NGUYỄN HOÀNG TÂM TỶ LỆ MẮC BỆNH, YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI VIÊM MÀNG NÃO TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II... NGUYỄN HOÀNG TÂMTỶ LỆ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả trẻ sơ sinh chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (xác định hoặc nghi ngờ) đƣợc chọc dò thắt lƣng nhập viện tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1.
Tất cả trẻ sơ sinh chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (xác định hoặc nghi ngờ) đƣợc chọc dò thắt lƣng nhập viện tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 08-2019 đến tháng 05-2020.
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu xác định một tỷ lệ trong quần thể [7]:
ɑ là mức ý nghĩa hay sai lầm loại 1, ɑ = 0,05.
Z lấy từ phân phối chuẩn → Z 1-ɑ/2 =Z 0,975 = 1,96.
P = 30%: tỷ lệ viêm màng não trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sơ sinh [55].
Vậy cỡ mẫu ít nhất là N = 81
- Trẻ sơ sinh chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (xác định hoặc nghi ngờ).
- Đƣợc chọc dò thắt lƣng.
Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh [48]:
Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết:
- Có triệu chứng lâm sàng + cấy máu dương tính.
- Nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus coagulase negative: 2 mẫu cấy máu dương tính hoặc 1 mẫu cấy máu dương tính + CRP > 10 mg/l.
Chẩn đoán nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết: cấy máu âm tính.
- Có triệu chứng lâm sàng + ít nhất 2 kết quả cận lâm sàng bất thường.
- Có triệu chứng lâm sàng + CRP > 10 mg/l.
Đƣợc coi là có triệu chứng lâm sàng khi có một trong các triệu chứng sau:
- Thay đổi thân nhiệt: sốt hoặc hạ thân nhiệt
- Nhịp tim ≥ 180 lần/phút hoặc ≤ 100 lần/phút
- Nhịp thở > 60 lần/phút hoặc < 30 lần/phút
Cận lâm sàng bất thường khi:
- Bạch cầu/máu > 20000/mm 3 hoặc < 5000/mm 3
- Bạch cầu đa nhân trung tính < 1500/mm 3
Chẩn đoán viêm màng não sơ sinh: dựa vào tiêu chuẩn duy nhất là kết quả xét nghiệm dịch não tủy có số lƣợng tế bào bạch cầu ≥ 20/mm 3 [38].
Chỉ định chọc dò thắt lƣng [38]:
- Có ≥ 2 triệu chứng lâm sàng hoặc ≥ 2 kết quả cận lâm sàng bất thường của nhiễm khuẩn huyết.
- Các trường hợp nhiễm khuẩn huyết đã được điều trị kháng sinh trước đó (≥ 2 ngày kháng sinh).
- Chọc dò thắt lƣng ≥ 2 lần không thành công.
Kiểm soát sai lệch chọn lựa
Định nghĩa rõ ràng đối tƣợng đƣa vào nghiên cứu.
Chọn mẫu theo đúng tiêu chí chọn vào.
Kiểm soát sai lệch thông tin
Các biến số được định nghĩa rõ ràng và đo lường được.
Thu thập thông tin theo một mẫu thống nhất.
Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cần thiết cho bệnh nhân.
Thu thập dữ liệu
2.3.1 Danh sách các biến số cần thu thập
Bảng 2.1 Danh sách các biến số cần thu thập
TÊN BIẾN LOẠI BIẾN GIÁ TRỊ THỐNG KÊ
Tuổi thai Định lƣợng Tính bằng tuần Trung bình/
Phân nhóm tuổi thai Định tính 1 < 37 tuần
Cân nặng lúc sanh Định lƣợng Tính bằng gram Trung bình/
Phân nhóm CNLS Định tính 1 < 2500 gram
Tuổi lúc nhập viện Định lƣợng Tính bằng ngày Trung bình/
Trung vị Phân nhóm tuổi lúc nhập viện Định tính 1 3 ngày
Thời gian phát hiện bệnh Định lƣợng Tính bằng giờ Trung bình/
Trung vị Phân nhóm thời gian phát hiện bệnh Định tính 1 24 giờ
Sốt Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Hạ thân nhiệt Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Lừ đừ Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Kích thích Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Co giật Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Tăng trương lực cơ Định tính Có/ Không Tỷ lệ %Giảm trương lực cơ Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Thóp phồng Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Bỏ bú/ bú kém Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Nôn ói Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Tiêu lỏng Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Bụng chướng Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Dịch dƣ dạ dày > 1/3 thể tích cữ trước Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Thở nhanh > 60 lần/phút Định tính Có/ Không Tỷ lệ % Thở chậm < 30 lần/phút Định tính Có/ Không Tỷ lệ % Cơn ngƣng thở > 20 giây Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Thở co lõm ngực Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Rên rỉ Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Nhịp tim ≥ 180 lần/phút Định tính Có/ Không Tỷ lệ % Nhịp tim ≤ 100 lần/phút Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Tím Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Da nổi bông Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
CRT > 3 giây Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Vàng da Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Mụn mủ da Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Hồng ban Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Phù cứng bì Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Xuất huyết da Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
CRP Định lƣợng Tính bằng mg/l Trung bình/
Trung vị Phân nhóm CRP Định tính 1 < 10 mg/l
Số lƣợng bạch cầu trong máu Định lƣợng Tính bằng K/mm 3 Trung bình/
Phân nhóm số lƣợng bạch cầu trong máu Định tính 1 < 5000/mm 3
Số lƣợng bạch cầu đa nhân trung tính Định lƣợng Tính bằng K/mm 3 Trung bình/
Trung vị Phân nhóm số lƣợng bạch cầu đa nhân trung tính Định tính 1 < 1500/mm 3
Số lƣợng tiểu cầu Định lƣợng Tính bằng K/mm 3 Trung bình/
Trung vị Phân nhóm số lƣợng tiểu cầu Định tính 1 < 100000/mm 3
Số lƣợng tế bào bạch Định lƣợng Tính bằng K/mm 3 Trung bình/ cầu/DNT Trung vị Đạm/DNT Định lƣợng Tính bằng g/l Trung bình/
Trung vị Đường/DNT Định lượng Tính bằng mg/dl Trung bình/
DNT/đường huyết Định lƣợng Tính bằng % Trung bình/
Lactate/DNT Định lƣợng Tính bằng mmol/l Trung bình/
Trung vị Phân nhóm lactate/DNT Định tính 1 4 mmol/l
Cấy DNT Định tính 1 Âm tính
2 Dương tính (tên vi khuẩn)
Latex/DNT Định tính 1 Âm tính
2 Dương tính (tên vi khuẩn)
Cấy máu Định tính 1 Âm tính
2 Dương tính (tên vi khuẩn)
2.3.2 Định nghĩa các biến số
Giới: nam khi có cơ quan sinh dục ngoài là nam và nữ khi có cơ quan sinh dục ngoài là nữ.
Tuổi thai: đƣợc xác định theo kinh chót và/hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kì và/hoặc đánh giá theo thang điểm Ballard mới, đơn vị tính theo tuần tuổi.
Cân nặng lúc sanh: là cân nặng của trẻ ngay sau sanh, đơn vị tính bằng gram.
Tuổi lúc nhập viện: là số ngày tuổi đƣợc tính từ thời điểm sanh đến thời điểm nhập khoa sơ sinh, đơn vị tính bằng ngày.
Thời gian phát hiện bệnh: là số giờ tính từ thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến thời điểm chẩn đoán viêm màng não, đơn vị tính bằng giờ.
Sốt: khi nhiệt độ cơ thể đo ở trực tràng > 38 o C, đo bằng nhiệt kế thủy ngân, đã loại trừ tăng thân nhiệt do môi trường.
Hạ thân nhiệt: khi nhiệt độ cơ thể đo ở trực tràng < 36 o C, đo bằng nhiệt kế thủy ngân.
Lừ đừ: là tình trạng đáp ứng chậm với kích thích, mắt mở nhƣng mở không hoàn toàn, kém linh hoạt, dễ giật mình, trẻ ngủ nhiều hơn bình thường và khó đánh thức, đã loại trừ nguyên nhân khác như hạ đường huyết [121].
Kích thích: là tình trạng tăng đáp ứng khi kích thích [121].
Co giật: là những rối loạn chức năng não tự phát, không chủ ý, có thể biểu hiện bằng tình trạng giảm hay mất tri giác, vận động bất thường, bất thường hành vi, rối loạn cảm giác, rối loạn chức năng tự động [3].
Thóp phồng: nhìn và sờ thóp, có thóp phồng khi thóp nhô cao hơn một mặt phẳng (trẻ không quấy khóc).
Bỏ bú/ bú kém: bú một lƣợng sữa mẹ hoặc sữa công thức ít hơn một nửa lượng sữa bình thường [121].
Nôn ói: là sự tống xuất thức ăn từ dạ dày lên thực quản đến miệng và đƣa ra ngoài, có sự tham gia của cơ bụng cùng sự gắng sức tối đa để tống thức ăn ra ngoài [1] Có nôn ói khi trẻ nôn thường xuyên sau bú (> 1/2 lượng sữa mỗi cữ bú, > 1/2 số lần bú mỗi ngày).
Bụng chướng: là sự phình hay to ra của bụng do chướng hơi trong đường ruột [121].
CRP: C-reactive protein, định lượng bằng phương pháp miễn dịch, đơn vị tính bằng mg/l.
Số lƣợng bạch cầu trong máu: đếm số lƣợng dựa vào tổng phân tích tế bào máu.
Số lƣợng bạch cầu đa nhân trung tính: đếm số lƣợng dựa vào tổng phân tích tế bào máu.
Số lƣợng tiểu cầu: đếm số lƣợng dựa vào tổng phân tích tế bào máu.
Cấy máu: bằng phương pháp tự động, thể tích máu tối thiểu 1 ml, định danh tên vi khuẩn.
Cấy dịch não tủy: bằng phương pháp tự động, định danh tên vi khuẩn.
Latex dịch não tủy: phản ứng ngƣng kết kháng nguyên kháng thể, xác định các tác nhân: Streptococcus nhóm B, Neisseria meningitidis, Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli.
Viêm màng não: xét nghiệm dịch não tuỷ có số lƣợng tế bào bạch cầu 20/mm 3 và/hoặc cấy DNT dương tính.
Không viêm màng não: xét nghiệm dịch não tuỷ có số lƣợng tế bào bạch cầu
< 20/mm 3 và cấy DNT âm tính.
Tất cả trẻ sơ sinh trong nhóm nghiên cứu sẽ đƣợc :
Ghi nhận phần dịch tễ học: ngày tuổi, giới tính, tuổi thai, CNLS, thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
Hỏi bệnh sử hiện tại, triệu chứng khởi phát bệnh, lý do nhập viện.
Thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng thực thể tại các cơ quan.
Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.
Thu thập số liệu theo phiếu thu thập dữ liệu (xem phụ lục 1).
Bệnh nhân nhập khoa sơ sinh
Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh (xác định/nghi ngờ) Đƣợc chọc dò thắt lƣng
- Cấy máu Đặc điểm dịch tễ
- Thời gian phát hiện bệnh
Chọc dò thắt lƣng Loại trừ
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu
Xử lý và phân tích dữ liệu
- Số liệu nghiên cứu đƣợc mã hóa và nhập vào Microsoft Excel 2016.
- Xử lý và phân tích số liệu với phần mềm Stata 14.
- Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ %.
- Biến số định lượng được trình bày dưới dạng: Trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất – lớn nhất Nếu phân phối không chuẩn, số liệu đƣợc trình bày dưới dạng trung vị, khoảng tứ phân vị 25 và 75.
2.4.2 Thống kê phân tích đơn biến
- So sánh hai tỷ lệ bằng phép kiểm 2 hoặc phép kiểm Fisher’s exact nếu giá trị kì vọng < 5 Nếu giá trị p < 0,05 thì xác định có mối liên quan Xác định tỷ số chênh OR và khoảng tin cậy 95% để khảo sát mức độ tương quan.
- So sánh hai số trung bình bằng phép kiểm t, so sánh hai trung vị bằng phép kiểm Mann – Whitney.
Xác định các biến số có liên quan với viêm màng não sơ sinh
- Tỷ lệ các yếu tố giới tính, tuổi lúc nhập viện, tuổi thai, CNLS, thời gian phát hiện bệnh
- Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng
- Tỷ lệ và trung bình các biến đổi cận lâm sàng
- Phân tích hồi quy logistic đơn biến (binary logistic regression) với các biến độc lập là liên tục.
- Tính các thông số: độ đặc hiệu, độ nhạy, diện tích dưới đường cong (DTDĐC).
- Dùng tỷ số khả dĩ dương LR+ (Likelihood ratio) để xác định khả năng chẩn đoán Tỷ số khả dĩ dương càng cao thì khả năng chẩn đoán bệnh càng cao.
Tỷ số khả dĩ dương được tính như sau: LR+ = độ nhạy/(1 – độ đặc hiệu). Bảng 2.2 Mức độ LR+ và khả năng ảnh hưởng đến chẩn đoán [84]
LR+ Khả năng chẩn đoán
1 Không có giá trị chẩn đoán
- Dùng chỉ số Youden (Youden index) để xác định điểm cắt nào có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất Chỉ số Youden là trị số cao nhất của tổng độ nhạy và độ đặc hiệu trừ đi 1 Youden = giá trị lớn nhất (độ nhạy + đặc hiệu – 1) [43].
- Dùng diện tích dưới đường cong ROC để nhận xét giá trị chẩn đoán của các xét nghiệm, xét nghiệm có ý nghĩa khi DTDĐC > 0,5.
Bảng 2.3 Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC [104]
2.4.3 Thống kê phân tích đa biến
- Dựa trên kết quả của phân tích đơn biến chúng tôi chọn các yếu tố có liên quan có giá trị p < 0,2 (theo Bendel và Afifi [17]) để tránh bỏ sót các yếu tố quan trọng Lần lƣợt loại bỏ các biến số không có ý nghĩa.
- Ý nghĩa thống kê đƣợc xác định khi p < 0,05.
Vấn đề y đức
Để thực hiện nghiên cứu, chúng tôi sẽ tiến hành hỏi bệnh sử, tiền căn của mẹ và bệnh nhi; thăm khám lâm sàng cẩn thận; lấy máu và dịch não tủy xét nghiệm theo đúng phác đồ chẩn đoán và điều trị của bệnh viện.
Thông tin của bệnh nhân đƣợc bảo mật hoàn toàn.
Tất cả thân nhân bệnh nhi tham gia nghiên cứu này đều đƣợc thông báo về mục tiêu và nội dung nghiên cứu, những lợi ích và nguy cơ khi tham gia nghiên cứu, có quyền tham gia hay từ chối tham gia bất cứ lúc nào trong quá trình nghiên cứu Tất cả thông tin thu thập đƣợc trong quá trình nghiên cứu sẽ đƣợc giữ bí mật và chỉ đƣợc sử dụng cho các mục tiêu nghiên cứu.
Đề tài nghiên cứu này trước khi triển khai sẽ phải thông qua và được sự chấp thuận của Hội đồng Y Đức của Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ ChíMinh và Hội Đồng Y Đức của Bệnh viện Nhi Đồng 1.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ mắc bệnh của viêm màng não sơ sinh
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh của viêm màng não sơ sinh
Nghiên cứu của chúng tôi trên 85 trường hợp NKHSS, chúng tôi ghi nhận có 19 trường hợp VMN, chiếm tỷ lệ 22,4%.
Đặc điểm của viêm màng não sơ sinh
3.2.1 Đặc điểm dân số chung
Bảng 3.1 Đặc điểm dân số chung của VMNSS trên BN NKHSS
Tuổi lúc nhập viện 3 ngày 1 5,3
Thời gian phát hiện bệnh 24 giờ 11 57,9
Các trường hợp VMNSS gặp ở giới nam nhiều hơn giới nữ, đa số trẻ đủ tháng và đủ cân lúc sanh Trẻ nhập viện > 3 ngày tuổi chiếm tỷ lệ 94,7%, tuổi lúc nhập viện trung vị là 15 ngày Thời gian phát hiện bệnh trước 24 giờ cao hơn sau 24 giờ (57,9% so với 42,1%).
Biểu đồ 3.2 Lý do nhập viện của VMNSS trên BN NKHSS
Lý do nhập viện thường gặp nhất của VMNSS là triệu chứng sốt, chiếm tỷ lệ 84,2% Có 3 trường hợp nhập viện vì triệu chứng hô hấp (thở nhanh, thở co lõm ngực).
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của VMNSS trên BN NKHSS
SốtTriệu chứng hô hấp
Triệu chứng Số ca (n) Tỷ lệ (%) Thay đổi thân nhiệt
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bỏ bú/ bú kém là triệu chứng thường gặp nhất trong các trường hợp VMN ở trẻ sơ sinh, chiếm tỷ lệ 84,2% Các triệu chứng thường gặp khác như sốt, lừ đừ, nôn ói lần lượt chiếm tỷ lệ 78,9%, 63,2% và 63,2% Các triệu chứng ít gặp nhƣ kích thích, giảm trương lực cơ Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có thóp phồng, co giật hay tăng trương lực cơ.
3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm CRP của VMNSS trên BN NKHSS
Các trường hợp VMNSS có CRP trung vị là 47,73 mg/l, cao nhất là 139,12 mg/l Đa số các trường hợp có CRP > 40 mg/l, chiếm tỷ lệ 63,2%.
Có 2 trường hợp CRP âm tính (< 10 mg/l), chiếm tỷ lệ 10,5%.
Bảng 3.3 Đặc điểm công thức máu của VMNSS trên BN NKHSS
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4 trường hợp VMNSS có số lượng bạch cầu trong máu tăng > 20000/mm 3 , chiếm tỷ lệ 21%, không có trường hợp màu bạch cầu máu giảm < 5000/mm 3
Chúng tôi cũng ghi nhận có 1 trường hợp BCĐNTT giảm < 1500/mm 3
(5,3%) và 3 trường hợp tiểu cầu giảm < 150000/mm 3 , chiếm tỷ lệ 15,8%.
Phần lớn các trường hợp VMNSS có xét nghiệm công thức máu trong giới hạn bình thường.
Bảng 3.4 Đặc điểm dịch não tuỷ của VMNSS trên BN NKHSS
Tế bào bạch cầu/mm 3
Tỷ lệ đường DNT/ đường huyết (%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn số lƣợng tế bào bạch cầu trong DNT từ 20 – 99/mm 3 , chiếm tỷ lệ 63,1%, có 1 trường hợp số lượng tế bào bạch cầu > 1000/mm 3
Đa số các trường hợp VMNSS có đạm/DNT < 1,5 g/l, có 3 trường hợp đạm/DNT tăng ≥ 2 g/l, chiếm tỷ lệ 15,8%.
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào đường/DNT giảm < 30 mg/dl, có 3 trường hợp tỷ lệ đường DNT/đường huyết < 50%.
Trong nghiên cứu chúng tôi, có 2 trường hợp cấy máu dương tính(Staphylococcus cosgulase negative) Tuy nhiên, trong các trường hợp VMNSS, cấy máu, cấy DNT và Latex DNT đều âm tính.
Phân bố và mối liên quan với viêm màng não sơ sinh
3.3.1 Phân bố và mối liên quan của dân số chung
Bảng 3.5 Phân bố đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Thời gian phát hiện bệnh
*: phép kiểm Fisher **: phép kiểm 2
Tỷ lệ giới nam gặp nhiều hơn giới nữ Tỷ lệ giới nam và giới nữ trongVMNSS lần lƣợt là 57,9% và 42,1%, tỷ lệ nam / nữ là 1,37/1 Khác biệt về giới tính ở 2 nhóm bệnh nhân VMN và không VMN không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tỷ lệ trẻ có CNLS 2500 gr cao hơn trẻ có CNLS < 2500 gr trong dân số nghiên cứu (95,3% so với 4,7%) Trong các trường hợp VMNSS không ghi nhận trẻ nào có CNLS < 2500 gr Sự khác biệt về CNLS không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tỷ lệ trẻ sanh đủ tháng cao hơn trẻ sanh non (95,3% so với 4,7%) Trong các trường hợp VMNSS, chỉ có 1 trường hợp trẻ sanh non (5,3%).
Phần lớn tuổi lúc nhập viện > 3 ngày, trong các trường hợp VMNSS tuổi lúc nhập viện > 3 ngày chiếm 94,7% Không có sự khác biệt về tuổi lúc nhập viện ở 2 nhóm VMN và không VMN (p > 0,05).
Thời gian phát hiện bệnh trước 24 giờ cao hơn sau 24 giờ (51,7% so với 48,3%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.6 Phân tích đơn biến mối liên quan của dân số chung với VMNSS
Viêm màng não Giá trị OR (KTC 95%)
Tuổi lúc nhập viện (ngày) 15 (8; 26) 16 (11;21) 0,834 1 (0,9-1)
Thời gian phát hiện bệnh (giờ) 24 (24;48) 28,5 (24;48) 0,428 1 (0,9-1)
: trung bình độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất)
: trung vị (khoảng tứ phân vị 25 và 75)
*: hồi quy logistic đơn biến
CNLS trung bình ở 2 nhóm VMN và không VMN không có sự khác biệt (p > 0,05), CNLS thấp nhất trong dân số nghiên cứu là 1850 gram, cao nhất là
Tuổi thai trong dân số nghiên cứu không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05), tuổi thai trung vị là 39,2 tuần trong các trường hợp VMNSS, tuổi thai nhỏ nhất là 33 tuần, lớn nhất là 41,5 tuần.
Không có sự khác biệt về tuổi lúc nhập viện trong 2 nhóm VMN và không VMN (p > 0,05) Ngày tuổi trung vị ở các trường hợp VMNSS là 15 ngày.
Trong các trường hợp VMNSS thời gian phát hiện bệnh trung vị là 24 giờ, nhỏ nhất là 12 giờ tuổi và lớn nhất là 72 giờ Không có sự khác biệt về thời gian phát hiện bệnh trong dân số nghiên cứu (p > 0,05).
3.3.2 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.7 Phân bố triệu chứng sốt của dân số nghiên cứu
Đa số các trường hợp NKHSS có triệu chứng sốt (81,2%) Trong các trường hợp VMN, sốt chiếm tỷ lệ 78,9% Không có sự khác biệt về triệu chứng sốt giữa 2 nhóm VMN và không VMN (p > 0,05).
Bảng 3.8 Phân tích đơn biến mối liên quan của thân nhiệt với VMNSS
: trung bình độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất)
*: hồi quy logistic đơn biến
Nghiên cứu của chúng tôi trên 85 trường hợp NKHSS, nhiệt độ trung bình là
38 o C, nhiệt độ cao nhất là 39,5 o C ở nhóm VMN và 40 o C ở nhóm không VMN Không có sự khác biệt về thân nhiệt giữa 2 nhóm (p > 0,05).
Bảng 3.9 Phân bố sự thay đổi thân nhiệt của dân số nghiên cứu
Đa số các trường hợp sốt có thân nhiệt dao động từ 37,5 – 39 o C, chỉ có 3 trường hợp có thân nhiệt > 39 o C (3,6%) Trong các trường hợp VMN, sự phân bố triệu chứng sốt là như nhau, chỉ có 1 trường hợp sốt > 39 o C, chiếm 6,6%.
Trong nghiên cứu chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào hạ thân nhiệt.
Bảng 3.10 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng thần kinh với VMNSS
Nghiên cứu của chúng tôi trên 85 trường hợp NKHSS, triệu chứng thần kinh thường gặp nhất là lừ đừ Trong các trường hợp VMNSS, lừ đừ chiếm tỷ lệ 63,2%, kích thích và giảm trương lực cơ ít gặp hơn (26,3%) Có sự khác biệt có ý nghĩa về triệu chứng lừ đừ ở 2 nhóm VMN và không VMN (p < 0,05), khả năng VMN tăng lên gấp 4,24 lần nếu trẻ NKHSS có triệu chứng lừ đừ.
Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào co giật, thóp phồng và tăng trương lực cơ.
Bảng 3.11 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng tiêu hoá với VMNSS
*: phép kiểm 2 : phép kiểm Fisher
Triệu chứng tiêu hoá thường gặp nhất trong NKHSS là bỏ bú/ bú kém và nôn ói, chiếm tỷ lệ lần lượt là 62,3% và 52,9% Trong các trường hợp VMNSS, triệu chứng bỏ bú/ bú kém chiếm tỷ lệ 84,2% Có sự khác biệt có ý nghĩa triệu chứng bú kém ở 2 nhóm VMN và không VMN (p < 0,05), khả năng VMN tăng lên gấp 4,18 lần nếu trẻ NKHSS có triệu chứng bỏ bú/ bú kém.
Tiêu lỏng và bụng chướng là 2 triệu chứng ít gặp trong cả 2 nhóm VMN và không VMN.
Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào có dịch dư dạ dày.
Bảng 3.12 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng hô hấp với VMNSS
*: phép kiểm 2 : phép kiểm Fisher
Triệu chứng hô hấp thường gặp trong NKHSS là thở co lõm ngực (31,7%). Tuy nhiên, trong các trường hợp VMNSS, thở nhanh là thường gặp nhất (21%) Thở co lõm ngực thường gặp hơn ở nhóm không VMN (36,4%) Sự khác biệt về triệu chứng hô hấp không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào thở chậm < 30 lần/phút, cơn ngƣng thở, rên rỉ.
Bảng 3.13 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng tim mạch với VMNSS
Triệu chứng tim mạch ít gặp, chỉ có 2 trường hợp VMNSS có nhịp tim nhanh (10,5%).
Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào nhịp tim 100 lần/phút, da nổi bông, CRT > 3 giây.
Bảng 3.14 Phân bố và mối liên quan của triệu chứng da niêm với VMNSS
Triệu chứng da niêm ít gặp, có 4 trường hợp VMNSS có triệu chứng da niêm, trong đó vàng da chiếm tỷ lệ 15,8%.
Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào phù cứng bì, xuất huyết da.
3.3.3 Phân bố và mối liên quan của cận lâm sàng
Bảng 3.15 Phân tích đơn biến mối liên quan của CRP với VMNSS
: trung vị (khoảng tứ phân vị 25 và 75)
*: hồi quy logistic đơn biến
CRP có giá trị trung vị là 47,73 mg/l trong các trường hợp VMNSS Giá trị cao nhất của CRP trong VMNSS là 139,12 mg/l Sự khác biệt về CRP có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm VMN và không VMN (p < 0,05).
Bảng 3.16 Phân bố sự thay đổi số lƣợng tế bào máu của dân số nghiên cứu
Đa số các trường hợp VMNSS có số lượng tế bào bạch cầu trong máu bình thường, chỉ có 4 trường hợp có tăng tế bào bạch cầu trong máu (21%).
Có 1 trường hợp VMNSS có BCĐNTT giảm < 1500/mm 3 (chiếm tỷ lệ 5,3%).
Phần lớn các trường hợp VMNSS có số lượng tiểu cầu bình thường (90,7%). Trong các trường hợp VMNSS, có 3 trường hợp có tiểu cầu < 150000/mm 3 , chiếm tỷ lệ 15,8%.
Không có sự khác biệt về thay đổi số lƣợng tế bào máu giữa 2 nhóm VMN và không VMN (p > 0,05).
Bảng 3.17 Phân tích đơn biến mối liên quan của số lƣợng tế bào máu với VMNSS
: trung vị (khoảng tứ phân vị 25 và 75)
: trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất)
*: hồi quy logistic đơn biến
Không có sự khác biệt số lƣợng bạch cầu trong máu ở cả 2 nhóm VMN và không VMN (p > 0,05) Trong các trường hợp VMNSS, số lượng bạch cầu trong máu thấp nhất là 7420/mm 3 , cao nhất là 26330/mm 3
Không có sự khác biệt BCĐNTT trong máu ở cả 2 nhóm (p > 0,05) Trong các trường hợp VMNSS, số lượng BCĐNTT trong máu thấp nhất là 910/mm 3 , cao nhất là 20210/mm 3
Không có sự khác biệt số lƣợng tiểu cầu trong máu ở cả 2 nhóm (p > 0,05).Trong các trường hợp VMNSS, số lượng tiểu cầu trong máu thấp nhất là95000/mm 3 , cao nhất là 633000/mm 3
Bảng 3.18 Phân tích đơn biến mối liên quan của đạm, đường, lactate/DNT với VMNSS
: trung vị (khoảng tứ phân vị 25 và 75)
*: hồi quy logistic đơn biến
Đạm/DNT trong các trường hợp VMNSS có giá trị trung vị là 0,92 g/l, lượng đạm cao nhất là 6,495 g/l Sự khác biệt đạm/DNT ở 2 nhóm VMN và không VMN có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Trong các trường hợp VMNSS, đường/DNT có giá trị trung vị là 47,3 mg/dl,lượng đường thấp nhất là 30,9 mg/dl Đa số các trường hợp VMNSS có tỷ lệ đường DNT/đường huyết > 50%, tỷ lệ thấp nhất là 37% Sự khác biệt đường/DNT ở 2 nhóm VMN và không VMN không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).
Khả năng phân cắt các biến số liên tục đối với viêm màng não sơ sinh… 74
Trong kết quả phân tích đơn biến, các biến liên tục có ý nghĩa thống kê là CRP, đạm/DNT và lactate/DNT Chúng tôi thực hiện vẽ đường cong ROC với các biến này tiên đoán khả năng chẩn đoán VMNSS đƣợc kết quả nhƣ sau:
Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC tiên đoán khả năng chẩn đoán VMN của CRP
Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC tiên đoán khả năng chẩn đoán VMN của đạm/DNT
Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC tiên đoán khả năng chẩn đoán VMN của lactate/DNT
Bảng 3.19 Chọn điểm cắt các biến số liên tục liên quan với VMNSS Điểm cắt* Độ nhạy Độ đặc hiệu LR+ Youden DTDĐC CRP (mg/l) 39,32 68,42 65,15 1,96 0,34 0,65 Đạm/DNT
Các diện tích dưới đường cong ROC đều lớn hơn 0,5 cho thấy các biến số trên đều có mối liên quan có ý nghĩa với VMNSS.
Mức độ kết hợp của các yếu tố liên quan với viêm màng não sơ sinh qua phân tích đa biến
Bảng 3.20 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan với VMNSS
Dựa trên kết quả của phân tích đơn biến chúng tôi chọn các yếu tố có liên quan với VMNSS, bao gồm các yếu tố sau: lừ đừ, bỏ bú/ bú kém, bụng chướng, thở co lõm ngực, CRP, tiểu cầu, đạm/DNT, lactate/DNT Kết quả phân tích đa biến cho thấy lừ đừ là yếu tố độc lập liên quan với VMNSS với
OR = 5 (1,1 – 22,3) Các yếu tố khác nhƣ bỏ bú/ bú kém, CRP, đạm/DNT,lactate/DNT có ý nghĩa trong phân tích đơn biến nhƣng không phải là yếu tố độc lập liên quan với VMNSS (p > 0,05).
BÀN LUẬN
Tỷ lệ viêm màng não sơ sinh
NKHSS là bệnh cảnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, bệnh hay đi kèm với VMNSS, có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng suốt đời, chủ yếu là di chứng thần kinh [46] Tỷ lệ tử vong do NKHSS có VMNSS kèm theo (17,6%) cao hơn gấp ba lần so với NKHSS không có kèm VMNSS (4,8%) [22] Do khả năng gây ra di chứng lâu dài, tỷ lệ tử vong cao, nhiều nghiên cứu (NC) đã đƣợc thực hiện để tìm tần suất mắc bệnh của VMNSS trên các bệnh nhân NKHSS Những nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VMNSS trên các bệnh nhân NKHSS ở các nước đang phát triển cao hơn các nước phát triển dao động từ 22,7 – 30% [66], so với 1,3 – 3,5% tại Anh [82] Tần suất mắc bệnh VMNSS ở các nước đang phát triển từ 0,8/1000 trẻ sinh sống trong tuần đầu sau sinh đến 6,1/1000 trẻ sinh sống trong 3 tháng đầu, với tỷ lệ tử vong 40 – 58% [122] Ở các nước phát triển, tần suất mắc bệnh thấp hơn, ƣớc tính khoảng 0,3/1000 trẻ sinh sống Ở trẻ sơ sinh cực nhẹ cân ( 0,05) Điều này tương tự trong nghiên cứu của Ismail [56], tỷ lệ VMNSS ở trẻ nam cao hơn ở trẻ nữ (55,56%, tỷ lệ nam / nữ là 1,25/1), nghiên cứu của Abbas [10] cũng ghi nhận các trường hợp VMNSS tỷ lệ trẻ nam cao hơn trẻ nữ (67,44% so với 32,56%) Theo Bhagat [22], trong các trường hợp NKHSS muộn tỷ lệ trẻ nam là 52,7% (tỷ lệ nam / nữ là 1,1/1), trong đó VMNSS ở trẻ nam chiếm tỷ lệ 57,4%, tuy nhiên sự khác biệt về giới tính không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy đặc điểm về giới tính giống với nghiên cứu của chúng tôi nhƣ theo nghiên cứu của Khurshid [72], Saleem [105] thì trẻ nam chiếm tỷ lệ 53 – 53,7% Theo Umate [123], trong các trường hợp NKHSS muộn, tỷ lệ trẻ nam gặp nhiều hơn trẻ nữ (62,01%), tuy nhiên trong các trường hợp VMNSS thì tỷ lệ là nhƣ nhau (50%) Kết quả một số nghiên cứu cho thấy trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn gấp đôi trẻ nữ nhƣ nghiên cứu của Das [33], tỷ lệ nam / nữ là
2,2/1, điều này cũng tương tự với các tác giả Ibraheem [54], Laving [77], Jiang [60], Gheybi [45], Giannoni [46]
Ngƣợc lại với nghiên cứu của chúng tôi, theo Boskabadi [26], trong VMNSS tỷ lệ trẻ nữ gặp nhiều hơn trẻ nam (57,65% so với 42,35%) nhƣng sự khác biệt này không có ý nghĩa Tương tự nghiên cứu của Mehta [85], trong các trường hợp VMNSS trên bệnh nhân NKHSS muộn, trẻ nữ chiếm tỷ lệ 59,4% so với 40,6% ở trẻ nam, tỷ lệ nữ / nam là 1,5/1 Theo Zamani [128], không có sự liên quan về giới tính trong các trường hợp VMN ở trẻ sơ sinh, 46,7% các trường hợp VMN là trẻ nam, 55% là trẻ nữ (p > 0,05)
Mặc dù, hầu hết các nghiên cứu cho thấy giới nam gặp nhiều giới nữ, nhƣng đa số đều cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa trong các trường hợp VMN và không VMN
Bảng 4.2 Tỷ lệ nam/nữ của VMNSS trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu Năm Quốc gia Tỷ lệ nam/nữ
Nguyễn Thị Minh Thƣ [8] 2002 Việt Nam 1,83/1
4.2.1.2 Tuổi thai và cân nặng lúc sanh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ đủ tháng và có CNLS 2500 gr cao hơn trẻ sanh non và có CNLS < 2500 gr Trong các trường hợp VMNSS không ghi nhận trẻ có CNLS < 2500 gr và chỉ có 1 trẻ sanh non (5,3%) Điều này có sự khác biệt so với các nghiên cứu trước đây, sanh non và nhẹ cân là yếu tố nguy cơ của NKHSS Theo tác giả Shane [109], trẻ sanh non và nhẹ cân có tỷ lệ mắc NKHSS gấp 3 – 10 lần so với trẻ đủ tháng và CNLS 2500 gr, do kháng thể IgG qua đƣợc nhau thai, nhất là tam cá nguyệt cuối thai kỳ, nên trẻ sanh càng non lƣợng IgG càng thấp Kết quả nghiên cứu của tác giả Dong [37] cho thấy tỷ lệ NKHSS muộn ở trẻ có CNLS
501 – 750 gr là 51,2%, trẻ có CNLS < 1500 gr là 15 – 25%, trẻ có CNLS 2500 gr là 1,6% Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy sanh non và nhẹ cân có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn trẻ đủ tháng Tác giả Belachew [16] cho rằng trẻ sanh non bị NKHSS cao gấp 3,6 lần trẻ đủ tháng, trẻ có CNLS < 2500 gr bị NKHSS cao gấp 1,42 lần trẻ có CNLS 2500 gr Điều này do trẻ nhẹ cân hầu hết là trẻ sanh non, hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, kém dung nạp sữa, dễ hạ thân nhiệt, khả năng dự trữ đường thấp nên dễ hạ đường huyết, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VMNSS cao ở trẻ sanh non và nhẹ cân Theo Mehta [85], 58% các trường hợp VMNSS có CNLS < 2500 gr, sự khác biệt này có ý nghĩa so với các trường hợp CNLS 2500 gr (p < 0,05), VMNSS gặp ở 60,6% các trường hợp sanh non (p < 0,05) Tương tự, trong nghiên cứu của Bhagat [22], 60,3% các trường hợp VMNSS trên bệnh nhân NKHSS muộn có CNLS < 2500 gr (p < 0,05), trong đó trẻ sanh non chiếm tỷ lệ 61,7% (p < 0,05) Theo Khurshid [72], 49% trẻ có CNLS < 2500 gr trong các trường hợp NKHSS, tuy nhiên trong các trường hợp VMNSS, trẻ có CNLS 2500 gr có tỷ lệ cao hơn Theo Umate [123], tỷ lệ trẻ sanh non (73,1%) cao hơn trẻ đủ tháng trong các trường hợp VMN trên bệnh nhân NKHSS muộn, sự khác biệt này không có ý nghĩa (p > 0,05) Còn theo tác giả Ismail [56], 77,8% các trường hợp VMNSS có CNLS < 2500 gr, sự khác biệt này có ý nghĩa so với trẻ có CNLS 2500 gr (p < 0,05)
Tỷ lệ VMNSS tăng cao ở trẻ nhẹ cân, đặc biệt là sanh non cũng đã đƣợc báo cáo trong các nghiên cứu của Longe [81], Moreno [86], Silva [111]
Một số nghiên cứu có kết quả tương tự chúng tôi như nghiên cứu của Das
[33] trên các trường hợp NKHSS muộn, tỷ lệ trẻ có CNLS < 2500 gr thấp hơn trẻ có CNLS 2500 gr (29,6% so với 70,4%), tỷ lệ trẻ sanh non là 6,2% thấp hơn trẻ đủ tháng là 94,4%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp VMNSS có tuổi thai trung vị là 39,2 tuần (thấp nhất là 34 tuần, cao nhất là 40 tuần), CNLS trung bình là 3178,9 293,6 gr Điều này khác với Boskabadi [26], tuổi thai trung bình trong các trường hợp VMNSS là 30,53 2,68 tuần, CNLS trung bình là 1318,88 413,01 gr VMN ở trẻ sơ sinh thường gặp ở trẻ sanh non, trong đó tuổi thai và CNLS là các yếu tố có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh, nguyên nhân do các kháng thể ở mẹ không qua nhau thai trước 32 tuần, nên trẻ càng non tháng thì tỷ lệ nhiễm khuẩn càng tăng [41],[49]
Như vậy, đa số các trường hợp VMNSS trong nghiên cứu của chúng tôi là trẻ đủ tháng và có CNLS 2500 gr Điều này có thể đƣợc giải thích do sự cải tiến đáng kể trong việc chăm sóc tiền sản, hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ sanh non, nên tỷ lệ các trường hợp sanh non và nhẹ cân đã giảm hơn nhiều so với trước đây
Nghiên cứu Năm Quốc gia CNLS (gram)
Bảng 4.3 Cân nặng lúc sanh của VMNSS trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Minh Thư [8] trên các trường hợp VMNSS ghi nhận đa số các trường hợp nhập viện sau 7 ngày tuổi (60,8%) Trẻ nhập viện trước 3 ngày tuổi chiếm tỷ lệ rất thấp (5,9%) Ngày tuổi nhập viện trung bình là 12,7 ± 8 ngày
Nghiên cứu của Ismail [56], trong các trường hợp VMNSS, trẻ dưới 3 ngày tuổi chiếm tỷ lệ 22,22%, trên 3 ngày tuổi chiếm tỷ lệ 77,78% Tuổi lúc nhập viện trung bình trong các trường hợp VMNSS là 5,58 ± 4,7 ngày
Nghiên cứu cứu Mehta [85], 50% các trường hợp VMNSS xảy ra ở trẻ từ 3 –
Nghiên cứu của Bhagat [22], 46,1% các trường hợp VMNSS xảy ra ở trẻ từ 3 – 7 ngày tuổi Tuổi lúc nhập viện trung bình là 10,8 ± 7,05 ngày
Nghiên cứu của Khurshid [72], 52,1% các trường hợp NKHSS ở trẻ từ 1 – 7 ngày tuổi, tuy nhiên trong các trường hợp VMNSS, đa số trẻ từ 15 – 28 ngày tuổi
(50 % từ 15 – 21 ngày tuổi, 40% từ 22 – 28 ngày tuổi) Tuổi lúc nhập viện trung bình là 10,49 ± 7,79 ngày
Còn theo nghiên cứu của chúng tôi, đa số các trường hợp VMNSS nhập viện sau 3 ngày tuổi (94,7%), chỉ có 1 trường hợp nhập viện trước 3 ngày (5,3%) Ngày tuổi nhập viện trung vị là 15 ngày Nhƣ vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp các nghiên cứu trước đây
Bảng 4.4 Tuổi lúc nhập viện của VMNSS trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu Năm Quốc gia Tuổi (ngày)
Nguyễn Thị Minh Thƣ [8] 2002 Việt Nam 12,7 ± 8
4.2.1.4 Thời gian phát hiện bệnh
Theo tác giả Nguyễn Thị Minh Thư [8], trong các trường hợp VMNSS, thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện thường gặp nhất là 2 ngày (37%), sớm nhất là 1 ngày và thời gian khởi phát bệnh trễ nhất là 7 ngày (1,9%)
Theo tác giả Lee [78], nghiên cứu trên các trường hợp sốt ở trẻ < 3 tháng tuổi, thời gian khởi phát sốt trung bình trong nhóm VMN là 1,8 ± 1,3 ngày, nhóm không VMN là 1,9 ± 1,9 ngày, sự khác biệt này không có ý nghĩa (p > 0,05)
Yếu tố liên quan với viêm màng não sơ sinh
Chẩn đoán VMN ở trẻ sơ sinh dựa vào lâm sàng rất khó khăn Các triệu chứng ban đầu của VMNSS nhƣ thân nhiệt không ổn định, lừ đừ, cơn ngƣng thở thường thoáng qua, không đặc hiệu, dễ trùng lắp với các bệnh cảnh nhiễm khuẩn khác và có thể xảy ra do các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn Các dấu hiệu màng não như thóp phồng và co giật, thường xuất hiện muộn hơn trong quá trình bệnh [76] Hơn nữa, các triệu chứng lâm sàng của VMNSS có thể thay đổi tuỳ theo CNLS và tuổi thai Trong một nghiên cứu so sánh các triệu chứng lâm sàng VMN ở trẻ có CNLS ≥ 2500 gr (n = 53) với trẻ < 2500 gr (n = 34), các triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh ≥ 2500 gr là sốt, kích thích, co giật và thóp phồng, trong khi trẻ < 2500 gr thường gặp là cơn ngưng thở, vàng da và bụng chướng [76]
Trong nghiên cứu chúng tôi, khi phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với VMNSS, chúng tôi không ghi nhận các yếu tố về hình thái học (giới tính, CNLS, tuổi thai) có liên quan với VMNSS Về triệu chứng lâm sàng, sau khi phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận 2 triệu chứng sau có liên quan với VMNSS (p < 0,05)
Triệu chứng lừ đừ: khả năng chẩn đoán VMNSS tăng lên gấp 4,24 lần trong các trường hợp NKHSS (OR = 4,24, KTC 95% = 1,28 – 14,57)
Triệu chứng bỏ bú/ bú kém: khả năng chẩn đoán VMNSS tăng lên gấp 4,18 lần trong các trường hợp NKHSS (OR = 4,18, KTC 95% = 1,03 – 24,14) Đa số các nghiên cứu đều nhận thấy lừ đừ và bỏ bú/ bú kém là 2 triệu chứng thường gặp trong VMN ở trẻ sơ sinh Theo Arora [13], bỏ bú/ bú kém và lừ đừ gặp trong > 50% các trường hợp VMNSS Tác giả Umate [123] ghi nhận lừ đừ chiếm tỷ lệ 68,8%, bú kém chiếm 63% trong các trường hợp VMNSS Nghiên cứu của Ismail [56] tại Ai-len cũng cho thấy bỏ bú/ bú kém và lừ đừ là 2 triệu chứng thường gặp nhất (77,7% và 66,6%) Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu nước ngoài không ghi nhận có mối liên quan giữa lừ đừ và bỏ bú/ bú kém với VMN trên bệnh nhân NKHSS nhƣ nghiên cứu của Shane [109], Laving [77] (p > 0,05)
Sau khi phân tích đa biến để tìm ra yếu tố thật sự có liên quan với VMNSS, chúng tôi chỉ ghi nhận yếu tố lâm sàng duy nhất là triệu chứng lừ đừ, với khả năng làm tăng chẩn đoán VMN ở trẻ sơ sinh lên gấp 5 lần (OR = 5, KTC 95% = 1,1 – 22,3)
4.3.2 Yếu tố cận lâm sàng
Cận lâm sàng đáng tin cậy nhất để chẩn đoán VMN là lấy mẫu dịch não tủy để phân tích qua CDTL Nếu mẫu DNT được lấy trước khi bắt đầu dùng kháng sinh, có thể xác định đƣợc tác nhân gây bệnh và có thể xác định đƣợc liệu pháp kháng sinh thích hợp [99] Tuy nhiên, Stoll [117],[118] nhận thấy rằng CDTL không đƣợc thực hiện khoảng 30 - 70% trẻ sơ sinh đƣợc chẩn đoán NKHSS khởi phát sớm và muộn tại NICU Quyết định trì hoãn CDTL thường dựa trên việc thiếu các dấu hiệu lâm sàng của VMN và lo ngại về các tai biến liên quan đến thủ thuật Tuy nhiên, những lo lắng này phải đƣợc cân nhắc với hậu quả của việc bỏ sót chẩn đoán VMN và điều trị trễ gây hậu quả nặng nề
Trong nghiên cứu chúng tôi, khi phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với VMN, chúng tôi ghi nhận giá trị CRP làm tăng khả năng chẩn đoán VMNSS lên 1,01 lần (OR = 1,01, KTC 95% = 1,005 – 1,02) Phân tích đường cong ROC với giá trị CRP cho chẩn đoán VMNSS, kết quả cho thấy diện tích dưới đường cong là 0,65 Khi chọn điểm cắt với độ nhạy và độ đặc hiệu tối ƣu, chúng tôi chọn CRP ngƣỡng ≥ 39,32 mg/l có độ nhạy 68,42%, độ đặc hiệu 65,15% Kết quả này phù hợp với Dapaah [32], ngƣỡng CRP > 40 mg/l trong chẩn đoán VMN có độ nhạy là 70%, độ đặc hiệu là 40 – 46%, PPV là 13 – 17%, NPV 85 – 90%, đường cong ROC có DTDĐC lúc 12 giờ là 0,52 (KTC 95%, 0,37 – 0,67), lúc 24 giờ là 0,63 (KTC 95%, 0,44 – 0,82) Theo Olacigerui [94], nghiên cứu trên các trường hợp sốt ở trẻ < 3 tháng tuổi, trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng (NKH, VMN), CRP có DTDĐC là 0,68 (KTC 95%, 0,63 – 0,73)
Một số nghiên cứu khác về giá trị của CRP trong chẩn đoán VMN:
Nghiên cứu của Lee [78] trên các trường hợp sốt ở trẻ < 3 tháng tuổi, CRP trung bình ở nhóm VMN là 24,32 33,66 mg/l, cao hơn nhóm không VMN (7,44 6,5 mg/l), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Giá trị CRP cho tiên đoán VMN có DTDĐC là 0,779 (KTC 95%, 0,701 – 0,858) Ngƣỡng CRP 10 mg/l có độ nhạy 73,7%, độ đặc hiệu 77,3%, giá trị tiên đoán âm là 81,9%
Bảng 4.15 Giá trị của CRP trong chẩn đoán VMNSS theo nghiên cứu của Lee [78]
CRP (mg/l) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PPV (%) NPV (%)
Biểu đồ 4.2 Đường cong ROC của CRP, BC, BCĐNTT trong chẩn đoán VMNSS theo Lee [78]
1 – độ đặc hiệu Đ ộ nh ạy
Nghiên cứu của Goldfinch [47] trong các trường hợp VMN được xác chẩn đoán xác định (cấy DNT dương tính) hoặc nghi ngờ (tế bào DNT > 20/mm 3 ), giá trị CRP cho chẩn đoán VMN có DTDĐC là 0,43 (KTC 95%, 0,36 – 0,51) Với ngƣỡng CRP 30 mg/l, LR+ (positive likelihood ratio) là 0,77, LR- (negative likelihood ratio) là 1,44 DTDĐC của CRP trong tất cả các trường hợp cấy DNT dương tính là 0,56 (KTC 95%, 0,49 – 0,64), cấy DNT dương tính và cấy âm tính (tế bào ≥ 100/mm 3 ) là 0,52 (KTC 95%, 0,33 – 0,72) Với nhóm tuổi thai ≥ 30 tuần, DTDĐC của CRP là 0,52 (KTC 95%, 0,41 – 0,63), nhóm tuổi thai < 30 tuần là 0,43 (KTC 95%, 0,33 – 0,54) Điều này cho thấy CRP có giá trị chẩn đoán VMN thấp [47], quyết định CDTL ở trẻ sơ sinh nên dựa vào lâm sàng, cấy máu dương tính, hạn chế chỉ dựa vào phản ứng viêm hoặc xét nghiệm huyết học đơn độc
Bảng 4.16 Giá trị CRP trong chẩn đoán VMNSS theo nghiên cứu của Goldfinch
(mg/l) LR+ (KTC 95%) LR- (KTC 95%) Độ nhạy
Biểu đồ 4.3 Đường cong ROC của CRP trong chẩn đoán VMNSS theo Goldfinch
Một số nghiên cứu đƣa ra khuyến cáo ngƣỡng CRP để quyết định CDTL ở trẻ sơ sinh như nghiên cứu của Sturgeon [119], 59,3% các trường hợp CDTL khi CRP > 10 mg/l, tỷ lệ VMN là 0,46/1000 trẻ sinh sống CRP trung bình trong nhóm VMN là 56,7 mg/l với độ nhạy là 88,9%, nhƣng độ đặc hiệu thấp (78,8%) Nghiên cứu không khuyến cáo ngƣỡng CRP > 10 mg/l để quyết định CDTL, mà nên kết hợp với yếu tố lâm sàng Theo Sturgeon [119], cần thận trọng khi đƣa ra ngƣỡng CRP để quyết định CDTL ở trẻ sơ sinh do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp Cần kết hợp các yếu tố lâm sàng, xét nghiệm vi sinh và các xét nghiệm máu khác để quyết định
1 – độ đặc hiệu Đ ộ nh ạy
Biểu đồ 4.4 Giá trị của CRP trong VMNSS [119]
Nhƣ vậy, do nhiều nguyên nhân và đáp ứng với tăng CRP khác nhau ở trẻ sơ sinh, chƣa có bằng chứng cho thấy sự thay đổi của CRP trong VMN Điều này lý giải tại sao Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ không khuyến cáo các giá trị ngƣỡng của các xét nghiệm để quyết định CDTL ở trẻ sơ sinh [97] Cần kết hợp các yếu tố lâm sàng, vi sinh và các xét nghiệm huyết học khác để quyết định CDTL ở trẻ sơ sinh
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Nghiên cứu của chúng tôi có những hạn chế sau:
Giá trị CRP (mg/l) cao nhất trong VMNSS
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang nên thiết kế nghiên cứu chƣa đủ mạnh để xác định mối liên quan thật sự giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với VMNSS
Nghiên cứu thực hiện tại một thời điểm nên không ghi nhận đƣợc sự biến đổi của các yếu tố liên quan với VMNSS
Cỡ mẫu chƣa đủ lớn nên chƣa xác định đƣợc nhiều yếu tố liên quan với VMNSS.