Tỷ lệ bệnh đồng mắc và mối liên quan với tình trạng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHĐẶNG TRÚC LAN TRINH TỶ LỆ BỆNH ĐỒNG MẮC VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG TRÚC LAN TRINH

TỶ LỆ BỆNH ĐỒNG MẮC VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG TRÚC LAN TRINH

TỶ LỆ BỆNH ĐỒNG MẮC VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 4

1.1.1 Định nghĩa và phân loại 4

1.1.2 Tình hình đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 5

1.1.3 Đái tháo đường và các biến chứng 5

1.1.4 Lợi ích của kiểm soát đường huyết 6

1.1.5 HbA1c 9

1.2 BỆNH ĐỒNG MẮC 10

1.2.1 Định nghĩa bệnh đồng mắc 10

1.2.2 Phân loại bệnh đồng mắc 11

1.2.3 Giới thiệu các thang điểm đánh giá bệnh đồng mắc 12

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC 14

1.3.1 Đái tháo đường và các bệnh đồng mắc thường gặp 14

1.3.2 Bệnh đồng mắc và kiểm soát đường huyết 20

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 22

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 22

1.4.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 35

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Dân số mục tiêu 35

2.2.2 Dân số nghiên cứu 35

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 35

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.3 CỠ MẪU 36

2.4 KỸ THUẬT CHỌN MẪU 36

2.5 THU THẬP DỮ KIỆN 36

2.6 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ 37

2.6.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 37

2.6.2 Các biến số về thói quen sinh hoạt 38

2.6.3 Các biến số về chỉ số nhân trắc 39

2.6.4 Các biến số về đặc điểm bệnh lý ĐTĐ 41

2.6.5 Biến số về bệnh đồng mắc 42

2.6.6 Biến số về các chỉ số xét nghiệm 45

2.7 KIỂM SOÁT SAI LỆCH 47

2.7.1 Kiểm soát sai lệch chọn lựa 47

2.7.2 Kiểm soát sai lệch thông tin từ người được phỏng vấn 47

2.8 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH THỐNG KÊ 47

2.8.1 Nhập liệu và làm sạch số liệu 47

2.8.2 Thống kê mô tả 48

2.8.3 Thống kê phân tích 48

2 V N Đ ĐỨC C A NGHIÊN CỨU 49

2.9.1 Ảnh hưởng lên các đối tượng trong nghiên cứu 49

2 .2 Xin phép và phê duyệt 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 52

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG C A ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52

3.1.1 Đặc điểm dân số xã hội, nhân trắc học 52

3.1.2 BMI 54

3.1.3 Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường 54

3.1.4 Biến chứng đái tháo đường 55

3.1.5 Kiểm soát đường huyết 55

3.1.6 Kiểm soát đường huyết và thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường 56

3.1.7 Kiểm soát đường huyết và đặc điểm điều trị bệnh đái tháo đường 56

3.2 ĐẶC ĐIỂM V BỆNH ĐỒNG MẮC 57

3.2.1 Tỷ lệ các bệnh đồng mắc 57

3.2.2 Tỷ lệ bệnh đồng mắc theo nhóm tu i 59

3.2.3 Sự kết hợp của các bệnh đồng mắc thường gặp 60

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH ĐỒNG MẮC VÀ TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HU ẾT 61

3.3.1 Mối liên quan giữa một số bệnh đồng mắc thường gặp và tình trạng kiểm soát đường huyết 61

3.3.2 Mối liên quan giữa số lượng bệnh đồng mắc và tình trạng kiểm soát đường huyết 62

3.3.3 Mối tương quan giữa chỉ số HbA1c với các yếu tố liên quan như huyết áp tâm thu, tâm trương, BMI, vòng bụng, các chỉ số lipid máu 63

3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH ĐỒNG MẮC VÀ CÁC ẾU TỐ KHÁC 67

3.4.1 Số lượng bệnh đồng mắc theo giới, nhóm tu i và thời gian phát hiện bệnh 67 3.4.2 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa với giới và nhóm tu i 68

3.4.3 Mối liên quan giữa các bệnh đồng mắc thường gặp và thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường 69

3.4.4 Mối liên quan giữa các bệnh đồng mắc thường gặp và BMI trung bình 70

3.4.5 Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc và hành vi, thói quen 71

3.4.6 Mô hình hồi quy đa biến của bệnh đồng mắc và các yếu tố liên quan 72

3.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 73

3.5.1 Lipid máu 73

3.5.2 Mối liên quan giữa lipid máu trung bình và giới 74

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 75

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG C A ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 75

4.1.1 Đặc điểm dân số xã hội, chuyển hóa 75

4.1.2 Đặc điểm về bệnh lý đái tháo đường 77

4.2 TỈ LỆ ĐẠT MỤC TIÊU HbA1c 80

4.3 ĐẶC ĐIỂM V BỆNH ĐỒNG MẮC 82

4.3.1 Số lượng các bệnh đồng mắc trên người bệnh đái đường típ 2 82

4.3.2 Tỷ lệ các loại bệnh đồng mắc thường gặp 83

4.3.3 Tỷ lệ sự kết hợp các bệnh đồng mắc thường gặp 96

4.4 BỆNH ĐỒNG MẮC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN 98

4.4.1 Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc và tình trạng kiểm soát đường huyết 98

4.4.2 Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc và giới tính 100

4.4.3 Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc và nhóm tu i 100

4.4.4 Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc và thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường 101

4.4.5 Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc và BMI 101

KẾT LUẬN 102

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 104

KIẾN NGHỊ 105 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự hướngdẫn khoa học của PGS.TS Nguyễn Thị Bích Đào, thực hiện tại Bệnh ViệnNhân Dân Gia Định Thành Phố Hồ Chí Minh

Các số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu và phân tíchmột cách trung thực Các kết quả trong luận văn này chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khác

Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận về mặt y đức trong nghiên cứu ysinh học từ Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học dượcTP.Hồ Chí Minh số 565/ĐH D-HĐĐĐ ký ngày 28 tháng 10 năm 201

Tác giả luận văn

Đặng Trúc Lan Trinh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

to Platelet Ratio Index

Pulmonary Disease

Bệnh ph i tắc nghẽn mạntính

Index

FIB-4 Fibrosis Index Based on four

factors

Disease

Bệnh gan nhiễm mỡ không

do rượuNHANES

National Health AndNutrition ExaminationSurvey

Điều tra cơ bản về dinhdưỡng và sức khỏe quốc gia

Diabetes and Endocrinology

Hiệp hội đái tháo đường vànội tiết Việt Nam

VADT Veterans Affairs Diabetes

BTM Bệnh thận mạn

BVMĐTĐ Bệnh võng mạc đái tháođường

DANH MỤC BẢNG

1.1 Mục tiêu điều trị cho người bệnh đái tháo đường ở

3.1 Đặc điểm về dân số xã hội và nhân trắc học trong nghiên

3.2 Tỷ lệ biến chứng đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu 55

3.3 Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết và thời gian

3.4 Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết và điều trị

3.7 Tỷ lệ bệnh đồng mắc theo nhóm tu i trong nghiên cứu 59

3.10 Mối liên quan giữa số lượng bệnh đồng mắc và kiểm

3.11 Mối liên quan của số lượng bệnh đồng mắc theo giới,

3.12 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa với giới và

3.13 Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc thường gặp và thời

3.14 Mối liên quan giữa các bệnh đồng mắc và BMI trung

3.15 Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc và hành vi, thói quen 71

3.16 Mô hình hồi quy đa biến của bệnh đồng mắc và các yếu

3.17 Cận lâm sàng đánh giá rối loạn mỡ máu 73

3.18 Mối liên quan giữa lipid máu trung bình và giới 74

4.2 So sánh về tỷ lệ bệnh đồng mắc qua một số nghiên cứu 83

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

3.2 Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường trong mẫu

3.11 Mối tương quan giữa vòng bụng và HbA1c 66

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăngglucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động củainsulin hoặc cả hai Tình trạng tăng glucose mạn tính gây nên rối loạn vềcarbohydrate, protide và lipide, gây ra t n thương ở nhiều cơ quan khác nhau,đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh làm ảnh hưởng nghiêmtrọng đến chất lượng cuộc sống và làm giảm tu i thọ [10] Hiện bệnh đái tháođường đang gia tăng trên toàn cầu và đang là một thách thức lớn cho sức khỏecộng đồng ở các nước đã và đang phát triển

Theo hướng dẫn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2020 về tiêu chuẩnchăm sóc y khoa cho người bệnh ĐTĐ típ 2 bên cạnh việc đánh giá các vấn

đề như: tiền sử bệnh, lối sống, thuốc điều trị, xét nghiệm định kỳ, tiêm chủng,tầm soát các biến chứng, người bệnh cần được đánh giá về các bệnh đồngmắc Cơ cở của vấn đề này là vì tác động của bệnh đồng mắc ảnh hưởng đếnquyết định dùng thuốc, tình trạng đa thuốc, tương tác thuốc, kiểm soát đườnghuyết cũng như tiên lượng bệnh [69]

Bệnh đồng mắc sẽ tác động đến tình hình kiểm soát đường huyết trênngười bệnh đái tháo đường típ 2 Hiện nay, tỷ lệ kiểm soát đường huyết đạtmục tiêu còn thấp, chỉ khoảng 30 – 50% [3, 5, 14, 67] Có nhiều nguyên nhânảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết như phác đồ điều trị không phù hợp, sựtrì trệ trong điều trị, không tuân thủ điều trị, ngoài ra còn do tác động từ củacác bệnh đồng mắc [62]

Trên thế giới, vấn đề bệnh đồng mắc đã được chú ý và nghiên cứu từ rấtsớm như thang điểm các đánh giá bệnh tích lũy Cumulative Illness RatingScale (CIRS): được phát triển vào năm 1 68 bởi B.S Linn [22] đã trở thànhmột khám phá mang tính cách mạng vì đã giúp cho các bác sĩ lâm sàng có thể

tính toán số lượng và mức độ nghiêm trọng của các bệnh mạn tính.

Tại Việt Nam, số lượng người bệnh ĐTĐ típ 2 ngày càng tăng, tương táccủa bệnh ĐTĐ và các bệnh đồng mắc ngày càng trở nên quan trọng, ảnhhưởng đến sức khỏe, chất lượng sống của người bệnh Mặc dù trên thế giới cónhiều nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ bệnh đồng mắc trên người bệnh ĐTĐ típ 2,nhưng ở thời điểm hiện nay, tại Việt Nam cần có thêm nghiên cứu về vấn đềnày

Những câu hỏi như hiện tại người bệnh ĐTĐ típ 2 có tỷ lệ bệnh đồng mắc

là bao nhiêu? Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc với tình trạng kiểm soát ĐHnhư thế nào? Là những vấn đề cần nghiên cứu, cần có những dữ liệu khoa học

để từ đó góp phần vào quản lý ĐTĐ tốt hơn, nâng cao chất lượng điều trị vàchăm sóc cho người bệnh ĐTĐ típ 2 Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Tỷ lệ bệnh đồng mắc và mối liên quan với tình trạng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định” nhằm mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ các bệnh đồng

mắc thường gặp ở NB đái tháo đường típ 2 điều trị tại phòng khám nội tiết,(2) Phân tích mối liên quan giữa các bệnh đồng mắc với tình trạng kiểm soátđường huyết và một vài yếu tố khác của người bệnh ĐTĐ típ 2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Xác định tỷ lệ bệnh đồng mắc và mối liên quan với tình trạng kiểm soátđường huyết của người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị tại phòng khám Nộitiết Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định

Mục tiêu chuyên biệt:

1) Xác định tỷ lệ các bệnh đồng mắc thường gặp và các mối liên quan

ở người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú

2) Mối liên quan giữa các bệnh đồng mắc với tình trạng kiểm soátđường huyết của người bệnh đái tháo đường típ 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăngglucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về insulin, về tác động của insulin,hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây những rối loạnchuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây t n thương ở nhiều cơ quankhác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh

Bệnh đái tháo đường được phân làm 4 loại chính: đái tháo đường típ 1(do phá hủy tế bào beta tụy), đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tếbào beta tụy tiến triển trên nền tăng đề kháng insulin), đái tháo đường thai kỳ(là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hay 3 tháng cuối của thai kỳ vàkhông có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó), các loại đái tháo đườngđặc biệt do các nguyên nhân khác như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụngthuốc và hóa chất như sử dụng corticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấyghép mô

Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ ở người lớn tu i hayĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90- 5% các trường hợp ĐTĐ Thể bệnhnày bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề khánginsulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống người bệnh ĐTĐtíp 2 không cần insulin để sống sót Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào NB không có sự phá hủy

tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số NB cóbéo phì hoặc thừa cân và hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phìnhất là béo phì vùng bụng có liên quan đến tăng acid béo trong máu, mô mỡcũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích

như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại cơ quan đích) Do tìnhtrạng đề kháng insulin ở giai đoạn đầu, tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulintrong máu, nếu tình trạng đề kháng kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽkhông tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề khánginsulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng khôngbao giờ trở lại bình thường.

1.1.2 Tình hình đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam

ĐTĐ típ 2 có tỷ lệ mắc bệnh cao, theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc

tế (IDF), năm 201 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tu i 20-79) bịĐTĐ, dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vàonăm 2045 Cũng theo IDF năm 201 , tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn thế giớikhoảng 8,3%, trong đó khu vực Tây Thái Bình Dương chiếm 159 triệu người(2017) dự đoán lên đến 183 triệu người vào năm 2045, khu vực Đông Nam Áchiếm 82 triệu người (2017) dự đoán lên đến 151 người vào năm 2045 WHO

dự đoán ĐTĐ là 1 trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong vào 2030 [21,30]

Tại Việt Nam, bệnh ĐTĐ và các rối loạn chuyển hóa ngày càng giatăng Theo IDF năm 201 , Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắcĐTĐ [11]

1.1.3 Đái tháo đường và các biến chứng

Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường típ 2 là gắn liền vớiquá trình phát sinh và phát triển của bệnh Vì thế ngay thời điểm phát hiệnbệnh trên lâm sàng, người thầy thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh.Đái tháo đường là một bệnh dễ gây các biến chứng cấp tính cũng như mạntính Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất đa dạng được phân loại là biếnchứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ góp phần gây tử vong vàgiảm chất lượng cuộc sống Tăng đường huyết đóng một vai trò quan trọng

trong cơ chế bệnh sinh của các biến chứng vi mạch, chẳng hạn như bệnh võngmạc ĐTĐ, bệnh thận và bệnh lý thần kinh, trong khi xơ vữa động mạch gópphần vào cơ chế bệnh sinh của các biến chứng mạch máu lớn Đái tháo đường

và tăng huyết áp thường xuất hiện cùng nhau Trong số nhiều biến chứng do

vi mạch, tăng huyết áp đóng một vai trò chủ yếu trong sự tiến triển của bệnhthận ĐTĐ do tăng lọc cầu thận Tăng huyết áp cũng gây ra xơ vữa động mạch

ở bệnh ĐTĐ Vì vậy, THA là một yếu tố nguy cơ cao của các biến chứngmạch máu lớn và mạch máu nhỏ mạn tính của bệnh ĐTĐ Các biến chứngmạch máu nhỏ liên quan đến bệnh thần kinh, bệnh võng mạc và bệnh thận.Ngược lại, các biến chứng mạch máu lớn góp phần vào cơ chế bệnh sinh củabệnh tim mạch, chẳng hạn như bệnh mạch vành, mạch máu não và động mạchngoại biên Sự hiện diện của các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máulớn làm giảm chất lượng cuộc sống, vì những biến chứng này dẫn đến mù lòa,bệnh thận giai đoạn cuối, suy tim và cắt cụt chân Các biến chứng mạch máulớn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và lần lượt chiếm 44% và 52% số

ca tử vong ở NB đái tháo đường típ 1 và típ 2 từ 10 trung tâm trên toàn thếgiới [39, 104]

1.1.4 Lợi ích của kiểm soát đường huyết

Vấn đề quan trọng trong việc quản lý ĐTĐ là kiểm soát đường huyết.Kiểm soát đường huyết n định gần với mức sinh lý bình thường sẽ giảmđược đáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong ở cả ĐTĐ típ 1 và típ 2 Đối vớiĐTĐ típ 2, nghiên cứu n i tiếng UKPDS trong thời gian 20 năm (từ 1 78 đến

1 8) tại Anh quốc cũng chứng minh kết quả tương tự Nghiên cứu được thựchiện tại 23 trung tâm với 5102 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới chẩn đoán Kiểmsoát đường huyết tích cực, HbA1c có khác biệt trung bình 0, % ở 2 nhómđiều trị (7,0% ở nhóm điều trị tích cực so với 7, % ở nhóm điều trị chuẩn)giúp giảm được biến chứng mạch máu nhỏ có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu

đã kết luận, dù kiểm soát đường huyết theo cách nào, khi giảm được trungbình 1% HbA1c sẽ giảm được 37% nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ Kiểmsoát đường huyết tích cực mang lại nhiều lợi ích trên biến cố mạch máu lớn

và mạch máu nhỏ, nhất là đối với ĐTĐ mới chẩn đoán, còn đối với người đãmắc bệnh lâu năm thì kiểm soát đường huyết tích cực chưa chứng minh đượclợi ích một cách thuyết phục Điều này được chứng minh qua 3 nghiên cứugần đây ACCORD, ADVANCE, VADT Nghiên cứu ADVANCE chọn vào

11140 người bệnh ĐTĐ típ 2 trên 55 tu i Các NB trong nhánh đường huyếtđược chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: nhóm điều trị tích cực với HbA1c trungbình 6,5%, nhóm điều trị chuẩn với HbA1c trung bình 7,5% Sau 5 năm, điềutrị tích cực không cho thấy hiệu quả trên biến cố mạch máu lớn: nhồi máu cơtim không tử vong, đột quỵ không tử vong, tử vong do nguyên nhân timmạch Tỷ lệ các biến cố nhồi máu cơ tim không tử vong (2,7% so với 2,8%),đột quỵ không tử vong (3,8% so với 3,8%), tử vong do nguyên nhân tim mạch(4,5% so với 5,2%) lần lượt khi so sánh ở nhóm điều trị tích cực và nhómđiều trị chuẩn Mặc dù nhóm NB kiểm soát đường huyết tích cực không chothấy giảm được các biến chứng mạch máu lớn nhưng giảm có ý nghĩa diễntiến đến đạm niệu hơn nhóm điều trị chuẩn [95] Nghiên cứu ACCORD đượctiến hành trên 10251 người bệnh ĐTĐ típ 2 Nghiên cứu thực hiện nhằm sosánh nhóm điều trị tích cực (HbA1c được đưa xuống mức trung bình 6,4%) sovới trung bình 7,5% ở nhóm điều trị chuẩn về các biến cố nhồi máu cơ timkhông tử vong, đột quỵ không tử vong và tử vong do mọi nguyên nhân timmạch Nghiên cứu này đã phải kết thúc sớm hơn dự kiến do số NB tử vongtrong nhóm điều trị tích cực cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trịchuẩn (257 so với 203, P= 0,04) Vào lúc kết thúc nghiên cứu, biến cố mạchmáu lớn ở nhóm điều trị tích cực thấp hơn nhóm điều trị chuẩn dù chưa có ýnghĩa thống kê (P= 0,16) Khi phân tích các NB có hạ đường huyết trong

nghiên cứu ACCORD đã đưa ra kết quả [74]: NB lúc tuyển vào nghiên cứu cóđường huyết kiểm soát kém (nồng độ HbA1c cao) có nguy cơ hạ đường huyếtcao hơn NB có đường huyết n định, bất kể thuộc nhóm kiểm soát đườnghuyết nào Giảm được HbA1c nhanh trong giai đoạn đầu nghiên cứu khôngliên quan với gia tăng nguy cơ hạ đường huyết Nguy cơ hạ đường huyết nặngxảy ra ở người bệnh có albumin niệu đại lượng lúc tuyển vào nghiên cứu.Phân tích của nghiên cứu ACCORD cho thấy nhóm kiểm soát đường huyếttích cực không gia tăng nguy cơ té ngã và gãy xương thì một phân tích củanghiên cứu Rotterdam cho thấy nhóm kiểm soát đường huyết kém (HbA1c ≥7,5%, trung bình 68,5 tu i) có nguy cơ gãy xương cao hơn nhóm không ĐTĐ(trung bình 68,2 tu i) và nhóm kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c < 7,5%,trung bình 71, tu i), trong khi nhóm kiểm soát đường huyết tốt lại có nguy

cơ gãy xương tương đương nhóm không ĐTĐ [65] Nghiên cứu VADT sauthời gian theo dõi trung bình 5,6 năm trên gần 1800 người bệnh ĐTĐ típ 2trung bình 60,4 tu i, thời gian mắc ĐTĐ trung bình 11,5 năm, được phânngẫu nhiên vào nhóm điều trị tích cực (HbA1c trung bình 6, %) và nhóm điềutrị chuẩn (HbA1c trung bình 8,4%) cũng chưa cho thấy giảm được có ý nghĩabiến cố mạch máu lớn [48] Mặc dù không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê

về biến cố tim mạch chính và tử vong ở nhóm kiểm soát đường huyết tíchcực, nhưng làm giảm có ý nghĩa thống kê khởi phát và tiến triển đạm niệu.Khuyến cáo gần đây của các hiệp hội ĐTĐ trên thế giới đều đề nghị thiết lậpmục tiêu cá thể hóa điều trị dựa vào một số yếu tố bao gồm: những rủi ro liênquan đến tác dụng hạ đường huyết và các tác dụng phụ của thuốc, thời gianmắc bệnh, kỳ vọng sống, những bệnh đồng mắc quan trọng, các biến chứngmạch máu, thái độ của NB và hiệu quả điều trị mong muốn cũng như nguồnlực và hệ thống hỗ trợ [28]

1.1.5 HbA1c

Glycated hemoglobin (HbA1c) được mô tả lần đầu bởi Rahbar và cộng

sự năm 1 6 HbA1c được dùng trong chẩn đoán và quản lý ĐTĐ Nghiêncứu ARIC (Atherosclerosis risk in communitiesstudy) đã chứng tỏ mối liên hệtuyến tính giữa HbA1c và biến cố tim mạch Khi HbA1c tăng 1% thì nguy cơbệnh mạch vành tăng khoảng 14%

Các biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường típ 2 gồm biếnchứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch Nhiều nghiên cứu dịch tễ chothấy có một mối liên quan chặt chẽ giữa tần suất các biến chứng mạch máuvới mức tăng đường huyết thể hiện qua trị số HbA1c: ứng với mỗi mức tăng1% của HbA1c, nguy cơ biến chứng mạch máu lớn tăng 18%, nguy cơ biếnchứng vi mạch tăng 37% và nguy cơ tử vong tăng 12-14%

Nghiên cứu UKPDS công bố cuối thập niên 1 0 cho thấy kiểm soátđường huyết bằng sulfonylurea hoặc insulin ở NB đái tháo đường típ 2 giảm

có ý nghĩa tần suất mắc các biến chứng vi mạch (bệnh lý võng mạc vàalbumin niệu) và ở những NB đái tháo đường típ 2 thừa cân/béo phì, kiểmsoát đường huyết bằng metformin giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim[91],[92] Dựa vào kết quả của nghiên cứu UKPDS và một số nghiên cứukhác có qui mô nhỏ hơn, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo kiểmsoát đường huyết của người bệnh đái tháo đường típ 2 với mức HbA1c cầnđạt là < 7% [69]

Mặc dù kết quả UKPDS là một nguồn chứng cứ quan trọng và hữu ích,trong việc chăm sóc NB đái tháo đường típ 2 vẫn tồn tại một số câu hỏi lớnchưa có lời giải đáp Câu hỏi thứ nhất là vì sao ở người không có thừa cân/béophì, việc kiểm soát đường huyết bằng Sulfonylurea hoặc Insulin không giảmnguy cơ tử vong và biến chứng mạch máu lớn Câu hỏi thứ hai là liệu kiểmsoát đường huyết một cách thật tích cực (để đạt HbA1c thấp hơn HbA1c của

các nhóm dùng thuốc trong UKPDS) có giảm nguy cơ tử vong và biến chứngmạch máu lớn và giảm hơn nữa nguy cơ biến chứng vi mạch hay không.

Trong năm 2008 và đầu năm 200 lần lượt có 4 nghiên cứu lớn đượccông bố, cung cấp những thông tin quan trọng giúp trả lời phần nào 2 câu hỏi

này 4 nghiên cứu này gồm ADVANCE, ACCORD, VADT và theo dõi 10

năm sau khi chấm dứt UKPDS

Sau khi kết quả UKPDS được công bố năm 1 8, các nhà nghiên cứutiếp tục theo dõi những NB tham gia cho đến năm 2007 (thêm 10 năm sau khichấm dứt UKPDS nguyên thủy) T ng cộng có 3277 NB được theo dõi thêmtrong giai đoạn này Thời gian theo dõi trung vị của nhóm Sulfonylurea-Insulin là 16,8 năm (8,5 năm sau khi chấm dứt UKPDS nguyên thủy) và củanhóm Metformin là 17,7 năm (8,8 năm sau khi chấm dứt UKPDS nguyênthủy) Kết quả phần theo dõi tiếp theo của UKPDS được công bố tháng

10/2008 Các nhà nghiên cứu nhận thấy chỉ 1 năm sau khi chấm dứt UKPDS

nguyên thủy, mức HbA1c của các nhóm kiểm soát đường huyết bằngSulfonylurea/Insulin hoặc Metformin và điều trị qui ước bằng chế độ ăn đãtrở nên tương đương nhau Mặc dù vậy, lợi ích của việc kiểm soát đườnghuyết ban đầu được thể hiện rõ trong phần theo dõi tiếp theo này Ở nhómdùng Metformin, các mức giảm tử vong và biến chứng vẫn được duy trì sau

10 năm : tử vong do mọi nguyên nhân giảm 27% (p=0,002), mọi biến cố liênquan với đái tháo đường giảm 21% (p=0,01) và nhồi máu cơ tim giảm 33%(p=0,005) [55]

1.2 BỆNH ĐỒNG MẮC

1.2.1 Định nghĩa bệnh đồng mắc

Bệnh đồng mắc được xác định bởi sự hiện diện của hai hoặc nhiều bệnhmạn tính được chẩn đoán trên người bệnh, với chẩn đoán các bệnh dựa trêncác tiêu chí đã được công nhận rộng rãi [96] Hoặc sự hiện diện của một hay

nhiều bệnh cùng xảy ra với một bệnh chính Hoặc là tình trạng sức khỏe ởmột người bệnh mà có thể là nguyên nhân, do nguyên nhân hoặc có liên quanđến tình trạng sức khỏe khác trên cùng một người bệnh [83] Cũng có địnhnghĩa bệnh đồng mắc là sự hiện diện của hai hay nhiều hơn bệnh tồn tại đồngthời bất kể mối liên hệ nhân quả của chúng [99] Ý nghĩa của thuật ngữ này cóthể gây ra một số trùng lặp với khái niệm biến chứng, ví dụ trong bệnh đáitháo đường, bệnh mạch vành là một bệnh lý độc lập hay là biến chứng của đáitháo đường là không dễ phân biệt Bệnh đồng mắc có thể bao gồm các bệnh

có triệu chứng rõ với các ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống (ví dụ:trầm cảm) và các tình trạng không ảnh hưởng ngay đến chất lượng cuộc sống(ví dụ như tăng lipid máu) [27] Khi có bệnh đồng mắc thì tình trạng bệnh vàphương pháp điều trị bệnh có thể cải thiện, xấu đi, hoặc ít ảnh hưởng đếnbệnh kia [93]

1.2.2 Phân loại bệnh đồng mắc

Trans-syndromal comorbidity: cùng tồn tại, ở một người bệnh, gồm

hai và hoặc nhiều hội chứng có liên quan đến sinh bệnh học với nhau

Trans-nosological comorbidity: ở một người bệnh có hai và hoặc

nhiều hội chứng, sinh bệnh học liên quan đến nhau về mặt di truyền bệnh học

Etiological and non-comorbidity: nguyên nhân là do t n thương đồng

thời ở các cơ quan và hệ thống khác nhau, gây ra bởi một tác nhân bệnh lýđơn lẻ (ví dụ các bệnh lý do nghiện rượu, bệnh lý liên quan đến hút thuốc lá)

Primary and secondary disease comorbidity: phân biệt bằng trình tự

thời gian, ưu thế triệu chứng để phân biệt nhân quả (ví dụ người bệnh ĐTĐphát triển bệnh trầm cảm nặng có thể rất khác với người bệnh trầm cảm nặngsau này phát triển bệnh ĐTĐ)

Complicated comorbidity: đó là do bệnh nguyên phát và thường xảy ra

sau đó một thời gian sau khi sự mất n định của bệnh nguyên phát và xuất

hiện tình trạng của t n thương cơ quan đích (ví dụ như bệnh thận mạn tính dobệnh thận đái tháo đường Kimmelstiel-Wilson ở bệnh nhân ĐTĐ típ2, nhồimáu não do biến chứng của tăng huyết áp).

Iatrogenic comorbidity: xuất hiện do tác dụng phụ của thuốc cần chỉ

định để điều trị đặc hiệu cho một số bệnh (bác sĩ đã xác định trước nguy cơ vàgiải thích cho NB, ví dụ: bệnh loãng xương do điều trị glucocorticosteroidtrong thời gian dài ở NB mắc bệnh hệ thống, viêm gan do thuốc khi điều trịthuốc chống lao) [99]

1.2.3 Giới thiệu các thang điểm đánh giá bệnh đồng mắc

Hiện không có thang điểm bệnh đồng mắc nào là tiêu chuẩn vàng, lựachọn phụ thuộc vào kết cục nào mà nghiên cứu chúng ta cần quan tâm

Một vài thang điểm đánh giá bệnh đồng mắc trên thế giới đã được ápdụng trong các nghiên cứu như:

- Cumulative Illness Rating Scale (CIRS): được phát triển vào năm

1968 bởi B.S Linn Việc sử dụng CIRS là đánh giá tích lũy riêng biệtcủa từng hệ thống sinh học: "0" hệ thống được chọn tương ứng với việckhông có rối loạn, "1": bất thường nhẹ (nhẹ) hoặc bị rối loạn trước đó,

"2": bệnh cần kê đơn điều trị bằng thuốc, "3": bệnh gây ra khuyết tật và

"4": suy nội tạng cấp tính cần điều trị khẩn cấp Hệ thống CIRS đánh giáđiểm tích lũy, có thể từ 0 đến 56 [22]

- Thang đánh giá bệnh tích lũy cho Lão khoa (CIRS-G): hệ thống này

tương tự như CIRS, nhưng áp dụng đối với NB cao tu i, được đề nghịbởi MD Miller vào năm 1 1 [53]

- Chỉ số Kaplan-Feinstein: chỉ số này được tạo ra vào năm 1 73 dựa trên

nghiên cứu về ảnh hưởng của các bệnh liên quan đến NB mắc bệnh ĐTĐtíp 2 trong thời gian 5 năm Trong hệ thống đánh giá bệnh đồng mắc nàynày, tất cả các bệnh hiện tại ở NB và các biến chứng của chúng, tùy

thuộc vào mức độ ảnh hưởng có hại của chúng đối với các cơ quan trong

cơ thể, được phân loại là nhẹ, trung bình và nặng Đánh giá tình trạngcủa từng hệ thống sinh học: "0": không có bệnh, "1": diễn tiến nhẹ củabệnh, "2": bệnh vừa phải, "3": bệnh nặng Chỉ số Kaplan-Feinstein có thểthay đ i từ 0 đến 36 [101]

- Chỉ số Charlson: chỉ số này có nghĩa là tiên lượng lâu dài cho NB mắc

các bệnh đồng mắc, được M.E Charlson phát triển vào năm 1 87 Chỉ sốnày dựa trên hệ thống tính điểm (từ 0 đến 40) cho sự hiện diện của cácbệnh đồng mắc cụ thể và được sử dụng để tiên lượng tử vong Theo tínhtoán, các điểm được tích lũy theo các bệnh liên quan, cũng như việcthêm một điểm duy nhất cho mỗi 10 tu i cho NB ở độ tu i trên 40 tu i(40-50 tu i 1 điểm, 50-60 tu i 2 điểm) [90]

- Chỉ số Charlson đã sửa đổi: R.A Deyo đã thêm các dạng rối loạn tim

mạch do thiếu máu cục bộ và các giai đoạn suy tim mạn tính vào chỉ sốnày vào năm 1 2 [94]

- Chỉ số Elixhauser: thang đo bệnh đồng mắc của Elixhauser bao gồm 30

bệnh, không được đơn giản hóa như một chỉ số Elixhauser cho thấy mộthiệu suất dự đoán tốt hơn cho nguy cơ tử vong, đặc biệt là sau 30 ngàynhập viện [57]

- Functional Comorbidity Index (FCI): được phát triển vào năm 2005

[98]

Đã có nghiên cứu so sánh 3 thang đo của nhiều bệnh đồng mắc cho việcđánh giá về sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống của MartinFortin (2005) [50], mục đích của nghiên cứu này nhằm so sánh sức mạnhcủa mối liên quan giữa sức khỏe và chất lượng cuộc sống bằng các thangđo: Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), Charlson index (Charlson)and Functional Comorbidity Index (FCI) Kết quả: CIRS là lựa chọn tốt

hơn FCI và Charlson trong đánh giá nhiều bệnh đồng mắc khi sức khỏechất lượng cuộc sống là kết cục mà chúng ta cần quan tâm, tuy nhiên nếunghiên cứu chỉ quan tâm đến thể chất, FCI có thể là lựa chọn tốt để dễdàng quản lý và ghi điểm, chỉ số Charlson có thể không được khuyếnnghị như là thước đo các bệnh đồng mắc trong các nghiên cứu liên quanđến khía cạnh thể chất hoặc tinh thần.

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC

1.3.1 Đái tháo đường và các bệnh đồng mắc thường gặp

Theo khuyến cáo của Hiệp hội các chuyên gia nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ(American Association Clinical Endocrinologist - AACE), từ nghiên cứuđoàn hệ của Điều tra cơ bản về dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia (NationalHealth And Nutrition Examination Survey - NHANES), chỉ có 14% NB đáitháo đường típ 2 không có bệnh đồng mắc nào đi kèm

Theo khuyến cáo của AACE (2016) [89] và ADA (2020) [69] về chămsóc y khoa cho người bệnh ĐTĐ típ 2, vấn đề quản lý đối với bệnh đồng mắcbao gồm béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, bệnh thận mạn, bệnh timmạch, hội chứng ngưng thở khi ngủ, trầm cảm, giảm trí nhớ, rối loạn lo âu,ung thư, viêm tụy, gãy xương, giảm thính lực, testosteron giảm ở nam giới,bệnh nha chu và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

Béo phì

1.3.1.1

Trong nghiên cứu NHANES 1999-2004 ở những người mắc ĐTĐ, 27%

số người tham gia bị thừa cân (BMI 25-29 kg/m2) và 61% bị béo phì (BMI 30kg/m2)

- Tăng sức đề kháng Insulin.

- Giảm chất lượng cuộc sống

Rối loạn lipid máu

1.3.1.2

AACE và ADA đều đề nghị sàng lọc rối loạn lipid máu hàng năm chotất cả người lớn mắc ĐTĐ Thay đ i lối sống là trọng tâm của việc kiểm soátlipid, nhưng liệu pháp dùng thuốc nên được sử dụng để đạt mục tiêu

biến chứng mạch máu nhỏ (P <0,0001) ADA và AACE đã khuyến nghị rằng

huyết áp trong bệnh ĐTĐ nên được kiểm soát ở mức 130/80 mmHg

Bệnh thận mạn

1.3.1.4

Bệnh thận mạn ảnh hưởng đến khoảng 40% người bệnh mắc ĐTĐ Nókhông chỉ là một biến chứng của bệnh mà nó cũng thường là một bệnh đồngmắc xuất hiện trước khi bệnh ĐTĐ khởi phát

Bệnh tim mạch

1.3.1.5

Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong hàng đầu ở NB đáitháo đường, do đó việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch là một phầnthiết yếu trong kế hoạch chăm sóc toàn diện cho tất cả NB đái tháo đường

Ngưng thở khi ngủ

1.3.1.6

Tỷ lệ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn được điều chỉnh theo tu i, nguy

cơ tim mạch cao đáng kể 4-10 lần ở NB béo phì, đặc biệt là béo phì trung tâm

Thường xảy ra ở NB béo phì, tỷ lệ khoảng 23% ở NB đái tháo đường

típ 2 và tỷ lệ mắc chứng rối loạn nhịp thở khi ngủ có thể lên đến 58% [43].

NB có triệu chứng gợi ý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn như: buồnngủ quá mức vào ban ngày, ngáy, có tình trạng ngưng thở nên được xem xéttầm soát [59]

Trầm cảm

1.3.1.7

Nên sàng lọc trầm cảm định kỳ ở NB mắc bệnh ĐTĐ vì nếu khôngđược phát hiện và điều trị thì trầm cảm có thể làm cho việc chăm sóc bản thânkém, giảm tuân thủ điều trị và kiểm soát đường huyết kém [56] Trầm cảm vàĐTĐ cũng liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong dobệnh tim mạch Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm cũng có thể làm tăngnguy cơ phát triển của bệnh ĐTĐ

- Các yếu nguy cơ như: lão hóa, béo phì, chế độ ăn uống và không hoạtđộng thể chất Mối liên quan của hai bệnh này có thể giải thích do sự gia

tăng nguy cơ ung thư như: tăng Insulin trong máu, tăng đường huyết vàtình trạng viêm có thể đóng góp trực tiếp vào sự phát triển ung thư ởngười bệnh ĐTĐ [71].

- Người bệnh ĐTĐ nên được tầm soát ung thư phù hợp theo độ tu i vàgiới tính

Viêm tụy

1.3.1.11

Bệnh ĐTĐ có liên quan đến các bệnh của tuyến tụy ngoại tiết như viêmtụy, bệnh có thể phá vỡ cấu trúc sinh lý của tuyến tụy, thường dẫn đến rốiloạn chức năng ngoại tiết và nội tiết

Có đến hơn một nửa người bệnh ĐTĐ có suy giảm chức năng tuyến tụyngoại tiết làm tăng gấp đôi nguy cơ viêm tụy cấp Ngược lại, có khoảng 1/3

NB sau viêm tụy cấp bị tiền ĐTĐ hay ĐTĐ [29] Do đó quan hệ có khả năng

là 2 chiều Bệnh ĐTĐ sau viêm tụy có thể bao gồm bệnh mới khởi phát hoặcbệnh ĐTĐ chưa được biết trước đó [40]

tu i mắc bệnh ĐTĐ để chỉ định đo BMD cho NB phù hợp với tu i và giớitính [58]

Giảm thính lực

1.3.1.13

Người bệnh ĐTĐ có thể bị giảm thính lực ở tần số cao, thấp và trungbình Trong phân tích của NHANES, tỷ lệ suy giảm thính lực ở những ngườimắc bệnh ĐTĐ cao gấp đôi so với những người không mắc bệnh ĐTĐ, saukhi đã điều chỉnh theo độ tu i và các yếu tố nguy cơ khác gây suy giảm thính

lực [60] HDL thấp, bệnh mạch vành, bệnh thần kinh ngoại biên đã được báocáo là những yếu tố nguy cơ gây giảm thính lực ở nhưng người mắc bệnhĐTĐ cao gấp 2 lần người không mắc bệnh, có thể do bệnh lý thần kinh vàmạch máu [70].

Testosteron giảm ở nam giới

1.3.1.14

Khi nam giới mắc bệnh ĐTĐ có triệu chứng của suy sinh dục như:giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương, thì xem xét sàng lọc bằng xétnghiệm đo testosterone bu i sáng

Mức testosterone ở nam giới mắc bệnh ĐTĐ thấp hơn so với nam giớicùng tu i không mắc bệnh ĐTĐ, tuy nhiên béo phì cũng là yếu tố nguy cơảnh lớn [84] Điều trị ở nam giới không có triệu chứng còn nhiều tranh cãi.Việc dùng testosterone ở nam giới bị thiểu năng sinh dục có triệu chứng cóthể có những lợi ích bao gồm như cải thiện chức năng tình dục, tăng khốilượng cơ và mật độ xương [76]

Bệnh nha chu

1.3.1.15

Bệnh nha chu thường gặp và nặng hơn ở người bệnh ĐTĐ so với ngườikhông mắc bệnh và có liên quan đến mức HbA1c [75] Bằng chứng hiện tạicho thấy bệnh nha chu ảnh hưởng xấu đến bệnh ĐTĐ, mặc dù lợi ích điều trịvẫn còn tranh cãi [44] Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, điều trịbệnh lý nha chu tích cực liên quan đến kiểm soát đường huyết (HbA1c 8,3%

so với nhóm điều trị tích cực HbA1c 7,8%) giảm các dấu hiệu viêm sau 12tháng theo dõi [20]

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

1.3.1.16

Là sự tích tụ mỡ quá mức ở gan do các nguyên nhân khác ngoài rượu[100], liên quan đến đề kháng insulin và hội chứng chuyển hóa NAFLD gồmmột loạt các tình trạng bệnh lý, bao gồm nhiễm mỡ đơn thuần (Non-alcoholicfatty liver - NAFL), viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic

steatohepatitis - NASH); xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan [12].

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và ĐTĐ típ 2 là những tình trạngbệnh lý ph biến thường tồn tại cùng nhau và có thể tác động hiệp đồng dẫnđến các kết quả bất lợi Sự hiện diện của cả NAFLD và ĐTĐ típ 2 làm tăngkhả năng phát triển các biến chứng của bệnh ĐTĐ (bao gồm cả biến chứngmạch máu lớn và mạch máu nhỏ) cũng như làm NAFLD nặng hơn, bao gồm

xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan và tử vong Các biến cố tim mạch trongNAFLD tăng 1,87 lần ở NB bệnh đái tháo đường típ 2 NAFLD có liên quanđến việc tăng độ dày thành mạch cảnh, tăng lắng đọng canxi ở động mạchvành, gây rối loạn chức năng tâm trương thất trái, giảm tưới máu cơ tim ởngười bệnh ĐTĐ típ 2 NAFLD cũng làm tăng các biến chứng mạch máu nhỏcủa bệnh ĐTĐ như bệnh thận mạn tính và bệnh võng mạc [66, 72] Tỷ lệ phbiến NAFLD nói chung ở những NB đái tháo đường típ 2 là từ 40% đến 70%[26]

Về phương diện chẩn đoán, hầu hết người bệnh bị NASH không cótriệu chứng đặc hiệu Các biểu hiện có thể là mệt mỏi, khó chịu vùng hạ sườnphải hay gan to [12] Trong xét nghiệm thường quy, men gan tăng ở khoảng90% người bệnh NASH nhưng phosphatase kiềm và bilirubin thường tronggiới hạn cho phép [102] Tuy nhiên, men gan bình thường không loại trừNASH Theo H.Rodriguez-Hernandez có thể nhận biết sớm NASH dựa vàođường huyết, mỡ máu tăng hoặc tỷ lệ AST/ALT ≥ 1 [25] Chẩn đoán bằngsinh thiết gan (tiêu chuẩn vàng), tuy nhiên vì sinh thiết gan có tính xâm lấn vàkhông phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được Trên thực hành lâm sàng cóthể dựa vào siêu âm hoặc MRI Siêu âm có thể cho hình ảnh tăng âm hơn do

tế bào gan nhiễm mỡ nhưng hoàn toàn không đặc hiệu vì vậy đây là phươngtiện góp phần sàng lọc bệnh chứ không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán Ngườibệnh ĐTĐ típ 2 có tăng men gan hay siêu âm có gan nhiễm mỡ nên đánh giá

sự hiện diện của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu [69].

Hiện nay cho thấy ĐTĐ có liên quan đến sự phát triển của bệnh gannhiễm mỡ không do rượu, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan Nồng độtransaminase trong gan tăng có liên quan đến chỉ số BMI, vòng eo, mứcTriglyceride cao và mức LDL-c thấp

Các xét nghiệm không xâm lấn như đo độ đàn hồi hoặc dấu ấn sinh họccủa sự xơ hóa có thể được dùng để đánh giá sự xơ hóa của gan, tuy nhiên NBnên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa chỉ định sinh thiết để chẩn đoánxác định

Các biện pháp can thiệp giúp cải thiện các bất thường về chuyển hóa ởngười bệnh ĐTĐ như giảm cân, kiểm soát đường huyết và điều trị bằng cácloại thuốc đặc trị tăng đường huyết hoặc rối loạn lipide máu cũng có lợi chobệnh gan nhiễm mỡ Pioglitazone và Vitamin E điều trị bệnh gan nhiễm mỡkhông do rượu đã được chứng minh bằng sinh thiết là cải thiện mô học gan,nhưng tác động lâu dài lên kết quả lâm sàng thì chưa biết Điều trị bằngLiraglutide và SGLT2 (Dapagliflozin và Empagliflozin) cũng đã chỉ ra nhiềuhứa hẹn trong các nghiên cứu sơ bộ

1.3.2 Bệnh đồng mắc và kiểm soát đường huyết

Bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến tình trạng kiểm soát đường huyết

1.3.2.1

Trong điều trị bệnh ĐTĐ, duy trì mức đường huyết bình thường là mụctiêu chính để kiểm soát bệnh với HbA1c < 7% được đặt làm mục tiêu có thểlàm giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến ĐTĐ cũng như tỷ lệ mắc và tiến triểncủa các biến chứng Tuy nhiên, tỷ lệ lớn NB mắc bệnh ĐTĐ không đạt đượcgiá trị mục tiêu và quản lý bệnh ĐTĐ hiệu quả thường là một thách thức lớn

Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho người bệnh đái tháo đường ở người trưởng

 Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85-80mmHg

“Nghiên cứu tỷ lệ bệnh đồng mắc và mối liên quan với tăng HbA1c ởphòng khám chăm sóc sức khỏe ban đầu” được thực hiện tại Croatia (2016)của Valerija Bralić Lang và Biserka Bergman Marković [87], kết quả chothấy tỷ lệ mắc bệnh đồng mắc cao ở NB mắc bệnh ĐTĐ típ 2, trong đó những

NB bị ung thư vú, béo phì, rối loạn lipid máu và bệnh thiếu máu cơ tim cónhiều khả năng bị tăng HbA1c Tuy nhiên nghiên cứu cũng cho thấy rằng khi

số lượng bệnh đồng mắc cao, NB lại ít có khả năng tăng HbA1c điều này họ

giải thích rằng khi số lượng bệnh đồng mắc tăng thì có sự phối hợp giữa bác

sĩ gia đình và các bác sĩ đa khoa trong điều trị Có đến 58,8% số người thamgia có HbA1c > 7,0% Do đó thách thức thực sự trong điều trị NB mắc bệnhĐTĐ típ 2 với tỷ lệ mắc bệnh đồng mắc ngày càng tăng là chuyển tiêu chí từđiều trị bệnh sang tiêu chí lấy bệnh nhân làm trung tâm [51].

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Cùng với sự lão hóa, sự hiện diện của bệnh đồng mắc gia tăng rõ rệt,tần suất của các bệnh mạn tính tăng theo tu i Theo một báo cáo thống kê tạiHoa Kỳ ở NB sau 65 tu i, có 48% bị viêm khớp, tăng huyết áp 36%, bệnh tim27%, đái tháo đường 10% và tiền sử đột quỵ 6% Do những tỷ lệ ph biếnnày, 35,3% dân số tại Hoa Kỳ ở độ tu i 65 có hai bệnh đồng mắc trở lên và tỷ

lệ này đạt 70,2% ở độ tu i trên 80 [96]

Nhiều bệnh đồng mắc là tình trạng ph biến và ĐTĐ là bệnh lý cónhiều bệnh đồng mắc thường gặp nhất sau tăng huyết áp [68] Tỷ lệ NB đáitháo đường típ 2 có hai hoặc nhiều bệnh đồng mắc vượt trên 90% trong cácnghiên cứu được thực hiện tại Mỹ [32, 63] và Tây Ban Nha [46], chiếm 75%trong nghiên cứu được thực hiện tại Anh [61] và hơn 50% trong nghiên cứuđược thực hiện tại vùng Vịnh [45] Sự hiện diện của một số bệnh đồng mắc ở

NB đái tháo đường típ 2 có thể cản trở việc đạt mục tiêu điều trị [32] Cácbệnh đồng mắc cũng có những tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống vàkhả năng tự chăm sóc của NB cũng như làm tăng chi phí điều trị Một số bệnhđồng mắc như bệnh lý mạch máu lớn, bệnh thận mạn, bệnh hô hấp mạn tính

có nguy cơ làm tăng tỷ lệ tỷ vong ở NB đái tháo đường típ 2 Do đó việc quản

lý bệnh đồng mắc phù hợp ở NB đái tháo đường có thể giúp quản lý bệnhhiệu quả hơn và cải kết cuộc cho NB [24]

Bệnh ĐTĐ típ 2 ảnh hưởng đến hơn 30 triệu người trưởng thành ở Hoa

Kỳ trong năm 2015 và bệnh đồng mắc vẫn là một trong những nguyên nhânhàng đầu gây tử vong sớm và giảm chất lượng cuộc sống Tuy nhiên, rất ítthông tin về xu hướng phát triển của những bệnh đồng mắc trên người bệnhĐTĐ đường trong 20 năm qua Trong hai thập kỷ qua, cùng với sự gia tăngcủa bệnh ĐTĐ, tỷ lệ bệnh đồng mắc bao gồm tăng huyết áp, hen phế quản,ung thư và xơ gan có xu hướng ngày càng tăng, trong khi tỷ lệ COPD và viêmgan có xu hướng giảm ở người trưởng thành Hoa Kỳ [36]

Thống kê từ Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ và

cơ sở dữ liệu Điều tra cơ bản về dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia Hoa Kỳcho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 đã tăng mạnh trong vài thập kỷ qua Người taước tính rằng ĐTĐ ảnh hưởng đến 30,3 triệu người ở Hoa Kỳ và 73,6% ngườibệnh ĐTĐ từ 18 tu i trở lên bị THA Những người bệnh ĐTĐ típ 2 thường bịhội chứng chuyển hóa HCCH là một nhóm các yếu tố nguy cơ tim mạch nhưĐTĐ típ 2, THA, rối loạn lipid máu, béo phì trung tâm và bệnh thận mạn Sựđồng mắc THA và ĐTĐ típ 2 làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, tai biếnmạch máu não, bệnh võng mạc và bệnh thận mạn Sự gia tăng tỷ lệ béo phì,ĐTĐ, THA làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe là một mối quan tâm quantrọng về sức khỏe cộng đồng [34]

Như dự đoán, các biến chứng mạch máu nhỏ cũng như mạch máu lớncủa ĐTĐ típ 2 song song với sự gia tăng tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 ĐTĐ típ 2 tiếptục là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa, bệnh thận giai đoạn cuối, cắt cụt chidưới không do chấn thương và là nguyên nhân gây tử vong thứ bảy ở Hoa Kỳvào năm 2015 Trong khi kiểm soát đường huyết tối ưu là tối quan trọng, đặcbiệt trong việc ngăn ngừa các biến chứng vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận

và bệnh thần kinh), thì các rối loạn chuyển hóa đi kèm như THA và rối loạnlipid máu đóng vai trò then chốt trong khởi phát và tiến triển của bệnh mạch

máu lớn (bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên) Do

đó, việc quản lý ĐTĐ típ 2 nên tiếp cận nhiều mặt nhằm vào việc quản lý mụctiêu huyết áp và lipid máu tối ưu bên cạnh việc kiểm soát đường huyết

Một nghiên cứu hồi cứu với cỡ mẫu lớn của tác giả Iglay và Kristyđược thực hiện bằng cách sử dụng cơ sở dữ liệu bệnh án điện tử Quintiles[32] Tiêu chuẩn chọn bệnh là NB phát hiện bệnh đái tháo đường típ 2 ≥1năm Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 7 năm 2014 đến tháng 6 năm

2015 Kết cục chính: các bệnh đồng mắc được đánh giá bằng cách sử dụng tất

cả dữ liệu có sẵn trước của NB, các kết quả xét nghiệm của các bệnh đồngmắc được tóm tắt thông qua phân tích mô tả và theo phân nhóm tu i (< 65,65–74, > 75 tu i) và giới tính Các kết quả: Trong số 1.38 016 NB đủ điềukiện được lựa chọn của nghiên cứu, 53% là nữ và độ tu i trung bình là 65

tu i 7,5% NB có ít nhất một bệnh đồng mắc ngoài bệnh ĐTĐ típ 2 và88,5% có ít nhất hai bệnh đồng mắc Gánh nặng bệnh tật có khuynh hướnggia tăng ở các NB nhóm tu i cao và ở nam giới cao hơn nữ giới Các bệnhđồng mắc ở người bệnh ĐTĐ típ 2 bao gồm tăng huyết áp (82,1%), thừa cânbéo phì (78,2%); rối loạn lipid máu (77,2%), bệnh thận mạn (24,1%) và bệnhtim mạch (21,6%) Tỷ lệ bệnh đồng mắc kết hợp ph biến cao nhất đã đượcchứng minh là sự kết hợp của tăng huyết áp và tăng lipid máu (67,5%), tiếptheo là thừa cân béo phì và tăng huyết áp (66,0%), thừa cân béo phì và tănglipid máu (62,5%), tăng huyết áp và bệnh thận mạn (22,4%), tăng lipid máu

và bệnh thận mạn (21,1%), tăng huyết áp và bệnh tim mạch (20,2%), tănglipid máu và bệnh tim mạch (20,1%), thừa cân béo phì và bệnh thận mạn(1 ,1%), thừa cân béo phì và bệnh tim mạch (17%) Hạn chế của nghiên cứutiền cứu bao gồm khả năng phân loại sai, báo cáo thiếu do việc sử dụng mãchẩn đoán ICD, mã thuốc hoặc các phương pháp của phòng xét nghiệm đểxác định bệnh Kết luận của nghiên cứu này là đa số người bệnh ĐTĐ típ 2 có

nhiều bệnh đồng mắc Do để đảm bảo việc tiếp cận quản lý NB một cách toàndiện thì cần đánh giá sự hiện diện của bệnh đồng mắc ở NB đái tháo đườngtíp 2.

Hầu hết NB đái tháo đường típ 2 có ít nhất một bệnh đồng mắc Nhữngbệnh đồng mắc này làm tăng gánh nặng cũng như chi phí điều trị và có thểảnh hưởng đến việc lựa chọn các phương pháp điều trị Việc quản lý t ng thểcác loại bệnh đồng mắc trên người bệnh ĐTĐ gây khó khăn cho bác sĩ điều trị

vì hầu hết các hướng dẫn lâm sàng gần như tập trung vào một bệnh lý duynhất, nên khi kê đơn điều trị, bác sĩ thường phải cân nhắc để cân bằng giữanguy cơ và lợi ích của các phương pháp điều trị [62] Kết hợp các khuyến cáođiều trị cho những NB có nhiều bệnh đồng mắc đi kèm với gánh nặng thuốccho người bệnh và chi phí điều trị [32] và có thể là nguyên nhân dẫn đến giảm

sự tuân thủ điều trị Hiện có nhiều khuyến cáo cập nhật trong điều trị để kiểmsoát đường huyết chặt chẽ nhưng có ít hướng dẫn cụ thể về quản lý các bệnhđồng mắc, do đó việc xác định các bệnh đồng mắc ở người bệnh ĐTĐ típ 2 làđiều quan trọng hàng đầu, điều quan trọng hơn hết là đặt các yếu tố nguy cơchính có thể điều chỉnh được vào mục tiêu điều trị Điều này đã được thấy quanghiên cứu Steno với thiết kế nghiên cứu nhắm vào mục tiêu kiểm soát đườnghuyết và các bệnh đồng mắc như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân,hút thuốc lá làm giảm đáng kể kết cục bất lợi về tim mạch [23, 97]

Một nghiên cứu của Michel P Hermans và Nicolas Dath (2018) về “Tỷ

lệ mắc và đồng tỷ lệ mắc các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân Bỉ bị đái tháođường týp 2: một nghiên cứu mô tả cắt ngang” được thực hiện tại Bệnh việnĐại học Saint-Luc, Brussels, Bỉ, người bệnh đái tháo đường típ 2 trên 18 tu iđến khám tại phòng khám bệnh đái tháo đường ngoại trú và được theo dõithường xuyên (≥ 1 năm) từ tháng 7 năm 2011 đến năm 2016, thông tin về cácđặc điểm của một số bệnh đồng mắc được đưa vào cơ sở dữ liệu Kết

quả: trong 778 NB được đưa vào nghiên cứu có tu i trung bình là 68 tu i Cácbệnh đồng mắc thường gặp nhất là tăng huyết áp (85,5%), hội chứng chuyểnhóa (84,6%) và nhiễm mỡ gan không do rượu (71,7%) 78,5% người bệnhĐTĐ típ 2 có ≥4 bệnh đồng mắc Tỷ lệ mắc bệnh đồng mắc cao nhất là sự kếthợp giữa hội chứng chuyển hóa và THA (75,8%), hội chứng chuyển hóa vàthừa cân (60,5%), và THA và thừa cân (56,6%) [80].

Trong nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Seydahmet Akin về tỷ lệbệnh đồng mắc ở người bệnh ĐTĐ típ 2 tại Th Nhĩ Kỳ được tiến hành trên

1024 NB, kết quả cho thấy các bệnh đồng mắc thường gặp nhất là tăng huyết

áp và rối loạn lipid máu với tỷ lệ 84, % và 65,6% Tỷ lệ béo phì 54,4%, bệnhthận mạn 36,6%, bệnh mạch vành 22,8%, bệnh võng mạc 18,5% và tỷ lệ độtquỵ 4,8% Tu i tác, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ và việc sử dụng Insulin cóliên quan đáng kể đến tất cả các bệnh đồng mắc [38]

Tại Tây Ban Nha cũng có nghiên cứu về bệnh đồng mắc trên ngườibệnh ĐTĐ típ 2 ở thành phố Catalonia vào 2016 Đây là một nghiên cứu cắtngang, được thực hiện trên 373.185 NB, thu thập số liệu dựa vào mã ICD,mục tiêu nghiên cứu là đánh giá tỷ lệ hiện mắc và đồng tỷ lệ mắc phải củamột số bệnh mạn tính trên người bệnh ĐTĐ típ 2 ở vùng Địa Trung Hải Kếtquả 82% người bệnh có ≥ 2 bệnh đồng mắc và 31% có ≥ 4 bệnh đồngmắc Các bệnh đồng mắc thường gặp nhất là tăng huyết áp (72%), rối loạnlipid máu (60%), béo phì (45%), bệnh thận mạn (28%) và bệnh tim mạch(23%) Các cặp bệnh mạn tính thường gặp nhất là sự kết hợp của tăng huyết

áp với tăng lipid máu (45%), béo phì (35%), bệnh thận mạn (28%) hoặc bệnhtim mạch (1 %), cũng như sự kết hợp tăng lipid máu kèm theo béo phì (28%),bệnh thận mạn (21%) hoặc bệnh tim mạch (15%) Các cặp bệnh đồng mắc

ph biến khác là béo phì và bệnh thận mạn, tăng huyết áp và bệnh võng mạc,tăng huyết áp và albumin niệu, tăng huyết áp và nhiễm trùng đường tiết niệu,

bệnh tim mạch và bệnh thận mạn đều có ở hơn 10% NB Kết luận của nghiêncứu này cho thấy người bệnh ĐTĐ típ 2 có tần suất cao đồng thời với các yếu

tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa, bệnh tim mạch và bệnh thận mạn do đócần có phương pháp quản lý toàn diện [37]

Ngoài các nghiên cứu về bệnh đồng mắc được tiến hành ở Mỹ, vàinước thuộc khu vực Châu Âu, Địa Trung Hải, Châu Á, còn có nghiên cứuđược thực hiện tại Châu Phi như nghiên cứu về mô hình các biến chứng vàbệnh đồng mắc ở người bệnh ĐTĐ tại trung tâm chăm sóc sức khỏe ở Nigeriacủa tác giả Oluwastosin O Kayode (2015) Đây là một nghiên cứu mô tả cắtngang được thực hiện trên các người bệnh ĐTĐ típ 2 đươc theo dõi tại phòngkhám đái tháo đường của trung tâm chăm sóc sức khỏe ở Nigeria trong vòng

3 tháng Mục tiêu của nghiên cứu nhằm xác định mô hình các biến chứng mạntính, những bệnh đồng mắc và những yếu tố liên quan ở những NB điều trịngoại trú Có 422 NB đủ điều kiện tham gia nghiên cứu và trả lời phỏng vấnbằng bảng câu hỏi, trong đó có 400 NB (247 nữ, 143 nam) đủ dữ liệu phântích 88 NB có bệnh đồng mắc và tỷ lệ ph biến là tăng huyết áp ở 63 NB(71,6%) Trong 61 NB bị biến chứng, phần lớn là biến chứng mắt 63, %, cácbiến chứng khác bao gồm biến chứng thần kinh 16,4%, biến chứng thận ,8%,đột quỵ 5%, bệnh động mạch ngoại biên 3,3%, bệnh mạch vành 1,7% Cácyếu tố liên quan đáng kể đến sự hiện diện các biến chứng là thời gian mắcbệnh, tình trạng hôn nhân và sự hiện diện của các bệnh đồng mắc [31]

Tại Châu Á như n Độ là một trong những quốc gia có dân số mắc

bệnh ĐTĐ típ 2 đứng thứ 2 thế giới, tình trạng mắc các bệnh đồng mắc ngàycàng cao, một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 12 NB mắc bệnhĐTĐ típ 2 tham gia tại 17 cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu khác nhau tạiBhubaneswar Kết quả cho thấy: 84% có một hoặc nhiều hơn một bệnh đồngmắc Các bệnh đồng mắc thường gặp nhất là THA (62%), bệnh dạ dày (28%),