Khảo sát vùng xương gò má ở người mất răng toàn bộ để xác định vị trí xương gò má tiếp xúc với implant nhiều nhất trên phim cbct

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT-ANHBone to Implant contact Tiếp xúc Implant-xương Cone beam computed tomography Cắt lớp điện toán với chùm tia hình nón Computed tomography Cắt lớp điện toán

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN MINH TRÍ

KHẢO SÁT VÙNG XƯƠNG GÒ MÁ

Ở NGƯỜI MẤT RĂNG TOÀN BỘ ĐỂ XÁC ĐỊNH

VỊ TRÍ XƯƠNG GÒ MÁ TIẾP XÚC VỚI IMPLANT NHIỀU NHẤT

TRÊN PHIM CBCT

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT

MÃ SỐ: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1.TS VÕ CHÍ HÙNG2.TS TRẦN HÙNG LÂM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Trần Minh Trí

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT (TIẾNG VIỆT VÀ TIẾNG ANH) v

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT-ANH vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu xương gò má và các yếu tố liên quan 3

1.1.1 Xoang hàm 3

1.1.2 Cấu trúc giải phẫu xương gò má 6

1.1.3 Một số nghiên cứu đo đạc kích thước xương gò má (XGM) 8

1.1.4 Hố dưới thái dương 9

1.2 Ứng dụng cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón CBCT trong nha khoa 11 1.2.1 Lịch sử 11

1.2.2 Ưu và nhược điểm của CBCT 12

1.2.3 Ứng dụng của CBCT trong nha khoa 12

1.3 Implant XGM 13

1.3.1 Chiều dài của Implant XGM 13

1.3.2 Thiết kế Implant XGM 15

1.3.3 Đường kính Implant 19

1.4 Kỹ thuật phẫu thuật cấy ghép Implant XGM 20

1.4.1 Kỹ thuật phẫu thuật với đường vào cổ điển 20

1.4.2 Kỹ thuật phẫu thuật với đường vào rãnh xoang 21

1.4.3 Kỹ thuật phẫu thuật với đường vào ngoài xoang 22

1.4.4 Kỹ thuật đặt Implant dựa trên hướng dẫn giải phẫu xương gò má 24 1.5 Sự tiêu xương ổ sau mất răng 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Dân số mục tiêu 28

2.1.2 Dân số chọn mẫu 28

2.1.3 Cỡ mẫu 28

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Tiêu chuẩn hóa CBCT 29

2.2.3 Thiết kế điểm mốc trên hình ảnh tái tạo 3 chiều 29

2.2.4 Đo đạc 31

2.2.5 Biến số nghiên cứu 35

2.2.6 Kiểm soát sai lệch thông tin 36

2.2.7 Phân tích thống kê 36

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

TÓM TẮT QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 39

3.1.1 Giới tính 39

3.1.2 Nhóm tuổi 40

3.2 Độ dày và độ dài của XGM 40

3.2.1 Độ dài của XGM 40

3.2.2 Độ dày XGM tại các điểm tương ứng với các vùng trên, giữa và dưới của XGM 41

3.2.3 Sự khác biệt giữa chiều dày XGM giữa nam và nữ 42

3.2.4 Sự khác biệt giữa chiều dài XGM giữa nam và nữ 43

3.2.5 Sự khác biệt chiều dày XGM giữa nhóm > 60 tuổi và < 60 tuổi 44

3.2.6 Sự khác biệt chiều dài XGM giữa nhóm > 60 tuổi và < 60 tuổi 45

3.3 Số đo xương tiếp xúc Implant ảo tại mỗi điểm 45

3.4 Độ sâu Implant ảo đi vào hố dưới thái dương 47

3.5 Độ sâu Implant thật đi vào hố dưới thái dương 47

3.6 Số đo XGM tiếp xúc Implant thật 48

3.7 Khác biệt giữa số đo tiếp xúc Implant thật giữa nam và nữ 48

3.8 So sánh số đo tiếp xúc xương giữa Implant thật và ảo 49

3.8.1 So sánh số đo BIC giữa Implant thật và ảo ở vùng răng trước 49

3.8.2 So sánh số đo BIC giữa Implant thật và ảo ở vùng răng sau 49

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Về đặc điểm mẫu nghiên cứu 51

4.2 Đặc điểm giải phẫu XGM 52

4.3 Số đo xương gò má tiếp xúc Implant ảo 55

4.4 Số đo XGM tiếp xúc Implant thật 55

4.5 Vị trí tối ưu đặt Implant XGM 59

4.6 Tương quan giữa BIC lớn nhất trên cấy ghép Implant ảo và thực tế 62

4.7 Ý nghĩa ứng dụng của đề tài 63

4.8 Điểm mạnh của đề tài 63

4.9 Hạn chế của đề tài 63

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT (TIẾNG VIỆT VÀ TIẾNG ANH)

CBCT Cone beam computed tomography

ZAGA Zygoma Anatomy-Guided Approach

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Bone to Implant contact Tiếp xúc Implant-xương

Cone beam computed

tomography

Cắt lớp điện toán với chùm tia hình

nón

Computed tomography Cắt lớp điện toán

Exteriorized approach Đường vào ngoài xoangInfratemporal fossa Hố dưới thái dương

Quad zygoma Bốn Implant xương gò má

Sinus slot approach Đường vào rãnh xoangSoft tissue dehiscence Sự tách mô mềm quanh implant

Zygoma Anatomy Guided

Approach

Đường vào dựa trên hướng dẫn giải

phẫu xương gò má

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mô tả phân loại tiêu xương theo Cawood và Howell 27

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu 35

Bảng 3.1 Độ dài của XGM từ gần đến xa tương ứng với L0 đến L3 40

Bảng 3.2 Độ dày XGM tại các điểm tương ứng vùng trên, giữa và dưới 41

Bảng 3.3 Giá trị độ dày của XGM ở vùng trên- giữa -dưới 42

Bảng 3.4 Độ dày XGM giữa nam và nữ 42

Bảng 3.5 Độ dài XGM giữa nam và nữ 43

Bảng 3.6 Độ dày XGM giữa nhóm trên 60 tuổi và dưới 60 tuổi 44

Bảng 3.7 Độ dài XGM giữa nhóm trên 60 tuổi và dưới 60 tuổi 45

Bảng 3.8 Số đo xương tiếp xúc Implant ảo tại mỗi điểm 45

Bảng 3.9 Số đo xương tiếp xúc Implant ảo ở vùng trên- giữa- dưới 46

Bảng 3.10 Số đo XGM tiếp xúc với Implant thật 48

Bảng 3.11 Số đo tiếp xúc Implant thật giữa nam và nữ 48

Bảng 3.12 Số đo tiếp xúc xương giữa Implant thật và ảo vùng răng trước 49

Bảng 3.13 Số đo tiếp xúc xương giữa Implant thật và ảo ở vùng răng sau 50

Bảng 4.1 Các nghiên cứu về độ dày và độ dài XGM 53

Bảng 4.2 Các nghiên cứu về số đo xương tiếp xúc Implant ảo 55

Bảng 4.3 Các nghiên cứu về số đo xương tiếp xúc Implant thật (BIC) 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu theo giới tính 39 Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu theo nhóm tuổi 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu xoang hàm bên phải 3

Hình 1.2 Tương quan giữa thành ngoài xoang hàm và đường đi của Implant XGM 4

Hình 1.3 Vách ngăn xoang hàm trên 5

Hình 1.4 Giải phẫu xương gò má 7

Hình 1.5 Các vị trí đo đạc độ dày xương gò má bên phải 8

Hình 1.6 Các điểm mốc trên XGM theo Takamaru và cộng sự 9

Hình 1.7 Hố dưới thái dương 10

Hình 1.8 Hố dưới thái dương trên CBCT 10

Hình 1.9 Cấu tạo Implant XGM 13

Hình 1.10 Các chiều dài khác nhau của Implant XGM Neodent-Straumann 14

Hình 1.11 Implant XGM chỉ có ren và được xử lý bề mặt ở vùng chóp và cổ Implant, phần thân ở giữa Implant trơn láng (loại 1) 16

Hình 1.12 Implant XGM chỉ có ren và được xử lý bề mặt ở vùng chóp Implant, phần còn lại trơn láng (loại 2) 17

Hình 1.13 Implant XGM có ren và được xử lý bề mặt ở toàn bộ Implant (loại 3) 18

Hình 1.14 Implant XGM của Neodent-Straumann có thiết kế nửa ren 18

Hình 1.15 Cấy ghép Implant XGM theo phương pháp cổ điển 21

Hình 1.16 Cấy ghép Implant XGM theo kỹ thuật đường vào rãnh xoang 22

Hình 1.17 Cấy ghép Implant XGM theo phương pháp đường vào ngoài xoang 23

Hình 1.18 Cấy ghép Implant XGM theo hướng dẫn giải phẫu xương gò má 25

Hình 1.19 Phân loại tiêu xương theo Cawood và Howell 27

Hình 2.1 Thiết kế điểm mốc trên hình ảnh tái tạo 3 chiều 30

Hình 2.2 Xương gò má được chia thành các phần trên, giữa và dưới 31

Hình 2.3 Lát cắt theo chiều dọc cho phép đo độ dày và độ dài của XGM tại các điểm và đường thẳng 33

Hình 2.4 Phần XGM tiếp xúc với Implant đã cấy ghép ở mặt trước (BIC1) và mặt sau

(BIC2) 33

Hình 2.5 Phần xương gò má tiếp xúc với Implant ảo (màu đỏ) ở mặt trước (BIC1) và mặt sau (BIC2) 34

Hình 2.6 Độ sâu (màu đỏ) của Implant ảo đi vào trong hố dưới thái dương 34

Hình 4.1 Các phân vùng của XHT 60

Hình 4.2 Đường đi của Implant XGM 61

MỞ ĐẦU

Cấy ghép Implant cho điều trị Phục hồi răng hiện đang trở nên ngày càngphổ biến Việc đặt Implant cho các trường hợp mất răng giúp cho Bệnh nhânđạt được chức năng và thẩm mỹ lâu dài Tuy nhiên, trong những trường hợpvùng hàm trên bị tiêu xương trầm trọng không đủ cho Implant nha khoa thôngthường, việc phục hồi chức năng ăn nhai cho BN vẫn đang là một thách thức.Xương gò má (XGM) là vùng diện tích lớn và có chất lượng tốt, khốilượng xương đầy đủ để cấy ghép Implant XGM và phục hồi chức năng răngmiệng So với phương pháp đặt Implant truyền thống, đặt Implant XGM có

ưu điểm như ít lần phẫu thuật hơn (không phải làm phẫu thuật ghép xương),thời gian phẫu thuật và phục hồi nhanh hơn Những bệnh nhân mất răng toànhàm bị mất xương nhiều và có tình trạng lâm sàng phức tạp thường không thểchỉ thực hiện đơn thuần cấy ghép Implant truyền thống mà cần phải có sự kếthợp của các loại hình điều trị khác, như nâng xoang hoặc ghép xương khối[9] Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến hành bởi Davo vàcộng sự ở nhiều cơ sở đã cho thấy, mặc dù việc ghép xương và cấy ghépImplant có thể thực hiện được ở những trường hợp sống hàm bị tiêu xươngtrầm trọng, tổng thời gian điều trị có thể lên đến 430 ngày Nếu bệnh nhânđiều trị bằng phương pháp cấy ghép Implant XGM, thời gian sẽ rút ngắn hơnnhiều và kết quả điều trị có thể tốt hơn [19] Việc đặt Implant XGM cho bệnhnhân bị tiêu xương hàm trên trầm trọng mà không cần phải ghép xương chothấy tỷ lệ tồn tại lâu dài từ 94,2% đến 100% [20, 34, 64] Trong các bệnhnhân bị tiêu xương hàm trên trầm trọng, nghiên cứu cho rằng cần nhiều hơnmột Implant XGM ở mỗi cung hàm để có thể nâng đỡ phục hình và hiện tại

kỹ thuật đặt bốn Implant XGM đã được đề nghị và phổ biến rộng rãi [18] Kỹthuật này đòi hỏi sự đánh giá và đo đạc chính xác XGM để có thể đặt haiImplant XGM ở vị trí phù hợp ở mỗi bên Việc đo đạc và tính toán các vị trí,

kích thước trên XGM không những cho phép xác định vị trí Implant vững ổnnhất (nơi xương gò má tiếp xúc với Implant nhiều nhất) mà còn giúp nhà lâmsàng tránh gây biến chứng làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu lân cận,chẳng hạn như cấy vào hố dưới thái dương.

Trong y văn đã có hai nghiên cứu đo đạc độ dày của XGM [50, 57] Mộtnghiên cứu đo đạc XGM trên chủng người châu Á chỉ ra rằng XGM ở vị trídưới trước (so với mặt phẳng ngang) sẽ có chiều dày lớn nhất và là vị trí lýtưởng để cấy ghép Implant XGM Tuy nhiên các nghiên cứu này đều đo đạc

vị trí dày nhất của XGM nhưng lại không thể cho biết vị trí dày nhất này cóphải là nơi Implant tiếp xúc với xương gò má nhiều nhất hay không Do đó,chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát XGM ở người Việt Nam mất răngtoàn bộ trên CBCT với các mục tiêu cụ thể như sau:

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát vị trí XGM tiếp xúc với Implant nhiều nhất

Mục tiêu chuyên biệt

1 Mô tả đặc điểm độ dày và độ dài XGM trên CBCT ở người mất răngtoàn bộ

2 Xác định các vị trí XGM có số đo xương tiếp xúc Implant (BIC) lớnnhất trên CBCT

3.So sánh giá trị xương tiếp xúc Implant (BIC) lớn nhất trên cấy ghépImplant ảo với Implant được cấy thực tế (không sử dụng máng hướng dẫn)trên CBCT

1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu xương gò má và các yếu tố liên quan

1.1.1 Xoang hàm [59]

Xoang hàm bắt đầu hình thành từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 3 của thai kỳ

do sự lộn ngược ra ngoài của niêm mạc phía bên của vách mũi Khi mới sinh,kích thước xoang khoảng 0,1- 0,2cm và duy trì cho đến lúc mọc răng vĩnhviễn Xoang hàm phát triển hoàn chỉnh vào giai đoạn trưởng thành kích thướctrung bình là 25-35mm chiều rộng, 36-45mm chiều cao và 38-45mm chiềudài, với ước lượng thể tích vào khoảng 14,71cm khối ở người lớn (thể tích cóthể tăng lên sau khi mất răng) (hình 1.1)

Hình 1.1 Giải phẫu xoang hàm bên phải

(Nguồn: Testori và cộng sự) [59]

Xoang hàm có kích thước lớn nhất trong các xoang cận mũi (bao gồmxoang bướm, xoang trán và xoang sàng) và chiếm một phần lớn xương hàmtrên Xoang hàm hai bên liên hệ với mũi bởi lỗ tự nhiên dẫn vào ngách mũigiữa

Xoang hàm là một khoang hình tháp, có đáy tựa vào vách mũi, đỉnh chĩa vàovùng xương gò má, chứa đầy không khí nằm trong thân xương hàm trên, gồm

có 1 trần, 1 đỉnh và 4 thành

Đỉnh xoang hàm: ở mỏm gò má xương hàm trên.

Trần: mặt ổ mắt xương hàm trên

Nền: là mỏm huyệt răng xương hàm trên

Thành trong: là thành ngoài hố mũi

Thành trước: tương ứng mặt trước xương hàm trên Thành trước XH làmột thành xương mỏng, đặc từ ổ mắt đến ngay trên chóp của răng cối nhỏ.Thành sau: là mặt dưới thái dương của xương hàm trên Thành sau XHtương ứng với vùng chân bướm - hàm Thành sau gần với nhiều cấu trúc quantrọng: Động mạch hàm trên, đám rối chân bướm, hạch chân bướm - khẩu cái

và thần kinh khẩu cái lớn

Thành ngoài: là vùng phía sau của xương hàm và mấu trên gò má Thànhngoài chứa động mạch dưới ổ mắt và động mạch xương ổ trên sau Thànhngoài xoang hàm là nơi tạo đường vào xoang hàm trong các phẫu thuật liênquan như phẫu thuật nâng xoang hay đặt Implant XGM qua cửa sổ xươngphía ngoài Theo Aparicio và cộng sự, hình dạng giải phẫu mặt ngoài xoanghàm có liên quan chặt chẽ đến đường đi của Implant XGM cấy ghép Tùy vàohình dạng giải phẫu của mặt ngoài xoang hàm, đường đi của Implant XGM cóthể đi từ hoàn toàn trong xoang hàm cho đến hoàn toàn ngoài xoang [4, 6, 8]

Hình 1.2 Tương quan giữa thành ngoài xoang hàm và đường đi của Implant

XGM (Nguồn: Aparicio và cộng sự) [6]

Hình dạng giải phẫu xoang hàm chia thành các loại: phẳng, hơi lõm, lõm vàrất lõm Đối với dạng phẳng, Implant đi hoàn toàn trong xoang Đối với dạngrất lõm, Implant sẽ đi hoàn toàn ngoài xoang

Vách ngăn xoang hàm

Các xoang hàm thường không đối xứng Bên trong xoang hàm có thể xuấthiện vách ngăn xương xuất phát từ đáy xoang lên đến một độ cao nào đó trênvách bên Vách ngăn xương này thường thấy ở vùng răng cối lớn thứ nhấthoặc vùng răng cối nhỏ Vách ngăn được hình thành từ vỏ xương theo chiều

từ dưới lên trên và chia xoang hàm thành nhiều hốc Đôi khi các vách này cóthể lên tới thành trên xoang hàm tạo thành hai xoang có kích thước nhỏ hơn

Tỷ lệ hình thành vách ngăn từ 16-58%, trung bình 30% Độ cao trung bìnhkhoảng 8mm có khi lên đến 17mm Vách dày ở phần sàn xoang và mỏng dầnlên, các vách này có thể nằm ở mọi vị trí trong xoang hàm, chủ yếu ở giữaxoang (hình 1.4) Sự hiện diện của vách ngăn xoang sẽ gây ra các phức tạptrong phẫu thuật nâng xoang hàm nên việc chẩn đoán sự hiện diện của váchngăn xoang là cần thiết để biết được kích thước, hình dáng và vị trí mở xoangcũng như việc bóc tách màng xoang khỏi vách ngăn xương này

Hình 1.3 Vách ngăn xoang hàm trên

(Nguồn: Testori và cộng sự) [59]

Màng xoang hàm

Các vách xoang được phủ bởi màng Schneider Màng gồm một lớp biểu

mô trụ giả tầng có lông chuyển hình thành bởi các tế bào đáy, tế bào trụ và tếbào hình đài gắn chặt với màng Các biểu mô này nối liền với biểu mô đường

hô hấp Thông thường, độ dày của màng Schneider thay đổi từ 0,13 đến0,5mm Màng này có thể dày lên trong các bệnh lý viêm nhiễm, dẫn đến viêmxoang Theo Zhao và cộng sự, các trường hợp cấy ghép Implant XGM xuyênqua xoang hàm sẽ làm độ dày màng xoang hàm tăng lên một cách đáng kể và

là yếu tố nguy cơ của bệnh lý viêm xoang [67]

1.1.2 Cấu trúc giải phẫu xương gò má [2, 61]

Xương gò má là thành phần nâng đỡ chủ yếu của khung xương mặt và làcấu trúc chính ở phía ngoài của khối xương tầng giữa mặt đi từ xương tháidương đến xương hàm trên Đây là một xương dày, chắc khỏe, hình 4 cạnh,mặt ngoài cong lồi, mặt trong lõm Sự cong lồi của mặt ngoài thân xương gò

má tạo nên ụ nhô cao nhất ở vùng má Vì có mật độ xương đặc (lên đến 98%),xương gò má là nơi cấy ghép Implant để phục hồi chức năng nhai trongnhững trường hợp mất răng toàn hàm hoặc bán hàm mà xương hàm trên bịtiêu xương trầm trọng không thể cấy ghép Implant truyền thống [21]

Xương gò má đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì vẻ đẹp thẩm

mỹ và chức năng của khuôn mặt và bảo vệ mắt Nơi nhô cao nhất của XGM,còn gọi là ụ gò má thường được dùng làm nơi đánh dấu điểm mốc thực hiệncác nghiên cứu hình thái về sự đối xứng của gương mặt [25]

Xương gò má gồm 3 mặt và 2 mỏm

Mặt ngoài: hướng ra trước - ngoài, có lỗ gò má mắt

Mặt ổ mắt: hướng vào trong, tạo nên một phần thành ngoài và thành dướicủa ổ mắt, có lỗ gò má - ổ mắt.

Mặt thái dương: hướng ra sau, liên quan với hố dưới thái dương, có lỗ gò

Xương gò má tiếp khớp với 4 xương: hàm trên, thái dương, trán, bướm

Ở phía trên: mỏm trán của xương gò má tiếp khớp với xương trán tạo nênmột phần thành ngoài ổ mắt

Ở phía trong: thân xương gò má tiếp khớp với xương hàm trên Đườngkhớp giữa hai xương này nằm ngay phía ngoài lỗ dưới ổ mắt và chạy từ bờdưới ổ mắt đến mặt dưới của khớp gò má-hàm Sự tiếp khớp này tạo nênthành trên-ngoài vả một phần thành trên-trước của xoang hàm

Ở phía ngoài: mỏm thái dương của xương gò má tiếp khớp với mỏm gò

má của xương thái dương tạo nên cung tiếp

Ở phía sau: xương gò má tiếp khớp với cánh lớn xương bướm tạo nên

phần chính của sàn ổ mắt

Hình 1.4 Giải phẫu xương gò má

(nguồn: Nguyễn Quang Quyền- bài giảng giải phẫu học 2007) [3]

1.1.3 Một số nghiên cứu đo đạc kích thước xương gò má (XGM)

Tác giả Rigolizzo và cộng sự vào năm 2005 đã nghiên cứu độ dày xương

gò má để xác định vị trí đặt Implant Nghiên cứu được tiến hành trên 60 sọkhô Xương gò má được chia thành 13 vùng để đo đạc độ dày Kết quả chothấy các phần 5, 6, 8 và 9 là các vị trí thích hợp cho việc cấy ghép Implant

Độ dày trung bình của các phần là 6,05mm ở vị trí số 5; 3,15mm ở vị trí số 6;6,13mm ở vị trí số 8 và 4,75mm ở vị trí số 9 Như vậy, vị trí số 5 và số 8 là vịtrí tối ưu để đặt Implant XGM [50]

Hình 1.5 Các vị trí đo đạc độ dày xương gò má bên phải

(nguồn: Rigolizzo 2005) [50]

Tác giả Takamaru và cộng sự vào năm 2015 đã tiến hành nghiên cứu đođạc XGM trên 11 sọ khô Xương gò má được phân chia và đo độ dày tại cácđiểm A, A1, A2, A3, C1, C2, C3, C4 Kết quả cho thấy các điểm C1, C2 làcác vị trí lý tưởng để đặt Implant XGM với độ dày trung bình lần lượt là5,6mm và 6,1mm [57]

Hình 1.6 Các điểm mốc trên XGM theo Takamaru và cộng sự

(nguồn: Takamaru 2015) [57]

1.1.4 Hố dưới thái dương

Khi quan sát trên hộp sọ không có mô mềm, hố dưới thái dương đượcgiới hạn bởi mặt trước là cung gò má và mặt sau là hố chân bướm- khẩu cáicủa hố thái dương

Vùng dưới thái dương hay hố dưới thái dương chiếm toàn bộ hố dướithái dương xương, nằm ngoài mảnh chân bướm ngoài và lồi củ xương hàmtrên Hố dưới thái dương có giới hạn ngoài là cành cao xương hàm dưới vàmặt trong cơ thái dương Trần hố dưới thái dương là mặt dưới thái dươngcánh lớn xương bướm Phía trong, hố dưới thái dương tiếp xúc với mảnh chânbướm ngoài ở trước và mạc tạng cùng với thành hầu bên ở ở sau Hố dưới tháidương không có giới hạn sau và dưới mà liên tục với khoang bên hầu

Hố dưới thái dương chứa nhiều cấu trúc quan trọng như động mạchhàm cùng các nhánh bên, thần kinh hàm dưới cùng các nhánh bên, đám rốitĩnh mạch chân bướm hàm, và các cơ chân bướm ngoài và chân bướm trong

Hố dưới thái dương thông thương với nhiều khoang liên kết khác như hố tháidương, vùng dưới cơ cắn, vùng dưới hàm, khoang bên hầu [61].

Các can thiệp vào hố dưới thái dương cần được tính toán và thực hiệnhết sức cẩn trọng [69]

Hình 1.7 Hố dưới thái dương

(nguồn: Atlas of human anatomy)

Hình 1.8 Hố dưới thái dương trên CBCT

(nguồn: Thomas von Arx và cộng sự) [61]

1.2 Ứng dụng cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón (CBCT) trong nha khoa [39, 51]

1.2.1 Lịch sử

Chụp cắt lớp điện toán (CT) đã phát triển từ cuối những năm 1960, phátminh này của Hounsfield đã tạo ảnh hưởng rộng khắp lĩnh vực chẩn đoánhình ảnh và giúp cho ông đạt giải Nobel y học năm 1979 Kỹ thuật CT scanhiện nay có nhiều đầu dò xếp song song, cho phép cắt nhiều lớp cùng một lúcgiúp thời gian chụp nhanh hơn và giảm thiểu phơi nhiễm tia cho BN Tuynhiên, máy CT scan thông thường có kích thước lớn và đắt tiền nên chỉ được

sử dụng trong các bệnh viện Máy ít được sử dụng trong chẩn đoán và điều trịrăng hàm mặt

Trong những năm 1990, nhóm nghiên cứu người Ý và Nhật đã phát triển

kỹ thuật cắt lớp điện toán mới: kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán với chùm tia Xhình nón (CBCT) chuyên dùng cho vùng hàm mặt và nha khoa Phim CBCT

là một dạng của cắt lớp vi tính ba chiều, trong đó chùm tia X tạo nên hìnhchóp nón giữa nguồn tia (đỉnh chóp) và đầu nhận (đáy chóp) Hệ thống nàyngược lại với hệ thống cắt lớp quy ước với chùm tia hình quạt (fan- beam),trong đó dữ liệu thu được khi nguồn tia và đầu nhận phải xoay và dịch chuyển

để tạo nên bộ hình ảnh tạo từ các lát cắt ngang trên nhiều mặt phẳng Trong

hệ thống cắt lớp vi tính cone beam, toàn bộ dữ liệu có được từ chuyển độngxoay Khi chụp, nguồn tia X và đầu nhận quay đồng bộ quanh đầu bệnh nhânđược cố định trên giá đỡ Khi quay, máy tạo ra từ 150 đến hơn 600 hình ảnhcủa vùng cần chụp, độ dày lát cắt tuỳ thuộc vào từng loại máy và chế độ chụpcủa kỹ thuật viên Các dữ liệu hình ảnh sau đó được xử lý bằng thuật toán vàtái tạo hình ảnh trên cả ba mặt phẳng: ngang, đứng, dọc giữa Nhiều chươngtrình phần mềm máy tính đã được phát triển để giúp xử lý hình ảnh phục vụ

cho việc lập kế hoạch điều trị Implant, chẩn đoán và lập kế hoạch điều trịchỉnh nha, mô phỏng Implant và phục hình.

1.2.2 Ưu và nhược điểm của CBCT

CBCT rất thích hợp cho hình ảnh sọ mặt Phim cung cấp hình ảnh của cáccấu trúc rõ ràng với độ tương phản cao và là công cụ rất hiệu quả để đánh giáxương

Kích thước máy nhỏ gọn, tiết kiệm chi phí hơn so với CT

Thời gian chụp 10-40 giây so với vài phút của CT nên giảm độ sai lệchhình ảnh do bệnh nhân cử động

Kích thước điểm ảnh dao động 0,076- 0,4mm

Giảm lượng tia xạ cho BN đến 10 lần so với chụp cắt lớp quy ước Liều xạtrung bình 36,9-50,3 Microsievert (µSv) của chụp CBCT so với chụp cắt lớpquy ước là 1320-3324 µSv ở hàm dưới và 1031-1420 µSv ở hàm trên

Có nhiều mức diện tích quang trường (FOV) và sử dụng theo nhiều mụcđích

Tuy nhiên, CBCT cũng có những giới hạn nhất định như hình ảnh nhiễu

do tán xạ, tương phản mô mềm kém…

1.2.3 Ứng dụng của CBCT trong nha khoa

CBCT là một công cụ hữu ích phục vụ cho việc chẩn đoán trước và theodõi, đánh giá sau cấy ghép Implant

Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị trong chỉnh nha, phân tích đo sọ trongchỉnh hình răng mặt

Khảo sát khớp thái dương hàm: trên ảnh 2D và 3D khớp thái dương hàm,phần mềm tự động phân đoạn, đo đạc, có thể xem lồi cầu và hõm khớp độclập, khảo sát chuyển động của lồi cầu

Đánh giá khiếm khuyết xương hàm, u nang, chấn thương hàm mặt…

Khảo sát các cấu trúc giải phẫu quan trọng như ống thàn kinh răng dưới,xoang hàm, hố mũi… trước khi can thiệp điều trị.

Đánh giá răng khôn lệch ngầm và các bất thường răng khác

Đánh giá tình trạng bệnh nha chu

Khảo sát hình dạng đặc điểm ống tuỷ khó, hình dạng bất thường

1.3 Implant XGM [1, 24, 36, 42, 54]

Implant XGM lần đầu tiên được giới thiệu bởi Branemark và cộng sự vàonăm 1998 [12] Năm 2002, Malevez và cộng sự đã mô tả Implant XGM làmột khối trụ bằng titanium có ren, bề mặt nhẵn và có phần cổ nghiêng mộtgóc 45 độ để bù lại góc nghiêng giữa XGM và đỉnh XHT [33]

Hình 1.9 Cấu tạo Implant XGM

(Nguồn: Pellegrino và cộng sự) [42]

1.3.1 Chiều dài của Implant XGM

Trong cấy ghép Implant XGM, chiều dài của Implant đặt phụ thuộc vàocấu trúc giải phẫu XGM của bệnh nhân và thiết kế trên phần mềm 3 chiều (3Dplanning) Chỉ số xương tiếp xúc Implant rất khác nhau ở mỗi bệnh nhân, tùythuộc vào vị trí Implant XGM được đặt

Hình 1.10 Các chiều dài khác nhau của Implant XGM Neodent-Straumann

(nguồn: Neodent- Straumann zygomatic Implant)Mỗi hệ thống Implant XGM có những thiết kế có độ dài khác nhau, nhưngnhìn chung dao động từ 30mm đến 52,5mm [33] Một số hệ thống như hệthống cấy ghép Implant XGM SIN có chiều dài tối đa lên đến 62,5mm trongkhi hệ thống cấy ghép Implant XGM lâu đời nhất là Nobel Biocare chỉ cóchiều dài tối đa là 52,5mm

Bảng 1.1 Chiều dài Implant XGM của các hãng phổ biến

HÃNG IMPLANT ĐỘ DÀI CỦA IMPLANT S.I.N Implant 32,5mm - 62,5mm

bề mặt… với mong muốn tối ưu hóa quá trình tích hợp xương nhằm duy trì sự

ổn định của Implant trong thời gian dài Nhìn chung, các nhà sản xuất tìmcách cải tiến kiểu ren với mục đích tăng diện tích tiếp xúc xương-Implant,đồng thời tăng neo chặn cơ học của Implant vào xương Tuy nhiên, điều nàychỉ phù hợp phần nào với Implant XGM vì vùng tích hợp xương chính trongcấy ghép Implant XGM chính là vùng xương gò má Tích hợp xương ở vùng

cổ Implant XGM chỉ xuất hiện khi có một phần xương hàm trên còn lại ởvùng đó, đôi khi điều này không xảy ra trong một số trường hợp xương ổ răngtiêu trầm trọng Nhìn chung, Implant XGM hiện nay có 3 phương thức thiết

kế phần thân khác nhau:

Loại 1: Implant XGM chỉ có ren và được xử lý bề mặt ở vùng chóp và cổ

Implant, phần thân ở giữa Implant trơn láng Loại Implant này thường được

sử dụng cho các trường hợp cấy ghép Implant XGM vẫn còn xương ổ răng.Trong trường hợp này, việc xử lý bề mặt và tạo ren ở vùng cổ Implant sẽ tạothuận lợi cho sự tích hợp xương và sự vững ổn sau này của Implant

Hình 1.11 Implant XGM chỉ có ren và được xử lý bề mặt ở vùng chóp và cổ

Implant, phần thân ở giữa Implant trơn láng (loại 1)

(nguồn: S.I.N Implant)

Loại 2: Implant XGM chỉ có ren và được xử lý bề mặt ở vùng chópImplant, phần còn lại trơn láng Loại Implant này thường được sử dụng chocác trường hợp cấy ghép Implant XGM không còn xương ổ răng và Implantcấy ghép nằm hoàn toàn ngoài xoang Việc không tạo ren và xử lý bê mặt ởphần cổ và phần giữa của Implant giúp cho Implant ít tích tụ thức ăn và mảngbám hơn, đồng thời thuận lợi cho sự bám dính mô mềm

Hình 1.12 Implant XGM chỉ có ren và được xử lý bề mặt ở vùng chóp Implant,

phần còn lại trơn láng (loại 2)

(nguồn: Southern Implant)

Loại 3: Implant XGM có ren và được xử lý bề mặt ở toàn bộ Implant Đây

là loại Implant XGM được thiết kế lâu đời nhất, thường được dùng cho cáctrường hợp cấy ghép Implant theo phương pháp cổ điển Một số nhà sản xuấtgần đây đã cải tiến thiết kế của dạng Implant này, cho ra sản phẩm ImplantXGM vẫn có ren và được xử lý bề mặt toàn bộ Implant, tuy nhiên phía cổ củaImplant không được tạo ren toàn bộ mà chỉ được tạo ren 1/2 đường kínhImplant và xử lý bề mặt, với mục đích tạo điều kiện cho sự bám dính của mômềm

Hình 1.13 Implant XGM có ren và được xử lý bề mặt ở toàn bộ Implant (loại 3)

(nguồn: Nobel Biocare Implant)

Hình 1.14 Implant XGM của Neodent-Straumann có thiết kế nửa ren

(nguồn: Straumann Implant)

1.3.3 Đường kính Implant

Mỗi hệ thống Implant XGM có những thiết kế đường kính khác nhau, nhìnchung dao động từ 3,4mm đến 5,0mm Phần Implant đính vào XGM cóđường kính 4,0mm trong khi phần Implant đính vào xương ổ răng có đườngkính dao động từ 4,5mm đến 5,0mm [11, 33] Hệ thống cấy ghép ImplantXGM Southern có đường kính lớn nhất 3,4mm, trong khi đó hệ thống cấyghép Implant XGM lâu đời nhất là Nobel Biocare có đường kính tối đa là5mm

Bảng 1.2 Đường kính của Implant XGM phổ biến Hãng Implant Đường kính tối đa của Implant Southern Implant 3,4mm

Noble Biocare - Branemark 3,9mm

Nobel Biocare - NobelZygoma 0° 5,0mm

1.4 Kỹ thuật phẫu thuật cấy ghép Implant XGM

1.4.1 Kỹ thuật phẫu thuật với đường vào cổ điển [2, 12, 13, 26, 54, 56]

Kỹ thuật cổ điển lần đầu tiên được giới thiệu bởi Brånemark năm 1998 vàcũng được sử dụng bởi nhiều tác giả trong các nghiên cứu lâm sàng khác Kỹthuật phẫu thuật bắt đầu tương tự với kỹ thuật mổ Le Fort I, được thực hiệnbằng đường rạch ở đáy hành lang giữa các vùng răng cối lớn thứ nhất hàmtrên, bộc lộ đỉnh mào xương ổ Niêm mạc mũi được bóc tách nhằm làm tăngphẫu trường quan sát và cung cấp chi tiết các cấu trúc giải phẫu Phẫu thuậtviên tiếp tục bóc tách lan rộng cho đến cung gò má, sau đó dùng mũi khoantròn để mở một cửa sổ xương ở mặt ngoài xoang hàm Màng xoang được bóctách dọc theo đường đi của Implant Các cửa sổ xương cung cấp tầm nhìn trựctiếp của đỉnh xoang và cho phép định vị điểm tối ưu đi vào XGM Lối vàophía khẩu cái của đỉnh xương ổ được đánh dấu bằng mũi khoan tròn (đườngkính 2,9mm), sau đó phẫu thuật viên sẽ dùng mũi khoan trụ (đường kính2,9mm) để khoan từ mặt khẩu cái của xương ổ răng đến XGM Một mũikhoan đường kính 3,5mm sau đó được sử dụng để mở rộng đường vào Đểđảm bảo rằng mũi khoan rộng hơn không bị đi lệch khỏi đường đi ban đầu,mũi khoan sẽ được thiết kế phần đầu không có diện cắt trong xương đườngkính 2,8mm Sau đó, phẫu thuật viên sẽ tiếp tục thực hiện với một mũi khoan

mở rộng 3,5mm có đầu cắt Tiếp tục tăng dần độ sâu cho đến khi tới được độsâu tương ứng với chiều dài của Implant dự kiến Ngoài ra, chỉ sử dụng mũikhoan 4 mm khi xương ổ đặc và cứng vì nguy cơ mở rộng quá mức của lốivào của Implant XGM Khi khâu đóng, phần cơ được bóc tách từ xương gò

má của đáy hành lang cần được đặt lại đúng vị trí nhằm phục hồi đáy hànhlang như trạng thái ban đầu Với kỹ thuật này, Implant XGM sẽ nằm hoàntoàn trong xoang hàm Tuy nhiên, phần cổ và bệ kết nối phục hình của

Implant sẽ nằm lệch vào trong phía khẩu cái, có thể gây ra các vấn đề về phát

âm, vệ sinh cũng như sự thoải mái của bệnh nhân khi mang phục hình

Hình 1.15 Cấy ghép Implant XGM theo phương pháp cổ điển

(nguồn: Ramos Chrcanovic 2013) [17]

1.4.2 Kỹ thuật phẫu thuật với đường vào rãnh xoang [26, 44, 45, 54, 55]

Kỹ thuật phẫu thuật đặt Implant XGM với đường vào rãnh xoang (sinusslot approach) được Stella và Warner giới thiệu lần đầu tiên năm 2000 Kỹthuật phẫu thuật này bắt đầu với một đường rạch từ đỉnh mào xương ổ kéo dài

từ lồi cùng bên này đến lồi cùng đối bên, sau đó tạo một đường rạch dọc ở haibên sống hàm vùng răng sau, bóc tách vạt cho đến khi XGM được bộc lộ ở cảhai bên, mặt khẩu cái cũng được bóc tách để bộc lộ đỉnh của sống hàm Sửdụng mũi khoan đánh dấu để xác định vị trí Implant XGM đi vào ở thànhngoài xoang hàm, cách mào đỉnh xương ổ 5mm Đường đi của Implant xương

gò má được xác định khi kết nối 2 vị trí khoan này lại với nhau Phần chópcủa Implant đính vào xương gò má, trong khi phần thân của Implant tiếp xúcvới thành ngoài của xoang hàm sẽ giúp tạo đường đi vào của Implant màkhông quan tâm đến màng xoang có tổn thương hay không Với phương phápđặt này, vị trí chóp Implant được giữ nguyên ở chính giữa cung gò má nhưngphần cổ và bệ kết nối phục hình của Implant sẽ đỡ lệch về phía khẩu cái hơn

từ đó giảm thiểu các vấn đề do lệch trong của Implant XGM đặt bằng kỹ thuậtcủa Branemark: vệ sinh phục hình dễ hơn, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn

Hình 1.16 Cấy ghép Implant XGM theo kỹ thuật đường vào rãnh xoang

(nguồn: Ramos Chrcanovic - 2013) [17]

1.4.3 Kỹ thuật phẫu thuật với đường vào ngoài xoang [7, 26, 35, 54]

Kỹ thuật ngoài xoang (exteriorized approach) được giới thiệu lần đầu tiênbởi Migliorança và cộng sự năm 2006 và còn được gọi tên là kỹ thuật đặtImplant ngoài xoang Kỹ thuật phẫu thuật bắt đầu với một đường rạch trênđỉnh sống hàm nối từ lồi củ bên này đến lồi củ bên kia sống hàm, cùng với 2đường rạch dọc nơi hai trụ gò má Sau đó, phẫu thuật viên sẽ thực hiện lật vạt

toàn phần, cho phép nhìn thấy các cấu trúc giải phẫu quan trọng Với kỹ thuậtnày, phẫu thuật viên không cần phải mở xoang, Các Implant XGM sẽ đượcđặt bên ngoài xoang hàm, tiếp xúc với mặt ngoài của thành bên xoang hàm.Đầu tiên, một mũi khoan tròn định vị ngay trên đỉnh của xương ổ răng hàmtrên, hướng từ phía khẩu cái đến phía má, sau đó xuyên thủng phần xươnghàm ở phía má và đường vào phía ngoài xoang hàm, cho đến khi kết thúc ởđỉnh gò má Trình tự mũi khoan lần lượt là: mũi mở rộng 2,9mm, mũi thăm

dò 2,9-3,5mm, mũi mở rộng 3,5mm Implant XGM được đặt với lực torque

40 N Bệ chuyển của Implant XGM được đặt ngay sát trên đỉnh của xương ổrăng hàm trên, đây là vị trí tối ưu cho phục hình sau này Ngoài ra, kỹ thuậtphẫu thuật cũng ít xâm lấn hơn so với kỹ thuật đường vào rãnh xoang củaStella và Warner

Hình 1.17 Cấy ghép Implant XGM theo phương pháp đường vào ngoài xoang

(nguồn: Ramos Chrcanovic 2013) [17]

1.4.4 Kỹ thuật đặt Implant dựa trên hướng dẫn giải phẫu xương gò má

[4-6, 8]

Năm 2013, tác giả Aparicio đã giới thiệu kỹ thuật đặt Implant XGM dựatrên tương quan của mặt ngoài xoang hàm và cấu trúc giải phẫu xương gò má(ZAGA)

Với phương pháp tiếp cận này, bác sĩ điều trị không cần phải mở cửa sổmặt bên thành ngoài xoang hàm Góc độ và chiều hướng đi của Implanthướng dẫn theo cấu trúc giải phẫu sẽ đạt được các ưu điểm sau: điểm vào củaImplant ngay đỉnh mào xương ổ, để đạt vị trí phục hồi thuận lợi nhất, xác địnhdựa trên thiết kế phục hình sau cùng, các yếu tố sinh cơ học và thông số giảiphẫu; điểm vào của đầu tận cùng Implant (chóp) xác định dựa vào số lượng,chiều dài Implant dự kiến đặt và cấu trúc giải phẫu Hướng của Implant sẽđược xác định bằng cách nối 2 điểm, xác định qua quá trình chuẩn bị và địnhhướng vị trí và tương quan của Implant đối với xương Do đó, phụ thuộc vàomối quan hệ giữa các đỉnh xương gò má và đường đi vào của Implant, hướnghay tương quan của Implant sẽ thay đổi từ đi hoàn toàn trong xoang cho đến

đi hoàn toàn ngoài xoang

Tuy nhiên, trong những trường hợp Implant đi ngoài xoang, biến chứngthường được báo cáo nhiều nhất đó các trường hợp tách mô mềm (soft tissuedehiscence) quanh Implant Chính vì vậy, tác giả Aparicio và cộng sự vàonăm 2020 đã giới thiệu thêm kỹ thuật “ghép khăn choàng” (scarf graft) nằmtăng số lượng mô liên kết xung quanh cổ Implant XGM, giảm áp lực củaImplant lên mô nướu qua đó giảm biến chứng tách mô mềm quanh Implant

Hình 1.18 Cấy ghép Implant XGM theo hướng dẫn giải phẫu xương gò má

(nguồn: Aparicio ) [4]

Tóm lại, phương pháp cấy ghép XGM của Brånemark năm 1998 được xem

là phương pháp cổ điển và lâu đời nhất Tuy nhiên, với phương pháp này phần cổ và bệ kết nối phục hình của Implant sẽ nằm lệch vào trong phía khẩu cái, gây ra các vấn đề không thuận lợi về phát âm, vệ sinh cũng như sự thoải mái của bệnh nhân khi mang phục hình Đối với phương pháp đường vào rãnh xoang của Stella và Warner, vị trí chóp Implant được giữ nguyên ở chính giữa cung gò má nhưng phần cổ và bệ kết nối phục hình của Implant sẽ

đỡ lệch về phía khẩu cái hơn từ đó giảm thiểu các vấn đề do lệch trong của Implant XGM đặt bằng kỹ thuật của Branemark: vệ sinh phục hình dễ hơn, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn Đối với kỹ thuật đường vào bên ngoài xoang của Migliorança và cộng sự, Implant XGM được đặt ngay sát trên đỉnh của xương ổ răng hàm trên, giúp tạo được vị trí tối ưu cho phục hình sau này.

1.5 Sự tiêu xương ổ sau mất răng

Xương ổ răng bị tiêu sau mất răng sẽ dẫn đến sự thay đổi về kích thước,hình thể và chất lượng của xương Nghiên cứu của Tallgren A và cộng sự(1972) cho thấy rằng tiêu xương trong năm đầu tiên sau khi mất răng có tốc

độ nhanh gấp 10 lần những năm tiếp theo [58]

Quá trình tiêu sống hàm sau khi mất răng được chia làm 4 giai đoạn(Atwood, 1963) Quá trình tiêu xương ổ răng ở hàm trên theo phân loạiAtwood được mô tả bởi Fallschussel năm 1986 Năm 1988, tác giả Cawood

và Howell đã mô tả những thay đổi này khi nghiên cứu 300 mẫu xương khô[14] Tiền hàm ở hàm trên cho thấy vẫn giữ được độ dốc đứng phía trướcngay cả khi giai đoạn III Ngược lại, có thể thấy được sự thoái hoá nhanh củavùng răng trước hàm dưới Sống hàm mất dần độ dốc phía trước, dần trở nênbằng phẳng, và đôi khi trở nên lõm Nhìn chung, các tác giả xếp loại xươngtheo các mức độ: được bảo tồn hoàn toàn, chiều rộng và chiều cao trung bình,hẹp và cao, sắc cạnh và cao, rộng và giảm chiều cao và thiểu sản nặng

Hình 1.19 Phân loại tiêu xương theo Cawood và Howell

(nguồn: Cawood và cộng sự 1988) [14]

Bảng 1.3 Mô tả phân loại tiêu xương theo Cawood và Howell Phân loại Đặc điểm tiêu xương hàm

Loại I Xương ổ răng còn răng, chiều rộng và chiều cao thuận lợi

Loại II Xương ổ ngay sau nhổ răng

Loại III Xương ổ còn cao nhưng chiều cao giảm và rộng

Loại IV Xương ổ còn cao nhưng đỉnh đã thu hẹp, nhọn và cao

Loại V Xương ổ không đủ chiều cao và rộng nhưng đỉnh phẳng, tròn

Loại VI Xương ổ tiêu đến xương nền, đỉnh phẳng, cong lõm

2 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số mục tiêu

Hình ảnh CBCT xương gò má của bệnh nhân bị mất răng toàn bộ, sốnghàm bị tiêu xương nhiều không thể thực hiện kỹ thuật cấy Implant truyềnthống

2.1.2 Dân số chọn mẫu

Hình ảnh CBCT bị mất răng toàn bộ, sống hàm bị tiêu xương theo loại 4

và 5 của Cawood và Howell không thể thực hiện kỹ thuật cấy ghép Implanttruyền thống đến điều trị tại khoa RHM Đại học Y dược TPHCM và khoaRHM bệnh viện Worldwide

2.1.3 Cỡ mẫu

Tất cả các hình ảnh CBCT của bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu trongthời gian lấy mẫu

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Hình ảnh CBCT của bệnh nhân mất răng toàn bộ hàm trên đã được đặt 4Implant XGM với phân loại tiêu xương loại 4 và loại 5 theo phân loại củaCawood và Howell [14]

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

BN mất răng do chấn thương hàm mặt hoặc cắt đoạn xương hàm

BN có những dị dạng bất thường vùng XGM hay xương hàm trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu loạt ca

2.2.2 Tiêu chuẩn hóa CBCT

Máy chụp phim CBCT là hệ thống ICAT 3D Imaging (Imaging SciencesInternational, Hatfield, PA, USA)

Máy được điều chỉnh thông số chụp thống nhất:

Cường độ dòng: 5mA

Điện thế nguồn: 120kV

Độ phân giải tối đa: pixel 0,25 mm

FOV: 25cm (D) x 17cm (H) (đường kính và chiều cao)

Thời gian chụp: 16 – 20 giây

Vùng chụp: xương hàm trên

Hình ảnh sau đó sẽ được nạp vào phần mềm Nobel Clinician (NobelBiocare, CA, USA) để đo đạc và phân tích

2.2.3 Thiết kế điểm mốc trên hình ảnh tái tạo 3 chiều

Cách thiết kế điểm mốc và đo đạc thực hiện theo tác giả Hung và cộng sự(2017) [29]

Từ mặt phẳng trán, ta xác định một đường thẳng IM đi qua 2 điểm thấpnhất của bờ dưới ổ mắt (Hình 2.1A) Đường thẳng đi qua điểm bên nhất của bờngoài ổ mắt (trái và phải), song song với mặt phẳng đứng dọc được gọi là LM(Hình 2.1A) Gọi C là điểm giao nhau của đường IM và đường LM Gọi O làđiểm giao nhau của đường phân giác tạo bởi đường IM và LM với bờ dưới ổmắt (Hình 2.1B)

Gọi L1 là đường thẳng nối Điểm C với Điểm O (Hình 2.1B) Đường thẳng(L0) là đường thẳng song song và cách L1 5 mm về phía trước (Hình 2.1C).Đường thẳng 2 (L2) và đường thẳng 3 (L3), theo tuần tự, song song và cáchL1 5mm về phía sau L0 đến L3 được giới hạn từ bờ ổ mắt cho đến bờ dướicủa XGM, và vùng này được xem là điểm đến của đầu tận (chóp) Implant