Tỷ lệ mất ngủ cấp tính và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân chấn thượng sọ não

Số đêm mất ngủ trung bình trong tuần của bệnh nhân chấn thương sọ não bị mất ngủ cấp tính .... Bên cạnh các di chứng lâu dài do chính tổn thương mô não gây ra, nhưcác rối loạn về vận độn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS Ngô Tích Linh

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôithực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất

kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm

Tác giả

Đặng Trần Khang

(Phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủ lần thứ 3)

8 ISI Insomnia severity index(Chỉ số mức độ nặng mất ngủ)

9 KTC 95% Khoảng tin cậy 95%

10 NREM Non-Rapid Eyes Movements(Không có vận động nhãn cầu nhanh)

11 PSQI The Pittsburgh Sleep Quality Index(Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh)

12 REM Rapid Eyes Movements (Vận động nhãn cầu nhanh)

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Chấn thương sọ não 3

1.2 Giấc ngủ bình thường 9

1.3 Rối loạn giấc ngủ 16

1.4 Công cụ sử dụng trong nghiên cứu 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Địa điểm nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 27

2.5 Các biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu 28

2.6 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin 32

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 33

2.8 Đạo đức nghiên cứu 34

2.9 Sơ đồ nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 363.2 Đặc điểm lâm sàng mất ngủ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

3.3 Kết quả một số trắc nghiệm về giấc ngủ của bệnh nhân mất ngủ cấp tính 483.4 Kết quả phân tích tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mất ngủ cấp tính 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 57

4.2 Tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng mất ngủ cấp tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 654.3 Kết quả một số trắc nghiệm trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 704.4 Kết quả phân tích tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mất ngủ cấp tính 72

KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi tại thời điểm nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Nghề nghiệp hiện tại của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.4 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.5 Đặc điểm nơi cư trú, dân tộc của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng phản ánh mức độ chấn thương sọ não của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.7 Tổn thương kết hợp trên đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.8 Hình ảnh chụp CT scan sọ não của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.9 Vị trí tổn thương dập và/hoặc xuất huyết não trên phim chụp CT scan sọ não 42

Bảng 3.10 Mức độ chấn thương sọ não 42

Bảng 3.11 Các triệu chứng mất ngủ theo tiêu chuẩn DSM-5 43

Bảng 3.12 Giờ đi ngủ trung bình của bệnh nhân mất ngủ cấp tính 44

Bảng 3.13 Thời gian ngủ được trung bình mỗi đêm (giờ) theo giới 45

Bảng 3.14 Số lần thức giấc trung bình trong giấc ngủ đêm 46

Bảng 3.15 Giờ thức giấc buổi sáng của bệnh nhân mất ngủ cấp tính 47

Bảng 3.16 Mức độ mất ngủ theo thang ISI 48

Bảng 3.17 Chỉ số PSQI trung bình 48

Bảng 3.18 Tỷ lệ mất ngủ cấp tính và giới tính của bệnh nhân 49

Bảng 3.19 Mất ngủ cấp tính và độ tuổi của bệnh nhân 50

Bảng 3.20 Mất ngủ cấp tính và tình trạng hôn nhân 50

Bảng 3.21 Mất ngủ cấp tính và mức độ chấn thương sọ não 51

Bảng 3.22 Mất ngủ cấp tính và phương pháp điều trị 51

Bảng 3.23 Mất ngủ cấp tính và đau đầu sau chấn thương sọ não 52

Bảng 3.24 Khảo sát mối liên quan của biến số có tiềm năng gây nhiễu là tổn

thương kết hợp với các loại tổn thương não 53

Bảng 3.25 Mất ngủ cấp tính và đặc điểm tổn thương não trên phim chụp CT scan sọ não 53

Bảng 3.26 Mất ngủ cấp tính với xuất huyết dưới nhện 54

Bảng 3.27 Mất ngủ cấp tính với dập và/hoặc xuất huyết não 54

Bảng 3.28 Mất ngủ cấp tính với tụ máu dưới màng cứng cấp 55

Bảng 3.29 Mất ngủ cấp tính và hình ảnh có lệch đường giữa trên phim chụp CT scan sọ não 55

Bảng 3.30 Xác định các yếu tố liên quan bằng phương pháp phân tích hồi quy logistic đa biến 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 36

Biểu đồ 3.2 Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.3 Tác nhân gây ra chấn thương sọ não của đối tượng nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.4 Phương pháp điều trị 43

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân mất ngủ cấp tính 44

Biểu đồ 3.6 Thời gian vào giấc ngủ của bệnh nhân mất ngủ cấp tính 45

Biểu đồ 3.7 Biểu hiện mất ngủ cấp tính của đối tượng nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.8 Số đêm mất ngủ trung bình trong tuần của bệnh nhân chấn thương sọ não bị mất ngủ cấp tính 47

Biểu đồ 3.9 Mức độ mất ngủ cấp tính dựa trên thang điểm ISI theo giới 49

Biểu đồ 3.10 Đặc điểm tổn thương não ở bệnh nhân mất ngủ cấp tính 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các giai đoạn ngủ trong một đêm ở người trưởng thành 11Hình 1.2 Hình ảnh điện não đồ thay đổi theo các giai đoạn thức, ngủ 12

Bên cạnh các di chứng lâu dài do chính tổn thương mô não gây ra, nhưcác rối loạn về vận động, cảm giác, nhận thức; người bị chấn thương sọ nãocòn có thể phát triển các bệnh lý tâm thần thứ phát như trầm cảm, hưng cảm,rối loạn ám ảnh cưỡng chế, rối loạn nhân cách, rối loạn căng thẳng sau sangchấn, rối loạn loạn thần [72] Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã ghinhận rằng các thay đổi về giấc ngủ sau khi bị chấn thương sọ não là một hậuquả phổ biến và cần có các nghiên cứu sâu hơn để làm sáng tỏ thêm bản chấtcủa mối quan hệ này [57] Những than phiền về giấc ngủ của nhóm bệnh nhânnày đã được ghi nhận, bao gồm giảm rõ rệt chất lượng giấc ngủ, buồn ngủ banngày quá mức, thời gian chờ ngủ bị kéo dài, hiệu quả giấc ngủ kém, … [62],tăng số lần thức giấc sau khi khởi phát giấc ngủ [74], [37] Các rối loạn nhưmất ngủ, ngưng thở khi ngủ, ngủ nhiều và các vần đề như khó duy trì giấcngủ, chất lượng giấc ngủ kém, thức giấc sớm, thời gian chờ ngủ kéo dài đềuphổ biến hơn ở bệnh nhân chấn thương sọ não so với dân số chung [53].

Các nghiên cứu cho thấy rối loạn về giấc ngủ mà đặc biệt là mất ngủ làchứng bệnh phổ biến khởi phát sớm sau chấn thương sọ não Nhiều nghiêncứu trên các mẫu bệnh nhân khác nhau đã chỉ ra rằng tỷ lệ các bệnh nhân báocáo về các triệu chứng mất ngủ có thể xuất hiện từ 30% - 70% [59], tỷ lệtrung bình là 40% [84] Mặc dù mất ngủ thường chỉ được xem là một triệuchứng gây phiền toái, nhưng thực sự mất ngủ ảnh hưởng tới một tỷ lệ lớnbệnh nhân sau chấn thương sọ não, có thể làm cản trở sự phục hồi chức năng

và làm trầm trọng thêm các vấn đề tâm thần (ví dụ: trí nhớ, cảm xúc, hành vi

…) và di chứng thần kinh cơ (ví dụ: đau) Hơn nữa, rối loạn giấc ngủ kéo dàicòn là yếu tố nguy cơ hoặc là biểu hiện sớm cho sự phát triển tiếp theo củacác bệnh tâm thần như rối loạn lưỡng cực, rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu vàrối loạn sử dụng chất [16]

Do đó việc phát hiện mất ngủ sớm trên bệnh nhân chấn thương sọ nãosau khi ra viện để điều trị kết hợp không chỉ có ý nghĩa quan trọng giúp phụchồi tổn thương não mà còn góp phần phòng ngừa những nguy cơ nói trên.Nhưng cho đến nay, ở Việt Nam vấn đề mất ngủ sau chấn thương sọ não vẫnchưa được quan tâm nghiên cứu Để làm sáng tỏ chứng mất ngủ cấp tính trêncác bệnh nhân chấn thương sọ não, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Tỷ lệ mất ngủ cấp tính và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân

chấn thương sọ não”

nhằm mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ mất ngủ cấp tính trên bệnh nhân chấn thương sọ não

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng mất ngủ cấp tính trên bệnh nhân chấn thương

sọ não

3 Khảo sát các yếu tố liên quan đến mất ngủ cấp tính trên nhóm bệnhnhân nghiên cứu nói trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chấn thương sọ não

1.1.1 Lịch sử về chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu Hypocrat (467 - 377trước công nguyên) đã có công trình nghiên cứu về chảy máu nội sọ dochấn thương Tuy nhiên sự hiểu biết về đè ép não do máu tụ chỉ xuất hiện ởđầu thế kỷ 18

Petit (1773) lần đầu tiên chia CTSN kín ra làm 3 thể cơ bản: chấn độngnão, đụng dập não và đè ép não Song những nghiên cứu về hình thái học vàsinh lý bệnh của tổn thương sọ não cho thấy sự phân loại CTSN của Petitchưa được hoàn thiện Nhiều nhà nghiên cứu đã có mong muốn tạo ra mộtbảng phân loại phản ánh một cách đúng đắn hơn theo quan điểm hiện đại vềthực chất những biến đổi phát sinh ở não khi bị chấn thương, song về cơ bản

họ vẫn dựa theo cách phân loại của Petit [1]

Năm 1972, Hounsfiel phát minh ra máy chụp cắt lớp vi tính đã tạo mộtbước đột phá trong chẩn đoán và tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị

1.1.2 Phân loại chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày.Nguyên nhân chính gây CTSN là tai nạn giao thông, rồi đến té ngã, tai nạn laođộng và tai nạn thể thao [6]

Chấn thương sọ và não hở: Tổn thương da đầu và xương sọ; tổn thương

da đầu, xương sọ và màng não cứng; vết thương do hỏa khí

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não

Cơ chế bệnh sinh của CTSN là muôn hình, muôn vẻ và đối với từng thểbệnh của CTSN còn có những cơ chế riêng, đặc thù cho từng thể Các yếu tố

cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy, yếu tố huyết quản, yếu tố lýhóa, yếu tố thần kinh nội tiết, yếu tố xung động thần kinh đều có liên quan tới

cơ chế gây tổn thương sọ và não [1]

Trên cơ sở tổn thương não nguyên phát (dập não hoặc máu tụ, …) xảy

ra ngay sau chấn thương sẽ dẫn tới tổn thương não thứ phát là do hậu quảcủa rối loạn vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch…dẫn tới phù não và làmcho áp lực nội sọ tăng cao, hậu quả tăng áp lực nội sọ dẫn tới tụt kẹt não.Tổn thương não nguyên phát và thứ phát làm cho tình trạng bệnh ngày mộttrầm trọng hơn

1.1.4 Tổn thương nguyên phát

1.1.4.1 Chấn động não

Chấn động não được xem là thể nhẹ nhất của CTSN do rối loạn tạm thờicác mô thần kinh Biểu hiện lâm sàng có rối loạn tri giác ngắn, tỉnh dậy bệnhnhân quên các sự kiện xảy ra

1.1.4.2 Vỡ hộp sọ

Nứt xương sọ: Đường nứt sọ vùng thái dương có thể gây ra đứt động

mạch màng não giữa Đường nứt sọ vùng đỉnh và vùng chẩm có thể làm ráchxoang tĩnh mạch Nứt sọ vùng trán có thể gây nhiễm trùng sọ não [13]

Lún sọ: Vỡ lún sọ được định nghĩa khi bản ngoài xương sọ nằm dưới

bản trong so với xương sọ bình thường chung quanh Vỡ lún sọ thường gặp ởvùng trán và vùng đỉnh, đây là hai khu vực nhô ra của hộp sọ nên khi rơi tự dothường dễ bị va chạm trước [6]

Vỡ nền sọ: Nền sọ có cấu trúc không đều Nền sọ có nhiều lỗ để cho

mạch máu và thần kinh đi qua do vậy nền sọ yếu hơn rất nhiều so với vòm sọ

Vỡ nền sọ hay gặp và thường kèm theo dập não

+ Vỡ nền sọ trước: chảy máu và dịch não tủy ra mũi, dấu hiệu “kính râm”.+ Vỡ nền sọ giữa: chảy máu và dịch não tủy ra tai, bầm tím phía sau và trênvành tai, liệt dây thần kinh VII ngoại vi

+ Vỡ nền sọ sau: chấn thương vùng chẩm gáy, thường là chấn thương nặng

và rất nặng

1.1.4.3 Máu tụ ngoài màng cứng

Tụ máu ở khoang giữa bản sọ và lớp ngoài màng cứng [12] Máu tụngoài màng cứng chiếm một tỷ lệ lớn trong CTSN và là một biến chứng rấtnguy hiểm trong CTSN

Máu tụ ngoài màng cứng có thể đơn thuần hoặc liên quan đến máu tụdưới màng cứng cùng một vị trí với ngoài màng cứng hoặc có khi xuất hiện ở

vị trí khác Máu tụ trong não đôi khi cũng xuất hiện kèm với máu tụ ngoàimàng cứng cùng một bán cầu, đôi khi có thể ở bán cầu đối bên

Máu tụ ngoài màng cứng trên lều chiếm tỷ lệ cao hơn máu tụ ngoàimàng cứng ở dưới lều tiểu não hoặc máu tụ ngoài màng cứng xảy ra cho cảtrên lều và dưới lều [6]

Nguồn ngốc của máu tụ này là từ các mạch máu màng cứng hoặc từ cácđường nứt sọ, vị trí hay gặp nhất là vùng thái dương đỉnh do bên dưới vùngxương sọ bị nứt là động mạch màng não giữa bị tổn thương [3]

1.1.4.4 Máu tụ dưới màng cứng

Máu tụ dưới màng cứng nằm giữa mặt trong của màng cứng và màng nhện.Khoảng không gian giữa mặt trong của màng cứng và màng nhện có nhiều tĩnhmạch nhỏ dẫn lưu tĩnh mạch từ não vào hệ thống xoang tĩnh mạch [3]

Trong đa số các bệnh nhân khi bị va chạm trực tiếp vào đầu có thể làm ráchtĩnh mạch bắc cầu đổ vào xoang tĩnh mạch ngay trên bề mặt vỏ não tạo ra máu tụ

dưới màng cứng, không có tổn thương dập vỏ não hoặc rách vỏ não kèm theo Đa

số các trường hợp máu tụ dưới màng cứng thường đi kèm dập não hoặc rách vỏnão gây phù não khu trú hoặc lan rộng và mê ngay sau chấn thương [6]

Trên CT scan sọ não, máu tụ dưới màng cứng có hình ảnh lưỡi liềm tăngđậm độ nằm dưới màng cứng và bên ngoài nhu mô não

1.1.4.5 Xuất huyết khoang dưới nhện

Xuất huyết khoang dưới nhện thường kết hợp với các tổn thương khác.Trên phim CT Scan sọ não có biểu hiện tăng đậm độ ở các rãnh và bể não.Cần phân biệt với giả xuất huyết khoang dưới nhện gặp trong phù não lan tỏa

do tăng đậm độ tương đối của màng não so với sự giảm đậm độ do phù củanhu mô não [12]

1.1.4.6 Dập và rách vỏ não

Dập và rách vỏ não thường xảy ra tại nơi va chạm trực tiếp vào đầuhoặc phía đối diện Vị trí thường gặp nhất là thùy trán và thùy thái dương.Dập vỏ não có thể xảy ra nhiều nơi hoặc cả hai bên Dập não là một loạitổn thương thường gặp do biến chứng của CTSN, các biến chứng dập nãoxảy ra không phải chỉ ở một vùng não mà có thể gặp ở nhiều vùng khácnhau như hai thùy trán, hai thùy thái dương, đôi khi xuất hiện cùng lúc cảthùy trán lẫn thùy thái dương hoặc dập não có thể xuất hiện chậm hơnngay trên vùng não bình thường đã được khẳng định bằng chụp CT Scantrước đó

Dập não vùng trán đôi khi xuất hiện một bên hoặc cả hai bên sau CTSN.Dập não vùng này có thể do chấn thương trực tiếp hoặc chấn thương giántiếp, tuy nhiên nếu chấn thương gián tiếp thường dập não lớn và phù não lanrộng làm ảnh hưởng đến tri giác, bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê nhanh chónghoặc mê ngay sau chấn thương [6]

Dập não do lực tác động trực tiếp xuất hiện ngay bên dưới điểm va chạm

do lực tác động trực tiếp vào sọ khi đầu không di chuyển trong lúc chấn

thương, có thể bao gồm thương tổn nứt, lún sọ kèm theo Vị trí dập não do lựctác động gián tiếp nằm cách xa điểm va chạm vào sọ Não dập thường ở mặtdưới thùy trán, thùy thái dương, cực thái dương; các tổn thương này có thể ở

cả hai bán cầu tuy nhiên trội hơn ở bán cầu đối bên Lực quán tính là nguyênnhân chủ yếu gây ra loại tổn thương này [3]

1.1.4.7 Máu tụ trong não

Máu tụ trong não đôi khi có kèm theo máu tụ dưới màng cứng và tổnthương dập nát thùy não Khu vực bị tổn thương thường gặp nhất là thùytrán và thùy thái dương có liên quan đến chảy máu vào trong nhu mô não.Thùy não dập nát là một thuật ngữ mô tả máu tụ trong não phối hợpvới mô não hoại tử rồi vỡ vào khoang dưới màng cứng để tạo thành mộtlớp máu tụ dưới màng cứng Máu tụ trong não phần lớn không có khoảngtỉnh và thường mê ngay sau chấn thương Đa số các trường hợp máu tụtrong não xảy ra ngay sau chấn thương đầu, đôi khi cũng có thể hình thànhkhối máu tụ chậm từ vài giờ đến 3 tuần sau chấn thương Máu tụ trong nãothường xảy ra trong 72 giờ đầu sau CTSN [6]

Máu tụ trong não chiếm tỷ lệ 20%-30% tất cả các trường hợp máu tụnội sọ do chấn thương [69] Đây là một tổn thương nhu mô não cấu thànhbởi ít nhất 2/3 là máu, mặt khác cũng được mô tả là sự phá vỡ các tổ chức

mô não gây xuất huyết về mặt vi thể [3]

1.1.4.8 Tổn thương sợi trục lan tỏa

Với một lực mạnh tác động vào đầu có thể gây ra tổn thương cơ họcđến sợi trục ngay Sau 48 giờ mức độ tổn thương thêm xảy ra do phóngthích dẫn truyền độc tố kích thích thần kinh làm tích tụ quá mức Ca2+ trong

tế bào và làm bùng nổ hệ thống phospholipid Nếu quan sát não qua mắttrần coi như hoàn toàn bình thường và trong một số bệnh nhân được cắtnão qua giải phẫu bệnh cho thấy có biểu hiện xuất huyết nhỏ ở thể chaihoặc ở cuống tiểu não trên [6]

1.1.5 Tổn thương thứ phát của chấn thương sọ não

1.1.5.1 Thoát vị não

Các nếp màng cứng và bờ xương phân hộp sọ thành các ngăn Sự đẩy cơhọc của não, dịch não tủy, mạch máu từ ngăn này qua ngăn kia của hộp sọgây ra thoát vị não Có các loại thoát vị não: dưới liềm, xuyên lều (hướngxuống và hướng lên, qua cánh xương bướm, hạnh nhân tiểu não, và loại khác(qua màng cứng, ngoài hộp sọ) [12]

1.1.5.2 Thiếu máu, nhồi máu não, chảy máu não thứ phát

Thiếu máu não thường xảy ra sau CTSN nặng và cũng gây ra hoặc thiếuoxy não hoặc suy giảm áp lực tưới máu não

Sau CTSN, cơ chế tự điều hòa ở não thường bị ảnh hưởng làm huyết ápgiảm dần, dẫn đến hậu quả nặng nề hơn Khi tích tụ quá nhiều gốc tự do và dưthừa glutamate có thể làm tổn thương tế bào thần kinh [6] Các mạch máu bị

đè ép bởi thoát vị não có thể gây ra nhồi máu não Tổn thương choán chỗ(máu tụ, phù nề …) đẩy cuống não vào bờ của khe lều não, hoặc kéo căng cácnhánh xuyên của động mạch thân nền gây tổn thương thân não vùng trước-giữa (xuất huyết Duret) [12]

1.1.5.3 Phù não lan tỏa

Phù não là tình trạng tích tụ nước quá mức trong nhu mô não Về mặt cơhọc phù não dẫn đến chèn ép các cấu trúc trong nhu mô não và làm tăng thểtích trong hộp sọ Ngày nay nhiều tác giả thống nhất phân chia phù não sauchấn thương thành hai nhóm: phù vận mạch và phù tế bào [21], [76] Phù vậnmạch xảy ra khi hàng rào máu não bị vỡ, chủ yếu do tác nhân cơ học của chấnthương Hàng rào máu não là nơi trao đổi chất giữa nhu mô não và hệ thốngmao mạch, khi hàng rào bị vỡ, thoát dịch kèm theo các phân tử có kích thướclớn từ lòng mạch vào khoang tế bào sẽ dẫn đến ứ đọng nước ở đây tạo ra phù

Loại phù này xảy ra sớm và ở một thời điểm nhất định có đáp ứng với điều trịbằng các thuốc lợi tiểu có tác dụng rút nước ở khoang ngoài tế bào [21] Phù tếbào là hậu quả của quá trình rối loạn chuyển hóa rất phức tạp sau CTSN Ngoàitổn thương cơ học, giảm cung cấp máu dẫn tới thiếu máu nuôi dưỡng tổ chứcnão do chấn thương là nguyên nhân quan trọng nhất khởi đầu cho một loạt cácphản ứng hóa học dẫn tới phù rồi hủy tế bào Trong quá trình này Ca2+ ồ ạt đivào tế bào dẫn đến giảm sản xuất ATP- năng lượng để tế bào hoạt động và hậuquả sau cùng là làm suy giảm hoạt động rồi chết tế bào Mặt khác nồng độ caocủa Ca2+ trong tế bào sẽ tác dụng lên màng tế bào do hoạt hóa các menphospholipase A2, phospholipase C, thủy phân các phospholipid của màng,giải phóng các acid béo tự do, trong đó có acid arachidonic làm cho màng tếbào bị tổn hại và như vậy Ca2+ đi vào tế bào nhiều hơn Các acid béo tự do còntác dụng như một cơ chất để tạo ra các prostaglandin và leukotrien là các chấtđóng vai trò quan trọng tạo nên tình trạng phù tế bào nặng, xảy ra lúc đầu ở tếbào nội mạch, tế bào hình sao rồi sau đó đến các neuron [3], [21], [30].

1.1.5.4 Tổn thương mạch máu

Tổn thương mạch máu gặp trong CTSN là rối loạn tưới máu, phình mạch

và giả phình, bóc tách và rách động mạch, thuyên tắc và rách tĩnh mạch vỏnão/xoang màng cứng, dò động tĩnh mạch sau chấn thương [12]

1.2 Giấc ngủ bình thường

Con người và các động vật bậc cao hàng ngày nhận không biết bao nhiêuloại kích thích khác nhau Nói cách khác, các tế bào thần kinh trong não bộ bị kíchthích liên tục Do đó ở chúng nhất định phải xuất hiện quá trình ức chế để tạo điềukiện cho các tế bào thần kinh nghỉ ngơi và phục hồi chức năng Biểu hiện chodạng ức chế này là thay cho trạng thái thức bằng trạng thái ngủ Ngủ là một nhucầu bắt buộc của cơ thể người và các động vật bậc cao Chính vì vậy mà conngười dành cho giấc ngủ một phần ba cuộc sống của chính mình [5]

1.2.1 Các biểu hiện khi ngủ

1.2.1.1 Những biến đổi chức năng động vật và thực vật.

Dấu hiệu đặc trưng của giấc ngủ là sự giảm chức năng của hệ thần kinh, đặcbiệt là vỏ bán cầu đại não, là sự ngừng liên hệ của não bộ với thế giới bên ngoài.Khi giấc ngủ phát triển sâu thì trương lực của các cơ giảm xuống Khingủ say các phản xạ thực vật cũng giảm: hô hấp chậm lại, chuyển hóa cơ sởgiảm xuống, tim đập chậm lại, huyết áp giảm thấp, thân nhiệt cũng giảm,lượng nước tiểu do thận bài xuất cũng ít hơn so với lúc thức [5]

1.2.1.2 Sự biến đổi các sóng điện não khi ngủ.

Ngoài những biến đổi nói trên, khi ngủ còn có những biến đổi rõ thànhphần các sóng điện não đồ Giấc ngủ được chia thành hai trạng thái riêng biệt:Trạng thái ngủ có vận động nhãn cầu nhanh (Rapid Eyes Movements - REM)

và trạng thái ngủ không có vận động nhãn cầu nhanh (Non - Rapid EyesMovements - NREM); sự thay đổi hoạt động của điện não khi ngủ thể hiện rõnét trên điện não đồ

Giấc ngủ NREM: Giấc ngủ này được đặc trưng bởi sự giảm các hoạt

động sinh lý, giấc ngủ trở nên sâu hơn, sóng điện não biểu hiện bằng các sóngchậm, biên độ cao hơn, nhịp thở và nhịp tim chậm xuống, huyết áp giảm nhẹ.Theo quy ước, giấc ngủ này được chia làm bốn giai đoạn: giai đoạn I và

II tương đương với giấc ngủ chậm nông, giai đoạn III và IV là giấc ngủ chậmsâu Sự khác nhau giữa các giai đoạn này được phân biệt dựa trên phân tíchđồng thời hoạt động điện não cơ bản cùng các mẫu điện não đặc hiệu như cácnhọn vùng đỉnh đầu, các thoi ngủ và các K – complex [2]

- Giai đoạn I: Là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từtrạng thái thức sang trạng thái ngủ Điện não đồ có đặc điểm sóng alphachiếm ưu thế trên điện não đồ ghi từ vùng chẩm

- Giai đoạn II: Là giai đoạn thiu thiu ngủ, mắt ngừng chuyển động Điệnnão đồ có đủ các loại sóng: alpha, beta, theta, delta

- Giai đoạn III: Điện não đồ có đặc điểm là có nhiều thoi ngủ - nhữngsóng có biên độ khác nhau, nằm kế tiếp nhau giống như chiếc thoi với tần số

14 - 16 Hz và xen lẫn với các thoi ngủ là sóng chậm Con người đã ngủ nhưnggiấc ngủ chưa sâu

- Giai đoạn IV: Điện não đồ có các sóng chậm chiếm ưu thế, xen lẫnchúng với các thoi ngủ Lúc này con người ngủ say

Tuy nhiên hiện nay khi phân tích điện não đồ, một số tác giả cho rằngsau giai đoạn IV còn có giai đoạn V Trong giai đoạn V trên điện não đồhầu như chỉ có các sóng chậm delta với tần số 1 - 3 Hz Lúc này con ngườingủ rất say [5]

Giấc ngủ REM: Đặc điểm của điện não đồ trong giai đoạn này là chỉ có

các sóng beta là sóng đặc trưng cho não đang hoạt động Lúc này người cũngngủ rất say Trạng thái ngủ đang ở mức sâu nhất (ngủ say, khó đánh thức) màđiện não đồ lại đặc trưng cho não đang hoạt động nên người ta gọi giai đoạn này

là pha ngủ nghịch thường hay pha ngủ nhanh (vì trên điện não đồ có các sóngnhanh) Trong giai đoạn này quan sát được ở đối tượng đang ngủ những vậnđộng nhanh của mắt Vì nguyên nhân gây ra trạng thái này nằm ở hành não nêncòn được gọi là ngủ hành não Giấc mơ xảy ra hầu hết trong giai đoạn này [5]

Hình 1.1 Các giai đoạn ngủ trong một đêm ở người trưởng thành

*Nguồn: theo Sadock B J (2015) [68]

Hình 1.2 Hình ảnh điện não đồ thay đổi theo các giai đoạn thức, ngủ.

* Nguồn: theo Sadock B J (2015) [68]

1.2.2 Chu kỳ ngủ và ý nghĩa giấc ngủ

Dựa trên sự biến đổi các sóng trên điện não đồ ghi được trong suốt giấcngủ từ tối đến sáng, người ta chia giấc ngủ thành hai pha: pha ngủ chậm vàpha ngủ nhanh Gọi là pha ngủ chậm vì trong pha này trên điện não đồ có cácsóng chậm Pha ngủ chậm được tính từ giai đoạn I đến giai đoạn IV Pha ngủnhanh tiếp sau pha ngủ chậm, gọi là pha ngủ nhanh vì trên điện não đồ xuấthiện các sóng nhanh (sóng beta)

Các pha ngủ chậm và pha ngủ nhanh xuất hiện xen kẽ nhau tạo rachu kỳ ngủ Như vậy trong một chu kỳ ngủ gồm có pha ngủ chậm và phangủ nhanh Pha ngủ chậm kéo dài khoảng 1 giờ - 1 giờ 30 phút Pha ngủnhanh kéo dài 15 - 25 phút Do đó một chu kỳ ngủ kéo dài khoảng 1 giờ

30 phút đến 2 giờ và trong một đêm có thể có đến 4 hoặc 5 chu kỳ ngủ

Điều đáng chú ý là càng về sáng thời gian của pha ngủ nhanh càng kéodài hơn so với các pha trước đó Người ta cũng nhận thấy rằng trong phangủ nhanh nếu đánh thức đối tượng đang ngủ dậy, đa số họ (90 - 95%)cho biết họ đang thấy chiêm bao Các nhà thần kinh học giải thích rằngchiêm bao là kết quả hưng phấn tạm thời của các cấu trúc khác nhau trongnão bộ, là sự tái hiện không toàn vẹn các dấu vết của các hiện tượng và sựvật mà các tế bào thần kinh trong não bộ đã tiếp nhận được trong hoạtđộng sống của mình [5].

Ở người trưởng thành, phân bố các giai đoạn ngủ như sau:

NREM (75%)

Giai đoạn I: 5%

Giai đoạn II: 45%

Giai đoạn III: 12%

Giai đoạn IV: 13%

REM (25%) [68]

Về ý nghĩa của giấc ngủ, vai trò của giấc ngủ là bảo vệ các tế bào thầnkinh trong não khỏi bị suy kiệt vì hoạt động kéo dài Còn ý nghĩa của pha ngủnhanh, thì có ý kiến cho rằng nó có tác dụng:

- Tẩy sạch khỏi các tế bào thần kinh các chất chuyển hóa bị tích tụ trongcác giai đoạn khác của chu kỳ thức - ngủ

- Bảo đảm cho giai đoạn phục hồi hoạt động của các tế bào thần kinh cóthể diễn ra được

- Bảo đảm cho việc loại trừ các thông tin không cần thiết mà não đã tiếpnhận, do đó tạo điều kiện cho việc tiếp nhận thông tin mới được dễ dàng

- Bảo đảm cho quá trình chuyển trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn

- Bảo đảm cho cơ chế giấc ngủ chiêm bao, nhằm giải quyết “những phảnứng cảm xúc đang diễn ra” và sự thích nghi tối ưu của cơ thể đối với nhữngđiều kiện xung quanh trong thời gian ngủ [5]

1.2.3 Những thuyết về giấc ngủ

Có nhiều thuyết giải thích về cơ chế bảo đảm giấc ngủ, trong đó thuyết vềtrung khu ngủ, thuyết độc tố ngủ, thuyết ức chế Pavlov

1.2.3.1 Thuyết về trung khu ngủ của Economo

Nghiên cứu về não những người bị chết vì bệnh viêm não ngủ dật dờ,Economo nhận thấy trong não những người này có những biến đổi cấutrúc ở thành sau của não thất III, trên các thành của ống Sylvius, vùngnằm giữa não trung gian và não giữa Tác giả gọi vùng này là trương lựcngủ, còn vùng nằm trước nó là trung khu đảm bảo trạng thái tỉnh Thuyếttrung khu ngủ của Economo về sau được chứng minh bằng các thí nghiệmkích thích điện của Hess, kích thích bằng hóa chất của Marinescu vàKreindler vào các vùng này Các vùng có tác dụng gây ngủ khi kích thíchchúng do Economo và Hess phát hiện là một vùng của thể lưới thân nãonằm xung quanh ống Sylvius [5]

1.2.3.2 Thuyết về các độc tố ngủ

Thuyết độc tố gây ngủ do Legendre và Pieron đưa ra Hai tác giả nàycho rằng, do quá trình trao đổi chất mà trong cơ thể đã tích tụ các chất cótác dụng gây ngủ Chúng sẽ được đào thải ra sau giấc ngủ và não bộ sẽ trởlại trạng thái thức tỉnh Cơ sở để đưa ra giả thuyết “độc tố” ngủ là thínghiệm lấy máu hay dịch não tủy của con chó bị mất ngủ đem tiêm chomột con chó đang thức, con chó thứ hai này sẽ ngủ ngay [5] Trong số đó

có peptid muramyl mà chỉ tiêm vài microgam vào não thất ba thì sau vàiphút con vật ngủ liền vài giờ Lại có một nonapeptid (peptid chín gốc acidamin) chiết xuất được từ máu con vật đang ngủ và có tác dụng gây ngủcon vật khác [4]

Tuy nhiên có những quan sát không thể giải thích cơ chế gây ngủ bằngđộc tố Ví dụ, Anokhin nhận thấy hai chị em gái sinh đôi với hai đầu, một

thân, một quả tim, có nghĩa là hai chiếc đầu cùng được cung cấp bởi một dòngmáu, nhưng hai anh em không ngủ cùng một lúc, có nhiều lúc em này ngủsay, thì em kia lại đang thức [5].

1.2.3.3 Thuyết ngủ của Pavlov

Theo Pavlov thì ngủ và ức chế có điều kiện (còn gọi là ức chế trong) làcùng một quá trình Pavlov cho rằng ngủ là quá trình ức chế lan tỏa, khuếchtán khắp vỏ não, sau đó xuống đến các nhân dưới vỏ, não trung gian và nãogiữa Pavlov đi đến kết luận này từ thí nghiệm thành lập các loại ức chế cóđiều kiện Các kích thích không được củng cố gây cho chó trạng thái buồnngủ Trong một số trường hợp ngủ rất sâu, các cơ ở chó bị mất trương lựchoàn toàn Các thí nghiệm ghi điện não đồ trong quá trình thành lập ức chế cóđiều kiện cũng nhận được những biến đổi trên điện não đồ giống như trườnghợp diễn ra giấc ngủ tự nhiên [5]

1.2.4 Cơ chế điều hòa trạng thái thức-ngủ

Các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy, tham gia vào sự điều hòatrạng thái thức ngủ có nhiều cấu trúc thần kinh từ vỏ não đến hành não

Não thức tỉnh là nhờ có các luồng xung động hướng tâm từ các cơ quancảm giác, đặc biệt từ các cơ quan cảm giác thị giác và thính giác, cũng nhưcác luồng hưng phấn từ thể lưới thân não truyền lên vỏ não Ở trạng thái hoạthóa hay thức tỉnh, các vùng vỏ não, đặc biệt là vùng trán luôn gửi các xungđộng kìm hãm các trung khu gây ngủ ở vùng dưới đồi, đặc biệt là vùng cạnhnhân trước thị

Như vậy lúc thức tỉnh có hai cấu trúc được hoạt hóa là vỏ não và thể lướithân não, còn các trung khu gây ngủ bị ức chế

Do hoạt động kéo dài, các tế bào vỏ não chuyển sang trạng thái ức chế Gây

ức chế các tế bào thần kinh trong vỏ não, ngoài các luồng xung động hướng tâm,còn có các sản phẩm được tạo ra trong não do quá trình chuyển hóa các chất

Khi chuyển sang trạng thái ức chế, các tế bào thần kinh trong vỏ não, đặcbiệt là các tế bào vùng trán giảm dần các luồng xung động có tác dụng ức chếđối với các trung khu gây ngủ Giải phóng khỏi ức chế các trung khu gây ngủ bắtđầu phát các luồng xung động đến ngăn chặn các xung hoạt hóa đi lên từ thể lướithân não Các tế bào thần kinh trong vỏ não đang bị ức chế, giờ đây lại bị mấtcác luồng hoạt hóa từ thể lưới, do đó trương lực của chúng càng giảm, quá trình

ức chế trong chúng càng phát triển Kết quả dẫn đến giấc ngủ ngày càng sâu,trên điện não đồ chỉ có các sóng chậm

Trong khi ngủ qua từng chu kỳ (khoảng 1 giờ đến 1 giờ 30 phút), từhành cầu não lại phát ra các xung động truyền đến vùng trán và một số vùngkhác của vỏ não Chính các luồng xung động này đã gây hưng phấn các tế bàothần kinh trong vỏ não, gây ra pha ngủ nhanh, vì vậy trên điện não đồ xuấthiện các sóng nhanh

Như vậy khi não ở trạng thái ngủ vỏ não và các luồng xung độnghoạt hóa từ thể lưới lên vỏ não bị ức chế, còn các trung khu ngủ chuyểnsang hoạt động Nói cách khác, trạng thái thức - ngủ được bảo đảm bởi sự

tổ chức lại hoạt động của một số cấu trúc trong não bộ, trong đó có cáccấu trúc quan trọng là vỏ não, thể lưới thân não, các trung khu ngủ và cáccấu trúc ở hành não [5]

1.3 Rối loạn giấc ngủ

1.3.1 Phân loại

Theo Phân loại Quốc tế về Rối loạn giấc ngủ lần thứ 3 (ICSD - 3), rốiloạn giấc ngủ được chia làm 7 loại chủ yếu: rối loạn mất ngủ, rối loạn giấcngủ liên quan đến hô hấp, ngủ nhiều, rối loạn nhịp thức ngủ, rối loạn giấc ngủliên quan đến vận động, rối loạn cận giấc ngủ và các rối loạn giấc ngủ khác.Đặc biệt rối loạn mất ngủ chia thành: rối loạn mất ngủ mạn tính, rối loạn mấtngủ ngắn và rối loạn mất ngủ khác [70]

Theo phân loại của DSM - 5 (2013), rối loạn thức - ngủ được chia làm 10rối loạn chính:

- Rối loạn mất ngủ

- Rối loạn ngủ nhiều

- Chứng ngủ rũ

- Rối loạn giấc ngủ liên quan đến hô hấp

- Rối loạn chu kỳ thức ngủ

- Rối loạn kích thích giấc ngủ không cử động mắt nhanh

- Rối loạn ác mộng

- Rối loạn hành vi trong giấc ngủ cử động mắt nhanh

- Hội chứng chân không nghỉ

- Rối loạn giấc ngủ do một chất/thuốc [16]

Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) coi hầu hết các rối loạngiấc ngủ là một triệu chứng của một bệnh tâm thần khác Chẩn đoán rối loạngiấc ngủ chỉ đặt ra khi không tìm thấy một nguyên nhân nào gây ra mất ngủ.Rối loạn giấc ngủ được ICD 10 chia thành:

- F51.0 Mất ngủ không thực tổn

- F51.1 Ngủ nhiều không thưc tổn

- F51.2 Các rối loạn nhịp thức ngủ không thực tổn

- F51.3 Đi trong giấc ngủ (miên hành)

- F51.4 Hoảng sợ khi ngủ (chứng hoảng sợ ban đêm)

- F51.5 Ác mộng

- F51.8 Các rối loạn giấc ngủ không thực tổn khác

- F51.9 Rối loạn giấc ngủ không thực tổn, không biệt định

- F07.2 Hội chứng sau chấn động não, mục này có đề cập đến mất ngủ [10]

1.3.2 Mất ngủ

Mất ngủ được đặc trưng bởi sự không thỏa mãn về số lượng hoặc chấtlượng giấc ngủ kèm theo với một hoặc hơn các biểu hiện như: khởi phát giấc

ngủ bị trì hoãn - khó vào giấc ngủ, thức giấc nhiều lần về đêm kèm theo khóngủ trở lại, thức dậy quá sớm vào buổi sáng và không cảm nhận được sự thoảimái dễ chịu mặc dù đã ngủ đủ giờ (đủ về lượng) Một tiêu chuẩn đòi hỏi đểchẩn đoán cho bất kỳ dạng rối loạn mất ngủ là mất ngủ phải gây ra các triệuchứng đau khổ và làm suy giảm các chức năng chủ quan vào ban ngày [16].Mất ngủ là những than phiền nhiều nhất về giấc ngủ, chúng có thể thoáng quahoặc bền vững.

Một giai đoạn mất ngủ ngắn thường là do lo âu, hoặc là hậu quả của

lo âu (kiểm tra, phỏng vấn xin việc) Với một số người, bất kì một sự thayđổi nào trong cuộc sống đều gây ra mất ngủ ngắn Các nguyên nhân gây

ra mất ngủ ngắn thường không nghiêm trọng, nhưng đôi khi chúng là sựbắt đầu của trầm cảm nặng hoặc cơn hưng cảm

Với mất ngủ bền vững, bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ hơn là khóduy trì giấc ngủ Mặc dù bệnh nhân có loại mất ngủ này thường có cáctriệu chứng lo âu, triệu chứng của bệnh cơ thể, nhưng họ thường chỉ thanphiền về mất ngủ Họ có thể không có triệu chứng lo âu, nhưng luôn trầm

tư làm sao vào được giấc ngủ Đôi khi, họ đổ lỗi cho các căng thẳng tạinơi làm việc, ở nhà hoặc do kỳ nghỉ gây ra khó vào giấc ngủ

Có một số kiểu mất ngủ riêng biệt liên quan đến nguồn cảm nhận củachứng mất ngủ được công nhận theo Phân loại Quốc tế về Rối loạn giấcngủ, phiên bản 2 (ICSD - 2) Chúng bao gồm mất ngủ tâm sinh lý, mấtngủ vô căn, mất cảm giác trạng thái ngủ và vệ sinh giấc ngủ không đầy

đủ Mặc dù có sức hấp dẫn lâm sàng và giá trị kinh nghiệm, nhưng cóbằng chứng hạn chế để hỗ trợ các kiểu hình khác biệt này [16]

- Mất cảm giác trạng thái ngủ có đặc điểm là mất sự phối hợp giữa khả năngcảm nhận giấc ngủ của bệnh nhân và điện não đồ giấc ngủ ghi được bằng máyđiện não Nguyên nhân của bệnh rối loạn cảm giác giấc ngủ đến nay vẫn chưađược biết mặc dù bệnh gặp trong nhiều chuyên khoa khác nhau

- Đối với vấn đề vệ sinh giấc ngủ Chính lối sống không điều độ củabệnh nhân cũng góp phần gây ra mất ngủ Họ thường không hiểu vàkhông làm đầy đủ vệ sinh giấc ngủ, dẫn đến rối loạn giấc ngủ Họ không

đi ngủ hàng ngày vào một giờ nhất định, không tránh xa các yếu tố gâyhưng phấn như uống nhiều cà phê, ăn no trước khi đi ngủ

1.3.3 Các nghiên cứu về rối loạn giấc ngủ sau chấn thương sọ não

1.3.3.1 Sinh lý bệnh rối loạn giấc ngủ sau chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não được phân loại thành chấn thương não nguyên phát

và thứ phát Tổn thương nguyên phát liên quan đến thiệt hại cấu trúc do lựcchấn thương tạo ra Tổn thương tiên phát ảnh hưởng đến não trên cả cấp độnhu mô não và cấp độ tế bào: phù não, tổn thương sợi trục, dập não khu trú, tụmáu [38] Tổn thương thứ phát liên quan đến thiệt hại từ các quá trình tế bàotiếp theo sau khi có chấn thương nguyên phát như độc tố kích thích, tạo gốc

tự do, tổn thương qua trung gian Ca2+, thiếu oxy và tăng áp lực nội sọ [79],[38] Tổn thương thứ phát có thể gây ra rối loạn chức năng ở mức độ ty thể[45], [47] Các cơ chế này có thể gây ra những thay đổi về cấu trúc, sinh hóaliên quan đến rối loạn giấc ngủ

Tổn thương do lực và phản lực thường xảy ra ở nền sọ, khu vực này có các

gờ, mấu xương, do đó các vùng trước thái dương và trán dưới, bao gồm cả nềnnão trước, thường xuyên bị thương tổn Vì nền não trước chi phối vào việc khởitạo giấc ngủ nên chấn thương ở khu vực này có thể dẫn đến các triệu chứng mấtngủ [80] Cấu trúc của lều tiểu não cũng liên quan đến bệnh lý giấc ngủ Khikiểm soát chức năng nhận thức và mức độ CTSN nhẹ, các nhà nghiên cứu đãphát hiện ra những người mắc chứng rối loạn thức - ngủ có tăng chiều dài lềutiểu não và góc phẳng hơn, cho thấy sự xích lại gần của cạnh lều với tuyến tùng.Các tác giả suy luận sự gần gũi này làm tăng nguy cơ tác động trực tiếp giữa lềutiểu não và tuyến tùng theo sau rối loạn các con đường melatonin [83]

Rối loạn giấc ngủ sau CTSN cũng liên quan đến nhiều thay đổi vềsinh hóa Melatonin là một hormone được sản xuất bởi tuyến tùng có tácdụng gây buồn ngủ Một nghiên cứu đã chứng minh rằng có sự sản xuấtmelatonin buổi tối thấp hơn ở bệnh nhân CTSN so với nhóm đối chứngkhỏe mạnh, đồng thời nghiên cứu cũng ghi nhận rằng nhóm bệnh nhân cóCTSN báo cáo nhiều hơn về các triệu chứng lo âu, trầm cảm và rối loạngiấc ngủ, giảm hiệu quả giấc ngủ, tăng thức tỉnh sau khi khởi phát giấcngủ [74] Các mối liên hệ sinh hóa khác được báo cáo bao gồm nhữngthay đổi về mức độ hypocretin-1 [17], dopamine [28] và serotonin [63], lànhững chất dẫn truyền thần kinh liên quan đến khởi phát và điều chỉnhgiấc ngủ Giảm mức độ IGF-I và testosterone cũng được tìm thấy sauCTSN nhẹ [81] Nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy nhiềugen liên quan trong quá trình viêm, chức năng thần kinh đệm, tính khảbiến thần kinh, tính miễn dịch và nhịp sinh học có mối liên hệ đến rốiloạn giấc ngủ sau CTSN [67].

1.3.3.2 Mất ngủ sau chấn thương sọ não

Giấc ngủ có thể được đánh giá bởi cả hai biện pháp chủ quan và khách quan.Tuy nhiên, đôi khi cũng tồn tại sự mâu thuẫn giữa hai biện pháp này cho bệnh lýgiấc ngủ Ví dụ, ngưng thở khi ngủ, có thể được xác định một cách dễ dàng bằngcách sử dụng các phép đo khách quan về nhịp thở và điện não đồ (EEG) trong mộtgiấc ngủ đêm Tuy nhiên, nhiều người, theo các biện pháp khách quan, bị rối loạngiấc ngủ nghiêm trọng vì chứng ngưng thở khi ngủ thường không nhận ra rằnggiấc ngủ của họ bị rối loạn mà họ thường mô tả có sự kém tỉnh táo vào ban ngày.Tương tự như vậy, nhiều người phàn nàn về chứng mất ngủ có giấc ngủbình thường khi được đo bằng điện não đồ Mất ngủ có thể là một trải nghiệmchủ quan cố hữu mà trong hầu hết các trường hợp, các kỹ thuật khách quankhông thể nắm bắt được đầy đủ

Về mặt lý thuyết, hai người có giấc ngủ giống hệt nhau Nhưng nếu mộtngười có phàn nàn về chứng mất ngủ, trong khi đó người còn lại mà không cóphàn nàn gì về giấc ngủ Xét về mặt định nghĩa, thì mất ngủ là một phàn nànchủ quan nên người thứ nhất sẽ được phân loại với chứng mất ngủ và ngườithứ hai thì không.

Bằng kỹ thuật điện não đồ trên các bệnh nhân CTSN, một số nghiên cứucho thấy khả năng phân mảnh giấc ngủ tăng lên (tức là, chuyển đổi nhiều hơngiữa giấc ngủ và sự tỉnh táo) [64], tăng sự tỉnh táo trong khi cố gắng ngủ,giảm thời gian ngủ có cử động mắt nhanh (REM) [36] và thời lượng ngủnhiều hơn ở giai đoạn 2 (ngủ nhẹ hơn) [71]

Vì vậy trong những năm gần đây, rối loạn giấc ngủ sau CTSN đang ngàycàng nhận được nhiều sự quan tâm với nhiều bài báo được công bố [85].Những than phiền phổ biến về giấc ngủ của những bệnh nhân này đã được ghinhận, bao gồm khó vào giấc ngủ, thức giấc sớm, hiệu quả giấc ngủ kém, buồnngủ ban ngày quá mức, thức giấc nhiều lần trong đêm, ngưng thở khi ngủ, rốiloạn cận giấc ngủ, chứng ngủ rũ Biểu hiện mất ngủ có thể xuất hiện sớmngay từ 4 - 6 tuần sau khi bị CTSN [49], [54] và trong một số trường hợp cácrối loạn này có thể kéo dài nhiều năm [58]

Trong số các rối loạn về giấc ngủ thì mất ngủ là chứng bệnh rất phổ biếntrên các bệnh nhân sau khi bị CTSN, thật vậy có từ 30% - 70% số bệnh nhânnày cho biết họ có các triệu chứng mất ngủ [59], 30% số bệnh nhân đáp ứngtiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mất ngủ [33]

Zeiter J M và cs khi xem xét nhiều công trình nghiên cứu về mất ngủtại các thời điểm khác nhau: 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 1 năm, 2 - 3 năm .sau khi bị CTSN ghi nhận tỷ lệ mất ngủ trung bình là 40% [84] Việc pháthiện và đánh giá mức độ mất ngủ cấp ngay sau CTSN để từ đó có biện phápcan thiệp sớm có ý nghĩa quan trọng vì đây là giai đoạn hồi phục chức năng

tích cực của não Do đó nhiều tác giả chọn thời điểm 3 tháng đầu sau CTSN

để đánh giá về rối loạn giấc ngủ [15], [43], [66]

Mất ngủ ở bệnh nhân CTSN có thể ảnh hưởng hoặc làm trầm trọng thêmcác vấn đề tâm thần, trí nhớ, cảm xúc, hành vi và chức năng xã hội Giấc ngủkém đã được chứng minh là cản trở sự phục hồi sau CTSN [46] và được cho

là có tác động tiêu cực đến việc tái tạo thần kinh cần thiết cho quá trình phụchồi sau các loại chấn thương não

Ngược lại mệt mỏi có thể làm tăng tần suất ngủ trưa vào ban ngày, do đó

có thể ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ vào ban đêm Rối loạn giấc ngủcũng có thể làm trầm trọng thêm cơn đau Người bị mất ngủ có thể lạm dụngthuốc hoặc rượu để giúp ngủ ngon vào ban đêm, giải lo âu để chống lại căngthẳng hoặc lo lắng, và cà phê hoặc các chất kích thích khác để chống mệt mỏiquá mức Ngoài việc làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ, hành vi này có thểtiến triển thành rối loạn sử dụng chất [16]

1.3.3.3 Điều trị mất ngủ sau chấn thương sọ não

Chứng mất ngủ sau CTSN thường không được chẩn đoán và điều trị.Các bệnh nhân thường tìm cách điều trị độc lập với các nhà cung cấp dịch vụchăm sóc sức khỏe dưới dạng thuốc mua tự do và rượu Một nghiên cứu chothấy rằng khoảng 60% những người đáp ứng được chẩn đoán mất ngủ sauCTSN không được điều trị [58]

Hiện tại có nhiều lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mất ngủ sau CTSNnhư: liệu pháp kiểm soát kích thích, giáo dục vệ sinh giấc ngủ, liệu phápnhận thức và liệu pháp dược lý bằng các thuốc như: thuốc ngủbenzodiazepines (flurazepam, temazepam, triazolam), hoặc thuốc giải lo

âu (lorazepam, clonazepam, oxazepam), cũng như là các thuốc ngủ khôngbenzodiazepine (zolpidem, zopiclone, zaleplon), một số thuốc chống trầmcảm có tác dụng an dịu khi bệnh nhân có đồng thời mất ngủ và trầm cảmnhư trazodone, mirtazapin [59], [80]

1.4 Công cụ sử dụng trong nghiên cứu

1.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ chấn thương sọ não [51]

Hình ảnh cấu trúc Bình thường Bình thường hoặc bất

thường

Bình thườnghoặc bất thườngMất ý thức 0 - 30 phút >30 phút và < 24 giờ >24 giờThay đổi trạng

1.4.2 Công cụ đánh giá mất ngủ sau chấn thương sọ não

1.4.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ cấp tính [16]

- Lời than phiền chủ yếu là không thỏa mãn về thời lượng và chất lượngcủa giấc ngủ liên quan với một hoặc hơn các triệu chứng dưới đây:

 Khó vào giấc ngủ (cần 30 phút hoặc lâu hơn để vào giấc ngủ)

 Khó duy trì giấc ngủ, đặc trưng bởi thức giấc nhiều lần, khó ngủ trởlại khi thức giấc (khi thức giấc mất hơn 30 phút mới ngủ lại được)

 Thức giấc sớm mà không thể ngủ lại được (thức giấc sớm trước ítnhất 30 phút so với thông thường hoặc thức giấc sớm trước khi tổngthời gian ngủ đạt được 6,5 giờ)

- Rối loạn giấc ngủ gây ra các triệu chứng khó chịu rõ rệt về lâm sàng,hoặc làm suy giảm các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chứcnăng quan trọng khác

- Khó ngủ xảy ra ít nhất 3 tối mỗi tuần.

- Khó ngủ xảy ra mặc dù có đầy đủ các điều kiện thuận lợi cho giấc ngủ

- Mất ngủ kéo dài trong khoảng thời gian ít nhất một tháng

1.4.2.2 Chỉ số đánh giá mức độ mất ngủ ISI

Chỉ số ISI là một bộ câu hỏi tự trả lời gồm 7 mục, đánh giá bản chất, mức

độ nghiêm trọng và ảnh hưởng của mất ngủ Thời gian nhớ lại thông thường làmột tháng qua và các khuynh hướng được đánh giá là: mức độ nghiêm trọng củakhởi phát giấc ngủ, duy trì giấc ngủ, vấn đề về thức giấc sớm, sự không thỏamãn về giấc ngủ, ảnh hưởng của khó ngủ lên các chức năng ban ngày, sự chú ýcủa người xung quanh khi nhận thấy mất ngủ đã ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống của người bệnh, khó chịu do mất ngủ gây ra Mỗi mục được đánh giá vàcho điểm từ: 0 = không có vấn đề đến 4 = vấn đề rất nghiêm trọng, mang lại tổng

số điểm từ 0 đến 28 Tổng số điểm được diễn giải như sau:

1.4.2.3 Chỉ số chất lượng giấc ngủ PSQI

Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh đã được sử dụng nhiều nơi trên thếgiới nhằm lượng giá chất lượng giấc ngủ, là một chỉ số có độ nhạy và độ đặchiệu cao Chỉ số PSQI bao gồm một bộ câu hỏi 19 mục đánh giá chất lượnggiấc ngủ trong một tháng qua Bốn câu hỏi đầu tiên là các câu hỏi mở, trong khi

đó từ câu hỏi thứ 5 đến 19 được đánh giá cho điểm từ 0 - 4 tùy theo mức độ rốiloạn Từ 19 câu hỏi cấu trúc lên 7 thành tố và có cách cho điểm theo từng thànhtố: chất lượng giấc ngủ chủ quan, giấc ngủ tiềm tàng, thời gian ngủ, đánh giá

hiệu quả giấc ngủ, việc sử dụng thuốc ngủ, tự đánh giá chất lượng giấc ngủ, sựảnh hưởng rối loạn giấc ngủ đến các chức năng ban ngày.

Đánh giá câu hỏi thứ 5 đến 19 trong chỉ số PSQI được chia ra cácmức độ:

 Không có rối loạn giấc ngủ: 0 điểm

 Rối loạn giấc ngủ nhẹ: 1 điểm

 Rối loạn giấc ngủ vừa: 2 điểm

 Rối loạn giấc ngủ nặng: 3 điểm

Đánh giá rối loạn giấc ngủ dựa theo điểm tổng cộng, điểm số càng cao thìmức độ rối loạn giấc ngủ càng nặng:

≤ 5: Không có rối loạn giấc ngủ

> 5: Có rối loạn giấc ngủ [22]

Chỉ số PSQI đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu về rối loạn giấcngủ sau CTSN [15], [52], [41]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu xác định tỷ lệ, mô tả đặc điểm lâm sàng mất ngủcấp tính; phân tích tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mất ngủ cấp tính mới mắctrên các bệnh nhân sau điều trị nội trú CTSN lần đầu trong khoảng thời gian 02 tháng

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân CTSN lần đầu đủ 18 tuổi trở lên, nhập viện trong vòng 24 giờ sauchấn thương, điều trị nội trú tại khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Quân y 175

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân bị CTSN lần đầu từ đủ 18 tuổi trở lên, nhập viện trong vòng

24 giờ sau chấn thương, điều trị nội trú tại khoa Phẫu thuật thần kinh bệnhviện Quân y 175 từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 4 năm 2021

2.2.3 Tiêu chí chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên bị CTSN lần đầu do các nguyên nhân khácnhau có mất ý thức hoặc có các bằng chứng khác về bệnh lý hoặc hình ảnh chụp

CT Scan sọ não của CTSN, nhập viện trong vòng 24 giờ sau chấn thương

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chí loại trừ

- Bệnh nhân mắc bệnh mất ngủ, hoặc một rối loạn thức - ngủ khác (vídụ: ngủ lịm, rối loạn giấc ngủ do hô hấp, rối loạn chu kỳ thức - ngủ và rốiloạn cận giấc ngủ) hoặc một bệnh tâm thần như tâm thần phân liệt, trầm cảm,rối loạn cảm xúc lưỡng cực xảy ra trước thời điểm bị CTSN

- Bệnh nhân lạm dụng chất ma túy, nghiện bia rượu trước khi bị CTSNhoặc các bệnh lý nội, ngoại khoa nặng khác

- Bệnh nhân bị u não, đột quỵ não.

- Bệnh nhân có các rối loạn về trí nhớ, ngôn ngữ, mù chữ… không thể thựchiện việc đánh giá tâm thần và làm các trắc nghiệm tại thời điểm nghiên cứu

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Cơ sở nghiên cứu của chúng tôi là bệnh viện Quân y 175 được thành lậpngày 26 tháng 5 năm 1975, trên cơ sở từ ba bệnh viện: K116, K72, K59 vàmột số đội điều trị

Ngày nay bệnh viện Quân y 175 đã trở thành bệnh viện chiến lược, tuyếncuối của các bệnh viện trong Quân đội thu dung điều trị bệnh nhân từ các đơn

vị phía nam và nhân dân trên địa bàn Bệnh viện có đầy đủ các khoa lâm sàng

và cận lâm sàng, được trang bị hệ thống máy móc hiện đại, với đội ngũchuyên môn có trình độ cao, là cơ sở khám chữa bệnh tin cậy của quân đội vànhân dân trong khu vực, đồng thời còn là cơ sở thực hành, nghiên cứu đào tạođội ngũ sinh viên y khoa trình độ sau đại học trong quân đội

Khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Quân y 175 có bề dày truyềnthống, khám và điều trị hầu hết các bệnh lý sọ não, cột sống Khoa tổ chức 2đơn vị: đơn vị điều trị bệnh lý sọ não và đơn vị điều trị các bệnh lý cột sống.Mỗi năm có khoảng 750 lượt khám bệnh nhân chấn thương sọ não điều trị nộitrú Với gần 35 nhân viên là các bác sĩ và điều dưỡng có trình độ chuyên môncao, giàu kinh nghiệm, nơi đây là cơ sở tin cậy cho công tác thực hành,nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu được chọn thuận tiện cho tất cả các bệnh nhân đủ 18tuổi trở lên bị CTSN lần đầu được theo dõi, khám và điều trị tại khoa Phẫuthuật thần kinh bệnh viện Quân y 175 trong thời gian nghiên cứu, bắt đầu từtháng 10/2020 đến tháng 4/2021 Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ đượcchọn vào nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng một tỷ lệ như sau:

2

2 α/2 1

d

p) p(1 Z

−

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu

Z 1-α/2: Giá trị giới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩathống kê hai phía của sai số α ấn định Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05; trabảng ta có:

2.5 Các biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu

2.5.1 Các biến thể hiện đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: là biến định lượng, chỉ tuổi của bệnh nhân tính đến thời điểmnghiên cứu theo năm dương lịch, được tính bằng cách lấy năm làm nghiêncứu trừ cho năm sinh

- Giới: là biến nhị giá, biến nhận 02 giá trị là nam; nữ

- Nơi cư trú: là biến danh định có 3 giá trị là thành thị; nông thôn; vùng khác

(Các biến số tuổi, nơi sinh sống ghi theo giấy chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân).

- Dân tộc: là biến nhị giá, gồm 2 giá trị là Kinh và Dân tộc khác

- Trình độ học vấn: là biến thứ tự chỉ bậc học cao nhất của bệnh nhân đãhọc qua, gồm 04 giá trị là Tiểu học - Phổ thông; Trung cấp - Cao đẳng; Đạihọc - Sau đại học.

- Nghề nghiệp trước khi bị CTSN: Là biến danh định, chỉ công việc củabệnh nhân, gồm có 06 giá trị là: Nông dân; Công- viên chức; Học sinh- sinhviên; Nghỉ hưu/hết tuổi lao động; Lao động tự do; Thất nghiệp

- Tình trạng hôn nhân: là biến danh định, chỉ tình trạng hôn nhân hiện tạicủa bệnh nhân gồm có 3 giá trị là: Chưa kết hôn; Li dị - li thân - góa và Hiện

có vợ hoặc chồng

2.5.2 Các biến thể hiện đặc điểm lâm sàng của chứng mất ngủ

- Lời than phiền chủ yếu là không thỏa mãn về thời lượng và chất lượngcủa giấc ngủ: Biến danh định có 02 giá trị (Có; Không)

- Khó vào giấc ngủ (cần 30 phút hoặc lâu hơn để vào giấc ngủ): Biếndanh định có 02 giá trị (Có; Không)

- Khó duy trì giấc ngủ, đặc trưng bởi thức giấc nhiều lần, khó ngủ trở lạikhi thức giấc (khi thức giấc mất hơn 30 phút mới ngủ lại được): Biếndanh định có 02 giá trị (Có; Không)

- Thức giấc sớm mà không thể ngủ lại được (thức giấc sớm trước ít nhất

30 phút so với thông thường hoặc thức giấc sớm trước khi tổng thờigian ngủ đạt được 6,5 giờ) Biến danh định có 02 giá trị (Có; Không)

- Số ngày mất ngủ trung bình trong một tuần: Biến định lượng, đơn vị là ngày

- Rối loạn giấc ngủ gây ra các triệu chứng khó chịu rõ rệt về lâm sàng,hoặc làm suy giảm các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chứcnăng quan trọng khác Biến danh định có 02 giá trị (Có; Không)

- Khó ngủ xảy ra mặc dù có đầy đủ các điều kiện thuận lợi cho giấc ngủ.Biến danh định có 02 giá trị (Có; Không)

- Số lần thức giấc trong đêm (trung bình trong tháng vừa qua): là biếnđịnh lượng chỉ số lần thức giấc trung bình trong đêm.

- Mất ngủ cấp tính sau chấn thương sọ não: Biến danh định có 02 giá trị(Có; Không)

Biến nhận giá trị “Có” khi các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đượcchẩn đoán xác định mất ngủ cấp tính nếu có đủ 05 tiêu chuẩn sau đây:

1 Lời than phiền chủ yếu là không thỏa mãn về thời lượng và chất lượngcủa giấc ngủ liên quan với một hoặc hơn các triệu chứng dưới đây:

 Khó vào giấc ngủ (cần 30 phút hoặc lâu hơn để vào giấc ngủ)

 Khó duy trì giấc ngủ, đặc trưng bởi thức giấc nhiều lần, khó ngủ trởlại khi thức giấc (khi thức giấc mất hơn 30 phút mới ngủ lại được)

 Thức giấc sớm mà không thể ngủ lại được

2 Rối loạn giấc ngủ gây ra các triệu chứng khó chịu rõ rệt về lâm sàng,hoặc làm suy giảm các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chứcnăng quan trọng khác

3 Khó ngủ xảy ra ít nhất 3 tối mỗi tuần

4 Khó ngủ xảy ra mặc dù có đầy đủ các điều kiện thuận lợi cho giấc ngủ

5 Mất ngủ kéo dài trong khoảng thời gian ít nhất một tháng

- Chất lượng giấc ngủ chủ quan dựa trên kết quả trắc nghiệm PSQI

- Đánh giá mức độ nặng của mất ngủ dựa trên kết quả trắc nghiệm ISI