Với mong muốn xác định tần suất TCTNVĐ ởbệnh nhân BTNDDTQ ở nước ta cũng như giúp ích cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến TCTNVĐ, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Triệu chứng trà
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả.
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa nội soi bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 2/2019 đến tháng 6/2019.
Cỡ mẫu được tính dựa trên công thức ước đoán từ tỷ lệ trong quần thể
n: cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra a: xác xuất sai lầm loại 1, chọn a = 0,05 thì Z = 1,96 d: độ chính xác (sai số cho phép), chọn d = 0,05 p: tần suất ước tính TCTNVĐ ở bệnh nhân BTNDDTQ Theo nghiên cứu của Chen và cs vào năm 2017 trên 651 bệnh nhân BTNDDTQ tại Đài Loan , ghi nhận có 71,7% bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ [16] Chúng tôi chọn p = 0,717
Vậy cỡ mẫu cần khảo sát ít nhất là 312 bệnh nhân.
Theo mẫu phiếu điều tra
- Máy nội soi: máy Video Olympus GIF – H180 có camera và máy vi tính lưu trữ hình ảnh và kết quả.
- Người thực hiện nội soi: các bác sĩ tại khoa nội soi, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
- Bảng điểm GERDQ: Với mỗi câu hỏi trong GERDQ, bệnh nhân chọn một trong số 4 câu trả lời (0 ngày, 1 ngày, 2 – 3 ngày, 4 – 7 ngày) tùy theo tần số xuất hiện của triệu chứng trong 7 ngày vừa qua Điểm GERDQ được tính bằng cách cộng điểm ở mỗi câu hỏi lại với nhau với tổng điểm từ 0 đến 18.
Bảng 2.1: Bộ câu hỏi GERDQ được sử dụng trong chẩn đoán BTNDDTQ
Số ngày có triệu chứng trong 1 tuần vừa qua (ngày) 0 1 2-3 4-7
Nóng rát giữa ngực sau xương ức (Ợ nóng) 0 1 2 3 Ợ nước chua hay thức ăn từ dạ dày lên cổ họng hoặc miệng (Ợ trớ) 0 1 2 3 Đau ở giữa vùng bụng trên (Đau thượng vị) 3 2 1 0
Khó ngủ vào ban đêm do ợ nóng và/hoặc ợ trớ 0 1 2 3
Uống thêm thuốc khác (ngoài toa bác sĩ) để trị ợ nóng và/hoặc ợ trớ 0 1 2 3
2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu
Bước 1: (do nghiên cứu viên thực hiện)
Các bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng tiêu hóa trên, có chỉ định nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng tại khoa nội soi được nghiên cứu viên hỏi bệnh, lựa chọn để tham gia nghiên cứu dựa trên tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ.
Thu thập các thông tin về đặc điểm nhân trắc học của đối tượng nghiên cứu như tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, vòng bụng, vòng mông; các yếu tố liên quan đến thói quen sinh hoạt như hút thuốc lá, uống rượu bia, nước giải khát có ga, thói quen ăn tối muộn; bệnh phối hợp: tăng huyết áp, hen phế quản.
Hỏi, đánh giá triệu chứng trào ngược điển hình, sử dụng bộ câu hỏi GERDQ để chẩn đoán BTNDDTQ, hỏi các triệu chứng trào ngược xảy ra về đêm.
Bước 2: (do bác sĩ khoa nội soi thực hiện)
Tất cả các bệnh nhân có chỉ định nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng sẽ được tiến hành nội soi Phiếu kết quả bao gồm thông tin về hình ảnh tổn thương thực quản, dạ dày và tình trạng nhiễm H pylori Các bác sĩ khoa nội soi tham gia lấy mẫu tiến hành thủ thuật nội soi độc lập với người phỏng vấn, tức là không biết các thông tin lâm sàng về triệu chứng trào ngược của bệnh nhân.
Bước 3: sàng lọc bệnh nhân để đưa vào nghiên cứu (do nghiên cứu viên thực hiện)
Bệnh nhân có tổng điểm GERDQ ≥ 6 điểm và/hoặc có viêm thực quản do trào ngược trên nội soi thì được chẩn đoán BTNDDTQ, nếu không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu.
Bước 4: Tổng hợp, xử lý số liệu (do nghiên cứu viên thực hiện)
Triệu chứng trào ngƣợc về đêm
TCTNVĐ: biến nhị giá, gồm có 2 giá trị: có, không.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ khi bệnh nhân có triệu chứng trào ngược (ợ nóng và/hoặc ợ trớ) ≥ 1 đêm trong tuần vừa qua [16], [39], [51], [92] “Về đêm” được định nghĩa là khoảng thời gian bao gồm: thời gian khi đang cố gắng vào giấc ngủ, khi đang ngủ, khi vừa thức giấc vào buổi sáng [36], [55], [60].
TCTNVĐ được mô tả về đặc điểm, tần suất và sự ảnh hưởng đến giấc ngủ. Đặc điểm TCTNVĐ: ợ nóng, ợ trớ, đau ngực, ho khan, khò khè - khó thở, cảm giác vướng ở cổ, khó tiêu, nóng rát thượng vị.
Tần suất TCTNVĐ trong 1 tuần vừa qua : biến định lượng (số đêm/tuần). Ảnh hưởng của TCTNVĐ đến giấc ngủ: biến danh định, gồm các giá trị: không ảnh hưởng, khó đi vào giấc ngủ, thức giấc về đêm, thức dậy quá sớm và không thể ngủ lại Việc định nghĩa các biến số rối loạn giấc ngủ dựa vào sự mô tả chủ quan của người bệnh, như: khó đi vào giấc ngủ, thức giấc về đêm, thức dậy quá sớm và không thể ngủ lại [26], [92].
Tuổi: biến định lượng, được tính bằng công thức:
Tuổi = năm nghiên cứu – năm sinh
Giới: biến nhị giá, có 2 giá trị: nam, nữ.
Trình độ học vấn: biến danh định, có 3 giá trị: trung học phổ thông hoặc thấp hơn (≤ 12/12), trung cấp - cao đẳng, đại học - sau đại học.
Chỉ số khối cơ thể
Chỉ số khối cơ thể BMI (Body mass index) được tính toán theo công thức:
BMI = W/ H 2 W:khối lượng của bệnh nhân (kg) H: chiều cao của bệnh nhân (m)
Béo bụng: biến nhị giá, gồm có 2 giá trị: có, không.
Béo bụng được chẩn đoán khi thỏa tiêu chuẩn sau [89]: tỷ số eo/mông ≥ 0,9 đối với nam và ≥ 0,85 đối với nữ, trong đó:
- Vòng eo: là biến số định lượng, được xác định bằng cách đo chu vi vòng bụng tại trung điểm đường nối bờ dưới xương sườn cuối cùng có thể sờ thấy và mào chậu vào cuối thì thở ra bình thường.
- Vòng mông: là biến số định lượng, được xác định bằng cách đo chu vi vòng mông tại phần rộng nhất.
Hút thuốc lá: biến danh định gồm có 3 giá trị: từng hút, đang hút, không hút
- Từng hút: là hút từ 100 điếu trở lên trong cả quãng đời đã qua nhưng hiện tại thì không còn hút nữa.
- Đang hút: là hút từ 100 điếu trở lên trong cả quãng đời đã qua và hiện tại còn hút mỗi ngày hoặc vài ngày trước lần phỏng vấn lần này.
- Không hút: là chưa bao giờ hút bất kỳ loại thuốc lá nào hoặc chưa bao giờ hút > 100 điếu trong suốt quãng đời đã qua.
Uống rượu bia: biến danh định gồm có 3 giá trị: từng uống, đang uống, không uống [77].
- Từng uống: là trước kia có uống rượu bia ít nhất là 12 ly chuẩn trong cả quãng đời đã qua nhưng hiện tại không còn uống nữa ít nhất 12 tháng tính đến ngày phỏng vấn.
- Đang uống: là trước kia có uống rượu bia ít nhất là 12 ly chuẩn trong cả quãng đời đã qua và uống ít nhất là 1 ly chuẩn trong thời gian 12 tháng qua.
- Không uống: là từ trước đến nay chưa uống rượu bia và nếu có uống cũng ít hơn 12 ly chuẩn trong cả quãng đời đã qua.
(1 ly chuẩn chứa 10 gam cồn nguyên chất, tương ứng với 1 lon/chai bia, cốc rượu vang 120ml hay chén rượu mạnh 30ml)
Nước giải khát có gas
Thường xuyên uống nước giải khát có gas là biến nhị giá gồm có 2 giá trị là có, không Bệnh nhân được xem là thường xuyên uống nước giải khát có gas khi lượng sử dụng ≥ 1 “cup”/ngày, 1 cup = 250ml [50].
Bữa ăn tối muộn: là biến nhị giá gồm có 2 giá trị là có, không.
Có bữa ăn tối muộn là sau khi ăn tối dưới 2 giờ, bệnh nhân đi nằm ngủ hay giờ ăn tối cách giờ đi ngủ dưới 2 giờ [41], [71].
Vấn đề y đức
Nghiên cứu "Triệu chứng trào ngược về đêm ở bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản: tần suất và các yếu tố nguy cơ" không vi phạm y đức trong nghiên cứu khoa học vì những lý do sau:
- Tất cả bệnh nhân được lựa chọn để đưa vào nghiên cứu tự nguyện và được giải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia nghiên cứu.
- Đảm bảo giữ bí mật các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng như các thông tin khác của đối tượng nghiên cứu.
- Nghiên cứu này là nghiên cứu mô tả, không can thiệp vào quá trình chẩn đoán và điều trị Việc phỏng vấn và thực hiện nghiên cứu không làm tốn kém tài chính, không ảnh hưởng đến sức khỏe, không gây lo lắng cho bệnh nhân.
- Thủ thuật nội soi dạ dày – thực quản – tá tràng được thực hiện theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa nhằm phục vụ cho yêu cầu chẩn đoán và điều trị bệnh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số học
Kết quả nghiên cứu trên 312 bệnh nhân mắc BTNDDTQ ghi nhận độ tuổi trung bình là 43,05 ± 12,24 (tuổi) trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 19 tuổi, lớn nhất là 84 tuổi Có 169 bệnh nhân nam, chiếm tỷ lệ 54,2% Tỷ lệ nam/nữ của nghiên cứu xấp xỉ 1,18/1.
Trình độ học vấn của dân số nghiên cứu: trung học phổ thông hoặc thấp hơn (≤ 12/12), trung cấp – cao đẳng, đại học – sau đại học chiếm tỷ lệ lần lượt là 67,6%, 15,1% và 17,3%.
BMI trung bình của dân số nghiên cứu là 22,96 ± 3,18 Tỷ lệ béo bụng theo tiêu chuẩn tỷ số eo/mông ≥ 0,9 đối với nam và ≥ 0,85 đối với nữ là 32,7%.
Tỷ lệ bệnh nhân có thói quen ăn tối muộn là 48,7%.
Có 27 bệnh nhân từng hút thuốc lá và 57 bệnh nhân đang hút, chiếm tỷ lệ lần lượt là 8,7% và 18,3%.
Có 25 bệnh nhân từng uống rượu, bia và 130 bệnh nhân đang uống, chiếm tỷ lệ lần lượt là 8,0% và 41,7%
Tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp đi kèm là 12,5%
Đặc điểm lâm sàng
Biểu đồ 3.1 Lý do khám bệnh
Nhận xét: Triệu chứng đau thượng vị là than phiền chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh, chiếm tỷ lệ 32,1%, tiếp theo là triệu chứng ợ trớ và đầy bụng với tỷ lệ lần lượt là 23,1% và 20,8% Chứng ợ nóng chỉ chiếm 10,3% lý do khám bệnh.
3.3.2 Tiền căn có triệu chứng trào ngƣợc điển hình
3.3.2.1 Tỷ lệ có triệu chứng trào ngƣợc điển hình
Biểu đồ 3.2 Tiền căn có triệu chứng trào ngược điển hình
Có 86,5% số bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình ợ nóng và/hoặc ợ trớ, trong đó có 11,5% số bệnh nhân chỉ có ợ nóng, 36,2% số bệnh nhân chỉ có ợ trớ và có 38,8% có cả 2 triệu chứng.
3.3.2.2 Thời gian có triệu chứng trào ngƣợc điển hình
Có 270 bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình, trong đó có 47 trường hợp có thời gian có triệu chứng trào ngược điển hình kéo dài ≥ 5 năm Thời gian có triệu chứng trào ngược điển hình không có phân phối chuẩn Trung vị là 2 năm, khoảng tứ phân vị (0,5 năm – 3 năm).
3.3.3 Chẩn đoán bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản
Bảng 3.1: Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Các tiêu chuẩn chẩn đoán Tần số (n) Tỉ lệ (%)
GERDQ ≥ 6 điểm và nội soi có VTQTN 109 34,9
GERDQ ≥ 6 điểm và nội soi không có VTQTN 170 54,5
GERDQ < 6 điểm và nội soi có VTQTN 33 10,6
Có 279 bệnh nhân có GERDQ ≥ 6 điểm, chiếm tỷ lệ 89,4% Có 34,9% bệnh nhân thỏa mãn đồng thời cả 2 tiêu chuẩn chẩn đoán là tổng điểm GERDQ ≥ 6 điểm và có VTQTN trên nội soi.
3.3.3 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng trào ngƣợc về đêm
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ và tần suất các triệu chứng trào ngược về đêm
Nhận xét: Trong số 196 bệnh nhân có triệu chứng trào ngược về đêm, ba triệu chứng thường xảy ra về đêm là ợ trớ, ợ nóng và cảm giác vướng họng chiếm tỷ lệ lần lượt là 74,0%, 51,1% và 43,3% Tiếp theo sau là các triệu chứng đau ngực, ho khan, khó tiêu với tỷ lệ lần lượt là 18,3%, 17,3%, 16,8% Phần lớn các triệu chứng xảy ra với tần suất 1 đêm/tuần Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng trào ngược về đêm với mức độ thường xuyên 4 – 7 đêm/tuần rất thấp.
Biểu đồ 3.4: Phân bố điểm GERDQ ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược về đêm
Nhận xét: Điểm số GERDQ của bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ không có phân phối chuẩn, trung vị là 9 điểm, khoảng tứ phân vị (8 điểm – 11 điểm) Có
184 bệnh nhân trong số 196 bệnh nhân có TCTNVĐ có điểm số GERDQ ≥ 6 điểm, chiếm tỷ lệ 93,9%.
3.3.4 Ảnh hưởng của triệu chứng trào ngược về đêm đến giấc ngủ
Biểu đồ 3.5 Ảnh hưởng của triệu chứng trào ngược về đêm đến giấc ngủ
Trong số 196 bệnh nhân có triệu chứng trào ngược về đêm có 104 bệnh nhân có giấc ngủ bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng trên, chiếm tỷ lệ 53,1% Các triệu chứng trào ngược về đêm khiến bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ và gây thức giấc về đêm với tỷ lệ 37,8% và 25,5% Có 5,6% bệnh nhân phải thức dậy quá sớm và không thể ngủ lại được vì các triệu chứng trào ngược.
Biểu đồ 3.6 Số kiểu rối loạn ở bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ do triệu chứng trào ngược về đêm
Nhận xét: Trong số 104 bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ do triệu chứng trào ngược về đêm có đến 27,9% mắc phải ≥ 2 kiểu rối loạn giấc ngủ.
Đặc điểm nội soi
Bảng 3.2 Đặc điểm nội soi của nhóm nghiên cứu chung và nhóm bệnh nhân có triệu chứng trào ngược về đêm Đặc điểm Nhóm nghiên cứu chung n = 312
Triệu chứng trào ngƣợc về đêm Không n = 116
Viêm thực quản do trào ngƣợc
Nếp van thực quản dạ dày
Xét nghiệm urease Âm tính 235 (75,3) 82 (70,7) 153 (78,1)
Nhận xét: Trong số 312 bệnh nhân BTNDDTQ được đưa vào nghiên cứu có
45,5% bệnh nhân có hình ảnh VTQTN trên nội soi, trong đó đa số các trường hợp là LA-A (38,8% tổng số bệnh nhân), LA-B chiếm tỷ lệ 6,7% Chúng tôi không ghi nhận được trường hợp LA-C và LA-D Trong nhóm bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ có 48,5% số trường hợp có hình ảnh VTQTN và đa số cũng là LA-A.
Về phân độ NVTQDD thì phần lớn các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chung là Hill II (62,2%) Trong nhóm bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ thì Hill
II vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất (52,0%), tiếp theo là Hill III và Hill IV với tỷ lệ lần lượt là 36,7% và 11,2% Không có trường hợp nào trong nhóm bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ có NVTQDD được đánh giá là Hill I.
Tỷ lệ thoát vị hoành dạng trượt trong nhóm nghiên cứu chung là 1,6% và tất cả bệnh nhân bị thoát vị hoành được khảo sát đều có TCTNVĐ.
Trong số 312 bệnh nhân BTNDDTQ được khảo sát chỉ có 5 bệnh nhân có hình ảnh nghi thực quản Barrett trên nội soi và các trường hợp này khi phỏng vấn đều có TCTNVĐ.
Tỷ lệ xét nghiêm urease dương tính chiếm khoảng 1/4 số bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Các yếu tố liên quan với triệu chứng trào ngược về đêm ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Bảng 3.3 Tuổi trung bình, giới tính, trình độ học vấn giữa nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng trào ngược về đêm. Đặc điểm Triệu chứng trào ngƣợc về đêm p TSC (KTC 95%)
Không đại học 93 (80,2) 165 (84,2) 0,365 0,76 (0,42 – 1,38) Đại học trở lên 23 (19,8) 31 (15,8)
Nhận xét: Trong các yếu tố như tuổi, giới tính, trình độ học vấn, không có yếu tố nào có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ TCTNVĐ.
Bảng 3.4 So sánh BMI trung bình, tình trạng béo bụng giữa nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng trào ngược về đêm. Đặc điểm Triệu chứng trào ngƣợc về đêm p TSC (KTC 95%)
Nhận xét: Kết quả phân tích đơn biến cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa BMI và tỷ lệ TCTNVĐ (p = 0,001) Nhóm bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ có giá trị BMI cao hơn nhóm không có TCTNVĐ (23,43 ± 3,35 so với 22,16 ± 2,71) Kết quả phân tích đơn biến cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng béo bụng với sự xuất hiện của TCTNVĐ (p < 0,001) Theo đó, bệnh nhân BTNDDTQ bị béo bụng có tỷ lệ xuất hiện TCTNVĐ cao gấp 4,89 lần bệnh nhân không bị béo bụng với KTC 95% (2,69 – 8,89).
Bảng 3.5 So sánh thói quen sinh hoạt giữa nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng trào ngược về đêm. Đặc điểm Triệu chứng trào ngƣợc về đêm p TSC(KTC 95%)
Không 93 (80,2) 135 (68,9) 0,030 1,83 (1,06 – 3,16) Từng hút – đang hút
Không 67 (57,8) 90 (45,9) 0,043 1,61 (1,01 – 2,56) Từng uống – đang uống
Thường xuyên uống nước giải khát có gas
Nhận xét: Thói quen ăn tối muộn có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ TCTNVĐ (p < 0,001) Những bệnh nhân BTNDDTQ có thói quen ăn tối muộn có tỷ lệ xuất hiên TCTNVĐ cao gấp 2,69 lần bệnh nhân không có thói quen này với KTC 95% (1,67 – 4,34).
Sử dụng thuốc lá và rượu bia cũng có mối quan hệ với tỷ lệ TCTNVĐ trong phân tích đơn biến với p = 0,030 và p = 0,043 Những bệnh nhân BTNDDTQ từng hút hoặc đang hút thuốc lá có tỷ lệ xuất hiên TCTNVĐ cao gấp 1,83 lần bệnh nhân không hút thuốc lá với KTC 95% (1,06 – 3,16) Những bệnh nhân BTNDDTQ từng uống hoặc đang uống rượu, bia có tỷ lệ xuất hiên TCTNVĐ cao gấp 1,61 lần bệnh nhân không dùng rượu, bia với KTC 95% (1,01 – 2,56).
Bảng 3.6 So sánh bệnh phối hợp tăng huyết áp, hen phế quản giữa nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng trào ngược về đêm (*: sử dụng test Fisher) Đặc điểm Triệu chứng trào ngƣợc về đêm p TSC (KTC 95%)
Nhận xét: Những bệnh nhân BTNDDTQ có bệnh kèm tăng huyết áp có tỷ lệ xuất hiện TCTNVĐ cao gấp 2,54 lần bệnh nhân không có tăng huyết áp với KTC 95% (1,12 – 5,73) Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p = 0,021.
Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình giữa nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng trào ngược về đêm.
Triệu chứng trào ngƣợc điển hình
Triệu chứng trào ngƣợc về đêm p TSC (KTC
Không có hoặc thời gian có triệu chứng < 5 năm 109 (94,0) 156 (79,6)
(1,73 – 9,24) Thời gian có triệu chứng ≥ 5 năm 7 (6,0) 40 (20,4)
Nhận xét: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiền căn có triệu chứng trào ngược điển hình với tỷ lệ xuất hiện TCTNVĐ (p = 0,001) Theo đó, những bệnh nhân BTNDDTQ có triệu chứng trào ngược điển hình ợ trớ và/hoặc ợ nóng kéo dài ≥ 5 năm tăng nguy cơ xuất hiện TCTNVĐ lên 3,99 lần với KTC95% (1,73 – 9,24).
Bảng 3.8 So sánh đặc điểm nội soi giữa nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng trào ngược về đêm (*: sử dụng test Fisher) Đặc điểm Triệu chứng trào ngƣợc về đêm p TSC (KTC 95%)
Viêm thực quản do trào ngƣợc
Nếp van thực quản dạ dày
Xét nghiệm urease Âm tính 82 (70,7) 153 (78,1) 0,144 0,68 (0,40 – 1,14)Dương tính 34 (29,3) 43 (21,9)
Nhận xét: NVTQDD bất thường (Hill 3, Hill 4) có liên quan với tỷ lệ xuất hiện TCTNVĐ (p < 0,001) Những bệnh nhân BTNDDTQ có NVTQDD bất thường có khả năng xuất hiện các TCTNVĐ cao gấp 4,42 lần bệnh nhân có NVTQDD bình thường với KTC95% (2,53 – 7,72).
Mặc dù cả 5 trường hợp được ghi nhận là thoát vị hoành trong nghiên cứu đều có TCTNVĐ, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p 0,162).
Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa TCTNVĐ với hình ảnh viêm thực quản do trào ngược và nghi thực quản Barrett trên nội soi và xét nghiệm urease.
Bảng 3.9 Kết quả phân tích hồi quy đa biến
Các yếu tố p TSC (KTC95%)
Có bữa ăn tối muộn < 0,001 3,58 (1,97 – 6,49)
Từng hút – đang hút thuốc lá 0,047 2,27 (1,01 – 5,12) Từng uống – đang uống rượu, bia 0,199 2,13 (0,67 – 6,74) Tiền căn tăng huyết áp 0,0496 2,58 (1,002 – 6,66) Thời gian có triệu chứng trào ngược điển hình kéo dài ≥ 5 năm
Viêm thực quản do trào ngược 0,248 1,42 (0,78 – 2,60) Nếp van thực quản dạ dày bất thường < 0,001 5,23 (2,73 – 10,03) Xét nghiệm urease dương tính 0,216 0,67 (0,35 – 1,27)
Nhận xét: Sau khi đưa vào mô hình hồi quy đa biến hiệu chỉnh các biến số gây nhiễu, chúng tôi ghi nhận được các yếu tố có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ TCTNVĐ bao gồm: tình trạng béo bụng, có bữa ăn tối muộn, từng hút – đang hút thuốc lá, tiền căn tăng huyết áp, thời gian có triệu chứng trào ngược điển hình kéo dài ≥ 5 năm, NVTQDD bất thường (p < 0,05) Theo đó, bệnh nhân bị béo bụng có nguy cơ xuất hiện TCTNVĐ cao gấp 5,98 lần bệnh nhân không bị béo bụng với KTC95% (2,82 – 12,69) Bệnh nhân có NVTQDD bất thường trên nội soi có nguy cơ xuất hiện TCTNVĐ cao gấp 5,23 lần bệnh nhân có NVTQDD bình thường với KTC95% (2,73 – 10,03) Bệnh nhân BTNDDTQ có thời gian có triệu chứng trào ngược điển hình ợ nóng và/hoặc ợ trớ kéo dài ≥ 5 năm tăng nguy cơ xuất hiện TCTNVĐ lên 3,58 lần với KTC95% (1,41 – 9,10) Bệnh nhân có thói quen ăn tối muộn và từng hút – đang hút thuốc lá tăng nguy cơ xuất hiện TCTNVĐ lần lượt là 3,58 lần và 2,27 lần Bệnh nhân BTNDDTQ và có tiền căn tăng huyết áp có tỷ lệ mắc TCTNVĐ cao gấp 2,58 lần nhóm bệnh nhân không có tiền căn tăng huyết áp với KTC95% (1,002 – 6,66).
Mặc dù có mối liên quan với TCTNVĐ trong phân tích đơn biến nhưng BMI và thói quen sử dụng rượu bia không còn có mối liên quan với sự xuất hiện củaTCTNVĐ trong phân tích đa biến hiệu chỉnh các biến số gây nhiễu.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số học
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân BTNDDTQ là 43,05 ± 12,24 tuổi Nghiên cứu của tác giả Thạch Hoàng Sơn thực hiện vào năm 2018 tại khoa nội soi, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cũng cho kết quả tương tự, với độ tuổi trung bình của bệnh nhân BTNDDTQ là 42,0 ± 11,7 tuổi [7] Nghiên cứu của Spiegel và cs năm 2010 trên 196 bệnh nhân BTNDDTQ cũng cho kết quả độ tuổi trung bình là 44,5 ± 13,8 [82].
Giới tính cũng là một yếu tố được quan tâm nhiều trong BTNDDTQ Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm tỷ lệ 54,2%, tỷ lệ nam/nữ = 1,18/1 lần.Nghiên cứu của Phạm Nhật Vinh năm 2010 cũng cho kết quả: tỷ lệ nam giới là
53,8% [9] Nghiên cứu của Chen cũng như Karamolis đều cho tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế hơn (56,37% và 51,2%) [16], [51].
Chúng tôi ghi nhận trình độ học vấn của đối tượng tham gia nghiên cứu theo
3 cấp độ: trung học phổ thông hoặc thấp hơn (≤ 12/12), trung cấp – cao đẳng, đại học – sau đại học Tỷ lệ 3 cấp độ này trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 67,6%, 15,1% và 17,3%.
Chúng tôi ghi nhận BMI trung bình của dân số nghiên cứu là 22,96 ± 3,18. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Phạm Nhật Vinh (21,51 ± 2,67) [9] Hai nghiên cứu khác được thực hiện tại Nhật Bản và Hàn Quốc cho kết quả cao hơn nghiên cứu chúng tôi một ít (23,6 ± 3,2 và 24,1 ± 3,2) [34], [50] Nghiên cứu trên dân số châu Âu như của tác giả Gaddam cho kết quả này lên đến 29,68 ± 5,69 [35].
Sở dĩ có sự cách biệt này, chúng tôi nghĩ là do yếu tố chủng tộc.
Sử dụng tỷ số eo/mông để đánh giá tình trạng béo bụng, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân BTNDDTQ bị béo bụng là 32,7% Nghiên cứu của Kang tại HànQuốc ghi nhận tỷ lệ béo bụng ở bệnh nhân BTNDDTQ là 31,5% (tác giả sử dụng tiêu chuẩn đánh giá béo bụng là vòng eo của nam ≥ 90 cm và nữ ≥ 80 cm) [50].
Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện của BTNDDTQ rất đa dạng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 3 lý do chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh là: đau thượng vị, ợ trớ, đầy bụng chiếm tỷ lệ lần lượt là 32,1%, 23,1% và 20,8% Mặc dù tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được chẩn đoán là BTNDDTQ nhưng phần lớn lý do đến khám lại là đau thượng vị, chiếm 32,1% Nghiên cứu của Thạch Hoàng Sơn tại khoa nội soi, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cũng ghi nhận có đến 22,8% bệnh nhân BTNDDTQ đến khám vì lý do chính là đau thượng vị [7] Sở dĩ xảy ra điều nay là do bệnh nhân Việt Nam thường than phiền đau thượng vị là chính [2] và do sự kết hợp giữa bệnh BTNDDTQ với bệnh lý viêm dạ dày Thật vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, có đến 99,4% tổng số bệnh nhân có hình ảnh viêm dạ dày đi kèm trên nội soi.
Tỷ lệ bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng điển hình của trào ngược (ợ trớ và/hoặc ợ nóng trong nghiên cứu của chúng tôi 33,4% Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Thạch Hoàng Sơn và Phạm Nhật Vinh lần lượt là 45,6% và 46,2% [7], [9].
Các triệu chứng ngoài thực quản dù chiếm một tỷ lệ nhỏ trong việc khiến bệnh nhân đến khám bệnh nhưng có thể gây khó khăn cho việc chẩn đoán Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3,5% số bệnh nhân đến khám vì lý do đau ngực và 2,2% đến khám vì lý do nuốt khó Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Thạch Hoàng Sơn (4,8% và 2,1%) [7] Một số lý do chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh khác, như: ho khan, kiểm tra sức khỏe tổng quát, cảm giác vướng họng, khó thở - khò khè, …chiếm 4,5% trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.3.2 Tiền căn có triệu chứng trào ngƣợc điển hình
Theo y văn, triệu chứng ợ nóng và ợ trớ là những triệu chứng thường gặp nhất và là những triệu chứng điển hình của BTNDDTQ [86] Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù chỉ có 33,4% bệnh nhân đến khám bệnh với lý do chính là ợ trớ hoặc ợ nóng, nhưng sau khi khai thác bệnh sử, chúng tôi ghi nhận có 86,5% có triệu chứng trào ngược điển hình, tương tự như nghiên cứu của Thạch Hoàng Sơn (87,6%) [7] Trong số đó có 11,5% số bệnh nhân chỉ có ợ nóng, 36,2% số bệnh nhân chỉ có ợ trớ và có 38,8% có cả 2 triệu chứng Từ đây, chúng tôi nhận thấy: triệu chứng ợ trớ chiếm 75,0% và triệu chứng ợ nóng chiếm 50,3%, tương tự như nghiên cứu của Thạch Hoàng Sơn (74,4% và 56,5%) [7] Kết quả ngày trong nghiên cứu của Phạm Nhật Vinh lần lượt là 65,2% và 57,6% [9].
Trong số 270 bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình có 47 trường hợp có thời gian có triệu chứng trào ngược điển hình kéo dài ≥ 5 năm.Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian có triệu chứng trào ngược điển hình có trung vị là 2 năm, cao hơn nghiên cứu của Thạch Hoàng Sơn [7].
4.3.3 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng trào ngƣợc về đêm
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ khi bệnh nhân có triệu chứng trào ngược (ợ nóng và/hoặc ợ trớ) ≥ 1 đêm trong tuần vừa qua Bên cạnh đó, như đã trình bày ở phần tổng quan, những bệnh nhân có TCTNVĐ có xu hướng gia tăng đáng kể các triệu chứng ngoài thực quản. Nghiên cứu của des Varannes và cs ghi nhận: các triệu chứng ngoài thực quản phổ biến ở bệnh nhân có trào ngược về đêm hơn so với bệnh nhân không có trào ngược về đêm (74,2% so với 51,0%, p 12 năm là yếu tố nguy cơ của chứng trào ngược về đêm với TSC
= 2,15, KTC95%: 1,23 – 3,76 (p = 0,03) [16] Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận mối liên quan giữa trình độ đại học – sau đại học với sự xuất hiện của TCTNVĐ.
4.4.4 Tình trạng thừa cân, béo phì
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có TCTNVĐ có BMI trung bình là 23,43 ± 3,35 Kết quả này thấp hơn so với hầu hết các nghiên cứu đã đề cập [35], [50], điều này phù hợp với nhân trắc học của người Việt Nam.
BMI từ lâu đã được biết đến là một trong những yếu tố nguy cơ cao của triệu chứng trào ngược, VTQTN và ung thư biểu mô tuyến thực quản, tuy nhiên vẫn còn nhiều sự khác biệt về sự tác động của BMI đến TCTNVĐ giữa các nghiên cứu.Kết quả phân tích đơn biến của chúng tôi ghi nhận BMI có liên quan với TCTNVĐ,TSC = 1,15 (KTC95%: 1,06 – 1,24) Tuy nhiên sau khi phân tích hồi quy đa biến loại trừ các yếu tố gây nhiễu, chúng tôi nhận thấy BMI không còn là yếu tố nguy cơ độc lập của TCTNVĐ Tác giả Gaddam cũng ghi nhận kết quả tương tự: nhóm cóTCTNVĐ có chỉ số BMI trung bình cao hơn nhóm không có TCTNVĐ (29,83 so với 28,99), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,039 nhưng BMI không phải là yếu tố nguy cơ độc lập của TCTNVĐ [35] Sau khi phân tích đa biến loại trừ các yếu tố gây nhiễu, Fass và cs kết luận rằng BMI tăng có liên quan đến nguy cơ xuất hiện chứng ợ nóng về đêm với TSC = 1,17, KTC95%: 1,07 – 1,29 với p 30 kg/m 2 giữa 2 nhóm có và không có TCTNVĐ [92].
Tình trạng béo bụng được cho là quan trọng, thậm chí còn hơn cả BMI trong mối tương quan với các triệu chứng trào ngược Cơ chế được đề cập đến là béo bụng thể hiện sự tích mỡ nội tạng làm tăng chuyển hóa mỡ quanh tạng, tạo nhiều chất trung gian gây viêm như IL-6 và TNF-a làm ảnh hưởng chức năng cơ vòng thực quản dưới [50], [74] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ béo bụng ở nhóm bệnh nhân có TCTNVĐ cao hơn nhóm không có TCTNVĐ (43,9% so với 13,8%, p
< 0,001) Sau khi phân tích đa biến loại trừ các yếu tố gây nhiễu, chúng tôi nhận thấy béo bụng là yếu tố nguy cơ độc lập của TCTNVĐ Theo đó, bệnh nhân bị béo bụng có nguy cơ xuất hiện TCTNVĐ cao gấp 5,98 lần bệnh nhân không bị béo bụng với KTC95% (2,82 – 12,69) Đây là điểm mới của chúng tôi so với các nghiên cứu trước đây.
Từ những kết quả trên cho thấy tình trạng thừa cân – béo phì, và đặc biệt là béo bụng đóng vai trò rất quan trọng trong sự xuất hiện của TCTNVĐ.
Trong 312 bệnh nhân được khảo sát có 152 bệnh nhân có thói quen ăn tối muộn, chiếm tỷ lệ 48,7% Tỷ lệ này trong nghiên cứu của tác giả Thạch Hoàng Sơn là 32,4% [7] Có thể nhận xét rằng thói quen ăn đêm chiếm một tỷ lệ khá cao trong nhóm bệnh nhân bị BTNDDTQ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có thói quen ăn tối muộn trong nhóm có TCTNVĐ cao hơn nhóm không có TCTNVĐ (57,7% so với 33,6%, p < 0,0001) Sau khi đưa vào mô hình hồi quy đa biến hiệu chỉnh các biến số gây nhiễu, chúng tôi ghi nhận được, bệnh nhân có thói quen ăn tối muộn có nguy cơ xuất hiện TCTNVĐ cao gấp 3,58 lần bệnh nhân không có thói quen này (KTC95%: 1,97 – 6,49) Kết quả này tương tự với hầu hết các nghiên cứu hiện tại Nghiên cứu của Hila năm 2005 ghi nhận: có 78% bệnh nhân nhóm trào ngược khi nằm ngủ có bữa ăn tối muộn trước đó nhưng chỉ có 51% bệnh nhân nhóm không trào ngược có bữa ăn tối muộn; những bệnh nhân có một bữa ăn trong vòng 2 giờ trước khi nằm xuống giường có nguy cơ trào ngược cao khi ngủ gấp 2,46 lần so với những người có bữa ăn cuối cùng cách khi nằm xuống trên 2 giờ [41] Một nghiên cứu khác cũng trong năm 2005 ghi nhận: những bệnh nhân có khoảng thời gian ăn tối – ngủ dưới 3 giờ có tần suất xảy ra TCTNVĐ cao hơn ở những bệnh nhân có khoảng thời gian ăn tối – ngủ trên 4 giờ (TSC = 7,45, KTC 95%: 3,38 – 16,4) [34] Năm 2007, Piesman và cs cũng cho rằng: có sự gia tăng đáng kể số lượng các đợt trào ngược về đêm sau bữa ăn tối muộn so với bữa ăn tối sớm (p = 0,021) [71] Năm 2009, Gerson và cs cũng kết luận rằng TCTNVĐ có liên quan đáng kể đến bữa ăn tối muộn hơn là không có (p < 0,002) [36] Từ những kết quả này, chúng tôi có thể kết luận được vai trò quan trọng của bữa ăn tối muộn với tình trạng trào ngược về đêm Chính vì vậy, trong hướng dẫn điều trị năm 2018, một sự điều chỉnh lối sống quan trọng để giảm xảy ra TCTNVĐ là: tránh các bữa ăn trong vòng 3 giờ trước khi ngủ [75] Tuy nhiên có một điểm cần lưu ý là thành phần và lượng thức ăn có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu [36] Chất béo làm tăng trào ngược sau ăn, tăng tần số TLESR và giảm áp lực nghỉ ngơi cơ vòng thực quản dưới trong khi lượng chất xơ cao có thể làm giảm nguy cơ mắc các triệu chứng của BTNDDTQ [21].
Trong số 312 bệnh nhân được khảo sát có 27 bệnh nhân từng hút thuốc lá và
57 bệnh nhân đang hút, chiếm tỷ lệ lần lượt là 8,7% và 18,3% Nghiên cứu củaThạch Hoàng Sơn ghi nhận có 28,3% bệnh nhân BTNDDTQ từng hút hoặc đang đang hút thuốc lá [7] Nghiên cứu của Phạm Nhật Vinh ghi nhận tỷ lệ đang hút thuốc lá ở bệnh nhân BTNDDTQ là 24,2% [9] Tỷ lệ từng hoặc đang sử dụng thuốc lá ở bệnh nhân BTNDDTQ tại Hàn Quốc trong nghiên cứu của Kang cao hơn nghiên cứu của chúng tôi (34,5%) [50] Sở dĩ có sự khác nhau này là do thói quen sử dụng thuốc lá ở các nước khác nhau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân từng hút hoặc đang hút thuốc lá trong nhóm có TCTNVĐ cao hơn nhóm không có TCTNVĐ (31,1% so với 19,8%, p = 0,030) Sau khi đưa vào mô hình hồi quy đa biến hiệu chỉnh các biến số gây nhiễu, chúng tôi ghi nhận được, bệnh nhân từng hút hoặc đang hút thuốc lá có nguy cơ xuất hiện TCTNVĐ cao gấp 2,27 lần bệnh nhân không hút thuốc lá (KTC95%: 1,01 – 5,12) Về mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc lá và TCTNVĐ, có sự khác biệt giữa các nghiên cứu trên thế giới Nghiên cứu của des Varannes và cs cho kết quả tương tự như chúng tôi: tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc lá trong nhóm có TCTNVĐ cao hơn nhóm không có TCTNVĐ (27,7% so với 23,1%, p = 0,0053)
[92] Trong khi đó, nghiên cứu của Gaddam lại cho rằng: từng hút hoặc đang hút thuốc lá không phải là yếu tố nguy cơ của TCTNVĐ (TSC = 1,3, KTC95%: 0,9 – 1,8, p = 0,174) [35].
Điểm mạnh, tính ứng dụng và điểm hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 312 bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản tại khoa nội soi bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 2/2019 đến tháng 6/2019
Tần suất triệu chứng trào ngƣợc về đêm
Tần suất triệu chứng trào ngược về đêm ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản là 62,8% (KTC95%: 57,4 – 68,2)
Các yếu tố nguy cơ của triệu chứng trào ngƣợc về đêm bao gồm:
- Nếp van thực quản dạ dày bất thường trên nội soi (TSC = 5,23, KTC95%: 2,73 – 10,03)
- Thời gian có triệu chứng trào ngược điển hình ợ nóng và/hoặc ợ trớ kéo dài
- Thói quen có bữa ăn tối muộn (TSC = 3,58, KTC95%: 1,97 – 6,49)
- Tiền căn tăng huyết áp (TSC = 2,58, KTC95%: 1,002 – 6,66)
- Từng hút – đang hút thuốc lá (TSC = 2,27, KTC95%: 1,01 – 5,12).