Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy tim cấp nhập viện

4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 644.2 ĐẶC ĐIỂM TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRONG NGHIÊN CỨU 674.3 CÁC MỐI LIÊN QUAN CỦA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH 4.3.1 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu khoa học của mình.Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, kháchquan

Người thực hiện đề tài

Lê Xuân Hoàng

1.2.2 Sinh lý bệnh và phân loại suy dinh dưỡng 161.2.3 Chẩn đoán và tầm soát suy dinh dưỡng 21

1.3.1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp 251.3.2 Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy tim cấp 251.3.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng trên bệnh nhân suy tim cấp 281.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SUY DINH DƯỠNG TRÊN NGƯỜI SUY TIM

1.4.1 Tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp 321.4.2 Lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp có và không có suy

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 44

3.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 503.3 CÁC MỐI LIÊN QUAN CỦA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH

3.3.1 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tuổi 513.3.2 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và giới tính 513.3.3 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và độ suy tim theo NYHA 523.3.4 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tiền căn nhập viện 533.3.5 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tiền căn bệnh lý 533.3.6 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và kết quả cận lâm sàng 543.3.7 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tỉ lệ nằm CCU 553.3.8 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và thời gian nằm viện 56

4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 64

4.2 ĐẶC ĐIỂM TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRONG NGHIÊN CỨU

674.3 CÁC MỐI LIÊN QUAN CỦA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH

4.3.1 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tuổi 684.3.2 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và giới tính 694.3.3 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và độ suy tim theo NYHA 694.3.4 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tiền căn nhập viện 714.3.5 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tiền căn bệnh lý 714.3.6 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và kết quả cận lâm sàng 724.3.7 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tỉ lệ nhập CCU 744.3.8 Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và thời gian nằm viện 75

Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2 Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận thamgia nghiên cứu

Tiếng Việt

PSTM : phân suất tống máu

STC : suy tim cấp

Tiếng Anh

BNP : B-type Natriuretic peptide

BUN : Blood Urea Nitrogen

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

( bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính )eGFR : estimated Glomerular Filtration Rate

( độ lọc cầu thận ước đoán )CCU : Cardiac Care Unit

( Đơn vị chăm sóc tim mạch)

NT – pro BNP : N-terminal pro-brain natriuretic peptideNYHA : New York Heart Association

( hội tim New York )SGA : Subjective Global Assessment

( đánh giá tổng thể chủ quan )

TrangBảng 1.1 Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim cấp 9Bảng 1.2 Điểm cắt BNP, NT-proBNP trong ST cấp 13 Bảng 1.3 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp thường gặp 15Bảng 1.4 Một số công cụ tầm soát tình trạng dinh dưỡng 22Bảng 1.5 Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA) 23Bảng 1.6 Các yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng trước nhập viện 28Bảng 1.7 Các yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng trong lúc nằm viện 29

Bảng 3.1 Tiền căn một số bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.3 Kết quả một số cận lâm sàng trong nghiên cứu 48Bảng 3.4 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA và tuổi 50Bảng 3.5 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA và mức độ suy tim 51Bảng 3.6 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA và tiền căn nhập viện 52Bảng 3.7 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA và tiền căn bệnh lý 52Bảng 3.8 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA và tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu 53Bảng 3.9 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA và kết quả cận lâm sàng 53Bảng 3.10 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA và tỉ lệ nằm CCU 54Bảng 3.11 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA và thời gian nằm viện 55Bảng 3.12 Hồi quy Logistic các yếu tố liên quan tới SDD trong STC 55

Bảng 4.2 Tỉ lệ phân bố giới tính trong các nghiên cứu 58Bảng 4.3 Đặc điểm tiền căn trong các nghiên cứu 58

Bảng 4.5 Sinh hiệu nhập viện trong các nghiên cứu 61Bảng 4.6 Kiểu hình huyết động trong các nghiên cứu 62

Bảng 4.8 Đặc điểm sau nhập viện trong các nghiên cứu 66

Bảng 4.10 Tiền căn nhập viện trong các nghiên cứu 70Bảng 4.11 Kết quả khảo sát cận lâm sàng trong các nghiên cứu 73Bảng 4.12 Tỉ lệ bệnh nhân nhập CCU trong các nghiên cứu 74Bảng 4.13 Thời gian nằm viện trung bình trong các nghiên cứu 75

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp trong nghiên cứu

Biểu đồ 1.2 Sự tiêu thụ năng lượng ở tình trạng bình thường 25Biểu đồ 3.1 Phân bộ nhóm tuổi trong nghiên cứu 43Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính trong nghiên cứu 44Biểu đồ 3.3 Phân bố giới tính trong nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.5 Phân bố tình trạng dinh dưỡng ở người suy tim cấp 50Biểu đồ 3.6 Phân bố tình trạng dinh dưỡng ở nam và nữ 51Biều đồ 4.1 Tình trạng dinh dưỡng trong các nghiên cứu 67

Sơ đồ 1.2 Phân loại suy tim cấp theo kiểu hình huyết động 11

Sơ đồ 1.3 Phân loại các rối loạn dinh dưỡng lâm sàng theo ESPEN 18

Sơ đồ 1.4 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên cơ thể 31

MỞ ĐẦU

Dù đã có nhiều tiến bộ về y học trong việc chẩn đoán và điều trị, bệnh

lý tim mạch vẫn đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới Suy timcấp (STC) là bệnh cảnh tim mạch cấp tính thường gặp, và là nguyên nhânquan trọng gây ra tử vong cũng như tàn tật cho người bệnh

Tại Hoa Kỳ và Châu Âu, STC là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ởbệnh nhân trên 65 tuổi Tỉ lệ người nhập viện do suy tim cấp đã tăng gấp 3 lầntrong suốt 3 thập kỷ qua do sự già hóa dân số, cải thiện tỉ lệ sống sót sau nhồimáu cơ tim, và tăng tuổi thọ bệnh nhân do các phương pháp điều trị mới.Hằng năm, ở Hoa Kỳ có khoảng 1 triệu trường hợp nhập viện do STC, tạonên gánh nặng khổng lồ lên chi phí chăm sóc sức khỏe quốc gia Chi phí nàyước tính khoảng 30,7 tỉ đô la vào năm 2012, và dự kiến tăng gấp ba lần vàonăm 2030[70] Dự hậu của những bệnh nhân nhập viện do STC vẫn chưa cónhiều cải thiện vượt bậc, được chứng minh qua nhiều nghiên cứu lâm sàng Tỉ

lệ tử vong sau đợt STC sau 30 ngày, 1 năm, 5 năm vẫn còn cao, lần lượt là10,4%, 22%, 42,3%[40] Có nghiên cứu còn ghi nhận, tần suất tái nhập viện

và tử vong trong 6 tháng đầu tiên lên tới 50% [26],[45]

Một trong những thách thức cho quá trình điều trị STC, chính là sựđồng mắc nhiều bệnh lý đi kèm Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng, cókhoảng 50 - 60% số bệnh nhân nhập viện do STC, có ít nhất một bệnh lý kháckèm theo[76] Vì thế, xu hướng điều trị suy tim cấp hiện đại không chỉ xoayquanh vấn đề tim mạch, mà ngày càng quan tâm tới những rối loạn khác của

cơ thể Và một trong những vấn đề được nghiên cứu nhiều thời gian gần đây,chính là dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng (SDD) hiện diện ở 20 - 42% bệnh nhân STC (tùynghiên cứu [50],[61]), và ảnh hưởng nhiều lên kết cục của bệnh nhân[14],[21],[54] Tình trạng dinh dưỡng kém làm suy giảm hệ miễn dịch cơ thể,giảm đáp ứng của cơ thể với điều trị (thông qua việc giảm số lượng, chấtlượng các véc-tơ vận chuyển, thụ thể đáp ứng với thuốc…) Không chỉ ảnhhưởng lên tim mạch, SDD còn làm suy giảm chức năng các hệ cơ quan khác,ảnh hưởng toàn bộ cơ thể Bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng kém có thờigian nằm viện trung bình dài hơn 20%, tỉ lệ tử vong nội viện cao hơn (10,4%

so với 3,8%) so với bệnh nhân bình thường [35] Ngoài ra, chi phí điều trịcũng gia tăng đáng kể Hàng năm, Anh quốc tiêu tốn thêm khoảng 19,6 tỉbảng Anh để điều trị SDD nội viện (theo Hiệp hội dinh dưỡng Anh quốc-BAPEN, 2020) Tại khu vực Đông Bắc và Đông Nam Á, chi phí điều trị tăngthêm khoảng 24% nếu bệnh nhân có kèm SDD[73]

Chăm sóc dinh dưỡng, đã được chứng minh là có ảnh hưởng tích cựclên bệnh nhân STC Theo đó, bệnh nhân STC được can thiệp dinh dưỡng tíchcực có tỉ lệ tái nhập viện thấp hơn (10,2% so với 36,1%), tỉ lệ tử vong thấphơn (27,1% so với 60,7%) khi theo dõi trong 12 tháng tiếp theo[67] Do đó,can thiệp dinh dưỡng đã trở thành một trong những biện pháp điều trị khôngdùng thuốc trong suy tim, và được đưa vào khuyến cáo của Hội tim Châu Âu

về điều trị suy tim cấp và suy tim (ST) mạn kể từ năm 2016

Do đặc thù khác biệt về kinh tế - xã hội và hệ thống y tế, bệnh nhânSTC ở Việt Nam có thể có những đặc điểm khác biệt về tình trạng dinh dưỡng

so với thế giới, đòi hỏi thêm những số liệu mới trong vấn đề này

Nhằm đáp ứng khuyến cáo hiện hành về điều trị toàn diện cho ngườisuy tim, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “tình trạng dinh dưỡng ở bệnhnhân suy tim cấp nhập viện” Chúng tôi sử dụng phương pháp đánh giá tổng

thể chủ quan (Subjective Global Assessment – SGA) - một công cụ thuậntiện, sẵn có, đang được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân STC, nhập khoa Nội timmạch, bệnh viện Chợ Rẫy, bằng phương pháp đánh giá dinh dưỡng SGA

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định tỉ lệ và mức độ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện do STC

2 Khảo sát các mối liên quan của tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân STC vớicác đặc điểm nhân trắc, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến nằmviện

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM CẤP

1.1.1 Định nghĩa

Suy tim cấp được định nghĩa là những thay đổi một cách từ từ hoặcnhanh chóng các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim, dẫn tới một nhucầu điều trị khẩn cấp Suy tim cấp mới khởi phát thường chiếm 20%, còn lại

là đợt cấp mất bù trên nền suy tim mạn (theo nghiên cứu của Euro HeartFailure Survey II )[51]

Rối loạn chức năng cơ tim cấp (do thiếu máu cơ tim, nhiễm trùng, hoặcnhiễm độc), hở van tim cấp, hoặc chèn ép tim là những nguyên nhân chínhhay gặp gây suy tim cấp mới khởi phát Đợt mất bù của suy tim mạn có thểxảy ra mà không cần yếu tố khởi phát rõ ràng, nhưng trên lâm sàng thườnggặp do nhiễm trùng, tăng huyết áp không kiểm soát, rối loạn nhịp tim, hoặckhông tuân thủ thuốc/chế độ sinh hoạt

1.1.2 Sinh lý bệnh suy tim cấp

Suy tim cấp không phải là một bệnh, mà là một hội chứng lâm sàng đadạng, có sinh lý bệnh khá phức tạp Trong đó, các cơ chế bệnh sinh có thể xảy

ra chồng lấp lên nhau, tạo nên các bệnh cảnh lâm sàng từ nhẹ đến nặng Mộtcách cụ thể, cơ chế xuất hiện các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy timcấp có thể được hình dung với ba nhóm yếu tố: yếu tố nền tảng, yếu tố thúcđẩy và các yếu tố khuếch đại

Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh suy tim cấp[68]

Tăng huyết áp, hội chứng vành cấp, nhiễm trùng, suy

thận, thuốc, không tuân thủ điều trị …

-Hở 2 lá -Tính phụ thuộc giữa 2 tâm thất -Nhịp nhanh

-Ứ muối, nước -Tổn thương thận cấp -Kích hoạt hệ RAAS

Sung huyết

-Rối loạn chức năng nội mạc -Tăng độ cứng động mạch -Bất xứng hậu tải-co bóp -Tái phân bố tuần hoàn -Rò rỉ mao mạch

-Kích hoạt

hệ RAAS -Kịch hoạt

hệ giao cảm -Viêm

Tổn thương cơ quan đích

Yếu tố nền tảng là chức năng và cấu trúc nền của tim, có thể là thất tráivới chức năng bình thường, có thể có bệnh tim cấu trúc, và thường gặp hơn làsuy tim mạn bù trừ Các yếu tố nền tảng sẽ chịu tác động bởi các yếu tố thúcđẩy (tại tim hay ngoài tim) Với những bệnh nhân có yếu tố nền tảng bìnhthường, cần phải có yếu tố tổn thương đủ mạnh (ví dụ như viêm cơ tim) mới

có thể gây ra triệu chứng lâm sàng suy tim cấp Đối với bệnh nhân có yếu tốnền tảng bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng như rối loạn chức năng thấttrái không triệu chứng, chỉ cần yếu tố thúc đẩy yếu hơn như cơn tăng huyết

áp, rung nhĩ, thiếu máu cục bộ… cũng có thể thúc đẩy suy tim cấp Còn đốivới những bệnh nhân có yếu tố nền tảng là suy tim mạn bù trừ, việc khôngtuân thủ điều trị hay chế độ ăn, sử dụng thuốc kháng viêm NSAIDS,thiazolidinedione, hay tình trạng nhiễm trùng là các yếu tố thúc đẩy thườnggặp gây ra mất bù cấp

Khi suy tim cấp xuất hiện, hàng loạt những cơ chế khuyếch đại sẽ xảy

ra và duy trì kéo dài Đó là những quá trình hoạt hoá hệ thần kinh thể dịch vàđáp ứng viêm, tổn thương cơ tim tiến triển gây nặng hơn rối loạn chức năngtim, suy chức năng thận, cũng như ảnh hưởng tiêu cực lên hệ thống mạch máungoại biên Tất cả góp phần làm nặng hơn và duy trì vòng xoắn bệnh lý cácđợt suy tim cấp

Sung huyết phổi hay sung huyết hệ thống do tăng áp lực tâm trươngthất trái là biểu hiện lâm sàng chính của hầu hết bệnh nhân nhập viện vì suytim cấp Trước đây, suy tim cấp được nghĩ một cách đơn giản là do sự tăngdần thể tích nội mạch dẫn đến các dấu hiệu sung huyết, vì thế, điều trị lợi tiểu

sẽ giúp bệnh nhân đạt được cân bằng nội môi trở lại Cơ chế này mặc dù vẫn

có thể xảy ra trên một số bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân không tuânthủ điều trị hạn chế muối và lợi tiểu Song sung huyết vẫn có thể xảy ra trên

những bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị, và không phải bệnh nhân nào khôngtuân thủ điều trị cũng gây ra quá tải tuần hoàn.

Những thay đổi chức năng tâm thu và giảm áp lực động mạch khởi đầumột loạt cơ chế bù trừ bao gồm kích thích thần kinh giao cảm và hệ thốngrenin – angiotensin – aldosterone, nhưng khi diễn tiến mạn tính cơ chế bù trừnày trở nên bất lợi Sự hoạt hóa hệ thống thần kinh thể dịch dẫn đến co mạch,

ứ muối và nước, tái phân bố dịch, tăng áp lực đổ đầy tâm trương gây ra cáctriệu chứng lâm sàng Trên bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy giảmchức năng tâm thu bắt đầu vòng xoắn bệnh lý là giảm tưới máu mạch vành,tăng sức căng thành cơ tim, và diễn tiến suy chức năng tâm thu nặng hơn.Tăng áp lực đổ đầy thất trái và thay đổi hình dạng thất trái làm nặng hơn hởvan 2 lá cơ năng, từ đó giảm cung lượng tim hơn nữa

Mặc dù giảm chức năng tâm thu giữ vai trò quan trọng trong sinh lýbệnh suy tim cấp, những nghiên cứu dịch tễ chỉ ra rằng gần một nửa số bệnhnhân suy tim cấp có chức năng tâm thu bảo tồn Bất thường chức năng tâmtrương gặp trên bệnh nhân có chức năng tâm thu giảm hay bảo tồn Suy chứcnăng tâm trương liên quan đến tăng độ cứng thụ động hay bất thường thư giãnchủ động thất trái trong thì tâm trương Tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, thiếumáu cục bộ cơ tim làm giảm nhiều hơn khả năng đổ đầy tâm trương thất trái.Rối loạn chức năng tâm trương đơn thuần không gây suy tim cấp, nhưng lànền tảng cho những yếu tố thúc đẩy khác (rung nhĩ, bệnh mạch vành, tănghuyết áp) dẫn đến tình trạng mất bù cấp

Về vai trò của hệ thần kinh thể dịch và các phản ứng viêm trong suytim cấp, mặc dù có nhiều cytokine và nội tiết tố được chứng minh có tăngtrong suy tim cấp, nhưng vai trò chính xác của chúng thì vẫn chưa được hiểu

rõ Chẳng hạn, nồng độ norepinephrin, hoạt tính renin, aldosterone đượccho thấy có tăng trong suy tim cấp, và tất cả đều có liên quan đến co mạch,

giữ nước, góp phần vào thiếu máu cục bộ cơ tim và tình trạng sung huyết Cáccytokine tiền viêm như TNF - alpha, IL - 6 cũng tăng trong suy tim cấp, gây

ức chế trực tiếp co bóp cơ tim cũng như tăng tính thấm mao mạch và rối loạnchức năng nội mạc

Bên cạnh các tác động trực tiếp, các nội tiết tố và cytokine này còn kíchthích những yếu tố khác, như các yếu tố mô tiền đông máu và endothelin - 1,

để tiếp tục làm ức chế co bóp cơ tim nhiều hơn, tổn thương hàng rào phế nangmao mạch, tăng kết tập tiểu cầu và đông máu (có thể làm nặng hơn thiếu máu

cơ tim)

1.1.3 Đánh giá - phân loại lâm sàng

Về cơ bản, bước đầu tiên để chẩn đoán suy tim cấp là loại trừ cácnguyên nhân khác có thể gây nên triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thểtương đồng ở bệnh nhân (ví dụ viêm phổi, đợt thiếu máu nặng, đợt suy thậncấp…) Luôn lưu ý rằng một bệnh nhân suy tim cấp có thể đồng mắc nhiềubệnh khác và điều trị suy tim cấp luôn phải đi kèm với điều trị bệnh đồngmắc

Việc chẩn đoán ban đầu suy tim cấp nên dựa trên hỏi tiền căn timmạch, các yếu tố khởi phát tiềm năng, cũng như đánh giá các triệu chứng cơnăng, triệu chứng thực thể của suy tim sung huyết và/hoặc hạ huyết áp bằngviệc thăm khám lâm sàng, cũng như xác định thêm chẩn đoán thông qua cáccận lâm sàng phù hợp như điện tâm đồ, X - quang ngực, xét nghiệm sinh hóamáu …

Bảng 1.1 Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim cấp

Ho, khò khè

Phù chân

Đầy bụng, khó tiêu, chán ăn

Tiếng tim T3, P2 mạnhPhù ngoại biên

Báng bụng, gan toTăng cân

Giảm tưới máu

Thay đổi tri giác, lú lẫn

Chóng mặt, ngất

Cảm giác mệt mỏi

Chi lạnhXanh tímTụt huyết áp, huyết áp kẹp

Âm thổi tâm thu, tâm trương

Có nhiều phân loại suy tim cấp đã được khuyến cáo Trên lâm sàng, cácphân loại hay dùng nhất là dựa trên biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện Ở hầuhết các trường hợp, bệnh nhận suy tim cấp thường có huyết áp tâm thu bảotồn (90 - 140mmHg) hoặc tăng (>140mmHg) Chỉ khoảng 5 - 8% bệnh nhân

có giảm huyết áp tâm thu (<90mmHg), và điều này có liên quan tới dự hậuxấu của bệnh nhân[52]

Phân loại lâm sàng dựa trên kiểu hình huyết động, có thể dựa vào cáctriệu chứng thăm khám tại giường, để chia làm thành các nhóm: có hay khôngtriệu chứng của suy tim sung huyết (lần lượt gọi là “ ướt ” và “ khô ”), có haykhông triệu chứng của giảm tưới máu ngoại biên ( lần lượt gọi là “ lạnh ” và “

ấm ”) Các nhóm tạo ra 4 kiểu hình huyết động sau:

Sơ đồ 1.2 Phân loại suy tim cấp theo kiểu hình huyết động

Các kiểu hình huyết động trên có tiên lượng lâm sàng khác nhau, cũngnhư yêu cầu các điều trị cơ bản ban đầu khác nhau Trong khi kiểu hình ấm -khô cho thấy khả năng bù trù của bệnh nhân còn phù hợp, và có tỉ lệ tử vongtrong 6 tháng chỉ khoảng 11%, thì kiểu hình lạnh - khô gợi ý tình trạng giảmtưới máu - giảm thể tích nặng nề, khả năng bù trừ của bệnh nhân đã khôngcòn đủ, cần hỗ trợ với vận mạch - tăng co bóp, hỗ trợ tuần hoàn cơ học, và tỉ

lệ tử vong trong 6 tháng lên tới 40%[52]

Một cách tiêu biểu, suy tim cấp sẽ có các triệu chứng cơ năng/ thực thểphản ánh sự quá tải dịch tuần hoàn (phù phổi cấp và/hoặc phù ngoại biên)hoặc, ít gặp hơn, sự giảm cung lượng tim với giảm tưới máu ngoại biên Suy

tim cấp có thể dẫn đến suy đa cơ quan Mức độ nghiêm trọng của triệu chứngkhông phải lúc nào cũng tương quan với tiên lượng nặng.

1.1.4 Cận lâm sàng trong suy tim cấp

Do độ chuyên và độ nhạy của các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thựcthể trong suy tim cấp thường không cao, nên cần bổ sung các cận lâm sàngkhác

 X - quang ngực: X - quang ngực thẳng là xét nghiệm cận lâm sàngđầu tay trong đánh giá bệnh nhân nhập viện vì khó thở X - quang ngựcthẳng đánh giá dấu hiệu sung huyết phổi và những bệnh lý khác tại timhay ngoài tim gây triệu chứng khó thở

 Điện tâm đồ: hiếm khi bình thường ở bệnh nhân suy tim cấp (giá trịtiên đoán âm cao) Điện tâm đồ cũng giúp ích nhiều trong xác định cácbệnh lý tim mạch ẩn giấu tiềm năng (rung nhĩ nhanh, nhồi máu cơ tim

…) Rối loạn nhịp tim là yếu tố thúc đẩy suy tim cấp thường gặp vàrung nhĩ chiếm 20 - 30% bệnh nhân suy tim cấp[68]

 Siêu âm tim cấp cứu chỉ cần thiết ở bệnh nhân có rối loạn huyếtđộng, hoặc nghi ngờ có tình trạng bất thường tim mạch về chức năng,cấu trúc gây đe dọa tính mạng Đa số trường hợp có thể lên lịch siêu âmtrong 48 giờ đầu tiên Siêu âm tim có giá trị hỗ trợ chẩn đoán, điều trị,theo dõi và tiên lượng suy tim cấp[55]

 Natriuretic peptides, đo NP huyết thanh (BNP, NT - pro BNP hoặc

MR – ProANP) ở mọi BN có khó thở cấp và nghi ngờ suy tim cấp, đểgiúp loại phân biệt các nguyên nhân gây khó thở không do tim khác.Giá trị dự đoán âm tính của nồng độ BNP dưới 100 pg/ml cao (89%),trong khi đó giá trị dự đoán dương tính ở ngưỡng này thấp hơn (79%).Những nghiên cứu dùng NT - proBNP, như nghiên cứu PRIDE, cho

thấy NT - proBNP có giá trị chẩn đoán tương tự, mặc dù điểm cắt caohơn và thay đổi theo tuổi.

Bảng 1.2 Điểm cắt BNP, NT - proBNP trong suy tim cấp

chuyên

Giá trị tiên đoán dương

Giá trị tiên đoán âm Xác định STC ( Điểm cắt đơn )

100-400,

“ vùngxám “

> 400,đưa vào

Hay phântầng theo

độ tuổinhư trên

 Một số xét nghiệm sinh hóa và huyết học thường quy ban đầu quan

trọng cần thực hiện sớm: công thức máu, điện giải đồ, Urê máu,Creatinin máu, đường máu, men gan, men tim, Protid máu, chức năngđông máu, D - Dimer cho bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi [55]…Đánh giá BUN, Creatinin, điện giải đồ mỗi 24 - 48 giờ trong thời giannằm viện,tùy mức độ nặng từng trường hợp Đánh giá men tim có giátrị giúp chẩn đoán nhồi máu cơ tim, là yếu tố thúc đẩy thường gặp gâySTC Tuy nhiên, tăng men tim thường gặp trong STC mà không phảihội chứng vành cấp, do tình trạng tổn thương/ hoại tử tế bào cơ tim.Xét nghiệm chức năng gan thường bất thường trong STC do nhữngthay đổi về huyết động học (giảm cung lượng tim hay tăng sung huyết

hệ thống), có ý nghĩa tiên lượng bất lợi và giúp hỗ trợ điều trị[53],[55],[63]

 Khí máu động mạch thường quy là không cần thiết nếu có thể đooxy mạch nhanh chóng ở thời điểm cấp cứu[55]

 Cần chú ý phân biệt một số trường hợp tăng men tim không do hộichứng vành cấp Mức độ tăng Troponin trong hội chứng vành cấp liênquan đến tỉ lệ tử vong cao

1.1.5 Yếu tố thúc đẩy suy tim cấp

Theo nghiên cứu OPTIMIZE – HF phân tích 48.612 bệnh nhân STCnhập viện, 61% trường hợp có một hoặc nhiều yếu tố thúc đẩy, trong đó viêmphổi (15,3%), thiếu máu cục bộ (14,7%), rối loạn nhịp tim (13,5%) thườnggặp nhất Nguy cơ tử vong nội viện cao ở nhóm viêm phổi (OR : 1,6), thiếumáu cục bộ (OR : 1,2), suy giảm chức năng thận (OR : 1,48), trong khi cơntăng huyết áp có nguy cơ tử vong nội viện thấp hơn Theo dõi 60 – 90 ngàysau đó ghi nhận thiếu máu cục bộ và suy giảm chức năng thận có nguy cơ tửvong cao hơn so với cơn tăng huyết áp[28]

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp trong nghiên cứu

OPTIMIZE-HF

Bảng 1.3 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp thường gặp[55]

 Rối loạn nhịp tim nhanh hay bất thường dẫn truyền/ nhịp chậm nặng

 Các vấn đề liên quan phẫu thuật và chu phẫu

 Bệnh cơ tim chu sinh

Rối loạnnhịp

Suy giảmchứcnăngthận

Nhiễmtrùng hôhấp

Khôngtuân thủthuốc

Khôngtuân thủchế độăn

Khác

 Nhiễm trùng (bao gồm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)

 Đợt cấp COPD/hen phế quản

 Thiếu máu

 Rối loạn chức năng thận

 Không tuân thủ điều trị/chế độ ăn

 Do thầy thuốc (NSAIDs, corticosteroid, tương tác thuốc)

 Tăng huyết áp không kiểm soát

 Lạm dụng rượu và thuốc

1.1.6 Chẩn đoán suy tim cấp

Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ STC cần thực hiện đồng thời bayếu tố:

 Triệu chứng do STC hay do nguyên nhân khác ? (COPD, suy thận,thuyên tắc phổi…)

 Nếu là STC, có yếu tố thúc đẩy và cần điều trị ngay lập tức không ?(rối loạn nhịp tim, hội chứng vành cấp )

 Có bệnh cảnh đe dọa tử vong không ? (Giảm Oxy máu, tụt huyết ápdẫn tới giảm tưới máu cơ quan sống còn như tim, não, thận…)

Sau khi xử trí tình trạng tim mạch ban đầu ổn định, tiến hành đánh giáthêm các yếu tố nguy cơ ngoài tim mạch khác (tình trạng dinh dưỡng, cácbệnh nền trước đó…) để có điều trị bao quát, kết hợp đa chuyên khoa, nhằmtối ưu hóa điều trị

1.2 TỔNG QUAN VỀ SUY DINH DƯỠNG

1.2.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng

Không có một định nghĩa SDD riêng lẻ nào được đồng thuận chung, và

vì thế cũng không tồn tại một tiêu chuẩn vàng nào để chẩn đoán xác định suydinh dưỡng Các định nghĩa SDD khác nhau giữa các ngành, quốc gia, tổchức SDD có thể cấp tính hoặc mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát

Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO, SDD là sự mất cân bằng trong cungcấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế bàonhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt củachúng[12].

Hội Dinh dưỡng Lâm sàng Châu Âu ESPEN định nghĩa: SDD là tìnhtrạng thiếu hụt năng lượng, protein và các vi chất dinh dưỡng thiết yếu trong

cơ thể, ảnh hưởng bất lợi lên mô và cơ thể (hình dạng cơ thể, kích thước,thành phần), chức năng cơ thể, và các kết quả lâm sàng[72]

Theo Hội Dinh dưỡng Lâm sàng Hoa Kỳ ASPEN, SDD là tình trạng rốiloạn dinh dưỡng cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính với nhiều mức độ khác nhaucủa sự thừa hoặc thiếu dinh dưỡng, có hoặc không có hoạt động viêm, dẫn tới

sự thay đổi thành phần cơ thể và suy giảm chức năng[48]

1.2.2 Sinh lý bệnh và phân loại suy dinh dưỡng [20]

Năm 2017, Hội Dinh dưỡng Lâm sàng Châu Âu ESPEN đã công bốmột đồng thuận nhằm cung cấp một chẩn đoán tổng quát cho tất cả các đốitượng ở những bối cảnh lâm sàng khác nhau Cũng như tất cả các chẩn đoántổng quát khác (ví dụ thiếu máu), SDD cũng cần được phân thành các nhómnhỏ theo bệnh nguyên để thuận lợi điều trị

Hệ thống phân loại của ESPEN bao gồm: Suy dinh dưỡng, suy yếu,thừa cân/ béo phì, bất thường vi chất dinh dưỡng, hội chứng nuôi ăn lại và hộichứng giảm khối cơ (sarcopenia) Trong đó, SDD được chia thành các thể tùy

cơ chế bệnh sinh có hay không có tình trạng viêm và do bệnh hay không dobệnh

Sơ đồ 1.3 Phân loại các rối loạn dinh dưỡng lâm sàng theo ESPEN[20]

Nhu cầu dinh dưỡng thay đổi theo tình trạng viêm Trong giai đoạn đápứng viêm cấp có sự gia tăng nhu cầu năng lượng và protein do sự gia tăng tiêuhao năng lượng khi nghỉ và tăng thải nitơ Bổ sung dinh dưỡng đơn thuần chỉđảo ngược hoặc ngăn ngừa mất protein cơ một phần trong những tình trạngviêm cấp Tình trạng chán ăn đi cùng viêm sẽ thúc đẩy mất mô cơ hơn nữanếu lượng dinh dưỡng nhập vào không đủ Vì thế, nuôi ăn đầy đủ sẽ giúp hạnchế sự mất mô cơ và cải thiện kết cuộc như thời gian nằm viện, tử vong[34]

Đáp ứng viêm cấp trong những tình trạng bệnh lý hoặc chấn thươngnặng sẽ thúc đẩy nhanh sự dị hóa mô cơ Tác động này có thể kéo dài trongnhững trường hợp bệnh nghiêm trọng hoặc tự giới hạn khi bệnh thoái lui.Ngược lại, tình trạng viêm trong hầu hết các bệnh mạn tính chịu ảnh hưởngcủa sự tiến triển và mức lan rộng của bệnh Sự mất mô cơ và chức năng trongtrường hợp bệnh mạn tính diễn ra âm thầm, trong nhiều tháng nhiều năm

SDD do bệnh là sự giảm khối cơ cùng với rối loạn chức năng do quátrình viêm dai dẳng Thể SDD này ít nhất cũng có sự đóng góp một phần củaviệc giảm nhập và có liên kết chặt chẽ với ảnh hưởng của tình trạng viêm quachuyển hóa trung gian Quan trọng là nhận ra có hoặc không có tình trạng đápứng viêm toàn thân bởi vì thành phần viêm có ảnh hưởng đến cả chẩn đoán vàđiều trị Nếu không có viêm thì thậm chí là suy dinh dưỡng nặng do đói cũng

có thể được điều trị dễ dàng bằng việc bồi hoàn dinh dưỡng thích hợp Nếu cóviêm cùng với SDD, hiệu quả can thiệp dinh dưỡng thường bị giới hạn và suydinh dưỡng làm giảm đáp ứng lâm sàng với điều trị Ngoài ra, nếu có tìnhtrạng viêm thì nên đánh giá mức độ viêm nhẹ, trung bình hay nặng; thoángqua hay kéo dài Trong SDD do bệnh lý cấp tính với đáp ứng viêm mãnh liệt,

ưu tiên của can thiệp dinh dưỡng là cung cấp dưỡng chất để nâng đỡ chứcnăng các hệ cơ quan và bảo tồn đáp ứng chủ thích hợp trong khi chờ hiệu quả

từ điều trị nội khoa Trong SDD do bệnh mạn tính với viêm mức độ nhẹ đếntrung bình, để can thiệp dinh dưỡng có hiệu quả cũng cần điều trị thích hợpbệnh nội khoa đi kèm Liệu pháp dinh dưỡng vì thế là một hỗ trợ quan trọngtạo thuận lợi cho điều trị nội khoa có hiệu quả ở những người có bệnh mạntính và ở những người có đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa, suythận[39]

Suy dinh dưỡng do bệnh có tình trạng viêm

SDD do bệnh có tình trạng viêm có 2 thể bệnh là suy SDD do bệnhmạn tính, còn được gọi là suy mòn (cachexia), và SDD do bệnh cấp tính

Suy mòn được mô tả là “ hội chứng chuyển hóa phức tạp đặc trưng bởi

sự mất khối cơ có hoặc không có sự mất khối mỡ Đặc điểm nổi trội của suymòn là sự mất cân ”[49] Kiểu hình suy mòn có đặc điểm là mất cân, giảm chỉ

số khối cơ thể và giảm khối cơ, giảm chức năng cơ, đi kèm với bệnh nền và

có những chỉ dấu sinh học của sự gia tăng hoạt động viêm đang tiếp diễn Suy

mòn thường xảy ra ở những bệnh nhân ung thư, COPD, bệnh ruột viêm, STsung huyết, bệnh thận mạn và những bệnh cơ quan giai đoạn cuối khác Tìnhtrạng viêm hệ thống trong những bệnh lý như thế thường nhẹ, với nồng độCRP hiếm khi vượt quá 40 mg/L, mặc dù những đợt viêm cấp có thể xảy ratrong những cơn kịch phát của bệnh.

Trong những trường hợp bệnh nặng hoặc chấn thương nặng, sự phá hủymạng lưới protein bị khuếch đại và tái xây dựng protein bị gián đoạn Khốiprotein bị mất từ gan, ống tiêu hóa, thận, và tim Khi mất protein từ gan, sựtổng hợp protein huyết thanh do gan giảm và nồng độ protein huyết thanhgiảm Sự giảm các tế bào miễn dịch cũng được ghi nhận Vết thương chậmlành, và cơ thể không thể chống lại nhiễm trùng bởi vì nhiều chức năng miễndịch suy giảm Teo niêm mạc ống tiêu hóa và mất nhung mao ở ruột non làmgiảm hấp thu Mất protein từ cơ tim làm giảm co bóp cơ tim và cung lượngtim Cơ hô hấp trở nên yếu và chức năng hô hấp bị ảnh hưởng khi protein cơ

bị sử dụng như là nguồn cung năng lượng Nhiều hậu quả khi chức năng hôhấp giảm, đặc biệt những bệnh nhân bỏng, chấn thương, nhiễm trùng hayCOPD, và những bệnh nhân thở máy vì suy hô hấp

Không có đồng thuận chung về tiêu chuẩn chẩn đoán cho thể SDD dobệnh cấp tính Những bệnh nhân này cần được hỗ trợ dinh dưỡng bất kể giátrị cân nặng ban đầu hay các chỉ số nhân trắc đo đạc được

Suy dinh dưỡng do bệnh không có tình trạng viêm

Còn được gọi là SDD do bệnh không suy mòn (non cachetic disease related malnutrition), trong thể SDD này tình trạng viêm không phải là mộttrong các cơ chế sinh bệnh, thay vào đó là nuốt khó do tắc nghẽn đường tiêuhóa trên hay rối loạn thần kinh như đột quỵ não, bệnh Parkinson hay suy giảmnhận thức, sa sút trí tuệ Các bệnh tâm thần như chán ăn thần kinh, trầm cảm,hay những rối loạn hấp thu do đường tiêu hóa như hội chứng ruột ngắn, hay

-những cơ chế khác dẫn đến sự phát triển SDD do bệnh không có tình trạngviêm.

Suy dinh dưỡng không do bệnh

Trong khi SDD do bệnh là thể SDD chủ yếu ở các nước phát triển thìđói là nguyên nhân chủ yếu của SDD ở những nước nghèo hay nước đangphát triển Ngoài ra còn có các cơ chế khác về kinh tế xã hội hay tâm lý gópphần gây SDD, những cơ chế này không chỉ ảnh hưởng đến năng lượng nhập

mà còn ảnh hưởng đến chất lượng thực phẩm ăn vào

1.2.3 Chẩn đoán và tầm soát suy dinh dưỡng

Tiêu chuẩn ESPEN

Theo kinh điển, đánh giá dinh dưỡng toàn diện bao gồm: hỏi bệnh sử,phương pháp nhân trắc học, cận lâm sàng

 Hỏi bệnh sử: Bệnh sử, chế độ ăn, thay đổi cân nặng

 Phương pháp nhân trắc: dựa trên trọng lượng cơ thể, đo thành phần

cơ thể (độ dày nếp gấp da, nếp gấp da vùng cơ tam đầu, nếp gấp davùng cơ nhị đầu …)

 Cân lâm sàng: Định lượng albumin huyết thanh, Prealbumin, C reactive Protein (CRP), Transferrin huyết thanh, Cholesterol huyếtthanh, Hemoglobin máu …

-Đã có nhiều phương pháp tầm soát, đánh giá dinh dưỡng được thửnghiệm trên lâm sàng Tuy nhiên, một số thông số phức tạp ít áp dụng trênlâm sàng, một số xét nghiệm lại đắt tiền, khó thực hiện và không phải thông

số nào cũng áp dụng được cho tất cả bệnh nhân

Hội Dinh dưỡng Lâm sàng châu Âu ESPEN đưa ra đồng thuận về tiêuchuẩn chẩn đoán SDD nhằm cải thiện thực hành lâm sàng và thúc đẩy pháttriển trong lĩnh vực khoa học dinh dưỡng Theo đó, quy trình chẩn đoán gồm

2 bước:

Bước 1: Tầm soát dinh dưỡng bằng một công cụ tầm soát có giá trị.Bước 2: Chẩn đoán SDD khi kết quả ở bước 1 là “có nguy cơ dinhdưỡng” kèm một trong hai tùy chọn sau.

Tùy chọn 1: Chỉ số khối cơ thể < 18.5 kg/m2 da, hoặc

Tùy chọn 2: Sụt cân (không chủ ý) > 10% trong bất kỳ khoảng thời

gian nào hoặc > 5% trong 3 tháng gần đây kết hợp với:

(1) Chỉ số khối cơ thể < 20 kg/m2 da (< 70 tuổi), hoặc < 22 kg/m2 da(> 70 tuổi), hoặc

(2) Chỉ số khối không mỡ < 15 kg/m2 da ở nữ hoặc < 17 kg/m2 da ởnam

Công thức tính Chỉ số khối cơ thể:

𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔(𝑘𝑔)𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜(𝑚)2

Công thức tính Chỉ số khối không mỡ:

𝐾ℎố𝑖 𝑙ượ𝑛𝑔 𝑐ơ 𝑡ℎể ∗ (1 − % 𝑚ỡ 𝑡𝑟𝑜𝑛𝑔 𝑐ơ 𝑡ℎể)

𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜(𝑚)2

Bảng 1.4 Một số công cụ tầm soát tình trạng dinh dưỡng

>3 = bắt đầu hỗ trợ dinhdưỡng

0 : Nguy cơ thấp1: Nguy cơ trung bình

2 trở lên: Nguy cơ cao

Đánh giá tổng thể dinh dưỡng theo chủ quan SGA[23]

Phương pháp đánh giá dinh dưỡng này do Detsky và cộng sự đề nghị sửdụng, được áp dụng cho nhiều đối tượng bệnh nhân, có độ nhạy và độ đặchiệu cao sao với phương pháp truyền thống, phân loại mức độ dinh dưỡng vàcho biết ảnh hưởng suy dinh dưỡng về mặt chức năng của cơ thể Hội nghịtim mạch toàn quốc Việt Nam 2016 đã khuyến cáo sử dụng phương pháp này

để đánh giá dinh dưỡng cho bệnh nhân suy tim Hiện tại, phương pháp nàyđang được thực hiện tại nhiều bệnh viện của Việt Nam (Chợ Rẫy, Gia Định,Bạch Mai, bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Thái Nguyên …)

Bảng 1.5 Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA)

A.Bệnh sử

Thay đổi cân nặng

Tổng số kg cân nặng trong 6 tháng trước … Kg % mất cân

……

Thay đổi cân nặng trong 2 tuần trước : Tăng

 Không đổi

 GiảmThay đổi cung cấp dinh dưỡng so với bình thường

 Không

 Thay đổi Thời gian thay đổi …… tuần

Loại chế độ  Sệt  Hoàn toàn lỏng

 Lỏng nghèo năng lượng  Đói hoàn toànNhững triệu chứng ở đường tiêu hóa

 Không có  Buồn nôn  Nôn ói  Tiêu chảy  Biếng ănChức năng cơ thể

 Không suy giảm (bình thường)

 Suy giảm Thời gian suy giảm …… tuần

Hình thức:  Hạn chế sinh hoạt

 Đi lại yếu nhiều

 Nằm hoàn toànBệnh lý và sự liên quan của nó với dinh dưỡng

Bệnh nguyên phát: ………

Nhu cầu chuyển hóa (stress)  Không stress  Stress thấp

 Stress vừa  Stress nặng

B Thăm khám thực thể (Mỗi phần ghi mức độ như 0 = bình thường, 1 =

nhẹ, 2 = vừa, 3 = nặng)

… Mất lớp mỡ dưới da (vùng cơ tam đầu, ngực)

… Teo cơ (Delta, tứ đầu đùi)

… Phù chân

… Phù vùng thấp (lưng)

… Báng bụng

C Phân loại SGA:

 SGA – A (Tình trạng dinh dưỡng bình thường): không sụt cân hoặctăng cân nhẹ trong thời gian ngắn, không phải do tình trạng phù hoặc sụtcân nhẹ rồi tăng cân trở lại bình thường, ăn uống bình thường, không teo

mỡ dưới da, không phù chi, không teo cơ

 SGA – B (Suy dinh dưỡng nhẹ/ vừa): sụt 5-10% trong 2 tuần, ăn kémhơn, mất ít lớp mỡ dưới da hay teo cơ nhẹ

 SGA – C (Suy dinh dưỡng nặng): sụt >10% kèm ăn kém( ăn thức ănsệt hay lỏng ) kéo dài 2 tuần, có dấu hiệu rõ mất lớp mỡ dưới da, teo cơnặng hoặc kèm phù chi, phù cột sống thắt lưng

1.3 SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP

1.3.1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp

Đã có nhiều nghiên cứu trước đây trên thế giới khảo sát mức độ phổbiến của suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân STC Theo nghiên cứu của tácgiả Kjerstin Tevik, tiến hành năm 2016 trên 131 bệnh nhân nhập viện do suytim ở Na Uy, khoảng 57% bệnh nhân STC có tình trạng SDD đi kèm[79] TạiNhật Bản, năm 2018, khi khảo sát trên 1.214 bệnh nhân suy tim, AkihiroShirakabe ghi nhận từ 60 – 67% bệnh nhân STC có tình trạng suy dinhdưỡng[59] Tác giả Agra Bermejo (Tây Ban Nha) cũng ghi nhận con số tương

tự (67%), khi khảo sát trên 145 bệnh nhân suy tim vào năm 2016[15] Nhìnchung, do sự khác biệt trong phương pháp đánh giá dinh dưỡng, đặc điểm dân

số nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu … nên có sự khác biệt về kết quả giữacác nghiên cứu, nhưng các nghiên cứu đều chỉ ra rằng suy dinh dưỡng là mộttình trạng phổ biến, có nhiều tác động tiêu cực ở bệnh nhân STC

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về vấn đề suy dinh dưỡng ởbệnh nhân có bệnh lý tim mạch Năm 2016, Lê Thị Minh Hương đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng ở 81 bệnh nhân ST mạn tại bệnh viện Chợ Rẫy, cho thấy có66,7% bệnh nhân ST mạn có tình trạng SDD[4] Năm 2018, Vũ Thanh Tâmkhảo sát trên 87 bệnh nhân nhập viện suy tim mạn ở bệnh viện đa khoa ĐồngNai, ghi nhận tới 78,8% bệnh nhân SDD[8]

Cho tới hiện tại, chúng tôi chưa tìm thấy công trình nghiên cứu nào vềtình trạng dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân STC tại Việt Nam

1.3.2 Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy tim cấp

Về cơ bản, tình trạng suy dinh dưỡng xảy ra khi có lượng năng lượngtiêu hao lớn hơn nguồn năng lượng nhập vào cơ thể Năng lượng tiêu hao của

một người bao gồm 3 yếu tố cơ bản: tốc độ chuyển hóa cơ bản (chiếm khoảng60% nhu cầu năng lượng), hoạt động thể chất (chiếm khoảng 32% nhu cầunăng lượng), và hiệu ứng nhiệt (là năng lượng cần thiết để chuyển hóa nănglượng từ thức ăn qua dạng dự trữ, chiếm khoảng 8% nhu cầu năng lượng).

Biểu đồ 1.2 Sự tiêu thụ năng lượng ở tình trạng bình thường

Ở bệnh nhân ST cấp, có sự mất cân bằng giữa nguồn năng lượng nhậpvào, và nhu cầu năng lượng tiêu hao xảy ra

Sự suy giảm năng lượng nhập vào xảy ra qua nhiều cơ chế Bệnh nhânSTC có thể trải qua những triệu chứng làm ảnh hưởng tới khả năng ăn uống,như mệt mỏi khi gắng sức, khó thở, rối loạn chức năng đường ruột (buồn nôn,chán ăn, đầy bụng…, báng bụng [68],[77]… Phản ứng viêm, sự gia tăng nhucầu chuyển hóa, và tình trạng bệnh kéo dài làm gia tăng mức chuyển hóa cơbản; trong khi nguồn dinh dưỡng nhập vào bị giới hạn bởi nhiều yếu tố, baogồm rối loạn hấp thu, sự bất dung nạp ăn uống, bệnh nhân không ăn được dolâm sàng (thở máy, hôn mê …) Như vậy, tự thân STC đã là một nguyên nhânthúc đẩy suy dinh dưỡng.

Hiệu ứng nhiệt

Bệnh nhân STC có tình trạng phù nề ở dạ dày và ruột Tình trạng nàydẫn tới sự giảm di động của ống tiêu hóa Sự giảm di động này dẫn tới chán

ăn, chậm tiêu, táo bón… Tình trạng này nặng nề thêm theo tuổi tác Bệnhnhân càng lớn tuổi, khả năng tiêu hóa và làm trống đường tiêu hóa càng chậmhơn, bệnh nhân càng giảm khả năng thu nhập dinh dưỡng

Không chỉ phù nề, còn có sự suy giảm dòng máu nuôi tới các độngmạch đường tiêu hóa Nghiên cứu của Sandek và cộng sự năm 2014 cho thấy,khoảng 30 – 43% lưu lượng máu đi qua hệ thống mạc treo tràng trên, mạctreo tràng dưới, động mạch thân tạng bị suy giảm khi bệnh nhân ST[57] Tìnhtrạng này dẫn tới sự suy giảm chức năng đường tiêu hóa, rối loạn hệ trựckhuẩn đường ruột

Các thuốc sử dụng để điều trị ST cũng ảnh hưởng lên lượng nhập thức

ăn Suy dinh dưỡng có thể xuất hiện như một tác dụng phụ của thuốc Ví dụ,bệnh nhân ngộ độc nhẹ digitalis có thể cảm giác chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy

… Một số thuốc cũng làm thay đổi khẩu vị, giảm cảm giác ngon miệng, từ đólàm tăng nguy cơ rối loạn ăn uống do thuốc ở bệnh nhân ST, mà phổ biếnnhất là các thuốc ức chế men chuyển[31],[58]

Bệnh nhân STC có sự suy giảm năng lượng nhập Tuy nhiên, cơ thểbệnh nhân lại có tình trạng gia tăng chuyển hóa cơ bản, rối loạn chức năngcytokin, gia tăng nồng độ TNF - α, crotisol, epinephrine, renin… trong máu[66] Tình trạng này xảy ra do ở bệnh nhân STC, cơ thể bệnh nhân xảy ranhiều cơ chế bù trừ để đảm bảo cung lượng tim, duy trì huyết áp, tăng thôngkhí… từ đó đẩy cao nhu cầu sử dụng năng lượng của cơ thể Mặc dù bệnhnhân nhập viện có vẻ cần ít năng lượng hơn bởi vì họ chủ yếu nằm nghỉ trêngiường nhưng nhu cầu thực tế có thể cao hơn bởi vì những nguồn tiêu hao

năng lượng khác Ví dụ, năng lượng bị tiêu hao nhiều hơn do sốt, khi tốc độchuyển hóa tăng, do sử dụng cơ hô hấp nhiều khi suy hô hấp…

Không chỉ vậy, bệnh nhân STC thường có nhiều bệnh kèm theo.Khoảng 60 - 80% bệnh nhân STC đã có bệnh nền ST trước đó [51] Bệnhnhân ST mạn tính có sự kích hoạt hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone, kíchthích phì đại cơ tim, dãn cơ tim, rối loạn chức năng co bóp… Tình trạng STkéo dài, thông qua các cơ chế thần kinh thể dịch, kích hoạt dòng thác tín hiệunội bào, sự tái cấu trúc ngoại bào… dẫn tới tăng nhu cầu sử dụng năng lượngtrong cơ thể, và qua đó làm trầm trọng hơn tình trạng suy dinh dưỡng Cácnghiên cứu ghi nhận, có tới 50% bệnh nhân ST mạn tính có tình trạng suydinh dưỡng đi kèm [38] Ngoài ra, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch thườngđồng mắc nhiều bệnh khác, như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý hô hấpmạn tính, đau nhức xương khớp… Các bệnh lý này, thông qua nhiều cơ chếkhác nhau, cũng làm gia tăng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể, nhưng lại làmsuy giảm khả năng thu nhập năng lượng - dinh dưỡng của bệnh nhân; từ đólàm nặng hơn tình trạng suy dinh dưỡng

Bảng 1.6 Các yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng trước nhập viện[25]

phụ của thuốc (buồn

nôn, nôn, chán ăn, thay

đổi vị giác…)

Trầm cảmRối loạn nhận thức(sảng, sa sút trí tuệ …)

Lo âu

Cô lập xã hội (sống mộtmình)

NghèoTrình độ học vấn thấpThiếu kiến thức dinhdưỡng về thực phẩm vànấu nướng

Hạn chế hoạt độngchức năng như giảmvận động và giảm khảnăng mua sắm, chuẩn

bị bữa ăn, tự ăn …Vấn đề răng nướu nhưđau họng, bộ răng xấu,nướu lỏng lẻo …