Tần suất và các yếu tố nguy cơ của polyp và ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân hội chứng ruột kích thích

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---NGUYỄN ANH THƯ TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH T

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN ANH THƯ

TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN ANH THƯ

TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, được thu thập một cách chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ luận văn hay nghiên cứu nào khác.

NGUYỄN ANH THƯ

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược về giải phẫu và chức năng của đại trực tràng 4

1.2 Đại cương về hội chứng ruột kích thích 7

1.3 Polyp đại trực tràng 13

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 20

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Các bước tiến hành 26

2.4 Định nghĩa biến số 30

2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 33

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Tần suất và phân bố polyp đại trực tràng 38

3.3 Các yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng 42

Chương 4 – BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 56

4.2 Tần suất và phân bố polyp đại trực tràng 59

4.3 Các yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng 66

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

IBS Irritable bowel syndrome

(Hội chứng ruột kích thích)

OR Odds ratio

(Tỉ số chênh)

2 Chi bình phương

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Hội chứng ruột kích thích Irritable Bowel Syndrome

Hội chứng ruột kích thích thể hỗn hợp Mixed Irritable Bowel SyndromeHội chứng ruột kích thích thể không xác định Untyped Irritable Bowel SyndromeHội chứng ruột kích thích thể táo bón Constipation Predominant Irritable

Bowel SyndromeHội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy Diarrhea Predominant Irritable

Bowel Syndrome

Polyp dạng lympho lành tính Benign lymphoid polyp

Polyp tân sinh nguy cơ cao Advanced neoplastic polyp

Polyp u tuyến ống nhánh Tubulo-villous adenomatous polyp

Tổ chức Tiêu hóa Thế giới World Gastroenterology

Organization

Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organisation

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại polyp đại trực tràng theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới 15

Bảng 3.2: Phân bố BN theo polyp và tuổi 42

Bảng 3.3: Phân bố BN theo polyp và giới 42

Bảng 3.4: Phân bố BN theo polyp và hút thuốc lá 43

Bảng 3.5: Phân bố BN theo polyp và BMI 43

Bảng 3.6: Phân bố BN theo polyp và dạng HCRKT 43

Bảng 3.7: Phân bố BN theo polyp và tiền sử gia đình UTĐTT 44

Bảng 3.8: Phân bố BN theo polyp và triệu chứng báo động 44

Bảng 3.9: Phân bố BN theo polyp và từng triệu chứng báo động 45

Bảng 3.10: Phân bố BN theo polyp tân sinh và tuổi 46

Bảng 3.11: Phân bố BN theo polyp tân sinh và giới 46

Bảng 3.12: Phân bố BN theo polyp tân sinh và hút thuốc lá 46

Bảng 3.13: Phân bố BN theo polyp tân sinh và BMI 47

Bảng 3.14: Phân bố BN theo polyp tân sinh và dạng HCRKT 47

Bảng 3.15: Phân bố BN theo polyp tân sinh và tiền sử gia đình UTĐTT 47

Bảng 3.16: Phân bố BN theo polyp tân sinh và triệu chứng báo động 48

Bảng 3.17: Phân bố BN theo polyp tân sinh và từng triệu chứng báo động 48

Bảng 3.18: Phân bố BN theo polyp tân sinh nguy cơ cao và tuổi 49

Bảng 3.19: Phân bố BN theo polyp tân sinh nguy cơ cao và giới 49

Bảng 3.20: Phân bố BN theo polyp tân sinh nguy cơ cao và hút thuốc lá 50

Bảng 3.21: Phân bố BN theo polyp tân sinh nguy cơ cao và BMI 50

Bảng 3.22: Phân bố BN theo polyp tân sinh nguy cơ cao và dạng HCRKT 50

Bảng 3.23: Phân bố BN theo polyp tân sinh nguy cơ cao và tiền sử gia đình UTĐTT 51 Bảng 3.24: Phân bố BN theo polyp tân sinh nguy cơ cao và triệu chứng báo động 51

Bảng 3.25: Phân bố BN theo polyp tân sinh nguy cơ cao và từng triệu chứng báo động 51

Bảng 3.26: Phân bố BN theo u tân sinh nguy cơ cao và tuổi 52

Bảng 3.27: Phân bố BN theo u tân sinh nguy cơ cao và giới tính 53

Bảng 3.28: Phân bố BN theo u tân sinh nguy cơ cao và hút thuốc lá 53

Bảng 3.29: Phân bố BN theo u tân sinh nguy cơ cao và BMI 53

Bảng 3.30: Phân bố BN theo u tân sinh nguy cơ cao và dạng HCRKT 54

Bảng 3.31: Phân bố BN theo u tân sinh nguy cơ cao và tiền sử gia đình UTĐTT 54

Bảng 3.32: Phân bố BN theo u tân sinh nguy cơ cao và triệu chứng báo động 54

Bảng 3.33: Phân bố BN theo u tân sinh nguy cơ cao và từng triệu chứng báo động 55

Bảng 4.34: Tỉ lệ polyp đại trực tràng theo tác giả 59

Bảng 4.35: Tỉ lệ kích thước polyp theo tác giả 61

Bảng 4.36: Tỉ lệ hình dạng cuống polyp theo tác giả 62

Bảng 4.37: Tỉ lệ polyp tân sinh theo tác giả 63

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Polyp u tuyến ống 17

Hình 1.2: Polyp u tuyến nhánh 17

Hình 1.3: Polyp tăng sản 18

Hình 2.4: Hệ thống máy nội soi 28

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán hội chứng ruột kích thích 12

Sơ đồ 2.2: Sơ đồ chọn mẫu 27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 35

Biểu đô 3.2: Phân bố theo tuổi 35

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về hút thuốc lá 36

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về BMI 36

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm về dạng HCRKT 37

Biểu đồ 3.6: Đặc điểm về triệu chứng báo động 37

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ polyp 38

Biểu đồ 3.8: Phân bố polyp theo vị trí đại trực tràng xa nhất 38

Biểu đồ 3.9: Phân bố polyp theo số lượng 39

Biểu đồ 3.10: Phân bố polyp theo kích thước 39

Biểu đồ 3.11: Phân bố polyp theo hình dạng cuống 40

Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ polyp tân sinh 40

Biểu đồ 3.13: Polyp tân sinh nguy cơ cao 40

Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ ung thư đại trực tràng 41

Biểu đô 3.15: Phân bố ung thư đại trực tràng theo vị trí 41

Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ u tân sinh nguy cơ cao 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) là một rối loạn chức năng đườngtiêu hóa mạn tính, xuất hiện từng đợt với biểu hiện đau bụng hoặc khó chịu vùngbụng kèm theo thay đổi thói quen đi tiêu và tính chất phân [59], [70], [84] HCRKTkhông gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng triệu chứng lặp đi lặp lại trong thời giandài khiến bệnh nhân lo lắng, trầm cảm, không ít người lầm tưởng mình bị ung thư

Do đó, bệnh gây ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và là một trong nhữngvấn đề rất được quan tâm hiện nay Tần suất HCRKT trên thế giới nhìn chung khácao, thay đổi tùy theo mỗi quốc gia và đang có xu hướng gia tăng [55] Tần suất nàyđược ước tính khoảng 10-15% ở Châu Âu và Bắc Mỹ Còn ở khu vực Châu Á –Thái Bình Dương, tần suất HCRKT cũng gia tăng, nhất là ở các nước đang pháttriển Theo tác giả Phạm Quang Cử (2003), bệnh nhân HCRKT chiếm 12,9% sốbệnh nhân đến nội soi đại tràng Đây là tỉ lệ cao nhất trong số các bệnh lý đại tràngđược nội soi [3] Một nghiên cứu trong nước khác, khảo sát bệnh lý tiêu hóa tạiKhoa Khám Bệnh – Bệnh Viện Bạch Mai (2004) cho thấy trong nhóm bệnh lý đạitrực tràng và hậu môn, HCRKT chiếm tới 83,38% (trích dẫn bởi [14])

HCRKT là một rối loạn chức năng nên chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa trêncác triệu chứng lâm sàng [69], [71], [84] Tuy nhiên, một người bị HCRKT có thểđồng thời mắc một bệnh khác như ung thư đại trực tràng, polyp đại trực tràng…màkhông có một triệu chứng nào nổi trội để gợi ý Thêm vào đó, đây lại là một rối loạn

ở người trẻ, hầu hết các trường hợp mới mắc đều dưới 45 tuổi [70] nên nhiều khibệnh nhân không được làm các xét nghiệm hay thăm dò chuyên sâu để tầm soátbệnh thực thể đi kèm Nghiên cứu của Chey và cộng sự (2010) tại Mỹ trên 466 bệnhnhân HCRKT và nhóm chứng có 451 người cho thấy tổn thương thường gặp nhất ởbệnh nhân HCRKT là trĩ, polyp và túi thừa đại tràng với tỉ lệ lần lượt là 18,2%,14,6% và 8,8% [35] Đặc biệt, polyp đại trực tràng là một tổn thương tiền ung thưquan trọng thường gặp Polyp đại trực tràng đã được khẳng định có khả năng thoáihóa thành ung thư đại trực tràng dựa vào những bằng cớ như có sự phù hợp giữaung thư đại tràng và polyp về phương diện vị trí, tuổi, giới Càng nhiều polyp thì

càng dễ ung thư hóa [18] Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy trên 95% ungthư đại trực tràng bắt nguồn từ các polyp Ở Mỹ, trong năm 2008 có 148.810 bệnhnhân mới mắc và 49.960 bệnh nhân tử vong vì ung thư đại trực tràng [56] Đến năm

2014 có số bệnh nhân này lần lượt là 136.830 và 50.310, cho thấy đang có khuynhhướng giảm dần ở cả nam và nữ trong thời gian gần đây nhờ việc phát hiện và cắt

bỏ các tổn thương tiền ung thư sớm qua tầm soát ung thư đại trực tràng [61] Vềlâm sàng, phần lớn polyp đại trực tràng không gây triệu chứng nào nổi bật, hoặc cótriệu chứng nhưng nghèo nàn và không đặc hiệu [28], [37], [60] Nghiên cứu củaMitooka và cộng sự (1992) cho thấy số bệnh nhân có polyp đại trực tràng không cótriệu chứng lâm sàng chiếm tỉ lệ trên 50% và phần lớn được phát hiện qua nội soiđại trực tràng [64] Các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy các yếu tố dịch tễ họcnhư tuổi, giới, tiền căn gia đình có người ung thư đại trực tràng… và việc hút thuốc

lá, uống rượu bia thường xuyên có liên quan đến polyp đại trực tràng nói riêng vàcác khối u đại trực tràng nói chung [32], [34], [53], [82] Vậy có mối liên quan nàogiữa các yếu tố nguy cơ này với polyp đại trực tràng ở người Việt Nam? Dựa vàođâu để tầm soát sớm nguy cơ ung thư đại trực tràng trên bệnh nhân HCRKT khi nộisoi không phải là chỉ định cần thiết ở tất cả bệnh nhân HCRKT?

Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tầnsuất và các yếu tố nguy cơ của polyp và ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân hộichứng ruột kích thích”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát:

Xác định tần suất và các yếu tố nguy cơ của polyp và ung thư đại trực tràng ở bệnhnhân hội chứng ruột kích thích

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đại tràng có dạng chữ U ngược vây quanh ruột non, từ phải sang trái là: manhtràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trựctràng và ống hậu môn Có ba chỗ gấp khúc là đại tràng góc gan, đại tràng góc lách

và đại tràng chậu hông, những vị trí này thường khó khăn khi đưa đèn soi đi qua

Độ dài của đại tràng khoảng 1,4 đến 1,8 m, bằng ¼ chiều dài của ruột non

1.1.2 Đường đi và liên quan [7], [17], [50]

1.1.2.1 Manh tràng

Manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lên cho đến góc gan.Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quản phải, phía trong liên quanvới các quai ruột non và mạc nối Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng(van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc tập trung tại gốc ruột thừa Đây là nhữngmốc giải phẫu quan trọng để xác định manh tràng khi nội soi

1.1.2.2 Đại tràng lên

Đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng đi lên nhưng khi tớimặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo thành một góc là góc đại tràng phảihay góc gan Đại tràng lên dài khoảng 12-15 cm Trên hình ảnh nội soi thấy lòng đạitràng có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày

1.1.2.3 Đại tràng ngang

Từ góc gan đến góc lách, dài khoảng 45 cm nằm võng xuống và ngang quaphần giữa trên của ổ bụng Tới góc lách thì quặt xuống, tạo thành một góc khoảng40-500 gọi là đại tràng trái hay đại tràng góc lách Góc lách ít di động nên việc đưamáy soi qua vùng này thường khó khăn hơn Trên hình ảnh nội soi thấy lòng đạitràng ngang cũng có những nếp niêm mạc hình tam giác xếp liên tiếp với nhau, đây

là mốc quan trọng để phân biệt đại tràng ngang khi nội soi

1.1.2.4 Đại tràng xuống

Bắt đầu từ góc lách, chạy xuống dưới và vào trong để tiếp nối với đại tràngchậu hông Liên quan phía sau với thận trái và cơ thành bụng sau, phía trước vớiquai ruột non Đại tràng xuống là đoạn cố định nên cũng góp phần làm cho ống soikhi đi qua góc lách gặp khó khăn Khi nằm nghiêng về bên trái thì đại tràng xuống

là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua đây thường thấy có ít dịch còn đọng lại

Đó cũng là đặc điểm góp phần nhận biết đại tràng xuống trong khi soi Trên hìnhảnh nội soi thấy lòng đại tràng ở đây có hình ống hơn là hình tam giác

1.1.2.5 Đại tràng chậu hông

Là đoạn kế tiếp sau đại tràng xuống, rất thay đổi về độ dài (13-60 cm) vàđường đi Đại tràng chậu hông một phần nằm trong khung chậu lớn, một phần nằmtrong tiểu khung, đoạn cuối chạy lên trên, ra sau rồi gập góc xuống dưới để chạylượn theo chiều cong của xương cùng và trở thành trực tràng Vì đại tràng chậuhông dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp nên dễ gập góc và gây khó khăn choquá trình nội soi Mặt trong của đại tràng chậu hông có nhiều nếp niêm mạc tạo racác nếp gấp ngang, hình ảnh này giúp khi soi phân biệt được với trực tràng

1.1.2.6 Trực tràng và ống hậu môn

Là đoạn dưới cùng của ống tiêu hóa, dài khoảng 15-20 cm Trực tràng chialàm 2 phần: phần trên là bóng trực tràng dài khoảng 12-15 cm nối tiếp với đại tràngchậu hông, chỗ nối tiếp là cơ thắt Obierne; phần dưới trực tràng thu hẹp lại thànhống hậu môn, dài khoảng 3-5 cm Trực tràng không có ngấn thắt như ở đại tràng.Phần trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau(cho đến chỗ nối chậu hông-trực tràng) là khoang sau phúc mạc Chỗ lật gấp của láphúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng Douglas, cách

lỗ hậu môn khoảng 7 mm Đây là điều cần lưu ý khi soi trực tràng hoặc sinh thiết.Trong lòng trực tràng có 3 lớp niêm mạc nhô cao, chạy ngang tạo thành các van:van trực tràng dưới, van trực tràng giữa và van trực tràng trên

1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng [4]

Từ trong ra ngoài, đại tràng có 5 lớp:

1.1.3.1 Lớp niêm mạc

Niêm mạc được chia thành 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm

- Lớp biểu mô: biểu mô niêm mạc đại tràng là biểu mô trụ đơn, do 3 loại tếbào tạo thành, đó là tế bào hấp thụ (tế bào có mâm khía), tế bào hình đài và tế bào

ưa bạc Đây chính là lớp tạo nên bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nộisoi ống mềm

- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các mô liênkết có nhiều tương bào và lympho bào Những nang bạch huyết trong lớp đệmthường vượt qua lớp cơ niêm xâm nhập xuống lớp dưới niêm mạc Những tuyếnLieberkuhn trong lớp đệm thường dài, thẳng hơn và có nhiều tế bào hình đài hơn ởruột non

- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và dọc Những bósợi cơ mảnh tách ra từ cơ niêm có thể đi lên đến tận trên mặt niêm mạc

1.1.3.4 Tấm dưới thanh mạc

1.1.3.5 Lớp thanh mạc

Tạo bởi lá tạng của phúc mạc, rất mỏng, dai chắc, độ dày chỉ 1/10mm

1.1.4 Chức năng của đại trực tràng [17]

Khi thức ăn vào dạ dày, hoạt động của ruột già tăng lên Hồi tràng đẩy từngđợt vào manh tràng, mỗi đợt từ 10-20 giây cách nhau 3-15 phút Khi thức ăn vào,manh tràng giãn ra và sa xuống dưới, các bướu đại tràng biến mất Manh tràng, đạitràng lên và đại tràng ngang chứa đầy rất chậm do quá trình hấp thụ xảy ra trongnhiều giờ Ngoài ra, ở đại tràng xuống và đại tràng chậu hông, mỗi ngày có 2-3 đợt

cử động đẩy khối phân vào đại tràng chậu hông để được dự trữ ở đây trước khi điđại tiện.

Thành phần phân được đẩy từ hồi tràng qua đại tràng, 90% lượng nước còn lạitrong phân được hấp thụ ở manh tràng và đại tràng lên

Chất nhầy là một chất bảo vệ quan trọng trong đại tràng được tiết ra nhiềutrong những trường hợp có thương tổn hay kích thích, hoặc ngăn cản hấp thụ một sốchất độc

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (HCRKT)

1.2.1 Định nghĩa

HCRKT (còn có tên gọi khác là rối loạn cơ năng đại tràng, bệnh đại tràng cothắt, bệnh đại tràng tiết nhầy…) là một rối loạn chức năng của đường ruột trong đócác triệu chứng đau hay khó chịu vùng bụng có liên quan đến việc rối loạn đại tiện,thay đổi thói quen đại tiện, bất thường tính chất phân Tất cả điều này xảy ra dù cơthể không có bất thường nào về cấu trúc hoặc sinh hóa Không có dấu hiệu chẩnđoán rõ ràng cho HCRKT nên việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâmsàng và tiền sử của bệnh nhân [59], [69], [71], [84]

1.2.2 Phân loại [70]

Một số khái niệm làm cơ sở để phân loại HCRKT:

- Táo bón: đại tiện ít hơn 3 lần mỗi tuần, phân thường cứng, khô, kích thướcnhỏ và khó đi

- Tiêu chảy: đại tiện phân lỏng hoặc nhão, xảy ra ít nhất 3 lần mỗi ngày

Dựa trên mức độ rối loạn đại tiện (cụ thể là tính chất phân), HCRKT có thểđược chia thành các thể lâm sàng như sau:

- HCRKT thể táo bón (Constipation Predominant IBS: IBS-C): phân cứng, lổnnhổn  25% và phân nhão, phân lỏng < 25% tổng số lần đại tiện

- HCRKT thể tiêu chảy (Diarrhea Predominant IBS: IBS-D): phân nhão, phânlỏng  25% và phân cứng, phân lổn nhổn < 25% tổng số lần đại tiện

- HCRKT thể hỗn hợp (IBS-Mixed: IBS-M): phân cứng, lổn nhổn  25% vàphân nhão, phân lỏng  25% tổng số lần đại tiện

- HCRKT thể không xác định (Untyped IBS: IBS-U): không đủ các tiêu chuẩntrên.

Cách phân loại như trên thường được dùng nhiều nhất trong các nghiên cứu,ngoài ra còn có cách phân loại khác theo nguyên nhân là:

- HCRKT hậu nhiễm trùng

- HCRKT liên quan thực phẩm

- HCRKT liên quan căng thẳng

Phân loại dựa vào triệu chứng lâm sàng:

- HCRKT có triệu chứng rối loạn chức năng đường ruột chiếm ưu thế

- HCRKT có triệu chứng đau bụng chiếm ưu thế

- HCRKT có triệu chứng đầy hơi chiếm ưu thế

1.2.3 Sinh lý bệnh [18], [69], [70]

1.2.3.1 Rối loạn vận động đại tràng

Thường có nhưng không rõ ràng, không có rối loạn sóng cơ bản, nhưng ghi cobóp đại tràng bằng dòng điện người ta thấy 2/3 trường hợp đại tràng đáp ứng chậmhoặc giảm đối với thức ăn trong thể táo bón Ban đêm vận động tăng lên khi có cơnđau Trong thể đau và táo bón thì sóng ngắn (co bóp đoạn) tăng rõ rệt Người ta thấy

có 25-30% không có rối loạn về co bóp khi ghi dòng điện cơ Có thể đó chỉ là tìnhtrạng tạm thời hoặc rối loạn vận động lại xảy ra ở phần khác của ống tiêu hóa

1.2.3.2 Tình trạng đại tràng quá nhạy cảm

Rất thường gặp và rất rõ Chỉ cần bơm một ít hơi vào lòng đại tràng đã gâynên cơn đau, chỉ cần một chút thức ăn lạ có thể gây đau bụng và đi ngoài, điều đógiải thích tình trạng cảm giác bụng luôn luôn chướng hơi mặc dù hơi trong bụngkhông nhiều

1.2.3.3 Rối loạn vận động của các cơ quan tiêu hóa khác

Các rối loạn về nuốt do thực quản như giảm áp lực cơ vòng thực quản dướihay bất thường nhu động thực quản cũng được tìm thấy ở bệnh nhân HCRKT.Ngoài ra, còn có những rối loạn vận động ở dạ dày và ruột non Tất cả những bấtthường trên đều tham gia tạo nên những triệu chứng giả hiệu của đại tràng

1.2.3.4 Cá tính của người bệnh

Bệnh đại tràng cơ năng chịu ảnh hưởng nhiều bởi cá tính, tình trạng tinh thầncủa người bệnh Do đó, người ta còn xếp bệnh này vào các bệnh tâm thể(psychosomatique) và chia làm 2 loại: bệnh đại tràng cơ năng có rối loạn vận động

và bệnh đại tràng cơ năng có rối loạn tinh thần Tuy nhiên sự khác nhau giữa hailoại này không rõ ràng

1.2.3.5 Vai trò của hệ thần kinh trung ương

Những nghiên cứu hình ảnh học về chức năng não như chụp cộng hưởng từcho thấy vùng trung tâm thể chai hay thùy trước trán đều có hiện tượng tăng kíchhoạt ở những bệnh nhân HCRKT Những rối loạn chức năng của hệ thần kinh trungương này được cho là nguồn gốc dẫn đến những cơn đau tạng

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng:

Thay đổi khác nhau tùy theo người bệnh và có thể thay đổi theo thời gian

1.2.4.1 Đau bụng hoặc bụng khó chịu

Đau bụng là triệu chứng chủ yếu của HCRKT nhưng đôi khi khó đánh giá.Cường độ, thời gian và vị trí rất thay đổi ngay cả trên cùng một bệnh nhân Đaubụng trong HCRKT có thể là đau co thắt từng cơn hoặc đau âm ỉ Đau có thể nhẹnhàng bệnh nhân không để ý nhưng cũng có thể ảnh hưởng nhiều đến hoạt độnghàng ngày của bệnh nhân Đau bụng thường xảy ra chủ yếu vào buổi sáng hoặc lúcbệnh nhân thức nên ít khi có hiện tượng mất ngủ Nếu đau làm bệnh nhân thức giấcthì phải hướng đến một bệnh thực thể [69], [70]

Khó chịu ở bụng: là cảm giác nặng bụng, thậm chí có cảm giác có khối đá đètrong bụng [11]

Đau và khó chịu ở bụng sẽ bớt khi đại tiện, trung tiện được và tăng lên khi bịtáo bón Ngược lại, ăn uống có thể làm nặng thêm sự khó chịu này, nhất là saunhững bữa ăn có nhiều chất đường và chất béo [76] 1/3 số bệnh nhân đau tăng saukhi ăn [11] Các triệu chứng thường tăng khi căng thẳng hoặc rối loạn cảm xúc,giảm khi nghỉ ngơi, ngủ Ngoài ra, những bệnh nhân nữ mắc HCRKT thường đaunhiều hơn trong thời kỳ trước và trong khi có kinh [51]

1.2.4.2 Thay đổi thói quen đại tiện [11]

Rối loạn vận động ruột biểu hiện bằng thay đổi số lần đi cầu, hình dạng và tínhchất phân gây ra triệu chứng tiêu chảy và táo bón Ở một số bệnh nhân, sự bấtthường của phân không đủ để thỏa mãn tiêu chuẩn xếp loại (HCRKT thể không xácđịnh) [70] Theo tác giả Owyang (2015) [69], có 33% các bệnh nhân HCRKT thểtáo bón, HCRKT thể tiêu chảy và HCRKT thể hỗn hợp, 75% có thay đổi loạiHCRKT và 29% có chuyển đổi giữa thể táo bón và thể tiêu chảy

Ở bệnh nhân HCRKT thể tiêu chảy, dạng phân đặc trưng thường lỏng nhưngkhối lượng phân đại tiện hàng ngày vẫn bình thường Việc đại tiện phân lỏngthường chỉ xuất hiện khi bệnh nhân thức Vào buổi sáng sớm, có khoảng 36% bệnhnhân nói rằng họ phải đi đại tiện ngay sau khi ăn Khi bị căng thẳng, các triệu chứngđau bụng, cảm giác muốn đi đại tiện gấp và phân lỏng đều có thể tăng [70]

Với chứng táo bón, phân thường khô, cứng hoặc có dạng viên Táo bón có thểkéo dài vài tuần đến vài tháng, giữa thời gian đó có thể xen kẽ những giai đoạn ngắn

bị tiêu chảy Cảm giác đại tiện không hết phân thường làm cho bệnh nhân phải gắngsức mỗi lần đại tiện và ngày càng khó điều trị bằng thuốc nhuận tràng [70]

Rối loạn vận động ruột có thể ảnh hưởng đến cách thức đại tiện: mót rặn, đaunhẹ hậu môn, phân nhầy mũi Nếu đại tiện ban đêm cần nghĩ đến bệnh thực thể[11] Tiêu ra máu, sụt cân và kém hấp thu cũng không phải là đặc tính của HCRKT[69]

1.2.4.3 Các dấu hiệu của tiêu hóa khác:

Chướng bụng: rất thường gặp, đôi khi là triệu chứng thường gặp nhất Lúc ngủdậy thì không bị nhưng trong ngày dần tăng lên [11]

Đầy hơi: nhiều bệnh nhân cho rằng đây là triệu chứng khó chịu nhất Triệuchứng này xảy ra khá thường xuyên kèm theo chướng bụng và tăng ợ hơi hoặctrung tiện [69], [70]

Các triệu chứng tiêu hóa ở đường tiêu hóa trên: trào ngược dạ dày-thực quản

là cảm giác nóng ở thượng vị, buồn nôn, nuốt khó, cảm giác có cục vướng ở họnghoặc đau ngực không do bệnh tim [11] Có những bằng chứng khá quan trọng giữa

HCRKT và bệnh trào ngược dạ dày-thực quản Một báo cáo dựa trên 15 nghiên cứu

từ năm 1966 đến năm 2015 cho thấy tỉ lệ trào ngược dạ dày-thực quản ở bệnh nhânHCRKT là 30,3% Trong khi đó, tỉ lệ mắc HCRKT ở bệnh nhân trào ngược dạ dày-thực quản khoảng 80,5% Dựa trên tỉ lệ mắc HCRKT (12,1%) và trào ngược dạdày-thực quản (19,4%) trong cộng đồng, tỉ lệ HCRKT trong dân số không tràongược dạ dày-thực quản vào khoảng 5,1% Điều này cho thấy HCRKT không phổbiến lắm ở những bệnh nhân không trào ngược dạ dày-thực quản [67]

1.2.4.4 Ngoài đường tiêu hoá

Đau bụng kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau khi giao hợp, thay đổi số lần tiểutiện, tiểu đêm, tiểu khó, tiểu gấp, cảm giác đi tiểu chưa hết nước tiểu…là nhữngtriệu chứng ngoài đường tiêu hóa có thể gặp của HCRKT [70]

63% các bệnh nhân mắc hội chứng mệt mỏi mạn tính than phiền về các triệuchứng của HCRKT [41]

Chứng đau xơ cơ nguyên phát cũng được ghi nhận là có liên hệ với HCRKT:2/3 số bệnh nhân HCRKT có đau khớp, ngược lại, các triệu chứng của HCRKTđược tìm thấy ở 42% bệnh nhân mắc chứng đau xơ cơ [77]

Các triệu chứng về tâm lý rất thường gặp ở bệnh nhân HCRKT đến khám,thường là trạng thái suy sụp, lo lắng, đôi khi còn hơn người có bệnh thực thể [11]

1.2.5 Chẩn đoán hội chứng ruột kích thích

Triệu chứng của HCRKT rất khác nhau giữa các bệnh nhân, thậm chí ngaycùng một bệnh nhân cũng có những biến đổi theo thời gian Do đó, từ lâu, người tachỉ đơn thuần chẩn đoán bằng cách hỏi kĩ bệnh nhân và loại trừ các bệnh lý có tổnthương thực thể [3] Theo khuyến cáo của Tổ chức Tiêu hóa Thế giới (WorldGastroenterology Organisation), không nhất thiết phải làm nội soi đại tràng để xácđịnh chẩn đoán HCRKT Ngay cả ở những nước phát triển, chỉ cần thiết nội soi đạitrực tràng và làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu khác khi bệnh nhân > 50 tuổi, cótriệu chứng báo động hoặc bệnh nhân ở những vùng có tần suất cao viêm ruột, bệnhceliac, ung thư đại tràng và nhiễm kí sinh trùng [25], [71]

HCRKT thể tiêu chảy HCRKT thể hỗn hợp HCRKT thể táo bón

Nguồn: Wilkins T et al Am Pham Physician 2012 [84]

Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán HCRKT

1.2.5.1 Tiêu chuẩn ROME:

Năm 1978, Manning và cộng sự đã dùng một bảng câu hỏi để phỏng vấn bệnhnhân HCRKT Năm 1992, một nhóm các nhà khoa học từ nhiều quốc gia đã cải tiếntiêu chuẩn Manning và đề ra tiêu chuẩn ROME I để chẩn đoán HCRKT Sau đó,đến năm 1999, nhóm chuyên gia của Rome tiếp tục đề xuất thay đổi cách định nghĩa

và tiêu chuẩn chẩn đoán HCRKT theo các nghiên cứu mới dễ hiểu hơn và do đó,tiêu chuẩn ROME II ra đời Đến năm 2006, tiêu chuẩn ROME II tiếp tục đượcchỉnh sửa và trở thành tiêu chuẩn ROME III [80]

■ Tiêu chuẩn ROME III [71]:

Đau bụng hoặc khó chịu vùng bụng, tái phát ít nhất 3 ngày trong 1 tháng,trong 3 tháng gần đây với ít nhất 2 trong 3 triệu chứng sau đây:

- Giảm triệu chứng đau sau khi đi tiêu

- Thay đổi số lần đi tiêu khi khởi phát bệnh

- Thay đổi hình dạng phân khi khởi phát bệnh

Tiêu chuẩn này được thỏa mãn trong 3 tháng gần đây, với triệu chứng khởiphát ít nhất 6 tháng trước khi chẩn đoán.

1.2.5.2 Các dấu hiệu báo động [71]:

- Triệu chứng mới khởi phát ở bệnh nhân > 50 tuổi

- Chán ăn, sụt cân không chủ ý

- Thiếu máu thiếu sắt

- Sốt, tăng tốc độ máu lắng, tăng bạch cầu

- Đau hoặc tiêu chảy xuất hiện về đêm làm cản trở giấc ngủ

- Đi tiêu phân đàm, máu, mủ

- Vừa dùng kháng sinh kéo dài

- Đi tiêu phân dẹt, nhỏ

- Tiền sử gia đình bị ung thư đại tràng, bệnh celiac, bệnh viêm ruột

1.2.5.3 Xét nghiệm: tùy từng trường hợp cụ thể, bệnh nhân có thể được làm các xét

nghiệm để kiểm tra nhằm loại trừ các bệnh thực thể Một số xét nghiệm thườngđược dùng:

- Công thức máu, tốc độ lắng máu, đường huyết, ion đồ, các dấu ấn ung thư…

- Xét nghiệm phân tìm máu hoặc vi khuẩn gây bệnh

- Xét nghiệm chức năng tuyến giáp

- Xét nghiệm đánh giá rối loạn dung nạp glucose

- Siêu âm bụng, nội soi đại tràng và có thể chụp đại tràng có cản quang để loạitrừ bệnh thực thể của đường tiêu hóa và của các cơ quan khác

1.3 POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG

1.3.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng [2], [37], [61]

Polyp là một tổ chức nhô ra trong lòng đại trực tràng, được hình thành do sựtăng sinh quá mức của niêm mạc đại trực tràng Bề mặt polyp có lớp niêm mạc đạitràng bao phủ Polyp có thể có cuống hoặc không cuống, đơn độc hay nhiều polyp,kích thước thay đổi Trên thực tế, có nhiều khối nhô lên nhìn bề ngoài rất giốngpolyp nhưng không phải polyp như u cơ, u mỡ… Polyp được phân chia dựa vào bảnchất mô học

1.3.2 Hình ảnh đại thể của polyp đại trực tràng

1.3.2.1 Hình dạng polyp

Người ta quy ước phần polyp dính vào thành đại trực tràng gọi là chân hoặccuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần cònlại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chânpolyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu polyp Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh [22]

Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như sau :

- Polyp có cuống: khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân nhiều lần và có ranhgiới rõ giữa đầu và chân Cuống polyp có dạng như cuống của một số loại quả

- Polyp không cuống: khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu

- Polyp bán cuống: khi phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một chút vàkhông rõ ranh giới giữa đầu và cuống

- Polyp dạng phẳng: khi phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi rộng gầnnhư phần chân

Ngoài ra polyp đại trực tràng còn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polypgiống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà…nhưng người ta vẫn dựa vàonhững đặc điểm nêu trên để xếp vào một trong bốn loại trên

1.3.2.2 Kích thước polyp [16], [21], [28]

Kích thước của polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có cuốngtính đường kính đầu polyp, polyp không cuống tính đường kính chân polyp Đểgiúp cho điều trị, tiên lượng và nghiên cứu, người ta phân loại như sau:

- Polyp nhỏ: đường kính < 10 mm

- Polyp vừa: đường kính 10 mm đến 19 mm

- Polyp to: đường kính từ 20 mm trở lên

1.3.2.3 Vị trí polyp [37]

Polyp có thể gặp ở bất cứ vị trí nào trong lòng đại trực tràng Đại trực tràng có

8 đoạn thì có 8 vị trí tương ứng là: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đạitràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng

1.3.2.4 Số lượng polyp [37]: Theo số lượng, polyp chia làm 3 loại:

- Polyp đơn độc: trong lòng đại tràng chỉ có một polyp ở bất kì vị trí nào.

- Đa polyp: khi lòng đại tràng có từ 2- 99 polyp

- Bệnh đa polyp: khi trong lòng đại tràng có từ 100 polyp trở lên [37] Có thểchia làm 2 loại: hội chứng đa polyp di truyền theo gia đình và không theo gia đình

+ Hội chứng đa polyp di truyền theo gia đình: có thể chia thành 2 nhóm

là polyp u tuyến (adenomatous polyp) và mô thừa lạc chỗ dạng polyp(hamartomatous polyp)

• Hội chứng đa polyp tuyến bao gồm hội chứng đa polyp tuyến giađình, hội chứng Gardner và hội chứng Turcot

• Hội chứng đa polyp di truyền theo gia đình hamartom bao gồmhội chứng Peutz-Jeghers, hội chứng đa polyp ở thiếu niên, bệnhCowden và hội chứng Ruval-Caba-Myhre-Smith

+ Hội chứng đa polyp di truyền không theo gia đình: hội chứngCronkhit-Canada…

1.3.3 Hình ảnh vi thể của polyp

Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh polyp, nhưng cách phân loại củaMorson 1976 đã được nhiều nhà giải phẫu bệnh, ung thư học và Tổ Chức Y Tế ThếGiới áp dụng Năm 2000 Tổ Chức Y Tế Thế Giới có bổ sung thêm phân loại chitiết, bao gồm các loại polyp sau:

Bảng 1.1: Phân loại polyp đại trực tràng theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (2000)

Polyp tân sinh Polyp không tân sinh

Các khối u không biểu mô (u mỡ, u cơ

1.3.3.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh của polyp u tuyến [10], [19], [82]

U tuyến thường có dạng polyp nên còn được gọi là polyp u tuyến(adenomatous polyp) Polyp u tuyến xuất hiện chủ yếu ở đại tràng với xuất độ tăngdần theo tuổi tác, từ 20% ở người dưới 40 tuổi, tăng lên đến 50% ở người trên 60tuổi; giới nam và giới nữ mắc bệnh như nhau (tỉ lệ 1:1) Tùy theo đặc điểm cấu trúccủa thành phần biểu mô, phân biệt 3 loại polyp u tuyến:

• Polyp u tuyến ống (tubular adenoma): thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 90%

• Polyp u tuyến nhánh (villous adenoma): chiếm tỉ lệ 1%

• Polyp u tuyến ống-nhánh (tubulo-villous adenoma): hỗn hợp của 2 loạitrên, chiếm 5-10%

Sự hình thành polyp u tuyến là do sự tăng sinh của biểu mô tuyến [2] Loạnsản có thể xảy ra ở mọi mức độ, từ nhẹ đến nặng và có thể tìm thấy cả những ổ ungthư tại chỗ Vì vậy có thể xem polyp u tuyến là một tổn thương tiền ung thư Việccắt bỏ các polyp u tuyến qua nội soi đại trực tràng sẽ làm giảm 76-90% nguy cơ ungthư đại trực tràng [30] Nguy cơ hóa ác của polyp u tuyến tùy thuộc vào 3 yếu tố:

• Kích thước u tuyến: kích thước càng lớn thì nguy cơ càng tăng

• Loại u tuyến: u tuyến nhánh có nguy cơ hóa ác cao hơn u tuyến ống

• Mức độ loạn sản: loạn sản càng nặng, nguy cơ càng cao

Như vậy, tổn thương đáng lo ngại nhất chính là các u tuyến nhánh có kíchthước lớn hơn 4 cm và có kèm hiện tượng loạn sản nặng [19]

- Polyp u tuyến ống: tuổi mắc trung bình là 60 tuổi, giới nam có xuất độ bệnhcao gấp 2 lần giới nữ Tổn thương chủ yếu ở đại tràng trái (75%), trong đó 50-60%

có ở trực tràng và đại tràng chậu hông Polyp đơn độc chiếm đa số (50%) Polyp utuyến ống thường có kích thước nhỏ (ít khi lớn hơn 25mm), bề mặt tương đối láng

và có cuống Về vi thể, cuống polyp được phủ bởi lớp niêm mạc đại tràng bìnhthường, bên trong là mô đệm sợi liên kết-mạch máu xuất phát từ lớp dưới niêmmạc Phần đầu polyp được tạo bởi biểu mô ruột tăng sản và loạn sản, tạo thành cácống tuyến méo mó sắp xếp chen chúc với nhau, tế bào tuyến có nhân tăng sắc.Khoảng 20-25% các polyp u tuyến ống có thành phần dạng nhánh, sự hiện diện của

thành phần nhánh làm cho polyp dễ trở thành ung thư Xuất độ trở thành ung thư là3-5% cho các polyp u tuyến ống nói chung.

Nguồn: Nguyễn Sào Trung Bài giảng lý thuyết giải phẫu bệnh 2010 [19]

Hình 1.1: Polyp u tuyến ống có cuống (A, B) bên cạnh các tuyến tăng sản

lành tính, có vùng nghịch sản nhẹ (C)

- Polyp u tuyến nhánh: bất kì polyp đại tràng nào có trên 75% cấu trúc nhánhthì được gọi là polyp u tuyến nhánh [45] Chủ yếu gặp ở trực tràng (50-55%), đạitràng chậu hông (30%) và đại tràng xuống (10%) Polyp u tuyến nhánh có thể cókích thước lớn trên 3cm [37] (có thể đạt đến 100mm), sần sùi như bông cải vàkhông có cuống Về vi thể, polyp u tuyến nhánh tạo bởi biểu mô ruột tăng sản vàloạn sản, tạo thành các cấu trúc dạng nhánh giống nhung mao ruột Polyp u tuyếnnhánh là tổn thương tiền ung thư: 10% các u có ung thư tại chỗ và 25-40% có ungthư xâm nhập

Nguồn: Nguyễn Sào Trung Bài giảng lý thuyết giải phẫu bệnh 2010 [19]

Hình 1.2: Polyp u tuyến nhánh không cuống (A, B), cạnh các tuyến tăng sản

lành tính, có vùng nghịch sản nhẹ (C)

- Polyp u tuyến ống-nhánh: là dạng hỗn hợp của hai loại trên Polyp có kích

thước thay đổi, có cuống hoặc không có cuống Thành phần nhánh chiếm tỉ lệkhoảng từ 25-75% [45], có thể có hình thái của ung thư xâm nhập thành phầnnhánh.

1.3.3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh của nhóm polyp không tân sinh [10], [20], [37]

- Polyp viêm: polyp loại này thường đơn độc và không có cuống, bề mặt polyp

có thể bị loét Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèmtheo nhiều tế bào viêm xâm nhập

- Polyp ở thiếu niên: thường lành tính Polyp thường to (1-3cm), đơn độc, cócuống, bề mặt láng hoặc hơi bị sung huyết và loét trợt Trên vi thể thấy mô đệmphát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng nhưng vẫn được lót biểu môđại tràng bình thường

- Polyp tăng sản: bệnh có ở mọi lứa tuổi, nhưng thường được chẩn đoán ởbệnh nhân 60 đến 70 tuổi Polyp tăng sản có ở trực tràng và đại tràng chậu hông 60-80%, đại tràng lên 20% và các nơi còn lại của đại tràng 10% Polyp tăng sản thườngkhông có cuống, tròn hoặc hơi dài, trơn láng, đường kính thường khoảng < 5mm

Có thể có một polyp nhưng thường có nhiều polyp Về vi thể, các polyp này chứanhiều tuyến có cấu trúc giống tuyến bình thường với các tế bào hình đài và tế bàohấp thu

Nguồn: Nguyễn Sào Trung Bài giảng lý thuyết giải phẫu bệnh 2010 [19]

Hình 1.3: Polyp tăng sản có kích thước nhỏ (A);

vi thể có cấu trúc tuyến giống bình thường (B)

- Polyp Peutz-Jeghers: là một mô thừa lạc chỗ dạng polyp, xảy ra ở những

người bị hội chứng Peutz-Jeghers Polyp có kích thước lớn và có cuống, xuất hiệnđơn độc hoặc nhiều cái cùng lúc, phân bố rải rác dọc ống tiêu hóa Polyp Peutz-Jeghers không có tiềm năng ác tính nhưng ở những người bị hội chứng Peutz-Jeghers, có gia tăng nguy cơ ung thư ở tuyến tụy, vú, phổi, buồng trứng và tử cung.

- Polyp dạng lympho lành tính: rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởilớp niêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đét

1.3.3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của polyp ung thư hoá [4]

Polyp có ổ ung thư hay polyp ung thư hóa được chia làm 2 loại: polyp có ổung thư tại chỗ và polyp có ổ ung thư đã xâm nhập Hình ảnh giải phẫu bệnh chothấy khi một polyp có cuống tiến triển từ bình thường sang polyp ung thư có 3 mức

độ khác nhau:

- Mức 1: ổ ung thư ở đỉnh polyp

- Mức 2: ổ ung thư lan đến sát phần cổ polyp

- Mức 3: ổ ung thư lan qua lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thànhruột, sau đó mới lan đến hệ bạch huyết

Sự tiến triển từ polyp bình thường sang polyp ung thư phụ thuộc vào các yếutố: kích thước polyp, loại polyp, vị trí polyp

Polyp kích thước càng lớn thì khả năng ung thư hóa càng cao, polyp đơn độckhả năng ung thư hóa thấp hơn đa polyp, polyp đại tràng phải khả năng ung thư hóathấp hơn đại tràng trái, polyp u tuyến thì khả năng ung thư hóa của polyp u tuyếnnhánh cũng cao hơn

1.3.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ loạn sản [20]:

Loạn sản là một rối loạn của sự tăng sinh tế bào, dẫn đến sự thay đổi hìnhdạng, kích thước của tế bào cũng như cách tổ chức sắp xếp của chúng trong một tổchức Các tế bào loạn sản có kích thước to nhỏ không đều, nhân tăng sắc và cũng cókích thước to nhỏ không đều, tỉ lệ nhân/bào tương tăng, tỉ lệ phân bào tăng nhưngkhông có phân bào bất thường, định hướng sắp xếp của các lớp tế bào trong mô bịrối loạn Loạn sản được chia làm 3 mức:

- Loạn sản nhẹ: các tế bào tuyến của polyp biệt hoá rõ và biến đổi rất ít, khu

trú ở 1/3 dưới chiều dày biểu mô.

- Loạn sản vừa: khi các tế bào tuyến của polyp có những biến đổi nói trênchiếm đến 1/3 giữa của chiều dày biểu mô

- Loạn sản nặng: khi các tế bào tuyến của polyp có những biến đổi nói trênchiếm đến 1/3 trên của chiều dày biểu mô

Khi hình ảnh biến đổi đã chiếm toàn bộ chiều dày biểu mô, kể cả lớp bề mặt,thì tổn thương được gọi là ung thư tại chỗ Như vậy loạn sản được xem là tổnthương tiền ung thư vì loạn sản nặng có thể chuyển thành ung thư Tuy nhiên nóvẫn còn là một tổn thương khả hồi vì biểu mô loạn sản ở mức độ nhẹ và vừa có thểtrở lại bình thường khi không còn tác nhân kích thích

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.1 Nước ngoài

Cùng với những nghiên cứu về ung thư đại trực tràng, polyp đại trực tràngcũng đã được nghiên cứu từ lâu Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứuchứng minh mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với polyp đại trực tràng nhưtuổi càng cao, nam giới, chỉ số khối của cơ thể (BMI) càng cao, hút thuốc lá càngnhiều… thì nguy cơ polyp đại trực tràng càng cao [32], [34], [53], [82]

Về phương diện nội soi và giải phẫu bệnh, McCashland (2001) cho rằng ởngười trên 60 tuổi thì polyp đại tràng bên phải nhiều hơn bên trái Nam giới có nguy

cơ polyp và u cao hơn nữ giới lần lượt là 1,5 lần và 1,4 lần Tuy nhiên, nguy cơpolyp và u phía đại tràng bên phải ở nữ giới cao hơn nam giới [62] Nghiên cứu củaTung và cộng sự (cs) (2001) trên 338 tổn thương đại trực tràng về mặt giải phẫubệnh cho thấy các tổn thương tân sinh nhiều hơn không tân sinh (p < 0,05) Tỉ lệung thư là 5,6% Tỉ lệ ung thư hoặc loạn sản nặng thường gặp ở polyp dạng phẳnghơn polyp có cuống và không cuống (13,6% so với 4,54% và 5,71%) và sự khácbiệt này có ý nghĩa thống kê [81]

Theo tác giả Eberl (2004), tần suất polyp đại trực tràng thay đổi theo từngvùng trên thế giới, có xu hướng tăng ở các nước công nghiệp phương tây phát triển.Nhìn chung, tần suất polyp đại trực tràng tăng theo tuổi Khoảng 70% polyp đại

tràng có bản chất là u tuyến và 65% các u tuyến gặp ở đoạn đại tràng góc lách vàtrực tràng Khoảng 30-50% bệnh nhân (BN) có nhiều hơn 1 polyp u tuyến, và tuổitrên 60 là yếu tố liên quan có ý nghĩa của polyp u tuyến [37].

Bên cạnh đó, có nghiên cứu của Shrubsole và cs (2008) xét về mối liên quangiữa hút thuốc lá, uống rượu bia với nguy cơ polyp đại trực tràng Nghiên cứu nàyđược thực hiện trên nhóm bệnh gồm 639 BN có polyp u tuyến, 294 BN có polyptăng sản, 235 BN có cả 2 loại polyp và nhóm chứng gồm 1773 BN không có polyp.Nguy cơ polyp tăng lên theo số điếu, thời gian hút thuốc và số gói-năm Mối liênquan này thấy rõ ở polyp tăng sản hơn ở polyp u tuyến Đồng thời, thời gian ngưngthuốc lá càng lâu thì khả năng mắc polyp càng giảm Cụ thể ngưng hút thuốc lá trên

20 năm thì nguy cơ mắc polyp u tuyến đại trực tràng giảm 0,4 lần (OR=0,4), polyptăng sản giảm 0,2 lần (OR=0,2), cả 2 loại polyp giảm 0,2 lần (OR=0,2) Nhiềunghiên cứu chứng minh uống rượu bia thường xuyên sẽ làm tăng nguy cơ mắcpolyp u tuyến và ung thư đại trực tràng Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chưa thấy

có mối liên quan chặt chẽ giữa uống rượu bia và polyp đại trực tràng [75]

Nghiên cứu của Wang và cs tại Đài Loan từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12năm 2011 trên 1.899 người không triệu chứng được nội soi đại trực tràng cho thấytần suất của polyp tăng sản là 11,1% và của polyp u tuyến là 16,1% Về các yếu tốnguy cơ, BMI > 25 và hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chung cho polyp tăng sản vàpolyp u tuyến Thêm vào đó, tuổi cao (> 60 tuổi) và uống rượu bia cũng là yếu tốnguy cơ của polyp u tuyến [82] Trước đây người ta cho rằng polyp tăng sản không

có nguy cơ ung thư Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy gần 30% ungthư đại trực tràng (UTĐTT) phát triển qua con đường tân sinh do đột biến genBRAF Đa số các hướng dẫn cho rằng những polyp tăng sản nhỏ, ở đoạn xa thìkhông cần theo dõi bằng nội soi sau cắt polyp [72] Còn những BN có polyp tăngsản ở đoạn gần hay polyp tăng sản > 5mm cần được theo dõi sau mỗi 5 năm[72], [73], [82]

Nghiên cứu của Chey và cs (2010) tại Mỹ trên 466 BN HCRKT và 451 ngườithuộc nhóm chứng cho thấy tổn thương thường gặp nhất ở BN HCRKT là trĩ, polyp

và túi thừa đại tràng với tỉ lệ lần lượt là 18,2%, 14,6% và 8,8% Tuy nhiên, tần suấttổn thương thực thể trên BN HCRKT không cao hơn nhóm chứng [35].

Liệu HCRKT có liên quan với các tổn thương tân sinh hay ung thư ở đại trựctràng không? Trong nghiên cứu của Noergaard và cs (2011) tại Đan Mạch từ năm

1997 đến năm 2008 trên gần 60.000 BN HCRKT thấy rằng nguy cơ UTĐTT giảmtrong khoảng 1-10 năm sau chẩn đoán HCRKT Tuy nhiên trong 3 tháng đầu sauchẩn đoán HCRKT, nguy cơ ung thư đại tràng lại tăng 8 lần và ung thư trực tràngtăng 5 lần Tuy nhiên, không thể kết luận rằng HCRKT làm tăng nguy cơ UTĐTT

mà có thể được giải thích là do sự trùng lắp các triệu chứng giữa UTĐTT vàHCRKT trong thời gian đầu chẩn đoán [68] Nghiên cứu của Chang và cs (2015) tạiĐài Loan từ năm 1999 đến năm 2009 trên 39.384 người tham gia từ 40 tuổi trở lêncho kết quả tỉ lệ HCRKT là 23%, thay đổi từ 14,7% ở nhóm tuổi 40-49 đến 43,7% ởnhóm tuổi >70 Đồng thời, tỉ lệ u tuyến đại trực tràng và tân sinh đại tràng ở những

BN HCRKT cao hơn những BN không mắc HCRKT và sự khác biệt này cóý nghĩathống kê [34]

Về nguy cơ ung thư hóa, không phải mọi loại polyp đại trực tràng đều có nguy

cơ như nhau Polyp u tuyến được xem là một tổn thương tiền ung thư quan trọng, lànguồn gốc của khoảng 75% các trường hợp ung thư đại trực tràng Nguy cơ này đặcbiệt cao ở polyp tân sinh nguy cơ cao, là khi polyp u tuyến có ít nhất một trong cácđặc điểm là: kích thước ≥ 10mm, có kèm thành phần tuyến nhánh hoặc loạn sản độcao [32]

khám chuyên khoa 5% 30-50% BN đến khám ngoại trú về tiêu hóa là do HCRKT.Cũng có không ít người đến khám phụ khoa, tiết niệu vì có biểu hiện ngoài đườngtiêu hóa [11] Mặc dù trong nước đã có nhiều nghiên cứu về HCRKT nhưng chúngtôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về polyp đại trực tràng trên đối tượng bệnh nhânHCRKT.

Nguyễn Thúy Oanh nghiên cứu tiến cứu về cắt polyp qua nội soi đại tràngbằng ống mềm trong thời gian từ tháng 07 năm 1994 đến tháng 01 năm 2001 tạiBệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh(TPHCM), có 450 trường hợp cắt polyp qua nội soi, 267 nam và 183 nữ Tuổi thayđổi từ 4 đến 90 Có 292 polyp lành tính, tuổi trung bình 45,07 Có 158 polyp ác tínhhoặc có nguy cơ hóa ác với tuổi trung bình 47,13 Tỉ lệ polyp loạn sản được pháthiện có khuynh hướng gia tăng trong thời gian gần đây [15]

Năm 2002, Nguyễn Sào Trung và cs nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh

và nội soi của polyp đại trực tràng thực hiện tại Trung tâm Chẩn đoán Y khoaMedic tiến hành trên 172 BN có polyp đại tràng Kết quả cho thấy tần suất mắcpolyp đại tràng ở nam cao hơn ở nữ, xuất độ mắc polyp đại trực tràng tập trung chủyếu ở độ tuổi 40-49 với tuổi mắc bệnh trung bình cho cả 2 giới là 44,41 Nguy cơ cópolyp ác tính tăng cao rõ rệt sau 50 tuổi (2,5 lần) Các polyp tập trung chủ yếu ởtrực tràng và đại tràng chậu hông (72,5%), thường hiện diện đơn độc (4/5 cáctrường hợp) Polyp thường có kích thước dưới 1 cm (74,4%), đa số trơn láng Vềđặc điểm giải phẫu bệnh, tỉ lệ polyp u tuyến ống nhánh hóa ác là 55,5% cao hơn sovới polyp u tuyến ống là 40,1% Polyp dù có kích thước to hay nhỏ, trơn láng haychồi sùi, có cuống hay không cuống thì vẫn có nguy cơ là polyp ác tính Độ nhạy vàgiá trị của nội soi trong chẩn đoán ung thư không cao (54,17% và 44,4%) [21].Năm 2007, nghiên cứu của Quách Trọng Đức và Nguyễn Thúy Oanh đượcthực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM nhằm phân tích đặc điểm giảiphẫu bệnh của polyp u tuyến đại trực tràng theo vị trí, kích thước nhằm đề xuất cách

xử trí polyp đơn giản Polyp u tuyến thường gặp ở lứa tuổi 58  16 cao hơn tuổi của

BN có polyp có bản chất không phải mô tân sinh là 34  16 (p < 0,0001) Đại đa số

các polyp có bản chất giải phẫu bệnh là polyp u tuyến (87,2%) và có 4 trường hợppolyp ung thư hóa (2,8%) Polyp u tuyến nguy cơ cao có tỉ lệ tăng dần theo kíchthước  5mm, 6-10mm, 11-20mm, >20mm lần lượt là 7%, 26,2%, 85,2% và 87,5%.Các polyp ở người trên 50 tuổi, gặp ở đoạn đại tràng gần (ngoài trực tràng-đại tràngchậu hông) đều là polyp u tuyến trong khi các polyp có bản chất không phải mô tânsinh chỉ gặp ở vùng trực tràng-đại tràng chậu hông [6].

Năm 2009, Lê Minh Tuấn phân tích đặc điểm nội soi, giải phẫu bệnh và kếtquả cắt polyp, kết quả cho thấy polyp u tuyến chiếm 29% và polyp không tân sinhchiếm 71% Tỉ lệ polyp u tuyến trong nhóm polyp ở đại tràng trái là 26% và polyp utuyến trong nhóm polyp ở đại tràng phải là 33,3% Tỉ lệ polyp u tuyến trong nhómtuổi 45-59 cao hơn các nhóm tuổi khác và tỉ lệ này ở BN nam và nữ là tương đương[22] Còn trong nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và Mai Hồng Bàng thì phần lớnpolyp là polyp u tuyến (82,7%) Polyp gặp nhiều ở hậu môn-trực tràng (48,2%) vàđại tràng chậu hông (19%) Phần lớn polyp không cuống (60,6%), loại đơn polypgặp nhiều (65,3%) và polyp có kích thước  1cm chiếm tỉ lệ 67,2% [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

BN ngoại trú đến khám tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng01/2015 đến tháng 06/2015 được chẩn đoán HCRKT theo tiêu chuẩn ROME III vàđược nội soi đại tràng sẽ được nhận vào nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

BN ngoại trú đến khám tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng01/2015 đến tháng 06/2015 được chẩn đoán HCRKT theo tiêu chuẩn ROME III vàđược nội soi đại tràng, đồng ý tham gia nghiên cứu

■ Tiêu chuẩn ROME III [71].

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh:

- BN có chống chỉ định nội soi đại tràng

- Có tiền sử phẫu thuật đại tràng/ cắt polyp đại trực tràng

- BN có bệnh tâm thần hoặc không có khả năng trả lời câu hỏi

- Đại tràng bẩn, có khả năng sót tổn thương

- Không soi được tới manh tràng

- Làm mất mẫu giải phẫu bệnh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức đã được Tổ chức Y tế

Thế giới giới thiệu:

n =

Z

) 1 (

d p

p 

trong đó: n: cỡ mẫu

Z: hệ số tin cậyp: tỉ lệ ước đoán của quần thểd: sai số cho phép của nghiên cứuTrong nghiên cứu này, chúng tôi chọn d = 0,05, α = 0,05 và độ tin cậy 95%

tương đương với

Z

2.2.3 Chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng

06/2015

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.3.1 Tiến trình thu thập số liệu:

- Bệnh nhân ngoại trú đến khám tại Bệnh viện Đại Học Y Dược được nội soiđại tràng được phỏng vấn theo bộ câu hỏi soạn sẵn để chẩn đoán HCRKT theo tiêuchuẩn ROME III

- Chọn BN thỏa mãn tiêu chuẩn ROME III

- Phỏng vấn các bệnh nhân này theo bảng câu hỏi soạn sẵn về các yếu tố nguy

cơ của polyp đại trực tràng (phụ lục 2)

- BN được nội soi đại tràng để đánh giá tổn thương

- Khi nội soi, nếu thấy có polyp đại trực tràng, nhận xét các đặc điểm về vị trí,

số lượng, bề mặt… của polyp theo tiêu chí được quy ước

- Tiến hành sinh thiết hay cắt polyp qua nội soi Về kết quả giải phẫu bệnh,các mẫu sinh thiết được cố định bằng dung dịch formalin 10%, nhuộm HE, PAS vàđọc kết quả tại khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

- Ghi nhận kết quả Trong trường hợp nhiều polyp được sinh thiết, chúng tôighi nhận kết quả giải phẫu bệnh của polyp có nguy cơ ung thư cao nhất

- Tổng hợp và phân tích số liệu để đưa ra kết luận