Hội chứng chuyển hóa ở trẻ em thừa cân, béo phì từ 10-15 tuổi

Nghiên cứu 52 trẻ béo phì từ 7-10 tuổi của Ferreira [59], tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa là 17,3% với chỉ số khối cơ thể >95th percentile, tăng triglycerid, giảm lipoprotein tỷ trọng thấ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TP Hồ Chí Minh- Năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS.TS LÊ THỊ NGỌC DUNG

2 TS.BS NGUYỄN ANH TUẤN

TP Hồ Chí Minh- Năm 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Người cam đoan

Hà Văn Thiệu

Trang phụ bìa Trang

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan thừa cân, béo phì 4

1.2 Hội chứng chuyển hóa 13

1.3 Các nghiên cứu có liên quan 27

1.4 Hội chứng chuyển hóa và Protein phản ứng C 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm trẻ thừa cân, béo phì 54

3.2 Đặc điểm hội chứng chuyển hóa 65

3.3 Các giá trị điểm cắt dự đoán hội chứng chuyển hóa 72

3.4 Hội chứng chuyển hóa và Protein phản ứng C 75

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm trẻ thừa cân, béo phì 77

4.2 Đặc điểm hội chứng chuyển hóa 100

4.4 Hội chứng chuyển hóa và Protein phản ứng C 121

KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Chữ viết tắt Chữ gốc- Nghĩa

ASP Acylation stimulating protein - Protein kích thích sự acyl hóa

BFP Body fat percentage -Tỷ lệ mỡ cơ thể

BMI Body mass index- Chỉ số khối cơ thể

CRP C reactive protein- Protein phản ứng C

CT Cholesterol- Cholesterol

HDL High density lipoprotein- Lipoprotein tỷ trọng cao

HOMA-IR Homeostasis model assessement of insulin resistance-

Mô hình khảo sát hằng định nội môi-tình trạng kháng insulin

IDF International Diabetes Federation- Hội Đái tháo đường Quốc tế

IFG Impaired fasting glucose- Suy giảm glucose lúc đói

IGT Impaired glucose tolerance- Suy giảm khả năng dung nạp glucose

IL-1 Interleukin-1- Interleukin-1

IL-6 Interleukin-6- Interleukin-6

LDL Low density lipoprotein- Lipoprotein tỷ trọng thấp

MCP-1 Monocyte chemoattractant protein-1-

Protein hướng động tế bào đơn nhân NCEP National Cholesterol education program-

Chương trình giáo dục Cholesterol Quốc gia NCEP-ATP III National Cholesterol education program Adult treatment panel III

-Báo cáo lần thứ 3 của Ban cố vấn Chương trình giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ dành cho người lớn

NHANES Nationnal Health Nutrition examination survey-

Khảo sát Dinh dưỡng và Sức khỏe Quốc gia PAL-1 Plasminogen activator inhibitor-1-

Chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1

TG Triglycerid- Triglycerid

VLDL Very low density lipoprotein-Lipoprotein tỷ trọng rất thấp

WHO World Health Organization -Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang

Bảng 1.1 Các mức độ BMI người châu Á trưởng thành 7

Bảng 1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH trẻ em của Cook, De Ferranti, Weiss 15

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo các độ tuổi của IDF 15

Bảng 1.4 Đánh giá bilan lipid máu theo ATP III 30

Bảng 2.1 Đặc điểm của người bệnh và sự thay đổi CRP 41

Bảng 2.2 Đánh giá tỷ lệ BFP theo Lohman (1986) và Nagamine (1972) 46

Bảng 3.2 Phân bố tình trạng TC, BP theo giới tính 54

Bảng 3.4 Trị số trung bình các chỉ số nhân trắc theo mức độ TC, BP và

theo giới tính 55 Bảng 3.5 Trị số trung bình chỉ số nhân trắc giữa nam và nữ theo mức độ

Bảng 3.6 Trị số trung bình các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng giữa nam

và nữ theo mức độ TC, BP 57

Bảng 3.7 Trị số trung bình BFP theo giới tính và vòng eo 58

Bảng 3.8 Phân bố BFP theo tiêu chuẩn phân loại của Lohman (1986)

và Nagamine (1972) 58

Bảng 3.9 Trị số trung bình BFP theo các mức BMI và giới tính 59

Bảng 3.11 Trị số trung bình bilan lipid máu và glucose máu 60

Bảng 3.12 Liên quan rối loạn lipid máu theo các mức độ BMI 61

Bảng 3.13 Rối loạn từng thành phần lipid máu 62

Bảng 3.15 Rối loạn glucose máu lúc đói 62

Bảng 3.16 Liên quan lâm sàng, cận lâm sàng theo các mức độ BMI 63

Bảng 3.17 Tương quan các chỉ số nhân trắc, BFP, HA và chi số lipid máu 64

Bảng 3.18 Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa 65

Bảng 3.19 Phân bố HCCH theo giới tính 66

Bảng 3.20 Liên quan giữa HCCH và mức độ TC, BP 66

Bảng 3.21 Trị số trung bình đặc điểm lâm sàng của HCCH theo giới tính 67

Bảng 3.22 Trị số trung bình đặc điểm cận lâm sàng của HCCH theo giới tính 68

Bảng 3.23 Liên quan hội chứng chuyển hóa và cholesterol 69

Bảng 3.24 Liên quan hội chứng chuyển hóa và LDL-C 69

Bảng 3.25 Liên quan hội chứng chuyển hóa và tỷ số CT/HDL-C 70

Bảng 3.26 Liên quan đặc điểm các tiêu chí của HCCH 71

Bảng 3.27 Đặc điểm các tiêu chí chẩn đoán HCCH và BFP 72

Bảng 3.28 Giá trị CRP 75

Bảng 3.29 Liên quan giữa HCCH và CRP 76

Bảng 4.1 Chỉ số nhân trắc học sinh 10-15 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh 80

Bảng 4.2 BFP theo tuổi và giới tại Trung Quốc 84

Bảng 4.3 So sánh các tiêu chí của HCCH trẻ em BP tại Braxil và Ý 107

Bảng 4.4 Các yếu tố nguy cơ tim mạch với HCCH 107

Bảng 4.5 Tương quan chỉ số nhân trắc với lipid máu và HA 114

Bảng 4.6 Các yếu tố nguy cơ tim mạch với giá trị cắt chẩn đoán HCCH 116 Bảng 4.7 Giá trị cắt VE trẻ emTrung quốc từ 10-15 tuổi 117

Bảng 4.8 Tiêu chí chẩn đoán HCCH ở trẻ em TC, BP và nhóm chứng 118 Bảng 4.9 Tỷ lệ CRP và các tiêu chí của HCCH 123

Hình Tên hình Trang

Hình 1.1 Mô mỡ như một cơ quan nội tiết 17

Hình 1.2 Béo phì-Leptin và tăng huyết áp 18

Hình 1.3 Cấu trúc phân tử CRP 34

Hình 2.1 Minh họa phương pháp đo vòng eo 43

Hình 2.2 Minh họa cân đo lượng mỡ cơ thể HBF-356 45

Hình 2.3 Lưu đồ chọn mẫu nghiên cứu 53

Hình 4.1 Béo phì - kháng insulin và tăng huyết áp 87

Hình 4.2 Sơ đồ các sự ảnh hưởng đến sự cân bằng và điều hòa năng lượng 98

Hình 4.3 Sơ đồ Dinh dưỡng vòng đời và các bệnh mạn tính 103 Hình 4.4 Vai trò của acid béo tự do trong đề kháng insulin và béo phì 111

Hình 4.5 Đề kháng insulin và các biến chứng 112

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC của vòng eo đối với nam 74 Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC của vòng eo đối với nữ 75 Biểu đồ 4.1 Khuynh hướng béo phì trẻ em nam từ 6-20 tuổi 78 Biểu đồ 4.2 Khuynh hướng béo phì trẻ em nữ từ 6-20 tuổi 78

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng được quan tâm nhất trong thế kỷ XXI này Theo Hiệp Hội Đái tháo đường quốc tế (IDF), hội chứng chuyển hóa là tập hợp những yếu tố nguy cơ của hai đại dịch lớn đó là bệnh tim mạch và đái tháo đường type 2 ảnh hưởng đến chất lượng sống con người và tốn kém đáng kể ngân sách về y tế của nhiều nước trên thế giới [21],[25]

Tần suất và tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ngày càng tăng và có khuynh hướng tăng dần theo tuổi Theo Nationnal Health Nutrition Examination Survey III (NHANES III: khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe Quốc gia tại Hoa Kỳ) tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở độ tuổi trên 20 là 25%, gia tăng trên 45% ở độ tuổi trên 50 Hội chứng chuyển hóa liên quan đến khoảng 24% người trưởng thành, khoảng 47 triệu người bị hội chứng chuyển hóa trong đó 44% người trên 50 tuổi tại Hoa Kỳ Hội chứng chuyển hóa gặp ở 10% phụ nữ và 15% nam giới với dung nạp glucose bình thường và 78% và 84% người bị đái tháo đường type 2

Béo phì và các bệnh mạn tính không lây đã và đang gây ra hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe con người cũng như gánh nặng cho nền kinh tế Chính vì vậy, năm 2000 Tổ chức Y tế thế giới đã xuất bản chuyên khảo "Béo phì-dự phòng và kiểm soát nạn dịch toàn cầu", trong đó kêu gọi các quốc gia cần có các hành động tích cực đối phó với nạn dịch này [137]

Nghiên cứu 52 trẻ béo phì từ 7-10 tuổi của Ferreira [59], tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa là 17,3% với chỉ số khối cơ thể >95th percentile, tăng triglycerid, giảm lipoprotein tỷ trọng thấp, tăng glucose máu và tăng huyết áp Gần đây theo nghiên cứu của Weiss năm 2005 báo động tỷ lệ hội chứng chuyển hóa cũng đang gia tăng ở trẻ em, tỷ lệ này là 38,7% ở trẻ em béo phì mức độ trung bình và 49,7% ở mức độ nghiêm trọng [134]

Người lớn nội thành-thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 tỷ lệ mắc HCCH là 12% (đã hiệu chỉnh theo giới và tuổi), 18,5% chưa hiệu chỉnh, tỷ lệ này trên phạm vi

toàn quốc là 13%, trong đó khoảng 20% dân số sống tại các thành phố lớn Năm

2007 tại Hà Nội, tỷ lệ HCCH là 13,1% và tỷ lệ này ở nhân viên Y tế năm 2008 tại thành phố Hồ Chí Minh khá cao là 12% Đây là một con số đáng lưu ý vì đối tượng của nghiên cứu này là những người có kiến thức y học

Hội chứng chuyển hóa có liên quan chặt chẽ với thừa cân, béo phì Điều này đã gợi mở sự quan tâm về phương diện dịch tễ học và tiếp cận dự phòng trong lĩnh vực các bệnh mạn tính không lây nhiễm Bệnh tim mạch người lớn có nguồn gốc từ các rối loạn chuyển hóa ở thời kỳ trẻ em [56],[76],[134] nên việc phòng ngừa xơ vữa động mạch sớm sẽ thu nhận được kết quả khả quan hơn [71],[82],[87],[117] Bệnh tim mạch và tử vong từ bệnh tim mạch chỉ là phần nổi của tảng băng mà bên dưới là hàng loạt các bất thường về chuyển hóa đã xuất hiện âm thầm từ trước

Gần đây các nghiên cứu có ghi nhận Protein phản ứng C tăng gần gấp 2 lần ở nhóm có hội chứng chuyển hóa so với nhóm không có hội chứng chuyển hóa Nghiên cứu tại Châu Âu trong số đối tượng có cơn đau thắt ngực cũng đã ghi nhận, giá trị Protein phản ứng C tăng cùng với chỉ số khối cơ thể [63]

Năm 2008 tỷ lệ thừa cân, béo phì tại Biên Hòa-Đồng Nai là 7,22% [18] Tình hình kinh tế ngày càng phát triển nhất là trong giai đoạn hiện nay mỗi gia đình chỉ

có từ một đến hai con, tỉ lệ thừa cân và béo phì sẽ tăng nữa trong vài năm đến

Để xây dựng hệ thống giám sát, can thiệp hội chứng chuyển hóa một cách có hiệu quả, chúng ta luôn cần có các số liệu cơ bản về thực chất của vấn đề này, nhưng

ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về hội chứng chuyển hóa ở trẻ em thừa cân,

béo phì Xuất phát từ những luận điểm trên, chúng tôi thực hiện đề tài "Hội chứng

chuyển hóa ở trẻ em thừa cân, béo phì từ 10-15 tuổi" nhằm góp phần phát hiện và

dự phòng những hậu quả do hội chứng chuyển hóa gây ra, từ đó góp phần làm giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhi

Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở học sinh thừa cân, béo phì từ 10 đến 15 tuổi tại thành phố Biên Hòa-Đồng Nai là bao nhiêu? Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng chuyển hóa trên dân số nghiên cứu như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát hội chứng chuyển hóa ở trẻ em thừa cân, béo phì từ 10 đến 15 tuổi tại thành phố Biên Hòa-Đồng Nai

- Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định một số đặc điểm của trẻ em thừa cân, béo phì từ 10-15 tuổi:

- Phân bố tuổi, chỉ số khối cơ thể

- Trị số trung bình các chỉ số nhân trắc, tỷ lệ mỡ cơ thể

- Tỷ lệ tăng huyết áp

- Trị số trung bình và tỷ lệ rối loạn lipid, glucose máu

- Mối tương quan giữa các chỉ số nhân trắc, tỷ lệ mỡ cơ thể với huyết áp và lipid máu

2 Xác định các đặc điểm của hội chứng chuyển hóa ở trẻ em thừa cân, béo phì từ 10-15 tuổi:

- Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa

- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng chuyển hóa

3 Xác định giá trị điểm cắt của chỉ số khối cơ thể và vòng eo dự đoán hội chứng chuyển hóa

4 Xác định mối liên quan giữa protein phản ứng C với hội chứng chuyển

hóa

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN THỪA CÂN, BÉO PHÌ

1.1.1 Tình hình nghiên cứu về thừa cân, béo phì

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh béo phì đã được ghi nhận từ thời Hy Lạp-La

Mã cổ đại [137] Đầu thế kỷ 19, các phân tích về các dữ kiện bảo hiểm nhân thọ đã chứng tỏ rằng béo phì có liên quan với sự gia tăng tỷ lệ tử vong Yếu tố gia đình trong bệnh béo phì được đề cập vào những năm 1920; bệnh Cushing và bệnh béo phì

do tổn thương vùng dưới đồi đã được mô tả cũng trong thời gian này Giữa thế kỷ

XX, nhiều thuốc mới điều trị béo phì được giới thiệu, phẫu thuật cắt 1 phần dạ dày cũng đã được áp dụng để điều trị cho những ca bệnh béo phì trầm trọng [8]

Nghiên cứu WHO/MONICA là một nghiên cứu rộng lớn liên quan đến chỉ số BMI của 48 nhóm dân tộc Caucase (Caucasians-chủ yếu thuộc châu Âu) đã được tiến hành từ 1983 đến 1986, nghiên cứu này đã cung cấp số liệu của người trưởng thành bình thường, thừa cân, béo phì tại châu Âu

Tại các quốc gia thuộc khối ASEAN, vấn đề béo phì ở tuổi học đường đã được quan tâm nghiên cứu, đặc biệt tại Singapore, Malaysia và Thái Lan

Vùng Nam Á là Sri Lanka, nơi mà tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em vẫn còn khá cao cũng đã có nghiên cứu về béo phì

Hội nghị về béo phì tại Geneva-Thụy Sĩ (3/6/1997-5/6/1997) với hơn 100 chuyên gia trên khắp thế giới với sự cộng tác của Viện Nghiên cứu Rowett Aberdeen-Scotland và Đội Đặc nhiệm Quốc tế Chống béo phì (IOTF) Hội nghị đã xem xét các thông tin về dịch tễ học của béo phì, đưa ra các khuyến nghị về sức khỏe cộng đồng nhằm hoàn thiện các vấn đề dự phòng và kiểm soát béo phì Cũng tại Hội nghị này, lần đầu tiên béo phì được xem xét dưới góc độ là nạn dịch toàn cầu (Global Epidemic) Nạn dịch này tuy không truyền nhiễm nhưng đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng, gây nhiều lo lắng cho cá nhân, gia đình và là gánh nặng cho quốc gia [8]

Hội nghị về Chiến lược Dự phòng và Kiểm soát béo phì đã được tổ chức từ ngày 26/9-29/9/2000 tại Apia thuộc Samoa-vùng Tây Thái Bình Dương với sự tham gia của WHO, Tổ chức Lương nông Quốc tế (FAO), Đội Đặc nhiệm Quốc tế Chống béo phì (IOTF), Hiệp Hội nghiên cứu về béo phì, Học Viện khoa học Đời sống Quốc

tế của Đông Nam Á Không phải ngẫu nhiên mà người ta chọn Samoa, một đảo quốc

xa xôi để tổ chức một hội nghị quốc tế với tầm cỡ lớn như vậy Samoa là một trong những nơi có tỷ lệ béo phì cao nhất thế giới, trung bình cứ 10 người dân có đến 6-7 người bị béo phì [138] Hội nghị đã kêu gọi hành động để làm giảm béo phì tại vùng Thái Bình Dương trong vòng 10 năm

Tại Việt Nam trong vòng 10 năm trở lại đây theo thống kê của Trung Tâm Dinh Dưỡng thành phố Hồ Chí Minh và Viện Dinh Dưỡng, tỷ lệ béo phì lứa tuổi tiền học đường ngày càng gia tăng Một số công trình nghiên cứu tại Hà Nội, Viện Nhi Trung ương, thành phố Hồ Chí Minh, Nha Trang, Huế, Đồng Nai … nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của béo phì cũng đã được báo cáo

Hội Dinh Dưỡng Việt Nam được thành lập vào ngày 20-11-2001, nhiều báo cáo liên quan đến béo phì đã được trình bày Chiến lược quốc gia về Dinh dưỡng của Việt Nam giai đoạn từ năm 2001 đến 2010 được Thủ Tướng Chính Phủ phê duyệt tháng 02-2001 Ngày 10/01/2002 Viện Dinh Dưỡng và Bộ Y tế đã tổ chức Hội nghị Khoa học với đề tài “Thừa cân và béo phì với sức khỏe cộng đồng”, tại Hội nghị này khoảng 20 báo cáo được trình bày

Gần đây Thủ Tướng đã phê duyệt “Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 và tầm nhìn đến năm 2030”, trong đó có đưa ra vấn đề khống chế tỷ

lệ béo phì trẻ em dưới 5 tuổi ở mức dưới 5% ở nông thôn và dưới 10% ở thành phố lớn vào năm 2015 và tiếp tục duy trì đến năm 2020

Xu hướng tăng trưởng thế tục của người Việt Nam và định hướng của Chiến lược Quốc gia về Dinh Dưỡng trong giai đoạn tới (2011-2020) sẽ chú trọng đến giảm suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em, góp phần nâng cao tầm vóc người Việt Nam, giảm tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng, kiểm soát thừa cân, béo phì, các bệnh mạn

tính không lây liên quan đến dinh dưỡng và bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm [11]

Năm 2000 Tổ chức Y tế Thế giới đã xuất bản chuyên khảo "Béo phì-dự phòng và kiểm soát nạn dịch toàn cầu", trong đó kêu gọi các quốc gia cần có các hành động tích cực đối phó với nạn dịch này

1.1.2 Chỉ số Quetelet hay chỉ số khối lƣợng cơ thể

Khác với người lớn, đến nay người ta vẫn chưa có sự nhất trí cao về định nghĩa như trong việc sử dụng các ngưỡng thích hợp để phân định một đứa trẻ có béo phì hay không [8]

Với khái niệm đơn giản được chấp nhận nhiều nhất thì thừa cân (overweight)

là một tình trạng tăng quá mức trọng lượng cơ thể so với trọng lượng chuẩn và béo phì (obesity) là một tình trạng tăng quá mức lượng mỡ cơ thể [12],[137] Trên thực

tế có thể có một số trẻ thừa cân nhưng không béo phì do sự phát triển quá mức của khối nạc và xương

Sự tương quan chặt chẽ giữa chiều cao và cân nặng trong suốt thời kỳ phát triển trẻ em cho thấy rằng chỉ số cân nặng theo chiều cao (Weight for height: W/H)

có thể là một phương pháp đơn giản để nhận biết béo phì [8],[18]

- Đo cân nặng cơ thể (đơn vị Kg): Dùng cân bàn hiệu điện tử đã được hiệu chỉnh với một cân chuẩn trước khi sử dụng, sau khi cân 20 lần kiểm tra lại cân Cân nặng ở vị trí cân bằng Cân nặng được xác định khi các đối tượng chưa ăn, tư thế đứng thẳng, mắt nhìn về phía trước, hai gót chân sát mặt sau của cân, đi chân trần, không đội mũ Kết quả được ghi bằng đơn vị Kg, sai số không quá 100g

- Đo chiều cao cơ thể (đon vị mét): Đối tượng được đo bằng thước gỗ, lấy mẫu thước dây hoặc thước đo chiều cao gắn liền với cân Tư thế đứng thẳng với tư thế thoải mái, hai chân chụm lại hình chữ V, mắt nhìn thẳng sao cho 4 điểm: Vùng chẩm, xương bả vai, mông, gót chân trên cơ thể chạm vào thước đo Người đo kéo êke hạ dần xuống chạm đỉnh đầu

Kết quả: tính bằng đơn vị mét và sai số không vượt quá 0,5 cm

Năm 1995 Tổ chức Y tế Thế giới khuyên dùng chỉ số khối lượng cơ thể (BMI: Body Mass Index) trước đây gọi là chỉ số Quetelet để nhận định về tình trạng dinh dưỡng cơ thể.

BMI (kg/m²) = Cân nặng (kg)/chiều cao²(m)

Một quần thể tham khảo đã được WHO (Tổ chức Y tế Thế giới) khuyến nghị

sử dụng trên thế giới vào những năm 1970 là quần thể NCHS (Nationnal Center for Health Statistics, Trung tâm thống kê sức khỏe Quốc gia) của Hoa Kỳ Trong các điều tra sàng lọc giới hạn ngưỡng để đánh giá một đứa trẻ là thừa cân khi chỉ số cân nặng (CN) theo chiều cao (CC) lớn hơn +2SD so với quần thể tham khảo NCHS/WHO [137]

Một ủy ban các chuyên gia của WHO cũng đưa ra khuyến nghị rằng mối liên quan này thay đổi nhiều theo tuổi, có lẽ là cùng với sự dậy thì và trưởng thành Vì vậy chỉ số cân nặng theo chiều cao chỉ nên được sử dụng trong một khoảng tuổi nhất định mà thôi (<9 tuổi) Người ta cũng lưu ý rằng trong điều tra cộng đồng chỉ số cân nặng theo chiều cao là đủ đánh giá béo phì, vì đa số cá thể có cân nặng theo chiều cao đều béo

Đánh giá béo phì theo các nước ASEAN giống với tiêu chuẩn người Châu Á trưởng thành

Bảng 1.1 Các mức độ BMI người Châu Á trưởng thành [21]

Bình thường 18,5 - 22,9 Tăng cân

+ Nguy cơ + Béo phì độ 1 + Béo phì độ 2

≥23 23- 24,9 25-29,9

≥30

Nguồn: Theo WHO (2006), phân loại BMI cho người trưởng thành

Để khắc phục nhược điểm trên, WHO khuyến cáo sử dụng thêm chỉ số BMI (Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể) là một chỉ số thực hành lâm sàng đơn giản được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ XIX bởi Quetelet, vì vậy BMI còn được gọi là chỉ số Quetelet, là một chỉ số kết hợp hai yếu tố cân nặng và chiều cao [137]

Trẻ em, BMI ≥ 85 bách phân vị (85th

percentile) so với quần thể tham khảo NCHS thì được xem là thừa cân và BMI ≥ 95th percentile là béo phì [12]

1.1.3 Dịch tễ học thừa cân, béo phì

1.1.3.1 Tình hình thừa cân, béo phì một số quốc gia trên thế giới

Hiện nay tình trạng thừa cân (TC), béo phì (BP) không những phổ biến ở các nước phát triển mà cũng đang tăng dần ở các nước đang phát triển, thậm chí những vùng nghèo béo phì trẻ em cũng tăng [41],[112],[139],[145]

Trẻ em trên toàn thế giới khoảng 3,3% TC, BP Tại Hoa Kỳ, BP đã là một

vấn đề dịch tễ quan trọng, số liệu của NHANE S II (Nationnal Health Nutrition Examination Survey: khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe Quốc gia) 1976-1980 cho thấy 24% nam và 27% nữ bị BP; NHANES III 1988-1994 tỉ lệ này là 31% ở nam và 34% ở nữ Xu hướng như vậy cũng đã xảy ra ở thiếu niên Hoa Kỳ trong khoảng thời gian 1976-1987, tỉ lệ BP trẻ từ 6-11 tuổi tăng 54%, người bị BP mức độ nặng tăng

98%, tỉ lệ BP thiếu niên từ 12-21 tuổi tăng khoảng 64%

Tỉ lệ BP đang gia tăng, với đà thay đổi lối sống nhanh chóng, tuơng lai gần khoảng 25% trẻ em Châu Âu có thể bị BP Trong nghiên cứu của WHO/Monica tại Châu Âu 1983-1986 tỉ lệ BP là 15% ở nam và 22% ở nữ

Tại Pháp có khoảng 50% trường hợp tử vong có liên quan đến lối sống và sự

ăn uống dư thừa Mặc dù yếu tố di truyền gây ra 30-70% BP, nhưng chế độ giàu năng lượng, ít vận động thể lực, sự thay đổi hành vi lối sống trong các xã hội hiện đại là nguyên nhân chính gây TC, BP Tại Nhật Bản năm 1980, BP là 16%, năm

2000 là 24%; Trung Quốc là 3,7% năm 1982, năm 2001 là 19% [18]

Tại Trung Quốc TC, BP tăng cao trong những năm gần đây do trẻ được nuông chiều quá mức, đặc biệt từ khi có chủ trương mỗi gia đình chỉ được có duy nhất một con Các nước thuộc khối ASEAN như Singapore BP học sinh tiểu học là 9% ở nam và 8% là nữ vào năm 1984, năm 1989 tỷ lệ này là 14,5% và 10,4% Tại

Kuala Lumpur (Malaysia) tỷ lệ trẻ em học đường TC, BP là 9,6% Thái lan tỷ lệ BP trẻ em tiền học đường là 22,7% thành thị và 7,4% ở nông thôn [18]

1.1.3.2.Tình hình TC, BP tại Việt Nam

Trần Thị Hồng Loan và cộng sự điều tra 26.2 - 25.3.1997 tại 19 trường Tiểu học Quận 1 thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ TC chung là 12,2%, nam cao hơn nữ (17,6% so với 6,8%), có xu hướng tăng theo tuổi (9 tuổi: 12%, ≥ 9 tuổi 12,4%, bán trú 16,5% cao hơn không bán trú 7,9%) Những trẻ bố TC cao gấp 3,4 lần và mẹ TC

có nguy cơ cao gấp 6,2 lần so với những trẻ có bố mẹ bình thường 70,2% phụ huynh (nhóm chứng) và 80% phụ huynh (nhóm thừa cân) hiện nay đã biết BP là không tốt cho sức khỏe, nhưng 25% phụ huynh có con TC vẫn không biết con mình

TC và khi biết con TC, 20,5% vẫn không muốn con mình giảm cân [15]

Năm 2003 tại Cần Thơ, Lê Thị Thúy Loan nghiên cứu trên 6.064 học sinh

7-11 tuổi tại các trường Tiểu học thành phố Cần Thơ tỷ lệ BP là 8,8% Khảo sát năm

2005 tại một huyện duyên hải miền Trung-Việt Nam (huyện Phù Cát tỉnh Bình Định dân số khoảng 190.000 sống chủ yếu bằng nông nghiệp, thu nhập thấp bình quân đạt 4,3 triệu đồng/người/năm 2004) với tổng số học sinh 41.268 Tiểu học và Trung học

cơ sở, tỷ lệ TC, BP là 0,12% [17]

Theo khảo sát Viện Dinh dưỡng quốc gia tiến hành gần đây tại trường Tiểu học Kim Chung (huyện Đông Anh) và trường Văn Chương (quận Đống Đa) kết quả đáng ngại 14% nam học sinh 9-11 tuổi trường Văn Chương BP, tỷ lệ này với trường Kim Chung chỉ có 2,2% Riêng học sinh nam 9 tuổi trường Văn Chương tỉ lệ BP lên đến 22% [18]

Nghiên cứu của Hà Văn Thiệu năm 2008 tỷ lệ TC, BP học sinh từ 6-15 tuổi thành phố Biên Hòa-Đồng Nai chiếm tỉ lệ 7,22%, trong đó tỷ lệ nam TC, BP là 70,16% và nữ là 29,84% (nam/nữ=2,4) [18]

Trần Thị Minh Hạnh và cộng sự điều tra 1650 học sinh trung học cơ sở tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2009, tỷ lệ TC chung là 22,5% (riêng BP là 6,8%) cao gấp 3,6 lần tỷ lệ TC, BP năm 2002 là 6,1% [9]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ TC, BP

Lúc còn nhỏ tế bào mỡ đã có sự phát triển đặc biệt chứng tỏ trong cơ thể cháu

bé thật ra đã hình thành sự dư thể trọng và béo phì trước khi ta biết được điều đó qua

số cân, ngay năm đầu tiên, những tế bào này đã tích trữ các phân tử mỡ hay phân tử lipid tạo thành các mô mỡ hay khối mỡ có kích thước ngày càng tăng Sau đó, kích thước đó giảm dần cho đến năm bốn tuổi, rồi lại tiếp tục tăng không rõ rệt kể từ năm cháu bé 6 tuổi (khi mới sinh, khối mỡ chiếm 14% thể trọng, nhưng sáu tháng sau tỷ

lệ đó là 25% Sau tuổi dậy thì, tỷ lệ đó ở nữ là 25% và ở nam là 12%) Còn về số lượng các tế bào mỡ thì tăng chậm cho đến năm 8 tuổi, sau đó nhịp độ tăng tiếp tục giữ vững Trẻ em béo phì thường có tế bào mỡ to hơn nhiều so với cỡ trung bình của các em cùng lứa tuổi và số lượng có thể gấp đôi Ngoài ra, người ta có thể làm giảm thể tích của các tế bào mỡ, còn số lượng thì không giảm được [18]

Tần suất BP tiền học đường đang gia tăng nhanh trên thế giới [143], khuynh hướng này đang gia tăng nhanh tại Châu Âu [92] và đặc biệt tại Hoa Kỳ và Canada [18],[134],[135] Một vài nghiên cứu ghi nhận tần suất BP tiền học đường thay đổi

theo chủng tộc, địa dư, tình trạng xã hội [78],[144]

Chế độ ăn giàu năng lượng, hàm lượng chất béo cao và lối sống tĩnh tại là 2 tác nhân chính liên quan chặt chẽ với tỷ lệ BP đang gia tăng trên thế giới

Người ta cũng ghi nhận rằng BP có tính gia đình, hầu hết những người BP có

ít nhất bố hoặc mẹ bị BP Tỷ lệ mắc BP khoảng 20- 40% ở trẻ em nếu 1 trong 2 bố

mẹ là BP và là 80% nếu cả 2 bố mẹ đều BP Trọng lượng lúc sinh nặng cũng là một yếu tố nguy cơ BP lúc trưởng thành Gần đây có nghiên cứu cho thấy rằng xem ti vi, chơi games nhiều hoặc không tham gia thể thao cũng có liên quan sự gia tăng mức

độ BP [136]

Thiếu ngủ có thể là một nguyên nhân đầu tiên tiềm ẩn sự phát triển nạn dịch

BP trẻ em [18],[119], ngủ ít gây rối loạn chuyển hóa bình thường, có thể làm gia tăng BP, đề kháng insulin, đái tháo đường và bệnh tim mạch Trong một nghiên cứu bao gồm 1300 trẻ em ở Anh, xem tivi kéo dài liên quan đến ngủ ít, ngủ ít là một yếu

tố nguy cơ lớn gây BP

Nghiên cứu ở Harvard cho thấy những đứa trẻ chập chững mới biết đi ngủ ít hơn 12 giờ hàng ngày là một nguy cơ cao TC tuổi tiền học đường Trong số những trẻ ngủ nhiều có 7% BP, và ngược lại những trẻ ngủ ít là 12% BP lúc 3 tuổi Thêm vào mỗi giờ ngủ trong một đêm lúc 8, 9 tuổi cho một đứa trẻ làm giảm nguy cơ BP 40% lúc 11, 12 tuổi [18]

1.1.5 Phân loại béo phì

Béo phì có thể phân thành 3 cách

1.1.5.1 Phân loại theo nguyên nhân căn nguyên

BP đơn thuần là BP không có nguyên nhân sinh bệnh rõ ràng

BP bệnh lý là BP có các vấn đề bệnh lý liên quan tới béo phì

1.1.5.2 Phân loại theo các đặc điểm giải phẫu và vùng phân bố mỡ

Đây là một phân loại giải phẫu dựa trên số lượng tế bào mỡ và sự phân bố

mỡ Có trường hợp BP bắt đầu từ tuổi trẻ em, số lượng tế bào mỡ có thể tăng 2-4 lần (phạm vi bình thường 20-60x109 tế bào mỡ) Những người có số lượng tế bào mỡ tăng có BP tăng tế bào Điều này giúp phân biệt với những thể khác của béo phì trong đó số lượng toàn thể của các tế bào mỡ là bình thường, nhưng kích thước các

tế bào mỡ tăng lên Nói chung tất cả béo phì phối hợp với tăng kích thước tế bào

mỡ, nhưng chỉ những thể chọn lọc mới có sự tăng về số lượng toàn thể của những tế bào mỡ như thế [2]

Phân bố mỡ trung tâm ở vùng bụng được xem như dạng quả táo, hoặc béo phì dạng nam hay béo phì phần trên cơ thể Cả nam và nữ béo phì phần trên co thể tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tăng huyết áp và đái tháo đường

Phân bố mỡ ngoại vi vùng đùi được gọi là dạng quả lê, hay béo phì dạng nữ hay béo phần dưới cơ thể Béo phần dưới cơ thể dường như mang nguy cơ thấp hơn nhiều đối với sức khỏe

1.1.5.3 Phân loại theo tuổi bắt đầu béo phì

BP trẻ em tiến triển là một thể BP tăng tế bào Những cá nhân như thế phát triển sự bất thường sớm trong cuộc đời và chỉ ra một chệch hướng tiếp diễn trong sự tăng cân về sau Cho đến nay, không một thể BP nào, kể cả BP trẻ em tiến triển có thể được phát hiện sớm lúc sinh

Cân nặng lúc sinh của những trẻ sẽ trở thành BP nói chung không khác cân nặng lúc sinh của những trẻ bình thường [2]

Các giai đoạn dễ xuất hiện BP trẻ em tiến triển đầu năm 2 tuổi và giữa 4-11 tuổi, thể nguy hiểm nhất bắt đầu giai đoạn sau này và sau đó có thể tiến triển BP mà tuổi khởi phát trẻ em thường là tăng tế bào mỡ, và có thể đề kháng với điều trị Còn

BP khởi phát ở tuổi người lớn có khuynh hướng phì đại với tế bào mỡ [18]

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng thừa cân, béo phì

Việc phân bố mỡ thừa và các triệu chứng thực thể giúp phân biệt căn nguyên của BP

Trong béo phì đơn thuần, đôi khi trẻ cảm thấy mệt mỏi, khó thở và đau nhức các chi Trẻ BP thường cao so với trước tuổi dậy thì, chiều cao thường trên 97 bách phân vị và tuổi xương còn tăng Các nghiên cứu cho thấy trẻ BP có dậy thì sớm, ngừng tăng trưởng sớm và có chiều cao trung bình khi tuổi đã trưởng thành Mỡ thừa trong béo phì do ăn quá nhiều thường phân bố vùng thân và ngoại vi Sự tích

mỡ vùng vú trẻ trai thường gợi ý sự phát triển vú và vì vậy có thể gây bối rối cho trẻ

Bụng có khuynh hướng to ra và thường có các sọc trắng hoặc đỏ trên da Cơ quan sinh dục ngoài của trẻ trai dường như nhỏ, không tỉ lệ với cơ thể nhưng thực ra

đa số trường hợp thường ở mức trung bình, dương vật thường nằm chìm trong lớp

mỡ vùng mu Dậy thì có thể xảy ra sớm, với hậu quả chiều cao cuối cùng những trẻ

BP có thể thấp hơn chiều cao các trẻ bình thường cùng trang lứa Sự phát triển cơ quan sinh dục ngoài bình thường ở đa số trẻ gái và xuất hiện kinh nguyệt thường không muộn, có thể xảy ra sớm

Ngược lại, phân bố mỡ cơ thể kiểu trâu tập trung vùng liên bả vai, mặt, cổ và thân gợi ý các nguyên nhân nội tiết của béo phì: Hội chứng Cushing và nhược giáp hoặc sử dụng glucocorticoid Các chỉ điểm khác nguyên nhân nội tiết của béo phì gồm rạn da, chứng gai đen, bầm máu, rậm lông, phù niêm ấn không lõm, tóc giòn dễ gãy, khô, thưa, lùn và chậm trưởng thành [2],[18]

1.1.7 Cấu trúc cơ thể người béo phì

Bình thường ở người trẻ, khối lượng mỡ chiếm khoảng 10-15% trọng lượng

cơ thể đối với nam và 20-25% đối với nữ Người ta có thể biết được khối lượng mỡ

một cách gián tiếp bằng cách đo lượng nước toàn thể trong các cơ quan Người BP

có sự thay đổi cấu trúc của cơ thể, khối lượng mỡ vượt quá 20±9% trọng lượng cơ thể (nam) và quá 30±7% (nữ) [5]

Khối lượng nạc (masse maigre=lean mass): gồm cơ trong các phủ tạng, các khối cơ này vẫn bình thường ở người béo phì không có biến chứng

Khối lượng dịch: mỡ là mô ít nước nhất trong cơ thể, như thế trong béo phì không có tình trạng ứ nước trong cơ thể, trừ khi biến chứng như suy tim, suy tĩnh mạch hoặc dùng lợi tiểu không hợp lý dẫn đến tăng aldosterone thứ phát

Để đánh giá khối lượng mỡ toàn cơ thể, ngoài chiều cao, cân nặng là những thông tin có giá trị, người ta có thể dùng các phương pháp như:

- Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy X-ray absorptiometry) dùng

để đánh giá đậm độ xương, đây là phương pháp tốt nhất để đánh giá lượng mỡ toàn

cơ thể

- Chụp cộng hưởng từ đánh giá mỡ từng vùng

- Đo vòng eo là những thông số hữu ích

- Tỷ số vòng eo/vòng mông (VE/VM) được dùng hiện nay Theo WHO những người trưởng thành có tỷ VE/VM>0,9 đối với nam và >0,85 đối với nữ là BP bất kể BMI là bao nhiêu

BP trung tâm ở người lớn và trẻ em có liên quan yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, đề kháng insulin và tăng huyết áp (HA) Vòng eo (VE), tỷ số vòng eo/vòng mông (VE/VM) và tỷ số vòng eo/ chiều cao đã được sử dụng đánh giá BP trung tâm [146]

- Phương pháp thông dụng nhất hiện nay để đo lượng mỡ dựa vào Máy phân tích trở kháng điện sinh học (Bioelectrical impedance analysis: BIA)

1.2 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

1.2.1 Tổng quan về Hội chứng chuyển hóa (HCCH)

Từ năm 1923 Hội chứng chuyển hóa đã được mô tả bước đầu bởi Kylin với các biểu hiện: tăng huyết áp (HA), tăng glucose máu và gout Năm 1980 lần đầu tiên xác định mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch với tình trạng đề kháng insulin phối hợp với tăng insulin máu bù trừ, các yếu tố này gồm: tăng HA,

béo phì, tăng triglycerid, giảm lipoprotein tỷ trọng cao Ông đã đề xuất danh từ “hội chứng X” X như một ẩn số mà Y học phải giải đáp Sau này nhiều tác giả khác nêu thêm một số biểu hiện khác như tiểu albumin vi thể, bất thường về tiêu sợi huyết và đông máu Do được nghiên cứu bởi nhiều tác giả, các biểu hiện lâm sàng cũng không hoàn toàn giống nhau vì vậy hội chứng này đã có những tên gọi khác như:

- Hội chứng Reaven (Reaven syndrome)

- Hội chứng đề kháng insulin (insulin resistance syndrome)

- Hội chứng rối loạn chuyển hóa (dysmetabolism syndrome)

- Tăng HA kèm rối loạn lipid máu (dyslipiedemic hypertension)

- Tứ chứng chết người (deadly quarter)

- Hội chứng X chuyển hóa [4]

Năm 1998 WHO đã đề nghị thống nhất định nghĩa và chọn tên gọi là hội chứng chuyển hóa (metabolism syndrome)

1.2.2 Các chẩn đoán HCCH ở trẻ em

1.2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của WHO

Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa (hội chứng X) ở trẻ em và tuổi vị thành niên khi có các tiêu chuẩn sau:

WHO có từ 3 tiêu chuẩn trở lên: theo tuồi và giới: BMI ≥ 97th

percentile, TG

≥ 95th

percentile, HDL-C<5th percentile, huyết áp tâm thu hoặc tâm trương ≥ 95th

percentile và giảm dung nạp glucose [134]

1.2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của Cruz

Cruz và cộng sự định nghĩa HCCH ở trẻ em với sự hiện diện ít nhất 3 tiêu chí sau [47]

- VE ≥ 90th percentile

- Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C)≤ 40mg/dL

- Triglycerid (TG)>90th percentile

- HA>90th percentile

- Suy giảm khả năng dung nạp glucose

1.2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của Park

Park và cộng sự định nghĩa HCCH khi có ít nhất 3 tiêu chí sau [106]

VE ≥ 90th

percentile, HDL-C≤ 40mg/dL, TG≥ 110mg/dL, HA tâm thu hoặc tâm trương≥ 90th

percentile và Glucose máu lúc đói≥ 110mg/dL

1.2.2.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của một số tác giả khác

Bảng 1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH trẻ em của Cook, De Ferranti, Weiss

VE hoặc BMI VE ≥ 90th

percentile VE≥75th

percentile BMI Z Score ≥

2.0 Glucose hoặc

OGTT (mg/dL)

Glucose lúc đói ≥ 110 Glucose lúc đói ≥ 110 OGTT: 140-200

HA ≥ 90th percentile > 90th percentile >95th percentile HDL-C(mg/dL) ≤ 40 <50 (nữ)

<45 (nam)

<5th percentile

TG (mg/dL) ≥ 110 ≥ 100 >95th percentile

OGTT (Oral Glucose Tolerance Test): Test dung nạp glucose bằng đường

uống Chẩn đoán HCCH khi có ít nhất 3 tiêu chuẩn trở lên

1.2.2.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của International Diabetes Federation (IDF: Hội Đái tháo đường quốc tế)

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo các độ tuổi của IDF [148]

Vòng eo VE≥90th percentile VE≥ 90cm (nam)

VE≥ 80cm (nữ) Glucose(mg/dL) Glucose lúc đói ≥ 100 Glucose lúc đói ≥ 100 HA(mmHg) HA tâm thu ≥ 130

HA tâm trương ≥ 85

HA tâm thu ≥ 130

HA tâm trương ≥ 85 HDL-C(mg/dL) ≤ 40 ≤ 40 (nam)

≤ 50 (nữ)

Theo IDF: Vòng eo và sự hiện diện ít nhất 2 tiêu chuẩn đã được liệt kê theo tuổi và giới thì được xem là trẻ đó có HCCH

Từ định nghĩa chính thức đầu tiên của HCCH bởi một nhóm nghiên cứu của TCYTTG vào năm 1999, một số định nghĩa khác đã được kiến nghị Định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất là định nghĩa của TCYTTG, của nhóm nghiên cứu châu Âu về đề kháng insulin (EGIR) và NCEP ATP III (National cholesterol education program-Adult treatment panel III: báo cáo lần thứ 3 của Ban cố vấn chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa Kỳ về phát hiện, đánh giá và điều trị tăng cholesterol máu ở người lớn) và hiện nay là của IDF [21]

1.2.3 nghĩa các thành tó của HCCH

1.2.3.1 Béo phì dạng nam

Để đánh giá lớp mỡ phủ tạng và dưới da người ta dùng phương pháp chụp cắt lớp tỷ trọng, nhưng để tiện lợi trên lâm sàng hơn có thể dùng chỉ số vòng eo đơn thuần hoặc tỷ số vòng eo/vòng mông (VE/VM) Tuy nhiên để xác định BP dạng nam hiện nay người ta dựa chủ yếu vào phương pháp đo vòng bụng (vòng eo) [21]

Phương pháp tiến hành: Bệnh nhân đứng thẳng, 2 bàn chân dạng 10 cm, thở đều, dùng thước dây (đơn vị tính là cm) đo vòng eo (VE) vào cuối mỗi kỳ thở ra VE

đo một trong 2 cách sau (1) ngang qua rốn hoặc (2) ngang qua trung điểm giữa xương sườn cuối và mào chậu (đối với người quá BP) Sai số không quá 0,5 cm Đánh giá kết quả như sau: chỉ số VE được đánh giá BP dạng nam theo tiêu chuẩn của WHO dành cho người trưởng thành Châu Á được xem có nguy cơ khi:

VE nam ≥ 90 cm và VE nữ ≥ 80 cm Tại Việt Nam chỉ số BP dạng nam hiện được lấy tiêu chí vòng eo người Nam Á

VE trẻ em được tính percentile (bách phân vị) theo tuổi và giới (phụ lục 3: VE) [110]

1.2.3.2 Béo phì dạng nam là tiêu chí quyết định của HCCH theo IDF

Từ lâu mô mỡ được xem như nơi dự trữ năng lượng một cách thụ động [47],[55],[75],[113],[131] quan niệm đó hiện nay không còn phù hợp nữa Từ năm

1987 người ta đã biết mô mỡ như một nơi chuyển hoá chủ yếu các steroid sinh dục

và sản xuất adipsin, một yếu tố nội tiết làm giảm cân rõ ở loài gặm nhấm bị béo phì Sau đó, năm 1994 leptin được phát hiện, khẳng định mô mỡ như một cơ quan nội tiết [75] Hiện nay mô mỡ được biết là nơi tiết ra nhiều loại peptide khác nhau có hoạt tính sinh học đó là những adipokine có tác dụng tại chỗ (autocrine/paracrine) cũng như toàn thân (endocrine) Ngoài các biểu hiện trên, mô mỡ còn có nhiều thụ thể đáp ứng với các hormone truyền thống đến từ các tuyến nội tiết cũng như từ hệ thần kinh trung ương Như vậy, ngoài chức năng dự trữ và phóng thích năng lượng,

mô mỡ còn có chức năng như một bộ máy chuyển hoá cho phép thông tin đến các cơ quan xa kể cảc hệ thần kinh trung ương Thông qua mạng tương tác này, mô mỡ tham dự vào các tiến trình sinh học khác nhau bao gồm chuyển hoá năng lượng, chức năng thần kinh nội tiết và chức năng miễn dịch [5] Tuy nhiên phân bố mô mỡ dưới da bụng và nội tạng có khác nhau vì vậy sự phân bổ các hormon và các yếu tố viêm có khác nhau và nguy cơ khác nhau giữa 2 tổ chức này

1.2.4 Các Cytokine của tổ chức mỡ (Adipocytokine)

Hiện nay tổ chức mỡ được xem như là một cơ quan chức năng nội tiết [113],[131]

Hình 1.1 Mô mỡ như một cơ quan nội tiết [6]

Nguồn: http://www.huemed-univ.edu.vn.Leptin

Nhiều nghiên cứu ghi nhận mô mỡ là nguồn sản xuất một số chất trung gian

Tế bào mỡ hiện nay đóng một vai trò trong viêm và xúc tiến quá trình viêm có thể

Yếu tố Bổ thể TGF-ß

Adipsin

IL-6 TNF α PAL-1

Yếu tố mô Steroids

Adiponectin Leptin

Resistin

PG Comlement

dẫn đến xơ vữa động mạch và đái tháo đường type 2 Có một sự liên quan giữa hiện tượng viêm và HCCH Tuy nhiên vẫn chưa rõ các tế bào đơn nhân, đại thực bào và

tế bào T phản ứng như thế nào để có thể dẫn đến sự bộc phát HCCH hay cả nguyên nhân của nó Theo Ulf Smith và Xiaolin Yang (2005) [21] các cytokine của tổ chức

mỡ bao gồm:

1.2.4.1 Leptin

Chất Leptin theo nghĩa Hy Lạp là leptos (gầy), được phát hiện năm 1994 (Zhang và cộng sự 1994), phóng thích vào máu dưới dạng một polypeptid 16-kDa chứa 167 acid amin có cấu trúc tương đồng với cytokine và thụ thể của leptin thuộc

họ thụ thể cytokine nhóm 1 hiện diện ở thần kinh trung ương và cả ngoại biên [5]

Sơ đồ

Hình 3 Béo phì- Leptin và tăng huyết áp (HA) [89]

- Tác dụng trên tim mạch

Hình 1.2 Béo phì- Leptin và tăng huyết áp (HA) [127]

Nguồn: Vikrant S (2001), Journal, Indian Academy of Clinical Medicine, Vol

Tăng tiết Insulin Tụy

Đề kháng Insulin ngoại vi

ĐTD type 2

Bất thường mạch máu

Tăng HA

Phì đại thành mạch

Giữ Natri

Tăng cường tính

Lượng leptin được tiết ra tỷ lệ với khối lượng mô mỡ và tình trạng dinh dưỡng, mô mỡ dưới da tiết nhiều leptin hơn là mô mỡ nội tạng Gia tăng tiết leptin

do các yếu tố như insulin, glucocorticoid, TNF alpha, estrogen Giảm tiết leptin do tác động của beta-adrenergic, androgen, acid béo tự do, GH (Growth hormone: hocmon tăng trưởng)

- Leptin có tác dụng làm giảm acid béo nội bào và dự trữ TG, có hiệu quả trong đề kháng insulin, cải thiện glucose nội môi vì thế ảnh hưởng trên chức năng tế bào beta

Tác dụng của leptin lên sự cân bằng năng lượng thông qua vùng dưới đồi cũng như thông qua hoạt động trực tiếp ở mô ngoại biên gồm tế bào cơ thể và tế bào beta ở tụy tạng Nồng độ leptin trong máu giảm khi có chế độ giảm cân hoặc hạn chế năng lượng Sự giảm nồng độ leptin đi kèm với các đáp ứng sinh lý của sự đói như

sự ngon miệng và giảm tiêu hao năng lượng

người BP nồng độ leptin gia tăng do đề kháng leptin Dù leptin tăng cao do nội sinh hoặc ngoại sinh cũng không làm giảm cân do tình trạng đề kháng này Cơ chế kháng leptin liên quan sự khiếm khuyết trong thông tin từ leptin hoặc vận chuyển qua hàng rào máu não [21]

Người bình thường dùng leptin thay thế trong lúc đói ngăn chặn được các thay đổi ở trục sinh dục cũng như trục giáp trạng do sự đói Leptin ảnh hưởng lên sự dậy thì, leptin tác dụng trực tiếp lên các thụ thể leptin ngoại biên ở buồng trứng, tinh hoàn, tiền liệt tuyến, nhau thai Leptin còn có nhiều vai trò về nội tiết khác nhau như điều hòa chức năng miễn dịch, tạo máu, tân tạo mạch máu, và phát triển xương Leptin góp phần làm tăng huyết áp thông qua sự hoạt hóa giao cảm, leptin làm tăng tái hấp thu Natri ở thận từ đó làm tăng thể tích máu góp phần làm tăng thêm huyết áp [24],[122] bệnh nhân B P leptin máu tăng do bị đề kháng tác dụng về phương diện làm giảm cân, nhưng theo Kamal R và cộng sự tác dụng tăng hoạt giao cảm và tăng áp mạch máu của leptin vẫn tồn tại [79] Sự đề kháng có tính chất chọn lọc này trên bệnh nhân BP kèm với tình trạng tăng leptin máu gây thêm những tác dụng bất lợi trên hệ tim mạch ở bệnh nhân BP

Bệnh nhân BP, thường có sự đề kháng insulin do các hormone khác tiết ra từ

mô mỡ gây hiện tượng tăng insulin máu, bản thân insulin máu tăng cũng kích thích hệ giao cảm tăng giữ Natri và làm tăng huyết áp Nhiều protein của hệ thống renin angiotensin (RAS) được sản xuất từ mô mỡ cũng trực tiếp làm tăng huyết áp

Tất cảc các biểu hiện trên đây xuất hiện cùng lúc trên bệnh nhân BP gây nên hậu quả xấu trên hệ tim mạch Tỷ lệ tăng huyết áp tăng cao trên đối tượng là BP

1.2.4.2 Acylation Stimulating protein (ASP) và Adipsin

ASP (protein kích thích sự acyl hóa: acylationstimulating protein) là một protein cơ bản tổng hợp từ yếu tố bổ thể C3 thông qua tương tác giữa yếu tố B và adipsin (yếu tố D) Các cytokine viêm, hormone steroid, insulin và chylomicrons liên quan đến sản xuất ASP Adipsin là một trong những chất từ mô mỡ cần cho việc sản xuất enzym của ASP, một protein có tác dụng lên chuyển hóa cả glucose lẫn lipid Cả adipsin lẫn ASP đều gia tăng trong béo phì, đề kháng insulin, rối loạn lipid

ASP thúc đẩy hấp thu acid béo thông qua hoạt lipoprotein lipase, thúc đẩy tổng hợp triglyceride thông qua tăng hoạt diacylglycerol acyltransferase, giảm tiêu

mỡ và phóng thích acid béo không ester hóa từ tế bào mỡ ASP cũng gia tăng vận chuyển glucose vào tế bào mỡ và tăng tiết insulin từ tế bào beta tụy dưới sự kích thích của glucose Những nghiên cứu gần đây đã cũng cố vai trò nội tiết của ASP và những chất liên quan đến chuyển hóa [21]

1.2.4.3 Adiponectin

Adiponectin đã được Scherrer mô tả từ năm 1995, là một protein có 247 acid amin, lưu hành với nồng độ huyết tương 5-10 g/ml Adiponectin được tiết ra từ tế bào mỡ biệt hóa Nồng độ adiponectin tương quan nghịch với đề kháng insulin và tình trạng viêm Adiponectin huyết tương giảm trước khi xuất hiện béo phì và đề kháng insulin ở loài linh trưởng đã gợi ý sự giảm adiponectin góp phần gây nên những bệnh này [5]

người béo phì do TNF alpha tiết nhiều gây ức chế tổng hợp adiponectin Vì vậy nhiều nghiên cứu ghi nhận adiponectin giảm trong đề kháng insulin do BP hoặc

do rối loạn lipid máu và khi sử dụng adiponectin cải thiện các tình trạng này Ngược

lại adiponectin gia tăng khi tình trạng nhạy cảm của insulin được cải thiện do giảm cân hoặc điều trị với các thuốc làm nhạy cảm insulin [33],[37],[57]

Matthews DR nghiên cứu đánh giá 46 trẻ em BP và 34 vị thành niên bị BP, người ta nhận thấy nồng độ adiponectin ở người BP thấp hơn hẳn so với người bình thường và nồng độ adiponectin có tương quan với một số chỉ số như glucose, kháng insulin và nồng độ insulin máu lúc đói [95]

Trong nhiều nghiên cứu khác cũng thấy adiponectin huyết thanh giảm rõ ở người BP và ĐTĐ type 2 [48],[55],[83],[94] Marie-France Hivert nghiên cứu cho thấy chỉ số HOMA-IR (Homeostasis model assessement of insulin resistance: Mô hình khảo sát hằng định nội môi-tình trạng kháng insulin) tương quan nghịch với adiponectin, hệ số tương quan r= -0,04 (p<0,001) [90]

Một nghiên cứu gần đây trên 809 trường hợp nam giới người Malaysia, tuổi

từ 40 - 70, bao gồm người bệnh ĐTĐ type 2 có hoặc không có hội chứng chuyển hóa (HCCH); người có HCCH không có ĐTĐ type 2 và người khỏe mạnh đã chứng minh: nồng độ adiponectin huyết thanh giảm rõ rệt ở người bệnh ĐTĐ type 2 có hoặc không có HCCH và giảm cả ở những người có HCCH chưa ĐTĐ type 2 Giảm nồng độ adiponectin làm tăng rõ rệt nguy cơ gây ĐTĐ type 2 và HCCH Tác giả cũng chỉ ra, nồng độ adiponectin tương quan nghịch với chỉ số BMI, vòng eo, chỉ số vòng eo/vòng mông, nồng độ triglyceride, glucose, nồng độ insulin, resistin và đặc biệt với chỉ số kháng insulin (Lau CH và cộng sự) [83],[89]

Nồng độ adiponectin ở nam giới thấp hơn ở nữ giới có lẽ liên quan đến tác dụng ức chế của testosterone đối với adiponectin trên tế bào mỡ

Tại gan, adiponectin làm gia tăng tính nhạy cảm insulin, ngăn chặn acid béo không ester hóa vào gan, giảm oxy hóa acid béo, giảm sản xuất glucose từ gan.Tại

cơ, adiponectin kích thích sử dụng glucose, tăng bắt giử và oxy hóa acid béo tự do dẫn đến giảm nồng độ acid béo tự do và triglyceride huyết tương và tổ chức

Adamczak M và cộng sự (2003) ghi nhận bệnh tăng huyết áp nguyên phát có nồng độ adiponectin thấp hơn so với nhóm chứng [21]

Tóm lại adiponectin là một hormone duy nhất của mô mỡ có tác dụng chống tăng đường máu, chống lại hiện tượng viêm và chống xơ vữa

1.2.4.4 Resistin

Resistin được mô tả vào năm 2001 [99] thuộc dòng họ protein tiết nhiều cystein đặt tên phân tử giống resistin được tìm thấy trong vùng viêm (Banerjee và Lazar 2003), là một polypeptide như một mRNA mới được tạo ra trong quá trình biệt hóa của tế bào mỡ nhưng được kiểm soát ngược bởi Thiazolidinedione (TZDs)

Nồng độ cao resistin có tác dụng lên chuyển hóa glucose trong đó có sự đối vận với các tác dụng của insulin và có thể liên kết béo phì và ĐTĐ [75]

Truyền kháng thể kháng resistin (antiresistin antibody) thực nghiệm trên chuột cải thiện tác dụng insulin và glucose máu ở chuột kháng insulin Resistin được tiết từ mô mỡ nội tạng nhiều gấp 15 lần so với tại lớp mỡ dưới da, điều này có tác dụng trực tiếp thuận lợi trên gan do lắng đọng mỡ nội tạng được dẫn theo con đường tĩnh mạch cửa (Atzmon và cộng sự 2005) Resistin có ảnh hưởng lên sự tác dụng của insulin, resistin tăng gây đề kháng insulin và ngược lại [14]

Chỉ số HOMA-IR có tương quan với resistin, hệ số tương quan r= 0,13 (p<0,0001) [89]

Resistin còn được được tìm thấy ở đại thực bào trong tiểu đải tụy và ngay cả trong nhau thai người Chính vì thế vai trò của resistin phức tạp hơn như chúng ta nghĩ trước đây

1.2.4.5 TNF alpha

TNF (Tumor necrosis factor: Yếu tố hoại tử khối u) là một cytokine được mô

tả như yếu tố do nội độc tố (Carswwell và cộng sự 1975), xác định như cachectin (Beutler và cộng sự 1985) gây hoại tử u và có vai trò trong rối loạn chuyển hóa và viêm mạn tính phối hợp với ác tính TNF alpha được tổng hợp là 26-kDa monomer xuyên màng và một enzyme tách protein tiền chất liên kết màng sẽ tạo protein hoạt động và có tác dụng qua thụ thể TNF alpha type 1 và type 2 [5]

TNF alpha được tiết ra từ tế bào mỡ và tế bào mạch máu đệm TNF alpha được tiết ra ở mô mỡ dưới da nhiều hơn mô mỡ dưới nội tạng TNF alpha có tác dụng gây suy mòn chứng tỏ nó có vai trò trong điều chỉnh năng lượng Các nghiên cứu gần đây cho thấy TNF alpha có vai trò trong bệnh sinh béo phì và đề kháng insulin [21]

Tại gan, TNF alpha giúp trình diện gen làm giảm sử dụng glucose và oxy hóa acid béo trong khi gia tăng tổng hợp cholesterol và acid béo (Ruan và cộng sự 2002)

Béo phì tăng tiết TNF-α làm tăng cường ly giải mô mỡ, dẫn đến tăng cao axít béo tự do và triglyceride trong máu, gây hiện tượng “nhiễm độc mỡ”, rối loạn chức năng của tế bào beta tuyến tụy, kháng insulin và phát sinh ĐTĐ [94],[147] Người béo phì, nồng độ TNF-α tăng cao rõ rệt so với người bình thường [147]

Chỉ số HOMA-IR có tương quan với TNF-α, hệ số tương quan r= 0,12 (p<0,0001) [89]

1.2.4.6 Inter Leukin 6 (IL-6)

IL-6 ban đầu liên quan đến đại thực bào và đáp ứng miễn dịch qua trung gian

tế bào T Tuy nhiên sau đó người ta ghi nhận IL-6 cũng được tổng hợp từ các tế bào không miễn dịch (Fruhbeck và cộng sự 2001) IL-6 là một cytokine dẫn xuất từ tề bào mỡ liên quan đến béo phì và kháng insulin (Fernandez Real và Ricart, 2003) Thụ thể IL-6 cũng tương đồng với thụ thể leptin mô mỡ IL-6 và thụ thể của nó được tìm thấy ở tế bào mỡ và chất gian bào của mô mỡ [21]

IL-6 được tiết ra ở mô mỡ nội tạng gấp 2 đến 3 lần so với lượng tiết ở mô mỡ dưới da IL-6 có nồng độ cao trong máu, 1/3 IL-6 lưu thông trong máu xuất phát từ

mô mỡ Sự tiết IL-6 từ mô mỡ và nồng độ IL-6 trong máu tương quan chặt chẽ với mức độ béo phì, giảm dung nạp glucose và đề kháng insulin Chế độ giảm cân có hiệu quả làm giảm tiết IL-6 Ngược lại gia tăng IL-6 báo hiệu ĐTĐ type 2 và bệnh

lý tim mạch IL-6 có tác dụng gây giảm tín hiệu của insulin ở các mô ngoại biên, ức chế tân sinh mỡ giảm tiết adiponectin Vì vậy những tác dụng IL-6 có ảnh hưởng gây bệnh béo phì và đề kháng insulin

1.2.4.7 Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1)

MCP-1 được gọi là protein hướng động tế bào đơn nhân là một chemokine có tác động thu hút tế bào đơn nhân ở vị trí viêm bệnh nhân béo phì có sự gia tăng thâm nhiễm đại thực bào tại mô mỡ kết hợp với tăng thâm nhiểm đại thực bào ở tổ chức mỡ và gia tăng phóng thích cytokine tiền viêm như IL-6 và TNF alpha [21]

Hiện nay chính tế bào mỡ và tế bào mạch máu đệm tiết ra MCP-1 Nồng độ MCP-1 tăng rõ ở những người béo phì gợi ý rằng sự thâm nhiễm đại thực bào qua trung gian MCP-1 ở mô mỡ có thể góp phần gây các rối loạn về chuyển hóa, các rối loạn này đi liền với béo phì và đề kháng insulin MCP-1 sản xuất tại các mô mỡ có thể có 2 chức năng tự cận tuyến nội tiết (autoparacrine) và chức năng nội tiết (endocrine) MCP-1 góp phần trực tiếp vào sự đề kháng insulin do rối loạn phosphoryl hóa tyrosine của thụ thể insulin kích thích bởi insulin và thu nhận glucose kích thích bởi insulin tại tế bào mỡ và rối loạn tân sinh tế bào mỡ (Gerhardt

và cộng sự 2001, Sartipy và Loskutoff, 2003) [21]

1.2.4.8 PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1)

PAI-1 còn gọi là chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 Nhiều protein liên quan đông máu và tiêu fibrin được tiết ra từ tế bào mỡ bao gồm yếu tố mô và PAI-1 Đây là một thành phần của họ ức chế enzyme serine protease, chất ức chế ban đầu của hệ thống tiêu fibrin bằng cách gây bất hoạt loại urokinase và chất hoạt hóa plasminogen loại tổ chức Trong béo phì có sự gia tăng hoạt hóa PAI-1 tác động trong nhiều tiến trình sinh học khác nhau như tân sinh mạch máu, gây xơ vữa PAI-1 được tiết từ nhiều loại tế bào trong mô mỡ, nhất là mỡ nội tạng hơn là mỡ dưới da

Giảm cân và cải thiện tình trạng đề kháng insulin với điều trị bằng metformin hoặc thiazolidinedione làm giảm PAI-1 (Mertens và Van Gaal, 2002) TNFalpha làm gia tăng PAI-1 ở bệnh nhân béo phì và đề kháng insulin [21]

1.2.4.9 Protein của hệ thống renin angiotensin (RAS)

Nguy cơ tim mạch thường liên quan đến hệ thống renin-angiotensin tổ chức qua trung gian trương lực mạch máu, tiết aldosteron, tái hấp thu muối và nước c chế hệ thống này bằng thuốc ức chế enzyme chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin

làm trì hoãn sự tiến triển cũng như biến chứng tim mạch

Angiotensin là peptide co mạch được xác định và tổng hợp đầu tiên do tế bào nội mạc mạch và các mạch máu khác Nhiều protein của hệ RAS được sản xuất từ

mô mỡ như angiotensinogen và các enzyme cần thiết cho tổng hợp angiotensin bao gồm enzyme chuyển angiotensin (ACE), chymase, cathepsins D và G, tonin) và là nguồn peptide co mạch chính trong béo phì [21]

Nói chung angiotensin được tiết chủ yếu ở mô mỡ nội tạng hơn là dưới da và tương quan chặt chẽ với mức độ BP Sự gia tăng angiotensin ở tổ chức mỡ do glucocorticoid hoạt hóa hệ RAS với sự gia tăng nồng độ huyết tương angiotensin, angiotensin II và aldosterone kèm tăng huyết áp Điều này không ngạc nhiên gia tăng tế bào mỡ kèm gia tăng angiotensin huyết tương cũng như gia tăng hoạt động các enzyme chuyển angiotensinnogen và renin ở người [21]

Nồng độ angiotensin huyết tương, hoạt động của renin, hoạt động ACE tương quan chặt chẽ với béo phì Angiotensin mô mỡ giảm khi nhịn đói và tăng sau khi ăn, các thay đổi này làm thay đổi huyết áp c chế RAS hoặc với ức chế enzyme chuyển hoặc với ức chế thụ thể AT1 làm giảm trọng lượng và cải thiện tình trạng đề kháng insulin c chế enzyme chuyển có tác dụng ngăn cản tăng đường máu, một sự

ức chế trực tiếp RAS lên sự thay đổi nhạy cảm insulin ở người

RAS mô mỡ có khả năng gây tăng huyết áp, liên kết giữa BP và tăng huyết áp, hoạt động của các protein trên đây tương quan thuận với sự BP, cũng như các cơ chất của RAS được tiết từ tế bào mỡ có vai trò quan trọng như các autocrine, paracrine và endocrine trong bệnh sinh BP, đề kháng insulin và tăng huyết áp

1.2.5 Các biến chứng chính của HCCH

Mặc dù nguyên nhân bên dưới của HCCH vẫn còn bàn cãi, điều quan trọng chủ yếu của hội chứng này là xác định những cá thể có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch và ĐTĐ type 2 Bất thường glucose máu dự đoán tăng HA và tăng HA dự đoán bất thường glucose máu với tăng insulin một số yếu tố dự đoán bổ sung quan trọng

Có nhiều biến chứng ở nhiều cơ quan khác nhau và đây chính là những nguyên nhân gây tử vong của HCCH nói chung:

1.2.5.1 Biến chứng tim mạch

Nghiên cứu 2229 trẻ em và tuổi vị thành niên từ 8 đến 12 tuổi tại Bogalusa, huyết áp tâm thu tăng hơn trong cả 2 nhóm nam, nữ (p<0,001) có tăng hoạt động chức năng hệ tuần hoàn Sự gia tăng này kết hợp với tăng triglycerid máu (p<0,05),

đề kháng insulin (p<0,01) trong học sinh nam không phụ thuộc theo tuổi, chủng tộc

và tình trạng BP Ngược lại học sinh nữ có liên quan tăng cholesterol máu (p<0,05) [141]

Must A và cộng sự nghiên cứu 508 vị thành niên TC và không TC (13- 18 tuổi) tại Harvard năm 1922-1935, kết quả nhóm TC tăng nguy cơ tử vong tất cả nguyên nhân và bệnh tật nam giới nhưng không có ở phụ nữ, nguy cơ tương đối (RR)=1,8; p=0,004 (nam) cho tỉ lệ tử vong tất cả nguyên nhân, RR=2,3; p=0,002 cho tử vong

từ bệnh mạch vành Nguy cơ bệnh mạch vành và xơ vữa động mạch gia tăng trong

số nam giới và phụ nữ mà có TC ở độ tuổi vị thành niên Nguy cơ ung thư trực tràng

và Gout gia tăng ở nam giới và nguy cơ viêm khớp gia tăng ở phụ nữ [102]

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây nên bệnh tật và chết yểu ở phụ nữ và nam giới ở Hoa Kỳ, các nước công nghiệp và nhiều quốc gia phát triển Dữ liệu thu thập qua 3 thập niên cho thấy quá trình bệnh tim mạch do xơ vữa bắt đầu khi còn trẻ và chịu tác động cuộc sống bởi gen, yếu tố nguy cơ và phơi nhiễm môi trường Các chứng cứ này đưa ra bằng chứng hấp dẫn cho sự phòng bệnh tiên phát bệnh tim mạch bắt đầu từ thời kỳ trẻ em [18]

1.2.5.2 Tiền đái tháo đường (ĐTĐ) và ĐTĐ type 2

Bệnh nhi mắc bệnh ĐTĐ ngày càng trẻ hơn, một trong những nguyên nhân này

là do nạn BP ở trẻ em ngày càng gia tăng nhanh và mức độ trầm trọng của BP ở trẻ

em [43],[54],[84] Nhật Bản khoảng 80% trường hợp được chẩn đoán bệnh ĐTĐ type 2 lúc còn trẻ, có khi chỉ mới 9 tuổi Tại Châu Á, mức độ BP nghiêm trọng cùng với sự thiếu chịu khó tập luyện thể dục ngày càng gia tăng song song với bệnh ĐTĐ Gần đây tần suất bệnh tăng nhanh ở vùng Đông Nam Á, tại Việt Nam là 1,1% ở Hà Nội (1991), Huế 0,96% (1996), thành phố Hồ Chí Minh là 2,52% (1993) và 8,3%

theo Lê Thị Ngọc Dung (2007)

Trong vài năm gần đây, sự gia tăng tần suất BP các nước phát triển đi kèm sự gia tăng ĐTĐ type 2 ở người lớn và trẻ em Sự đề kháng insulin ở trẻ BP thường dự báo tiến triển ĐTĐ type 2, HCCH hoặc cả hai [143] Diego Yeste và cộng sự (2007) nghiên cứu 105 trẻ BP (48 nam và 57 nữ) 8-16 tuổi, kết quả 91 trẻ BP trong đó 47

nữ và 44 nam đáp ứng bình thường test dung nạp glucose bằng đường uống (oral glucose tolerance test) và 14 trẻ bất dung nạp glucose trong đó 4 nữ và 10 nam Tần suất bất dung nạp glucose trong mẫu nghiên cứu này là 14/105 chiếm tỷ lệ 13,3% [54]

Sabin MA, Ford AL và cộng sự tiến hành nghiên cứu 126 trẻ em BP tại Anh Quốc, kết quả có 13 trẻ em (chiếm 10,3%) giảm dung nạp glucose, đa số bố mẹ của những trẻ này có tiền sử ĐTĐ type 2 (RR=3,5) [18]

Acanthosis nigricans (còn gọi là chứng gai đen theo Motil Kathleen J, được gọi

là chứng dày da và tăng sắc tố da ở các nếp gấp gian vùng theo Freedman David S ) thường phối hợp với giảm dung nạp glucose ở trẻ em và vị thành niên [18]

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN

Mối liên quan giữa BP và đề kháng insulin đã được ghi nhận ở người trưởng thành và trẻ em [28],[38],[122],[149] Giảm cân có liên quan giảm nồng độ insulin

và tăng mức độ nhạy cảm insulin ở người trưởng thành [124] và vị thành niên [111] Steinberger J [120] nghiên cứu 122 vị thành niên, đối tượng là béo phì có sự đề kháng insulin và bất thường bilan lipid máu có ý nghĩa khi so với nhóm chứng và đề kháng insulin liên quan có ý nghĩa với mức độ BP

Xơ vữa động mạch bắt đầu hình thành sớm trong cuộc đời Tuy nhiên trẻ em, thanh thiếu niên và trung niên không có cách phòng bệnh chung cho sự hiện diện các yếu tố nguy cơ bệnh thành mạch Nhóm nghiên cứu phân tích 94 gia đình, 108

bố mẹ (tuổi trung bình 38,5± 7,5), 141 trẻ ( tuổi trung bình 10,5 ±3,4) và 170 cặp bố

mẹ - trẻ Bố mẹ-trẻ có liên quan nhiều yếu tố nguy cơ: BMI, vòng mông, huyết áp tâm thu, tryglycerid và cholesterol Một vài yếu tố nguy cơ xác định độc lập ở trẻ em

đã tiên đoán có ý nghĩa cho sự hiện diện một số yếu tố nguy cơ tương tự bố mẹ của chúng Bố mẹ của trẻ tăng huyết áp, BP, tăng triglycerid, tỷ suất chênh (Odd ratio: OR) = 15; 6; 5 theo thứ tự có cùng yếu tố nguy cơ Nhóm nghiên cứu kết luận nhận biết một vài đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch tiềm ẩn ở trẻ em

có thể dự đoán sự gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch cho bố mẹ của chúng [58]

Nhằm xác định mối liên quan HCCH và rối loạn thông khí khi ngủ tuổi vị

thành niên, Susan Redline nghiên cứu 270 vị thành niên, tuổi 13,6 ± 0,7, HCCH đã

được xác định nếu mức ban đầu vượt 3 trong 5 tiêu chuẩn: Vòng mông, huyết áp, tryglycerid, HDL-C và glucose máu Kết quả mặc dầu 70% trẻ em rối loạn thông khí khi ngủ là thừa cân và 59% HCCH, 16% trẻ em không rối loạn thông khí khi ngủ có HCCH 25% trong số HCCH có rối loạn thông khí khi ngủ Sau khi hiệu chỉnh tuổi,

chủng tộc, giới tính trẻ em rối loạn thông khí khi ngủ gia tăng HCCH so với trẻ không có rối loạn thông khí khi ngủ, OR= 6,49 Đại đa số vị thành niên rối loạn thông khí khi ngủ là thừa cân và có HCCH, cần ngăn chặn và có chiến lược điều trị

cả hai rối loạn nguy cơ cao rối loạn thông khí khi ngủ, HCCH và thừa cân tuổi vị thành niên [18]

Stettler N (2007) phân tích 240 nam và 253 nữ trong nghiên cứu dọc, theo dõi trên 20 năm, ghi nhận cân nặng, chiều cao, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng mông, huyết áp lúc mới sinh, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, mỗi 6 tháng đến

18 tuổi và mỗi 2 năm về sau Kết quả OR cho tăng huyết áp lúc trên 30 tuổi phạm vi biến đổi đối với nam (OR=1,1 - 3,8 cho 14-18 tuổi và 5-7 tuổi theo thứ tự) và đối với nữ (OR= 2,7- 4,5 cho 8-13 tuổi và 5-7 tuổi theo thứ tự) nếu đo huyết áp vượt quá giá trị tiêu chuẩn lúc còn nhỏ Tương ứng cho HCCH có hoặc không có tăng huyết

áp, phạm vi OR= 1,2 cho 14-18 tuổi và OR= 2,6 cho 8-13 tuổi đối với nam và OR=1,5- cho 14- 18 tuổi và OR= 3,1 cho 5-7 tuổi đối với nữ [18]

Đến lúc tuổi trưởng thành RR= 1,5- 3,8 đối với nam và RR= 1,5- 4,7 đối với nữ

và nguy cơ này cho HCCH (RR= 1,1- 1,8 là nam và RR= 1,2- 5,6 là nữ) Kết luận: Trẻ em tăng HA tâm thu trong nghiên cứu dọc là gia tăng nguy cơ tăng huyết áp và HCCH về sau trong cuộc đời [18]

Andrea D Coviello nghiên cứu cắt ngang gồm 49 nữ có hội chứng u nang buồng trứng và 165 nữ của quần thể NHANES III cùng độ tuổi và chủng tộc trong tuổi vị thành niên Kết quả 75% nữ hội chứng u nang buồng trứng có HCCH so với 5% nữ quần thể NHANES (P<0,001) Không có trường hợp nào chỉ số BMI bình thường có HCCH Trong khi đó 11% TC và 63% BP kèm hội chứng u nang buồng trứng thì có HCCH so với 0 và 32% quần thể NHANES III theo thứ tự Nữ độ tuổi

vị thành niên có hội chứng u nang buồng trứng có HCCH nhiều hơn nữ quần thể NHANES III sau khi hiệu chỉnh BMI (OR=4,5; P=0,03) Hội chứng u nang buồng trứng của nữ độ tuổi vị thành niên có tỷ lệ HCCH cao hơn so với quần thể chung nghiên cứu có cùng tuổi, chủng tộc [27]

Jennifer L và cộng sự nghiên cứu 276.835 học sinh dựa trên BMI ghi nhận: BMI càng cao trong suốt giai đoạn thơ ấu có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ bệnh

mạch vành khi đến tuổi trưởng thành Mối liên quan này càng trở nên rõ ràng ở nam hơn nữ và tăng theo tuổi cả hai giới [76] Tại Hoa Kỳ ước tính 19% 6-11 tuổi là thừa cân phân theo BMI≥95th percentile theo biểu đồ CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Trọng lượng lúc sinh không có bằng chứng nguy cơ bệnh tim mạch khi trưởng thành ở nam giới, nhưng có sự liên quan giữa BMI lúc 7-13 tuổi có nguy

cơ bệnh tim mạch khi đến tuổi trưởng thành, ở nữ giới cũng cho kết quả tương tự [56],[149] Gia tăng BMI lúc 7 tuổi nguy cơ bệnh tim mạch ít hơn đáng kể so với gia tăng BMI lúc 13 tuổi cho cả nam lẫn nữ Nguy cơ về bệnh tim mạch các nghiên cứu cho thấy rằng tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, giảm dung nạp glucose thường hiện

TG, giảm HDL-C, tăng glucose máu và tăng HA [59] và tỷ lệ này là 15% ở trẻ em 6-

19 tuổi khi BMI >95th

percentile (Ogden CL-2002) [104]

1.3.1 Rối loạn lipid máu trong HCCH

TG và HDL-C được chú ý trong HCCH hơn là cholesterol (CT) và lipoprotein

tỷ trọng thấp (LDL-C)

Rối loạn lipid máu là một nguy cơ quan trọng nhất gây bệnh tim mạch thông qua xơ vữa động mạch TG là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập nhất là bệnh lý mạch vành Tiêu chí về nồng độ TG cao trên đối tượng này là 150 mg% Giảm cân là phương pháp hiệu quả để giảm TG

Trọng lượng cơ thể càng tăng thì nồng độ HDL-C càng giảm và càng gia tăng hiện tượng oxy hóa LDL-C Sự phân bố mỡ trong cơ thể cũng ảnh hưởng đến sự tương quan giữa BP và rối loạn lipid máu Mỡ tụ vùng bụng và tụ các cơ quan liên quan đến biến chứng tim mạch vì liên quan trực tiếp đến rối loạn lipid máu Mỡ tụ nhiều cơ quan liên quan đến HDL-C giảm và tăng TG, ngoài ra còn liên hệ đến đề kháng insulin, cường insulin và rối loạn dung nạp glucose [21]