Tình trạng dinh dưỡng và hội chứng suy mòn ở bệnh nhân suy tim mạn

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THỊ MINH HƯƠNG TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ HỘI CHỨNG SUY MÒN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.7201

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ MINH HƯƠNG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

VÀ HỘI CHỨNG SUY MÒN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 60.7201.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS.BS LƯU NGÂN TÂM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàchưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Lê Thị Minh Hương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………4

1.1 Suy tim……….4

1.2 Định nghĩa về suy dinh dưỡng……… 8

1.3 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng……… 9

1.4 Định nghĩa hội chứng suy mòn……… 26

1.5 Nghiên cứu hội chứng suy mòn ở bệnh nhân suy tim mạn…… 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…30 2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu……….30

2.3 Cỡ mẫu……… 30

2.4 Phương pháp chọn mẫu……… 30

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu……… 31

2.6 Phương pháp chọn mẫu……… 31

2.7 Định nghĩa biến số và các tiêu chuẩn áp dụng trong chẩn đoán 33

2.8 Xử lí và phân tích số liệu……… 37

2.9 Vấn đề y đức……… 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU… 39

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu………39

3.2 Đặc điểm suy tim của dân số nghiên cứu……… 41

3.3 Các biến số nhân trắc……… 43

3.4 Tỷ lệ và mức độ suy dinh dưỡng bằng SGA……… 44

3.5 Đánh giá tình trạng suy mòn……… 49

3.6 Khảo sát sự tương quan giữa SGA với mức độ suy tim theo NYHA phân suất tống máu thất trái EF……….54

3.7 Khảo sát sự tương quan giữa hội chứng suy mòn với NYHA, EF và các biến số khác……… 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……… 58

4.1 Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu……… 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dân số nghiên cứu… 61

4.3 Tỷ lệ và mức độ suy dinh dưỡng theo SGA……… 64

4.4 Tỷ lệ dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá……… 65

4.5 Hội chứng suy mòn và các đặc điểm của hội chứng suy mòn… 65 4.6 Hội chứng suy mòn và sự tương quan với các biến số NYHA, EF và sức cơ, sự mệt mỏi………69

4.7 Tương quan giữa SGA với NYHA và EF……… 70

4.8 Hạn chế đề tài……… 70

KẾT LUẬN……… 72

KIẾN NGHỊ……… 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT

AHA/ACC American College of Cardiology/American Heart

Association (Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/ Hội TimHoa Kỳ)

AMA Arm Muscle Area (Đo diện tích cơ cánh tay không bao

gồm xương)BIA Bioelectrical Impedance Analysis (Phương pháp phân tích

trở kháng điện sinh học)BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BNP B type natriuretic peptide ( Peptid bài natri loại B)

BSF Biceps Skinfold Thickness (Nếp gấp da vùng cơ nhị đầu)CACHEXIA Hội chứng chuyển hóa kết hợp với các bệnh mạn tính đặc

trưng bởi sự mất khối cơ và/ hoặc không mất khối mỡ

CRP C- Reactive Protein ( Protein C phản ứng)

DEXA Dual Energy Xray Apsorptionmetry (Phương pháp đo hấp

phụ X quang năng lượng kép)

EF Ejection Fraction ( Phân suất tống máu)

ESPEN European Society of Clinical Nutrition and Metabolism

(Hội Dinh Dưỡng Châu Âu)FEV1 Forced Expiratory Volume ( Thể tích thở ra gắng sức

trong 1 giây đầu)

FNA Full Nutritional Assessment (Đánh giá dinh dưỡng toàn

diện)FSS Fatigue Severity Scale (Thang điểm mệt)

IBW Ideal Body Weight ( Trọng lượng cơ thể lý

tưởng)MUST Malnutrition Universal Screening Tool (Công cụ tầm soát

suy dinh dưỡng phổ thông)MNA Mini- Nutrition Assessment (Đánh giá dinh dưỡng đơn

giản)MST Malnutrition Screening Tool (Công cụ tầm soát suy dinh

dưỡng)MAC Mild -Arm Circumference (Đo chu vi vùng giữa

cánh tay)

NYHA New York Heart Association (Hội tim New York)

NRS Nutrition Risk Screening (Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng)RBP Retinol binding protein ( Protein gắn Retinol)

SGA Subjective Global Assessment (Đánh giá tổng thể chủ

TSF Triceps Skinfold Thickness (Nếp gấp da vùng cơ tam đầu)

UBW Usual Body Weight (Phần trăm trọng lượng cơ thể

thông thường)WHO World Health Organization ( Tổ chứ y tế thế giới)

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố của các nhóm tuổi……… 39

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ % Nam – nữ……… 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố phân suất tống máu thất trái……… 41

Biểu đồ 3.4 Phân độ suy tim theo phân độ NYHA……… 41

Biểu đồ 3.5 Đánh giá sự thay đổi chế độ ăn……… 45

Biểu đồ 3.6 Các triệu chứng của dạ dày – ruột……… 46

Biểu đồ 3.7 Đánh giá chức năng……… 47

Biểu đồ 3.8 Các kiểu giảm chức năng……….47

Biểu đồ 3.9 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA ………48

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá………….48

Biểu đồ 3.11 Tình trạng chán ăn……… 51

Biểu đồ 3.12 Đánh giá tình trạng giảm Hemoglobin máu……… 52

Biểu đồ 3.13 Đánh giá tình trạng giảm albumin máu……….52

Biểu đồ 3.14 Đánh giá tình trạng tăng CRP trong máu……… 53

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ suy mòn………54

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Framingham………5

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Hội Tim Mạch Châu Âu 2008…6 Bảng 1.3 Đánh giá dinh dưỡng theo UBW……… 10

Bảng 1.4 Đánh giá dinh dưỡng theo IBW……… 10

Bảng 1.5 Đánh giá dinh dưỡng theo lượng cân sụt……… 11

Bảng 1.6 Phân loại BMI theo tổ chức y tế thế giới WHO và với ngưỡng điều chỉnh cho cộng đồng châu Á……… 12

Bảng 1.7 Đánh giá dinh dưỡng dựa trên Albumin……… 15

Bảng 1.8 Đánh giá dinh dưỡng theo Prealbumin máu……… 16

Bảng 1.9 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa trên transferrin huyết thanh 18

Bảng 1.10 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa trên Cholesterol toàn phần 18

Bảng 1.11 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa trên Hemoglobin (WHO, 2011)……… 19

Bảng 1.12 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa trên số lymphocyte/mm3… 21 Bảng 1.13 Đánh giá dinh dưỡng toàn diện FNA theo IngacThorsdottir… 25

Bảng 3.14 Nguyên nhân suy tim……… 42

Bảng 3.15 Các chỉ số nhân trắc……… 43

Bảng 3.16 So sánh đặc điểm nhân trắc nam và nữ……….44

Bảng 3.17 Mức độ sụt cân trong vòng 6 tháng trước……….45

Bảng 3.18 Đặc điểm sức cơ và thang điểm FSS……… 49

Bảng 3.19 Tình trạng sụt cân ít nhất 5% và BMI < 20/m2……….49

Bảng 3.20 Bảng tổng năng lượng nhập hằng ngày (Kcal/ngày)………… 50

Bảng 3.21 Bảng năng lượng nhập trung bình hằng ngày (Kcal/ngày)…… 50

Bảng 3.22 Các xét nghiệm sinh hóa……… 51Bảng 3.23 Sự tương quan giữa SGA với phân độ NYHA……… 55Bảng 3.24 Sự tương quan giữa SGA với EF……… 55Bảng 3.25 Sự tương quan giữa hội chứng suy mòn với phân độ NYHA… 56Bảng 3.26 Sự tương quan giữa hội chứng suy mòn với sức cơ và điểm mệtmỏi……… 57Bảng 4.27 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim của chúng tôi và cácnghiên cứu nước ngoài……… 58Bảng 4.28 Tỷ lệ (%) bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA trong một sốnghiên cứu……… 60Bảng 4.29 Phân suất tống máu trung bình trong một số nghiên cứu……… 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng rất thường gặp trong thực hành lâm sàng và làhậu quả của nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh tăng huyết áp, bệnh vantim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành, bệnh tim bẩm sinh [7], [8]

Số người bị suy tim ngày càng tăng trong cộng đồng, với hơn 20 triệungười bị ảnh hưởng Tỷ lệ hiện mắc chung của suy tim trong dân số trưởngthành ở các quốc gia phát triển khoảng 2% Tỷ lệ hiện mắc của suy tim tăngtheo quy luật hàm số mũ, tăng dần theo tuổi, và ảnh hưởng đến 6 – 10% dân

số trên 65 tuổi, có khoảng 80% bệnh nhân suy tim nhập viện sau 65 tuổi [4],[40], [17] Tiên lượng của bệnh nhân suy tim cũng rất xấu khi bệnh nhân đã

có biểu hiện lâm sàng Theo các nghiên cứu mới đây, có tới gần 50% số bệnhnhân suy tim tử vong sau 5 năm kể từ khi phát hiện ra suy tim trên lâm sàng,mặc dù đã được điều trị [8], [61]

Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy tim mạn là một vấn đề dinh dưỡng đãđược biết từ lâu Trên bệnh nhân suy tim mạn vấn đề dinh dưỡng rất dễ bỏqua, nhất là khi suy tim có kèm theo phù ngoại biên [58] Tỷ lệ suy dinhdưỡng ở bệnh nhân suy tim mạn rất cao vào khoảng 51,9% [75] Bệnh nhânsuy tim mạn bị suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến tiến trình điều trị, kéo dài thờigian nằm viện, tăng chi phí điều trị cũng như tăng tỉ lệ tử vong [57]

Hội chứng suy mòn là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh suy timmạn nhưng ít được nghiên cứu Tỉ lệ hội chứng suy mòn tim vào khoảng 15%[14] Mặc dù không có tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể, nhiều tài liệu đã gợi ýrằng suy mòn tim được xác định trên cơ sở sự hiện diện của sự giảm cânkhông chủ ý ít nhất 5% trọng lượng bình thường , xảy ra trong một khoảngthời gian> 6 tháng Sử dụng định nghĩa này, 16% dân số suy tim mạn ngoạitrú đã được xác định bị hội chứng suy mòn, có ít nhất là 600.000 đến

1.200.000 bệnh nhân có thể bị tình trạng này ở Bắc Mỹ và châu Âu Hộichứng suy mòn đóng góp đáng kể làm tăng tỷ lệ tử vong không liên quan đếntim Do đó, việc tăng cường các tiên lượng hội chứng suy mòn tim hoặc đảongược tiến trình suy dinh dưỡng sẽ có ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộcsống của nhiều bệnh nhân và có thể cải thiện tiên lượng lâu dài của suy timmạn [14],[15] Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạngdinh dưỡng cũng như hội chứng suy mòn trên bệnh nhân suy tim mạn.

Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Tình trạng dinh dưỡng và hội chứng suy mòn ở bệnh nhân suy tim mạn” khi mới

vào khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và hội chứng suy mòn ở bệnh nhân suytim mạn nhập viện khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1.Xác định tỷ lệ và mức độ suy dinh dưỡng theo phương pháp đánh giátổng thể chủ quan (SGA), hội chứng suy mòn ở bệnh nhân suy tim mạn

2 Đánh giá sự tương quan giữa suy dinh dưỡng và hội chứng suy mònvới độ nặng của suy tim theo NYHA và phân suất tống máu thất trái EF

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 ĐỊNH NGHĨA

Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi những triệu chứngđiển hình như khó thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi, có thể kèm theo sự tăng

áp lực tĩnh mạch cổ, ran ở phổi và phù ngoại biên nguyên nhân do bất thường

về chức năng và/hoặc cấu trúc tim, hậu quả làm suy giảm công của tim hoặctăng áp lực bên trong tim lúc nghỉ hoặc khi bị stress [60]

Suy tim xảy ra khi tim không đáp ứng cung lượng để duy trì khả năngchuyển hóa của cơ tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậuquả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến thấtkhông đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương ) hoặc tống máu (suytim tâm thu)[9], [28]

Suy tim mạn đặc trưng bởi dai dẵng, ổn định, có thể nặng lên, hoặc mất

bù Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân suy tim mạn là những bệnhnhân được chẩn đoán suy tim, tình trạng lâm sàng ổn định [28]

1.1.2 CHẨN ĐOÁN SUY TIM [8], [9].

Để chẩn đoán xác định suy tim, có một số tiêu chuẩn được đặt ra, trong

đó các yếu tố quan trọng như hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng, các xétnghiệm cận lâm sàng ( đặc biệt là xét nghiệm BNP hoặc NT- ProBNP có giátrị), điện tâm đồ, Xquang ngực thẳng, siêu âm tim giúp chẩn đoán xác địnhsuy tim

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim, trong thực tế có hai tiêu chuẩnđược ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán suy tim là: Tiêu chuẩn chẩn đoán suytim Framingham và Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC)

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Framingham

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Framingham, để chẩn đoán suy timcần ít nhất hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính và hai tiêu chuẩnphụ xuất hiện cùng thời điểm Tiêu chuẩn phụ được chấp nhận chỉ khi chúngkhông phải do những bệnh lí khác gây nên

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Framingham

Tiêu chuẩn chính:

Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồiGiảm 4 -5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

Tĩnh mạch cổ nổiRan ở phổi

Bóng tim toPhù phổi cấpTiếng T3

Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16cm H2OThời gian tuần hoàn > 25 giây

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ ( +)Tiêu chuẩn phụ:

Phù cổ chân

Ho về đêm

Khó thở khi gắng sứcGan to

Tràn dịch màng phổiDung tích sống giảm 1/3 so với tối đaNhịp tim nhanh ( > 120 lần/phút)Chẩn đoán xác định suy tim: Khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩnchính kèm theo 2 tiêu chuẩn phụ

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Hội Tim Mạch Châu Âu

2008

Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau:

Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức,mệt mỏi, phù…), và

Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ởphổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to), và

Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim khinghỉ (tim to, tiếng tim thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thường trên siêu âm tim,tăng BNP)

1.1.3 DỊCH TỄ HỌC SUY TIM

Theo nghiên cứu Framingham được tài trợ bởi NHLBI chỉ ra rằng [52]:

- Tỷ lệ mới mắc của suy tim tiến đến 10/1000 dân số lớn hơn 65 tuổi

- 75% các trường hợp suy tim có tăng huyết áp trước đó

- Ở độ tuổi 40 tuổi, nguy cơ cả đời phát triển thành suy tim cả hai giớinam nữ khác nhau, tỷ lệ nam / nữ là 1/5 Nguy cơ suy tim của những người cóhuyết áp cao > 140/90 mmHg gia tăng gấp đôi so với những nguời có huyết

áp < 140/90 mmHg

Tỷ lệ suy tim ở cộng đồng người Châu Âu vào khoảng 0,4 đến 2% [54].Theo dữ liệu từ DATASUS Brasil cho kết quả từ 743.763 bệnh nhân nhậpviện do bệnh tim mạch năm 2007, có 39,4% liên quan đến suy tim Thời giantrung bình nằm viện là 5,8 ngày, với tỷ lệ tử vong từ 6,5% đến 6,9% [31].Theo nghiên cứu của Rahman năm 2015, suy tim ảnh hưởng gần 5.7triệu người dân Mỹ, mỗi năm trung bình có 500.000 trường hợp mới mắc vàgần 50% trong số đó tử vong trong 5 năm kể từ ngày được chẩn đoán [61],[62]

Tại Viện Tim mạch Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 6năm ( 1991 – 1996) đã tiếp nhận 10.860 bệnh nhân mắc bệnh tim mạch trong

đó có đến 5.408 chiếm tỉ lệ 50% bệnh nhân suy tim [2]

1.1.4 PHÂN ĐỘ NẶNG SUY TIM

Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhưng trong thực tế lâmsàng, có hai cách phân loại mức độ suy tim theo Hội tim mạch học New York( New York Heart Association) viết tắt NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độhoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân và phân giai đoạnsuy tim của Hội Tim Hoa Kỳ và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ ( AHA/ACC)

đã được thừa nhận và ứng dụng rộng rãi [8]

1.1.4.1 Phân độ suy tim theo NYHA:

Độ I: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào,vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường

Độ II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều Bệnhnhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.

Độ III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làmhạn chế nhiều các hoạt động thể lực

Độ IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cảlúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả

1.1.4.2 Phân giai đoạn suy tim theo hướng dẫn của ACC/AHA[40].

- Giai đoạn A: Bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển đến suy tim nhưngchưa có các bệnh lý tổn thương cấu trúc tim hoặc các triệu chứng cơ năng suy tim

- Giai đoạn B: Bệnh nhân có bệnh tim thực thể nhưng chưa có dấu hiệu

và triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim

- Giai đoạn C: Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim hoặc đang cótriệu chứng và có liên quan bệnh gây tổn thương cấu trúc tim

- Giai đoạn D: Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điềutrị đặc hiệu

1.2 ĐỊNH NGHĨA VỀ SUY DINH DƯỠNG

 Định Nghĩa

Suy dinh dưỡng là tình trạng thiếu hụt năng lượng, protein và các vichất dinh dưỡng thiết yếu trong cơ thể, ảnh hưởng bất lợi lên mô và cơ thể(hình dạng cơ thể, kích thước, thành phần), chức năng cơ thể và các kết quảlâm sàng [41]

Biểu hiện lâm sàng của suy dinh dưỡng năng lượng – protein[21]

- Thể teo đét ( Marasmus) hay “suy kiệt”

- Thể phù ( Kwashiokor)

- Thể phối hợp

- Thể còi cọc

- Giảm lớp mỡ dưới da, teo cơ.

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Theo kinh điển, đánh giá dinh dưỡng toàn diện bao gồm: Hỏi bệnh sử,phương pháp nhân trắc học, cận lâm sàng

Hỏi bệnh: Bệnh sử, chế độ ăn, thay đổi cân nặng

Cận lâm sàng: Albumin, transferrin, RBP (retinol binding protein), đếm

số lượng lymphocyte, CRP (C-Reactive Protein), Hemoglobin, hematocrit,cân bằng nitơ , test da quá mẫn muộn, bilan mỡ, đường huyết

Nói chung, có nhiều thông số lâm sàng và cận lâm sàng giúp đánh giátình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Tuy nhiên, một số thông số phức tạp ít ápdụng trên lâm sàng, một số xét nghiệm lại đắt tiền, khó thực hiện và khôngphải thông số nào cũng áp dụng được cho tất cả bệnh nhân

1.3.1 Phương pháp nhân trắc

Phương pháp nhân trắc đóng vai trò quan trọng trong đánh giá suy dinhdưỡng do có nhiều ưu điểm: Đơn giản, an toàn, không xâm lấn, có thể đánhgiá tại giường bệnh, hay áp dụng cho mẫu số lượng lớn, dụng cụ thực hiện íttốn kém, người thực hiện không cần được đào tạo chuyên nghiệp Tuy nhiênchỉ số nhân trắc không có độ nhạy cao trong phát hiện rối loạn dinh dưỡngxảy ra trong khoảng thời gian ngắn

1.3.1.1 Phương pháp đánh giá dựa trên trọng lượng cơ thể

a) Trọng lượng cơ thể thông thường (Usual Body Weight – UBW)[47].

%UBW = ( Trọng lượng hiện tại/ Trọng lượng trước đây ) x 100%

Bảng 1.3 Đánh giá dinh dưỡng theo UBW

b) Trọng lượng cơ thể lý tưởng ( Ideal Body Weight – IBW)[47].

IBW% =( Trọng lượng hiện tại/ Trọng lượng lý tưởng) x 100%

Bảng 1.4 Đánh giá dinh dưỡng theo IBW

Có nhiều công thức tính trọng lượng lý tưởng nhưng thông dụng nhất làcông thức Broca, chỉ áp dụng cho các đối tượng có chiều cao từ 155 – 185 cm [5]

Trọng lượng lý tưởng ở nam (kg) = chiều cao (cm) – 100

Trọng lượng lý tưởng ở nữ (kg) = chiều cao (cm) – 105

c) Tỷ lệ phần trăm sụt cân

Tỷ lệ phần trăm sụt cân trước khi vào viện: Là số cân sụt không chủ ýtrong một thời gian (1 tuần hay 3 tháng hay 6 tháng) trên số kilogam cân nặngthường có

Tỷ lệ phần trăm sụt cân = (CN trước đây – CN hiện tại ) / CN trước đây X100%

Bảng 1.5 Đánh giá dinh dƣỡng theo lƣợng cân sụt

d) Chỉ số khối cơ thể ( BMI – Body Mass Index)

BMI là chỉ số thông dụng để đánh giá tình trạng thiếu cân, thừa cân haybéo phì ở người lớn

Công thức tính: BMI = Cân nặng ( kg) / [Chiều cao ( m)]2

Bảng 1.6 Phân loại BMI theo tổ chức y tế thế giới WHO và với ngƣỡng điều chỉnh cho cộng đồng châu Á [18].

1.3.1.2 Đo thành phần cơ thể[23].

a) Độ dày nếp gấp da

Đo độ dày nếp gấp da nhằm đánh giá lượng chất béo dưới da, phản ánhtương đối chính xác tổng trọng lượng chất béo trong cơ thể vì hơn nửa lượngchất béo trong cơ thể phân bố ở vùng dưới da

< Bách phân vị thứ 10: Suy dinh dưỡng

< Bách phân vị thứ 5: Suy dinh dưỡng nặng

Kết quả đo độ dày nếp gấp da bị ảnh hưởng bởi tình trạng giữ nước của

mô đo Chẳng hạn như khi đo nhiều lần trong khoảng thời gian trên 5 phút sẽcho kết quả sai lệch do ở những lần đo sau độ dày nếp gấp sẽ giảm đi do có sựphóng thích nước từ mô mỡ tại vùng bị đo trước đó Ngoài ra, độ dày nếp gấp

da còn thay đổi theo tuổi, giới do có sự thay đổi về tính đàn hồi, độ dày lớp

da Khi lão hóa, có sự khử khoáng ở xương và thay đổi lượng nước cơ thể, kếtquả là có sự giảm mật độ trong khối mỡ tự do Vì vậy kết quả đo nên được sosánh với số liệu chuẩn của cộng đồng, tương ứng theo tuổi giới

 Nếp gấp da vùng cơ tam đầu ( Triceps Skinfold Thickness – TSF)

Cách đo ( Timothy G.L.,1991 ):

Bệnh nhân ngồi, hay nằm nếu không ngồi được, cẳng tay gập vuông gócvới cánh tay, bàn tay giữa Dùng bút chấm điểm giữa của đầu vai và mỏmkhuỷu cánh tay trái mặt sau Sau đó để cánh tay bệnh nhân thả lỏng dọc thânngười, tay trái dùng ngón cái và ngón trỏ nhéo da cách vị trí đo 1 cm, kẹpcliper và đọc kết quả ngay sau 4 giây Đo 3 lần lấy giá trị trung bình Đo taytrái khi bệnh nhân thuận tay phải hay ngược lại Kết quả đo được chuyển đổithành mm

 Nếp gấp da vùng cơ nhị đầu (Biceps Skinfold Thickness – BSF)

Tư thế bệnh nhân và cách đo tương tự như đo nếp gấp cơ tam đầu

Xoay cánh tay phải của bệnh nhân sao cho lòng bàn tay hướng về phíatrước Điểm đánh dấu: Điểm giữa mặt trước cánh tay

b) Đo chu vi vùng giữa cánh tay (Mild Arm Circumference - MAC)

Tư thế bệnh nhân đứng thẳng, khuỷu tay thả lỏng

Xác định tư thế giữa đoạn nối từ mỏm cùng vai đến mỏm khuỷu ở mặtsau cánh tay Đặt thước dây vòng quanh điểm đánh dấu Kéo thước cho vừakhít

Đo 2 lần Nếu giá trị của 2 lần đo đạt < 4mm thì lấy giá trị trung bình của

2 lần đo Nếu chênh lệch hơn 4 mm thì đo 4 lần và lấy giá trị trung bình của 4 lầnđo

c) Đo chu vi cơ giữa cánh tay (MAMC)

< Bách phân vị thứ 10: Suy dinh dưỡng

< Bách phân vị thứ 5: Suy dinh dưỡng nặng

Chỉ số AMA có thể không chính xác đối với bệnh nhân béo phì và ngườicao tuổi

1.3.2 Xét nghiệm sinh hóa

1.3.2.1 Định lƣợng albumin huyết thanh[41],[46].

Albumin là thành phần chính của protein huyết tương, nồng độ bìnhthường khoảng 3,5 – 5 g/ dl, chiếm 50 – 60% tổng số lượng protein toàn phầntrong huyết thanh Albumin được tổng hợp tại gan và có thời gian bán hủy khoảng

20 ngày

Chức năng của albumin: Quyết định 70-80% áp lực keo của máu Áp lựckeo là áp lực giúp giữ nước trong lòng mạch, do đó giảm albumin máu sẽ gâyphù vì nước từ lòng mạch thoát ra ngoài mô kẽ

Albumin máu cũng có ý nghĩa trên lâm sàng, và có thể chứng tỏ cơ thểđang trong tình trạng mất nước (cô đặc máu), chứ không nhất thiết là tăngalbumin máu thật sự và ngược lại khi truyền dịch nhiều gây nên tình trạngthừa dịch albumin máu sẽ “giảm” giả tạo do bị pha loãng [25], [71]

Bảng 1.7 Đánh giá dinh dƣỡng dựa trên Albumin

Albumin huyết thanh (g/dl) Tình trạng dinh dưỡng

Prealbumin huyết thanh giảm có thể do suy dinh dưỡng hoặc do tìnhtrạng viêm, hoặc do cả hai Do đó cần làm thêm xét nghiệm để đánh giá tìnhtrạng viêm, hoặc do cả hai đó là CRP (C reactive protein).

Nên dùng prealbumin hơn albumin để theo dõi đáp ứng với dinh dưỡngtrị liệu, vì prealbumin sẽ thay đổi sớm hơn albumin khi dinh dưỡng có hiệuquả Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa trên prealbumin Bệnh nhân có chứcnăng thận bình thường

Bảng 1.8 Đánh giá dinh dƣỡng trên Prealbumin máu[37].

CRP là một protein phản ánh không đặc hiệu trong giai đoạn viêm cấp

Nó được tổng hợp ở gan khi có sự kích thích của cytokine, đặc biệt là IL-6.Nồng độ CRP tăng nhanh khi có nhiễm trùng, chấn thương, hoại tử mô haycác tình trạng viêm khác CRP tăng kéo dài trong trường hợp viêm mạn tính.Thời gian bán hủy của CRP tương đối ngắn khoảng 19 giờ

CRP không phải là thông số đánh giá tình trạng dinh dưỡng, mà nó làmột chỉ số báo hiệu nguy cơ của suy dinh dưỡng

Trong giai đoạn cấp của quá trình đáp ứng chuyển hóa đối với stress cótình trạng tăng tổng hợp CRP và giảm tổng hợp albumin, prealbumin Ngoài

ra albumin và prealbumin máu giảm còn do cơ chế thoát mạch

Một số nghiên cứu báo cáo CRP tăng là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnhnhân nhiễm trùng [67]

Ranzani và cs [63] chứng tỏ tỷ lệ CRP/Albumin với điểm cắt 2 có ýnghĩa tiên lượng tử vong trong vòng 90 ngày ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng,

và tỷ lệ CRP/Albumin tiên lượng tử vong chính xác hơn dùng CRP đơn độc.Xie và cs khảo sát tỷ lệ CRP/ Albumin, CRP/ Prealbumin, CRP/Cholesterol nhận thấy chỉ có tỷ lệ CRP / Prealbumin với điểm cắt 3 là yếu tốtiên lượng tử vong độc lập trong vòng 28 ngày ở bệnh nhân tổn thương thậncấp mắc phải trong bệnh viện, các chỉ số khác không có ý nghĩa thống kê

1.3.2.4.Transferrin huyết thanh[6].

Transferrin là một glycoprotein được tổng hợp trong gan, trọng lượngphân tử 79570 Da, thời gian bán hủy khoảng 8 – 10 ngày Có chức năng vậnchuyển sắt trong huyết thanh

Một phân tử transferrin có thể gắn với 2 phân tử sắt Sau khi sắt tách ratransferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới Bình thường có khoảng1/3 transferrin bão hoà sắt Tỷ lệ này có thể thay đổi trong các bệnh lý thiếusắt hoặc quá tải sắt Trong trường hợp quá tải sắt, lượng sắt trong huyết thanhtăng lên và transferrin bão hòa hết Khi đó sắt được chuyển đến các tế bào ở

mô cơ quan khác gây bệnh lý ứ đọng sắt

Sắt trong cơ thể được dự trữ dưới dạng ferritin Khi dự trữ sắt tăng, gan

sẽ giảm sản xuất transferrin và ngược lại

Transferrin bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm, bệnh gan mạn tính, hộichứng thận hư, tình trạng thiếu hay thừa sắt trong cơ thể Transferrin huyếtthanh tăng cao ở bệnh nhân thiếu sắt và ngược lại

Bảng 1.9 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng dựa trên transferrin huyết thanh

Transferrin huyết thanh (mg/dl) Tình trạng dinh dưỡng

1.3.2.5 Định lƣợng Cholesterol huyết thanh

Cholesterol là nguyên liệu của các thành tế bào, hormone và cần thiếtcho một số chức năng khác của cơ thể Trong các trường hợp suy dinh dưỡng,mức cholesterol huyết thanh thường xuyên dưới 150 – 180 mg/dl Nghiên cứucủa Rudman cho thấy mức cholesterol từ trên 160mg/dl đến duới 120 mg/dltrong suốt thời gian nằm viện, có các biến chứng và tỉ lệ tử vong tăng [65].Việc sử dụng các thuốc hạ lipid máu gây ảnh hưởng đến vai trò chẩnđoán dinh dưỡng của chỉ số cholesterol huyết thanh

Bảng 1.10 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng dựa trên Cholesterol toàn phần

[53].

1.3.2.6 Định lƣợng Hemoglobin máu

Sắt là thành phần cơ bản trong cấu tạo phân tử Hemoglobin và có vai trògắn kết oxy và chuyển oxy đến tế bào Khi có sự sụt giảm sắt, cơ thể khôngthể tổng hợp Hemoglobin Nồng độ Hemoglobin thấp phản ánh sự sụt giảmtrong nguồn dự trữ sắt Các chất khác nhậy hơn với giai đoạn sớm của quátrình thiếu sắt Tuy nhiên tính hữu dụng của hemoglobin trong đánh giá tìnhtrạng thiếu sắt bị giới hạn vì nồng độ hemoglobin chỉ sụt giảm trong giaiđoạn trễ trong quá trình thiếu sắt tiến triển [23]

Bảng 1.11 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng dựa trên Hemoglobin (WHO,

2011)[72].

110 – 129 ở nam hay 110 – 119 ở nữ Suy dinh dưỡng nhẹ

80 – 109 ở cả 2 giới Suy dinh dưỡng trung bình

1.3.3 Cân bằng Nitơ (N)[41].

Bệnh nhân suy dinh dưỡng có cân bằng N âm tính vì lượng nhập không

đủ để phục hồi lại lượng mất Mặc dù khái niệm về cân bằng N là đơn giản,việc tính toán cân bằng N trên lâm sàng rất khó khăn Đánh giá lượng N nhậpchỉ tương đối: Có thể xem 1 g đạm chứa 160 mg N

Đo lượng N thải ra còn khó khăn hơn Về mặt sinh lý, lượng N thải raxấp xỉ 85% tổng lượng N mất Lượng N mất đi được tính từ lượng thải ratrong nước tiểu cộng thêm 8 mg/kg cho các đường mất khác Tuy nhiên trongmột số trường hợp, lượng N mất qua các đường khác có thể tăng như trong

trường hợp mất qua da ở bệnh nhân bỏng hoặc mất qua phân ở bệnh nhânkém hấp thu.

Lượng N mất qua nước tiểu (g/ ngày) = urea trong nước tiểu (g/ ngày) / 2,14 x1,2

Trong đó 2,14 là tỷ lệ trọng lượng phân tử của urea và hàm lượng N (1g

N = 2,14g urea), 1,2 là hằng số tính lượng N mất qua nước tiểu không ở dạngurea

Công thức trên không áp dụng trong trường hợp bệnh nhân có tình trạng

dị hóa, vì sự bài tiết amoniac tăng và tỷ lệ N được bài tiết dưới dạng urea cũng ítđi

Điều này dẫn đến việc đánh giá quá thấp lượng N mất qua nước tiểu, do

đó dẫn đến đánh giá cao cân bằng N Đo urea và ammoniac trong nước tiểugiúp đánh giá chính xác N mất qua nước tiểu, tuy nhiên thường khó địnhlượng amoniac trong nước tiểu

Nói chung, việc đánh giá cân bằng N có tính chất nghiên cứu lý thuyếthơn là thực tiễn lâm sàng

1.3.4.Các test đánh giá về chức năng cơ thể[24].

1.3.4.1.Cơ lực kế tay: Đo sức cơ tay một cách chủ động.

Bệnh nhân dùng tay không thuận nắm chặt lực kế trong vòng 10 giây Đo 3lần

Phương pháp này bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới tính, thể trạng Không dùngcho bệnh nhân viêm khớp hay đang mắc bệnh nặng

1.3.4.2 Kích thích cơ trực tiếp: Đo sức cơ không chú ý.

1.3.4.3 Chức năng hô hấp: Đo lưu lượng đỉnh, FEV1 (Forced Expiratory

Volume - Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu), lực hít vào và thở ra

1.3.4.4 Chức năng miễn dịch: Test trong da, số lượng lympho bào.

a) Tổng số lượng tế bào lympho (Total Lymphocyte Count – TLC)

Suy dinh dưỡng gây suy giảm chức năng miễn dịch, làm giảm số lượng

1.3.5 Các phương pháp kỹ thuật cao

1.3.5.1 Phương pháp phân tích trở kháng điện sinh học (BIA – Bioelectrical Impedance Analysis)

Nguyên lý hoạt động: Cấu tạo của các mô, cơ quan trong cơ thể khácnhau nên có tính dẫn điện khác nhau Cơ và mạch máu có chứa hàm lượngnước cao nên có thể dẫn điện dễ dàng Mô mỡ có tính dẫn điện kém

Khi truyền dòng điện cực thấp qua cơ thể với tần số khoảng 50 kHz vàcường độ ≤ 500µA có thể đánh giá lượng mỡ từ việc phân tích trở khángtrong cơ thể.

1.3.5.2 Phương pháp đo hấp phụ X quang năng lượng kép (DEXA – Dual Energy Xray Apsorptionmetry).

Nguyên lý hoạt động: Hệ thống phát ra hai tia X có tần số khác nhau và

sẽ được cơ thể hấp thu với tỷ lệ khác nhau, từ đó đánh giá được các thành phần cơthể

1.3.6 Các phương pháp tầm soát- đánh giá dinh dưỡng tổng hợp

Tầm soát (screening) nhằm phát hiện những bệnh nhân suy dinh dưỡnghay nguy cơ suy dinh dưỡng từ đó sẽ có kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng

Đánh giá (assessment) là đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở một thời điểmnhất định (có suy dinh dưỡng hay không và mức độ của suy dinh dưỡng như thếnào)

Nhiều phương pháp tầm soát hay đánh giá dinh dưỡng đã được thửnghiệm trên lâm sàng

1.3.6.1.Bảng câu hỏi

Bảng câu hỏi thể hiện 4 vấn đề cơ bản: Sự sụt cân gần đây, chế độ ăngần đây, chỉ số khối cơ thể hiện tại và độ nặng của bệnh hay một số chỉ số dựđoán nguy cơ suy dinh dưỡng khác

Các công cụ sàng lọc được khuyến cáo bởi Hội Dinh Dưỡng Châu ÂuESPEN 2002:

+ Trong cộng đồng dùng công cụ MUST (Malnutrition UniversalScreening Tool) tầm soát dinh dưỡng

+ Trong bệnh viện: Dùng công cụ NRS- 2002 (Nutrition Risk Screening)tầm soát dinh dưỡng người trưởng thành

Người cao tuổi: Dùng công cụ MNA (Mini Nutrition Assessment) tầmsoát và đánh giá dinh dưỡng.

Phương pháp đánh giá dinh dưỡng khác có giá trị và được dùng phổ biếntrên thế giới được đề nghị bởi Destky và cộng sự năm 1987 là SGA

a) Công cụ tầm soát suy dinh dƣỡng (Malnutrition Screening Tool – MST)

Gồm 2 bảng câu hỏi liên quan đến chán ăn và sụt cân Thang điểm từ 0 –

5 Điểm ≥ 2 gợi ý bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng và cần có đánh giá thêm[34]

b) Công cụ tầm soát suy dinh dƣỡng phổ thông (Malnutrition Universal Screening Tool MUST) [49].

Là phương tiện tầm soát suy dinh dưỡng , từ đó lập kế hoạch xử trí thíchhợp Đầu tiên đo cân nặng và chiều cao để xác định BMI, sau đó tính % mấtcân trong 6 tháng và đánh giá tác động của bệnh trên lượng thức ăn nhập.Nếu tổng điểm = 0: nguy cơ thấp; = 1: nguy cơ trung bình; ≥ 2: nguy cơ cao

c) Tầm soát nguy cơ dinh dƣỡng (NRS 2002 – Nutrition Risk Screening)[50].

NRS giúp đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện Nóbao gồm các biến số như mức độ sụt cân, BMI, lượng thức ăn nhập, mức độstress bệnh lý Cần có kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho những bệnh nhân

có tổng điểm lớn hơn hay bằng 3

d) Đánh giá dinh dƣỡng đơn giản (MNA – Mini- Nutrition Assessment) [73].

Giúp tầm soát, đánh giá nhanh tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân già.Chỉ dựa vào lâm sàng đơn thuần, không cần xét nghiệm

MNA có khoảng 18 mục và mất khoảng 15 phút để hoàn thành Việcđánh giá bao gồm lượng giá về sức khỏe, khả năng di chuyển, khẩu phần ăn,nhân trắc học đánh giá chủ quan

Điểm MNA > 24: không có nguy cơ về dinh dưỡng; điểm từ 17 – 23: cónguy cơ suy dinh dưỡng; < 17 điểm: có suy dinh dưỡng rõ.

e) Đánh giá tổng thể dinh dƣỡng theo chủ quan SGA (Detsky, 1987)[26].

Được áp dụng cho nhiều đối tượng bệnh nhân, có độ nhậy và độ đặc hiệucao so với phương pháp truyền thống, phân loại mức độ dinh dưỡng và chobiết ảnh hưởng suy dinh dưỡng về mặt chức năng của cơ thể

Người đánh giá cần được huấn luyện kỹ năng đánh giá

Việc đánh giá bao gồm:

- Hỏi bệnh sử: Tình trạng sụt cân trong 6 tháng qua, chế độ ăn, các triệuchứng đường tiêu hóa, khả năng chức năng

- Đánh giá bệnh cơ bản

- Khám dinh dưỡng: Tình trạng mất lớp mỡ dưới da, tiêu cơ, phù mắt cáchân Phù vùng xương cùng và cổ trướng

Kết quả đạt được phân tầng bệnh nhân thành 3 nhóm:

+ Loại A (dinh dưỡng tốt): Không sụt cân, khám lâm sàng không có dấuhiệu suy dinh dưỡng

+ Loại B (suy dinh dưỡng vừa hay nghi ngờ có suy dinh dưỡng): Sụt cân

5 – 10% trong 2 tuần, ăn ít, mất ít lớp mỡ dưới da

+ Loại C (Suy dinh dưỡng nặng): Sụt cân > 10%, khám lâm sàng có dấuhiệu suy dinh dưỡng nặng, bệnh nhân ăn kém hay chỉ ăn được thức ăn lỏng

f) PG– SGA ( Patient – Generated Subject Global Assessment)[19].

PG- SGA được mô phỏng từ bảng SGA, đặc biệt sử dụng cho bệnh nhânung thư và đã được xác nhận tính giá trị

PG- SGA có 2 phần:

+ Phần đầu là bệnh sử do bệnh nhân điền vào

+ Phần thứ hai là phần khám thực thể được một chuyên gia chăm sóc sứckhỏe hoàn tất

PG- SGA tạo ra một điểm số tổng để chỉ rõ có hay không có nguy cơ suydinh dưỡng, và một điểm số xác định mức độ nguy cơ giúp thầy thuốc lâmsàng chọn lựa can thiệp dinh dưỡng thích hợp.

1.3.6.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng toàn diện FNA theo Inga Thorsdottir

Bảng 1.13 Đánh giá dinh dưỡng toàn diện FNA theo Inga

Sụt cân 10%

5-Sụt cân

>10%2.BMI ( kg/m2) ≥ 18,5 17- 18,49 16 -16,99 <163.Albumin máu (g/dl) ≥ 3,5 3 – 3,49 2.5 – 2,99 <2,54.Prealbumin (mg/l) ≥ 170 130 - 169 100 - 129 <1005.Tế bào lympho/ml ≥ 1600 1200- 1599 800-1199 <800

percentile

10 - <25thpercentile

5- <10thpercentile

<5thPercentile

percentile

10- <25thpercentile

5- <10thpercentile

<5thPercentile

Đánh giá dinh dưỡng tổng hợp FNA tham khảo theo tiêu chuẩn củaThorsdottir I: Mức độ suy dinh dưỡng nặng nhất trong FNA được xác địnhkhi có ≥ 3 trong các tiêu chuẩn trên ở cùng mức độ nặng nhất theo giá trịtham khảo.

1.3.6.3 Sự phối hợp của các phương pháp đánh giá:

Mặc dù có nhiều phương pháp đánh giá dinh dưỡng, nhưng đa số đều có

độ nhậy và độ đặc hiệu không cao Hiện tại, vẫn chưa có phương pháp đượcxem là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Việc kết hợpnhiều phương pháp đánh giá để bổ sung cho nhau là một yếu tố tất yếu

1.4 ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG SUY MÒN ( CACHEXIA)

Hội chứng suy mòn (cachexia/wasting disease) là một hội chứng chuyểnhoá phức tạp, có liên quan với bệnh lý nền tảng và đặc trưng bởi sự mất khối

cơ có kèm theo hay không kèm theo sự mất khối mỡ Đặc điểm lâm sàng nổibật của hội chứng suy mòn là sự sụt cân ở người trưởng thành ( đã hiệu chỉnhtình trạng dịch) hoặc là sự tăng trưởng không thích hợp ở trẻ em (đã loại trừ

do nguyên nhân nội tiết) Chán ăn, tình trạng viêm nhiễm, tình trạng đề khánginsulin, và tình trạng phá huỷ protein cơ gia tăng thường có liên quan vớibệnh lý suy mòn Bệnh lý suy mòn khác với các tình trạng khác như: đói, sựmất khối cơ có liên quan đến tuổi, trầm cảm nguyên phát, hội chứng kém hấpthu, suy giáp, và có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong [61], [76], [33]

1.4.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán cachexia [33]

Theo đồng thuận của Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hoáChâu Âu năm 2008, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy mòn bao gồm:

- Sụt cân ít nhất 5% trong vòng ít hơn hoặc bằng 12 tháng hay BMI <20 kg/

- Cộng với 3 trong 5 tiêu chuẩn sau:

 Albumin huyết thanh thấp <3,2g/dl.

1.4.2 Sinh bệnh học của hội chứng suy mòn

Cytokines có vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của hội chứng suymòn Cytokines là 1 protein được sản xuất bởi các tế bào viêm đóng vai trònhư là 1 chất trung gian cận tiết bên trong tế bào Quá trình viêm hệ thốngđược điều hoà thông qua sự tổn thương tế bào hoặc hoạt hoá hệ thống miễndịch, sẽ làm kích hoạt 1 đáp ứng viêm cấp làm sinh ra 1 lượng cytokines quámức Cytokines đóng vai trò chính trong điều hoà hệ thống miễn dịch và đượcxem là 1 nguyên nhân gây ra chán ăn, sụt cân, rối loạn nhận thức, thiếu máu

và mệt mỏi [64]

Có sự giảm nồng độ testosteron có liên quan với sự gia tăng nồng độleptin máu Leptin là một hormon liên quan đến ly giải mỡ và sự chán ăn

do tế bào mỡ sinh ra Những thay đổi này có thể lý giải cho các biểu hiện

có liên quan đến tuổi và bệnh lý như: chán ăn, sụt cân, suy mòn ở nhữngbệnh nhân nam suy tuyến sinh dục [44]

Có sự giảm thấp yếu tố tăng trưởng giống Insuline I (Insulin – likegrowth factor I) IGF-I gia tăng sự tổng hợp protein cơ Nồng độ IGF-I gia

tăng khi truyền hormon tăng trưởng và testosteron, điều này lý giải một sốảnh hưởng của các hormon này trên kích thước và sức mạnh của khối cơ [68].

Có sự gia tăng nồng độ glucocorticoids ở bệnh nhân suy mòn gópphần vào tiêu hao protein nhiều hơn [57]

1.4.3 Hội chứng suy mòn ở bệnh nhân suy tim mạn

Đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân suy tim mạn nằm viện vào khoảng50%- 68% [36] Trong đó tần suất của hội chứng suy mòn khá cao chiếmkhoảng 10% - 16%, tỷ lệ tử vong ở bênh nhân suy tim có suy dinh dưỡng là50% trong 18 tháng [14], [15] Nhiều nghiên cứu cho kết quả rằng bệnh nhânsuy tim không có suy mòn khả năng sống cao hơn hẳn bệnh nhân có hộichứng suy mòn từ 83% xuống còn 50% [16] Sự yếu cơ và mệt mỏi là haitriệu chứng chính của hội chứng suy mòn ở bệnh nhân suy tim mạn Hầu hếtbệnh nhân suy tim mạn có hội chứng suy mòn không chỉ giảm khối nạc trong

cơ thể mà còn giảm cả khối mỡ so với bệnh nhân không có hội chứng suymòn cũng như người sức khỏe bình thường [15], [33] Nghiên cứu cho thấy

sự giảm mô cơ có liên quan đến sự giảm lưu lượng máu ngoại biên và lànguyên nhân chính làm giảm dung tích oxy, giảm khả năng hoạt động ở bệnhnhân suy tim mạn Điều đó cũng nói lên rằng, sự thiếu hụt dinh dưỡng và kếtcục là hội chứng suy mòn làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử

vong ở bệnh nhân suy tim mạn [10], [61].

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy mòn phức tạp, là sự mất cân bằnggiữa quá trình đồng hóa và dị hóa trong cơ thể, có sự phối hợp đa yếu tố: Bấtthường hệ miễn dịch, hệ thống hóc môn thần kinh, tình trạng nhiễm trùng,thay đổi chuyển hóa, nó làm gia tăng sự tiêu hủy cơ và suy mòn trong bệnhsuy tim mạn [20], [55], [66] Từ đó can thiệp điều trị hiệu quả để cải thiện tỉ

lệ tử vong

1.5 NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG SUY MÒN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

1.5.1 Trên thế giới:

Năm 2002, Anker S D và cộng sự nghiên cứu hội chứng suy mòn vàokhoảng 15% bệnh nhân suy tim mạn [14]

Năm 2006 Yamauti A K và cộng sự nghiên cứu trên 106 bệnh nhân tại

Bồ Đào Nha cho thấy suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA là 51,9% ởbệnh nhân suy tim mạn [75]

Năm 2008 Grossniklaus và cộng sự nghiên cứu tại Atlanta ước tính suydinh dưỡng ảnh hưởng đến 50% ở bệnh nhân suy tim mạn [38]

Năm 2015 Amare Hiwot nghiên cứu trên cộng đồng người Ethiopia sốbệnh nhân suy tim mạn bị suy dinh dưỡng vào khoảng 77,8% [12]

1.5.2.Tại Việt nam

Vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề đánh giá dinh dưỡng bằng SGA

và hội chứng suy mòn trên bệnh nhân suy tim mạn

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Dân số mục tiêu: Tất cả bệnh nhân nhập viện khoa Nội Tim mạch bệnh

viện Chợ Rẫy được chẩn đoán suy tim mạn

Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân suy tim mạn được nhập viện và điều trị tại

khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 3 tháng, từ tháng02/2016 đến hết tháng 05/2016

2.3 CỠ MẪU

Công thức tính cỡ mẫu n=

: Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, lấy95% -> Z=1,96

α : xác suất sai lầm loại 1= 0,05

P: trị số mong muốn của tỷ lệ

Chọn p=0,15 ( tỷ lệ hội chứng suy mòn ở bệnh nhân suy tim mạn theo Anker

SD khoảng 15%) [14].

d là sai số cho phép, chọn d = 0,08Tính ra được n = 76

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Chọn mẫu thuận tiện