Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser hol

Cùng với s phát triển của công nghệ, nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu quản hiệu quả và ít gây tổn thương đã được ứng dụng như: Tán sỏi ngoài cơ thể Extracorporeal Shock Wave Lithotrip

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH HOÀNG GIANG

NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N B»NG PH¦¥NG PHÁP TÁN SáI NéI SOI NG¦îC DßNG

SÚ DôNG LASER HOL: YAG

Chuyên ngành : Ngoại thận và tiết niệu

r n u n n - ngu n Gi m ốc trung tâm N m học- nh vi n

Vi t c, Tr ng kho N m học – Tiết ni u b nh vi n kho Tâm nh

r n n - Tr ng kho Phẫu thuật Tiết ni u - nh vi n

Vi t c ã dìu dắt, chỉ bảo tận tình, cung cấp cho tôi những kiến th c và kinh nghi m quý trong suốt qu trình thực hi n luận n nà

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

n gi m hi u, Kho S u i học, môn Ngo i thận – tiết ni u Tr ng

i học Y Hà N i

n Gi m ốc, Kho Phẫu thuật Tiết ni u, Phòng Kế ho ch T ng h p,

T L u trữ h sơ nh vi n hữu ngh Vi t c

n Gi m ốc- Trung tâm N m học nh vi n hữu ngh Vi t c

ã t o mọi iều ki n thuận l i, giúp ỡ tôi trong qu trình thực hi n ề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn b n bè, ng nghi p ã ng vi n, giúp ỡ tôi trong qu trình học tập, nghi n c u

Cuối cùng tôi dành tất cả tình cảm u quý tới những ng i thân trong

gi ình ã hết lòng vì tôi trong cu c sống và học tập

Trịnh Ho ng Gi ng

T i là Trịnh Hoàng Giang, nghi n cứu sinh kh a 31, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuy n ngành Ngoại thận – Tiết niệu, xin cam oan:

1 Đ y là luận án do ản th n t i tr c tiếp th c hiện dưới s hướng dẫn của Thầy GS.TS Trần Quán Anh và Thầy PGS.TS Đỗ Trường Thành

2 C ng trình này kh ng trùng lặp với ất kỳ nghi n cứu nào khác ã ược

c ng ố tại Việt Nam

3 Các số liệu và th ng tin trong nghi n cứu là hoàn toàn chính xác, trung

th c và khách quan, ã ược xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghi n cứu

T i xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này./

Người viết c m đo n

Trịnh Ho ng Gi ng

Chụp X-Quang niệu ồ tĩnh mạch

Chụp X-Quang bàng quang - niệu ạo khi tiểu

Tổ chức y tế thế giới

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 3

1.1.1 Vị trí, ường i, kích thước 3

1.1.2 Liên quan 4

1.1.3 Mạch máu cung cấp cho niệu quản 10

1.1.4 Tĩnh mạch 12

1.1.5 Bạch mạch 12

1.1.6 Cấu tạo của niệu quản 12

1.2 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO SÁT HỆ TIẾT NIỆU TRÊN 14

1.2.1 Chỉ ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 14

1.2.2 Quy trình và kỹ thuật chụp 17

1.2.3 Những kết quả của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 18

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 21

1.3.1 Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể 21

1.3.2 Phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 22

1.3.3 Lấy sỏi qua da 23

1.3.4 Tán sỏi nội soi niệu quản ngược d ng ằnglaser Hol: YAG 24

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 37

1.4.1 Tr n thế giới 37

1.4.2 Nghi n cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược d ng ằng laser tại Việt Nam 39

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

2.3.1 Cỡ mẫu 40

2.3.2 Đối tượng nghi n cứu 40

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.4.1 Đặc iểm chung của nh m nghi n cứu 41

2.4.2 Đặc iểm l m sàng và cận l m sàng 42

2.4.3 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược d ng sử dụng năng lượng laser Holmium 45

2.4.4 Đánh giá kết quả và ộ an toàn tán sỏi nội soi ngược d ng ằng laser Hol: YAG 50

2.4.5 Đánh giá một số yếu tố li n quan 55

2.5 THU THẬP VÀ X L SỐ LIỆU THỐNG KÊ 57

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 57

Chương 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 58

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 65

3.2.1 Kết quả về kỹ thuật trong mổ 65

3.2.2 Kết quả ngay sau mổ 67

3.2.3 Kết quả sau theo dõi 1 tháng 72

3.2.4 Kết quả sau theo dõi xa 76

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI 80

Chương 4: BÀN LUẬN 93

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 93

4.1.1 Tuổi và giới 93

4.1.5 Vai tr của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu trong chẩn oán sỏi

niệu quản 97

4.2 KẾT QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG S DỤNG LASER HOLMIUM: 99

4.2.1 Chỉ ịnh iều trị sỏi niệu quản 99

4.2.2 Kỹ thuật 103

4.2.3 Kết quả 111

4.2.4 Kết quả sau theo dõi 125

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ 139

4.3.1 Các yếu tố li n quan ến kỹ thuật 139

4.3.2 Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi sau 1 tháng 145

4.3.3 Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi xa 146

K T LUẬN 147 DANH MỤC C C CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N

ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LI U THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Tiền sử ệnh tiết niệu của ệnh nhân 60

Bảng 3.3 Đặc iểm BMI của ệnh nhân trong nghi n cứu 60

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng chính khi vào viện 61

Bảng 3.5 Kích thước sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 61

Bảng 3.6 Số lượng sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 62

Bảng 3.7 Vị trí sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 62

Bảng 3.8 Phân loại sỏi theo ộ Hounsfield tr n phim chụp CLVT 62

Bảng 3.9 Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT 63

Bảng 3.10 Độ dày của nhu mô thận tr n phim CLVT 63

Bảng 3.11 Lưu thông thuốc cản quang qua vị trí sỏi niệu quản tr n phim CLVT 63

Bảng 3.12 Kết quả chụp hệ tiết niệu không chuẩn ị 64

Bảng 3.13 Kết quả si u âm phát hiện sỏi 64

Bảng 3.14 Kết quả xét nghiệm công thức máu 64

Bảng 3.15 Tình trạng lỗ niệu quản 65

Bảng 3.16 Hẹp niểu quản 66

Bảng 3.17 Đặc iểm ni m mạc niệu quản vị trí sỏi 66

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 66

Bảng 3.19 Tai iến trong mổ 67

Bảng 3.20 Tỷ lệ ặt thông JJ sau tán sỏi 67

Bảng 3.21 Biến chứng sau mổ 67

Bảng 3.22 Tỷ lệ sạch sỏi với vị trí sỏi 68

Bảng 3.23 Tỷ lệ sạch sỏi với sỏi gây cản trở lưu thông NQ 69

Bảng 3.24 Tỷ lệ sạch sỏi với kích thước sỏi 69

Bảng 3.25 Tỷ lệ sạch sỏi với số lượng sỏi 70

Bảng 3.28 Kết quả khám lại tr n lâm sàng 72

Bảng 3.29 Kết quả c n mảnh sỏi sau 1 tháng 73

Bảng 3.30 Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với vị trí sỏi 74

Bảng 3.31 Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với kích thước sỏi 74

Bảng 3.32 Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với số lượng sỏi 75

Bảng 3.33 Mức ộ giãn của thận tr n si u âm sau 1 tháng 75

Bảng 3.34 Vị trí ống thông JJ và tỷ lệ th c hiện rút dẫn lưu sau khám lại 76

Bảng 3.35 Kết quả 1 tháng sau phẫu thuật 76

Bảng 3.36 Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT sau 3 tháng 77

Bảng 3.37 Diễn tiến ứ nước thận sau 3 thángsau TSNSND 78

Bảng 3.38 Độ dày của nhu mô thận tr n phim CLVT sau mổ a tháng 78

Bảng 3.39 Biến chứng xa 79

Bảng 3.40 Kết quả iều trị xa 79

Bảng 3.41 Chỉ số Creatinin và Ure tại các thời iểm nghi n cứu 79

Bảng 3.42 Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi sau mổ và kích thước chiều dọc sỏi, vị trí sỏi 80

Bảng 3.43 Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với tình trạng thuốc lưu thông qua vị trí sỏi 81

Bảng 3.44 Li n quan giữa kết quả iều trị gần với chỉ số BMI 81

Bảng 3.45 Li n quan giữa BMI với khả năng ặt máy soi niệu quản 82

Bảng 3.46 Li n quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật 82

Bảng 3.47 Li n quan giữa BMI với tai iến xảy ra trong mổ 82

Bảng 3.48 Li n quan giữa BMI với iến chứng sau mổ 83

Bảng 3.49 Li n quan giữa BMI với khả năng ặt ống thông JJ 83

Bảng 3.50 Li n quan giữa BMI với tỷ lệ thành công/ thất ại của phẫu thuật 83

Bảng 3.53 Li n quan giữa tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu với kết quả sau mổ 85

Bảng 3.54 Li n quan giữa vị trí sỏi với khả năng đặt máy soi niệu quản 85

Bảng 3.55 Li n quan giữa vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật 85

Bảng 3.56 Li n quan giữa vị trí sỏi với tai iến xảy ra trong mổ 86

Bảng 3.57 Li n quan giữa vị trí sỏi với iến chứng sau mổ 86

Bảng 3.58 Li n quan giữa vị trí sỏi với tỷ lệ thành công của phẫu thuật 86

Bảng 3.59 Li n quan giữa kết quả điều trị sau 1 tháng với vị trí sỏi 87

Bảng 3.60 Li n quan giữa kết quả điều trị sau 1 tháng với số lượng sỏi 87

Bảng 3.61 Liên quan giữa kết quả điều trị sau 1 tháng với mức độ giãn thận 88

Bảng 3.62 Li n quan giữa kết quả điều trị sau 1 tháng với kích thước sỏi 88

Bảng 3.63 Li n quan của iến chứng sau 1 tháng với kích thước, vị trí và số lượng sỏi 89

Bảng 3.64 Li n quan giữa kết quả điều trị xa với vị trí sỏi 89

Bảng 3.65 Li n quan giữa kết quả điều trị xa với số lượng sỏi 90

Bảng 3.66 Liên quan giữa kết quả điều trị xa với mức độ giãn thận 90

Bảng 3.67 Li n quan giữa kết quả điều trị xa với kích thước sỏi 91

Bảng 3.68 Li n quan của iến chứng xa với kích thước, vị trí và số lượng sỏi 91

Bảng 3.69 Li n quan giữa iến chứng và thời gian phẫu thuật 92

Bảng 3.70 Li n quan giữa iến chứng và tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể 92

Bảng 4.1 Kết quả điều trị sỏi niệu quản xa ằng nội soi c C-Arm hỗ trợ 112

Bảng 4.2 Kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng nội soi ngược dòng có sử dụng C-Arm hỗ trợ 114

Biểu đồ 3.1 Phân ố số lƣợng ệnh nhân theo giới 59

Biểu đồ 3.2 Phân ố nghề nghiệp của đối tƣợng nghi n cứu 59

Biểu đồ 3.3 Khả năng đặt máy soi niệu quản trong phẫu thuật 65

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ 68

Biểu đồ 3.5 Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 70

Biểu đồ 3.6 Kết quả chung sau mổ 71

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng 73

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng 77

Hình 1.1 Đường đi của niệu quản nhìn từ phía trước 3

Hình 1.2 Phân chia đoạn niệu quản 4

Hình 1.3 Li n quan của niệu quản mặt trước 5

Hình 1.4 Li n quan đoạn chậu của niệu quản ở nam giới 7

Hình 1.5 Li n quan đoạn chậu của niệu quản ở nữ giới 8

Hình 1.6 Niệu quản đoạn chạy trong thành àng quang 9

Hình 1.7 Nguồn mạch máu nuôi của niệu quản 10

Hình 1.8 Nguồn mạch máu nuôi của niệu quản đoạn thấp 11

Hình 1.9 Hình ảnh cắt ngang của niệu quản 13

Hình 1.10 Sỏi niệu quản 1/3 tr n tr n phim CLVT 19

Hình 1.11 Sỏi niệu quản 1/3 dưới đoạn trong thành bàng quang trên phim CLVT 19

Hình 1.12 Cấu tạo máy phát laser 27

Hình 1.13 Đặt máy tán sỏi niệu quản ngược dòng 35

Hình 2.1 Hình ảnh thận ứ nước theo 4 mức độ 44

Hình 2.2 Máy soi niệu quản 45

Hình 2.3 Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz 45

Hình 2.4 Máy phát laser và dây tán 46

Hình 2.5 Dụng cụ tán sỏi nội soi 46

Hình 2.6 Đặt máy soi vào lỗ niệu quản tr n 1 hoặc 2 dây dẫn đường 48

Hình 2.7 Động tác xoay máy soi 180 49

Hình 4.1 Các kỹ thuật tán sỏi ằng laser 106

Hình 4.2 Thiết ị Stone Cone 110

ĐẶT VẤN ĐỀ

S gia tăng của sỏi niệu quản đang trở thành một vấn đề toàn cầu ởi những gánh nặng về ệnh tật và tài chính mà ệnh mang lại cho người dân cũng như hệ thống y tế [1] Sỏi niệu quản rất dễ ám dính các tổ chức xung quanh, vì vậy nếu không được điều trị sớm sẽ gây nhiều iến chứng thậm chí nguy hiểm đến tính mạng hay suy thận [2] Tr n thế giới, sỏi niệu quản đang ngày càng gia tăng với ước tính 7-13% tại Bắc Âu, 5-9% tại Châu Âu và 1- 5% ở Châu Á [3] Trong đ , tỷ lệ tái phát sỏi niệu quản ở cộng đồng châu Á l n đến 60-80% [4] Việt Nam là một nước nằm trong khu v c vành đai sỏi của thế giới với tỷ lệ sỏi tiết niệu khoảng từ 5% - 19,1% [4] Nhiều nghi n cứu đã chỉ

ra rằng điều trị ảo tồn để loại ỏ sỏi c hiệu quả không cao, và các phương pháp mổ mở thường dẫn đến nhiều thương tổn cũng như iến chứng [5]

Cùng với s phát triển của công nghệ, nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu quản hiệu quả và ít gây tổn thương đã được ứng dụng như: Tán sỏi ngoài

cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), Lấy sỏi qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy) [6]… Trong hai thập kỷ trở lại đây, tán sỏi nội soi ngược d ng ằng laser ngày càng trở n n phổ iến ởi s an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản Và laser Holmium: YAG (laser Hol: YAG) đã được sử dụng như một ti u chuẩn vàng để tán sỏi ởi tính hiệu quả, tác dụng đối với mọi thành phần sỏi ,

đ i hỏi ít nhân l c, chi phí phù hợp với đất nước đang phát triển như Việt Nam

và rút ngắn thời gian hồi phục cho ệnh nhân [7],[8],[9] Hiện nay các nghi n cứu tr n thế giới đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản ằng tán sỏi nội soi ngược d ng sử dụng laser Holmium: YAG kết hợp với sử dụng C-Arm hỗ trợ trong mổ cho tỷ lệ thành công cao [10]

Trong 10 năm (1982-1991) tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ sỏi niệu quản chiếm 38% tr n tổng số ệnh nhân đến khám tiết niệu Trong đ , khoảng 35%- 38% trường hợp sỏi niệu quản c chỉ định can thiệp ngoại khoa [11],[12].Trước s gia tăng không ngừng này, từ tháng 06 năm 2011, khoa đã nghi n cứu triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược d ng ằng laser Holmium: YAG [13] Trong điều kiện hiện nay nhiều

cơ sở tuyến dưới không c máy C-Arm sử dụng trong mổ, sỏi niệu quản được phẫu thuật ằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược d ng sử dụng laser Holmium: YAG vẫn đang là s l a chọn hiệu quả trong điều trị [14],[15],[16] Nhằm cung cấp th m ằng chứng giá trị cho các đồng nghiệp về phương pháp điều trị sỏi niệu quản không sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng tôi tiến hành

nghi n cứu: ―Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng phương

pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng l ser Hol: YAG” Với hai mục ti u:

dòng sử dụng năng l ng laser Holmium YAG không dùng C- Arm kiều trị sỏi ni u quản tại b nh vi n hữu nghị Vi t Ðúc giai koạn 2013-2014

2 Ð nh gi m t số ếu tố li n quan kến kết quả kiều trị sỏi ni u quản bằng

ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c dòng sử dụng năng l ng laser Holmium YAG tại b nh vi n hữu nghị Vi t Ðúc giai koạn 2013-2014

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CỦA NI U QUẢN LIÊN QUAN Đ N KỸ THUẬT

T N SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÕNG

1.1.1 Vị trí, đường đi, kích thước

Niệu quản là một cấu trúc kép, gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận đến àng quang, giới hạn phía tr n là ể thận và phía dưới là lỗ niệu quản đổ vào àng quang Mỗi niệu quản dài chừng 25- 30cm (ở trẻ sơ sinh chiều dài của niệu quản khoảng 6.5cm- 7cm), đường kính khoảng 1.5mm- 3mm, thành dày,

li n tiếp với ể thận ở tr n ởi một chỗ thắt hẹp nhẹ [17],[18].Từ đ , niệu quản chạy xuống dưới và hơi vào trong ở trước cơ thắt lưng lớn, qua lỗ chậu

tr n (eo tr n), ắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông, rồi chếch ra trước đổ vào đáy àng quang Vậy tr n đường đi, niệu quản đã qua 2 đoạn lớn: ở sau ổ ụng hay c n gọi đoạn ụng và ở trong chậu nhỏ hay c n gọi đoạn chậu (đoạn tiểu khung) Về mặt giải phẫu, niệu quản được chia ra làm 3 đoạn: đoạn ụng, đoạn chậu (đoạn tiểu khung) và đoạn niệu quản chạy trong thành bàng quang [19]

Hìn 1 1 n đi của niệu quản n ìn từ p ía tr ớc

(Nguon: Skandalakis J.E, 2006, Skandalakis’ surgical anatomy) [20]

Các phẫu thuật vi n tiết niệu chia làm 3 đoạn tương ứng: niệu quản 1/3 trên- giữa- dưới

Hìn 1 2 ân c ia đoạn niệu quản [21], [22]

(Nguon: Trần Văn Hinh, C c ph ơng ph p chẩn ko n và kiều trị b nh sỏi tiết

ni u – Nguyễn Quang Quyền, Thận – Ni u quản)

Vị trí đối chiếu l n ề mặt là một đường đi từ một điểm ở mặt phẳng qua môn vị cách mặt phẳng giữa 5cm, hướng dẫn thẳng đứng xuống dưới, hơi chếch vào trong rất nhẹ, tới củ mu

Đường kính n i chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ nối với ể thận; ở chỗ chắt chéo trước các mạch chậu khi qua eo tr n; và ở đoạn xuy n qua thành àng quang; phần cuối cùng này là phần hẹp nhất

1.1.2 Liên quan

Niệu quản gồm c 2 đoạn li n quan chính, chiều dài ngang nhau: đoạn ụng và đoạn chậu (đoạn tiểu khung) và 1 đoạn niệu quản chạy trong thành bàng quang

1 1 2 1 oạn bụn

Niệu quản đoạn ụng nằm ở sau phúc mạc ắt đầu từ ể thận, ngay phía sau ĐM-TM thận tới lỗ chậu tr n [17]

Hìn 1 3 Liên quan của niệu quản mặt tr ớc

(Nguon: Fröber R Surgical anatomy of the ureter BJU International)

7 ÐM kại tràng sigma 8 ÐM trực tràng tr n

- Liên quan sau: niệu quản chạy trước cơ thắt lưng to, và qua đ trước

đỉnh mỏm ngang các đốt sống thắt lưng khoảng từ L2-L5 Tr n đường đi, ở

tr n niệu quản ắt chéo ở trước dây thần kinh sinh dục đùi; và ở dưới niệu quản ắt chéo ở phần tận của động mạch chậu chung (ở n trái) hay phần đầu của động mạch chậu ngoài (ở n phải) để vào chậu hông

- Li n quan tr ớc: Niệu quản đoạn ụng luôn nằm sau phúc mạc, được

phúc mạc che phủ, và ị ắt chéo ở trước ởi các động mạch sinh dục Niệu

quản phải từ nguy n ủy đã nằm sau khúc II tá tràng; khi đi xuống ở ngoài tĩnh mạch chủ dưới, lại ị ắt chéo ở trước ởi các mạch đại tràng phải, hồi đại tràng; tới gần lỗ chậu tr n thì đi qua phía sau phần dưới mạc treo tiểu tràng và đoạn tận của hồi tràng

C n niệu quản trái ị ắt chéo ở trước ởi các mạch đại tràng trái, nhánh mạch mạc treo tràng dưới, hỗng tràng và tới gần lỗ chậu trái thì qua phía sau đại tràng sigma và mạc treo của n , nằm ở sau ngách gian sigma Tính từ đường giữa sang thành n trái ở vị trí này các cấu trúc lần lượt nhận thấy là: ĐM-TM tr c tràng tr n, niệu quản trái và ĐM-TM sinh dục [23] Do s khác nhau về li n quan, khi mổ đoạn ụng của niệu quản trái dễ ộc lộ hơn niệu quản phải

Niệu quản đoạn ụng chạy xuống tiểu khung tiếp tục ị ao phủ ởi phúc mạc tạo thành nếp niệu quản Ngay gần nếp niệu quản là các nếp kế cận

do mạch sinh dục tạo n n như ở nữ giới là do phần phễu của v i trứng và dây chằng treo uồng trứng Niệu quản đoạn ụng thường gặp chấn thương là

ở phần gần lỗ chậu tr n này do mạch sinh dục và niệu quản cùng ị ao phủ trong phúc mạc [23]

1 1 2 2 oạn c ậu

Phần chậu của niệu quản dài khoảng 15cm [23] Đi từ lỗ chậu tr n tới àng quang, trong mô li n kết dưới phúc mạc của ổ chậu Ở cả 2 giới, lúc đầu đoạn chậu xuất phát từ lỗ chậu tr n, niệu quản chạy ắt chéo phía trước các động mạch chậu, ở n phải ắt chéo phần đầu của động mạch chậu ngoài và

n trái ắt chéo ở phần tận của động mạch chậu chung, chạy dọc theo thành chậu n đi xuống ở phía sau ngoài thành n chậu hông, dọc theo ờ trước khuyết ngồi lớn; tới đối diện gai ngồi thì quặt ra trước và vào trong, chạy trong mô xơ mỡ ở tr n cơ nâng hậu môn để tới đáy àng quang [23]

- Ở nam: đoạn ở thành sau ngoài chậu hông, niệu quản nằm trước động

mạch chậu trong; sau đ là tĩnh mạch chậu trong, dây thần kinh thắt lưng cùng và khớp cùng chậu N chạy tr n mạc cơ ịt trong, và lần lượt ắt chéo động mạch rốn, thần kinh ịt, động mạch và tĩnh mạch ịt, động mạch àng quang dưới và động mạch tr c tràng dưới

Hìn 1 4 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nam iới

(Nguon: Fröber R Surgical anatomy of the ureter BJU International)[23]

15 ĐM & TM àng quang tr n

Đoạn đi ra trước và vào trong để tới mặt sau àng quang, niệu quản ị ống dẫn tinh ắt chéo ở tr n và ở trước, từ ngoài vào trong Sau đ , n đi xuống ở trước đầu tr n túi tinh, rồi xuy n chếch vào trong thành àng quang ở góc ngoài tam giác bàng quang (trigonum vesicae) Khi đổ vào àng quang,

niệu quản đi cùng động mạch- tĩnh mạch àng quang dưới và đám rối thần kinh hạ vị dưới [23]

- Ở nữ: đoạn ở thành sau ngoài chậu hông cũng c những li n quan

chung như ở nam; Song ở trước động mạch chậu trong, n nằm ngay sau uồng trứng và tạo n n giới hạn sau của hố uồng trứng

Hìn 1 5 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nữ iới

(Nguon: Fröber R Surgical anatomy of the ureter BJU International)[23]

Đoạn đi ra trước và vào trong để tới àng quang c li n quan quan trọng với động mạch tử cung, cổ tử cung và v m âm đạo: khi qua phần trong đáy dây chằng rộng, niệu quản ị động mạch tử cung ắt chéo ở tr n và ở trước, cách phía ngoài cổ tử cung khoảng 1.5cm-2cm [23] Đám rối hạ vị dưới ở nữ

13 Đám rối chậu hạ vị trong

14 ĐM& TM àng quang dưới

nằm thấp hơn một chút so với niệu quản và ị động mạch tr c tràng giữa vắt chéo phía trước [23] Cuối cùng thì niệu quản đi vượt qua v m thành trước

âm đạo và cùng với mạch thần kinh của àng quang để đổ vào àng quang [23] Niệu quản trái ao giờ cũng c xu hướng li n hệ gần hơn với thành trước của âm đạo so với niệu quản phải [23] Do vậy, đoạn n u tr n của niệu quản rất dễ ị thương tổn trong những phẫu thuật sản khoa Trong những phẫu thuật về âm đạo thì niệu quản trái rất dễ ị tổn thương [23] Một số trường hợp c thể sờ thấy sỏi niệu quản lớn đoạn thấp khi thăm âm đạo [19]

1 1 2 3 oạn tron t n b n quan

Đoạn niệu quản chạy trong thành àng quang c chiều dài khoảng 1,2- 2,5

cm (ở trẻ sơ sinh khoảng 0,5- 0,8cm) Niệu quản chạy chếch xuy n vào thành àng quang và ị ao phủ với lá cơ Waldeyer Lá cơ Waldeyer là s kết hợp giữa những cơ ― detrusor‖ ở thành àng quang và những cơ dọc [19]

Hìn 1 6 Niệu quản đoạn c ạy tron t n b n quan

(Nguon: Fröber R Surgical anatomy of the ureter BJU International)[23]

1.1.3 Mạch máu cung cấp cho niệu quản

Niệu quản được cấp máu từ nhiều nguồn: động mạch thận, động mạch chủ ụng, động mạch tinh hoàn (hay uồng trứng), động mạch chậu chung, chậu trong, các động mạch àng quang và tử cung Các động mạch này cho các nhánh cho các phần khác nhau của niệu quản tr n đường đi của n Giữa các nhánh này

c những nối tiếp dọc phong phú với nhau ở thành niệu quản [24]

1 1 3 1 Cấp m u niệu quản đoạn bụn

Niệu quản ở phần nối với ể thận được cung cấp máu ởi các nhánh của động mạch thận nuôi dưỡng ể thận và các nhánh mạch n u tr n tạo thành một mạng lưới mạch máu xung quanh niệu quản Các nhánh xuống của động mạch thận cấp máu cho khoảng 30,7% của niệu quản [23]

Hình 1 7 N uồn mạc m u nuôi của niệu quản

(Nguon: Skandalakis J.E., 2006, Skandalakis’ surgical anatomy [20])

7.7% niệu quản đoạn ụng được cấp máu ởi động mạch sinh dục (động mạch tinh hoàn ở nam và động mạch uồng trứng ở nữ) Các nhánh xuất phát

tr c tiếp từ động mạch chủ ụng, động mạch chậu chung cấp máu cho khoảng 15.4% niệu quản đoạn ụng và các nhánh mạch này li n kết lại với nhau thành một mạng lưới mạch máu xung quanh niệu quản [23]

1 1 3 2 Cấp m u niệu quản đoạn c ậu v tron thành bàng quang

Niệu quản đoạn chậu đƣợc cấp máu chủ yếu ởi các nhánh của động mạch chậu trong Một trong ốn động mạch àng quang tr n ắt nguồn từ động mạch rốn cấp máu cho khoảng 12,8% niệu quản đoạn chậu

Hìn 1 8 N uồn mạc m u nuôi của niệu quản đoạn t ấp

(Nguon: Fröber R Surgical anatomy of the ureter BJU International)[23]

Phần tận của động mạch rốn ị tắc lại tạo thành dây chằng rốn giữa Hơn nữa, động mạch àng quang dưới thường xuất phát từ nhánh trong của động mạch sinh dục ngoài hoặc từ động mạch mông dưới, (trong một số ít trường hợp xuất phát tr c tiếp từ động mạch chậu trong), là nguồn cấp máu chính cho đoạn niệu quản nằm trong thành àng quang Ở nam giới niệu quản đoạn chậu

c n được cấp máu ởi các nhánh của động ống dẫn tinh xuất phát tr c tiếp từ động mạch chậu trong hoặc từ động mạch rốn Khi các động mạch này chạy cùng ống dẫn tinh đến các túi tinh sẽ tỏa ra các nhánh để đi tới thành niệu quản [23] Ở nữ giới, ngoài động mạch àng quang tr n và động mạch àng quang dưới cấp máu cho niệu quản, niệu quản c n được cấp máu ởi động mạch tử cung

1.1.4 Tĩnh mạch

Dẫn lưu máu trở về cũng đi kèm động mạch và đổ về các mạch tương ứng

1.1.5 Bạch mạch

N i chung cũng đi theo đường các động tĩnh mạch Bạch huyết từ đoạn

tr n niệu quản ụng được dẫn lưu theo các mạch thận vào các hạch thắt lưng Bạch huyết từ đoạn dưới niệu quản ụng đổ về hạch dưới của chuỗi thắt lưng

và các hạch chậu chung [25]

Bạch huyết từ đoạn niệu quản chậu hông đổ về các hạch ạch huyết dọc theo động mạch chậu trong [15]

1.1.6 Cấu tạo củ niệu quản

Thành niệu quản dày, được cấu tạo ởi 3 lớp:

- Áo ngoài (tunica adventitia): là lớp áo xơ ọc ngoài cùng, dày khoảng

2.5mm, ở tr n li n tiếp với ao xơ của thận ở đáy xoang thận, và ở dưới h a lẫn với thành àng quang

- Áo cơ (tunica muscularis):

Ở ể thận, các đài thận và 2/3 tr n niệu quản áo cơ gồm 2 lớp tế ào cơ trơn: lớp dọc ở trong và lớp v ng ở ngoài

Ở 1/3 dưới niệu quản c th m một lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ dọc ở trong trở n n kém rõ

Ở đoạn xuy n qua thành àng quang, cơ hoàn toàn hướng theo chiều dọc, n n khi co cơ, l ng ống vẫn giữ được thông và lớp cơ dọc ở ngoài kết hợp với cơ ở thành àng quang tạo thành lá cơ Waldeyer

Tr n mặt cắt ngang niệu quản, các cơ trơn của 2 lớp cơ được li n kết lại với nhau ởi các mô li n kết [23]

Áo niêm mạc (tunica mucosa): nhẵn và c khoảng 6 nếp dọc, ị x a đi

khi căng đầy Ni m mạc niệu quản li n tiếp với ni m mạc àng quang ở dưới,

và tiếp tục kéo dài l n nhú thận ở tr n Ở lớp ni m mạc c rất nhiều mạng mạch máu ni m mạc li n kết lại với nhau và không c một lớp dưới ni m mạc

rõ rệt

Hìn 1 9 Hìn ản cắt n an của niệu quản

(Nguon: Huffman JL, Bagley DH)[26]

1.2 GI TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO S T H

TI T NI U TRÊN

1.2.1 Chỉ định chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là một phương pháp không xâm lấn nhằm chẩn đoán ệnh lý sỏi niệu quản Smith và cộng s cho thấy chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c ưu thế hơn so với chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) để chẩn đoán sỏi niệu quản [27] Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu sau đ cho thấy

đã trở thành s l a chọn hàng đầu để chẩn đoán sỏi niệu quản gây tắc nghẽn đường tiết niệu tr n và gần như đã thay thế hoàn toàn chụp niệu đồ tĩnh mạch trong 2 thập kỷ gần đây [28] Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thường được coi là chẩn đoán hình ảnh an đầu cho những nghi ngờ về sỏi niệu quản trong các trường hợp cơn đau quặn thận Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c những ưu điểm nhất định để chẩn đoán sỏi niệu quản do: không phụ thuộc vào thành phần cấu tạo của sỏi Hầu hết tất cả các loại sỏi đều cản quang tr n phim chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu mà không cần ti m thuốc cản quang [29] Nhờ đ giúp cho việc người thầy thuốc nhanh ch ng chẩn đoán và c phương án điều trị thích hợp ao gồm cả vấn đề sỏi tái phát sau điều trị Độ nhạy của phương pháp chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là 97- 98% và độ đặc hiệu 96-100% [29]

Quyết định chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thường gặp trong tình huống như sau tr n lâm sàng Tình huống khi gặp ệnh nhân đau vùng thắt lưng đến nhập viện tại ph ng khám cấp cứu Đau vùng thắt lưng c thể điển hình của một cơn đau quặn thận cấp Tuy nhi n triệu chứng đau không điển hình của cơn đau quặn thận cấp không phải là hiếm gặp tr n lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu vẫn là chẩn đoán hình ảnh đầu ti n thích hợp nhất cho các cơn đau vùng thắt lưng vì làm tăng độ chính xác của chẩn đoán trong các trường hợp không điển hình và c thể phát hiện các ệnh lí khác Trong một nghi n cứu chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu cho 1500 trường hợp c 14 % số

trường hợp phát hiện ra ệnh lý khác không phải là sỏi cần phải điều trị can thiệp [30] Mặc dù với ưu thế n u tr n của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu đối với các trường hợp đau thắt lưng cấp đã được xác định tuy nhi n một số nghi n cứu gần đây vẫn đặt câu hỏi liệu điều đ c làm ảnh hưởng đến quyết định trong cấp cứu Một nghi n cứu thử nghiệm c đối chứng ngẫu nhi n đa trung tâm chọn l a các ệnh nhân c nghi ngờ sỏi niệu quản so sánh giữa si u

âm hệ tiết niệu và chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu kết luận rằng si u âm c thể

ỏ s t những trường hợp c nguy cơ cao và những trường hợp cần tái nhập lại viện [31]

Trong ối cảnh lâm sàng, việc l a chọn si u âm hay chụp cắt lớp vi tính

hệ tiết niệu là phương tiện thăm d chẩn đoán hình ảnh đầu ti n được l a chọn cho trường hợp đau thắt lưng cấp tính n n được cá thể h a Những ệnh nhân éo phì, mệt mỏi nhiều hoặc c đái máu đại thể hay vi thể n n được chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu Mặt khác, đối với những ệnh nhân như trẻ

em, phụ nữ c thai hay những người tr n lâm sàng iểu hiện rõ tình trạng đau

do hệ cơ xương thì n n si u âm là l a chọn Ngoài ra, hệ thống máy m c hay con người sẵn c cũng là một yếu tố quyết định l a chọn phương pháp nào thích hợp

Bối cảnh cần chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thứ hai là tình cờ phát hiện thận ứ nước tr n si u âm Quyết định y u cầu chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

sẽ phụ thuộc vào thông tin c sẵn tr n si u âm và nguy n nhân nghi ngờ gây tắc nghẽn Trong một số trường hợp si u âm sẽ cung cấp đầy đủ thông tin để

c chiến lược chẩn đoán Ví dụ như trong trường hợp hẹp khúc nối ể thận- niệu quản ở trẻ em si u âm sẽ cung cấp đầy đủ về chi tiết giải phẫu Tương t đối với trường hợp sỏi niệu quản trong thành àng quang với si u âm và hình ảnh tr n lâm sàng c thể quyết định được thái độ xử trí Trong trường hợp ứ nước thận do các nguy n nhân lành tính như sỏi thận, sỏi niệu quản, hẹp niệu

quản hay do xơ h a khoang sau phúc mạc c thể chỉ cần chụp cắt lớp vi tính

hệ tiết niệu không ti m thuốc cản quang Tuy nhi n với những trường hợp nghi ngờ do ệnh lý ác tính như u niệu quản hay các khối u từ n ngoài chèn vào thì cần chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c ti m thuốc cản quang

Thận ứ nước sẽ dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng thận đặc iệt khi trường hợp tắc nghẽn là cả ở 2 n Hiệp hội chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu sinh dục của Châu Âu khuyến cáo với những trường hợp c mức lọc cầu thận dưới 45 ml/ph /1.73 m2 kèm theo các yếu tố nguy cơ khác như ệnh thận do đái tháo đường, tình trạng mất nước thì không n n ti m thuốc cản quang vì c thể sẽ gây n n tình trạng suy thận nặng th m [32] Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu rất hữu hiệu trong trường hợp phát hiện sỏi và 40% số ệnh lí tắc nghẽn không do sỏi C n các trường hợp tắc nghẽn khác thì phát hiện nhờ vào chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu [33]

B n ngoài những lợi ích đem lại trong việc chẩn đoán chính xác sỏi niệu quản kể cả những sỏi c kích thước nhỏ dễ ị ỏ qua tr n si u âm, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu giúp việc khảo sát hệ thống đường tiết niệu tr n kèm theo sỏi qua phần mềm xử lý tái tạo hình ảnh Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu đánh giá được tình trạng hẹp niệu quản, u niệu quản, niệu quản đôi ất thường Đối với điều trị sỏi niệu quản c vai tr đánh giá sau mổ khi cho iết: c c n mảnh sỏi nhỏ tồn dư hay không, iến chứng hẹp niệu quản sau

mổ hay các iến chứng khác [29],[30]

Ngoài khả năng phát hiện chính xác sỏi cùng các tắc nghẽn, chụp cắt lớp

vi tính hệ tiết niệu c n được sử dụng trong chẩn đoán các trường hợp đái máu Đái máu vi thể không c triệu chứng tương đối thường gặp Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ti m thuốc cản quang giúp cho việc khảo sát toàn ộ các khối

u của đường tiết niệu tr n là một khuyến cáo tr n lâm sàng [30],[31]

1.2.2 Quy trình v kỹ thuật chụp

Một quy trình chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thường ao gồm các ước

- Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu không ti m thuốc cản quang th c hiện ằng đa đầu d

- Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu nằm ngửa hoặc sấp

Tư thế sấp c thể giúp cho việc phát hiện sỏi niệu quản sát àng quang được

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ắt đầu được khảo sát từ c c tr n thận cho tới đáy của àng quang, khoảng từ T12 cho đến ờ dưới của xương mu Các hình ảnh cắt lớp không ị gián đoạn do việc sử dụng các lớp cắt tối đa 5mm, với tốc độ 5mm/s Thông số chuẩn của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

là các lớp cắt khoảng 2-3mm với tốc độ 5mm/s Các cửa sổ mô mềm được tái tạo hình ảnh ới các lớp cắt 3mm thẳng và xi n [29]

Kỹ thuật chụp đa dãy với lớp cắt mỏng 1mm cho phép khảo sát lại được hình ảnh thương tổn của ệnh nhân mà không cần chụp lại Các lớp cắt mỏng phát hiện những vi n sỏi cỡ nhỏ mà chụp với lớp cắt dày c thể ỏ qua

Xoay ệnh nhân ở tư thế nằm sấp giúp cho việc phát hiện những vi n sỏi nằm trong thành àng quang dễ dàng hơn

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu năng lượng kép ( Dual- energy) cho phép chẩn đoán thành phần h a học của sỏi nhờ việc thu thập dữ liệu tr n phim chụp cắt lớp ở 2 năng lượng tia X khác nhau : 80 và 140 kVp Phần mềm sau khi chụp phim sẽ d a vào đặc tính suy giảm tính toán thành phần

h a học của sỏi đối với năng lượng tia X thấp và cao [27]

Giảm độ phơi nhiễm ức xạ ằng cách thay đổi d ng điện ống và ứng dụng phần mềm tái tạo hình ảnh mới Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu với liều thuốc cản quang thấp cho thấy vẫn đạt được độ chính xác như với liều ti u chuẩn ở những ệnh nhân thừa cân hay éo phì khi sử dụng iến áp thay đổi

d ng điện ống [29]

1.2.3 Những kết quả củ chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Trong trường hợp ứ nước thận niệu quản nghi do sỏi cần chú ý chụp cắt lớp đến vị trí tắc để phát hiện ra sỏi Bắt đầu quan sát niệu quản giãn từ ể thận tr n các mặt cắt ngang Tuy nhi n, cần tổng hợp các hình ảnh từ mặt cắt dọc và mặt cắt ngang để phát hiện những vi n sỏi niệu quản nằm ở phần thấp thường ị che lấp ởi các quai ruột hoặc mạch chậu Khi ti m thuốc cản quang cùng với việc tái tạo hình ảnh ở các mặt phẳng cong c thể giúp chẩn đoán cao hơn những thương tổn của niệu quản [34] Sỏi niệu quản đoạn trong thành àng quang c thể phân iệt với sỏi àng quang khi chụp cho ệnh nhân ở tư thế nằm sấp

Hình 1.10 ỏi niệu quản 1/3 trên trên phim CLVT [30]

(Nguon: Ather, Non-contrast CT in the Evaluation of Urinary Tract Stone

Obstruction and Haematuria-2017)

Hình 1.11 ỏi niệu quản 1/3 d ới đoạn tron t n b n quan trên phim

CLVT [30]

(Nguon: Ather, Non-contrast CT in the Evaluation of Urinary Tract Stone

Obstruction and Haematuria-2017)

Sau khi quan sát mức độ giãn ứ nước của thận và niệu quản và xác định

vị trí tắc nghẽn cần xem xét nguy n nhân gây tắc nghẽn là từ n trong hay cản trở từ n ngoài Những thương tổn thường thấy ao gồm: sỏi niệu quản, máu cục, polype niệu quản, u niệu quản Nhưng rất may mắn thường là thương tổn sỏi niệu quản và hầu hết được phát hiện khi chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu Trong trường hợp không phát hiện ra sỏi niệu quản c thể xem xét các nguy n nhân khác như: sỏi đã được đào thải ra ngoài, máu cục trong niệu quản, polype niệu quản

Mức độ ứ nước thận niệu quản (giãn thận niệu quản) được phân loại theo Chụp cắt lớp vi tính như sau [35]:

Độ 1: Giãn ể thận nhưng các đài thận không giãn

Độ 2: Giãn đài thận- ể thận, nhu mô thận c n dầy

Độ 3: Giãn đài ể thận và các ống của nhú thận, c thể c hoặc không kèm theo mỏng nhu mô thận

Độ 4: Đài ể thận giãn lớn kèm theo nhu mô mỏng

Trong đ độ 1-2 là mức độ nhẹ, độ 3 là mức độ vừa và độ 4 là mức độ nặng Khi xuất hiện các hành ảnh dày thành niệu quản và nhìn thấy hình khuyết ở niệu quản thường nghĩ nhiều đến nguy n nhân hẹp niệu quản Để phân iệt nguy n nhân gây hẹp niệu quản là lành tính hay ác tính cần ti m thuốc cản quang Các tổn thương gây hẹp niệu quản từ phía n ngoài chèn ép vào niệu quản thường: u tiểu khung, u sau phúc mạc hay xơ h a sau phúc mạc Hình ảnh xơ h a sau phúc mạc thường là hình ảnh ngấm thuốc mạnh, không li n tục phía sau động mạch chủ ụng Xơ h a thường đi theo động mạch chậu gốc và lan tỏa lấy niệu quản Việc phân iệt các khối u là lành tính hay ác tính vẫn kh khăn ngay cả khi ti m thuốc cản quang Sau khi tiêm

thuốc cản quang d a vào mức độ ngấm thuốc, s phá hủy các cấu trúc xương, xâm lấn các mạch máu c thể nghĩ đến tổn thương ác tính [36]

Chụp cắt lớp vi tính cũng cho phép khảo sát được thành phần của sỏi nhờ vào s thay đổi mật độ khi truyền quang tuyến tới các máy d Đơn vị Hounsfield (HU) là một đơn vị để đánh giá Trong hệ thống đơn vị n u

tr n, nước c giá trị 0 HU, không khí là - 1000 HU, và xương là 1000 HU

Độ HU của mỗi loại sỏi khác nhau như sỏi uric là 200-400 HU, sỏi oxalat 600- 1200 HU

1.3 C C PHƯƠNG PH P CAN THI P ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI

lệ tái phát với mổ mở lấy sỏi là 31,8% trong v ng 40 tháng, cao hơn 13,9% trong v ng 46 tháng khi phẫu thuật ằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể

B n cạnh đ , thời gian tái phát trung ình của mổ mở lấy sỏi với tán sỏi ngoài

cơ thể lần lượt là 11 tháng và 20 tháng [37] Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể chủ yếu sử dụng cường độ s ng xung cao để phá vỡ sỏi đường tiết niệu Tán sỏi ằng s ng xung kích là một cuộc ―cách mạng‖ trong điều trị sỏi đường tiết niệu tr n Sau đ , tán sỏi ằng s ng xung kích được xem là phương pháp điều trị sỏi niệu quản hàng đầu và nhanh ch ng thay thế phương pháp phẫu thuật

mổ mở trong điều trị sỏi niệu quản tr n Mặc dù các phương pháp ―can thiệp

ít xâm lấn‖ khác như tán sỏi nội soi niệu quản và lấy sỏi qua da c tỷ lệ sạch sỏi cao hơn tán sỏi ằng s ng xung kích nhưng phương pháp này vẫn c ưu

thế nhờ tính chất ―không xâm hại và c thể th c hiện nhiều lần‖ – yếu tố rất đáng quan tâm trong điều trị sỏi niệu quản – một ệnh lý c tỷ lệ tái phát cao Hiện nay ở các nước phát triển, khoảng 50% số ệnh nhân sỏi tiết niệu được điều trị tán sỏi ằng s ng xung kích [38]

JJ niệu quản trước tán khi điều trị sỏi ể thận- NQ c kích thước lớn

- Vị trí sỏi: Sỏi thận đài tr n, đài giữa và ể thận thường cho kết quả tốt Năm 2019 [39], Hiệp hội tiết niệu châu Âu khuyến cáo tán sỏi ngoài cơ thể ằng s ng xung kích là phương pháp l a chọn hàng đầu trong điều trị sỏi niệu quản đoạn cao (1/3 tr n) c kích thước sỏi < 2cm Những nghi n cứu khác chỉ

ra s hạn chế của tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản ở đoạn thấp (1/3 dưới) và phương pháp này chỉ c thể được th c hiện cho những sỏi c kích thước < 1cm Sỏi niệu quản 1/3 giữa không chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể

do vướng khớp cùng chậu

- Số lượng sỏi:

Ngoài ra tỷ lệ tán sỏi thành công cũng giảm dần theo số lượng vi n sỏi [40].Nếu số lượng sỏi quá nhiều, không tập trung, việc tán sỏi sẽ rất kh khăn, phải tán nhiều lần

1.3.2 Phương pháp mổ nội soi s u phúc mạc lấy sỏi niệu quản

1 3 2 1 Lịc sử ìn t n v p t triển

Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc để lấy sỏi niệu quản được ứng dụng từ quá trình phát triển của phẫu thuật nội soi ổ ụng Các nhà phẫu thuật dùng khí làm căng ổ ụng tạo khoảng không giúp quan sát ổ ụng [41] Hemal A.K và cộng s (2001) kết luận phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua đường nội soi sau phúc mạc c vai tr nhất định trong điều trị sỏi niệu quản Phương pháp này an toàn và khả thi, ngày cả trong trường hợp vi m và dính sau tán sỏi ngoài cơ thể, nhưng đ i hỏi kỹ năng tốt

Demirci D và cộng s (2004) kết luận phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là phương pháp thay thế hữu hiệu cho phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản

Năm 2005, nghi n cứu của Vallee V và cộng s (Pháp) chỉ ra rằng nội soi sau phúc mạc là l a chọn đầu ti n để điều trị sỏi lớn hơn 12mm, gắn chặt

và gây tắc đường niệu quản

1 3 2 2 C ỉ địn của p ơn p p

Đối với sỏi NQ đoạn lưng kích thước lớn hơn 1cm, điều trị được l a chọn

là tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soi NQ Tuy nhi n tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt từ 72 - 88% và không thể lấy sạch sỏi chỉ trong một lần can thiệp Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ thường được chỉ định trong các trường hợp:

- Sỏi NQ tr n c kích thước lớn > 1cm, nếu tán sỏi nội soi ngược d ng

dễ gây các tai iến, iến chứng

- Sỏi ở khúc nối ể thận NQ

- Sỏi quá rắn như sỏi oxalat calci, sỏi cystin, sỏi acid uric

- Sỏi niệu quản lâu ngày, ít tắc gây dãn NQ hoặc sỏi nhiều vi n

- Thất ại trong tán sỏi ngoài cơ thể hoặc các can thiệp ít xâm hại

1.3.3 Lấy sỏi qua da

1 3 3 1 Lịc sử ìn t n v p t triển

Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông áo trường hợp đầu ti n lấy sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận được đặt trước đ Vào năm 1977, Kurth và cộng s đã thành công trong việc dùng si u âm tán vỡ sỏi san hô, lấy mảnh vỡ qua đường dẫn lưu thận Năm 1979, Smith và các cộng s đã mô tả thủ thuật

tạo đường vào hệ tiết niệu qua da như là một thủ thuật nội soi tiết niệu và ông

đã thông áo 5 trường hợp điều trị sỏi thận và niệu quản ằng đường dẫn lưu thận xuy n da Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ tán sỏi ằng điện thủy lực, si u âm, xung hơi và laser đã nhanh ch ng làm cho việc lấy sỏi qua da với những vi n sỏi lớn trở n n dễ dàng hơn, tỷ lệ hết sỏi c thể đạt tới 90% (Lingeman,1987) Kỹ thuật này ưu việt hơn nhờ giảm được tai iến và iến chứng, ít đau hơn sau mổ và thời gian hồi phục ngắn hơn

1 3 3 2 C ỉ địn của p ơn p p

Nhìn chung phương pháp lấy sỏi qua da c thể lấy được hầu hết các loại sỏi thận, kể cả sỏi san hô, sỏi quá rắn Tuy nhi n, về mặt kỹ thuật so với các phương pháp ít sang chấn khác thì phương pháp lấy sỏi qua da đ i hỏi kỹ năng của người phẫu thuật vi n cao hơn, thành thạo hơn Mặc dù c thể chỉ định được với hầu hết các loại sỏi thận nhưng tr n thực tế những sỏi thận c kích thước ≤ 2cm thì sự lựa chọn tán sỏi ngoài cơ thể ằng s ng xung kích là lựa chọn hàng đầu

Đối với sỏi NQ, lấy sỏi qua da tốt nhất cho sỏi ể thận hoặc sỏi niệu quản lớn sát ể thận không thể tán sỏi nội soi ngược d ng hoặc nội soi sau phúc mạc

1.3.4 Tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng bằnglaser Hol: YAG

1 3 4 1 Lịc sử ìn t n v p t triển

Thời đại của các phương tiện nội soi hiện đại ắt đầu từ khi Max Nitze

đã sử dụng một cuộn platin phát s ng được nhiễu điện như là một nguồn phát

s ng được nối vào đầu của máy nội soi và ống nội soi đầu ti n của ông được hoàn thành vào năm 1877 Sau nhiều cố gắng an đầu, Nitze và Benech, một nhà nhãn khoa ở Berlin cùng với Leiter, một nhà chuy n sản xuất dụng cụ ở Vienna đã phát minh ra máy nội soi àng quang đầu ti n c thể sử dụng thực

sự Năm 1883, David Newman ở Glasgow đã lắp một đèn Edison vào máy nội soi àng quang để soi àng quang phụ nữ Mãi tới năm 1981 máy nội soi

àng quang mới được trang ị hệ thống tưới rửa Năm 1990, Otis đã sáng chế

ra một ống kính cải tiến được hãng Wappler sản xuất với sự phát triển của các sợi dây quang học đã đánh dấu một thời đại mới của nội soi Sự truyền ánh sáng và hình ảnh qua kính đã mang lại một cuộc cách mạng lớn trong tiết niệu Mặc dù sự truyền ánh sáng và hình ảnh qua kính đã được giới thiệu từ năm 1928 ở Anh (Bagley và CS 1985) nhưng mãi đến 1950 thì phát minh này mới được giới thiệu nội soi sợi quang học, thuận lợi của nguồn sáng sợi quang là rất lớn

Các tiến ộ của ngành nội soi đã cho phép cải tiến quá trình nội soi niệu quản xuất hiện từ năm 1961 (Marshall, 1964) và từ ống kính c độ lệch ị động thành độ lệch chủ động, từ đường kính 13F thành đường kính nhỏ (9 F và 7,5 F) (Grasso và Bagley, 1994 Elashsy 1997) từ chỗ không c hệ thống tưới rửa đến chỗ c hệ thống tưới rửa và hệ thống hoạt động (Grasso and Bagley, 1994)

Song song với những tiến ộ cải tiến ống soi cứng và ống soi mềm là những tiến ộ của các máy tán sỏi trong cơ thể như: các đầu phát s ng tán

si u âm, thuỷ lực, hệ thống khí và ằng laser cho phép can thiệp sỏi với một

hệ thống ống nội soi niệu quản với kích thước nhỏ Ngoài ra, các thiết ị để thu hồi sỏi như rọ gắp sỏi, kìm kẹp sỏi đều c thể đi qua hệ thống của ống soi cứng hay ống soi mềm [38]

1 3 4 2 C ỉ địn của p ơn p p

Theo Patric Spirnark J (1991) thì không c một chỉ định cứng nhắc cho tất cả các trường hợp mà n phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của mỗi phẫu thuật vi n và tr n từng ệnh nhân cụ thể

Trước đây, tán sỏi NQ chỉ thực hiện cho những sỏi NQ c kích thước nhỏ, vị trí 1/3 dưới Nhờ sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ và ống soi mềm, kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: điện thủy lực, si u âm, xung hơi, laser… cho phép tán sỏi NQ kích thước lớn hơn, ở ất

kì vị trí nào của NQ [42]

Theo Hội Tiết niệu Mỹ [43], tán sỏi nội soi c thể thực hiện được cho tất

cả các vị trí của NQ mà điều trị nội khoa thất ại Dựa vào vị trí NQ ắt chéo động mạch chậu để chia NQ ra 2 đoạn NQ tr n và dưới

- Sỏi NQ vị trí tr n đoạn ắt chéo động mạch chậu:

+ Kích thước sỏi nhỏ hơn 1cm: tán sỏi nội soi khi không thực hiện được tán sỏi ngoài cơ thể

+ Kích thước sỏi lớn hơn 1 cm: tán sỏi nội soi được lựa chọn cùng với các phương pháp ít xâm lấn khác như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da

- Đối với sỏi NQ đoạn dưới: tán sỏi nội soi được ưu ti n lựa chọn Không thực hiện tán sỏi nội soi khi tình trạng nhiễm khuẩn niệu cấp Thận trọng những ệnh nhân dị dạng đường tiết niệu

Đối với sỏi niệu quản, tán sỏi nội soi ngược d ng tốt nhất chỉ định cho những sỏi niệu quản c kích thước nhỏ hơn 2cm ở đoạn giữa và dưới Tuy nhi n cũng không c chống chỉ định tuyệt đối cho những ệnh nhân c sỏi nằm ở đoạn cao mà kích thước không quá lớn

1 3 4 3 N uồn năn l ợn laser t n sỏi

Từ những nghi n cứu an đầu tán sỏi ằng laser CO2 được giới thiệu vào thập ni n 1960, cho đến naylựa chọn loại laser phù hợp để tán sỏi trở thành phương pháp ưu ti n trong điều trị sỏi tiết niệu [44] Trong suốt quá trình nội soi dây dẫn laser đi qua các k nh làm việc của dụng cụ soi niệu quản

và tiếp xúc với vi n sỏi Sỏi sẽ được tán thành các mảnh nhỏ để đào thải ra ngoài hoặc được lấy ằng kìm hay rọ lấy sỏi

Cấu trúc của một nguồn phát laser tán sỏi gồm a thành phần chính: môi trường khuếch đại, hệ thống quang học cộng hưởng được hình thành từ 2 gương phản xạ và nguồn năng lượng phát từ n ngoài Môi trường khuếch đại c thể là khí, lỏng, rắn hoặc plasma c khả năng khuếch đại ánh sáng khi được kích thích từ nguồn phát n ngoài Nguồn năng lượng n ngoài này c thể là d ng điện, năng lượng h a học hay các nguồn sáng khác Dưới sự kích thích từ nguồn năng lượng n ngoài, các phân tử electron sẽ đạt đến mức

năng lượng cao hơn đồng đều hơn và giải ph ng ra các phân tử photon Khi công suất kích thích đạt đến ngưỡng phát xạ, các phân tử electron ở mức năng lượng cao vượt quá các phân tử electron ở mức năng lượng thấp sẽ dẫn đến sự khuếch đại ánh sáng Do môi trường khuếch đại thường là đồng nhất dẫn đến

sự phát xạ cao ở một ước s ng duy nhất

Sự khuếch đại ánh sáng sẽ được làm tăng l n ởi hệ thống cộng hưởng trong một hộp c hai gương phản xạ ở hai đầu Ánh sáng sẽ được chiếu qua chiếu lại trong khoang cộng hưởng Gương phản xạ qua lại phần lớn ánh sáng một phần nhỏ ánh sáng khoảng 5% thoát ra ngoài hộp phản xạ tạo thành đầu

ra của laser

Hình 1.12 Cấu tạo m y p t laser [44]

(Nguon: G Gómez de Vicente, Laser technology applications in functional

urology and urogynecology, 2020)

Bố trí các khoang cơ ản như ở tr n giúp năng lượng laser phát ra li n tục Khoảng thời gian phát xung c vai tr quan trọng trong việc phá vỡ sỏi Thời gian phát xung của laser tán sỏi thường từ phần vạn giây đến phần nghìn giây và thường c các xung như là s ng si u ngắn (ít hơn 500 ns), s ng ngắn

từ 1-10 ms hay s ng dài thường lớn hơn 250 ms [45]

1 3 4 4 Cơ c ế vật lý của laser t n sỏi

Tùy thuộc vào cơ chế tác động của laser thì laser c 3 cơ chế tương tác chủ yếu: quang h a, quang nhiệt và quang cơ học để tác động Tương tác quang h a học đặc trưng ởi các phản ứng h a học kích hoạt, tạo điều kiện sự