Microsoft Word HoaÌ•ng ThiÌ£ Nga BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HOÀNG THỊ NGA THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI ĐƠN NGUYÊN RỐI LOẠN CẢM XÚC VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN BỆNH VIỆN BẠCH[.]
Trang 1BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
HOÀNG THỊ NGA
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI ĐƠN NGUYÊN RỐI LOẠN CẢM XÚC- VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN- BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2022
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH - 2022
Trang 2BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
HOÀNG THỊ NGA
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI ĐƠN NGUYÊN RỐI LOẠN CẢM XÚC- VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN -BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2022
Chuyên ngành: Chăm sóc sức khỏe tâm thần BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN Th.S LÊ VĂN CƯỜNG
NAM ĐỊNH - 2022
Trang 3MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN i
LỜI CAM ĐOAN ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3
1.1 Cơ sở lý luận 3
1.2 Cơ sở thực tiễn 17
CHƯƠNG 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH 19
2.1 Khái quát Viện sức khỏe tâm thần- Bệnh viện Bạch Mai 19
2.2 Nghiên cứu một trường hợp bệnh cụ thể: 23
2.3 Một số ưu điểm và tồn tại 34
2.3.1 Ưu điểm 34
2.3.2 Tồn tại 35
CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 37
3.1 Bàn luận kết quả chăm sóc người bệnh 37
3.2 Nguyên nhân của các tồn tại 38
3.3 Đề xuất giải pháp 39
3.3.1 Giải pháp về quản lý 39
3.3.2 Giải pháp về kỹ thuật 39
3.3.3 Đối với gia đình người bệnh 40
KẾT LUẬN 42
ĐỀ XUẤT 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 4Tôi xin chân thành cảm ơn đến ban Ban Lãnh đạo Viện sức khỏe tâm thần, các cán bộ y tế trong các khoa lâm sàng của Viện sức khỏe tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, chia sẻ cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong thời gian tôi học tập và làm chuyên đề
Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc nhất đến thầy Th.S Lê Văn Cường đã giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện và hoàn thành chuyên đề này
Tôi xin chân thành cảm ơn những người bệnh, gia đình người bệnh đã thông cảm tạo điều kiện cho tôi được thăm khám tiếp xúc, lắng nghe và thực hiện nghiêm túc những lời khuyên dành cho họ
Tôi xin được cảm ơn các bạn trong lớp Chuyên khoa I, khóa 9 đã cùng vai sát cánh với tôi để hoàn thành tốt chuyên đề này
Xin chân thành cảm ơn!
Trang 5LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong chuyên
đề là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác
Hà Nội, ngày tháng năm 2022
Học viên
Trang 6DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(Tài
liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần) ETP Ergotherapeute (Cán bộ liệu pháp)
HT
ICD 10
Hoang tưởng International Classification of Diseases, 10th edition (Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10)
NVYT Nhân viên y tế
RLTC Rối loạn trầm cảm
WHO Tổ chức Y tế thế giới
Trang 7Trầm cảm rất phổ biến trên toàn thế giới và ngày càng tăng theo thời gian, theo Compton W.M từ năm 1992 đến năm 2002 tại Hoa Kỳ đã tăng gấp
Trầm cảm khác với những thay đổi tâm trạng thông thường và những phản ứng cảm xúc ngắn ngủi trước những thách thức trong cuộc sống hàng ngày Đặc biệt khi kéo dài và với cường độ vừa hoặc nặng hoặc không được phát hiện kịp thời, trầm cảm có thể trở thành một tình trạng sức khỏe nghiêm trọng Nó có thể khiến người bị ảnh hưởng nhiều và hoạt động kém hiệu quả trong công việc, trường học và gia đình Ở mức độ tồi tệ nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trong những năm gần đây có
gần 800 000 người tự tử do trầm cảm, các rối loạn trầm cảm là nguyên nhân hàng thứ ba của gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới trong năm 2004 và sẽ
Đến nay hiểu biết về bệnh trầm cảm còn chưa được đầy đủ, các người bệnh khi có biểu hiện trầm cảm thường không phát hiện được sớm hoặc phát hiện được nhưng không được đưa đến bệnh viện để điều trị, chăm sóc kịp thời, từ đó kéo theo hệ lụy cho bản thân và xã hội vô cùng lớn Lượng giá
Trang 8được mức độ nặng và nhu cầu hỗ trợ, điều trị của trầm cảm của người bệnh đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu như ý tưởng, hành vi tự sát giúp cho điều dưỡng viên có kế hoạch chăm sóc người bệnh phù hợp, kịp thời, mang lại hiệu quả cao trong công tác chăm sóc và điều trị cho người bệnh
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về thực trạng và chăm sóc người bệnh trầm cảm tại các bệnh viện Tuy nhiên, tại Tại Việt Nam chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về vấn đề này Do vậy tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh trầm cảm tại đơn nguyên Rối loạn cảm xúc- Viện sức khỏe tâm thần- Bệnh viện Bạch Mai năm 2022” nhằm mục tiêu:
1 Mô tả thực trạng về chăm sóc người bệnh trầm cảm tại đơn nguyên Rối loạn cảm xúc- Viện sức khỏe tâm thần- Bệnh viện Bạch Mai năm 2022
2 Đề xuất một số giải pháp để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh trầm cảm
Trang 9CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1 Cơ sở lý luận
1.1.1 Khái niệm trầm cảm
Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn bã, mất đi hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội lỗi hoặc tự hạ thấp giá trị bản thân, bị rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập chung [9]
1.1.2 Vài nét lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm
Rối loạn trầm cảm, là một thuật ngữ được dùng đầu tiên trong học thuyết thể dịch của Hypocrate (460- 377 trước Công nguyên), ông cho rằng
đó là sự gia tăng quá mức của mật đen Tiếp sau Pinet mô tả trầm uất là một trong bốn loại loạn thần Đến năm 1896, Kraepelin đã thống nhất các quan điểm xếp hai trạng thái trầm cảm và hưng cảm trong một bệnh lý chung và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (psychose maniaco – depressive) [16] Sang thế kỷ XX rối loạn trầm cảm được nghiên cứu và hoàn thiện về khái niệm, bệnh học, theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10: International Classification of Diseases) năm 1992, trầm cảm được xác định bằng các tiêu chuẩn rõ ràng và được xếp vào nhiều mã chẩn đoán nhằm hướng tới các căn nguyên khác nhau như trầm cảm thực tổn (F06.32), trầm cảm nội sinh (F31.2, F31.3, 31.4, F32, F33) hay trầm cảm tâm sinh (F41.2, F43.2) [12]
Theo phân loại của hội tâm thần học Hoa Kỳ trong tài liệu chẩn đoán
và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM V: Diagnostic and Statistical Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ), rối loạn trầm cảm được phân loại trong các mã sau: rối loạn điều chỉnh cảm xúc (296.99), loạn khí sắc (300.4), rối loạn khí sắc tiền mãn kinh (625.4), rối loạn khí sắc do một bệnh thực tổn (293.83) và rối loạn trầm cảm không biệt định (311) [14]
1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm
1.1.3.1 Trầm cảm điển hình
Trang 10Theo ICD 10 trầm cảm gồm 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến và 8 triệu chứng cơ thể[9]
Các triệu chứng đặc trưng:
+ Khí sắc trầm
+ Mất quan tâm thích thú
+ Giảm sút năng lượng đến mệt mỏi và giảm hoạt động
-Các triệu chứng phổ biến hay gặp:
+ Giảm tập trung chú ý
+ Giảm tính tự trọng và lòng tin
+ Những ý tưởng buộc tội, không xứng đáng
+ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan
+ Có ý tưởng và hành vi tự sát
+ Rối loạn giấc ngủ
+ Ăn không ngon miệng
Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm:
+ Mất quan tâm ham thích trong những hoạt động hàng ngày gây thích thú + Không có phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường ngày vẫn gây phản ứng vui thích
+ Thức giấc sớm ít nhất 2 giờ so với bình thường
+ Trầm cảm nặng nề hơn về buổi sáng
+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động
+ Mất khẩu vị rõ rệt
+ Sút cân (thường giảm ≥ 5% so với trọng lượng cơ thể tháng trước)
+ Mất dục năng rõ rệt, rối loạn kinh nguyệt ở nữ
Ngoài ra còn có thể xuất hiện các triệu chứng loạn thần trong trường hợp nặng: Hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc hoặc không phù hợp với khí sắc
1.1.3.2 Trầm cảm không điển hình
Trang 11- Trầm cảm suy nhược: trên nền khí sắc giảm là sự suy nhược, mệt mỏi, uể oải, cảm giác không còn sinh lực, thờ ơ với xung quanh, thiểu lực cả về thể chất lẫn tinh thần, không còn ham muốn thông thường kể cả dục năng
- Trầm cảm với rối loạn cơ thể và thực vật: Các rối loạn thực vật nổi bật đôi khi át cả rối loạn cảm xúc Các rối loạn thực vật rất đa dạng như cơn vã mồ hôi, cơn đánh trống ngực, cơn đau không xác định, cơn nôn mửa, khô miệng, táo bón
- Rối loạn trầm cảm mất cảm giác tâm thần: NB than vãn mình không còn cảm giác, không còn biết đau buồn, vui sướng Họ đau khổ vì tình trạng đó
- Trầm cảm nghi bệnh: Trên nền khí sắc giảm, NB có những cảm giác rất khó chịu và từ đó khẳng định mình bị mắc một bệnh rất nặng không thể điều trị được
- Trầm cảm sững sờ: Khí sắc trầm kèm theo ức chế vận động đến sững sờ, có khi bất động hoàn toàn, rất dễ nhầm lẫn với sững sờ căng trương lực
- Trầm cảm Paranoid: Trong trầm cảm, bệnh cảnh xuất hiện nhiều hoang tưởng với nội dung khác nhau như hoang tưởng bị theo dõi, bị truy hại, bị đầu độc, bị buộc tội Có thể kèm theo ảo giác thật hoặc giả với nội dung chê bai, bình phẩm, nói xấu NB
- Trầm cảm vật vã: Khí sắc giảm không kèm theo ức chế vận động, mà trái lại
NB thường đứng ngồi không yên, rên rỉ, sợ hãi hoảng sợ, than vãn về tình trạng khó ở của mình, cầu cứu sự giúp đỡ khỏi tai họa sắp xảy ra với NB và gia đình NB
Trong cơn xung động trầm cảm có thể tự sát nếu không được sử trí kịp thời [9]
1.1.4 Bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn trầm cảm
Có nhiều quan điểm giải thích bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm dựa trên các hiểu biết về di truyền, chất dẫn truyền thần kinh, hệ thần kinh nội tiết, miễn dịch, tâm lý…
Giả thuyết về di truyền
Trang 12Các nghiên cứu về di truyền phân tử
Gen di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong sự khởi phát cũng như nặng lên của trầm cảm Các bằng chứng nghiên cứu các cặp song sinh cho thấy tỉ lệ di truyền liên quan đến 37%, đồng thời trong gia đình khi có bố hoặc
mẹ bị trầm cảm thì con có có nguy cơ trầm cảm gấp hai đến 3 lần trẻ bình thường Theo Kenneth và CS yếu tố di truyền đóng vai trò mạnh mẽ hơn đối với trầm cảm ở nữ so với nam (42% so với 29%) [13]
Người ta đã xác định nhiều vị trí liên kết và các gen chịu trách nhiệm
trong các nghiên cứu di truyền mức độ phân tử trong trầm cảm Các vị trí gen
có liên quan đến trầm cảm được lặp lại trong các nghiên cứu liên kết di truyền là: 15q25.3, 15q26.2, 12q23, 1p36, 12q23.3 - q24.11, 13q31.1 - q31.3 và 17q11.1 - 17q12… [3]
Di truyền biểu sinh (hay di truyền ngoại gen – epigenetics)
Các yếu tố bất lợi của môi trường như: Sự lạm dụng, sang chấn thời thơ
ấu, stress mãn tính… gây ra những thay đổi gen như methyl hóa axit deoxyribonucleic và acetyl hóa histone, từ đó làm thay đổi cấu trúc chromatin, biến đổi mARN, làm thay đổi các gen như giảm yếu tố dinh dưỡng thần kinh (BDNF: Brain - derived neurotrophic factor), giảm khả năng vận chuyển serotonin, giảm đáp ứng của receptor glucocorticoid, tạo ra protein bất thường dễ gây ra trầm cảm [4]
Giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh
Serotonin: Đóng vai trò chính trong trầm cảm Người ta thấy bệnh nhân trầm cảm giảm tổng hợp, giải phóng serotonin, đặc biệt tại khe synap rõ rệt so với người bình thường Các thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế chọn lọc serotonin làm nồng độ serotonin tăng lên đáng kể cùng với hiệu quả chống trầm cảm cũng xuất hiện rõ rệt [6]
Noradrenalin: Trong người trầm cảm giảm nồng độ noradrenalin tại khe synap, giảm mật độ thụ cảm thể beta – adrenergic so với bình thường [2]
Trang 13Dopamin: Sản phẩm chuyển hoá chủ yếu của dopamin là Homovanilicacid (HVA) Nghiên cứu cho thấy nồng độ Homovanilic acid trong dịch não tuỷ giảm ở bệnh nhân trầm cảm [7]
Ngoài ra còn có một số chất dẫn truyền thần kinh khác như glutamate
và GABA suy giảm ở một số vùng não như vỏ não vùng chẩm, trước trán các nghiên cứu hình ảnh não [8]
Giả thuyết về hệ thống tín hiệu thứ hai
Các thuốc chống trầm cảm như ức chế tái hấp thu serotonin có hiệu quả nhanh chóng tới việc làm tăng hồng độ serotonin trong khe synap nhưng hiệu quả chống trầm cảm đến sau vài tuần đến vài tháng Lí do là có hệ thống truyền tin thứ hai (cơ chế trong tế bào) cần vài tuần trở lên để phát huy tác dụng Khi các chất dẫn truyền thần kinh gắn vào các receptor sau synap, làm tăng hoạt động của protein G, từ đó kích hoạt adenyl cyclase chuyển ATP thành AMP vòng AMP vòng lại kích hoạt protein kinase A tạo ra Phospho-CREB, Phospho-CREB vào nhân tế bào kích thích phiên mã tạo ra các gen đặc hiệu giúp thay đổi hoạt động của tế bào và giảm trầm cảm Ngoài ra còn
có các con đường liên quan đến glycogen synthase kinase-3 beta, protein mTOR (Mammalian target of rapamycin)… Điều chỉnh hệ thống tín hiệu thứ hai là hướng đi đầy hứa hẹn trong tương lai giúp phát triển các thuốc chống trầm cảm
Giả thuyết về thần kinh nội tiết
Hoạt động của hệ limbic có vai trò lớn liên quan đến hoạt động cảm xúc, đặc biệt giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan trọng trong
hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp" (HPT), "dưới đồi- tuyến yên- thượng thận" (HPA) và "dưới đồi- tuyến yên- tuyến sinh dục" (HPGH) Sự hoạt động quá mức của hệ trục HPA được nhận thấy ở
ít nhất 40% bệnh nhân trầm cảm: Khi mất điều hòa hệ thống HPA làm tăng cortisol trong máu dẫn tới làm giảm serotonin Thyrotropin releasing hormone (TRH) là một peptid vùng dưới đồi kích thích tuyến yên giải phóng Thyroid stimulating hormone(TSH) có vai trò điều hoà sản xuất hormone tuyến giáp
Trang 14T3, T4 Khi TSH giảm dẫn tới rối loạn trầm cảm Trong đó 25,3% bệnh nhân trầm cảm giảm đáp ứng TSH đối với TRH Hormon tăng trưởng (GH) được tiết ra từ thùy trước tuyến yên, được kích thích bởi dopamine, bị ức chế bởi somatostatin, và hormon giải phóng corticotropin (CRH) Nồng độ somatostatin của dịch não tủy giảm đã được báo cáo trong trầm cảm
Giả thuyết về miễn dịch
Rối loạn trầm cảm có liên quan đến một số bất thường về miễn dịch, bao gồm giảm sự tăng sinh tế bào lympho để đáp ứng với các nguyên nhân gây bệnh cơ thể khác nhau và các dạng miễn dịch tế bào khác Những tế bào lympho này tạo ra các chất điều biến thần kinh, chẳng hạn như yếu tố giải phóng corticotropin (CRF) và cytokine, interleukin Các chất này gây tổn thương các tế bào của cơ thể trong đó có các tế bào thần kinh liên quan đến việc chi phối cảm xúc trong não bộ
Giả thuyết về yếu tố tâm lí, xã hội
Có nhiều yếu tố liên quan đến trầm cảm như những nghịch cảnh thời thơ ấu (bạo hành về thể xác, tinh thần), mất bố (mẹ) trước 11 tuổi, stress trong cuộc sống, sự cô đơn, hỗ trợ xã hội kém… đều có thể dẫn đến khởi phát trầm cảm, kéo dài, tăng mức độ nặng của các giai đoạn trầm cảm Đặc biệt các sang chấn thời thơ ấu có thể gây hoạt động quá mức trục HPA, biến đổi gen như methyl hóa axit deoxyribonucleic và acetyl hóa histone, từ đó làm thay đổi cấu trúc chromatin, biến đổi mARN dẫn đến những hậu quả lâu dài, có thể dẫn đến trầm cảm sau này ngay cả khi không có sang chấn tâm lí
1.1.5 Chẩn đoán trầm cảm
Có 2 hệ thống tiêu chuẩn để chẩn đoán trầm cảm, thứ nhất là theo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Tài liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần) hay còn gọi là DSM và thứ hai là hệ thống International Classification of Diseases, 10th edition (Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10) hay gọi tắt là ICD 10
Trang 15 Theo tiêu chuẩn của DSM V, tiêu chuẩn này được công bố bởi hiệp hội Tâm thần Mỹ và được sử dụng bởi các nhà cung cấp sức khỏe tâm thần
để chẩn đoán các vấn đề tâm thần Để được chẩn đoán là trầm cảm phải
có năm hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây và ít nhất một trong các triệu chứng phải là tâm trạng chán nản, thất thoát một quan tâm hay niềm vui Các triệu chứng có thể dựa vào cảm xúc của riêng bản thân hoặc có thể dựa trên các quan sát của người khác Chúng bao gồm [14]:
- Sự yếu tâm trạng nhất trong ngày, gần như mọi ngày, chẳng hạn như cảm thấy buồn, trống rỗng hoặc rơi lệ
- Giảm hoặc cảm thấy không có niềm vui trong tất cả hoặc gần như tất cả các hoạt động trong ngày, gần như mỗi ngày
- Giảm cân đáng kể khi không ăn kiêng, tăng cân, giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng gần như mỗi ngày (ở trẻ em, không đạt được trọng lượng như mong đợi có thể là một dấu hiệu của trầm cảm)
- Mất ngủ hoặc làm tăng ham muốn ngủ gần như mỗi ngày
- Kích động hoặc trở lên chậm chạp
- Mệt mỏi hay mất năng lượng gần như mỗi ngày
- Cảm xúc của vô dụng hoặc quá nhiều tội lỗi không thích hợp hoặc gần như mỗi ngày
- Vấn đề đưa ra quyết định hoặc khó tập trung suy nghĩ gần như mỗi ngày
- Thường xuyên suy nghĩ về cái chết hoặc tự tử, hoặc cố gắng tự tử
Theo tiêu chuẩn ICD – 10 chẩn đoán giai đoạn trầm cảm được biệt định trong mã F32, cụ thể:
Chẩn đoán xác định
Khi lần đầu tiên xuất hiện các triệu chứng trên,
Thời gian ít nhất 2 tuần,
Không có thời điểm nào trong đời đủ tiêu chuẩn của giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ
Giai đoạn này không do sử dụng chất hay bệnh lí thực tổn gây ra
Giai đoạn trầm cảm nhẹ
Trang 16Bệnh nhân có 2/3 triệu chứng đặc trưng và 2/7 triệu chứng phổ biến
Giai đoạn trầm cảm vừa
Bệnh nhân có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến
Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần Bệnh nhân có 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến và một số phải đặc biệt nặng
Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần
Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn của giai đoạn nặng ở trên và thêm các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm
1.1.6 Tiến triển, tiên lượng và tái phát của bệnh trầm cảm
Tiến triển: Triệu chứng của rối loạn trầm cảm thường tiến triển từ từ Các triệu chứng đặc trưng xuất hiện trong khoảng vài ngày đến vài tuần với các triệu chứng như buồn bã, chán nản, giảm năng lượng…, nếu không được điều trị giai đoạn trầm cảm kéo dài trung bình từ 8- 9 tháng Các yếu tố sang chấn tâm lý có vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy khởi phát cơn đầu
Tiên lượng: Cơn trầm cảm có thể hồi phục hoàn toàn, một phần hoặc không hồi phục Khoảng 20% – 35% NB có các triệu chứng di chứng và hoạt động xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm trầm cảm có các triệu chứng loạn thần, thời gian kéo dài, môi trường gia đình xấu, có lạm dụng các chất, khởi phát ở người trẻ Tự sát là nguyên nhân tử vong hàng đầu của rối loạn trầm cảm
Tái phát: Rất hay gặp khoảng 25% NB tái phát trong vòng 6 tháng sau khi đã hồi phục, 30% - 35% tái phát trong 2 năm đầu và 50% - 70% tái phát trong 5 năm đầu Diễn tiến của các cơn tái phát rất khác nhau có NB có các đợt trầm cảm giữa các đợt có khi đến hàng năm là các giai đoạn hoàn toàn bình thường, có NB bị liên tiếp nhiều cơn, có NB càng về sau cơn càng dài, thời gian giữa các cơn càng ngắn [6]
1.1.7 Điều trị trầm cảm
1.1.7.1 Mục tiêu
Trang 17- Điều trị nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có)
- Làm giảm và mất hoàn toàn các triệu chứng
- Phòng ngừa tái phát và tái diễn trầm cảm
Liệu pháp hóa dược
Thuốc chống trầm cảm
- Nhóm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin
+ Sertraline 50mg, liều 50-200 mg/ngày
+ Paroxetine 20mg, liều 20-60mg/ngày; …
- Nhóm thuốc tác động kép
+ Venlafaxine 37,5 mg, liều 37,5 – 225mg/ngày
+ Mirtazapine 30mg, liều 30 – 60mg/ngày; …
Trang 18trầm cảm có ý tưởng, hành vi tự sát, trầm cảm từ chối ăn uống
- Ngoài ra có thể phối hợp các thuốc khác như giải lo âu, bình thần khi bệnh nhân có nhiều triệu chứng lo âu kèm theo, hay mất ngủ kéo dài
* Điều trị giai đoạn duy trì:
Khi NB ổn định ra viện điều trị tại nhà, nhằm phòng tái phát và giúp
NB trở lại tái hòa nhập cộng đồng Liều thuốc duy trì là liều thấp nhất mà có hiệu quả theo đơn của bác sĩ
* Điều trị giai đoạn dự phòng:
Cần cho NB uống thuốc đều đặn hàng ngày theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa tâm thần Không tự ý điều chỉnh liều thuốc khi không có ý kiến của bác
Trang 19giác hạnh phúc và kiểm soát trong cuộc sống và giúp giảm bớt các triệu chứng trầm cảm như tuyệt vọng và giận dữ
Liệu pháp nhận thức hành vi:
Là một trong những liệu pháp thông dụng nhất Liệu pháp này giúp xác định niềm tin và hành vi tiêu cực và thay thế bằng hành vi lành mạnh, tích cực Nó dựa trên ý tưởng rằng những suy nghĩ của riêng mình không phải người khác Ngay cả khi một tình huống không mong muốn không thay đổi,
có thể thay đổi cách suy nghĩ và cư xử theo một cách tích cực Trị liệu tâm lý giữa cá nhân với nhau là loại tư vấn thường được sử dụng để điều trị trầm cảm
Lao động liệu pháp:
Là liệu pháp cận lâm sàng, gồm nhiều phương thức được thực hiện do chỉ định của bác sĩ, là liệu pháp vừa mang ý nghĩa lao động vừa mang ý nghĩa điều trị giúp NB vượt qua những trở ngại do bệnh gây ra để tái thích ứng với
xã hội bằng việc thực hành những kỹ thuật thủ công cùng với các liệu pháp nghệ thuật khác, liệu pháp nghệ thuật nhằm thu hút và dẫn dắt NB đến với những đồ vật mà họ thích để họ có thể tự thể hiện đặc tính nghệ thuật của riêng mình Con người luôn có sự tác động tương hỗ với môi trường xung quanh Cán bộ liệu pháp (Ergotherapeute – ETP) tác động vào những rối loạn vận động hoặc rối loạn tâm thần do rối loạn sự tương hỗ này ETP đóng vai trò trung gian do vậy sẽ tạo cho NB tính năng động hơn trong quan hệ của họ ( xã hội, nghề nghiệp, cuộc sống hàng ngày, trao đổi với người khác) Các hoạt động này có thể là nghề nghiệp, cuộc sống hàng ngày, nghệ thuật, thủ công, văn hóa xã hội và để cho họ tự chủ trong các hoạt động này ETP giám sát NB hàng ngày về hành vi, quan hệ với người khác, mức độ độc lập và tính
tự chủ để đánh giá mức độ bệnh tật và chất lượng cuộc sống của họ Với NB thì chất lượng quan hệ là hàng đầu, ETP phải nắm được toàn bộ con người
NB và đưa ra một đề án cuộc sống mà NB cảm thấy là có liên quan với mình, giải thích những ham muốn và không ham muốn do vậy mối quan hệ giữa
Trang 20NB và ETP là cần thiết ETP tác động trong cả một quá trình lâu dài về phục hồi chức năng, về tái thích nghi, trong những lĩnh vực chức năng và trong lĩnh vực tâm thần cho đến khi tái hòa nhập xã hội nghề nghiệp ETP giúp NB không có khả năng đưa được cốc lên miệng, không có khả năng đánh răng
và như vậy NB sẽ lao động trong sự tự chủ của mình như: Đi vệ sinh, ăn uống, mặc quần áo, có thể phục hồi các rối loạn chức năng về nhận thức, về chức năng truyền đạt chứng mất sử dụng động tác, trí nhớ, chú ý, mất nhận thức, sơ đồ cơ thể, định hướng thời gian, không gian Cuối cùng là phục hồi chức năng về tâm lý xã hội
Liệu pháp văn hóa giải trí:
Liệu pháp văn hóa giải trí thường sử dụng nâng cao hiệu quả của liệu pháp lao động, bao gồm:
+ Tổ chức các trò chơi: NB tham gia một cách tích cực, hoặc đóng vai trò là khán giả xem người khác chơi Những NB ở trạng thái ức chế cần được đưa vào trò chơi của nhóm NB hoạt bát
+ Tổ chức các cuộc dạo chơi: Tổ chức cho NB đi tham quan các di tích lịch sử, khu vui chơi giải trí lớn Tổ chức đi thực tế để NB gắn bó với đời sống, với quê hương
+ Tổ chức các cuộc trò chuyện: Như tuyên truyền, giáo dục nhận thức cho NB
+ Tổ chức chiếu phim: Chọn phim ngắn, mang nhiều tính chất giải trí, phim có nội dung phong phú, tránh phim có nội dung xấu buồn, bế tắc
+ Tổ chức biểu diễn văn nghệ, động viên NB tham gia hát, múa như ca
sĩ và diễn viên
+ Liệu pháp âm nhạc: Cần phát huy âm nhạc lên cảm xúc, tình cảm
NB Hướng dẫn NB tham gia các điệu múa tập thể trực tiếp tạo nên những vận động tích cực cho NB Hát karaoke, nghe nhạc nhẹ cũng là hình thức có tác dụng điều trị rộng rãi nhất cho NB
Trang 21+ Hướng dẫn NB thể dục, thể thao có tác dụng phục hồi thể lực và tâm
lý hứng thú cho NB Nó khơi dậy sự tập trung chú ý, trực tiếp tác động lên cơ quan vận động, làm lưu thông khí huyết cho NB, bao gồm: đi bách bộ, các bài tập thể dục buổi sáng, thể dục nhịp điệu, đá bóng, đạp xe đạp
1.1.8 Quy trình chăm sóc người bệnh trầm cảm
Ban hành kèm theo Quyết định số 940/2002/QĐ-BYT ngày 22/3/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn quy trình chăm sóc NB
- Buồng bệnh sạch sẽ, thoáng mát, màu sắc êm dịu, dễ quan sát
- Thuốc cấp cứu và máy hỗ trợ thở oxy, máy sốc điện
- Điều dưỡng: được trang bị kĩ năng tâm lý cảm xúc, hiểu biết xã hội và phải tận tụy với NB
* Các bước tiến hành
- Người bệnh trầm cảm nhẹ và vừa:
+ Điều dưỡng thường xuyên gần gũi, tiếp xúc với NB
+ Điều dưỡng viện thực hiện tốt công tác tâm lý, giải thích, khuyên giải, động viên NB yên tâm chữa bệnh, tin tưởng vào điều trị, tạo môi trường tâm
Trang 22+ Sắp xếp NB trầm cảm vào buồng bệnh cùng với NB ổn định để theo dõi
- Người bệnh trầm cảm nặng có ý tưởng, hành vi tự sát:
+ Điều dưỡng làm tốt như các phần việc trên
+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến tính mạng (dao kéo, dây, vật nhọn )
+ Thường xuyên theo dõi giám sát NB khi giao trực, lúc giao thời và đêm khuya, đặc biệt giai đoạn NB tỉnh táo đủ sức khỏe để thực hiện ý tưởng tự sát
+ Phải đi tua kiểm tra 15 phút/lần
+ Thông báo cho nhân viên trong toàn khoa về diễn biến của NB để cùng phối hợp
+ Trường hợp NB có loạn thần như ảo giác, hoang tưởng phải báo cáo bác sĩ
để kịp thời xử trí
+ Nếu NB phải dùng liệu pháp sốc điện, điều dưỡng phải chăm sóc theo mục làm sốc điện
* Đánh giá, ghi hồ sơ và báo cáo:
- Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở
- Thể trạng chung, cân nặng
- Mức độ ăn uống của NB
- Trạng thái tâm lý, tâm thần đặc biệt
- Các diễn biến bất thường đã xảy ra
* Hướng dẫn người bệnh và gia đình:
- Người bệnh:
+ Uống thuốc đều theo đơn đề phòng bệnh tái phát
+ Tin tưởng bác sĩ điều trị
+ Kiêng nước chè, rượu, cà phê và các chất kích thích
- Gia đình:
+ Thường xuyên động viên NB
+ Tạo môi trường gia đình xã hội hài hòa, tránh gây sang chấn tâm lí
Trang 23+ Quản lý thuốc chặt chẽ và bảo quản thuốc nơi khô ráo, đề phòng NB lấy thuốc để thực hiện hành vi tự sát
1.2 Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Nghiên cứu về trầm cảm trên thế giới
Tại Châu Âu số người mắc bệnh trầm cảm và tự tử tăng đột biến vì khủng hoảng, 1/4 dân số Châu Âu tương đương (215 triệu người) sẽ bị rối loạn tâm lý do cuộc sống quá khó khăn
Theo Scott Patten, nghiên cứu năm 2006 tại Canada cho thấy tỷ lệ trầm cảm chung trong cả cuộc đời là 12,2% Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ở nam giới (2,9%) Tỷ lệ mắc trầm cảm cao nhất ở nhóm tuổi từ 15 đến 25 tuổi
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc trầm cảm theo nhiều nghiên cứu vào khoảng 5 - 6% Khoảng 80% người bị trầm cảm đã báo cáo bị ảnh hưởng đến khả năng làm việc, duy trì cuộc sống gia đình và các hoạt động xã hội khác của họ Tổng thiệt hại ước tính khoảng 2/3 trong tổng 80 tỷ USD trong năm 2000 vì khả năng sản xuất kém và hay nghỉ việc Mỗi năm có trên 300 000 người tự tử trong đó chiếm 60% là người mắc bênh trầm cảm
Nghiên cứu ở các nước châu Á – Thái Bình Dương cho thấy: Ở Australia thì tỷ lệ trầm cảm cao hơn một số nước khác (20 - 30% dân số) Ở một số nước châu Á như Trung Quốc, theo tác giả Chen R., tỷ lệ trầm cảm ở người già trên 60 tuổi khu vực nông thôn là 6%, ở khu vực thủ đô là 3,6% Hàng năm Trung Quốc có khoảng 300 000 người tự tử (thực tế có thể cao hơn nữa), nữ tự sát nhiều hơn nam theo tỷ lệ 3:1; nông thôn tử tử nhiều hơn thành phố theo tỷ lệ 3:1
1.2.2 Nghiên cứu về trầm cảm tại Việt Nam
Một nghiên cứu của Nguyễn Văn Siêm năm 2010 tại xã Quất Động, Thường Tín, Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% dân số ≥
15 tuổi Tỷ lệ NB nữ/nam là 5/1 Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9% Tỷ lệ mới mắc là 0,48% Đại đa số NB (94,24%) mắc
Trang 24bệnh trên 1 năm Số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3% Tính chất tiến triển mạn tính rất rõ rệt (93,6% là trầm cảm tái diễn)
Theo Trần Văn Cường (2011), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8 địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần là 12,5%, trong đó rối loạn trầm cảm F 32: 2,4% dân số Tỷ lệ NB khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%; tại các cơ sở y tế tư nhân là 21,9%
và số NB chưa bao giờ đi khám là 68,5% Thái độ của gia đình, cộng đồng đối với NB còn xa lánh, hắt hủi chiếm 68,5%
Theo Tô Thanh Phương thì có khoảng 15% dân số nước ta có vấn đề về sức khỏe tâm thần Phần lớn NB trầm cảm nặng thuộc lứa tuổi từ 16 – 35 tuổi Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu
tố liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên
30 ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh
Trang 25CHƯƠNG 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH
2.1 Khái quát Viện sức khỏe tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai
5,Năm 2012:Thực hiện chuyên khoa hoá Phân loại cơ sở khám chữa bệnh theo WHO, các nước tiên tiến và điều kiện Việt Nam hướng tới nền Tâm thần học phát triển trong tương lai
Cơ cấu tổ chức:
Phòng M3: 44 giường bệnh; Phòng M4: 36 giường bệnh; Phòng M5:58 giường bệnh; Phòng M6: 51 giường bệnh; Phòng M7:29 giường bệnh; Phòng M8:40 giường bệnh; Tổng: 258 giường bệnh
1 Chức năng và nhiệm vụ:
- Điều trị lâm sàng
- Đào tạo và giảng dạy
- Nghiên cứu khoa học
- Hợp tác trong nước và quốc tế
- Chỉ đạo tuyến
- Truyền thông và giáo dục sức khoẻ
- Công tác công đoàn và đời sống