nhập vào khối máu tụ, tạo thành màng lưới tổ chức liên kết thay thế máu tụ

- Giai đoạn can xương nguyên phát: từ màng lưới tổ chức liên kết, muối vôi sẽ lắng đọng dần, tạo thành xương non nguyên phát ( gọi là can non ) vào khoảng ngày thứ 20-30 sau khi gãy xương

- Giai đoạn can xương vĩnh viễn: ống tuỷ lập lại nguyên vẹn, hệ thống Havers lập lại dần, tạo thành can xương vĩnh viễn, ổ gãy được liền tốt sau 8- 10 tháng

Hình 5: Quá trình liền xương 1.7.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương[10]

a Yếu tố toàn thân

- Tuổi: tuổi trẻ, người đang giai đoạn lao động, hoạt động tích cực nhanh liền hơn người già

- Những người đang mặc các bệnh lý ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân: bệnh lao, đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng, xơ gan hoặc phụ nữ đang thời kỳ con

bú, người ăn uống thiếu chất đạm làm chậm quá trình liền xương

b Yếu tố tại chỗ

• Gãy xương ở vùng đầu xương xốp, vùng xương có nhiều cơ bám được nuôi dưỡng tốt thì xương liền nhanh hơn và ngược lại Gãy xương kín có tỉ lệ liền xương nhanh và tốt hơn gãy xương hở

• Ổ gãy được nắn chỉnh tốt, vững chắc giúp cho người bệnh tập vận động tì nén sớm sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá chình liền xương.Nếu bất động không tốt

sẽ gây cử động ổ gãy, làm tổn thương mạch máu nhỏ gây ra các vùng hoại tử nhỏ làm chậm quá trình liền xương Cử động của ổ gãy làm tăng khối lượng sụn trong can xương Chính sụn sẽ làm cho quá trình liền xương lâu hơn

• Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải phóng ra những sản phẩm phân giải protein, gây sưng nề và phá hủy, chít tắc mạch nuôi dưỡng dần tới hoại tử xương và xương chết.Mủ ngăn không cho tạo tổ chức can sợi đầy đủ tại chỗ gãy Điều tồi tệ nhất trong phẫu thuật là nhiễm khuẩn

• Vai trò của phẫu thuật: Mổ xẻ bộc lộ ổ gãy quá nhiều thì ức chế quá trình liền xương Việc bóc tách dập nát cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh cũng như phải bỏ đi khối máu tụ và các yếu tố tạo can xương tại ổ gãy sẽ ảnh hưởng đến quá trình hình thành can xương

• Việc sử dụng kim loại làm kết xương cũng ảnh hưởng lớn đến quá trình liền xương Nên kim loại sử dụng để kết xương phải là những kim loại không rỉ ở ngoài trời cũng như ở trong cơ thể; không gây dòng điện hoặc phản ứng có hại cho xương

2 Cơ sở thực tiễn

2.1 Trên thế giới

- Năm 1940, Kuntscher G lần đầu tiên báo cáo một trường hợp đóng đinh nội tủy điều trị gãy thân xương đùi trước hội nghị ngoại khoa Đức [7]

- Năm 1942, Rocher thực hiện phương pháp ĐĐNT kín đầu tiên ở Pháp.[9]

- Tiếp theo đó có nhiều công trình nghiên cứu điều trị gãy thân xương chày và xương đùi bằng đinh nội tuỷ được công bố

- Năm 1960, Creyssel, Mourger ở Lyon báo cáo về phương pháp đóng ĐNT mở

ổ gãy với kỹ thuật đóng ngược dòng và đóng xuôi dòng [11]

- Do đặc điểm giải phẫu của ống tủy xương chày có một đoạn hẹp đều ở 1/3G dài khoảng 8 - 10cm nên đối với đinh Kuntscher chỉ định tốt nhất là các gãy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn ở vị trí 1/3G Việc đóng ĐNT không có chốt ngang bộc

lộ nhược điểm là cố định không vững chắc với các trường hợp gãy ở vị trí 1/3T, 1/3D xương chày và gãy không vững ở 1/3 giữa, do vậy sau mổ kết xương vẫn phải bó bột tăng cường để chống di lệch xoay [4]

- Năm 1966, Kuntscher đã đề xuất phương pháp đóng ĐNT có chốt ngang Năm

1970, Klemm và Schellman bổ sung rồi sau đó Kempf và Grosse (1974) hoàn

thiện thêm và cho ứng dụng trong lâm sàng một loại đinh nội tuỷ có chốt do hãng Howmedia sản xuất [5]

- Đến nay đã có nhiều loại đinh nội tuỷ có chốt được nghiên cứu chế tạo và ứng dụng vào lâm sàng khá rộng rãi Nhờ những nghiên cứu hoàn thiện về đinh nội tủy, khung ngắm để bắt chốt và sự chuyển giao kỹ thuật mà phương pháp đóng ĐNT có chốt ngày càng phát triển và được áp dụng rộng rãi trên toàn cầu

2.2 Tại Việt Nam

Ở Việt nam, từ thập niên 90 trở lại đây, tại các cơ sở chuyên khoa CTCH

có đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm, với đầy đủ trang thiết bị đồng bộ đã tiến hành kết xương bằng ĐNTCC trong gãy kín 2XCC và gãy hở độ I, độ II đến sớm cho kết quả khả quan [8]

Năm 2015, Lê Mộng Tuyền (Bệnh viện Quân y 120) đã ĐĐNT SIGN điều trị 55 bệnh nhân gãy thân 2XCC Kết quả liền xương và PHCN tốt đạt 100%, không có trường hợp nào nhiễm khuẩn, viêm xương [11]

Năm 2013 Nguyễn Quốc Hùng và cộng sự điều trị 56 trường hợp gãy thân 2XCC bằng phương pháp nắn chỉnh bó bột Kết quả 10,8% di lệch gập góc ( có trường hợp tới 30 độ), ngắn chi trên 1cm chiếm 28,3% (15,8% ngắn chi trên 2cm) hạn chế vận động khớp cổ chân 39,1%, nhiễm khuẩn 4,11% tại bệnh viện Việt Đức [7]

Năm 2003, Nguyễn Lê Hoàng và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị 81 bệnh nhân với 84 ổ gãy thân xương chày, trong đó có 41 bệnh nhân gãy hở Kết quả liền xương đạt 97,6%, viêm xương 1,2% và chậm liền xương 1,2% tại BV Việt Đức [10]

Qua các công trình nghiên cứu trên đây, các tác giả đều khẳng định phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy chốt là cách lựa chọn hợp lý nhất xét về mặt cơ học trong điều trị gãy thân xương dài nói chung và xương chày nói riêng Đinh