Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam về tần suất OSA trên COPD đã có, tuynhiên hoặc do phương pháp nghiên cứu chưa dùng công cụ đo lường tin cậy, chínhxác đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp,
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hồ sơ theo dõi điều trị đến khám tại phòng quản lý Hen – bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 09/2019 đến tháng 05/2020.
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu phải thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau:
(1) Bệnh nhân ≥ 40 tuổi, chẩn đoán lâm sàng ghi nhận trong hồ sơ bệnh án là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chẩn đoán được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa hô hấp, không thay đổi qua ít nhất 2 lần khám, theo tiêu chuẩn GOLD 2019 và có hồ sơ theo dõi điều trị:
Lâm sàng: khó thở, ho mạn, khạc đàm mạn tiến triển.
Yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá.
Hô hấp ký: FEV1/FVC < 0.7 sau test dãn phế quản.
(2) Bệnh nhân được thông tin và đồng ý tham gia nghiên cứu, kí vào giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu.
(1) Bệnh nhân lú lẫn, không giao tiếp được, không hiểu tiếng Việt để trả lời câu hỏi nghiên cứu.
(2) Có bệnh lý hô hấp mạn tính khác như: hen, dãn phế quản, xơ phổi gây tình trạng tắc nghẽn cố định luồng khí.
(3) Bệnh nhân có đợt cấp COPD, đợt nhiễm trùng hô hấp khác, nhồi máu cơ tim trong vòng 4 tuần trước đo đa ký hô hấp.
(4) Bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp oxy tại nhà, sử dụng thuốc an thần, thuốc gây ngủ.
(5) Chống chỉ định hay không hợp tác đo đa ký hô hấp.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu Địa điểm: Nghiên cứu thực hiện tại phòng quản lý hen – bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Thời gian: Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu được lựa chọn theo trình tự thời gian từ 30/09/2019 đến 31/05/2020 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả.
Với mục tiêu ước lượng tỉ lệ ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chúng tôi dùng công thức ước tính cỡ mẫu tối thiểu:
Trong đó n là cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập, là hệ số tương ứng với khoảng tin cậy 95% với , là tỉ lệ ước lượng, là độ chính xác mong muốn = 10%.
Tần số OSA trên dân số COPD trên thế giới dao động nhiều từ 2,9% - 65,9% Để đảm bảo tính chính xác, chúng tôi chọn p dự đoán = 50% Cỡ mẫu tối thiểu sẽ là 98 bệnh nhân.
Chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp: tất cả các bệnh nhân COPD thỏa tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ đến phòng khám quản lý hen – bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh viện Nhân dân Gia Định trong thời gian nghiên cứu sẽ được nghiên cứu viên thông tin và mời vào nghiên cứu.
2.2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu viên hỏi thông tin hành chính và thu thập các đặc điểm nền tảng COPD bao gồm:
Đặc điểm nhân trắc: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, vòng cổ và vòng eo.
Đặc điểm bệnh nền COPD: tiền căn hút thuốc lá, đợt cấp COPD cần nhập viện 12 tháng trước, các bệnh đồng mắc, triệu chứng lâm sàng, thang điểm mMRC, CAT và kết quả hô hấp ký.
Đặc điểm nguy cơ OSA: bảng câu hỏi Epworth, bảng câu hỏi STOP BANG, Mallampati
Nghiên cứu viên thu thập biến số kết cục là kết quả đa ký hô hấp.
Biến số thu thập trong nghiên cứu được mô tả trong Bảng 2.1
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu Đặc điểm nhân trắc học
Tuổi – Giới – Chiều cao – Cân Nặng - Chỉ số khối cơ thể (BMI) – Vòng cổ
Tiền căn hút thuốc lá.
Bệnh đồng mắc: tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2, rối loạn lipid máu, suy tim, đột quị, nhồi máu cơ tim. Đặc điểm bệnh nền COPD
mMRC, CAT, Số đợt cấp COPD nhập viện trong 12 tháng qua, SpO 2 lúc khám.
FEV 1 /FVC, %FEV 1 và %FVC trước và sau test dãn phế quản.
Mức độ tắc nghẽn luồng khí GOLD 1, 2, 3, 4 của COPD Đặc điểm nguy cơ OSA
Điểm số STOP BANG (nguy cơ OSA)
Điểm số Epworth (mức độ buồn ngủ ban ngày)
Chỉ số Mallampati cải biên (mức độ hẹp vùng hầu họng) Đặc điểm đa ký hô hấp
Chỉ số ngưng giảm thở: AHI
Tỷ lệ thời gian ngủ với SpO2 < 90%: T 90
Trị số SpO2 trung bình
Trị số SpO2 thấp nhất Đặc điểm dân số
Tuổi: biến liên tục, đánh giá bằng năm tính đến thời điểm bắt đầu tham gia nghiên cứu.
Giới: biến nhị giá, gồm 2 giá trị: nam, nữ.
Chiều cao: biến liên tục, đánh giá với thước đo chiều cao gắn trên tường, bệnh nhân đứng thẳng lưng, hai gót chân chạm nhau, bắp chân, mông và lưng áp sát tường, hai mắt nhìn thẳng phía trước tránh cúi hay ngửa đầu Kết quả đo làm tròn đến cm gần nhất.
Cân nặng: biến liên tục, đánh giá với cân sức khỏe, bệnh nhân mặc đồ nhẹ
(không mặc áo khoác), đi chân không, kết quả tính bằng kg làm tròn đến 0,5 kg.
Hút thuốc lá: biến liên tục, được tính theo đơn vị gói.năm (Gói.năm = Số gói hút trong ngày x số năm hút Ví dụ: 20 gói.năm = 1 gói hút trong ngày x 20 năm gói hút trong ngày x 40 năm.)
Vòng cổ: biến liên tục, sử dụng thước dây, đứng thẳng, nâng cằm, giữ đầu thẳng, xác định chỗ lồi nhất sụn giáp, sử dụng thước dây quấn quanh vừa khít và song song với sàn, đơn vị cm (Hình 2.1) [36].
Vòng eo: biến liên tục, sử dụng thước dây, đứng thẳng, kéo cao áo ngang bờ dưới cuối thước dây tại rốn và vòng quanh eo, thước dây song song sàn, vừa khít quanh thân, không ấn vào da, đơn vị cm.
Chỉ số khối cơ thể (BMI): biến liên tục, được tính từ chiều cao và cân nặng theo công thức: Cân nặng / Chiều cao x Chiều cao (kg/m 2 ).
Biểu đồ 2.1: Cách đo chu vi vòng cổ [36]
Bệnh đồng mắc: biến định danh, được ghi nhận qua hồ sơ bệnh án ghi nhận chẩn đoán:
Tăng huyết áp: biến nhị giá, có 2 giá trị là có và không Có tăng huyết áp là khi bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp.
Đái tháo đường típ 2: biến nhị giá, có 2 giá trị là có và không Có là khi có tiền căn đái tháo đường típ 2.
Rối loạn lipid máu: biến nhị giá, có 2 giá trị là có và không Rối loạn lipid máu là bệnh nhân có tiền căn rối loạn lipid máu trước đó và/hoặc đang theo dõi điều trị rối loạn lipid máu.
Suy tim: biến nhị giá, có 2 giá trị là có và không Suy tim là bệnh nhân có tiền căn suy tim trước đó và/hoặc đang theo dõi điều trị suy tim.
Đột quị: biến nhị giá, có 2 giá trị là có và không Đột quị là bệnh nhân có tiền căn đột quị trước đó và/hoặc đang theo dõi điều trị đột quị.
Bệnh tim thiếu máu cục bộ: biến nhị giá, có 2 giá trị là có và không Có bệnh tim thiếu máu cục bộ là bệnh nhân có tiền căn bệnh tim thiếu máu cục bộ trước đó. Đặc điểm bệnh nền COPD
Số đợt cấp COPD nhập viện trong vòng 12 tháng qua: biến liên tục, đánh giá qua hồ sơ bệnh án và hỏi trực tiếp bệnh nhân Đợt cấp COPD định nghĩa là tình trạng nặng lên của BPTNMT làm bệnh nhân phải thay đổi điều trị khiến bệnh nhân đi khám bác sỹ đột xuất hoặc nhập viện, chứng minh qua toa thuốc hay giấy xuất viện.
SpO 2 lúc khám: biến liên tục, ghi nhận dựa trên kết quả máy đo SpO 2 lúc khám cho bệnh nhân.
Phân nhóm COPD: biến định danh, gồm các giá trị: A, B, C, D dựa trên tiêu chuẩn của GOLD 2019.
Mức độ tắc nghẽn theo GOLD: biến định danh, gồm các giá trị: GOLD 1, 2, 3, 4 dựa theo tiêu chuẩn của GOLD 2019.
Mức độ khó thở: được đánh giá qua bộ câu hỏi mMRC (Bảng 2.2)
Bảng 2.2: Bộ câu hỏi mMRC
Mức độ khó thở Điểm
Khó thở khi gắng sức mạnh 0
Phân tích thống kê
Số liệu được số hóa và lưu trữ vào bảng Excel, xử lí và phân tích số liệu với phần mềm STATA 15 phiên bản Student.
Chúng tôi xác định tỉ lệ OSA trên bệnh nhân COPD (mục tiêu 1) và trình bày dữ liệu: biến số định tính dưới dạng tỉ lệ, biến số định lượng dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn với dữ liệu có phân phối chuẩn.
Chúng tôi so sánh đặc điểm nhân trắc học, bệnh nền COPD, nguy cơ OSA giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có và không đồng mắc OSA (mục tiêu 2) Việc so sánh được thực hiện bằng phép kiểm t cho các biến liên tục có phân phối chuẩn, phép kiểm chính xác Fisher cho các biến phân loại với bất kỳ trường nào < 6 bệnh nhân và phép kiểm chi bình phương Pearson cho các biến phân loại khác.
Ghi nhận biến cố ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ Trả kết quả đo đa ký hô hấp cho bệnh nhân và tư vấn nếu bất thường
Bệnh nhân được hẹn ngày đo đa ký hô hấp ở phòng thăm dò giấc ngủ
Thông tin đồng thuận về nghiên cứu cho bệnh nhânXét tiêu chuẩn nhận bệnh và tiêu chuẩn loại trừBệnh nhân COPD khám tại phòng quản lý hen - COPD
Chúng tôi vẽ đường cong ROC thể hiện diện tích dưới đường cong (AUC) để đánh giá trị bảng điểm STOP BANG tiên đoán OSA Chúng tôi xác định yếu tố tiên đoán OSA trên bệnh nhân COPD bằng cách dùng mô hình hồi quy logistic đa biến để đánh giá liên quan giữa các biến độc lập đã có sự khác biệt giữa hai nhóm COPD có và không đồng mắc OSA đã biết ở mục tiêu 2 lên biến phụ thuộc nhị giá là có hay không có OSA.
Tất cả giả thuyết được kiểm là 2 đuôi, giá trị p < 0,05 là có ý nghĩa thống kê.
Giảm thiểu sai lệch
Chúng tôi mời tất cả bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu và thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh tham gia vào nghiên cứu, không phân biệt một ai. Đối với các bệnh nhân từ chối đo đa ký giấc ngủ, chúng tôi xin phép thu thập các thông tin về đặc điểm nhân trắc học, bệnh nền COPD, nguy cơ OSA để lượng giá ảnh hưởng của việc từ chối tham gia nghiên cứu lên kết quả chung cuộc bằng cách so sánh đặc điểm nền tảng giữa hai nhóm có và không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Chẩn đoán COPD được dựa trên chẩn đoán lâm sàng ghi trong hồ sơ bệnh án, thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa Hô hấp, chuyên về quản lý và điều trị COPD. Chẩn đoán không được thay đổi trong ít nhất hai lần khám Kết quả hô hấp ký được đối chiếu với tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được của ATS 2005 để đảm bảo kết quả đo hô hấp ký là đáng tin cậy Thông tin về tiền căn đợt cấp COPD dựa trên hồ sơ lưu và hỏi bệnh nhân, kèm giấy tờ xuất viện.
Chúng tôi tuân thủ qui trình chuẩn khi hỏi các bảng câu hỏi STOP BANG, Epworth, mMRC, CAT và các hướng dẫn đo vòng cổ, vòng bụng, đánh giá Mallampati.
Biến số kết cục: Thăm dò đa ký hô hấp được thực hiện theo đúng qui trình được khuyến cáo bởi AASM Kết quả đa ký hô hấp được phân tích độc lập bởi hai bác sỹ
Y đức
Nghiên cứu được tiến hành với sự chấp thuận của Hội đồng Đạo Đức trong nghiên cứu Y Sinh Học tại đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào ngày30/09/2019, số chấp thuận 461/ĐHYD-HĐĐĐ, mã số đề tài 19411-ĐHYD.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học Đặc điểm nhân trắc học của dân số nghiên cứu trình bày tại Bảng 3.1
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân trắc học (n = 101) Đặc điểm Giá trị
Tuổi (năm), trung bình ± độ lệch chuẩn
BMI (kg/m 2 ), trung bình ± độ lệch chuẩn 21,2 ± 3,7
Vòng cổ (cm), trung bình ± độ lệch chuẩn 37,0 ± 3,3
Vòng eo (cm), trung bình ± độ lệch chuẩn 85,8 ± 11,4
Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi toàn bộ bệnh nhân đều có tuổi > 50 tuổi, với độ tuổi dao dộng từ 53 đến 94 tuổi Trong nghiên cứu, nam giới chiếm đa số với
99 bệnh nhân (98,0%) Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu có chỉ số BMI >
35 kg/m 2 , BMI của dân số nghiên cứu dao động từ 14,7 đến 33,6 kg/m 2 trong đó chỉ có 2% bệnh nhân có BMI > 30 kg/m 2 và 13,9% bệnh nhân có BMI > 25 kg/m 2
3.1.2 Đặc điểm bệnh nền COPD Đặc điểm tiền căn của dân số nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.2
Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh nền COPD - Tiền căn (n = 101) Đặc điểm Giá trị
Hút thuốc lá (gói.năm), trung bình ± độ lệch chuẩn
Tăng huyết áp Đái tháo đường
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi bệnh đồng mắc thường gặp nhất là tăng huyết áp chiếm hơn một nửa số bệnh nhân (54 bệnh nhân, 53,5%) Đa số bệnh nhân hút thuốc lá nhiều và trung bình 41,7 ± 26,9 gói.năm, có đến 18 bệnh nhân (17,8%) còn tiếp tục hút thuốc lá. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của dân số nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.3
Bảng 3.3: Đặc điểm COPD nền tảng – Triệu chứng lâm sàng (n = 101) Đặc điểm Giá trị
45 (44,6) CAT, trung bình ± độ lệch chuẩn
4 (3,9) Đợt cấp, trung bình ± độ lệch chuẩn 1,2 ± 2,0
Triệu chứng phổ biến được ghi nhận ở hầu hết các bệnh nhân COPD trong nghiên cứu của chúng tôi là khó thở (96%) Những bệnh nhân nhiều triệu chứng cũng chiếm đa số, thể hiện qua tỷ lệ bệnh nhân nhiều triệu chứng (mMRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10) trong dân số nghiên cứu là 78,2% (79/101 bệnh nhân) Bệnh nhân có nguy cơ cao đợt cấp trong nghiên cứu cũng chiếm tỷ lệ cao với 46,5% (47/101 bệnh nhân) bệnh nhân có ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện trong 12 tháng trước đó Phân nhóm ABCD theo hướng dẫn GOLD 2019, nhóm B và D chiếm ưu thế với tỷ lệ là 78,2% (79/101 bệnh nhân) trong dân số và tỷ lệ tương ứng với mỗi nhóm lần lượt là 38,6% (39/101 bệnh nhân) và 39,6% (40/101 bệnh nhân). Đặc điểm hô hấp ký của dân số nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.4
Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh nền COPD – Đặc điểm hô hấp ký (n = 101) Đặc điểm Giá trị
%FVC (%), trung bình ± độ lệch chuẩn
Trước test dãn phế quản
Sau test dãn phế quản
%FEV 1 (%), trung bình ± độ lệch chuẩn
Trước test dãn phế quản
Sau test dãn phế quản
47,9 ± 16,1 50,3 ± 16,6 FEV 1 /FVC, trung bình ± độ lệch chuẩn 0,5 ± 0,1
Mức độ tắc nghẽn luồng khí được đánh giá dựa vào giá trị %FEV 1 sau test dãn phế quản trung bình là 50,3 ± 16,6%, và phân loại mức độ nặng của tắc nghẽn luồng khí theo GOLD với 88,12% mức độ nặng thuộc GOLD 2 và GOLD 3 với tỷ lệ lần lượt là 46,53% (47/101 bệnh nhân) 40,59% (41/101 bệnh nhân) %FVC trước test dãn phế quản trung bình của dân số nghiên cứu là 68,2 ± 17,7%.
3.1.3 Đặc điểm nguy cơ OSA Đặc điểm nguy cơ OSA của dân số nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.5.
Bảng 3.5: Đặc điểm nguy cơ OSA của dân số nghiên cứu (n = 101) Đặc điểm Giá trị Điểm số Epworth 5,7 ± 3,4 Điểm số STOP BANG 3,4 ± 1,0
Dữ liệu trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn cho biến số liên tục và dưới dạng số lượng thật n (%) cho biến số phân loại.
Trong dân số nghiên cứu, chỉ có 13,9% bệnh nhân COPD có buồn ngủ ban ngày quá mức, đánh giá bằng điểm số Epworth ≥ 10 80,2% bệnh nhân COPD trong nghiên cứu có nguy cơ OSA, đánh giá bằng điểm số STOP BANG ≥ 3 Mức độ hẹp vùng hầu họng đánh giá bằng theo thang điểm Mallampati lớn hơn độ III, IV chiếm tỷ lệ tương đối cao là 56,4%.
Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD
Phân nhóm dân số nghiên cứu theo AHI được trình bày ở Bảng 3.6
Bảng 3.6: Phân nhóm dân số nghiên cứu theo AHI
AHI (lần/giờ), n (%) Giá trị
Trong 101 bệnh nhân COPD nghiên cứu, 80,2% (81/101) bệnh nhân có AHI ≥ 5 lần/giờ, trong đó có 50,5% (51/101) bệnh nhân có AHI từ 5-15 lần/giờ (Bảng 3.6).
Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi, có 30 bệnh nhân có ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (AHI ≥ 15 lần/giờ) chiếm tỷ lệ 29,7% (Biểu đồ 3.1) với α = 0,05 khoảng tin cậy 95% của tần suất OSA trên dân số COPD là 29,7% ± 8,9% [20,8% – 38,6%].
Biểu đồ 3.1: Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD
So sánh đặc điểm nền tảng bệnh nhân COPD có hoặc không đồng mắc OSA 47 3.4 Xác định yếu tố tiên đoán OSA trên bệnh nhân COPD
3.3.1 Đặc điểm nhân trắc học
So sánh đặc điểm nhân trắc học giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có và không đồng mắc OSA được trình bày ở Bảng 3.7
COPD đồng mắc OSA COPD không đồng mắc OSA
Bảng 3.7: Đặc điểm nhân trắc học ở hai nhóm có và không đồng mắc OSA Đặc điểm COPD không đồng mắc
Dữ liệu trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn cho biến số liên tục và dưới dạng số lượng thật n (%) cho biến số phân loại.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, giới, vòng cổ giữa 2 nhóm bệnh nhân COPD có hoặc không có kèm theo OSA với giá trị p > 0,05.
Nhóm bệnh nhân COPD đồng mắc OSA béo hơn (BMI lớn hơn) và có vòng eo lớn hơn so với nhóm COPD không đồng mắc OSA có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,04 và 0,02.
3.3.2 Đặc điểm bệnh nền COPD Đặc điểm bệnh nền COPD được trình bày ở các Bảng 3.8, Bảng 3.9 và Bảng 3.10.
Bảng 3.8: Đặc điểm tiền căn ở hai nhóm có và không đồng mắc OSA Đặc điểm COPD không đồng mắc OSA (nq)
Hút thuốc lá (gói.năm) 40,3 ± 20,8 45,0 ± 37,7 0,43 Tăng huyết áp Đái tháo đường
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng gói.năm hút thuốc lá, bệnh đồng mắc giữa 2 nhóm bệnh nhân COPD có hoặc không đồng mắc OSA với giá trị p > 0.05.
Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng ở hai nhóm có và không đồng mắc OSA Đặc điểm COPD không đồng mắc OSA (nq)
0,69 0,62 mMRC ≥ 2, n (%) 54 (76,1) 24 (80,0) 0,67 Đợt cấp, trung bình ± độ lệch chuẩn
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh các biến số mMRC, CAT,triệu chứng lâm sàng (ho, khó thở, khạc đàm), số đợt cấp phải nhập viện trong 12 tháng qua, phân nhóm COPD giữa 2 nhóm bệnh nhân COPD có và không đồng mắcOSA với p > 0,05.
Bảng 3.10: Đặc điểm hô hấp ký giữa hai nhóm có và không đồng mắc OSA Đặc điểm COPD không đồng mắc OSA (nq)
Sau test dãn phế quản 48,2 ± 15,2 55,2 ± 18,6 0,05
Nhìn chung không có khác biệt về mức độ tắc nghẽn luồng khí (%FEV1 sau test dãn phế quản), phân nhóm ABCD, chỉ số Gansler (FEV 1 /FVC) giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có và không đồng mắc OSA với giá trị p > 0,05.
3.3.3 Đặc điểm nguy cơ OSA Đặc điểm nguy cơ OSA của dân số nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.11
Bảng 3.11: Đặc điểm nguy cơ OSA ở hai nhóm có và không đồng mắc OSA Đặc điểm COPD không đồng mắc OSA (nq)
Trong dân số nghiên cứu, bệnh nhân COPD đồng mắc OSA có mức độ buồn ngủ ban ngày quá mức (Epworth ≥ 10 điểm) nhiều hơn so với bệnh nhân COPD không đồng mắc OSA có ý nghĩa thống kê với p = 0,015 Bên cạnh đó, mức độ hẹp vùng hầu họng được đánh giá qua thang điểm Mallampati ≥ độ 3 nhiều hơn có ý nghĩa thống kê với p = 0,008 ở nhóm bệnh nhân COPD đồng mắc OSA so với nhóm COPD không đồng mắc OSA Nguy cơ OSA được đánh giá bằng điểm STOP BANG ≥ 3 điểm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có và không đồng mắc OSA.
3.4 Xác định yếu tố tiên đoán OSA trên bệnh nhân COPD
3.4.1 Giá trị của bảng câu hỏi STOP BANG trong tiên đoán OSA trên COPD
Nghiên cứu đã phân tích hồi quy logistic đơn biến, với biến phụ thuộc là có hay không có OSA, biến độc lập là bảng câu hỏi STOP BANG (Bảng 3.12).
Bảng 3.12: Mô hình hồi quy logistics đơn biến giữa điểm số STOP BANG và OSA
Biến Beta Sai số chuẩn df p OR KTC 95% của
Kết quả cho thấy điểm số STOP BANG là yếu tố nguy cơ và có mối tương quan thuận chiều với OSA có OR = 1,73 KTC 95% [1,12 – 2,67] có ý nghĩa thống kê với p = 0,013. Đánh giá giá trị của bảng câu hỏi STOP BANG trong đánh giá nguy cơ OSA trên bệnh nhân COPD chúng tôi thực hiện vẽ đường cong ROC.
Biểu đồ 3.2:Đường cong ROC tiên đoán OSA của STOP BANG trên COPD
Diện tích dưới đường cong của thang STOP BANG trong tiên đoán OSA trên COPD là 0,637 với KTC 95% [0,505 - 0,768] khác biệt có ý nghĩa thống kê với đường chéo (AUC = 0,5) với p = 0,03 Cho thấy thang STOP BANG tiên đoán OSA trên bệnh nhân COPD ở mức yếu.
Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của bảng câu hỏi STOP BANG trong tiên đoán OSA trên bệnh nhân COPD dựa trên chỉ số AHI
Bảng 3.13: Giá trị của STOP BANG tiên đoán OSA trên COPD
AHI ≥ 5 AHI ≥ 15 AHI ≥ 30 Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu
≥ 3 điểm 85,2% 40% 80% 19,7% 100% 21,1% Độ nhạy của bảng câu hỏi STOP BANG trong đánh giá nguy cơ OSA trên dân sốCOPD với ngưỡng AHI lần lượt là ≥ 5 và ≥ 15 không cao, tương ứng là 85,2% và80% Độ chuyên của bảng câu hỏi STOP BANG trong đánh giá nguy cơ OSA là rất thấp từ 19,7% đến 40% với các ngưỡng cắt AHI khác nhau.
3.4.2 Yếu tố tiên đoán OSA trên dân số COPD
Khi so sánh đặc điểm nền tảng giữa hai nhóm bệnh nhân COPD có và không đồng mắc OSA, các biến số: BMI, vòng eo, buồn ngủ ban ngày quá mức (Epworth
≥ 10 điểm) và thang điểm Mallampati có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p < 0,05 Chúng tôi thực hiện mô hình hồi quy đa biến với biến phụ thuộc là: có hay không có OSA, biến độc lập là: BMI, vòng eo, buồn ngủ ban ngày quá mức (Epworth ≥ 10 điểm) và thang điểm Mallampati (Bảng 3.14).
Bảng 3.14: Hồi quy logistic đa biến giữa OSA và các yếu tố nguy cơ
Biến Beta Sai số chuẩn df p OR KTC 95%
Vòng eo 0,038 0,039 1 0,325 1,039 0,963 – 1,121 Epworth ≥ 10 1,198 0,643 1 0,062 3,314 0,940 – 11,683 Mallampati 0,777 0,304 1 0,011 2,175 1,199 – 3,946 Hằng số -5,706 2,015 1 0,005 0,003
Qua mô hình hồi quy logistic đa biến phía trên chúng tôi thấy thang điểmMallampati là yếu tố nguy cơ độc lập cho OSA có ý nghĩa thống kê với p = 0,011.Thang điểm Mallampati có mối tương quan thuận chiều với OSA với OR = 2,175KTC 95% [1,199 – 3,946] Như vậy, thay đổi điểm số Mallampatti 1 đơn vị liên quan với thay đổi nguy cơ OSA 2,175 lần.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm nhân trắc học
Dân số nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 67,2 ± 7,7 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân có tuổi lớn hơn 50 chiếm 100%; nam giới chiếm 98%, hút thuốc lá trung bình 41,7 ± 26,9 gói.năm (Bảng 3.1) Đặc điểm này cũng tương tự các nghiên cứu của các tác giả khác trên đối tượng dân số Việt Nam[3],[1],[22] (Bảng 4.1).
Bảng 4.1: Đặc điểm tuổi, giới và hút thuốc lá của bệnh nhân COPD tại Việt Nam
Hút thuốc lá Địa điểm
Dương Duy Khoa và cs (2018) [3]
93,6 46 ± 28 BV Đại học Y Dược và BV Chợ Rẫy
Dương Quý Sỹ và cs (2018) [22]
74 59 ± 13 89,4 37 ± 12 Trường Cao đẳng Y tế Lâm Đồng
Lê Khắc Bảo và cs.
BV Nhân dân Gia Định
Dữ liệu trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn cho biến số liên tục và dưới dạng số lượng thật n (%) cho biến số phân loại
Tỷ lệ nam giới chiếm gần như đa số trong các nghiên cứu phản ánh đặc trưng về giới trong dân số COPD tại Việt Nam: tần suất COPD ở nữ (1,9%) thấp hơn so với ở nam (7,1%) [8] Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu cao hơn hẳn nữ là do tỷ lệ hút thuốc lá trong nam giới cao hơn hẳn so với nữ giới Nghiên cứu Toàn cầu về tỷ lệ hút thuốc lá của người trưởng thành (GATS) (2015) chỉ ra rằng tại Việt Nam, tỷ lệ hút thuốc lá ở nữ giới là 1,1% so với 45,3% ở nam giới [71] Xét đặc điểm về giới, tuổi, kết quả nghiên cứu chúng tôi có thể áp dụng cho dân số bệnh nhân COPD tại Việt Nam. Đặc điểm BMI và vòng cổ của bệnh nhân COPD tại Việt Nam qua các nghiên cứu được trình bày ở Bảng 4.2
Bảng 4.2: Đặc điểm BMI và vòng cổ của bệnh nhân COPD tại Việt Nam
Nghiên cứu Cỡ mẫu BMI Vòng cổ Địa điểm
187 21,73 ± 3,88 37,29 ± 3,27 Bệnh viện Đại học Y Dược, Bệnh viện Chợ Rẫy
Dương Quý Sỹ và cs (2018)
74 20,3 ± 3,5 - Cao Đẳng Y tế Lâm Đồng
BMI trung bình trong dân số nghiên cứu của chúng tôi là 21,2 ± 3,7 kg/m 2 , tương tự kết quả nghiên cứu của Dương Duy Khoa và cs (2018) [3], Dương Quý Sỹ và cs.
(2018) [22] Vòng cổ trung bình trong dân số nghiên cứu của chúng tôi là 37,0 ± 3,3 cm, tương tự kết quả của Dương Duy Khoa và cs (2018) [3], Phan Thanh Thủy và cs (2016) [6] (bảng 4.2) Như vậy, BMI của dân số COPD tại Việt Nam không cao, điều này có thể lý giải bởi bệnh nhân COPD thường có sự gầy sút do sự thay đổi khối lượng cơ trong cơ thể, mất các sợi cơ type II thay thế bằng các sợi type I làm giảm cơ lực và sức bền của cơ kết hợp với lối sống tĩnh tại, dinh dưỡng kém làm giảm chỉ số BMI của bệnh nhân COPD [40].
4.1.2 Đặc điểm bệnh nền COPD
Phân nhóm ABCD của bệnh nhân COPD tại Việt Nam được trình bày ở Bảng 4.3
Bảng 4.3: Phân nhóm ABCD của bệnh nhân COPD tại Việt Nam
Nghiên cứu Nguyễn Trần Tố Trân và cs (2014) [7]
Hoàng Minh và cs. (2020) Địa điểm BV Đại học Y Dược BV Nhân dân Gia Định
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có nhiều triệu chứng (mMRC ≥
2 hoặc CAT ≥ 10) và nguy cơ đợt cấp cao (≥ 1 lần nhập viện trong 12 tháng qua) lần lượt là 78,2% và 46,5%, điều này cũng phản ánh phân bố nhóm sẽ ưu thế trên
2019 trong dân số của chúng tôi lần lượt là: nhóm A: 15,9%, nhóm B: 38,6%, nhóm C: 5,9%, nhóm D: 39,6% Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tỷ lệ phân nhóm COPD tương tự các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Trần Tố Trân và cs (2014)
[7] (Bảng 4.3) Đặ c điể m hô hấ p ký trong dân số nghiên cứ u củ a chúng tôi có mứ c độ tắ c nghẽ n luồ ng khí thể hiệ n qua %FEV 1 sau test dãn phế quả n là 50,3% ± 16,6% và phân loại mức độ nặng tắc nghẽn luồng khí theo GOLD chiếm ưu thế là GOLD 2 và GOLD 3 với tỷ lệ là 88,12% Kết quả hô hấp ký của chúng tôi tương tự kết quả hô hấp ký trên dân số COPD của Lê Khắc Bảo và cs (2105), với %FEV1 trung bình sau test dãn phế quản là 56 ± 20% [1], và nghiên cứu trên dân số COPD nội trú của Phan Thanh Thủy và cs (2016) có
%FEV 1 trung bình sau test dãn phế quản là 47,58 ±19,55% [6].
4.1.3 Đặc điểm nguy cơ OSA Đa số bệnh nhân COPD trong nghiên cứu của chúng tôi có điểm STOP BANG ≥
3, với tỷ lệ là 80,2%, tương tự tỷ lệ STOP BANG ≥ 3 trong nghiên cứu của Dương Duy Khoa và cs (2018) là 79,1% [3] Điều này có thể giải thích được bởi hai trong tám tiêu chuẩn trong thang điểm STOP BANG là bệnh nhân > 50 tuổi và nam giới chiếm tỷ lệ cao trong dân số COPD tại Việt Nam (trên 40 tuổi, nam giới).
Vì thế dân số nghiên cứu của chúng tôi tương tự các dân số COPD qua các nghiên cứu khác tại Việt Nam [1],[3],[7],[20] Điều đó gợi ý rằng kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể áp dụng cho bệnh nhân COPD có đặc điểm tương tự tạiViệt Nam.
Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD 57 4.3 So sánh đặc điểm nền tảng bệnh nhân COPD có hoặc không đồng mắc OSA 66
Trong 101 bệnh nhân COPD được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi, tần suất OSA là 29,7% với KTC 95% [20,8% – 38,6%], α = 0,05.
Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD trong các nghiên cứu tại Việt nam được trình bày trong Bảng 4.4
Bảng 4.4: Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD tại Việt Nam
Tác giả, năm Dương Duy
Phan Thanh Thủy và cs.
Hoàng Minh và cs (2020) Đặc điểm dân số
COPD nội trú mới ra khỏi đợt cấp
Lâm sàng / Bảng câu hỏi STOP BANG
Hô hấp ký / đa ký giấc ngủ
Hô hấp ký / đa ký hô hấp tại bệnh viện
Hô hấp ký / đa ký hô hấp tại phòng thăm dò giấc ngủ Điểm cắt AHI - ≥15 lần/giờ ≥5 lần/giờ ≥15 lần/giờ
Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Dương Quý Sỹ và cs (2018)
[22], thấp hơn so với kết quả của Dương Duy Khoa và cs (2018) [3], Phan Thanh Thủy và cs (2016) [6] (Bảng 4.4).
Dương Duy Khoa và cs (2018) [3] cho thấy tần suất OSA trên dân số COPD sử
STOP BANG ≥ 3 điểm trong nghiên cứu của chúng tôi là 80,2% Dân số COPD hầu hết bệnh nhân đều > 50 tuổi, nam giới, là hai tiêu chuẩn trong bảng câu hỏi STOP BANG, khiến cho tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ OSA với STOP BANG ≥ 3 điểm sẽ cao, làm ước lượng quá tần suất OSA trong dân số COPD.
Phan Thanh Thủy và cs (2016) thực hiện trên 60 bệnh nhân COPD nội trú mới ra khỏi đợt cấp được đo đa ký hô hấp trong bệnh viện, cho kết quả tần suất OSA trên dân số COPD là 66,7% [6] Bệnh nhân COPD nội trú mới ra khỏi đợt cấp thường có PaO2 máu nền tảng thấp hơn khiến cho SpO 2 dễ giảm hơn khi PaO 2 giảm vì trị số PaO 2 nền tảng nằm gần đoạn dốc đứng của đường cong gắn nhả haemoglobin – oxy, điều này ảnh hưởng tới kết quả AHI tăng do tăng số lần ngưng thở liên quan tới tiêu chuẩn giảm SpO2 4% [31] Thực vậy, Phan Thanh Thúy và cs.
(2016) cho thấy trong dân số nghiên cứu có đến 10,8% bệnh nhân COPD vừa mới ra khỏi đợt cấp có PaO2 < 60 mmHg [6].
Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD trong các nghiên cứu tại châu Á được trình bày trong Bảng 4.5
Bảng 4.5: Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD tại Châu Á
Tác giả, năm Quốc gia Đặc điểm dân số
101 Hô hấp ký / đa ký hô hấp tại phòng thăm dò giấc ngủ
292 Lâm sàng / Bảng câu hỏi Berlin
22 Hô hấp ký/ đa ký giấc ngủ
106 Hô hấp ký/ đa ký hô hấp tại nhà
766 Hô hấp ký/ đa ký giấc ngủ
Trong khu vực Châu Á, tần suất OSA trên dân số COPD của chúng tôi tương tự như Liang-Wen Hang và cs (2016) [30], và kết quả của chúng tôi cũng thấp hơn kết quả của Sridhar Venkateswaran và cs (2014) [67], Wan-Lu Sun và cs (2019) [64] và Jing Zhu và cs (2020) [75] (Bảng 4.5).
Sridhar Venkateswaran và cs (2014) [67], Jing Zhu và cs (2020) [75] và Wan-
Lu Sun và cs (2019) [64] dùng tiêu chuẩn chẩn đoán OSA trong nghiên cứu là AHI
≥ 5 lần/giờ hoặc AHI ≥ 10 lần/giờ kèm hay không kèm theo triệu chứng buồn ngủ, khiến cho tần suất OSA trong dân số COPD cao Tuy nhiên, sử dụng ngưỡng chẩn đoán OSA với tiêu chuẩn AHI ≥ 15 lần/giờ trong nghiên cứu của Sridhar Venkateswaran và cs (2014) [67], Wan-Lu Sun và cs (2019) [64] cho kết quả tần suất OSA trên dân số COPD lần lượt là 31,8% [67] và 34% [64], tương tự với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi là 29,7%.
Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD trong các nghiên cứu tại các nước ngoài khu vực châu Á được trình bày trong Bảng 4.6
Bảng 4.6: Tần suất OSA trên bệnh nhân COPD ngoài khu vực Châu Á
Quốc gia Đặc điểm dân số
Chẩn đoán COPD/OSA Điểm cắt AHI
101 Hô hấp ký / đa ký hô hấp tại phòng thăm dò giấc
Brazil COPD có kèm giảm oxy máu nhẹ
64 Hô hấp ký/đa ký giấc ngủ
Brazil COPD thở oxy dài hạn
603 Hô hấp ký / Đa ký giấc ngủ tại bệnh viện
177 Hô hấp ký/ đa ký hô hấp tại nhà
51 Hô hấp ký / đa ký hô hấp
COPD giảm oxy máu nhẹ
45 Hô hấp ký / đa ký hô hấp
Schreiber và cs (2018) Ý COPD nội trú phục hồi chức năng
422 Hô hấp ký/đa ký hô hấp
Brazil COPD trung bình – nặng
44 Hô hấp ký/ đa ký giấc ngủ
Trên thế giới, kết quả tần suất OSA trên dân số COPD trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự José Laerte Rodrigues Silva Júnior và cs (2017) [58] (Bảng
Tần suất OSA trên dân số COPD nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Esther Helen Steveling và cs (2014) [62] và Machado và cs (2010) [41] (Bảng 4.6) Sự khác biệt này có thể được lý giải bới dân số COPD trong nghiên cứu của Machado và cs (2010) có sử dụng liệu pháp oxy dài hạn tại nhà nên làm chỉ số AHI có thể thấp hơn so với thực tế do tín hiệu cảm biến từ lưu lượng dòng qua mũi thường bị giảm do tác động của dòng khí oxy qua mũi cũng như thở oxy liệu pháp giúp tăng PaO 2 máu làm khó phát hiện thay đổi SpO 2 là một yếu tố trong tiêu chuẩn chẩn đoán hiện tượng giảm thở [12] Điều này làm giảm tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán OSA trên dân số COPD sử dụng oxy liệu pháp Esther Helen Steveling và cs.
(2014) [62] thiết kế nghiên cứu trên 177 bệnh nhân COPD, để chẩn đoán OSA tác giả sử dụng đa ký hô hấp tại nhà với 2 kênh: áp lực hô hấp qua mũi và đo độ bão hòa oxy ngón tay để xác định ngáy và giảm oxy máu Trong nghiên cứu này, đa ký hô hấp với hai kênh, không ghi nhận lưu lượng qua mũi sẽ khiến AHI thấp hơn. Đồng thời đa ký hô hấp không ghi nhận được thời gian giấc ngủ, nên thời gian gắn máy được xem là thời gian ngủ của bệnh nhân ước lượng quá mức so với thời gian ngủ thực, điều này khiến cho kết quả AHI thấp hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho tần suất OSA trên dân số COPD thấp hơn nghiên cứu của Buket Akinci và cs (2018) [9], Canan Gunduz và cs (2018) [29], Annia Schreiber và cs (2018) [56], Xavier Soler và cs (2015) [61] (Bảng 4.6) Sự khác biệt về tỷ lệ này có thể được lý giải bởi:
(1) ngưỡng chẩn đoán OSA thấp hơn với AHI ≥ 5 lần/giờ [9],[61] khiến cho tỷ lệ OSA cao hơn.
(2) dân số COPD nghiên cứu là dân số COPD mức độ trung bình – nặng [9],[61],hoặc kèm với giảm oxy máu nhẹ [29] khiến bệnh nhân dễ giảm oxy máu làm tăng chỉ số giảm thở đánh giá dựa vào độ bão hòa oxy máu giảm > 4%, làm AHI tăng
(3) Đồng thời BMI lớn [56] hơn trong dân số COPD nghiên cứu cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ OSA Điều này được chứng minh qua các kiểu hình lâm sàng COPD khác nhau cũng ảnh hưởng tới nguy cơ đồng mắc OSA [57]. Kiểu hình lâm sàng COPD khí phế thũng với BMI thấp dự đoán khả năng đồng mắc OSA thấp, bên cạnh đó Biselli P và cs (2015) cũng chỉ ra rằng tình trạng ứ khi phế nang là một cơ chế bảo vệ chống lại OSA thông qua giảm áp lực đóng tới hạn (P crit ) của đường hô hấp trên [14] Dân số nghiên cứu của chúng tôi có %FVC cao (68,2 ± 17,7%), BMI thấp (21,2 ± 3,7 kg/m 2 ) và triệu chứng chủ yếu là khó thở (96,0%) gợi ý rằng kiểu hình lâm sàng COPD ưu thế là khí phế thũng, khiến cho tỷ lệ OSA thấp hơn so với các dân số khác.
(4) nghiên cứu của chúng tôi sử dụng đa ký hô hấp không ghi nhận được thời gian ngủ thực sự, thời gian ngủ được tính là thời gian bắt đầu đeo máy tới khi tháo máy khiến cho AHI giảm hơn nếu so với kết quả đa ký giấc ngủ có thể biết được thời gian ngủ thực tế của bệnh nhân, điều này làm giảm tần suất OSA.
Nghiên cứu của chúng tôi cùng với các nghiên cứu khác về tần suất OSA trên dân số COPD cho thấy tỷ lệ hội chứng chồng lấp COPD – OSA là cao và có sự khác biệt giữa các nghiên cứu.
Tần suất OSA trên dân số COPD cao có thể được giải thích bởi hai cơ chế sinh lý bệnh và đặc điểm dịch tễ học Đầu tiên, ảnh hưởng sinh lý bệnh của COPD được cho là góp phần gây ra OSA do vài cơ chế:
(1) Tình trạng viêm đường hô hấp trên liên quan tới hút thuốc lá [52] gây phù nề đường hô hấp trên.
(2) Bệnh lý cơ và ảnh hưởng của liệu pháp corticoid hít trên chức năng của cơ đường hô hấp trên Bệnh nhân COPD có thể giảm chức năng cơ hô hấp trên thông qua các cơ chế: trực tiếp từ phản ứng viêm (bệnh lý thần kinh ảnh hưởng con đường dẫn truyền cảm giác) hoặc gián tiếp qua tác dụng phụ của corticosteroids hít lâu dài(tích tụ mỡ quanh đường hô hấp trên, yếu cơ vùng hầu họng), những cơ chế này tác động lên các cơ hô hấp trên có nhiệm vụ duy trì sự thông thoáng của đường thở
[48] Liệu pháp corticoid hít có liên quan tới giảm áp lực đóng tới hạn đường hô hấp trên và tăng nguy cơ ngáy [43].
(3) Giảm phản xạ ho khi ngủ kèm theo tăng tiết đàm mạn tính làm tăng tích tụ đàm gây hẹp đường thở, giảm thông khí, tăng kháng lực của đường hô hấp trên [45].
(4) Tình trạng giảm thông khí (giảm oxy và tăng CO 2 máu) do kém nhạy cảm của trung tâm điều hòa hô hấp ở bệnh nhân COPD xảy ra lúc ngủ dẫn đến dễ khởi phát ngáy và OSA [38] Bên cạnh đó có tác giả cho rằng tần suất của hội chứng chồng lấp COPD - OSA là hoàn toàn do sự phối hợp ngẫu nhiên giữa hai bệnh lý có tần suất cao [13] Ngay cả khi không có một cơ chế nào đằng sau sự phối hợp này, dân số bệnh nhân COPD ở Việt Nam, với tỷ lệ nam giới cao, tuổi cao, tăng huyết áp phổ biển, vẫn là một dân số có nguy cơ OSA cao.